Tribunal: TJMT
Processo: 1019297-95.2020.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-11
Data de publicação: 2020-11-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1019297-95.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: AGNEA DE ALMEIDA FLORENTINO
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE POLINEUROPATIA SENSITIVA PERIFÉRICA BILATERAL – INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ORTOPÉDICOS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – INDICAÇÃO PARA AMENIZAR AS DORES – RECURSO DESPROVIDO.
É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.
A despeito do parecer desfavorável da junta médica da agravante, sendo prescrito pelo médico que acompanha o caso o procedimento "BLOQUEIO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO DE L2,L4 BILATERAL E INFILTRAÇÃO FORAMINAL BILATERAL DE L4, L5, S1", afigura-se abusiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, a negativa da requerida em autorizar o tratamento, mormente por se tratar de paciente idosa, objetivando amenizar fortes dores lombares e ardência nos pés.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019297-95.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), AGNEA DE ALMEIDA FLORENTINO - CPF: 813.177.781-20 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), RAPHAEL ALVES RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 029.195.661-05 (ADVOGADO), RUBENS RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 314.595.791-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1019297-95.2020.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: AGNEA DE ALMEIDA FLORENTINO

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE
POLINEUROPATIA SENSITIVA PERIFÉRICA BILATERAL
– INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS ORTOPÉDICOS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA

– INDICAÇÃO PARA AMENIZAR AS DORES – RECURSO DESPROVIDO.

É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

A despeito do parecer desfavorável da junta médica da agravante, sendo prescrito pelo médico que acompanha o caso o procedimento "
BLOQUEIO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO DE L2,L4 BILATERAL E INFILTRAÇÃO FORAMINAL BILATERAL DE L4, L5, S1
",

afigura-se abusiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, a negativa da requerida em autorizar o tratamento, mormente por se tratar de paciente idosa, objetivando amenizar

fortes dores lombares e ardência nos pés.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a decisão proferida na
Ação Cominatória de Obrigação de fazer c/c Indenização por danos Morais
ajuizada por
AGNEA DE ALMEIDA FLORENTINO,
que deferiu o pedido para determinar que a requerida autorize/custeie o procedimento cirúrgico, com todos os itens prescrito/solicitado pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Em síntese, sustenta a recorrente que negou a liberação do procedimento 31405010 –
Bloqueio do Sistema Nervoso Autonomo
” e a utilização do material “00499960 -
BLOCK SPINE SYSTEM MACOM - KIT DESCARTAVEL DE CÂNULA PARA BLOQUEIO COM EQUIPO 21G X 150MM – EMBALAGE
”, com base no Parecer da Junta Médica que, por maioria, optaram por não utilizar o procedimento e material descrito.

Assevera que quando surge divergências, é obrigada a instituir junta médica, nos termos do artigo 4o, inciso VI, da CONSU 08/1998 e artigo 2o, inciso V, da Resolução Normativa 424/2017, cujas decisões são pautadas nas determinações da Agência Nacional de Saúde.

Alega que o tratamento foi solicitado em caráter eletivo, inexistindo urgência no procedimento.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID

57867981).

Contraminuta pelo desprovimento (ID

61776986).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora agravada, idosa (85 anos de idade), é beneficiária do plano de saúde junto à requerida/agravante, desde 01/12/1999.

Por sentir fortes dores em ambas as solas do pé, realizou uma bateria de exames e foi diagnosticada com
polineuropatia sensitiva periférica bilateral
, apresentando ardência em ambas as solas do pé, além de dores lombares.

Diante disso, e o médico assistente solicitou procedimento para realização de "
BLOQUEIO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO DE L2,L4 BILATERAL E INFILTRAÇÃO FORAMINAL BILATERAL DE L4, L5, S1
" com os seguintes itens:

- 40813363 - COLUNA VERTEBRAL: INFILTRAÇÃO FORMINAL OU FACETARIA OU ARTI (Quantidade 06);

- 31405010 - BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO (Quantidade 04);

- 80990169 - DIARIA SEMI-GLOBAL ENFERMARIA (Quantidade 01);

- 00499960 - BLOCK SPINE SYSTEM MACON - KIT DESCARTÁVEL DE ANULA PARA BLOQEIO COM EQUIPO 21G X 150MM - EMBALAGE (Quantidade 01).

Consta que foram aprovados parcialmente os itens solicitados, sendo liberado apenas a "INFILTRAÇÃO FORAMINAL OU FACETARIA OU ARTI" – e, ainda assim, parcialmente (4 infiltrações, quando o médico solicitou 6 infiltrações) – negando as demais ao argumento de ser desnecessário ou realizável através de outros instrumentos.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

No caso, a agravante apoia-se na tese de que o parecer da Junta Médica, formada em virtude da divergência médica, foi desfavorável parcialmente ao procedimento
- 40813363 - COLUNA VERTEBRAL: INFILTRAÇÃO FORMINAL OU FACETARIA OU ARTI
.

Sobre o tema, é pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

Nesse sentido:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos,
é considerada abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano. Precedentes.

4. Agravo interno não provido
." (STJ - AgInt no REsp 1674948/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 23/11/2017)G.N.

"
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TÉCNICA MODERNA. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC NÃO CONFIGURADA.

1. Não configura violação ao art. 535 do CPC a decisão que examina, de forma fundamentada, as questões submetidas à apreciação judicial.

2. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente.

3.
Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente. Precedentes
.

4. Recurso especial provido
." (REsp 1320805/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2013, DJe 17/12/2013) G.N.

A despeito do entendimento dos médicos da junta médica da agravante, a necessidade e eficácia dos procedimentos solicitados deve ser analisado pelo profissional que indica o tratamento a paciente – no caso, pelo especialista em ortopedia e dor, Dr. Thiago Tocantins Ribeiro (CRM no 6540), não se afigurando lícito, a
priori
, ao plano de saúde intervir na relação médico paciente, de modo autorizar apenas o tratamento que lhe apresente mais conveniente.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. PRESCRITO POR MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUA DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE PROCEDIMENTO OU MEDICAMENTO NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO DE DOENÇA. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, entre as quais se destaca a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica. 2.
Se o tratamento pleiteado foi prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura.
3. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios entendem ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 4. Agravo de instrumento desprovido e agravo interno prejudicado
.” (TJ-DF 07069955520198070000 DF 0706995-55.2019.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, Data de Julgamento: 24/07/2019, 1a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 30/07/2019). g.n.

Por fim, não prospera, a princípio, a alegação da recorrente de se trata de pedido de caráter eletivo.

Primeiro, porque denota-se do contrato firmado entre as partes (ID

57449981), em pleno vigor que, a
priori
, não exclui expressamente o tratamento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o caso, conforme se denota da CLAÚSULA XII.

Segundo, porque trata-se a beneficiária de pessoa idosa

“
PORTADORA DE POLINERUROPATIA SENSITIVA PERIFÉRICA BILATERAL, TENDO QUEIMAÇÃO ARDÊNCIA EM AMBAS AS SOLAS DOS PES. TEM ASSOCIADO A ISSO DORES NO DERMATOMO DE L4, L5 S1, RM LOMBAR
”. (ID 37794441), sendo a indicação médica para auxiliar em suas fortes dores.

Ora, se a beneficiária sente forte dores, ao que tudo indica, não eliminada ou diminuída com o tratamento que já vinha sendo ministrado, há de ser mantida a decisão que concedeu a tutela antecipada de urgência, pois demonstrada a probabilidade do direito e perigo da demora.

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/11/2020