Tribunal: TJMT
Processo: 1015332-54.2018.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-12

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1015332-54.2018.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: ISABELA REGINA RONDON DE SOUZA
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais – PLANO DE SAÚDE – procedimento cirúrgico – prescrição MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA - negativa da cobertura – ato ilícito – dano morais “in re ipsa” – redução do valor da indenização por danos morais – impossibilidade – observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade - sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO.
I - Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, caracterizada a urgência no procedimento a ser realizado, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.
II - Por oportuno, insta ressaltar que não se sustenta a tese da ré, ora apelante, de que agiu amparada na Resolução de no 13 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, haja vista que resolução não se sobrepõe à lei.
III - Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido.
IV - Não há de se falar na redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro do limite estabelecido no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015332-54.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), ISABELA REGINA RONDON DE SOUZA - CPF: 031.996.931-21 (APELADO), EDMAR GOMES DE OLIVEIRA NETO - CPF: 959.518.811-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1015332-54.2018.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ISABELA REGINA RONDON DE SOUZA

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais – PLANO DE SAÚDE – procedimento cirúrgico – prescrição MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA - negativa da cobertura – ato ilícito – dano morais
“in re ipsa”
– redução do valor da indenização por danos morais – impossibilidade – observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade - sentença mantida -
RECURSO DESPROVIDO.

I - Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, caracterizada a urgência no procedimento a ser realizado, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

II - Por oportuno, insta ressaltar que não se sustenta a tese da ré, ora apelante, de que agiu amparada na Resolução de no 13 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, haja vista que resolução não se sobrepõe à lei.

III - Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “
in re ipsa”,
ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido.

IV - Não há de se falar na redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro do limite estabelecido no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1015332-54.2018.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ISABELA REGINA RONDON DE SOUZA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a Sentença proferida pelo Juízo da Décima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos Autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais de no
1015332-54.2018.8.11.0041
, ajuizada por
ISABELA REGINA RONDON DE SOUZA
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) confirmar a tutela de urgência, na qual foi determinada que a ré autorize/custeie a realização da cirurgia/tratamento da autora, conforme prescrito/solicitado por seu médico (id. 13544823);

ii) condenar a ré ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (artigo 405 do Código Civil); e

iii) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, esse último fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 31702635), a ré, ora apelante, narra que a autora, ora apelada, é beneficiária de contrato de prestação de serviços de saúde, na modalidade Unimed Fácil Individual/Familiar, contratado em 6.3.2018, com cláusula contratual de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações clínicas e procedimentos cirúrgicos.

Ressalta que a previsão de carência em matéria de plano de saúde não é vedada pela legislação em geral ou pelo Código de Defesa do Consumidor em particular.

Afirma que, conforme a Resolução de no 13, do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, a cobertura ambulatorial, em casos de urgência/emergência, é limitada às 12 (doze) primeiras horas.

Narrados esses fatos, sustenta que, ao negar o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente, não praticou qualquer ilicitude, eis que somente aplicou o estabelecido na Resolução de no 13 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU.

Ainda, diz que, mesmo que não fosse esse o caso, dos documentos encartados com a inicial, não se extrai qualquer indicação médica de que seu quadro clínico seria de urgência e emergência, de modo que não pode ser compelida a custear o procedimento, cujo prazo de carência ainda estava vigente.

Assevera que, tanto pela ausência de ato ilícito quanto pela inexistência de comprovação de qualquer abalo psíquico sofrido pela autora, ora apelada, a indenização por danos morais deve ser afastada.

Subsidiariamente, defende tanto a redução da quantia fixada a título de indenização por danos morais, uma vez que não observado o princípio da proporcionalidade, quanto a redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 31702638).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1015332-54.2018.8.11.0041

VOTO

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

O cerne da questão é saber se a ré, ora apelante, ao negar o procedimento cirúrgico prescrito à autora, ora apelada, cometeu ou não ato ilícito, e se cometeu, se é devida ou não a indenização por danos morais.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a ré, ora apelante, sustenta que, ao negar o procedimento cirúrgico solicitado pelo médico assistente, não praticou qualquer ilicitude, eis que somente aplicou o estabelecido na Resolução de no 13 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU.

Não assiste razão à ré, ora apelante.

Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, caracterizada a urgência no procedimento a ser realizado, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva.

Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

Nesse sentido, vejamos a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE -
Recusa a custeio de procedimento cirúrgico - Carência - Abusividade - Artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde que excepciona a regra da possibilidade de negativa de atendimento decorrente de carência contratual em casos de urgência e emergência - Situação de emergência devidamente caracterizada Honorários advocatícios arbitrados com razoabilidade, não merecendo redução - Sentença de procedência mantida - Recurso não provido”
(AC n. 0489776-97.2010.8.26.0000 - 5a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Moreira Viegas - j. 1.8.2012 - v.u.).”

“
PLANO DE SAÚDE. Cláusula contratual de carência. Não cabimento quando se trata de internação de urgência ou de emergência. Art. 35 C, I e II, da Lei 9.656/98. Seguradora que fica obrigada a pagar o hospital de acordo com a tabela por eles praticada. Recurso desprovido”
(AC n. 0166276- 75.2010.8.26.0000 - 4a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Teixeira Leite - j. 10.2.2011 - v.u.).”

Por oportuno, insta ressaltar que não se sustenta a tese da ré, ora apelante, de que agiu amparada na Resolução de no 13 do Conselho
de Saúde Suplementar – CONSU, haja vista que resolução não se sobrepõe à lei.

Ainda, ao revés do que tenta fazer crer a ré, ora apelante, ao ajuizar a presente demanda, a autora, ora apelada, através do laudo médico de id. 31702596, comprovou a indicação médica no sentido de que seu quadro clínico seria de urgência e emergência.

E, para que dúvidas não remanesçam, vejamos o excerto do supramencionado documento de id.:

Também, nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “
in re ipsa”,
ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NOTÓRIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. "É possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória" (EDcl no AgRg no REsp 1.356.554/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/05/2014, DJe de 22/05/2014)

2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.

3. Agravo interno a que se dá provimento.

(AgInt no REsp 1583117/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 22/03/2018)”

Por fim, no que se refere ao
“quantum”
da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Nessa toada, o doutrinador Flávio Tartuce assim assevera:

“Na linha dos julgados, se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório”
(Manual de Direito Civil – Volume Único, 5a Edição, São Paulo: Ed. Método, 2015)

Desse modo, considerando as peculiaridades do caso, como o porte econômico da ré, ora apelante e a situação que vivenciou a autora, ora apelada, que, teve seu tratamento médico recusado injustificadamente pela operadora de plano de saúde, entendo que o valor arbitrado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) se mostra proporcional e adequado, merecendo ser mantido.

Por fim, não há de se falar na redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro do limite estabelecido no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Portanto, tendo em conta que a ré, ora apelante, não
demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, não há por onde acolher a súplica recursal.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e em observância ao disposto no §11 do artigo 85 do Código de Processo Civil majoro a verba honorária arbitrado pela Juíza sentenciante para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, o que considero suficiente para remunerar o trabalho desempenhado pelo patrono da autora, ora apelada, em grau recursal.

Ainda, advirto às partes acerca do disposto no §2o do artigo 1.026 do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2020