Tribunal: TJMT
Processo: 0015252-15.2015.8.11.0041
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo
Data de julgamento: 2020-05-13
Data de publicação: 2020-06-15

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO - PLANO DE SAÚDE – MT SAÚDE – AUTARQUIA ESTADUAL – AUTOGESTÃO – APLICAÇÃO DA SÚMULA 608 DO STJ – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA - PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DEVIDA SEM PREJUÍZO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO E OBSERVÂNCIA AO LIMITE DE SESSÕES ESTABELECIDOS NO REGULAMENTO – DANOS MORAIS - OCORRÊNCIA - - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. “Em sendo o MT Saúde entidade de autogestão, não há falar-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor para a obtenção de ressarcimento, mas sim na incidência da lei de regência dessa autarquia, pois, de acordo com a súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, ‘o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão’”.(N.U 0037912-71.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIA APARECIDA RIBEIRO, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 04/06/2019, Publicado no DJE 06/06/2019)
2. Nos termos do art. 422 do Código Civil, os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.
3. “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)
4. O rol de procedimentos apresentados no contrato como obrigatórios são serviços básicos e exemplificativos e, por isso, se ausente cláusula expressa que exclua a cobertura do procedimento pleiteado, há recusa indevida.
5. A recusa em fornecer o tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente, configura dano moral, diante da falha na prestação do serviço.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO

Número Único
:

0015252-15.2015.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento Médico-Hospitalar e/ou Fornecimento de Medicamentos]
Relator:
Dr. EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora
:

[Dr. EDSON DIAS REIS, DR. GILBERTO LOPES BUSSIKI, DR. MARCIO APARECIDO GUEDES,
DESA. MARIA APARECIDA RIBEIRO]

Parte(s):

[JULINA SANTANA DA SILVA - CPF: 502.669.181-15 (APELADO), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), REGINA MACEDO GONCALVES - CPF: 066.104.391-68 (ADVOGADO), CAROLINA MONTEIRO CAMARGO - CPF: 023.988.231-80 (ADVOGADO), ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0003-06 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA APARECIDA RIBEIRO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À unanimidade, desproveu o recurso.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL –

OBRIGAÇÃO DE FAZER –
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO
-
PLANO DE SAÚDE – MT SAÚDE – AUTARQUIA ESTADUAL – AUTOGESTÃO – APLICAÇÃO DA SÚMULA 608 DO STJ – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR –
RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA - PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DEVIDA SEM PREJUÍZO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO E OBSERVÂNCIA AO LIMITE DE SESSÕES ESTABELECIDOS NO REGULAMENTO
–
DANOS MORAIS - OCORRÊNCIA
- - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. “Em sendo o MT Saúde entidade de autogestão, não há falar-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor para a obtenção de ressarcimento, mas sim na incidência da lei de regência dessa autarquia, pois, de acordo com a súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, ‘o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão’”.(N.U 0037912-71.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIA APARECIDA RIBEIRO, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 04/06/2019, Publicado no DJE 06/06/2019)

2. Nos termos do art. 422 do Código Civil, os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

3. “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)

4. O rol de procedimentos apresentados no contrato como obrigatórios são serviços básicos e exemplificativos e, por isso, se ausente cláusula expressa que exclua a cobertura do procedimento pleiteado, há recusa indevida.

5. A recusa em fornecer o tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente, configura dano moral, diante da falha na prestação do serviço.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Tratam-se de recursos de apelação cível interpostos pelo
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO – MT SAÚDE
e o
ESTADO DE MATO GROSSO
contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Especializada da Fazenda Pública da Comarca de Cuiabá/MT,
M.M.

Juiz Márcio Aparecido Guedes
, nos autos da Ação

de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais no 15252-15.2015.811.0041,
ajuizada por
JULIANA SANTANA DA SILVA
,

e acolheu o pedido inicial, para determinar ao requerido MT-Saúde que dê total cobertura das despesas médicas inerentes à restauração da saúde da requerente, bem como, condenou o requerido ao pagamento de indenização à requerente, a título de danos morais, no valor de uma parcela única de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), ratificando a liminar deferida.

Em suas razões recursais, aduz o Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Mato Grosso – MT SAÚDE que a patologia que acomete a apelada é preexistente, bem como, que deixou de realizar a perícia médica na época da adesão da apelada, pois a patologia é de competência odontológica, atendimento não coberto pelo plano.

Expõe que enquanto ente público integrante da administração indireta, encontra-se adstrito ao princípio da legalidade, não podendo disponibilizar procedimentos e tratamentos médicos que não possuem cobertura, sob pena de afronta ao princípio da legalidade.

Indica que a manutenção da sentença poderá ocasionar lesão de difícil reparação, posto que, como ente público sem fins lucrativos, arcar com procedimento médico não coberto comprometerá o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado, prejudicando inclusive os demais segurados, acarretando sanções por parte do Tribunal de Contas do Estado por tratar-se de dinheiro público.

Afiança que a parte apelada não logrou êxito em demonstrar em que consistiram os sofrimentos, as angústias ou os dissabores experimentados e configurados do alegado dano moral.

Ao final, requer o provimento do recurso interposto, com a consequente reforma da r. sentença nos termos acima expostos. [ids. 2320472, 2320520 e 2320542]

O estado de Mato Grosso, por sua vez, insurge contra a aplicação de multa diária no caso de eventual descumprimento da decisão judicial, tendo em vista que não há resistência por parte do ora apelante em cumprir a sentença, bem como, a decisão liminar.

Relata que tal determinação não merece prosperar, por estar em desacordo com a legislação atinente à matéria, em especial a regra da proporcionalidade estampada no parágrafo 1° do artigo 537 do Código de Processo Civil.

Pondera que a imposição de multa diária não é a solução dos problemas de saúde do estado e seus efeitos são danosos para os cofres públicos.

Considera que a fixação de astreintes deve ser convertida em penhora
on line,
haja vista que a referida multa é medida coercitiva que penaliza a sociedade, pois sua execução recai sobre o erário.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso de apelação para reformar a r. sentença, substituindo a fixação de astreintes pela penhora
on line
. [ids. 2320618 e 2320643]

Contrarrazões apresentadas por Juliana Santana da Silva, rebatendo os argumentos apresentados pelos apelantes, requerendo, ao final, o desprovimento dos recursos interpostos. [ids. 2320896, 2320978 e 2321011]

Parecer ministerial apresentado em id. 2818496.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Como visto do relatório, o presente recurso visa a reforma da sentença proferida pelo Magistrado
a quo
que acolheu o pedido inicial, para determinar ao requerido MT-Saúde que dê total cobertura das despesas médicas inerentes à restauração da saúde da requerente, bem como, condenou o requerido ao pagamento de indenização à requerente, a título de danos morais, no valor de uma parcela única de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), ratificando a liminar deferida.

De início, ressalto que se encontram presentes os requisitos extrínsecos, quais sejam, tempestividade, regularidade formal e preparo, bem como os intrínsecos, entre eles, cabimento, legitimidade, interesse recursal e ausência de fato extintivo ou impeditivo de recorrer, que autorizam reconhecer a admissibilidade e a apreciação da pretensão recursal.

Extrai-se dos autos que
JULIANA SANTANA DA SILVA
ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais no 15252-15.2015.811.0041 contra o
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO
–
MT SAÚDE
, visando o fornecimento d
o procedimento médico requerido (Reconstrução Parcial da Mandíbula com Enxerto Ósseo), bem como a reparação por Danos Morais
.

A tutela de urgência foi concedida pelo magistrado
a quo
, tendo sido confirmada na análise do mérito, quando da procedência da inicial, com a seguinte parte dispositiva:

“(...) EX POSITIS, e tudo mais que dos autos consta, ACOLHO, nos termos do art. 487, I, do CPC, O PEDIDO da presente ação, para determinar ao requerido MT-SAÚDE que dê total cobertura das despesas médicas inerentes À restauração da saúde do Requerente, bem como para condenar o Requerido ao pagamento de indenização à Requerente, a título de danos morais, no valor de uma parcela única de R$15.000,00 (quinze mil reais), ratificando a liminar outrora concedida.”

Com essas considerações passo à análise dos recursos de apelação.

Primeiramente
, insta consignar que o “Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Mato Grosso – MT SAÚDE” trata-se de uma autarquia estadual, criada pela Lei Complementar no 127/2003, regulamentada pelo Decreto Estadual no 5.729/2005.

Conforme estabelece a LC 127/2003 o objetivo da instituição é dar assistência de saúde aos servidores do Estado, senão vejamos:

Art. 2o– É objetivo primordial do MATO GROSSO SAÚDE a realização das operações de assistência à saúde dos servidores e pensionistas do Estado, suas autarquias e fundações, na forma prevista ou autorizada nesta lei complementar.

Art. 12 –
O MATO GROSSO SAÚDE CONSISTE NA COBERTURA DAS DESPESAS DECORRENTES DE ATENDIMENTOS MÉDICOS
, ambulatoriais, hospitalares,
ODONTOLÓGICOS
, fisioterapêuticos, fonoaudiólogicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.

(...)

§ 3o - A assistência à saúde será prestada através de serviços próprios do Mato Grosso Saúde ou mediante credenciamento e contratação de prestadores de serviços habilitados a realizar as operações previstas nesta Lei Complementar”.

Nesse mesmo sentido dispõe o Decreto Estadual no 5.729/2005:

Art. 2o– Serão cobertos pelo plano Mato Grosso Saúde todos os procedimentos dos Planos Ambulatoriais, Hospitalar e Hospitalar com Cobertura Obstetrícia, observando-se no que couber, a lei 9.656/98, nas seguintes coberturas:

(...)

II - serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

(...)

III – internações hospitalares, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

(...)

V - despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação

(...)

VII – toda e quaisquer taxas, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção terrestre do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica prevista neste regulamento;

(...)

§ 1o A Assistência mencionada neste artigo compreende todas as ações necessárias a prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde do usuário.

Dessarte, cumpre ressaltar que no caso em mesa, em razão do enquadramento do MT SAÚDE como entidade de autogestão, é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, como estabelece a recente Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:

“Súmula 608 -

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

A propósito, esse também é o entendimento deste Sodalício:

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MATO GROSSO SAÚDE - AUTARQUIA ESTADUAL – APLICAÇÃO DA SÚMULA 608/STJ - LEI DE REGÊNCIA DO MT SAÚDE - RESSARCIMENTO DEVIDO – REDUÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - POSSIBILIDADE - LEI No 13.105, DE 16 DE MARÇO DE 2015 - OBSERVÂNCIA - APELO PARCIALMENTE PROVIDO.1. Em sendo o MT Saúde entidade de AUTOGESTÃO, não há falar-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor para a obtenção de ressarcimento, mas sim na incidência da lei de regência dessa autarquia, pois, de acordo com a SÚMULA no 608 do Superior Tribunal de Justiça, “o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de AUTOGESTÃO”.2. O plano de saúde deve reembolsar o beneficiário que apresentar, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, o recibo ou nota fiscal original dos gastos com consulta, atendimento ambulatorial ou cirúrgico que estejam no rol de cobertura. 3. Deve ser reduzido o valor dos honorários advocatícios quando fixado em demasia, em observância ao artigo 85, da Lei no 13.105, de 16 de março de 2015 (CPC). (N.U 0037912-71.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIA APARECIDA RIBEIRO, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 04/06/2019, Publicado no DJE 06/06/2019)

Diante disso, devem ser observadas as regras gerais estabelecidas no Código de Processo Civil e Código Civil, bem como a lei de Regência do MT SAÚDE.

Nesse sentido, a redação do art. 373 do Código de Processo Civil dispõe que o ônus da prova incumbe ao autor quanto fato constitutivo de seu direito e ao réu, quanto à existência de fato impeditivo ou modificativo do direito do autor.

Em sua apelação, o MT Saúde sustenta que a recusa da cobertura do tratamento se deu por dois motivos: a patologia que acomete a parte apelada é preexistente e o procedimento não constar no rol de procedimentos cobertos pelo plano de saúde.

In casu
, a parte Apelante não apontou cláusula no referido Decreto, tampouco consta qualquer exclusão expressa dos materiais solicitados pelo profissional de saúde, como se vê:

Art. 3o Excluem-se da assistência prevista no art. 2o neste regulamento: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, abrasão química, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - cirurgia de acne, fulguração de telangiectasias, gesso sintético; IV - tratamentos relacionados com métodos de anticoncepção e infertilidade e suas conseqüências, inseminação artificial, procedimentos de esterilização, tratamentos de impotência; V - fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados ou medicamentos não reconhecidos por órgão governamental competente; VI - medicamento não constante de fatura hospitalar; VII - aluguel de equipamentos e aparelhos, exceto aqueles necessários em regime de internação hospitalar; VIII - consultas, serviços de enfermagem e fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; IX - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; X - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; XI – doenças e acidentes provocados por ato ou operação e guerra e qualquer outra perturbação da ordem pública, envenenamento e exposição à radioatividade ou radiação de qualquer natureza de caráter coletivo, casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; XII - medicina ortomolecular e mineralograma de cabelo; XIII - exames do PCMSO (Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional) e acidentes do trabalho; XIV - tratamento de senilidade, rejuvenescimento, emagrecimento, repouso, convalescença e suas conseqüências; XV - tratamentos em clínicas de repouso, de emagrecimento, em estâncias hidrominerais ou hidrotermais, ou outros tipos de internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; XVI - transplantes, exceto os de rim e córnea; XVII - cirurgia plástica com exceção das decorrentes de acidentes ou da reconstrutiva da mama decorrente de câncer; XVIII - "check-up" preventivo, sob regime de internação hospitalar; XIX - condicionamento físico, exceto em caráter temporário, decorrente de lesões traumáticas; XX - atos ilícitos e suas conseqüências imediatas ou tardias, tratamentos clínicos ou cirúrgicos não éticos e alterações do corpo; XXI - excimer laser e demais cirurgias refrativas; XXII - despesas com extraordinários não relacionados com o atendimento médico-hospitalar; XXIII - despesas com acompanhantes no caso de internação em apartamento para pacientes com idade igual ou superior a 12 (doze) anos e inferior a 60 (sessenta) anos; XXIV - doenças ou lesões pré-existentes no caso de agregados; XXV - procedimentos, serviços e exames não previstos no artigo 2o.

Com efeito, em observância aos princípios da boa-fé contratual e da legítima expectativa que regem a relação contratual, a exclusão de procedimentos devem ser cobertas de maneira específica e clara, sob pena de violar os direitos do contratante. Nesse sentido, é estabelecido no art. 16 da Lei no .965/98,
in verbis
:

Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

I - as condições de admissão;

II - o início da vigência;

III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;

IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15;

V - as condições de perda da qualidade de beneficiário; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

VI - os eventos cobertos e excluídos;

VII - o regime, ou tipo de contratação: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

a) individual ou familiar;

(Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

b) coletivo empresarial; ou (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

c) coletivo por adesão; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária;

X - a área geográfica de abrangência; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias.

XII - número de registro na ANS. (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

Além disso, não se pode olvidar que nos contratos de adesão, como nos autos, caso haja dúvida à interpretação ou não esteja devidamente expresso nas cláusulas, adota-se a interpretação mais favorável ao aderente, conforme disposto no Código Civil:

Art. 421.

A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato, observado o disposto na Declaração de Direitos de Liberdade Econômica.

(Redação dada pela Medida Provisória no 881, de 2019)

Parágrafo único.

Nas relações contratuais privadas, prevalecerá o princípio da intervenção mínima do Estado, por qualquer dos seus poderes, e a revisão contratual determinada de forma externa às partes será excepcional.

(Incluído pela Medida Provisória no 881, de 2019)

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Art. 423.

Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

(Redação dada pela Medida Provisória no 881, de 2019)

Parágrafo único.

Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.

(Incluído pela Medida Provisória no 881, de 2019)

Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.

Junto a isso, como também é aplicável a Lei de Planos de Saúde ao caso em tela, verifica-se que as alegações da parte apelante não possuem guarida, uma vez que os planos de saúde podem estabelecer as doenças sob cobertura, mas sem limitarem o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente.

Partindo dessas premissas, se o referido procedimento necessário ao tratamento da saúde da apelada não consta entre as coberturas expressamente excluídas, a recusa é injustificada.

A propósito, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019) (destaquei)

Em sentido idêntico, é também o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso, como se vê do acórdão de apelação interposta pelo próprio MT Saúde:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - SERVIDORA PÚBLICA APOSENTADA - CONTRIBUIÇÃO MENSAL - PLANO DE SAÚDE (INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO) - DIREITO DO CONSUMIDOR – CUSTEIO/AUTORIZAÇÃO REALIZAÇÃO CIRURGIA – UTILIZAÇÃO DE PONTEIRA DE RADIOFREQUÊNCIA – ADMISSIBILIDADE - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. O Código de Defesa do Consumidor ao aplicar o princípio da boa-fé, permite o restabelecimento da igualdade entre consumidor e fornecedor. A saúde é um direito de todos e dever do Estado, erigida pela Cara Magna à categoria de direito social, fundamental, inalienável e indisponível, com inúmeras consequências práticas, sobretudo no que tange à sua efetividade. A integralidade de assistência deve ser entendida como um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso, em todos os níveis de complexidade do sistema. Sendo assim, o plano de saúde deve garantir ao cidadão o direito de atenção à sua saúde, desde as ações de promoção da saúde, prevenção de doenças até os tratamentos especializados. Os contratos de plano de saúde podem estabelecer as doenças sob cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente. Ademais, é o médico quem deve avaliar o procedimento e o material adequado e necessário à patologia de sua paciente. Limitações constantes no contrato constituem prática abusiva, fundada no abuso do poder econômico, em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor, como dispõe os artigos 39 e 51, do CDC. (Ap 178332/2016, DR. ALEXANDRE ELIAS FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO, Julgado em 30/07/2018, Publicado no DJE 15/02/2019)

Assim, no tocante à cobertura do tratamento, não há dúvidas de que deve haver o custeio pelo Mato Grosso Saúde.

Em relação aos danos morais, é certo que restou configurada a falha na prestação do serviço, uma vez que houve a negativa indevida do tratamento solicitado.

Presentes os requisitos necessários à caracterização do dever de indenizar resta inequívoca a obrigação de reparar o dano causado.

Contudo, se de um lado o Código Civil impõe àquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem, a obrigação de repará-lo (artigo 927), assevera, também, que o valor da indenização se mede pela extensão do dano (artigo 944).

Assim, no que concerne a fixação do valor que corresponda à justa indenização pelo dano de natureza moral, aprecio na causa, as circunstâncias que a doutrina e jurisprudência determinam observar para arbitramento, quais sejam, a condição educacional, econômica e profissional do lesado, a intensidade de seu sofrimento, o grau de culpa ou dolo do ofensor, a sua situação econômica e os benefícios advindos do ato lesivo, bem como a extensão do dano.

Portanto, entendo que o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) merece ser mantido, pois se mostra condizente com a extensão do dano e apto a servir de punição para a parte ré.

Ante o exposto,
conheço do recurso e lhe nego provimento
e, em sede de remessa necessária,
ratifico a sentença
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2020