Tribunal: TJMT
Processo: 1004875-18.2020.8.11.0000
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-22
Data de publicação: 2020-06-22

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004875-18.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), J. M. O. D. S. - CPF: 082.899.171-55 (AGRAVADO), CLEITON OTAMIRO FERREIRA DA SILVA - CPF: 011.630.301-80 (PROCURADOR), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (AGRAVANTE), JAQUELINE MAIDANA DA SILVA - CPF: 005.578.921-80 (REPRESENTANTE), CLEITON OTAMIRO FERREIRA DA SILVA - CPF: 011.630.301-80 (ADVOGADO), CLEITON OTAMIRO FERREIRA DA SILVA - CPF: 011.630.301-80 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - MENOR IMPÚBERE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DO TRATAMENTO COMPROVADA – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS – CONCESSÃO - DECISÃO AGRAVADA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Presentes os requisitos insertos no artigo 300, do CPC, quais sejam, a plausibilidade do direito invocado e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação, é imperioso o deferimento do pedido de tutela de urgência, para compelir o plano de saúde a fornecer o tratamento indicado pelos médicos responsáveis pelo acompanhamento clínico do paciente.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
Unimed Barra do Garças
, em face de decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada na ação de obrigação de fazer manejada por
Jefferson Maidana Oliveira da Silva
, para determinar que a agravante, no prazo de 05 (cinco) dias, forneça a continuidade do tratamento multiprofissional ao autor, disponibilizando atendimentos e acompanhamentos pelos seguintes profissionais: Psicoterapeuta (com especialização em método ABA), Assistente Terapêutica, Fonoterapeuta, Terapia Ocupacional, Musicoterapeuta e Equoterapia, pelo tempo necessário

Nas razões de recurso, a agravante sustenta que não há urgência que justifique o acolhimento do pedido de antecipação da tutela e que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do tratamento prescrito ao paciente, uma vez que não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde.

Em outro ponto, assevera que a decisão atacada deve ser reformada uma vez que há evidências que a medida pode acabar por impactar na prestação de serviços de outros clientes e consumidores e, alternativamente, que sejam observados os limites de sessões com fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional conforme diretrizes de utilização integrantes da Resolução Normativa n. 428/2017.

A liminar foi indeferida (Id. 35959451).

Contrarrazões apresentada no Id. 35315999, pugnando pelo desprovimento do recurso.

O parecer é pelo desprovimento (Id. 44941952).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

O recurso não merece provimento.

Os autos revelam que foi deferida a tutela de urgência pleiteada na ação de obrigação de fazer manejada pelo agravado, cuja pretensão era a determinação judicial para que o plano de saúde fornecesse o tratamento multiprofissional ao menor impúbere portador de transtorno do espectro autista.

A questão posta em julgamento é singela.

Isto porque o recurso ataca exclusivamente o fundamento medular do deferimento da liminar no juízo de origem, qual seja, a existência dos requisitos imprescindíveis para o deferimento da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e o dano irreparável ou de difícil reparação.

Nesse aspecto, ressalta do conjunto probatório produzido até este momento processual, que a decisão de primeiro grau foi escorreita.

De notar-se, que o agravado é menor impúbere, contando com pouco mais de 04 (quatro) anos de idade, portador de transtorno do espectro autista (TEA), tendo sido comprovado no preambulo da demanda originária, notadamente pelos relatórios dos médicos responsáveis pelo acompanhamento clínico, que a submissão ao tratamento indicado é imprescindível para a evolução comportamental e cognitiva do paciente (Id. 35176454; 35176458).

Nessas hipóteses, tenho posicionamento consolidado no sentido de que o direito a sobrevivência do paciente de forma digna deve preponderar diante da intangibilidade patrimonial da agravante.

Quanto a alegação de que o tratamento não pode ser realizado em razão de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, é despicienda, uma vez que se trata de relação meramente exemplificativa, o que impõe a agravante o dever de fornece-lo, até porque cabe ao plano de saúde elencar as doenças que terão cobertura, mas foge da sua esfera de atribuição indicar o tipo de tratamento a ser conferido ao paciente.

Nesse sentido é o posicionamento pacífico do Egrégio Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO.LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO.INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".
E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
"
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020) (destaquei)

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM NEUROPSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO E TERAPIA OCUPACIONAL NO MODELO DENVER - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
”

(N.U 1001578-03.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 06/03/2020) (destaquei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

(N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020) (destaquei)

Com relação à limitação do número de sessões/consultas, deve ser considerado que o Rol da ANS apresenta meramente a cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora do plano de saúde, de maneira que se mostra abusiva a interrupção abrupta do tratamento sob esse fundamento.

Sobre o assunto, vejamos precedente do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“
RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL.
MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL.
COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15. 2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica. 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o). 4.
Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.
5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde. 6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) (destaquei)

No mesmo sentido, colaciono julgado deste Sodalício,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGO COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA OU DENVER, FONOAUDIÓLOGO PELO MÉTODO BOBATH OU FONOTERAPIA DIRECIONADA PARA O TRATAMENTO DE HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO VERBAL E NÃO VERBAL, TERAPEUTA OCUPACIONAL COM MÉTODO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA E NATAÇÃO/HIDROTERAPIA
- RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS - ABUSO CONFIGURADO - LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES - DESVANTAGEM EXAGERADA – COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – MULTA – CARÁTER COERCITIVO - REDUÇÃO POSSÍVEL A QUALQUER TEMPO – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “
Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente
.”
(REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação sob pena de o valor fixado sofrer posterior alteração caso se revele insuficiente ou excessivo.”
(
N.U 1000705-03.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/01/2020, Publicado no DJE 06/05/2020) (destaquei)

Por derradeiro, a suscitada irreversibilidade da decisão não está caracterizada na hipótese, pois no caso de improcedência dos pedidos formulados na ação originária, a recorrente possui mecanismos adequados para buscar eventual prejuízo financeiro que venha a suportar em razão do tratamento oferecido a paciente.

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/06/2020

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004875-18.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), J. M. O. D. S. - CPF: 082.899.171-55 (AGRAVADO), CLEITON OTAMIRO FERREIRA DA SILVA - CPF: 011.630.301-80 (PROCURADOR), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (AGRAVANTE), JAQUELINE MAIDANA DA SILVA - CPF: 005.578.921-80 (REPRESENTANTE), CLEITON OTAMIRO FERREIRA DA SILVA - CPF: 011.630.301-80 (ADVOGADO), CLEITON OTAMIRO FERREIRA DA SILVA - CPF: 011.630.301-80 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - MENOR IMPÚBERE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DO TRATAMENTO COMPROVADA – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS – CONCESSÃO - DECISÃO AGRAVADA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Presentes os requisitos insertos no artigo 300, do CPC, quais sejam, a plausibilidade do direito invocado e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação, é imperioso o deferimento do pedido de tutela de urgência, para compelir o plano de saúde a fornecer o tratamento indicado pelos médicos responsáveis pelo acompanhamento clínico do paciente.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
Unimed Barra do Garças
, em face de decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada na ação de obrigação de fazer manejada por
Jefferson Maidana Oliveira da Silva
, para determinar que a agravante, no prazo de 05 (cinco) dias, forneça a continuidade do tratamento multiprofissional ao autor, disponibilizando atendimentos e acompanhamentos pelos seguintes profissionais: Psicoterapeuta (com especialização em método ABA), Assistente Terapêutica, Fonoterapeuta, Terapia Ocupacional, Musicoterapeuta e Equoterapia, pelo tempo necessário

Nas razões de recurso, a agravante sustenta que não há urgência que justifique o acolhimento do pedido de antecipação da tutela e que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do tratamento prescrito ao paciente, uma vez que não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde.

Em outro ponto, assevera que a decisão atacada deve ser reformada uma vez que há evidências que a medida pode acabar por impactar na prestação de serviços de outros clientes e consumidores e, alternativamente, que sejam observados os limites de sessões com fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional conforme diretrizes de utilização integrantes da Resolução Normativa n. 428/2017.

A liminar foi indeferida (Id. 35959451).

Contrarrazões apresentada no Id. 35315999, pugnando pelo desprovimento do recurso.

O parecer é pelo desprovimento (Id. 44941952).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

O recurso não merece provimento.

Os autos revelam que foi deferida a tutela de urgência pleiteada na ação de obrigação de fazer manejada pelo agravado, cuja pretensão era a determinação judicial para que o plano de saúde fornecesse o tratamento multiprofissional ao menor impúbere portador de transtorno do espectro autista.

A questão posta em julgamento é singela.

Isto porque o recurso ataca exclusivamente o fundamento medular do deferimento da liminar no juízo de origem, qual seja, a existência dos requisitos imprescindíveis para o deferimento da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e o dano irreparável ou de difícil reparação.

Nesse aspecto, ressalta do conjunto probatório produzido até este momento processual, que a decisão de primeiro grau foi escorreita.

De notar-se, que o agravado é menor impúbere, contando com pouco mais de 04 (quatro) anos de idade, portador de transtorno do espectro autista (TEA), tendo sido comprovado no preambulo da demanda originária, notadamente pelos relatórios dos médicos responsáveis pelo acompanhamento clínico, que a submissão ao tratamento indicado é imprescindível para a evolução comportamental e cognitiva do paciente (Id. 35176454; 35176458).

Nessas hipóteses, tenho posicionamento consolidado no sentido de que o direito a sobrevivência do paciente de forma digna deve preponderar diante da intangibilidade patrimonial da agravante.

Quanto a alegação de que o tratamento não pode ser realizado em razão de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, é despicienda, uma vez que se trata de relação meramente exemplificativa, o que impõe a agravante o dever de fornece-lo, até porque cabe ao plano de saúde elencar as doenças que terão cobertura, mas foge da sua esfera de atribuição indicar o tipo de tratamento a ser conferido ao paciente.

Nesse sentido é o posicionamento pacífico do Egrégio Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO.LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO.INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".
E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
"
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020) (destaquei)

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM NEUROPSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO E TERAPIA OCUPACIONAL NO MODELO DENVER - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
”

(N.U 1001578-03.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 06/03/2020) (destaquei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

(N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020) (destaquei)

Com relação à limitação do número de sessões/consultas, deve ser considerado que o Rol da ANS apresenta meramente a cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora do plano de saúde, de maneira que se mostra abusiva a interrupção abrupta do tratamento sob esse fundamento.

Sobre o assunto, vejamos precedente do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“
RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL.
MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL.
COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15. 2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica. 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o). 4.
Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.
5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde. 6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) (destaquei)

No mesmo sentido, colaciono julgado deste Sodalício,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGO COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA OU DENVER, FONOAUDIÓLOGO PELO MÉTODO BOBATH OU FONOTERAPIA DIRECIONADA PARA O TRATAMENTO DE HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO VERBAL E NÃO VERBAL, TERAPEUTA OCUPACIONAL COM MÉTODO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA E NATAÇÃO/HIDROTERAPIA
- RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS - ABUSO CONFIGURADO - LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES - DESVANTAGEM EXAGERADA – COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – MULTA – CARÁTER COERCITIVO - REDUÇÃO POSSÍVEL A QUALQUER TEMPO – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “
Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente
.”
(REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação sob pena de o valor fixado sofrer posterior alteração caso se revele insuficiente ou excessivo.”
(
N.U 1000705-03.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/01/2020, Publicado no DJE 06/05/2020) (destaquei)

Por derradeiro, a suscitada irreversibilidade da decisão não está caracterizada na hipótese, pois no caso de improcedência dos pedidos formulados na ação originária, a recorrente possui mecanismos adequados para buscar eventual prejuízo financeiro que venha a suportar em razão do tratamento oferecido a paciente.

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/06/2020