Tribunal: TJMT
Processo: 1014548-35.2020.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-08-19
Data de publicação: 2020-08-19

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1014548-35.2020.8.11.0000
Agravo de Instrumento no 1014548-35.2020.8.11.0000
Agravante: A. G. R. L. R.
Agravado: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Processo na Origem n.o 1016674-52.2020.8.11.0002
3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PENA COMINATÓRIA E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA HOME CARE – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - FORNECIMENTO DE FRALDAS - ITEM DE HIGIENE PESSOAL - DEVER DO PACIENTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
Não há como obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com o fornecimento de itens de higiene pessoal, porquanto não possuem relação direta com o serviço de home care.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014548-35.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Curativos/Bandagem, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), A. G. R. L. R. - CPF: 058.960.831-22 (AGRAVANTE), ADRIANA DOS SANTOS ROSSI - CPF: 002.196.471-86 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), ADRIANA DOS SANTOS ROSSI - CPF: 002.196.471-86 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1014548-35.2020.8.11.0000

Agravo de Instrumento no
1014548-35.2020.8.11.0000

Agravante
: A. G. R. L. R.

Agravado
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Processo na Origem n.o 1016674-52.2020.8.11.0002

3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PENA COMINATÓRIA E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
– PLANO DE SAÚDE –
ASSISTÊNCIA
HOME CARE
– NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA
- PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - FORNECIMENTO DE FRALDAS - ITEM DE HIGIENE PESSOAL - DEVER DO PACIENTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Não há como obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com o fornecimento de itens de higiene pessoal, porquanto não possuem relação direta com o serviço de
home

care
.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1014548-35.2020.8.11.0000

Agravo de Instrumento no
1014548-35.2020.8.11.0000

Agravante
: A. G. R. L. R.

Agravado
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Processo na Origem n.o 1016674-52.2020.8.11.0002

3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande

RELATÓRIO

Agravo interposto por
A. G. R. L. R., representado por ADRIANA DOS SANTOS ROSSI.

Ação
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Pena Cominatória e Pedido de Tutela Antecipada, movida por
A. G. R. L. R., representado por ADRIANA DOS SANTOS ROSSI,
em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO

MEDICO.

Decisão Agravada:
indeferiu o pedido de antecipação de tutela realizado pelo autor.

Agravo
: informa que foi diagnosticado com síndrome de Dandy Walker e neuropatia crônica causada por malformação cerebral associado a hidrocefalia e epilepsia estrutural com crises epiléticas refratárias, atraso global do desenvolvimento, disfagia grave, refluxo gastresofágico e pneumonia aspirativa de repetição, com CID 10: G40, G91, Q04.

Alega que necessita das seguintes medicações para o atendimento via Home Care: Purodiol 200(canabidiol), Levetiracetam (Keppra) 100mg/ml; o Trileptal (oxcarbazepina) 100 mg/ml, em 12/12hrs via GTT; Depakote 125mg via GTT; Depura em gotas via GTT; Kalyamon kids xarope via GTT; Melatonina 1 ml; Nistadina com oxido de zinco (pomada); depantol baby (pomada); priocard 0,12%; Mupirocina (pomada); Refresh colírio 1,4%; SF 0,9%; Atrovent; Fluimucil ampola; Promoprida gotas 4mg/ml; Domperidona 1mg/ml; dipirona via GTT; Vonau flash 4 mg; Ranitidina 15mg/5ml; fenorbarbital 40 mg/ml, bem como fraldas descartáveis infantis, da marca Huggies, no tamanho XXG, com uso de 06 (seis) fraldas ao dia, total de 180 fraldas por mês e forma alimentar já fornecida pela Ré.

Afirma que no atendimento domiciliar devem estar inclusos, além dos profissionais envolvidos, todos os serviços, medicamentos e materiais necessitados pelo paciente, nos mesmos moldes do que seria coberto em caso de internação hospitalar.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão interlocutória, a fim de determinar que a requerida forneça os medicamentos e itens pleiteados.

Contraminuta
pelo desprovimento (Id. 53152996).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça se manifesta pelo provimento parcial do recurso. (Id. 53326451).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1014548-35.2020.8.11.0000

Agravo de Instrumento no
1014548-35.2020.8.11.0000

Agravante
: A. G. R. L. R.

Agravado
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Processo na Origem n.o 1016674-52.2020.8.11.0002

3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande

V O T O

Agravo interposto por
A. G. R. L. R., representado por ADRIANA DOS SANTOS ROSSI.

Ação
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Pena Cominatória e Pedido de Tutela Antecipada, movida por
A. G. R. L. R., representado por ADRIANA DOS SANTOS ROSSI,
em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO

MEDICO.

Decisão Agravada:
indeferiu o pedido de antecipação de tutela realizado pelo autor.

Narra o autor
que foi diagnosticado com síndrome de Dandy Walker e neuropatia crônica causada por malformação cerebral associado a hidrocefalia e epilepsia estrutural com crises epiléticas refratárias, atraso global do desenvolvimento, disfagia grave, refluxo gastresofágico e pneumonia aspirativa de repetição, com CID 10: G40, G91, Q04.

Afirma que necessita de inúmeras medicações para o seu tratamento, porém ressalta que a requerida se nega a fornecê-los, motivo pelo qual ajuizou a ação.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, para
determinar que a requerida forneça os medicamentos e itens pleiteados.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, verifica-se que o agravante trouxe aos autos Relatórios Médicos que demonstram a necessidade dos medicamentos pleiteados, bem como a gravidade de seu estado de saúde (Id. 49883956).

Desse modo, a recusa de tratamento na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva,
porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a agravada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.
RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA.
INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO DESPROVIDO. 1
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.
2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1756556/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/02/2019, REPDJe 26/02/2019, DJe 25/02/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA.
DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

Na mesma perspectiva, é a jurisprudência deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA - CUIDADO DOMICILIAR (HOME CARE) - GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE - QUESTÃO INCONTROVERSA – AVALIAÇÃO COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO NÃO PROVIDO.
Prescrito o tratamento domiciliar (home care) pelo médico responsável, essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico atual do paciente é reconhecidamente grave. Essa modalidade de assistência é mera extensão da internação hospitalar, substituindo-a, além de ser mais vantajosa, pois diminui os riscos de infecção e tem custo significativamente menor.
(TJMT - N.U 1005064-30.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2019, Publicado no DJE 14/06/2019)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA - ARGUIÇÃO DE ILEGITIMIDADE ATIVA DO MP PARA ATUAR EM CAUSA INDIVIDUALIZADA - ALEGAÇÃO INFUNDADA - REPETITIVO DO STJ (Resp 1681690-SP) - LEGITIMIDADE CONFIRMADA - ASSISTÊNCIA HOME CARE – NEGATIVA – ALEGAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE DO SERVIÇO NA CIDADE ONDE RESIDE A PACIENTE - CLÁUSULA ABUSIVA E NULA - AFRONTA ÀS DISPOSIÇÕES DO CDC - NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA À RECOMENDAÇÃO MÉDICA – CRIANÇA COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – GRAVIDADE DO QUADRO CONSTATADA - INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NO TRATAMENTO - ABUSO - AFRONTA AOS PRECEDENTES DO STJ – RECURSO NÃO PROVIDO. Descabido arguir ausência de dialeticidade das razões recursais se é possível identificar que a causa de pedir e o pedido estão relacionados com o conteúdo da sentença. "Tese jurídica firmada: O Ministério Público é parte legítima para pleitear tratamento médico ou entrega de medicamentos nas demandas de saúde propostas contra os entes federativos, mesmo quando se tratar de feitos contendo beneficiários individualizados, porque se trata de direitos individuais indisponíveis, na forma do art. 1o da Lei n. 8.625/1993 (Lei Orgânica Nacional do Ministério Público).(Resp 1681690-SP) Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, sendo nulas as cláusulas relativas ao fornecimento de serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé.
O serviço "home care" constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para cada uma delas”.
(AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011). (Ap 38760/2018, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 17/10/2018, Publicado no DJE 19/10/2018)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – FERIMENTO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – PREVISÃO CONSTITUCIONAL – TRATAMENTO COM HOME CARE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1 - As cláusulas e condições gerais do plano de saúde devem ser redigidas em consonância com o estabelecido na lei consumerista, devendo, ainda, serem respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratual, dando-se pleno conhecimento ao consumidor acerca do conteúdo do instrumento, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes.2 -
Na hipótese, não é aceitável a negativa da Agravante de disponibilizar o atendimento médico domiciliar requerido pela Agravada, tendo em vista que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de previsão no Contrato celebrado entre as partes, diante da determinação do médico de que o tratamento “Home Care” é indicado para a recuperação da sua saúde, é de rigor a concessão da internação domiciliar.
(AI 1001186-34.2018.8.11.0000 – DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 03/10/2018, Publicado no DJE 16/10/2018)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de no. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de no. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Na mesma linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça (Id. 53326451):

(...)

Ora, o tratamento domiciliar é o desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, de modo que é descabido a sua limitação, devendo a operadora de saúde custear todos os insumos necessários para o adequado tratamento do paciente na modalidade home care, inclusive medicamentos.

Verificada a indicação médica para o serviço de home care, não há que se falar em ausência de cobertura para o tratamento em questão, ou seja, é necessário que a agravada disponibilize todos os medicamentos necessários o tratamento do paciente. (...)"

Dessa forma, o tratamento domiciliar deverá ser prestado na forma prescrita pelo médico da paciente
.

No que diz respeito ao custeio das fraldas geriátricas,
verifica-se que não há como obrigar a requerida a arcar com o fornecimento de itens de higiene pessoal, porquanto não possuem relação direta com o serviço de
home

care
.

Nesse sentido:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO DOMICILIAR ( HOME CARE ) COM O FORNECIMENTO DE FRALDAS E TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – FERIMENTO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – PREVISÃO CONSTITUCIONAL – INDICAÇÃO MÉDICA DEVE PREVALECER - FRALDAS GERIÁTRICAS - DEVER DE CUSTEAR DO PACIENTE - DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. Ainda que o serviço de tratamento domiciliar não conste expressamente do rol de coberturas do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, a operadora, mesmo assim, é obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista.
O serviço de Home Care é uma extensão do tratamento hospitalar, e por isso não inclui o custeio de fraldas geriátricas e congêneres, que cabe ao paciente adquirir, tal como faria durante a internação no estabelecimento hospitalar.
(TJMT - N.U 1011299-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/12/2019, Publicado no DJE 16/12/2019)

Obrigação de fazer. Plano de saúde. ‘Home care’. Paciente acometida de AVC, com estado delicado em razão das sequelas. Negativa de prestação do serviço ‘home care’, a pretexto de falta de previsão contratual. Cláusulas limitativas que, em análise perfunctória, se revelam abusivas quando há expressa recomendação médica. Tutela de urgência deferida em parte, porquanto presentes os requisitos do artigo 300 do CPC.
Serviço ‘home care’, todavia, que deve se limitar ao âmbito do contrato de serviços médicos e hospitalares – enfermagem, fisioterapia, fonoterapia e dieta enteral. Despesas com cama hospitalar e fraldas geriátricas que, em juízo de cognição sumária, extrapolam os limites do plano de saúde.
Agravo provido em parte. (TJSP; Agravo de Instrumento 2040525-92.2020.8.26.0000; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 08/05/2020; Data de Registro: 08/05/2020)

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso,
para determinar que a operadora requerida custeie o tratamento do autor, com o fornecimento dos medicamentos, na forma prescrita pelo médico especialista, com exclusão somente dos itens de higiene pessoal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/08/2020