Tribunal: TJMT
Processo: 1002084-69.2019.8.11.0046
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2020-12-11
Data de publicação: 2020-12-11

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1002084-69.2019.8.11.0046
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Acidente de Trânsito]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[RITA CASSIA GAWLOUSKI - CPF: 504.965.739-34 (RECORRIDO), CLAUDINEYA SEGURA DE OLIVEIRA - CPF: 817.346.111-20 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 78.339.439/0001-30 (RECORRENTE), JEAN PATRIK CAUDURO - CPF: 019.026.389-05 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

·

Vide Súmula do Julgamento.

R E L A T Ó R I O

·

Dispensado relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95.

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado no.:

1002084-69.2019.8.11.0046

Origem:

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE COMODORO

Recorrente(s):

UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS

Recorrido(s):

RITA CASSIA GAWLOUSKI

Juiz Relator:

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Data do Julgamento:

10/12/2020

SÚMULA DE JULGAMENTO – ART. 46, DA LEI No. 9.099/1995

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA NO PROCEDIMENTO TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA – INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

A Recorrida é usuária do plano de serviços médicos e hospitalares prestados pela Reclamada e foi diagnosticada com depressão com transtorno depressivo maior, de caráter decorrente e associado a dores lancinantes e crônicas, representado pelo CID 10, e que apresentou resistência da patologia às abordagens medicamentosa e psicoterápica. Dessa forma, a autora recebeu orientação e indicação para submeter-se a sessões de eletroconvulsoterapia.

Ao ter solicitado o referido procedimento, foi surpreendida com a negativa da cobertura, sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência de Saúde Suplementar (ANS).

A parte Recorrente, em suas razões recursais, pugna pela ausência de obrigação quanto à cobertura, alegando ainda ausência de indicação para o tratamento, ilegitimidade ativa para pleitear o ressarcimento de valores pago por terceiros, refutando as condenações a título de danos materiais e morais.

Primeiramente,
cumpre rejeitar a ilegitimidade ativa arguida
, pois, mesmo que, as notas fiscais não estejam em nome da autora, o mesmo, não perde sua validade pelo fato de estar em nome do seu esposo, titular do plano de saúde, cuja autora é dependente.

Ademais, consta claramente nas notas fiscais apresentadas nos autos a descrição dos serviços prestados com identificação similar aos pedidos na exordial, inclusive em uma delas, contém a identificação da paciente. Vejamos:

Em virtude dessas considerações, não há que se falar em ilegitimidade ativa.

Dando continuidade análise do conjunto probatório, não prospera as alegações de
ausência de indicação médica
para realização do procedimento, visto que, consta nos autos duas prescrições médicas para o referido tratamento, sendo uma com data de 21/06/2019, que prescreve 12 sessões e outra com data de 04/11/2019, com a prescrição de 20 sessões de eletroconvulsoterapia.

Desta forma, como bem fundamentado na decisão recorrida, a qual está em consonância com o entendimento desta Turma Recursal, se o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), salvo se justificada a sua negativa. No caso dos autos, não há o que justifique a negativa de cobertura.

Portanto, escorreita a sentença que julgou parcialmente procedente as ações propostas, impondo as condenações respectivas.

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO À BASE DE IMUNOGLOBULINA HUMANA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, PORQUE NÃO CONSTA DO ROL DA ANS. É CERTO QUE AO PLANO DE SAÚDE É PERMITIDO RESTRINGIR O RISCO, DELIMITANDO AS DOENÇAS QUE NÃO SERÃO COBERTAS, PORÉM, UMA VEZ ESTABELECIDO QUE DETERMINADA ENFERMIDADE ESTEJA INCLUÍDA NA COBERTURA, NÃO CABE À PRESTADORA DO SERVIÇO DE SAÚDE DEFINIR QUAIS TRATAMENTOS E MEDICAMENTOS DEVEM OU NÃO SER AUTORIZADOS, PORQUANTO A FINALIDADE QUE SE BUSCA É A CURA DO SEGURADO. ALIADO A ISSO, COM O AVANÇO DA MEDICINA, NÃO PODEM AS COBERTURAS SER ENGESSADAS COM ROL DE PROCEDIMENTOS RESTRITOS QUE IMPEÇAM MELHOR AVALIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO E DA CONSEQUENTE PRESERVAÇÃO DA VIDA. ADEMAIS, É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE DETERMINA A EXCLUSÃO DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TÃO SOMENTE PELO FATO DE SEREM MINISTRADO EM AMBIENTE AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. OUTROSSIM, É PACÍFICO O ENTENDIMENTO DE QUE DEVE PREVALECER O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE, NÃO PODENDO O CONTRATO EXCLUIR O NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO, NOS TERMOS DAS SÚMULAS No 211 E No 340 DESTA CORTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTIA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 8.000,00. RECURSO PROVIDO.

(TJ-RJ - APL: 01305794020148190002 RIO DE JANEIRO NITEROI 6 VARA CIVEL, Relator: MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Data de Julgamento: 07/02/2018, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 16/02/2018)

DANO MORAL CONFIGURADO.

Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

De acordo com o magistério de Carlos Alberto Bittar, para a fixação do valor do dano moral levam-se, em conta, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano, a situação do lesante, a condição do lesado, preponderando em nível de orientação central, a ideia de sancionamento ao lesado. (in “Reparação Civil por Danos Morais”, 3a ed., São Paulo, Editora Revistas dos Tribunais, 1999, p.279).

Quantum fixado em
R$ 3.000,00 (três mil reais)
guarda relação com os critérios acima, devendo ser mantido, considerando as sucessivas negativas injustificadas do tratamento.

SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS
. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95: “Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão”.

HONORÁRIOS E VERBAS SUCUMBENCIAIS
.

Nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/95, a parte Recorrente arcará com as custas processuais e honorários advocatícios, estes que fixo em 15% sobre o valor da condenação mantida.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2020

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1002084-69.2019.8.11.0046
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Acidente de Trânsito]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[RITA CASSIA GAWLOUSKI - CPF: 504.965.739-34 (RECORRIDO), CLAUDINEYA SEGURA DE OLIVEIRA - CPF: 817.346.111-20 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 78.339.439/0001-30 (RECORRENTE), JEAN PATRIK CAUDURO - CPF: 019.026.389-05 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

·

Vide Súmula do Julgamento.

R E L A T Ó R I O

·

Dispensado relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95.

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado no.:

1002084-69.2019.8.11.0046

Origem:

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE COMODORO

Recorrente(s):

UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS

Recorrido(s):

RITA CASSIA GAWLOUSKI

Juiz Relator:

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Data do Julgamento:

10/12/2020

SÚMULA DE JULGAMENTO – ART. 46, DA LEI No. 9.099/1995

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA NO PROCEDIMENTO TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA – INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

A Recorrida é usuária do plano de serviços médicos e hospitalares prestados pela Reclamada e foi diagnosticada com depressão com transtorno depressivo maior, de caráter decorrente e associado a dores lancinantes e crônicas, representado pelo CID 10, e que apresentou resistência da patologia às abordagens medicamentosa e psicoterápica. Dessa forma, a autora recebeu orientação e indicação para submeter-se a sessões de eletroconvulsoterapia.

Ao ter solicitado o referido procedimento, foi surpreendida com a negativa da cobertura, sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência de Saúde Suplementar (ANS).

A parte Recorrente, em suas razões recursais, pugna pela ausência de obrigação quanto à cobertura, alegando ainda ausência de indicação para o tratamento, ilegitimidade ativa para pleitear o ressarcimento de valores pago por terceiros, refutando as condenações a título de danos materiais e morais.

Primeiramente,
cumpre rejeitar a ilegitimidade ativa arguida
, pois, mesmo que, as notas fiscais não estejam em nome da autora, o mesmo, não perde sua validade pelo fato de estar em nome do seu esposo, titular do plano de saúde, cuja autora é dependente.

Ademais, consta claramente nas notas fiscais apresentadas nos autos a descrição dos serviços prestados com identificação similar aos pedidos na exordial, inclusive em uma delas, contém a identificação da paciente. Vejamos:

Em virtude dessas considerações, não há que se falar em ilegitimidade ativa.

Dando continuidade análise do conjunto probatório, não prospera as alegações de
ausência de indicação médica
para realização do procedimento, visto que, consta nos autos duas prescrições médicas para o referido tratamento, sendo uma com data de 21/06/2019, que prescreve 12 sessões e outra com data de 04/11/2019, com a prescrição de 20 sessões de eletroconvulsoterapia.

Desta forma, como bem fundamentado na decisão recorrida, a qual está em consonância com o entendimento desta Turma Recursal, se o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), salvo se justificada a sua negativa. No caso dos autos, não há o que justifique a negativa de cobertura.

Portanto, escorreita a sentença que julgou parcialmente procedente as ações propostas, impondo as condenações respectivas.

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO À BASE DE IMUNOGLOBULINA HUMANA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, PORQUE NÃO CONSTA DO ROL DA ANS. É CERTO QUE AO PLANO DE SAÚDE É PERMITIDO RESTRINGIR O RISCO, DELIMITANDO AS DOENÇAS QUE NÃO SERÃO COBERTAS, PORÉM, UMA VEZ ESTABELECIDO QUE DETERMINADA ENFERMIDADE ESTEJA INCLUÍDA NA COBERTURA, NÃO CABE À PRESTADORA DO SERVIÇO DE SAÚDE DEFINIR QUAIS TRATAMENTOS E MEDICAMENTOS DEVEM OU NÃO SER AUTORIZADOS, PORQUANTO A FINALIDADE QUE SE BUSCA É A CURA DO SEGURADO. ALIADO A ISSO, COM O AVANÇO DA MEDICINA, NÃO PODEM AS COBERTURAS SER ENGESSADAS COM ROL DE PROCEDIMENTOS RESTRITOS QUE IMPEÇAM MELHOR AVALIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO E DA CONSEQUENTE PRESERVAÇÃO DA VIDA. ADEMAIS, É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE DETERMINA A EXCLUSÃO DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TÃO SOMENTE PELO FATO DE SEREM MINISTRADO EM AMBIENTE AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. OUTROSSIM, É PACÍFICO O ENTENDIMENTO DE QUE DEVE PREVALECER O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE, NÃO PODENDO O CONTRATO EXCLUIR O NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO, NOS TERMOS DAS SÚMULAS No 211 E No 340 DESTA CORTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTIA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 8.000,00. RECURSO PROVIDO.

(TJ-RJ - APL: 01305794020148190002 RIO DE JANEIRO NITEROI 6 VARA CIVEL, Relator: MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Data de Julgamento: 07/02/2018, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 16/02/2018)

DANO MORAL CONFIGURADO.

Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

De acordo com o magistério de Carlos Alberto Bittar, para a fixação do valor do dano moral levam-se, em conta, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano, a situação do lesante, a condição do lesado, preponderando em nível de orientação central, a ideia de sancionamento ao lesado. (in “Reparação Civil por Danos Morais”, 3a ed., São Paulo, Editora Revistas dos Tribunais, 1999, p.279).

Quantum fixado em
R$ 3.000,00 (três mil reais)
guarda relação com os critérios acima, devendo ser mantido, considerando as sucessivas negativas injustificadas do tratamento.

SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS
. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95: “Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão”.

HONORÁRIOS E VERBAS SUCUMBENCIAIS
.

Nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/95, a parte Recorrente arcará com as custas processuais e honorários advocatícios, estes que fixo em 15% sobre o valor da condenação mantida.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2020