Tribunal: TJMT
Processo: 1011093-62.2020.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-15
Data de publicação: 2020-07-15

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1011093-62.2020.8.11.0000
Agravo de Instrumento no 1011093-62.2020.8.11.0000
Agravante: D. J. S. F. R. representado por NAIARA SILVA DE SOUZA
Agravado: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Proc. origem n° 1016557-41.2020.8.11.0041
6a Vara Cível da Comarca da Capital
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Pedido de Indenização Por Danos Morais e Materiais e Tutela de Urgência- PACIENTE DIAGNOSTICADO COM Transtorno do Espectro Autista-PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO - RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA -RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011093-62.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), D. J. S. F. R. - CPF: 076.157.181-71 (AGRAVANTE), NAIARA SILVA DE SOUZA - CPF: 710.477.355-04 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), NAIARA SILVA DE SOUZA - CPF: 710.477.355-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1011093-62.2020.8.11.0000

Agravo de Instrumento no 1011093-62.2020.8.11.0000

Agravante:
D. J. S. F. R. representado por NAIARA SILVA DE SOUZA

Agravado:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Proc. origem n° 1016557-41.2020.8.11.0041

6a Vara Cível da Comarca da Capital

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Pedido de Indenização Por Danos Morais e Materiais e Tutela de Urgência
- PACIENTE DIAGNOSTICADO COM
Transtorno do Espectro Autista
-PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO - RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA -RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO REFORMADA
–
RECURSO PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1011093-62.2020.8.11.0000

Agravo de Instrumento no 1011093-62.2020.8.11.0000

Agravante:
D. J. S. F. R. representado por NAIARA SILVA DE SOUZA

Agravado:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Proc. origem n° 1016557-41.2020.8.11.0041

6a Vara Cível da Comarca da Capital

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento
interposto por
D. J. S. F. R., representado por NAIARA SILVA DE SOUZA,

de decisão que, na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Pedido de Indenização Por Danos Morais e Materiais e Tutela de Urgência
, que move em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, ora agravada, indeferiu

o pedido de tutela provisória de urgência.

O agravante possui 5 anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista CID 10: F84. Alega que o custeio do tratamento indicado pelo médico especialista foi negado pela operadora de plano de saúde, ora agravada, ao argumento de que o tratamento não consta no rol de cobertura do contrato vigente e no rol de cobertura da ANS.

Afirma que os profissionais disponibilizados pelo plano ao requerente não eram especialistas em autismo e em Terapia ABA, bem como que a quantidade de sessões não correspondia ao indicado para a sua efetiva evolução.

Aduz que estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, porquanto é essencial que o tratamento se inicie imediatamente e com a intensidade necessária prescrita por seus médicos, uma vez que a demora nas intervenções psicoterapêuticas reduz a chance de melhora nos sintomas do TEA.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão.

Liminar deferida (Id. 44188468).

C
ontraminuta
pelo desprovimento (Id. 47663024).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça se manifesta pelo provimento do recurso. (Id.
48687959
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1011093-62.2020.8.11.0000

Agravo de Instrumento no 1011093-62.2020.8.11.0000

Agravante:
D. J. S. F. R. representado por NAIARA SILVA DE SOUZA

Agravado:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Proc. origem n° 1016557-41.2020.8.11.0041

6a Vara Cível da Comarca da Capital

V O T O

Agravo de Instrumento
interposto por
D. J. S. F. R., representado por NAIARA SILVA DE SOUZA,

de decisão que, na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Pedido de Indenização Por Danos Morais e Materiais e Tutela de Urgência
, que move em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, ora agravada, indeferiu

o pedido de tutela provisória de urgência.

O autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde UNIMED, cartão n.o 056.6851001264005.
Foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84).

A prescrição médica foi de tratamentos em psicoterapia com metodologia ABA, Fonoaudiologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento, Terapia Ocupacional (TO) – Neuroevolutivo/BOBATH, Fisioterapia e Equoterapia, bem como Musicoterapia, Hidroterapia e Arteterapia como terapias complementares.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim conceder atutela de urgência.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos e medicamentos pleiteados, conforme relatório médico de Id. 43520483 e avaliações constantes no Id. 43520483.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSOESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALORDA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUMRAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2o E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma
, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

Ressalta-se que STJ entende que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019)

Ainda:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. CONTRATOS DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EXAME. ROL ANS. NÃO TAXATIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. Aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor à relação havida entre as partes, nos termos do Enunciado no 608 da Súmula do STJ. A controvérsia consiste no direito do autor de ver coberto pelo plano de sáude contratado o exame requerido por seu médico de Análise de Perfil Farmacogenético para o Uso de Antidepressivos e Reguladores de humor. Rol de procedimentos da ANS não possui taxatividade nem representa exclusão tácita de cobertura contratual. Não incumbe aos planos de saúde limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Sentença mantida. Honorários recursais fixados. RECURSO DESPROVIDO.(Apelação Cível, No 70081462954, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Marlene Marlei de Souza, Julgado em: 29-08-2019)

Ademais,
as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Assim, comporta reparos a decisão para conceder a antecipação dos efeitos da tutela.

Posto isso,
dá-se provimento ao recurso
,
para determinar que a requerida

custeie, enquanto for necessário e houver prescrição médica, os tratamentos solicitados, na forma prescrita pelo médico do autor.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2020