Tribunal: TJMT
Processo: 0038976-48.2015.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-04-29
Data de publicação: 2020-04-30

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0038976-48.2015.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: ERICKA DE SOUZA BARROS
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Caracterizada a urgência no procedimento a ser realizado, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva, tanto que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0038976-48.2015.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[ERICKA DE SOUZA BARROS - CPF: 002.069.441-52 (APELADO), CARLOS EDUARDO DUARTE TEIXEIRA - CPF: 503.670.561-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0038976-48.2015.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ERICKA DE SOUZA BARROS

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – SENTENÇA MANTIDA -
RECURSO DESPROVIDO.

Caracterizada a urgência no procedimento a ser realizado, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva, tanto que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0038976-48.2015.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ERICKA DE SOUZA BARROS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
com o fito de reformar a Sentença proferida pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos Autos da Ação de Obrigação de Fazer de no 38976-48.2015.8.11.0041
,
ajuizada por
ERICKA DE SOUZA BARROS
, julgou procedente o pedido formulado na inicial para:

i) condenar a ré que autorize o parto cesariano indicado à autora e custeie todo o procedimento cirúrgico;

ii) tornar definitiva a liminar deferida às fls. 93/93-v e fl. 101; e

iii) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, este último fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, conforme o disposto no artigo 85, §§ 1o e 2o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (ids. 38104475 e 38104476), a ré, ora apelante, sustenta que, ao negar a cobertura para realização da cirurgia (parto cesárea) solicitado pela autora, ora apelada, não cometeu qualquer ato ilícito, uma vez que, desde a contratação do plano de saúde, a autora, ora apelada, tinha ciência da necessidade de se aguardar o transcurso do prazo de carência.

Aponta que, conforme a cláusula XVII do contrato entabulado entre as partes, restou clara a previsão contratual e legal de exclusão de cobertura para o procedimento pleiteado pela apelada durante o período de 300 (trezentos) dias.

Salienta que, a teor do disposto na Resolução de no 13 do Conselho de Saúde Suplementar, mesmo nos casos de urgência ou emergência, não é admissível que seja determinado às Operadoras de Plano de Saúde a cobertura de atendimento cujo prazo de carência ainda não expirou.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

A autora, ora apelada, apesar de intimada, não apresentou contrarrazões (id. 38104480).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0038976-48.2015.8.11.0041

VOTO

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

O cerne da questão é saber se o Juiz sentenciante, ao condenar a ré UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora apelante, a autorizar e custear o procedimento cirúrgico (parto cesárea) pleiteado pela autora ERICKA DE SOUZA BARROS, ora apelada, agiu ou não acertadamente.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a ré, ora apelante, sustenta que, ao negar a cobertura para realização da cirurgia (parto cesárea) solicitado pela autora, ora apelada, não cometeu qualquer ato ilícito, uma vez que, desde a contratação do plano de saúde, a autora, ora apelada, tinha ciência da necessidade de se aguardar o transcurso do prazo de carência.

Aponta que, conforme a cláusula XVII do contrato entabulado entre as partes, restou clara a previsão contratual e legal de exclusão de cobertura para o procedimento pleiteado pela apelada durante o período de 300 (trezentos) dias.

Não assiste razão à ré, ora apelante.

Acerca da matéria dispõe o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, o qual, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

Nesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE -
Recusa a custeio de procedimento cirúrgico - Carência - Abusividade - Artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde que excepciona a regra da possibilidade de negativa de atendimento decorrente de carência contratual em casos de urgência e emergência - Situação de emergência devidamente caracterizada Honorários advocatícios arbitrados com razoabilidade, não merecendo redução - Sentença de procedência mantida - Recurso não provido”
(AC n. 0489776-97.2010.8.26.0000 - 5a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Moreira Viegas - j. 1.8.2012 - v.u.).”

“
PLANO DE SAÚDE. Cláusula contratual de carência. Não cabimento quando se trata de internação de urgência ou de emergência. Art. 35 C, I e II, da Lei 9.656/98. Seguradora que fica obrigada a pagar o hospital de acordo com a tabela por eles praticada. Recurso desprovido”
(AC n. 0166276- 75.2010.8.26.0000 - 4a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Teixeira Leite - j. 10.2.2011 - v.u.).”

Assim, na hipótese, embora realmente, à época, o prazo de carência estivesse em vigência, fato é que, da análise do conjunto probatório produzido nos Autos, mormente através do laudo pericial realizado pela expert nomeada pelo Juízo (id. 38104468), restou claramente comprovado que o procedimento cirúrgico pleiteado pela autora, ora apelada, se tratava de uma situação de urgência.

E, para que dúvidas não remanesçam, transcrevo o excerto da conclusão do laudo pericial de id. 38104468:

“5. CONCLUSÃO:

A pericianda Ericka de Souza Barros desenvolveu Doença Hipertensiva Específica da Gestação (DHEG), sendo indicada a interrupção antecipada da gravidez com 38 semanas,
caracterizada com urgência
, tendo em vista o potencial de ocorrência de complicações materna e perinatal graves.”
(Grifo nosso).

Nesse contexto, é evidente que a ré, ora apelante, ao negar a cobertura do procedimento, praticou ato ilícito, uma vez que não havia razão para exigir da autora, ora apelada, a observância do prazo de carência para a realização do procedimento cirúrgico solicitado, eis que se tratava de situação de urgência.

Por oportuno, insta ressaltar que não se sustenta a tese da ré, ora apelante, de que agiu amparada na Resolução de no 13 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, haja vista que nenhuma resolução não se sobrepõe à lei.

Portanto, tendo em conta que a ré, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto da sentença recorrida, não há por onde atender a súplica recursal.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Ainda, advirto às partes acerca do disposto no §2o do artigo 1.026 do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2020