Tribunal: TJMT
Processo: 1013078-66.2020.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-08-05
Data de publicação: 2020-08-06

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1013078-66.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
AGRAVADO: JOSE SANTOS GOLEMO
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA – TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE IMPLANTE VALVAR AÓRTICO (TAVI) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IRRELEVANTE - LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - PRAZO EXÍGUO – ALEGAÇÃO INFUNDADA – URGÊNCIA CONFIGURADA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
Comprovada a urgência do caso, o prazo de 5 dias não se mostra exíguo pois a liminar deve ser cumprida o mais rapidamente possível para evitar riscos de agravamento ou irreversibilidade do quadro.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013078-66.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), JOSE SANTOS GOLEMO - CPF: 363.187.448-00 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), SERGIO LUIS OLIVEIRA FERREIRA DA COSTA - CPF: 024.938.061-74 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO, UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1013078-66.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO: JOSE SANTOS GOLEMO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA – TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE IMPLANTE VALVAR AÓRTICO (TAVI) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IRRELEVANTE - LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - PRAZO EXÍGUO – ALEGAÇÃO INFUNDADA – URGÊNCIA CONFIGURADA - DECISÃO

MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.

Comprovada a urgência do caso, o prazo de 5 dias não se mostra exíguo pois a liminar deve ser cumprida o mais rapidamente possível para evitar riscos de agravamento ou irreversibilidade do quadro.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1013078-66.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO: JOSE SANTOS GOLEMO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento n. 1013078-66.2020.8.11.0000 de decisão da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar que
a parte requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize/custeie o tratamento percutâneo de implante valvar aórtico “TAVI”, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
.

A agravante alega que referido procedimento não tem cobertura contratual nem previsão no rol dos Procedimentos e Eventos em Saúde regulamentado pela RN 428/2017, o que a eximiria de custeá-lo.

Argumenta que não foram demonstrados os requisitos do art. 300 do CPC para autorizar a concessão da medida pleiteada.

Aduz também que o prazo para o cumprimento da obrigação é exíguo.

Efeito suspensivo indeferido (id. 47857497).

Sem contraminuta (id. 51478951).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1013078-66.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO: JOSE SANTOS GOLEMO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravante se insurge contra o
decisum
que deferiu a tutela de urgência e determinou
que custeie e autorize imediatamente para o autor o tratamento percutâneo de implante valvar aórtico “TAVI”, conforme prescrição médica.

O agravado tem 76 anos de idade, contratou o plano de saúde com cobertura nacional em 17/05/2007 e em 28/01/2020 deu entrada no pronto-atendimento do Hospital Santa Rosa com quadro de precordialgia e taquicardia supra-ventricular, sendo diagnosticado com Estenose Aórtica Grave Sintomática, e foi-lhe recomendado tratamento PERCUTÂNEO DE IMPLANTE VALVAR AÓRTICO – TAVI.

Conforme artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Nestes autos, a situação é de urgência já que ficou demonstrado que o estado de saúde do paciente é grave, até mesmo por estar associado a outras diversas patologias, tais como hipertensão arterial sistêmica, doença arterial coronariana crônica, diabetes mellitus insulino dependente, Alzheimer leve, doença renal crônica dialítica, apneia do sono em uso de CEPAP e hipotireoidismo, e o procedimento indicado é necessário para a manutenção da sua qualidade de vida.

Os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de terapêutica a ser administrada, pois cabe ao profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo. Ademais, nesta hipótese ele não está inserido no art.
10
da Lei no
9.656
/98, que enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, e se o médico responsável optou pelo tratamento percutâneo de implante valvar aórtico - TAVI, é o que deve ser custeado pela agravante, visto que a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CASSI. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
IMPLANTE TRANSCATETER VALVAR AÓRTICO (TAVI). DEVER DE COBERTURA VERIFICADO.
Inicialmente, cumpre referir que não há mais dúvida quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguros e de planos de saúde, exceto nos planos denominados de autogestão, nos termos da Súmula 608 do e.STJ. Não obstante, tal exclusão de incidência não afasta a aplicação dos ditames gerais do direito contratual, principalmente a interpretação mais favorável ao aderente, a necessidade de observância da boa-fé (subjetiva e objetiva) e da função social do contrato.
Analisando o tratamento postulado pela parte autora em específico — implante transcateter valvar aórtico (TAVI) —, verifica-se que é de cobertura obrigatória, visto que prescrito pelo médico assistente para tratamento de patologia incontroversamente coberta. No ponto, cumpre salientar que o rol de procedimentos publicado pela ANS constitui apenas uma referência básica de coberturas obrigatórias nos planos privados de assistência à saúde.

Ressalte-se, outrossim, que é facultado aos planos de saúde estabelecerem para quais patologias irão oferecer cobertura; no entanto, não podem limitar o tratamento, pois este cabe somente ao médico assistente do paciente segurado.
Precedentes do e. STJ e desta c. Câmara Cível. Honorários sucumbenciais devidos pela parte ré majorados, em atenção ao preconizado pelo artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. APELAÇÃO DESPROVIDA.(Apelação Cível, No 70083425124, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 15-04-2020)

E do STJ: AREsp 1616875; REsp 1729671; REsp 1628121.

A alegação de que não está no rol da ANS não legitima a recusa, pois o entendimento jurisprudencial é de que essa lista é exemplificativa e somente garantidora de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. E mesmo que o recente julgamento do Recurso Especial no 1.733.013 - PR (2018/0074061-5) tenha considerado esse guia como taxativo, não se cuida de repetitivo e a situação daquela lide é diversa (cirurgia e disponibilização dos respectivos materiais).

Para ilustrar:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1.
A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020)

Dessa maneira, ao menos em cognição sumária, está caracterizada a probabilidade do direito.

Já o perigo de dano
está presente uma vez que a demora no atendimento pleiteado comprometerá o sucesso do tratamento e inclusive a sobrevivência do agravado, que, conforme já mencionado, apresenta quadro clínico grave.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e provas, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo. E não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados, e o jugador pode a qualquer tempo reavaliar o caso, com base em novo conjunto probatório. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de forma alguma pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Por último, mostra-se coerente o prazo para cumprimento da liminar, ante a urgência do caso. E mais, consoante documento de id. 32775955 dos autos de origem, o procedimento já foi até mesmo autorizado pela agravante.

Posto isso, tem-se, ao menos nesta fase, que é adequado o
decisum
uma vez que estão presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, trazidas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/08/2020