Tribunal: TJMT
Processo: 1000601-11.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-12
Data de publicação: 2020-05-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO – NÃO CABIMENTO AO PLANO DE SAÚDE LIMITAR TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL HABILITADO. PRECEDENTES. REQUISITOS PARA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA VERIFICADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
Além disso, o entendimento do STJ é o sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Nesse sentido: (STJ, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/09/2015, DJe 09/10/2015).
Não pode a recorrente excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura. Estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como impedindo o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas.
A negativa de cobertura de tratamento solicitado pelos profissionais de saúde para evitar o agravamento do quadro clínico da recorrida configura abusividade, pois evidencia o flagrante malferimento do disposto no artigo 51,parágrafo 1o, inciso II, do CDC, vulnerando direitos inerentes à própria essência do contrato de assistência à saúde por tornar inviável a consecução de seu objeto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000601-11.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), VALDETE FATIMA ZANETTI KRAUSE - CPF: 955.367.879-34 (AGRAVADO), GILBERTO CRISTOFOLINI - CPF: 000.518.681-13 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO – NÃO CABIMENTO AO PLANO DE SAÚDE LIMITAR TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL HABILITADO. PRECEDENTES. REQUISITOS PARA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA VERIFICADOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Além disso, o entendimento do STJ é o sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Nesse sentido: (STJ, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/09/2015, DJe 09/10/2015).

Não pode a recorrente excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura. Estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como impedindo o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas.

A negativa de cobertura de tratamento solicitado pelos profissionais de saúde para evitar o agravamento do quadro clínico da recorrida configura abusividade, pois evidencia o flagrante malferimento do disposto no artigo 51,parágrafo 1o, inciso II, do CDC, vulnerando direitos inerentes à própria essência do contrato de assistência à saúde por tornar inviável a consecução de seu objeto.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde, que nos autos no 1000053- 45.2020.8.11.0045 – deferiu a tutela de urgência e determinou que a Ré empreenda esforços no sentido de fornecer o tratamento vindicado pela parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente, dentro do prazo de dez dias, sob pena de aplicação de multa diária. Determinou ainda, a remessa dos autos ao CEJUSC – Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania da Comarca de Lucas do Rio Verde.

Inconformada, em suas razões, a Agravante alega em síntese, que a Agravada ingressou com Ação Ordinária de Fazer com Danos Morais c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência, alegando ter sido diagnosticada lesões e enfermidades no joelho, tendo sido recomendado tratamento ortopédico para alívio de dores.

Sustenta que jamais houve negativa de atendimento quando a beneficiária/Agravada possui cobertura ou o procedimento tem previsão legal, e que no caso não foi diferente, haja vista que todos os atendimentos solicitados, que não possuíam restrição foram devidamente autorizados.

Alega que recebeu em 3.12.2019, em caráter ELETIVO, transação no. 80821305, a solicitação para ‘
Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) – orientada ou não por método de imagem 2X e Synvisc -one Seringa 6 ml
’, encaminhada pelo médico assistente Dr. Luiz Roberto M. Sousa – CRM/MT 1747, sob indicação clínica: Dor crônica, limitação funcional nos joelhos, artrose condromalacia, indicado Viscossuplementação com synvisc – one.

No entanto, que não é crível que uma empresa privada, tenha que disponibilizar um procedimento/medicação que apresenta divergências, sendo primordial a formação da competente junta média para criteriosa analise, nos termos da Resolução Normativa 414/2017 da ANS.

Afirma que tanto o médico assistente, como a beneficiária, ora Agravada, foram devidamente informados da necessidade de instauração da junta médica, a qual fora desfavorável para o procedimento.

Ainda, que a formação da junta médica está expressamente prevista no contrato de plano de saúde vigente entre as partes.

Que considera no mínimo discrepante com a realidade o custeio - como deferido na r. decisão que concedeu a tutela de urgência - sobretudo porque numa interpretação extensiva, bastaria uma simples contratação de plano de saúde, para que a operadora se visse coagida a autorizar a todos os beneficiários aderentes do referido instrumento, as prescrições médicas sem qualquer análise, como a ora discutida, a qual certamente acarretaria riscos a Agravada, tudo completamente ignorado até o presente momento.

Que devido à insuficiência de políticas públicas para a melhoria da realidade sanitária do país, o Judiciário na tentativa de corrigir eventuais desigualdades ocorridas nessa seara repassou ao setor privado, ora Agravante, a incumbência do custeio de tratamentos, sequer considerados pertinentes ao caso clínico, como o ora discutido, levando -se em conta exclusivamente a pactuação de um contrato de serviços médicos e hospitalares, o qual não contempla coberturas extras.

Defende “em momento algum a Agravante se omitiu em cumprir qualquer direito conferido. Tanto é verdade, que autorizou todos os atendimentos solicitados e que dispunham de cobertura contratual,
tendo negado o procedimento ora reclamado por não ser recomendado o ‘uso do viscosuplemento
’, além de ser ‘vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivo (art. 3o, da Resolução CFM no. 1956/2010)’, conforme se infere dos inclusos pareceres.”

Consigna que não desrespeitou os ditames do Código de Defesa do Consumidor, tampouco os preceitos do Código Civil e sendo, pois obrigada a custear procedimento que apresenta consideráveis divergências, inclusive podendo acarretar riscos severos a beneficiária/Agravada , houve a imperiosa necessidade de constituição de uma Junta Médica, a qual devidamente composta, concluiu pelo não cabimento nos termos solicitados .

Assim, em razão dos fatos articulados, não falar em negativa injusta ou descaso da Agravante, tampouco violação do contrato celebrado, motivo pelo qual há que ser suspenso s a a r. decisão lançada no evento ID no. 27871196, eis que em momento algum fora negado procedimento a que a Agravada possuía cobertura contratual tendo, aliás, sido autorizado e custeado integralmente ao longo do pacto, todos os tratamentos médicos considerados indispensáveis, conforme documentos oportunamente juntados.

Discorre do sobre o efeito suspensivo, destacando que o procedimento não tem caráter de urgência, eis que solicitado em 03.12.2019 em caráter eletivo.

Requer seja dado efeito suspensivo ao presente recurso, eis que não cabível o custeio do tratamento nos termos pretendidos.

No mérito, seja revogada a decisão que concedeu o pedido de tutela de urgência, por tratar-se de ônus que não compete a operadora.

A liminar foi indeferida (id.n.32017453).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde, que nos autos no 1000053- 45.2020.8.11.0045 – deferiu a tutela de urgência e determinou que Ré empreenda esforços no sentido de fornecer o tratamento vindicado pela parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente, dentro do prazo de dez dias, sob pena de aplicação de multa diária. Determinou ainda, a remessa dos autos ao CEJUSC – Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania da Comarca de Lucas do Rio Verde.

Para apreciação, trago à baila, trecho da decisão agravada:

“(...)

No caso em tela, a probabilidade do direito está consubstanciada na documentação que instrui a inicial, mais especificamente nos documentos pessoais, na carteira do plano de saúde, na negativa à liberação do tratamento e, sobretudo, na indicação médica para realização do procedimento cirúrgico, sob risco de o autor não mais conseguir andar (Id. 25319700), que demonstram a existência de vínculo e relação jurídica de consumo entre as partes e a urgência no tratamento.

A prescrição médica da Doutora Mônica Lopes, especialista em ortopedia e traumatologia, não deixa dúvida acerca do risco de agravamento do quadro clínico do autor, caso o procedimento cirúrgico não seja realizado, pois foi diagnosticado com “artrose tricompartimental do joelho direito. Gonartrose grave com consequente desvio do joelho em varo” e necessita do atendimento devido.

Assim, a despeito da negativa da requerida à liberação do tratamento, sob o fundamento de carência do plano contratado, conforme alegado na exordial e descrito no documento Id. n. 25319704, há que se considerar o que estabelece o art. 35-C da Lei 9.656/98, que dispõe sobre as hipóteses de obrigatoriedade de cobertura do atendimento pelos planos privados de assistência à saúde “
in verbis
”:

"Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento
nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009) (...)"

Vê-se, pois, que, independentemente de carência, em situações grave e de risco de lesões irreparáveis, como no caso do autor, a cobertura é obrigatória.

Ressalte-se que o direito à saúde está preconizado no art. 196 da Constituição Federal, que assim dispõe "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para proteção e recuperação", confirmando, assim, a plausibilidade do direito invocado (art. 196, CF).

Portanto, é certo que a requerida não pode negar o tratamento do autor, idoso e sob risco de sequelas irreversíveis, simplesmente por conta da carência do plano, não restando dúvida acerca do perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo.

Por todo o arrazoado acima, sendo indene de dúvida a necessidade do autor de submeter-se ao tratamento e exames almejados, em razão até mesmo da própria idade, já com 70 anos, a antecipação da tutela é medida que se impõe.

Diante do exposto, preenchidos os requisitos necessários à concessão da medida requerida, com fulcro nos artigos 300 e seguintes do CPC,
defiro o pedido de antecipação de tutela,
determinando que a ré autorize a realização dos exames descritos na inicial e a cirurgia para colocação de prótese total.”

Pois bem.

É por demais sabido que do Superior Tribunal de Justiça tem temperado a regra quando ocorrem casos de urgência, em que o valor da vida humana se sobrepuja ao relevo econômico, bem como a imprevisibilidade ínsita a casos tais. Hipótese em tela.

Em verdade, ante a urgência evidenciada, aplica-se o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98, que assim reza:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; ”

No mesmo sentido, colaciono julgados do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2
. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva,
desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.”

3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp 1815543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe 06/11/2019) destaquei

E ainda:

“AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde,
merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida"
(REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido. (AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013) destaquei

Além disso, o entendimento do STJ é no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. Nesse sentido: (STJ, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/09/2015, DJe 09/10/2015).

Não pode a recorrente excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura. Estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como impedindo o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas.

A negativa de cobertura de tratamento solicitado pelos profissionais de saúde para evitar o agravamento do quadro clínico da recorrida configura abusividade, pois evidencia o flagrante malferimento do disposto no artigo 51,parágrafo 1o, inciso II, do CDC, vulnerando direitos inerentes à própria essência do contrato de assistência à saúde por tornar inviável a consecução de seu objeto.

Assim, da análise acurada dos autos, tenho que a decisão prolatada pelo juízo “a quo” deve ser mantida;
a uma
, porque o dano que se pretende evitar com a medida é irreparável, pois pode acarretar prejuízos à saúde da parte autora ou à sua própria vida;
a duas
, porque não há risco de irreversibilidade da medida. A questão é patrimonial e poderá ser objeto de oportuna cobrança, em caso de julgamento de improcedência, sendo certo que a operadora de saúde possui melhores condições financeiras para suportar eventual impacto da medida.

Ante todo exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/05/2020