Tribunal: TJMT
Processo: 1002453-70.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-15
Data de publicação: 2020-07-16

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO PEDIASUIT – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA – PRÁTICA ABUSIVA – TRATAMENTO INDICADA POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PACIENTE PORTADOR paralisia cerebral tetraespastica- RECURSO DesPROVIDO.
A aplicação das disposições legais contidas no CDC ao caso em análise evidencia a abusividade da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde quanto ao procedimento de fisioterapia pelo método Pediasuit pelo simples fato de não constar em rol da ANS. Não obstante, é oportuno mencionar que o art. 10 da Lei no 9.656/1998 estatui que o plano de assistência à saúde abrange tratamento para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças, excluindo algumas hipóteses de cobertura dos planos de saúde, não havendo menção ao tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002453-70.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ELEM PRISCILA SOUZA KORCHAK - CPF: 049.895.261-47 (AGRAVADO), A. B. K. F. - CPF: 066.729.991-24 (AGRAVADO), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), ELEM PRISCILA SOUZA KORCHAK - CPF: 049.895.261-47 (REPRESENTANTE), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO PEDIASUIT – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA – PRÁTICA ABUSIVA – TRATAMENTO INDICADA POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PACIENTE PORTADOR
paralisia cerebral tetraespastica- RECURSO DesPROVIDO.

A aplicação das disposições legais contidas no CDC ao caso em análise evidencia a abusividade da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde quanto ao procedimento de fisioterapia pelo método Pediasuit pelo simples fato de não constar em rol da ANS. Não obstante, é oportuno mencionar que o art.
10
da Lei no
9.656
/1998 estatui que o plano de assistência à saúde abrange tratamento para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças, excluindo algumas hipóteses de cobertura dos planos de saúde, não havendo menção ao tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos no 1000065-91.2020.8.11.0002 – Ação de Obrigação de Fazer – concedeu a tutela antecipada para determinar que a ré autorize o tratamento de PediaSuit e Fonoaudiologia, conforme orientação médica. Para o caso de descumprimento, fixou multa R$ 1.000,00 (um mil reais), com fulcro no art. 537 do CPC, para cada negativa da empresa ré.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que a decisão proferida não foi pronunciada de maneira acertada, tendo sido sustentada em fatos dissociados da realidade, além de ter se desgarrado dos requisitos autorizadores da concessão do provimento jurisdicional antecipado, insculpidas no art. 300 do CPC, além de inadvertidamente deixar de resguardar a possibilidade de reversibilidade do provimento antecipado, conforme exigido pelo §1o mesmo dispositivo processual.

Aduz que Agravada sustenta manter vínculo contratual de assistência à saúde, na posição de dependente de sua genitora; tendo sido indicado pelo seu médico e fisioterapeuta, o tratamento protocolo PEDIASUIT.

Sustenta que referido procedimento é uma órtese não ligada a ato cirúrgico, não havendo obrigação de custear.

Afirma que o vínculo jurídico existente entre as partes é o Contrato de Plano de Saúde; que referido instrumento contratual descreve de forma clara, clausula I, do contrato de prestação de serviço mantido com a unimed Cuiabá; que o tratamento indicado não está previsto no Rol de procedimento da ANS – Agência Nacional de Saúde, razão pela qual, não há que se falar em obrigatoriedade de cobertura.

Que a Lei n. 9.656/98, norma especial que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu art. 10, prevê expressamente a exclusão da cobertura do fornecimento de órtese e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico.

Que a recusa de cobertura do fornecimento de órtese (pediasuit) no caso em julgamento não é ilícita.

Discorre sobre a necessidade da concessão do efeito suspensivo.

Requer a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do presente recurso.

Reforma da decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela a Agravada a, permitindo o indeferimento do fornecimento do procedimento PEDIASUIT pleiteado pela agravada.

A liminar foi indeferida (id.n.o 34570464).

Sem contrarrazões (id.n.o 41880982).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos no 1000065-91.2020.8.11.0002 – Ação de Obrigação de Fazer – concedeu a tutela antecipada para determinar que a ré autorize o tratamento de PediaSuit e Fonoaudiologia, conforme orientação médica. Para o caso de descumprimento, fixou multa R$ 1.000,00 (um mil reais), com fulcro no art. 537 do CPC, para cada negativa da empresa ré.

De início mister esclarecer que as operadoras de assistência à saúde, tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, a teor, inclusive da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula n.o 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Extrai-se dos autos que a menor é portadora de
ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA GMFCS TIPO 2, CID G 80
, e a prescrição médica (id.n.o 34350999) foi indicada para sua reabilitação física a serem realizados por fisioterapeuta, o que lhe proporcionará maior desenvolvimento motor.

Pois bem.

Os Tribunais Estaduais e Tribunais Superiores já consolidaram o entendimento de que o tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit deve ser autorizado e custeado pelos planos de saúde.

Cumpre destacar que o artigo
51
do
Código de Defesa do Consumidor
esclarece serem abusivas, dentre outras, as cláusulas que estabeleçam “obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (inciso IV), vejamos:

O § 1o do citado artigo, por sua vez, registra ser presumidamente exagerada a cláusula que
restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual
(inciso II).

Igualmente, em se tratando de relação de consumo, é importante mencionar o teor do art.
6o
,
V
, do
CDC
, qual seja, é direito básico do consumidor
"a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas
".

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 47, dispõe que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. A interpretação é assim feita devido ao fato de haver cobertura para o tratamento.

Desta forma, a aplicação das referidas disposições legais ao caso em análise evidencia a abusividade da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde quanto ao procedimento de fisioterapia pelo método Pediasuit pelo simples fato de não constar em rol da ANS.

Não obstante, é oportuno mencionar que o art.
10
da Lei no
9.656
/1998 estatui que o plano de assistência à saúde abrange tratamento para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças, excluindo algumas hipóteses de cobertura dos planos de saúde, não havendo menção ao tratamento de fisioterapia pelo método Pediasuit.

Conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça: “A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007 p. 265).

Ainda:

“COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do
§ 4o
do artigo
54
do
Código de Defesa do Consumidor
),
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta
. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido."(STJ - AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 25.10.2016, DJe 07.11.2016). (negritei)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. I. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. (...) (STJ - AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 3a Turma, j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016) (negritei)

Ante o exposto,

NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume da decisão objurgada.

a medida vindicada
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2020