Tribunal: TJMT
Processo: 1011060-72.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-29
Data de publicação: 2020-07-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO “EVEROLIMO 10MG" e "ZOLIBBS + SF 100ML- 4MG" – PACIENTE ONCOLÓGICO AVANÇADO – MEDICAÇÃO INDICADA POR SEU MÉDICO – INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS DAQUELE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DO CANCER ACOMETIDO PELO AGRAVADO – ABUSIVIDADE CONTRATUAL –ROL EXEMPLIFICATIVO - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE- DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde não podem limitar os tratamentos a serem realizados por indicação do médico responsável, de confiança do paciente.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
Portanto, as Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos e medicamentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos e medicamentos necessários à mantença da saúde e a vida do segurado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011060-72.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ANA CAROLINE BATISTA HONORIO - CPF: 438.238.368-46 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVANTE), EDGAR GUSTAVO HIRSCH - CPF: 551.088.220-49 (AGRAVADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), CARLOS EDUARDO MORAES DE SOUZA - CPF: 913.306.881-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO “EVEROLIMO 10MG" e "ZOLIBBS + SF 100ML- 4MG" – PACIENTE ONCOLÓGICO AVANÇADO – MEDICAÇÃO INDICADA POR SEU MÉDICO – INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS DAQUELE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DO CANCER ACOMETIDO PELO AGRAVADO – ABUSIVIDADE CONTRATUAL –ROL EXEMPLIFICATIVO - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE- DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde não podem limitar os tratamentos a serem realizados por indicação do médico responsável, de confiança do paciente.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Portanto, as Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos e medicamentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos e medicamentos necessários à mantença da saúde e a vida do segurado.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento interposto por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA.,
contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral e Pedido de Liminar de Urgência no 1006501-63.2020.8.11.0003, da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que deferiu o pedido de antecipação de tutela determinando que a agravante forneça/franqueie ao autor a submissão à Terapia Oncológica Antineoplásica com administração diária dos medicamentos "EVEROLIMO 10MG" e "ZOLIBBS + SF 100ML- 4MG", no prazo de 05 dias, conforme necessidade e prescrição apontada pelo médico que acompanha o tratamento do requerente, sob pena de multa diária de R$500,00 em caso de descumprimento da presente ordem judicial.

No que tange especificamente quanto a medicação EVEROLIMO, 10 mg que não foi autorizada, explica que a indicação clínica do paciente ser para Câncer Renal, e, de acordo com as diretrizes de utilização impostas pela ANS, a medicação é de cobertura obrigatória apenas nos casos de Câncer de Mama, Pâncreas, Estomago, Intestino e Pulmão.

Explica que ANS editou a Resolução Normativa 428 (doc. 05), que atualizou a lista os procedimentos médicos de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Saúde, determinando-se que os eventuais procedimentos que não estejam incluídos no referido rol, não possuem qualquer obrigatoriedade de custeio pela operadora (artigo 3o). E, conforme disposto na Resolução, existem alguns procedimentos cuja cobertura obrigatória pelo plano de saúde necessita preencher alguns requisitos, que se apresentam como Diretrizes de Utilização - DUT.

Continua: “Conforme se apura da DUT 64, o medicamento EVEROLIMO pleiteado pelo Agravado está previsto nas diretrizes de utilização da ANS, pelo que é coberto pelos planos de saúde. No entanto, conforme já exposto, e em rápida análise da referida DUT, tal medicação é indicada apenas para Câncer de Mama, Pâncreas, Estomago, Intestino e Pulmão.”.

Menciona o julgado Recurso Especial no. 1.791.933 – SP, no sentido de que, não se trata de mera negativa de cobertura em desrespeito ao consumidor, mas sim observância aos limites de cobertura e deveres impostos às Operadoras de Planos de Saúde.

Defende que o rol da ANS é taxativo e invoca as súmulas 21 e 27 do CNJ.

Ao final, requer a concessão do efeito suspensivo.

No mérito, que seja revogada a decisão agravada.

A liminar foi indeferida (id. 44061492).

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (id. 44199991).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatos, o recurso é contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral e Pedido de Liminar de Urgência no 1006501-63.2020.8.11.0003, da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que deferiu o pedido de antecipação de tutela determinando que a agravante forneça/franqueie ao autor a submissão à Terapia Oncológica Antineoplásica com administração diária dos medicamentos "EVEROLIMO 10MG" e "ZOLIBBS + SF 100ML- 4MG", no prazo de 05 dias, conforme necessidade e prescrição apontada pelo médico que acompanha o tratamento do requerente, sob pena de multa diária de R$500,00 em caso de descumprimento da presente ordem judicial.

Para apreciação, trago a colação trecho da r. decisão agravada:

“Tenho que tais requisitos legais, no presente caso, encontram-se configurados, considerando que os elementos de convicção até então reunidos na contenda, denotam a probabilidade do direito, até porque apontam, nesta fase de cognição sumária, que o autor é usuário de plano de saúde da requerida (ID. 31198311 e 31198333), bem como que há nos autos indicação médica da necessidade de que o demandante faça uso dos fármacos indicados na espécie (EVEROLIMO 10MG” e “ZOLIBBS + SF 100ML – 4MG), devido estar em tratamento de câncer renal , EC IV osso, fígado e pulmão (ID. 31198335 e 31198338).

Entrementes, verifico também a existência do perigo de dano, dada a possibilidade de dano irreparável à saúde do autor, ante a comprovação nos autos da necessidade iminente do requerente em relação à cobertura contratual discutida neste processo, uma vez que o demandante é portador de câncer renal, em estágio evoluído, necessitando se submeter a Terapia Oncológica Antineoplásica com administração dos medicamentos “EVEROLIMO 10MG” e “ZOLIBBS + SF 100ML – 4MG”, o que não teria sido autorizado pela ré (ID. 31199195), circunstâncias que jungidas recomendam o deferimento do pleito in limine litis formulado.

Corroborando o entendimento delineado nesta decisão transcrevo os arestos abaixo:

(...)

ISTO POSTO, e, por tudo mais que dos autos consta,
DEFIRO
o pedido de antecipação de tutela lançado na exordial para o fim de DETERMINAR a requerida que forneça/franqueie ao autor a submissão à Terapia Oncológica Antineoplásica com administração diária dos medicamentos “EVEROLIMO 10MG” e “ZOLIBBS + SF 100ML – 4MG” (ID. 31198335 e 31198338), no prazo de 05 dias, conforme necessidade e prescrição apontada pelo médico que acompanha o tratamento do requerente, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento da presente ordem judicial.”.

Sem maiores delongas, acertada a decisão agravada.

Há indicação médica da necessidade de que o demandante faça uso dos fármacos indicados na espécie (EVEROLIMO 10MG” e “ZOLIBBS + SF 100ML – 4MG), devido estar em tratamento de câncer renal , EC IV osso, fígado e pulmão, sendo de inteira responsabilidade de competência do médico do agravado a indicação de qual tratamento deverá utilizar.

Portanto, ratifico a liminar e os fundamentos nela adotados por mim, nos seguintes termos:

“Malgrados as alegações do agravante, os fundamentos da r. decisão são consistentes, amparado em entendimento deste Tribunal de Justiça e de outras tribunais pátrios.

Este Relator compartilha do mesmo entendimento, de ser abusiva a cláusula que veda o fornecimento dos medicamentos solicitados pelo paciente, tão somente porque não consta no rol de procedimento da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Se não bastasse, cito trecho da decisão monocrática nos autos do AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 962.640 - SP (2016/0205505-4), envolvendo o mesmo medicamento, negativa e doença:

“Assim, o entendimento da Corte local está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmada no sentido de que a recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento solicitado por médico especializado para fins de tratamento de doença abrangida pelo contrato é conduta abusiva.”.

Aliás, embora o agravante cite julgado do Superior Tribunal de Justiça, oportuno registrar que não se trata de entendimento majoritário; além disso, este Relator e este eg. Tribunal de Justiça, temos o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo.

A propósito, respectivamente:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.

2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.

3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais.

4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe
25/03/2020
)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER NO RETO - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO STIVARGA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE - DESNECESSIDADE DE CAUÇÃO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.” (N.U 1011586-39.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2020, Publicado no DJE
08/07/2020
)

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO,
mantendo-se inalterada a r. decisão.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/07/2020