Tribunal: TJMT
Processo: 0014533-53.2015.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-04-22
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Demonstrada a situação de urgência e emergência com risco de sequelas irreversíveis ao paciente e diante da insuficiência técnica por profissionais na rede credenciada, a condenação do plano de saúde ao reembolso das despesas médicas, nos limites da sua tabela de custos, é medida que se impõe.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0014533-53.2015.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Caução]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS,

DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[EUZORIO MENDES - CPF: 294.488.321-68 (APELADO), PATRICIA REGINA RIBEIRO DA COSTA CAMPOS - CPF: 016.491.431-50 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA FLAVIA UCHOA - CPF: 044.995.351-31 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS –

SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrada a situação de urgência e emergência com risco de sequelas irreversíveis ao paciente e diante da insuficiência técnica por profissionais na rede credenciada, a condenação do plano de saúde ao reembolso das despesas médicas, nos limites da sua tabela de custos, é medida que se impõe.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 0014533-53.2015.8.11.0002

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOP. DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
EUZoRIO MENDES

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande,
MMa. Juíza Silvia Renata Anffe Souza
, que nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais no 145533-53.2015.8.11.0002 – Cód. 405988, proposta por
EUZoRIO MENDES
, julgou
parcialmente procedente o pedido formulado na inicial para condenar a requerida ao pagamento a titulo de indenização por danos materiais na importância de R$ 19.798,00 (dezenove mil, setecentos e noventa e oito reais), devidamente corrigidos com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, nos termos do art. 406, do Código Civil c/c o §1°, do art. 161, do Código Tributário Nacional, contados da citação e corrigidos pelo INPC/IBGE desde a datado desembolso.

Condenou ainda, ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que
os beneficiários do plano de saúde pagam a mensalidade para serem atendidos pelos médicos e hospitais credenciados disponíveis, não havendo qualquer obrigatoriedade em custear atendimento de médicos específicos que o beneficiário desejar.

Sustenta que as razões da negativa de reembolso são devidas, uma vez que o médico escolhido pelo apelado não era cooperado e, portanto, não havia obrigatoriedade do custeio dos honorários já que existiam médicos credenciados aptos a realizar o procedimento cirúrgico.

Relata que restou
nítido que a família do requerente quem optou pela realização de seu procedimento no município de Curitiba-PR, mas em momento algum restou comprovado que apenas aquele município e que somente o médico (Dr. Antônio Malucelli) seria competente para realizar a cirurgia do requerente/apelado.

Assevera que
não deveria ser condenada a reembolsar as despesas dispendidas com médico não credenciado, seja integral ou na tabela, posto que existiam outros profissionais credenciados à rede da apelante que possuíam aptidão técnica para realizar o procedimento cirúrgico do apelado, ressaltando ser obrigada a custear os exames abrangidos no contrato.

Dispõe acerca da aplicação do art. 12 da Lei 9.656/98, assim como do art. 13 da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS e também pelos art. 4o e 5o da Resolução Normativa no 259 também da ANS, defendendo que a
negativa de reembolso se estabeleceu de forma legítima, e, sobretudo, amparada em normas advindas da agência reguladora do setor.

Ao fim, pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença recorrida de modo a julgar improcedentes os pedidos da exordial, com a consequente inversão do ônus sucumbencial. (Id. 24874461/24874463)

Contrarrazões apresentadas no Id. no 24874465/24874467, pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Infere-se dos autos que
euzorio mendes

ajuizou ação de indenização por danos morais e materiais em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, visando restituir o valor despendido com a realização do procedimento de traqueostomia definitiva e gastrostomia, conforme relatório médico.

Após regular tramitação do feito, o Juízo
a quo
proferiu sentença em que julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial para condenar a requerida ao pagamento a titulo de indenização por danos materiais na importância de R$ 19.798,00 (dezenove mil, setecentos e noventa e oito reais), devidamente corrigidos com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, nos termos do art. 406, do Código Civil c/c o §1°, do art. 161, do Código Tributário Nacional, contados da citação e corrigidos pelo INPC/IBGE desde a datado desembolso.

Condenou ainda, ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.

Irresignada, a recorrente alega que as razões da negativa de reembolso são devidas já que existiam médicos credenciados aptos a realizar o procedimento cirúrgico, bem como que a família do requerente foi quem optou pela realização de seu procedimento no município de Curitiba-PR, mas em momento algum restou comprovado que apenas aquele município e que somente o médico (Dr. Antônio Malucelli) seria competente para realizar a cirurgia do apelado.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se perfectibiliza nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Posto isso, extrai-se dos autos que o autor/apelado, foi diagnosticado com tumor de ângulo hepático do cólon (invasão de parênquima hepático) “
neoplasia maligna de laringe, a qual evoluiu com estenose faríngea importante, levando a necessidade de traqueostomia definitiva e gastrostomia”.

Na ocasião, afirma ter procurado a requerida, ora apelante, para localizar um especialista em cirurgia de traqueostomia definitiva e gastrostomia, não encontrando nenhum profissional no Estado, pelo que foi orientado pela apelante a alterar seu plano de saúde para abrangência nacional e mesmo após a alteração do plano, não localizou médico especialista credenciado.

Diante disso, passou a buscar um médico não credenciado, oportunidade em que encontrou o Dr. Antônio V. Malucelli - CRM 11.502/PR, com consultório na cidade de Curitiba/PR.

Por não encontrar alternativa, viajou para a cidade de Curitiba/PR, a fim de se consultar com o especialista, que em 22/07/2014, confirmou a necessidade de cirurgia para o tratamento, em caráter de urgência.

Após o retorno, pretendeu o reembolso dos honorários médicos, o que foi recusado, sob a alegação de que o médico não fazia parte da rede credenciada do plano de saúde, postergando ainda a autorização de internação hospitalar e dos honorários dos anestesistas.

A operadora de plano de saúde possui a obrigação de prestar a adequada assistência médico hospitalar ao usuário, de acordo com as suas necessidades, autorizando a realização de procedimentos, exames e tratamentos necessários à saúde da contratante.

Entretanto, o procedimento realizado pelo apelado não era disponibilizado na rede hospitalar credenciada pela apelante, o que, aliás, motivou a buscar um médico não credenciado, oportunidade em que encontrou o Dr. Antônio V. Malucelli - CRM 11.502/PR, com consultório na cidade de Curitiba/PR..

Dessa forma, torna-se evidente a urgência/emergência do tratamento a ser realizado pelo apelado, bem como a impossibilidade de utilização da rede credenciada da apelante em razão da gravidade da situação que exigia um atendimento especializado, com tratamento rápido e com profissionais com expertise.

Logo, se torna possível a realização de procedimentos médicos com profissionais e em unidades não credenciadas ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência/emergência ou diante da impossibilidade na prestação do serviço, como se verifica no caso dos autos.

Sobre o assunto, a Magistrada singular foi categórica acerca do estado de saúde do autor/apelado que era delicado, bem como a própria urgência a qual deveria ser submetido ao procedimento indicado, cujas razões peço vênia para transcrever, as quais integro ao meu voto,
verbis
:

“[...] No presente caso, restou incontroverso que o autor necessitava da cirurgia de correção da estenose laringotraqueal CID J49, conforme pedido efetuado pelo Dr. Antônio Vendrami Malucelli (CRM 11502-PR), médico cirurgião torácico, especialista em endoscopia respiratória, o qual salientou que:

O Sr. Euzório já foi submetido (por outros cirurgiões) a diversos tratamentos por dilatação com o intuito de solucionar essa estenose e não obteve solução. Devido a isso estamos indicando uma cirurgia que irá alargar a região laringotraqueal e provavelmente solucionar em definitivo essa estenose. Atualmente ela encontra-se em uso de traqueostomia e, portanto, corre risco de vida. (fl. 154)

No entanto, em que pese a alegação da requerida de que não poderia autorizar a cobertura de procedimento por médico escolhido voluntariosamente pelo autor, considerando o estabelecido na cláusula VII do contrato (fl. 208), tenho que restou claro que o tratamento indicado para o caso do autor, é o adequado, uma vez que este corria risco de morte.

Portanto, não ser pode exigir do autor que escolha médico ou hospital que não ofereça o tratamento indicado, apenas pelo simples fato de estes não fazerem parte do quadro da requerida.

Ademais, a requerida sequer demonstrou nos autos que possuía profissional com as mesmas qualificações que o escolhido pelo autor, uma Vez que apenas colacionou lista de especialistas em “cirurgia geral” (fls. 285/287), sendo que tal ônus lhe competia.. [...]”.
(Sentença de Id. 24874459/24874460)

Como se vê, não restou outra saída ao apelado senão a de procurar atendimento especializado ante a urgência de seu quadro de saúde, sobretudo em virtude de já ter sido submetido a outros tratamentos, o que impôs a escolha do profissional médico, já que desconhecia a existência de algum profissional no Estado de Mato Grosso.

Portanto, a recusa de reembolso afigura-se abusiva, devendo ser declarada nula a cláusula que obsta o atendimento por profissional não credenciado pela apelante, consoante dispõe o artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, principalmente se a cláusula importa em risco de agravamento do quadro de saúde do paciente.

Nesse sentido, é assente o entendimento deste Sodalício,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PRELIMINAR DE JULGAMENTO EXTRA PETITA AFASTADA- PLANO DE SAÚDE - CONTRATODE
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS POR TEREM SIDO REALIZADOS POR MÉDICOS NÃO CREDENCIADA – REEMBOLSO DE VALORES – NECESSIDADE - CLÁUSULA LIMITATIVA DE DIREITO - ABUSIVIDADE MANIFESTA NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

- DANO MORAL – CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
. Não há como reconhecer julgamento ultra petita quando a sentença concede a tutela jurisdicional correta, entregando o bem da vida pretendido nos exatos termos em que foi solicitado. Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Precedentes do STJ. É estritamente vedado ao plano de saúde negar a autorização de procedimento em razão da profissional solicitante não ser credenciada ao plano de saúde, nos termos do art. 2o, VI, da Resolução no 08, do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU. Cabe à requerida demonstrar que o procedimento poderia ser realizado em rede credenciada, por médico especialista e com as mesmas condições e resultados, nos termos do art. 373, II, do CPC, o que não ocorreu. A operadora de plano de saúde deve arcar com a integralidade do tratamento, realizado pela médica. Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento e/ou consultas emergenciais, a orientação do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero inadimplemento contratual No que diz respeito ao quantum indenizatório, o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida”
(TJMT Apelação Cível 154704/2017 – DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO – Data do Julgamento 04/06/2018, Data da Publicação 11/09/2018)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE – URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS NOS LIMITES DAS TABELAS ESTABELECIDAS NO CONTRATO CELEBRADO PELAS PARTES
– DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Comprovada a urgência do procedimento cirúrgico cabível o reembolso das despesas médicas custeadas pelo paciente em nosocômio com tabela de alto custo, porém, limitado as tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado pelas partes, previsão essa que não é ilegal e/ou abusiva porque redigida de forma clara, limitação da qual o contratante tem prévia ciência.
2. A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde, por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.”
(N.U 0042076-45.2014.8.11.0041, DES. JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 03/04/2018, Publicado no DJE 06/04/2018)

Logo, diante de todo o apurado, tenho que não merece reparos o
decisum
recorrido, de modo que a sua manutenção é medida que se impõe.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
UNIMED CUIABÁ
, mantendo integralmente a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau.

Via de consequência,
majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento), na forma do art. 85, § 11o do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2020