Tribunal: TJMT
Processo: 1005833-83.2017.8.11.0040
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-01-29
Data de publicação: 2020-01-30

Ementa:
APELANTE(S):
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO(S):
MARLON ROGÉRIO LERMEN
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO (ABLATIVO/RADIOFREQUÊNCIA) – TUMOR RENAL – NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE – ROL NÃO TAXATIVO – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – REDUÇÃO – ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A lista da ANS não é taxativa e a falta de previsão deste ou daquele tratamento/procedimento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde, não sendo razoável a negativa em razão de o diagnóstico do beneficiário (neoplasia renal) não corresponder aquele para o qual é previsto o procedimento solicitado, tendo em vista a manifesta gravidade da moléstia.
A seguradora de saúde pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos/procedimentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade.
Se os danos materiais foram devidamente comprovados, conforme nota fiscal dos gastos com os procedimentos que deveriam ter sido realizados ao apelado, tal valor deve ser restituído.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
Se ao fixar o valor do quantum indenizatório, o juiz não considerou a extensão do dano, sem a devida razoabilidade e bom senso a fim de se evitar o enriquecimento sem causa, deve ser reduzido para atender a tais critérios.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005833-83.2017.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), MARLON ROGERIO LERMEN - CPF: 003.882.691-70 (APELADO), JEAN CARLOS ROVARIS - CPF: 980.851.821-49 (ADVOGADO), ZILAUDIO LUIZ PEREIRA - CPF: 732.812.639-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO(S):

MARLON ROGÉRIO LERMEN

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C DANOS MORAIS
– PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO (
ABLATIVO/RADIOFREQUÊNCIA
) –
TUMOR RENAL
– NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE – ROL NÃO TAXATIVO – RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – REDUÇÃO – ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A lista da ANS não é taxativa e a falta de previsão deste ou daquele tratamento/procedimento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde, não sendo razoável a negativa em razão de o diagnóstico do beneficiário (neoplasia renal) não corresponder aquele para o qual é previsto o procedimento solicitado, tendo em vista a manifesta gravidade da moléstia.

A seguradora de saúde pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos/procedimentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade.

Se os danos materiais foram devidamente comprovados, conforme nota fiscal dos gastos com os procedimentos que deveriam ter sido realizados ao apelado, tal valor deve ser restituído.

A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Se ao fixar o valor do
quantum
indenizatório, o juiz não considerou a extensão do dano, sem a devida razoabilidade e bom senso a fim de se evitar o enriquecimento sem causa, deve ser reduzido para atender a tais critérios.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
nos autos da
Ação de Indenização por Danos Materiais c/c Danos Morais
ajuizada por
MARLON ROGÉRIO LERMEN
,
contra a sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 44.990,00 (quarenta e quatro mil novecentos e noventa reais), a ser corrigido desde a data do desembolso de cada uma das despesas médicas e com juros de mora desde a citação, assim como ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), atualizado com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (Súmula no 362 do STJ) e juros de mora legais desde a citação. Com fundamento no princípio da causalidade, condenou a requerida ao pagamento das custas/despesas processuais, bem como honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação (artigo 85, §2o, do CPC/15).

Sustenta a apelante que a ação deve ser julgada improcedente, pois não negou qualquer atendimento médico-hospitalar ao apelado, não sendo obrigada a aprovar e liberar quando os procedimentos não dispuserem de cobertura contratual.

Afirma que na ocasião da solicitação do procedimento denominado “RADIOBLAÇÃO”, o mesmo não possuía cobertura contratual, vez que não se encontra inserto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativa RN no 387/2015, Anexo I.

Assevera que, ainda que o contrato seja de adesão e a princípio a interpretação deva favorecer o adquirente do plano, não há dúvida quanto ao alcance da exclusão, o qual era do conhecimento pleno do apelado.

Destaca que não há nada que impeça a contratada em fixar as restrições de atendimento, ainda mais quando a própria ANS confirma a não obrigatoriedade de coberturas para procedimentos com técnica de radiofrequência, a não ser quando especificados no rol, motivo pelo qual não há que se falar em descumprimento contratual que culminasse em indenizações de ordem material e moral.

Defende a inexistência de dano moral e requer, de forma subsidiária, a redução do
quantum
indenizatório.

Ao final, prequestiona a matéria e pugna pelo provimento do recurso, para julgar improcedente a ação.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID no 17964684).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor, ora apelado, é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida/apelante desde maio de 2012 (ID no 17964623),

plano cadastrado sob o no 0.279.002400132000.8, cobertura nacional, acomodação individual, plano AMB-APTO-OBS, conforme cartão do usuário e contrato juntado ao processo.

Relatou possuir histórico de neoplasia de testículo, submetido a orquiectomia radical unilateral em 2015, de modo que naquele período teve todos os procedimentos e tratamentos custeados pela requerida.

Consequentemente, em decorrência de tal patologia, continuou realizando acompanhamento médico e durante o período de estadiamento da neoplasia de testículo, foi identificado uma massa renal esquerda, momento em que o corpo médico optou em realizar o acompanhamento da lesão renal.

Alegou que, durante o período de acompanhamento do nódulo renal, em agosto de 2017 foi diagnosticado com CID – C64 – neoplasia maligna no terço médio/superior do rim esquerdo, sendo necessário iniciar os procedimentos para evitar o avanço do câncer renal.

Com a identificação da neoplasia renal, o corpo médico prescreveu o procedimento ablativo (radiofrequência) para tratamento do tumor renal, sendo negado o procedimento pela requerida, sem qualquer justificativa; assim, aduziu que teve de arcar com todas as despesas necessárias para dar continuidade em seu tratamento.

Ao final, requereu a procedência da ação,
devendo
a requerida proceder a restituição de R$ 44.990,00 (quarenta e quatro mil novecentos e noventa reais) gastos com os procedimentos de radioablação, conforme notas fiscais anexas, bem como ser a requerida condenada em indenização por danos morais na quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Ao sentenciar, a douta juíza
a quo
Dra. Paula Saide Biagi Messen Mussi Casagrande julgou procedente a ação, conforme já relatado.

Contra a referida sentença foi interposto o presente recurso pela requerida, postulando pela improcedência da ação.

Pois bem.

A apelante defende a legitimidade da recusa, pois o procedimento solicitado não se encontra previsto no rol da Resolução no 387/2015 da ANS para o diagnóstico do apelado.

Sobre o tema, é assente o entendimento do STJ no sentido de que a lista da ANS não é taxativa e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde, não sendo razoável a negativa em razão de o diagnóstico do beneficiário não corresponder aquele para o qual é previsto o procedimento solicitado, tendo em vista a manifesta gravidade da moléstia (câncer renal), mormente na hipótese em que o corpo médico prescreveu o procedimento ablativo (radiofrequência) para tratamento do tumor renal.

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:

"
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. ANULAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. IMPROVIMENTO.

1.- Se o contrato de plano de saúde prevê a cobertura de determinado tratamento, não podem ser excluídos os procedimentos imprescindíveis para o seu êxito. Incidência da Súmula 83/STJ.

2.- O agravo não trouxe nenhum argumento novo capaz de modificar a conclusão alvitrada, a qual se mantém por seus próprios fundamentos.

3.- Agravo Regimental improvido
."
(STJ, TERCEIRA TURMA, AgRg no AREsp 35266/PE, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, j. em 18/10/2011, DJe 07/11/2011).

"
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CÂNCER DE MAMA - TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL (3D) – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – RECUSA INJUSTIFICADA – PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE NO CONTRATO –- DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - RECURSO PROVIDO. 1. ‘
O rol de procedimentos apresentados pela Agência Nacional de SAÚDE não é taxativo, servindo como exemplo de procedimentos, portanto, não deve tal tabela ser utilizada com a finalidade de negar atendimento ao usuário de PLANO de SAÚDE’
(TJMT – 2a Câm. Cível – RAI 107047/2010 – Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Póvoas – Julg. 16/03/2011). 2. ‘As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de PLANO de SAÚDE negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado [...]’ (TJMT – 4a Câmara Cível - APELAÇÃO/Remessa Necessária 79919/2014 - DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – Julg. em 03/11/2015).
”
(TJMT, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, N.U 0006384-90.2011.8.11.0040, Relator Des. JOÃO FERREIRA FILHO, j. em 18/07/2017, Publicado no DJE 21/07/2017) (g.n.).

Ademais, a seguradora de saúde pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade.

Nesse sentido:

"
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. INAPLICABILIDADE DO CDC. FORMA VINCULANTE DO CONTRATO NÃO AFASTADA. BOA-FÉ OBJETIVA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 182 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF.

2. O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. Precedentes.

3. ‘
A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
’ (AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019).

4.
‘É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo’ (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).

5. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ).

6. Agravo interno a que se nega provimento
."
(STJ, QUARTA TURMA, AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, j. em 27/08/2019, DJe 30/08/2019) (g.n.).

Neste particular, imperioso destacar que a jurisprudência do STJ também é firme no sentido de que a recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Vejamos:

"
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

1. Ação de obrigação de fazer c/c danos morais, fundada na indevida negativa de autorização para realização de tratamento prescrito.

2.
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Precedentes. O acórdão recorrido que diverge da orientação firmada pela jurisprudência do STJ merece reforma.

3. Agravo Interno no recuso especial não provido
."
(STJ, TERCEIRA TURMA, AgInt no REsp 1807836/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, j. em 09/09/2019, DJe 11/09/2019) (g.n.).

"
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

[...]

7.
Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências

9. Agravo interno não provido
."
(STJ, TERCEIRA TURMA, AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j. em 26/08/2019, DJe 30/08/2019) (g.n.).

Assim, a apelante não pode se eximir de custear procedimento prescrito por profissional que acompanha o paciente, pois cabe ao médico definir qual é o melhor tratamento para o segurado.

Nestes termos, permitir-se a conduta da requerida ensejaria evidente violação ao princípio da boa-fé objetiva que deve permear as relações jurídicas, a ser observado pelos contratantes na execução, vigência e conclusão dos contratos.

Muito mais ainda nos contratos que versam sobre a prestação de serviços e assistência à saúde em que o aderente busca proteção ao seu bem maior: vida e integridade física. Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar em prejuízos/riscos à vida do usuário/consumidor.

No caso, consta na “Guia de Solicitação de Internação” da própria UNIMED a seguinte indicação clínica “
Pcte com nódulo renal esquerdo com crescimento e estudo de RM suspeito para CO renal
”, havendo pedidos dos procedimentos “
TAC DO ABDOME SUPERIOR, RADIOABLAÇÃO/TERMOABLAÇÃO DE RENAL, RADIOABLAÇÃO/TERMOABLAÇÃO – ANESTESIA [...]
” (ID no 17964625), os quais foram negados pela requerida/apelante.

Por sua vez, o Relatório Médico constante no ID no 17964626,

da lavra do Dr. Rodrigo K. Krebs – CRM-PR 19538
–
evidencia a imprescindibilidade e urgência na realização do procedimento, tendo em vista o aumento de volume da massa, indicando assim o melhor tratamento para o apelado, nos seguintes termos:

“
Sequencialmente a massa aumentou de volume para 16, 18 e 23 mm. Em agosto de 2017 o paciente foi diagnosticado com CID-C64 – neoplasia maligna no terço médio/superior do rim esquerdo, sendo indicado o procedimento ablativo (radiofrequência) para o tratamento do tumor renal, considerando a dificuldade de localização da massa por via laparoscópica, bem como, proporciona ao paciente uma recuperação rápida por ser um procedimento minimamente invasivo, com relevante diminuição dos riscos pós operatórios em relação a outros métodos.

A utilização da radioablação (radiofrequência) para o tratamento de tumor renal, trata-se de uma evolução na técnica para tratamentos de tumores, sendo um procedimento minimamente invasivo,
com menor morbidade operatória
e reconhecida pela ciência e pelas sociedades médicas especializadas.
” (g.n.).

Ainda, no ID no 17964639 há um resumo do Hospital NS das Graças demonstrando que o apelado foi internado em 04/10/2017, com CID de internação C64, realizando procedimentos/diagnósticos de RADIOABLAÇÃO DE TUMOR RENAL, com gastos descritos nas notas fiscais de ID’s no 17964640, no 17964641, no 17964642 e no 17964643, totalizando o valor de R$ 44.990,00 (quarenta e quatro mil novecentos e noventa reais); logo, devida a indenização por danos materiais, visto que comprovadas as despesas pelo apelado.

Portanto, não merece reparos a sentença quanto ao reconhecimento da obrigatoriedade do plano de saúde em autorizar o tratamento indicado pelo médico, bem como a caracterização do dano moral na recusa indevida pela seguradora do plano de saúde. Confira- se um fragmento do
decisum
:

“
De outra banda, a ré alega, como de costume, a ausência de cobertura para o tratamento da radioblação, uma vez que não se encontra inserto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, através da Resolução Normativa RN no 387/2015, Anexo I.

No particular, urge destacar o teor do ítem VI, Cláusula 8a, alínea 27 invocado pela ré para justificar a negativa apresentada ao autor, senão vejamos:

‘...

VI – SERVIÇOS EXCLUÍDOS E NÃO COBERTOS PELO CONTRATO

CLÁUSULA 8a – Em conformidade com o que prevê a Lei 9656/98, e respeitando as coberturas mínimas obrigatórias previstas na Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estão excluídos de cobertura do plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS vigente a época do evento e os provenientes de:

...

27 – Procedimentos não relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento. [...]

Portanto, não pode a operadora-ré negar a realização do procedimento se o contrato não a exclui expressamente, sobretudo porque os termos pactuados de ser interpretados de maneira mais favorável ao consumidor.
[...]

Nesse contexto, é flagrante que não se sustenta a negativa de cobertura pela parte-ré, pois esta deixou de autorizar de modo adequado o procedimento de que necessitava o autor, o qual não estava excluído de forma expressa pelo contrato de prestação de serviços firmado.

Outrossim, o plano de saúde não pode recusar o custeio de tratamento de saúde prescrito pelo médico, já que à este compete definir qual o melhor tratamento para o segurado. Melhor dizendo, havendo cobertura contratual para a moléstia apresentada pelo segurado, o tratamento a ser ministrado cuida-se de atribuição do profissional médico e não da operadora do plano de saúde. [...]

Firmado o entendimento de que a negativa de cobertura do tratamento prescrito ao autor mostrou-se ilegítima, evidentemente que cabe à ré restituir o demandante de todas as despesas relacionadas ao tratamento por ele custeado.

Considerando que os documentos inseridos sob os ids. 10697764, 10697908, 10697912 e 10697925, mostram-se hábeis a demonstrar as despesas com o tratamento médico custeadas pelo autor, o pedido de indenização pelos danos materiais deve ser acolhido em sua totalidade.
” (ID no 17964677).

Nesse sentido, cito as seguintes jurisprudências:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. 1. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. 2. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS EM CLÍNICA CREDENCIADA. REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 3.
AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE PODEM, POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL, RESTRINGIR AS ENFERMIDADES A SEREM COBERTAS, MAS NÃO PODEM LIMITAR OS TRATAMENTOS A SEREM REALIZADOS,
INCLUSIVE OS EXPERIMENTAIS. SÚMULA 83/STJ. 4. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando tiver encontrado motivação satisfatória para dirimir o litígio.

2. A alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem (quanto à impossibilidade de utilização dos serviços em clínica credenciada) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme o óbice previsto no enunciado sumular n. 7 deste Tribunal Superior.

3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, ‘os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais’ (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017).

4. Honorários sucumbenciais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação.

5. Agravo interno a que se nega provimento
.”
(STJ, TERCEIRA TURMA, AgInt no AREsp 1429796/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 02/09/2019, DJe 10/09/2019) (g.n.).

“
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA MEDIANTE O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AVASTIN – TRATAMENTO FORA DA BULA – OFF-LABEL - NEGATIVA INJUSTIFICADA – DANO MORAL – CONFIGURAÇÃO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – POSSIBILIDADE – FIXAÇÃO EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – DANOS MATERIAIS – RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE DESPENDIDOS - HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO - RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO E APELO DO AUTOR DESPROVIDO.

O plano de saúde pode, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas,
porém, não há falar em limitação dos tratamentos a serem realizados
, inclusive os experimentais ou tratamento fora da indicação na bula (
off-label
).

Diante da abusividade da negativa injustificada por parte do plano de saúde em não autorizar o tratamento médico prescrito (quimioterapia), os danos morais restam configurados. Precedentes do STJ.

Há que ser mantida a verba indenizatória se ao arbitrá-la o julgador singular fixou-a em conformidade com os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade.

Se os danos materiais foram devidamente comprovados, conforme nota fiscal dos gastos com os medicamentos que deveriam ter sido fornecidos ao apelado, tal valor deve ser restituído.

Em se tratando de sentença de cunho condenatório, os honorários devem ser fixados sobre o valor da condenação, nos termos do disposto no art. 85, § 2o, do CPC/15.-
”
(TJMT,
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RAC no 0022864-38.2014.8.11.0041, Relatora Desa. Marilsen Andrade Adario. J. em 22/11/2019
) (g.n.).

"
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - LEI No 9.656/98 - CONTRATO ANTERIOR - APLICABILIDADE - OFENSA AO PRINCÍPIO DA IRRETROATIVADE DAS LEIS - INOCORRÊNCIA - DIAGNÓSTICO DE CÂNCER (ADENOCARCINOMA ULCEROINVASIVO DO ESTOMAGO) IDOSO – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA – INTERNAÇÃO E EXAMES - NEGATIVA DE COBERTURA -ILEGALIDADE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DANO MORAL CARACTERIZADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Ainda que o contrato de PLANO de SAÚDE tenha sido celebrado antes da Lei no 9.656/98, é ilegal a negativa de cobertura por acometimento de doença grave. Os contratos de PLANO de SAÚDE estão abrangidos pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes.

Incorrendo em RECUSA injustificada do PLANO de SAÚDE, resta configurado o ato ilícito e o dever de indenizar por DANOS MORAIS é proveniente de todos os transtornos, a angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria SAÚDE.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de DANO MORAL deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos DANOS e à capacidade econômica das partes
."
(TJMT, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, N.U 0011543-28.2011.8.11.0003, Relator Des. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, j. em 04/11/2014, Publicado no DJE 10/11/2014).

No que tange ao valor do
quantum
indenizatório, impende destacar que por não haver no ordenamento jurídico pátrio normas positivadas para a aferição objetiva do valor indenizável, sagrou-se no âmbito da doutrina e da jurisprudência nacional, o entendimento de que o
quantum
indenizatório deve ser justo a ponto de alcançar seu caráter punitivo e proporcionar satisfação ao correspondente prejuízo moral sofrido pelo ofendido.

Assim, o
quantum
indenizatório deve ser estipulado como penalidade ao caráter da conduta, sem imputar valores abusivos que incentivem a indústria do dano moral ou representem enriquecimento sem causa.

Portanto, considerando o grau de culpa da requerida/apelante, bem como levando em consideração a capacidade socioeconômica das partes, tenho que o valor fixado na sentença em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
, o qual
mostra-se razoável, repercutindo tal montante no patrimônio da requerida sem excessos, não tornando iníqua ou insignificante a reparação, assim como não patrocina a captação ou exagero de vantagem, não constituindo indenização irrisória.

No tocante à correção monetária, esta deve ter por termo inicial a data da fixação do valor definitivo para a indenização moral (Enunciado no 362 do STJ) – deste v. acórdão – e, em se tratando de dano decorrente de relação contratual, os juros de mora devem ter incidência a partir da citação, conforme decidido na sentença.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso, a fim de reformar em parte a sentença, apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais
ao importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
devendo os juros de mora de 1% ao mês incidir a partir da citação e a correção monetária da data do arbitramento (Súmula no 362 do STJ). No mais, mantenho os demais termos da sentença.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/01/2020