Tribunal: TJMT
Processo: 1012022-32.2019.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-03-10
Data de publicação: 2020-03-11

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO E INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – Xeljanz 5mg – PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – TRATAMENTO ARTRITE REUMATOIDE - NEGATIVA DO PLANO DE SAUDE - SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL DO MESMO. ROL NÃO TAXATIVO. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA E DEVE SER NULA DE PLENO DIREITO. NÃO CABIMENTO AO PLANO DE SAÚDE LIMITAR TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL HABILITADO. PRECEDENTES. REQUISITOS PARA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA VERIFICADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
A jurisprudência dos tribunais tem caminhado no sentido de reputar abusiva a conduta da operadora que, sem qualquer fundamento razoável, limita a cobertura ao único fundamento de que não está amparado na listagem da ANS, tendo em vista o caráter exemplificativo desse rol.
Além disso, o entendimento do STJ é o sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Nesse sentido: (STJ, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/09/2015, DJe 09/10/2015).
Não pode a recorrente excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura. Estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como impedindo o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas.
A negativa de cobertura de tratamento solicitado pelos profissionais de saúde para evitar o agravamento do quadro clínico da recorrida configura abusividade, pois evidencia o flagrante malferimento do disposto no artigo 51,parágrafo 1o, inciso II, do CDC, vulnerando direitos inerentes à própria essência do contrato de assistência à saúde por tornar inviável a consecução de seu objeto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012022-32.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de Saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JULIANA CALLAI DE ANDRADE - CPF: 015.122.901-57 (AGRAVADO), IVANIA LUCIA ORSO PESAMOSCA - CPF: 526.500.309-68 (ADVOGADO), MARCELO MONTICELI GREGIS - CPF: 736.778.170-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO E INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO –
Xeljanz 5mg – PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – TRATAMENTO ARTRITE REUMATOIDE - NEGATIVA DO PLANO DE SAUDE -

SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL DO MESMO. ROL NÃO TAXATIVO. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA E DEVE SER NULA DE PLENO DIREITO. NÃO CABIMENTO AO PLANO DE SAÚDE LIMITAR TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL HABILITADO. PRECEDENTES. REQUISITOS PARA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA VERIFICADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

A jurisprudência dos tribunais tem caminhado no sentido de reputar abusiva a conduta da operadora que, sem qualquer fundamento razoável, limita a cobertura ao único fundamento de que não está amparado na listagem da ANS, tendo em vista o caráter exemplificativo desse rol.

Além disso, o entendimento do STJ é o sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Nesse sentido: (STJ, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/09/2015, DJe 09/10/2015).

Não pode a recorrente excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura. Estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como impedindo o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas.

A negativa de cobertura de tratamento solicitado pelos profissionais de saúde para evitar o agravamento do quadro clínico da recorrida configura abusividade, pois evidencia o flagrante malferimento do disposto no artigo 51,parágrafo 1o, inciso II, do CDC, vulnerando direitos inerentes à própria essência do contrato de assistência à saúde por tornar inviável a consecução de seu objeto.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos n.o 1001186-52.2019.8.11.0015 – ação de obrigação de fazer – determinou o fornecimento do medicamento denominado “Xeljanz 5mg”, nos termos prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa diária, que fixou em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que a Agravada ingressou com a Ação de Obrigação de alegando em síntese que é portadora de artrite reumatóide, tendo sido recomendado após a realização do procedimento de artroplastia de quadril bilateral, a utilização diária do medicamento ‘Xeljanz 5mg’, a cada 12 (doze) horas, sob pena de sofrer dores terríveis e insuportáveis.

Alega que a tutela concedida pelo juízo não poderá prevalecer; defende que os atos praticados pela Agravante possuem embasamento contratual, legal e moral, e que jamais há negativa de atendimento quando a beneficiária /Agravada possui cobertura ou o procedimento tem previsão legal.

Defende a ausência de cobertura contratual; que apesar de ser

beneficiária titular do plano de saúde, ajustado em 01/12/2012, Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Uniempresa Nacional Pleno n.7551, que desde que solicitou o procedimento em caráter eletivo, em data de 16.11.2017 e 11.04.2019, sob indicação clínica:
‘Portadora de Artrite Reumatoide, CID M06.0 – artrite reumatoide soro negativa’
– fora devidamente informada em sede administrativa, que NÃO há cobertura para o tratamento, uma vez que se trata de medicação via oral, de uso domiciliar, a qual não está contemplada na Diretriz de Utilização (DUT) no. 65, transcrita no Anexo II, da Resolução Normativa RN no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme inclusos documentos.

Destaca que no instrumento firmado existe a limitação contratual, que inclusive é do conhecimento da Agravada, cita para tanto, a clausula primeira do contrato firmado entre ambas, bem como o art. 21 da Resolução normativa no 428/2017.

Ainda, que a restrição para atendimentos conforme o pretendido, é baseada no regramento firmado entre as partes e nas normas estabelecidas pela Lei no. 9656/98, não havendo que se mencionar como negativa indevida ou injusta, pois como acima exposto há expressa ressalva, bem como que os procedimentos e eventos de saúde devem esta previstos na Resolução Normativa n. 428, §1o e 3o.

Esclarece que o tratamento de “terapia imunobiológica” tem cobertura, desde que seja endovenoso ou subcutâneo e preencha critérios da Diretriz de Utilização (DUT n.65), o entanto, que em ambos os pedidos médicos, a prescrição é oral, não tendo portanto a operadora/Agravante obrigatoriedade de cobertura.

Que merece reforma e total improcedência a presente ação, haja vista que confessada e comprovadamente,
a Agravada não preencheu os requisitos estabelecidos nas Diretrizes de Utilização constantes no Anexo II, da Resolução Normativa RN no. 428/2017, para a liberação do medicamento ‘Xeljanz 5mg’
.

Discorre sobre o efeito suspensivo.

Requer LIMINARMENTE

seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo o r. despacho ora agravado, eis que não é cabível o custeio de medicação via oral, nos termos pretendidos, haja vista a ausência de cobertura contratual, ensejando uma interpretação abrangente das cláusulas, conferindo à empresa privada, ora Agravante, uma incumbência que não lhe é obrigatória, sequer pelo órgão fiscalizador.

Diante de todos os fundamentos já externados, requer e aguarda a ora Agravante o recebimento do presente Agravo de Instrumento, e que preenchidas as lacunas pelos Doutos Julgadores, seja plenamente revogada a respeitável decisão que concedeu o pedido de tutela de urgência pleiteado, haja vista se tratar de ônus que não compete à Agravante, em observância aos preceitos legais, contratuais e regulatórios que disciplinam a matéria.

A liminar foi deferida (id.n.o 13404017).

Contrarrazões (id.n.o 16693996)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos n.o 1001186-52.2019.8.11.0015 – ação de obrigação de fazer – determinou o fornecimento do medicamento denominado “Xeljanz 5mg”, nos termos prescritos pelo médico assistente, sob pena de multa diária, que fixou em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A Autora/Apelada padece artrite reumatoide, doença inflamatória crônica.

O juízo “a quo” deferiu a tutela antecipada e determinou o fornecimento do medicamento, prescrito pelo médico assistente o uso de “Xeljanz 5mg” para manter a doença em remissão evitando novos quadros de destruição articular.

Pois bem.

A jurisprudência dos tribunais tem caminhado no sentido de reputar abusiva a conduta da operadora que, sem qualquer fundamento razoável, limita a cobertura ao único fundamento de que não está amparado na listagem da ANS, tendo em vista o caráter exemplificativo desse rol.

Além disso, o entendimento do STJ é o sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Nesse sentido: (STJ, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/09/2015, DJe 09/10/2015).

Não pode a recorrente excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura. Estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como impedindo o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas.

A negativa de cobertura de tratamento solicitado pelos profissionais de saúde para evitar o agravamento do quadro clínico da recorrida configura abusividade, pois evidencia o flagrante malferimento do disposto no artigo 51,parágrafo 1o, inciso II, do CDC, vulnerando direitos inerentes à própria essência do contrato de assistência à saúde por tornar inviável a consecução de seu objeto.

Assim, da análise acurada dos autos tenha que a decisão prolatada pelo juízo “a quo” deve ser mantida,
a uma
, porque dano que se pretende evitar com a medida é irreparável, pois pode acarretar prejuízos à saúde da parte autora ou à sua própria vida;
a duas
, porque, não há risco de irreversibilidade da medida. A questão é patrimonial e poderá ser objeto de oportuna cobrança, em caso de julgamento de improcedência, sendo certo que a operadora de saúde possui melhores condições financeiras para suportar eventual impacto da medida.

Acerca do tema:

“Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Recusa de cobertura de medicamento (Tofacitinibe) para controle e combate de artrite reumatóide. Alegação da ré de exclusão de cobertura, porque procedimento off label. Sentença de procedência. Apelo da ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos). 1. Reserva-se à conduta médica a adoção da terapia mais adequada ao tratamento do paciente, irrelevante o fato de o procedimento não constar de rol obrigatório da ANS ou da Tabela respectiva do plano, reconhecidos parâmetros mínimos de cobertura. Diretrizes de utilização, constantes do rol obrigatório de procedimentos editado pela ANS, não podem servir como impeditivo à solução terapêutica indicada ao médico e não são necessariamente excludentes de outros procedimentos possíveis e modernos. Aplicação do teor da Súmula 95, 96 e 102 deste E. Tribunal. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida do paciente. Recusa abusiva. 2. Recurso da ré desprovido. (TJ-SP - AC: 11024081920188260100 SP 1102408-19.2018.8.26.0100, Relator: Piva Rodrigues, Data de Julgamento: 24/05/2019, 9a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/05/2019)”

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DIREITO DO CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. LAUDO MÉDICO QUE DETERMINA O TRATAMENTO COM MEDICAMENTO FORA DOS PROCEDIMENTOS ELENCADOS PELA ANS. DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. INCONFORMISMO MANIFESTADO PELA RÉ. 1- Incidência ao caso do Código de Proteção e Defesa do Consumidor. Verbete no 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça; 2- A tutela provisória, prevista nos artigos 294 e seguintes do Código de Processo Civil vigente, busca evitar a ocorrência de dano irreparável ou o risco ao resultado útil do processo, ou ainda a demora injustificável à fruição do direito pretendido, condicionado à existência dos requisitos presentes na legislação; 3- A probabilidade do direito se verifica, consubstanciada no laudo médico atestando a necessidade do tratamento com TOFACITINIB 5 mg. Tratamentos diversos já foram tentados, sem sucesso. Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme art. 21, inciso III, da Resolução Normativa no 428/2017 é meramente exemplificativo. Precedentes. Dever de custeio extraído, a contrário sendo, da jurisprudência do E. STJ; 4- O perigo de dano também se faz presente diante da delicada situação do agravado, que corre o risco de vir a ter uma piora em seu estado de saúde. Aplicação dos verbetes no 211 e 340 da Súmula deste Tribunal de Justiça; 5- Existência, neste Tribunal de Justiça, de julgado determinando o custeio pelo plano de saúde com tratamento com base na utilização de TOFACITINIB, com o nome comercial de XELJANZ; 6- Momento processual que não exige análise aprofundada do direito alegado pelo autor, bastando a demonstração da probabilidade do direito e do periculum in mora; 7- Improvimento do recurso. Manutenção da decisão agravada. (TJ-RJ - AI: 00300279720198190000, Relator: Des(a). MARCO AURÉLIO BEZERRA DE MELO, Data de Julgamento: 06/08/2019, DÉCIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL)

“Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada com artrite reumatoide. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento "Tofacitinibe (Xeljanz)". Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e § 1o, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Ministração domiciliar do fármaco, ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo (Súmula no 102 desta C. Corte de Justiça). Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - APL: 11147364920168260100 SP 1114736-49.2016.8.26.0100, Relator: Rômolo Russo, Data de Julgamento: 05/12/2018, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/12/2018)”

No mesmo sentido:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU SEGUIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO XELJANZ (TOFACITINIB) PRESCRITO PELO MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL DO MESMO. ROL NÃO TAXATIVO. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA E DEVE SER NULA DE PLENO DIREITO. NÃO CABIMENTO AO PLANO DE SAÚDE LIMITAR TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL HABILITADO. PRECEDENTES. REQUISITOS PARA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA VERIFICADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Trata-se de Agravo Interno promovido pela Unimed Fortaleza Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., em face de Decisão Monocrática proferida por esta Relatora, que negou provimento ao Agravo de Instrumento outrora interposto em face de Decisão Interlocutória que antecipou os efeitos da tutela, qual seja, fornecer o medicamento Xeljanz (Tofacitinib), prolatada pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Juazeiro do Norte/CE, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer. 2. O Rol de Procedimentos da ANS não é taxativo, mas, sim, exemplificativo, possuindo atos meramente administrativos, de efeito interno, não tendo força de lei e, portanto, não podendo se investir na função do legislador para vedar o acesso a determinado direito. Desse modo, o fato de o procedimento não estar incluído no referido Rol não elide, por si só, a obrigatoriedade do plano de saúde custeá-lo, visto que este contempla apenas a cobertura mínima obrigatória aos planos de saúde. Precedentes. 3. Ainda, qualquer cláusula contratual em plano de saúde que preveja a exclusão discriminatória de um procedimento médico, colocando o consumidor  usuário do plano de saúde  em desvantagem exagerada, apresente-se como abusiva, sendo, portanto, nula de pleno direito, na forma do art. 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do CDC. Precedentes. 4. Não pode uma Cooperativa Médica excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, uma vez que estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, além de não caber à seguradora de saúde invadir a competência do médico especialista no tocante à indicação do tratamento de saúde mais adequado ao paciente. Precedentes do STJ. 5. Quanto à alegada inadequação da agravada aos requisitos legais para a concessão da antecipação da tutela, verifica-se, no caso concreto, elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano à agravada, que sofre de doença congênita e autoimune, causando dor excruciante e incapacitante à mesma, que necessita de duas doses diárias do remédio objeto da ação para a atenuar seus sintomas. 6. Recurso conhecido e não provido. Decisão Monocrática mantida. ACÓRDÃO Vistos, discutidos e relatados os presentes autos, em que são partes as pessoas e juízos acima indicados, acorda a 3a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer o presente Agravo Interno para negar seu provimento, nos termos do voto da Relatora. DESEMBARGADORA LIRA RAMOS DE OLIVEIRA Relatora (TJ-CE - AGR: 06218312320178060000 CE 0621831-23.2017.8.06.0000, Relator: LIRA RAMOS DE OLIVEIRA, 3a Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 24/07/2017)

É imperioso, portanto, que se atenda ao direito à saúde da requerente, direito de matiz constitucional, direito fundamental que se sobrepõe a tais vedações de ordem processual.

Ante o exposto, conheço o recurso, para
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, mantendo integralmente a decisão recorrida.

Revogo a liminar anteriormente deferida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2020