Tribunal: TJMT
Processo: 1011586-39.2020.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-08
Data de publicação: 2020-07-08

Ementa:
Agravo de Instrumento no 1011586-39.2020.8.11.0000
Agravante: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Agravado: KELLY REGINA DA SILVA JABER
Proc. origem n° 1019750-64.2020.8.11.0041
6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER NO RETO - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO STIVARGA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE - DESNECESSIDADE DE CAUÇÃO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011586-39.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), KELLY REGINA DA SILVA JABER - CPF: 667.536.781-15 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FLAVIANA LETICIA RAMOS MOREIRA GARCIA - CPF: 002.957.701-20 (ADVOGADO), MARTA LUIZA LESZCZYNSKI SALIB - CPF: 684.340.732-34 (ADVOGADO), CASSIO BRUNO CASTRO SOUZA - CPF: 964.483.422-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

Agravo de Instrumento no
1011586-39.2020.8.11.0000

Agravante:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:

KELLY REGINA DA SILVA JABER

Proc. origem n°
1019750-64.2020.8.11.0041

6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA
- PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER NO RETO - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO STIVARGA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA -

RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE - DESNECESSIDADE DE CAUÇÃO - DECISÃO MANTIDA
–
RECURSO DESPROVIDO
.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no
1011586-39.2020.8.11.0000

Agravante:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:

KELLY REGINA DA SILVA JABER

Proc. origem n°
1019750-64.2020.8.11.0041

6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Ação:

Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência, movida por
KELLY REGINA DA SILVA JABER
em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Decisão Agravada:
deferiu a liminar para determinar que a requerida forneça a medicação regorafenibe (stivarga) 40mg, por tempo indeterminado, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária, que fixou em R$1.000,00, limitada a 60 dias.

Agravo:
Alega que a agravante não possui obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do medicamento denominado de
STIVARGA

(REGORAFENIBE) 40MG
.

Afirma que o quadro clínico da agravada não se configura como hipótese urgência/emergência.

Aduz que o medicamento pretendido, qual seja, STIVARGA (REGORAFENIBE) 40MG não é indispensáveis à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS (DUT 64), atualmente em vigor, portanto, não possui cobertura contratual.

Pugna pelo provimento do recurso, para revogar a tutela antecipada deferida na decisão agravada
ou, alternativamente, determinar que a agravada preste caução idônea condizente com o valor do tratamento.

C
ontraminuta
pelo desprovimento (Id. 47838465).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento no
1011586-39.2020.8.11.0000

Agravante:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:

KELLY REGINA DA SILVA JABER

Proc. origem n°
1019750-64.2020.8.11.0041

6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

V O T O

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Ação:

Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência, movida por
KELLY REGINA DA SILVA JABER
em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Decisão Agravada:
deferiu a liminar para determinar que a requerida forneça a medicação regorafenibe (stivarga) 40mg, por tempo indeterminado, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária, que fixou em R$1.000,00, limitada a 60 dias.

A autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde SUPER CLASS INDIVIDUAL/FAMILIAR.
Sustenta que foi diagnosticada com câncer de reto Ep IV e desde então, mesmo após a realização de cirurgia, necessita realizar tratamento quimioterápico e radioterápico a fim de minimizar as lesões ocasionadas pela doença que evoluiu para os pulmões.

Afirma que foi recomendado pela equipe médica o uso do medicamento
regorafenibe (STIVARGA), contudo ao solicitar a referida medicação à requerida, teve seu pedido negado sob o argumento de que não há previsão contratual para o mesmo, motivo pelo qual ajuizou a ação.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade do medicamento pleiteado, conforme o relatório médico de Id. 44497960 - Pág. 32.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2o E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma
, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

Ressalta-se que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

Na mesma perspectiva:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DEPRESSÃO GRAVE E REFRATÁRIA – PRESCRIÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE –ALEGAÇÃO DE QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS -

DECISUM MANTIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
(TJMT - N.U 1001460-27.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 13/03/2020)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Beneficiário que é portador de câncer no reto, com avanço da doença para o fígado e pulmões.
Negativa de fornecimento dos medicamentos STIVARGA e CYRAMZA, sob a alegação de que o seu uso é off label. Inadmissibilidade. Existência de prescrição médica expressa. Fármacos que se encontram devidamente registrados pela ANVISA. Rol da ANS, ademais, que é meramente exemplificativo.
Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP. Abusividade da recusa reconhecida. Sentença mantida. SUCUMBÊNCIA. Majoração dos honorários advocatícios, segundo as disposições do art. 85, §11, do CPC/2015. RECURSO NÃO PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1008421-51.2017.8.26.0006; Relator (a): Rosangela Telles; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Regional VI - Penha de França - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 28/05/2012; Data de Registro: 18/04/2020)

APELAÇÃO CÍVEL.
PLANOS
DE
SAÚDE
. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. MEDICAMENTO. REGORAFENIBE (
STIVARGA
). TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE CÓLON. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. COBERTURA DEVIDA.
O
plano
de
saúde
pode estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, pois tal incumbência é do profissional que assiste o paciente, a quem compete avaliar os riscos e benefícios do tratamento e indicar a alternativa mais adequada (STJ, Resp no 668.216-SP, j. 15.03.2007). O
rol

de procedimentos previsto nas normas da
ANS
não é taxativo, traduzindo somente um referencial de coberturas básicas para os
planos
de
saúde
. Precedentes do TJRS.
A
ANS
não veda o uso off label de um medicamento com registro na ANVISA e comercialização nacional, o que não se confunde com tratamento experimental a que alude o art. 10 da Lei 9.656/98. Precedente do STJ. No caso dos autos, o laudo médico e a prescrição atestam que a autora foi diagnosticada com “Adenocarcinoma de Cólon estágio IV (CID C18.9), necessitando fazer uso da substância Regorafenibe (nome comercial
Stivarga
), o qual está registrado na ANVISA sob o número 170560108. Cobertura devida. Sentença mantida no ponto. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. DESCABIMENTO. Não havendo comprovação adequada dos danos morais alegadamente experimentados, afigura-se descabida a indenização pleiteada. Redimensionamento da sucumbência. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. UNÂNIME.(Apelação Cível, No 70083936955, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Julgado em: 30-04-2020)

Ademais,
as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Por fim, convém registrar, que no caso em análise, mostra-se incompatível a prestação de caução com o instituto da tutela concedida, na medida em que a exigência daquela garantia constitui óbice à satisfação do próprio direito perseguido.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR – PRELIMINARES - AGRAVO RETIDO – REJEITADO - CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – ATO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE - RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE - RECURSO DE APELAÇÃO IMPROVIDO.1.

Preenchidos os requisitos autorizadores da tutela antecipada concedida, não há que se falar em prestação de caução, porquanto a exigência desta constituiria óbice à satisfação do próprio direito perseguido
. 2.

É cediço que o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 130 e 131 do Código de Processo Civil.3.

Incumbe ao médico que acompanha o paciente decidir sobre o melhor tratamento do seu paciente.4. Não cabe a operadora de plano de saúde ponderar acerca da escolha do tratamento escolhido pelo médico que acompanha o paciente, ao fundamento de que estaria colocando a vida do paciente em uma situação de risco inútil diante da ausência de comprovação científica acerca da eficácia do tratamento. (TJMT - Ap 85744/2015, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 29/07/2015, Publicado no DJE 03/08/2015)

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/07/2020