Tribunal: TJMT
Processo: 1007432-83.2019.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-08
Data de publicação: 2020-07-08

Ementa:
Apelação no 1007432-83.2019.8.11.0041
Apelante: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Apelada: FRANCISCA MARIA DE CARVALHO
11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
EMENTA
APELAÇÃO - AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PLANO ANTERIOR A LEI 9.656/98 – APLICAÇÃO DO CDC - NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - DANO MORAL CARACTERIZADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL - DANO MATERIAL DEVIDO NO VALOR COMPROVADO DOS GASTOS REALIZADOS - RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES – MÁ-FÉ NÃO DEMONSTRADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
É possível a aplicação do CDC nos contratos que versem sobre plano de saúde, dado a natureza da relação.
O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de exame necessário para o tratamento do paciente enseja reparação a título de dano moral, porque agrava a situação física, psicológica e emocional do beneficiário.
É devida a indenização a título de danos materiais quando comprovados os gastos realizados em razão do ato ilícito praticado pela parte adversa.
A repetição em dobro do indébito pressupõe a má-fé do credor, que não restou demonstrada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007432-83.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVESS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), FRANCISCA MARIA DE CARVALHO - CPF: 593.512.921-34 (APELADO), NADIR BLEMER DE CARVALHO - CPF: 572.338.021-49 (ADVOGADO), SONIA MARIA HOFMAN - CPF: 640.994.900-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

Apelação no
1007432-83.2019.8.11.0041

Apelante
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelada
:
FRANCISCA MARIA DE CARVALHO

11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

EMENTA

APELAÇÃO -
AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – PLANO ANTERIOR A LEI 9.656/98 – APLICAÇÃO DO CDC - NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - DANO MORAL CARACTERIZADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL - DANO MATERIAL DEVIDO NO VALOR COMPROVADO DOS GASTOS REALIZADOS - RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES

– MÁ-FÉ NÃO DEMONSTRADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É possível a aplicação do CDC nos contratos que versem sobre plano de saúde, dado a natureza da relação.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de exame necessário para o tratamento do paciente enseja reparação a título de dano moral, porque agrava a situação física, psicológica e emocional do beneficiário.

É devida a indenização a título de danos materiais quando comprovados os gastos realizados em razão do ato ilícito praticado pela parte adversa.

A repetição em dobro do indébito pressupõe a má-fé do credor, que não restou demonstrada.

R E L A T Ó R I O

Apelação no
1007432-83.2019.8.11.0041

Apelante
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelada
:
FRANCISCA MARIA DE CARVALHO

11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Ação:
Ação de Reparação de Danos Materiais e Morais
, proposta por
FRANCISCA MARIA DE CARVALHO

em desfavor de

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Sentença:
julgou parcialmente procedente a ação, para condenar a ré a devolver para a autora o valor de R$700,00 em dobro, a ser corrigido pelo INPC e acrescido de juros de 1% ao mês, ambos a partir do desembolso e ao pagamento da quantia de R$8.000,00, a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor da condenação.

Apelação (Id:
47301176
): Alega que o contrato firmado entre as partes é anterior a vigência da Lei 9.565/98, que rege a atividade da administradora de planos e seguros privados de assistência à saúde. Afirma que, por opção da autora, o contrato não foi adaptado à nova legislação e que, portanto, a relação entre as partes deve ficar restrita aos termos insertos no instrumento contratual. Aduz que
o plano contratado pela apelada não cobre a tomografia computadorizada abdômen total e um Raio X do tórax, de modo que a recusa da apelante em autorizar o procedimento seguiu estritamente o que fora estipulado contratualmente.

Defende que não se configura a ocorrência de danos morais, apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual.

Sustenta que não restou configurada a má-fé da apelante, de maneira que deve ser afastada a condenação à restituição em dobro.

Pugna pela improcedência da ação ou, alternativamente, redução do valor indenizatório arbitrado .

Contrarrazões pelo desprovimento (Id.
47301185).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Apelação no
1007432-83.2019.8.11.0041

Apelante
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelada
:
FRANCISCA MARIA DE CARVALHO

11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

VOTO

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Ação:
Ação de Reparação de Danos Materiais e Morais
, proposta por
FRANCISCA MARIA DE CARVALHO

em desfavor de

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Sentença:
julgou parcialmente procedente a ação, para condenar a ré a devolver para a autora o valor de R$700,00 em dobro, a ser corrigido pelo INPC e acrescido de juros de 1% ao mês, ambos a partir do desembolso e ao pagamento da quantia de R$8.000,00, a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor da condenação.

Narra a parte autora que é usuária de plano de saúde da requerida e, em 17.01.2019, ao sentir dor e febre, procurou atendimento, ocasião em que o médico solicitou os exames TC - TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ABDOMEM TOTAL e 01 RX DO TÓRAX.

Alega que o pedido foi negado pela ré sem qualquer justificativa e teve que desembolsar o valor de R$700,00, portanto ajuizou a ação, para ser indenizada pelos danos experimentados.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença, a fim de julgar improcedente a ação ou, alternativamente, reduzir o valor indenizatório arbitrado.

Pois bem. O caso em apreço refere-se ao plano de saúde contratado em 10.03.
1998
, ou seja, antes do advento da Lei n. 9.9656/98, que
dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Embora a inaplicabilidade da referida Lei nos contratos anteriores a sua edição tenha sido reconhecida pela jurisprudência, o caso em comento deve ser visto sob a ótica da norma consumerista, mesmo porque, possível a aplicação do CDC nos contratos que versem sobre plano de saúde, dado a natureza da relação.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA - QUADRO DE SAÚDE GRAVE - TRATAMENTO URGENTE - RECONHECIMENTO DE DANOS MORAIS NA ORIGEM - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ.

1.
Embora as disposições da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência - quando não adaptados ao novel regime -, a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isso porque "o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito
" (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10/04/2012, DJe 20.04.2012). Precedentes.

2. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor - desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor -, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta. Incidência da Súmula no 83/STJ.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento ou procedimento médico considerado urgente a que esteja legalmente obrigada, enseja reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do enfermo, no caso, portador de grave depressão. Precedentes.

4. O óbice da Súmula no 7 do STJ inviabiliza o pleito de revisão do quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais pelo Tribunal de origem, se esse não se revelar irrisório ou exorbitante, como no presente caso.

5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp970.611/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 15/05/2018, DJe 25/05/2018)

Dessa forma,
verifica-se que restou demonstrada nos autos a necessidade de realização do exame pleiteado para prescrição do tratamento adequado ao caso.

Assim, embora admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem os direitos do consumidor, é abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano procedimento necessário para a realização de tratamento de doenças previstas no mesmo.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULAS

282 E 356 DO STF. REVISÃO DO JULGADO. REEXAME DE PROVAS E DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS

5 E 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA

SÚMULA

DO

STJ.

DANOS MORAIS.

VALOR.

RAZOABILIDADE.

NÃO PROVIMENTO. 1. Não se admite o recurso especial, quando não ventilada, na decisão proferida pelo Tribunal de origem, a questão federal suscitada. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e as cláusulas contratuais pactuadas entre as partes (Súmulas 5 e 7/STJ). 3.
É abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.
Precedentes. 4. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ. 5. Consoante entendimento pacificado no STJ, o valor da indenização por danos morais só pode ser alterado na instância especial quando manifestamente ínfimo ou exagerado, o que não se verifica na hipótese dos autos. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp 1311530/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe 15/02/2019)

Sabe-se, ainda, que Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

É o entendimento do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. FALTA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL DA QUAL SUSTENTA VIOLAÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF. 2. ARTROSCOPIA E MOSAICOPLASTIA DO JOELHO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. 3. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. 4. MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A não indicação, na petição de recurso especial, do dispositivo legal relacionado à lei federal supostamente violada, atrai a incidência do verbete n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 2. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "
operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente
. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1.072.960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/6/2017, DJe 8/9/2017). 2.1. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Com efeito, a jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 4. Aplica-se a Súmula n. 7/STJ também à pretensão de reexame do quantum indenizatório fixado pela origem, sendo tal providência admitida apenas quando o montante for estabelecido em patamar excessivo ou irrisório, situação que não se verifica no caso concreto, em que se fixou o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1328258/AL, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2o E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.
4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULAS

282 E 356 DO STF. REVISÃO DO JULGADO. REEXAME DE PROVAS E DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS

5 E 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA

SÚMULA

DO

STJ.

DANOS MORAIS.

VALOR.

RAZOABILIDADE.

NÃO PROVIMENTO.

1. Não se admite o recurso especial, quando não ventilada, na decisão proferida pelo Tribunal de origem, a questão federal suscitada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e as cláusulas contratuais pactuadas entre as partes (Súmulas 5 e 7/STJ).

3.
É abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.
Precedentes.

4. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ.

5. Consoante entendimento pacificado no STJ, o valor da indenização por danos morais só pode ser alterado na instância especial quando manifestamente ínfimo ou exagerado, o que não se verifica na hipótese dos autos.

6. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp 1311530/PE, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe 15/02/2019)

Ademais,
as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Dessa forma, é abusiva a cláusula contratual que restringe o procedimento em questão.

Caracterizada a ilicitude do ato praticado pela operadora, importante tratar da reparação civil deste.

No que tange aos danos materiais, observa-se que restaram devidamente comprovados pelo documento de Id. 47301146.

Portanto, devida a restituição à autora dos valores das despesas realizadas em razão da ausência de prestação do serviço de assistência contratado, porquanto demonstrados por notas fiscais idôneas.

No entanto,
os valores pagos pela parte comportam restituição na forma simples, porquanto não demonstrada a má-fé da operadora requerida.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO – PLANO DE SAÚDE COLETIVO – REAJUSTE ABUSIVO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – READEQUAÇÃO DO VALOR DA MENSALIDADE AO IMPORTE PREVISTO PELA ANS – RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR DE FORMA SIMPLES – DANO MORAL – INEXISTENTE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A alteração dos valores pagos pelo contratante do plano de saúde não pode alcançar patamares exacerbados e desproporcionais, a ponto de impedir que a parte continue a adimplir as parcelas do contrato.

Mostra-se evidente a desproporcionalidade dos valores agora exigidos pela fornecedora do plano de saúde, sendo medida de rigor a manutenção da sentença, a fim de equiparar os reajustes das prestações mensais ao limite estabelecido pela ANS.
Não verificada a má-fé na cobrança efetuada pela ré, a devolução dos valores pagos de forma indevida deve ser realizada na forma simples.
(TJMT - N.U 0018879-61.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 14/08/2019)

No que diz respeito à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, sem razão a operadora apelante, porque a recusa indevida de cobertura de exame necessário para tratamento provoca abalo psicológico e emocional ao paciente.

O dano moral se configura pela ilicitude do ato da empresa apelante, quando recusa o procedimento e coloca em risco a integridade física do autor/conveniado.

Nesse sentido:

APELAÇÕES - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - PRELIMINAR REJEITADA – CERATOCONE PROGRESSIVO – PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO DENOMINADO CROSS-LINKING - RECUSA NA REALIZAÇÃO - AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DA COBERTURA - ABUSO CONFIGURADO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - URGÊNCIA CARACTERIZADA – DANOS MORAIS – QUANTUM DEVIDO E ARBITRADO COM RAZOABILILDADE – VERBA HONORÁRIA – MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS RECURSAIS – CABIMENTO - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Não procede a arguição de cerceamento de defesa se o julgamento antecipado da lide está fundamentado na desnecessidade de produção de provas em vista da presença de elementos suficientes nos autos para a decisão.
A recusa na realização de procedimento cirúrgico, quando ausente cláusula expressa, é ato que coloca em risco a saúde do beneficiário, não podendo ser tratada como mero inadimplemento, tampouco como eventual dissabor, pois gera angústia, preocupação e aflição, o que configura danos morais , sendo evidente a violação à Lei dos Planos de Saúde , que estabelece a obrigatoriedade de atendimento nos casos de urgência e emergência.
O valor da indenização deve ser arbitrado de acordo com as especificidades do caso concreto, de maneira que atenda ao caráter sancionatório e compensatório, aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e à jurisprudência. O valor fixado na sentença para os honorários advocatícios de forma adequada não comporta alteração. Nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015, ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente arbitrados levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal. (TJMT - N.U 0002473-28.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2019, Publicado no DJE 05/07/2019)

De modo que restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar.

Sabe-se que no arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o ocorrido, bem como inibir a prática de conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o
quantum
não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores,
tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$8.000,00 não comporta redução, porquanto se mostra adequado ao caso.

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso,
com a reforma da r. sentença

apenas para determinar a restituição dos valores pagos pela parte autora na forma simples, porquanto não demonstrada a má-fé da requerida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/07/2020