Tribunal: TJMT
Processo: 1017382-45.2019.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-03-09
Data de publicação: 2020-03-09

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017382-45.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[GEOVANI LUIZ MUNARI LOTHAMMER - CPF: 965.777.031-91 (ADVOGADO), UNIMED COOP SERV SAUDE VALES TAQUARI E RIO PARDO LTDA - CNPJ: 87.300.448/0001-09 (AGRAVANTE), JHONY RODRIGUES PEREIRA - CPF: 021.339.280-14 (ADVOGADO), CHRISTIANO VOLKEN NUNES - CPF: 942.841.130-20 (ADVOGADO), MAGDA MARIA PINTON TITON - CPF: 957.052.790-00 (ADVOGADO), TIAGO IMPERATORI - CPF: 010.894.070-50 (ADVOGADO), BRUNA SOUZA EIDT - CPF: 042.182.381-03 (AGRAVADO), BARBARA FERNANDES DE OLIVEIRA - CPF: 004.155.622-44 (PROCURADOR), FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - CPF: 042.649.971-94 (PROCURADOR), BARBARA FERNANDES DE OLIVEIRA - CPF: 004.155.622-44 (ADVOGADO), FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - CPF: 042.649.971-94 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – GESTANTE – TRATAMENTO PARA EVITAR ABORTO – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que o indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED, em face da decisão prolatada pelo Juízo da MM Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra Dr. Anderson Gomes Junqueira que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela no 21411-87.2019.811.0055,
deferiu
o pedido de tutela de urgência, para determinar que a agravante custeie de imediato a realização do tratamento médico, com o medicamento enoxaparina 80mg ao dia, de maneira contínua e diária, durante toda a gestação, bem como pelo período de puerpério, no prazo de 48 (quarenta e oito) da intimação, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada ao valor da causa.

Irresignada, aduz a recorrente, em síntese, que a decisão prolatada merece reforma, visto que, o medicamento prescrito à parte agravada é indicado, conforme bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), para tratamento de trombose venosa, profilaxia de embolias, prevenção de coagulação do circuito de circulação extracorpórea durante a hemodiálise e tratamento da angina instável e do infarto agudo do miocárdio sem onda Q. Logo, não se está diante de medicamento antineoplásico.

Esclarece que se aplica à espécie, o que enuncia o art. 10, inciso VI, da LPS, ao prever a não obrigatoriedade de operadoras de planos de saúde, em relação aos planos regulamentados, de custeio de medicamentos de uso domiciliar, com exceção os do art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”, também da LPS. Tais exceções dizem respeito a medicamentos antineoplásicos/oncológicos, estes sim de cobertura obrigatória, quando preenchidos os critérios das diretrizes de utilização determinadas pela ANS.

Informa que, sendo a enoxaparina um medicamento não antineoplásico e de uso domiciliar, inexiste a alegada probabilidade do direito, posto que o art. 10, inciso VI, da LPS, é claro ao incluir nas exceções de cobertura obrigatória medicamentos de tal espécie, não podendo ser desprezado o texto legal, com aplicação de interpretação extensiva – em verdade alteração completa do sentido da norma – sem qualquer critério objetivo predeterminado, em verdadeira mácula à segurança jurídica nas relações do segmento de saúde suplementar.

Argumenta que, a existência de prescrição médica, por si só, não pode ter o condão de gerar um dever não assumido pela fornecedora, assim como não pode haver tal dever pelo simples fato de o fármaco estar registrado na ANVISA, mesmo diante do que fora decidido no bojo dos Recursos Especiais repetitivos nos. 1.712.163-SP e 1.726.563-SP, que deram origem ao Tema no. 990.

Alega que, a mera existência de registro na ANVISA não pode ter o condão de garantir a obrigatoriedade de cobertura, sobretudo no caso em análise, em que se postula medicamento de uso domiciliar e não antineoplásico, cuja possibilidade de negativa de cobertura assistencial encontra agasalho, como já bem demonstrado, no já citado art. 10, inciso VI, da LPS, interpretado conjuntamente com o disposto no art. 12, inciso II, alínea “g”, também da LPS.

Desse modo, requer a concessão de liminar recursal, a fim de atribuir o efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada.

Em breve relato, era o que merecia apreço.

A liminar recursal foi indeferida no id. 24710464.

Mesmo intimada, a parte agravada deixou de se manifestar, conforme certidão de id. 28610982.

É o relatório.

Peço dia.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, sem razão a recorrente.

Isso porque a agravante escorou pedido de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela específica para que a empresa agravante seja compelida a fornecer o medicamento enoxaparina 80mg ao dia, de maneira contínua e diária, durante toda a gestação, informando ser beneficiária dos serviços de plano de saúde da agravante.

Com efeito, a tutela de urgência, sendo ela cautelar ou antecipada, nos termos do art. 300 do CPC, pressupõe a verificação imediata dos elementos que evidenciem a probabilidade do direito (prova inequívoca), perigo de dano (do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação), ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, a probabilidade do direito está consubstanciado no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado.

O risco de dano está evidenciado pela probabilidade de avanço da enfermidade, ocasionando perigo evidente à saúde da parte autora.

Da análise sumária dos presente autos, verifica-se a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela pleiteada.

Analisando o teor do Relatório Médico juntado pela parte autora nos autos (id. 23924043), não restam dúvidas acerca da imprescindibilidade e urgência da realização do tratamento através do uso do medicamento indicado.

Isso porque, comprovada a gravidade da doença que acomete a beneficiária do plano, não se pode conceber a negativa de cobertura para o fornecimento do medicamento, vez que, no contexto clínico da parte autora, o medicamento indicado é o único tratamento possível para a melhora de sua saúde.

O médico (Dr. José Aldair Kotecki CRM – 2849) foi categórico:

Paciente com diagnóstico de Síndrome Antifosfolípide - grávida no momento, CID: D 89.9.

Síndrome Antifosfolípide aumenta os riscos de abortamento, óbito fetal intra-útero, hipertensão na gestação e trombose materna em pernas ou até tromboembolismo pulmonar com risco de morte materna, na gestação principalmente.

O uso da medicação é para que não se exponha desnecessariamente ao risco de novo abortamento, já que é descrito na literatura que estas alterações podem levar a abortamento e a todos estes riscos já descritos.

O medicamento de escolha para profilaxia de complicações é a ENOXAPARINA via subcutânea, na dosagem de 40 mg uso contínuo, adequada ao quadro clínico e peso da paciente.

Deve ser usado no período durante toda a gestação, e logo após o parto, para que não ocorra um abortamento precoce, por retardo no início do tratamento.
Sendo assim o início da medicação é URGENTE
.

A não utilização do medicamento diariamente pode colocar a gestação em risco tanto de abortamento precoce, tardio e óbito fetal em qualquer época da gestação, incluindo no final da gestação, além de expor a mãe a risco de trombose
.

Insta salientar que, em matéria de saúde, busca-se preservar o bem maior, qual seja, a vida, e, nesse sentido, não é razoável/proporcional aguardar o curso processual, com grande possibilidade de comprometimento da vida da autora.

Nota-se ainda que o médico que assiste a parte autora, deixou claro que o fornecimento do remédio é imprescindível para o paciente, sendo que a sua ausência poderá implicar risco de perda irreversível da função orgânica do olho e grave comprometimento do bem estar do paciente.

Constata-se, portanto, conforme receituário médico juntado, que o medicamento é o único adequado para o tratamento da enfermidade que a acomete, restando demonstrado o
fumus boni iuris
para a concessão da tutela.

Igualmente, com base no referido relatório médico, nota-se o caráter emergencial para o fornecimento do medicamento pleiteado pela parte agravada. Logo, não prospera a alegação da agravante de que o medicamento não possui cobertura contratual, pois ainda que assim fosse, o plano contratado oferece ao beneficiário assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, o que indiscutivelmente é a hipótese dos autos.

Ademais, a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravada, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Quanto à alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da autora/agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Dessa forma, a princípio encontram-se presentes todos os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada em favor da parte autora, tendo em vista a existência do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes e a evidente necessidade de se submeter ao tratamento pleiteado. Há, ainda, perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, sendo certo que negar o custeio do tratamento pretendido implicará em dano desnecessário à autora e violação ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Independentemente de se aplicar os termos da Lei 9.656/98 ou do Código de Defesa do Consumidor, o pedido inicial para compelir a ré a arcar com os custos do medicamento deve ser deferido, haja vista que, tratando-se de paciente gestante, não há dúvidas que o bem jurídico maior é a vida, devendo este se sobrepor, devido à relevância do bem jurídico tutelado.

No contrato celebrado entre as partes, há cobertura expressa para o fornecimento de medicamentos para tratamento do moléstia que atinge a parte autora. Logo, não se afigura legítima a negativa da agravante em autorizar o fornecimento do medicamento pleiteado para combater a doença cujo tratamento possui expressa cobertura contratual.

A este respeito, frise-se que o STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento (Súmulas n. 282 e 356 do STF).

2.
Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
.

3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt nos EDcl no AREsp 1028079/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL PROTÉTICO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que, havendo previsão para cobertura do mal a que foi acometido o contratante de plano de saúde, não é permitido à contratada restringir tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico. Incide, à espécie, o óbice da Súmula 83 desta Corte.

2. A recusa indevida/injustificada, da operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário.

3. Em relação ao quantum indenizatório, levando-se em consideração as particularidades do caso e os parâmetros utilizados por este Tribunal Superior em situações análogas, verifica-se que a quantia indenizatória fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1051479/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017).

Por fim, também não há como condicionar o oferecimento do medicamento à prestação de caução, sob pena de se frustrar o cumprimento da medida de caráter nitidamente urgente.

Saliento, ainda, que apesar do deferimento do tratamento médico configurar, a princípio, medida irreversível, tendo em vista que a medida seria totalmente satisfativa, por outro lado a não concessão da tutela antecipada enseja perigo de irreversibilidade maior à saúde da agravada e, portanto, a irreversibilidade com consequência exclusivamente patrimonial não pode ser óbice à tutela do direito à saúde, sob pena de acarretar comprometimento insanável de tal direito, amparado na espécie por prova inequívoca e verossimilhança.

Além disso, ao final, na hipótese da demanda ser julgada improcedente,
nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o medicamento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela
.

Destarte, nos termos da fundamentação exposta, entendo ser possível, neste caso, a antecipação dos efeitos da tutela pretendida, eis que restaram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, razão pela qual deve ser mantida a decisão proferida pelo ilustre Juiz da causa.

Ante o exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2020

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017382-45.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[GEOVANI LUIZ MUNARI LOTHAMMER - CPF: 965.777.031-91 (ADVOGADO), UNIMED COOP SERV SAUDE VALES TAQUARI E RIO PARDO LTDA - CNPJ: 87.300.448/0001-09 (AGRAVANTE), JHONY RODRIGUES PEREIRA - CPF: 021.339.280-14 (ADVOGADO), CHRISTIANO VOLKEN NUNES - CPF: 942.841.130-20 (ADVOGADO), MAGDA MARIA PINTON TITON - CPF: 957.052.790-00 (ADVOGADO), TIAGO IMPERATORI - CPF: 010.894.070-50 (ADVOGADO), BRUNA SOUZA EIDT - CPF: 042.182.381-03 (AGRAVADO), BARBARA FERNANDES DE OLIVEIRA - CPF: 004.155.622-44 (PROCURADOR), FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - CPF: 042.649.971-94 (PROCURADOR), BARBARA FERNANDES DE OLIVEIRA - CPF: 004.155.622-44 (ADVOGADO), FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - CPF: 042.649.971-94 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – GESTANTE – TRATAMENTO PARA EVITAR ABORTO – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que o indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED, em face da decisão prolatada pelo Juízo da MM Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra Dr. Anderson Gomes Junqueira que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela no 21411-87.2019.811.0055,
deferiu
o pedido de tutela de urgência, para determinar que a agravante custeie de imediato a realização do tratamento médico, com o medicamento enoxaparina 80mg ao dia, de maneira contínua e diária, durante toda a gestação, bem como pelo período de puerpério, no prazo de 48 (quarenta e oito) da intimação, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada ao valor da causa.

Irresignada, aduz a recorrente, em síntese, que a decisão prolatada merece reforma, visto que, o medicamento prescrito à parte agravada é indicado, conforme bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), para tratamento de trombose venosa, profilaxia de embolias, prevenção de coagulação do circuito de circulação extracorpórea durante a hemodiálise e tratamento da angina instável e do infarto agudo do miocárdio sem onda Q. Logo, não se está diante de medicamento antineoplásico.

Esclarece que se aplica à espécie, o que enuncia o art. 10, inciso VI, da LPS, ao prever a não obrigatoriedade de operadoras de planos de saúde, em relação aos planos regulamentados, de custeio de medicamentos de uso domiciliar, com exceção os do art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”, também da LPS. Tais exceções dizem respeito a medicamentos antineoplásicos/oncológicos, estes sim de cobertura obrigatória, quando preenchidos os critérios das diretrizes de utilização determinadas pela ANS.

Informa que, sendo a enoxaparina um medicamento não antineoplásico e de uso domiciliar, inexiste a alegada probabilidade do direito, posto que o art. 10, inciso VI, da LPS, é claro ao incluir nas exceções de cobertura obrigatória medicamentos de tal espécie, não podendo ser desprezado o texto legal, com aplicação de interpretação extensiva – em verdade alteração completa do sentido da norma – sem qualquer critério objetivo predeterminado, em verdadeira mácula à segurança jurídica nas relações do segmento de saúde suplementar.

Argumenta que, a existência de prescrição médica, por si só, não pode ter o condão de gerar um dever não assumido pela fornecedora, assim como não pode haver tal dever pelo simples fato de o fármaco estar registrado na ANVISA, mesmo diante do que fora decidido no bojo dos Recursos Especiais repetitivos nos. 1.712.163-SP e 1.726.563-SP, que deram origem ao Tema no. 990.

Alega que, a mera existência de registro na ANVISA não pode ter o condão de garantir a obrigatoriedade de cobertura, sobretudo no caso em análise, em que se postula medicamento de uso domiciliar e não antineoplásico, cuja possibilidade de negativa de cobertura assistencial encontra agasalho, como já bem demonstrado, no já citado art. 10, inciso VI, da LPS, interpretado conjuntamente com o disposto no art. 12, inciso II, alínea “g”, também da LPS.

Desse modo, requer a concessão de liminar recursal, a fim de atribuir o efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada.

Em breve relato, era o que merecia apreço.

A liminar recursal foi indeferida no id. 24710464.

Mesmo intimada, a parte agravada deixou de se manifestar, conforme certidão de id. 28610982.

É o relatório.

Peço dia.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, sem razão a recorrente.

Isso porque a agravante escorou pedido de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela específica para que a empresa agravante seja compelida a fornecer o medicamento enoxaparina 80mg ao dia, de maneira contínua e diária, durante toda a gestação, informando ser beneficiária dos serviços de plano de saúde da agravante.

Com efeito, a tutela de urgência, sendo ela cautelar ou antecipada, nos termos do art. 300 do CPC, pressupõe a verificação imediata dos elementos que evidenciem a probabilidade do direito (prova inequívoca), perigo de dano (do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação), ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, a probabilidade do direito está consubstanciado no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado.

O risco de dano está evidenciado pela probabilidade de avanço da enfermidade, ocasionando perigo evidente à saúde da parte autora.

Da análise sumária dos presente autos, verifica-se a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela pleiteada.

Analisando o teor do Relatório Médico juntado pela parte autora nos autos (id. 23924043), não restam dúvidas acerca da imprescindibilidade e urgência da realização do tratamento através do uso do medicamento indicado.

Isso porque, comprovada a gravidade da doença que acomete a beneficiária do plano, não se pode conceber a negativa de cobertura para o fornecimento do medicamento, vez que, no contexto clínico da parte autora, o medicamento indicado é o único tratamento possível para a melhora de sua saúde.

O médico (Dr. José Aldair Kotecki CRM – 2849) foi categórico:

Paciente com diagnóstico de Síndrome Antifosfolípide - grávida no momento, CID: D 89.9.

Síndrome Antifosfolípide aumenta os riscos de abortamento, óbito fetal intra-útero, hipertensão na gestação e trombose materna em pernas ou até tromboembolismo pulmonar com risco de morte materna, na gestação principalmente.

O uso da medicação é para que não se exponha desnecessariamente ao risco de novo abortamento, já que é descrito na literatura que estas alterações podem levar a abortamento e a todos estes riscos já descritos.

O medicamento de escolha para profilaxia de complicações é a ENOXAPARINA via subcutânea, na dosagem de 40 mg uso contínuo, adequada ao quadro clínico e peso da paciente.

Deve ser usado no período durante toda a gestação, e logo após o parto, para que não ocorra um abortamento precoce, por retardo no início do tratamento.
Sendo assim o início da medicação é URGENTE
.

A não utilização do medicamento diariamente pode colocar a gestação em risco tanto de abortamento precoce, tardio e óbito fetal em qualquer época da gestação, incluindo no final da gestação, além de expor a mãe a risco de trombose
.

Insta salientar que, em matéria de saúde, busca-se preservar o bem maior, qual seja, a vida, e, nesse sentido, não é razoável/proporcional aguardar o curso processual, com grande possibilidade de comprometimento da vida da autora.

Nota-se ainda que o médico que assiste a parte autora, deixou claro que o fornecimento do remédio é imprescindível para o paciente, sendo que a sua ausência poderá implicar risco de perda irreversível da função orgânica do olho e grave comprometimento do bem estar do paciente.

Constata-se, portanto, conforme receituário médico juntado, que o medicamento é o único adequado para o tratamento da enfermidade que a acomete, restando demonstrado o
fumus boni iuris
para a concessão da tutela.

Igualmente, com base no referido relatório médico, nota-se o caráter emergencial para o fornecimento do medicamento pleiteado pela parte agravada. Logo, não prospera a alegação da agravante de que o medicamento não possui cobertura contratual, pois ainda que assim fosse, o plano contratado oferece ao beneficiário assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, o que indiscutivelmente é a hipótese dos autos.

Ademais, a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravada, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Quanto à alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da autora/agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Dessa forma, a princípio encontram-se presentes todos os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada em favor da parte autora, tendo em vista a existência do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes e a evidente necessidade de se submeter ao tratamento pleiteado. Há, ainda, perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, sendo certo que negar o custeio do tratamento pretendido implicará em dano desnecessário à autora e violação ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Independentemente de se aplicar os termos da Lei 9.656/98 ou do Código de Defesa do Consumidor, o pedido inicial para compelir a ré a arcar com os custos do medicamento deve ser deferido, haja vista que, tratando-se de paciente gestante, não há dúvidas que o bem jurídico maior é a vida, devendo este se sobrepor, devido à relevância do bem jurídico tutelado.

No contrato celebrado entre as partes, há cobertura expressa para o fornecimento de medicamentos para tratamento do moléstia que atinge a parte autora. Logo, não se afigura legítima a negativa da agravante em autorizar o fornecimento do medicamento pleiteado para combater a doença cujo tratamento possui expressa cobertura contratual.

A este respeito, frise-se que o STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento (Súmulas n. 282 e 356 do STF).

2.
Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
.

3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt nos EDcl no AREsp 1028079/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL PROTÉTICO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que, havendo previsão para cobertura do mal a que foi acometido o contratante de plano de saúde, não é permitido à contratada restringir tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico. Incide, à espécie, o óbice da Súmula 83 desta Corte.

2. A recusa indevida/injustificada, da operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário.

3. Em relação ao quantum indenizatório, levando-se em consideração as particularidades do caso e os parâmetros utilizados por este Tribunal Superior em situações análogas, verifica-se que a quantia indenizatória fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1051479/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017).

Por fim, também não há como condicionar o oferecimento do medicamento à prestação de caução, sob pena de se frustrar o cumprimento da medida de caráter nitidamente urgente.

Saliento, ainda, que apesar do deferimento do tratamento médico configurar, a princípio, medida irreversível, tendo em vista que a medida seria totalmente satisfativa, por outro lado a não concessão da tutela antecipada enseja perigo de irreversibilidade maior à saúde da agravada e, portanto, a irreversibilidade com consequência exclusivamente patrimonial não pode ser óbice à tutela do direito à saúde, sob pena de acarretar comprometimento insanável de tal direito, amparado na espécie por prova inequívoca e verossimilhança.

Além disso, ao final, na hipótese da demanda ser julgada improcedente,
nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o medicamento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela
.

Destarte, nos termos da fundamentação exposta, entendo ser possível, neste caso, a antecipação dos efeitos da tutela pretendida, eis que restaram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, razão pela qual deve ser mantida a decisão proferida pelo ilustre Juiz da causa.

Ante o exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2020