Tribunal: TJMT
Processo: 1012536-82.2019.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-04-22
Data de publicação: 2020-05-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1014213-50.2019.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: S.M.L.
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – PACIENTE COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA E HIDROCEFALIA DERIVADA, SECUNDÁRIOS ÀS INTERCORRÊNCIAS DA PREMATURIDADE – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH E THERASUIT – NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – FISIOTERAPIA NÃO EXCLUIDA EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAUDE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – EXCLUSÃO EXPRESSA COM RELAÇÃO À PSICOTERAPIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo.
Se há cláusula com exclusão expressa para cobertura de terapia ocupacional e psicologia, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para excluir a obrigação de autorização/custeio de psicoterapia com especialidade em crianças, confirmando a liminar apenas com relação à fisioterapia pelo método bobath e therasuit, cujas coberturas não foram excluídas expressamente no contrato e foi indicado por laudo médico para tratamento de menor diagnosticada com Encefalopatia Crônica não Evolutiva e Hidrocefalia Derivada, secundários às intercorrências da prematuridade (CID G82.9 – G91.0 – H54.0).-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012536-82.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de Saúde, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), S. M. L. (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ANDREA DE CAMPOS - CPF: 666.722.951-00 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JEAN CARLOS VALERIO LIMA - CPF: 811.439.231-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1014213-50.2019.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: S.M.L.

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – PACIENTE COM
ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA E HIDROCEFALIA DERIVADA, SECUNDÁRIOS ÀS INTERCORRÊNCIAS DA PREMATURIDADE
– INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA PELO MÉTODO
BOBATH
E
THERASUIT
– NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – FISIOTERAPIA NÃO EXCLUIDA EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAUDE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA

– EXCLUSÃO EXPRESSA COM RELAÇÃO À PSICOTERAPIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo.

Se há cláusula com exclusão expressa para cobertura de terapia ocupacional e psicologia, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para excluir a obrigação de autorização/custeio de psicoterapia com especialidade em crianças, confirmando a liminar apenas com relação à fisioterapia pelo método
bobath
e
therasuit
, cujas coberturas não foram excluídas expressamente no contrato e foi indicado por laudo médico para tratamento de menor diagnosticada com

Encefalopatia Crônica não Evolutiva e Hidrocefalia Derivada, secundários às intercorrências da prematuridade (CID G82.9 – G91.0 – H54.0)
.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais

ajuizada por
S.M.L.,
que deferiu o pedido de tutela provisória para determinar que a demandada autorize/custeie, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, os procedimentos médicos indicados pela equipe médica, em especial

a
FISIOTERAPIA COM CONCEITO BOBATH; FISIOTERAPIA COM CONCEITO THERASUIT E PSICOTERAPIA COM ESPECIALIDADE EM CRIANÇAS
, em sessões limitadas exclusivamente pela equipe médica assistente, seja com a equipe médica que já acompanha a autora, seja com outros profissionais conveniados, a depender da confiança e segurança experimentadas pela paciente e seus representantes legais.

E ainda, advertiu a requerida quanto à obrigação de custear o tratamento, inclusive no caso de não haver profissional conveniado, nos limites legais e contratuais firmados entre as partes, adimplindo a contraprestação diretamente ao profissional, ou através de reembolso das despesas apresentadas pela autora na forma contratada, sob pena de multa diária de descumprimento, no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Em síntese, sustenta que não estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, uma vez que a agravante não tem obrigação legal e contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, mormente por inexistirem estudos que demonstrem a eficácia e superioridade da fisioterapia com conceito
bobath
e com conceito
therasuit
e em relação à fisioterapia pelo método convencional.

Assevera que o caso não se trata de urgência/emergência, mas sim de tratamento de caráter eletivo, inexistindo
periculum in mora
.

Defende a irreversibilidade da tutela antecipada, tendo em vista ser a parte autora beneficiária da justiça gratuita e não possuir condições financeiras de arcar com os gastos despendidos para o cumprimento da medida liminar, sendo que dificilmente a agravante seria ressarcida.

A liminar recursal foi indeferida (ID 12885971).

Não há contraminuta (ID 23065468).

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Mauro Delfino César, opina pelo desprovimento do recurso (ID 29504109).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que autora, ora agravada, ajuizou a ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais com a finalidade de compelir a requerida/agravante a autorizar a realização integral do tratamento com o fisioterapeuta com método
bobaht
, fisioterapia com método
therasuit
e psicoterapia indicados à requerente, diagnosticada com “
HIPOTONIA GLOBAL, COM DESEQUILIBRIO E DÉFICT VISUAL, ALEM DE PARALISIA CEREBRAL, CID G80.9, HIDROCEFALIA COMUNICANTE CID G 91.0 e F83 e CEGUEIRA EM AMBOS OS OLHOS CID H54.0
.”

Segundo a autora, a requerida estaria limitando as sessões do tratamento indicado para a autora, além de se recusar a reembolsar os valores devidos às coberturas que não dispõe de profissionais conveniados na sua rede.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de IDs 12379980 a 12379989, em pleno vigor que, a princípio, não exclui expressamente alguns tratamentos (fisioterapia), conforme se denota da CLAÚSULA XII.

Observa-se que a
autora/agravada comprovou ser portadora de Encefalopatia Crônica não Evolutiva e Hidrocefalia Derivada, secundários às intercorrências da prematuridade (CID G82.9 – G91.0 – H54.0), conforme laudos médicos de 22250556, os quais indicam a necessidade de submeter-se a
tratamento neuroevolutivo com fisioterapia método bobaht e therasuit
, bem como psicoterapia com especialidade em crianças.

Ressalte-se que além de não existir cláusula com exclusão expressa para o tratamento fisioterápico, a moléstia que acomete a agravada não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei no 9.656/98, pelo que, não há falar em negativa de cobertura por parte da recorrente.

Ademais,
é assente o entendimento do STJ no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1
. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.

2. Agravo interno desprovido
.” (STJ – AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019) G.n.

Assim, diante da ausência de exclusão expressa para o tratamento de fisioterapia no contrato, bem como da necessidade do procedimento, afigura-se devido o custeio do tratamento prescrito tão somente
em relação à
fisioterapia método bobaht e therasuit
na frequência indicada pelo médico especialista responsável.

Nesse sentido, aliás, já decidiu esse Tribunal:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO BOBAH – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO EXCLUIDO EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAUDE – RECUSA INJUSTIFICADA – PRATICA ABUSIVA
– TRATAMENTO INDICADA POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PACIENTE PORTADOR paralisia cerebral tetraespastica- RECURSO DESPROVIDO. A aplicação das disposições legais contidas no CDC
ao caso em análise evidencia a abusividade da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde quanto ao procedimento de fisioterapia pelo método Bobath pelo simples fato de não constar em rol da ANS. Não obstante, é oportuno mencionar que o art. 10 da Lei no 9.656/1998 estatui que o plano de assistência à saúde abrange tratamento para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças, excluindo algumas hipóteses de cobertura dos planos de saúde, não havendo menção ao tratamento de fisioterapia pelo método Bobah
.” (N.U 1010287-61.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/02/2020, Publicado no DJE 10/02/2020) g.n.

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE COM SEIS ANOS DE IDADE – DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL – MÉTODO ESPECÍFICO PRESCRITO ( THERASUIT ) - RECUSA DA REQUERIDA EM CUSTEÁ-LO NOS TERMOS RECOMENDADO –PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS NO CONTRATO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO É CONSIDERADO OBRIGATÓRIO PELA ANS – ROL NÃO TAXATIVO - ABUSO CONFIGURADO
- PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico
.” (N.U 1011622-52.2018.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/11/2018, Publicado no DJE 03/12/2018)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO (TERAPIA COM BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E DEMAIS INSUMOS ÚTEIS À SUA UTILIZAÇÃO) – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE
– REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA – VERIFICADOS – AGRAVO INTERNO – PREJUDICADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para a concessão de tutela urgência, necessário se mostra a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil atual, quais sejam: probabilidade do direito invocado e fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.

Ainda que o tratamento prescrito não conste na lista de coberturas obrigatórias dos PLANOS de SAÚDE da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, ele deve ser custeado pela operadora se no contrato firmado entre as partes não houver cláusula expressa e clara determinando a exclusão de sua cobertura.

Presentes os requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, impõe-se o deferimento do direito suscitado pela parte de obter do PLANO de SAÚDE o tratamento e/ou exame necessário para o tratamento da patologia que está acometido.

Diante do julgamento do AGRAVO de INSTRUMENTO, resta prejudicada a análise do AGRAVO interno interposto contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo recursal
.”
(TJ/MT AGRAVO de INSTRUMENTO 1004962-42.2018.8.11.0000 - DESA. CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018)

Por outro lado, com relação à indicação de psicoterapia com especialidade em criança, razão assiste à agravante em negar a cobertura.

Isto porque, consta do contrato firmado entre as partes exclusão expressa para tratamentos e procedimentos ligados à Terapia Ocupacional e psicologia, conforme se verifica da
CLAÚSULA XII, 12.1, “m”:

“
CLÁUSULA XII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO

12.1

[...]

m) Procedimentos ligados a Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, consulta ou tratamento em Psicologia, Nutricionista (exceto quando internado)
.” (ID 12379989 - Pág. 1)

Desta feita, não havendo cobertura no contrato firmado entre as partes em relação à terapia ocupacional e psicologia, deve ser reformada a decisão singular a fim de conceder a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize/custeie apenas o tratamento com fisioterapia pelo método bobaht e therasuit, excluindo a obrigação em relação à determinação de cobertura da psicoterapia com especialidade em criança.

Ante o exposto,
dou
parcial provimento ao recurso
, a fim de reformar em parte a decisão singular para determinar
que a agravante autorize/custeie apenas o tratamento da agravada no que diz respeito fisioterapia pelo método
bobaht
e
therasuit
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2020