Tribunal: TJMT
Processo: 1001870-85.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-30
Data de publicação: 2020-07-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM SEQUELA AVC E PARKINSON. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM ACOMPANHAMENTO PERMANENTE. SERVIÇO DE “HOME CARE”. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO
1. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).
2. Os planos de saúde podem limitar doenças a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, bem como não podem negar cobertura pelo simples fato do procedimento/ tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde.
3. Quando há indicação médica para tratamento, não há falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
4. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.[...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)
5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
6. Decisão mantida.
7. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001870-85.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[DAVID SOMBRA PEIXOTO - CPF: 872.496.003-97 (ADVOGADO), UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 05.868.278/0001-07 (AGRAVANTE), MARIA LAURINDA GAVINO DAMIANI - CPF: 266.286.271-87 (AGRAVADO), GEFFERSON ALMEIDA DE SA - CPF: 000.777.781-70 (ADVOGADO), RAFAELA DAMIANI - CPF: 044.216.511-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM SEQUELA AVC E PARKINSON. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM ACOMPANHAMENTO PERMANENTE. SERVIÇO DE “HOME CARE”. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA.
HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

1. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

2. Os planos de saúde podem limitar doenças a serem cobertas,
mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, bem como
não podem negar cobertura pelo simples fato do procedimento/ tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde.

3.

Quando há indicação médica para tratamento, não há falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

4.
“O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.[...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

6. Decisão mantida.

7. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED FORTALEZA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
,
contra decisão prolatada na
ação de obrigação de fazer n° 1061321-49.2019.8.11.0041, em trâmite perante o r. Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT, ajuizada por
Maria Laurinda Gavino Damiani
,
que deferiu a antecipação de tutela para determinar que a Agravante
no prazo de 24h (vinte e quatro horas), forneça o serviço HOME CARE a Requerente MARIA LAURINDA GAVINO DAMIANI, nas exatas condições e forma apresentada nos relatórios dos médicos responsáveis pelo tratamento, contendo TODOS os medicamentos prescritos e TODOS os demais insumos, como fralda, alimentação enteral e refeições dos membros da equipe do HOME CARE, sob pena de recair em multa por dia fixada no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) em caso de descumprimento da decisão.

A parte Agravante alega, em síntese, que estão ausentes os requisitos autorizados para a concessão da tutela de urgência, inexistindo elementos que evidenciem a probabilidade do direito da Agravada, bem como não há perigo de dano.

Narra que
a Agravada “e beneficiária desta Cooperativa, por meio do produto PLUS, desde 15 de janeiro de 1997. Portanto,
celebrado antes da vigência da Lei no 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde
. ”

(Id. 33176491, pág. 4, destaque no original)

Registra que “
a Lei que regulamenta o setor, somente fora publicada no ano de 1998. Dessa forma, antes da referida data não havia legislações que ordenassem a cobertura obrigatória a ser prestada pelas Operadoras de Planos de Saúde.
Nessa perspectiva, a relação contratual estabelecida entre as partes
é regida pelos exatos termos do contrato firmado entre as partes

[...]
” (Id. 33176491, pág. 5, destaques no original)

Menciona que “O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de, atualmente regulamentado pela RN no 428/2017, constitui a referência básica de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, bem como os requisitos que eventualmente devam ser preenchidos pelos consumidores para que tenha guarnecidos, em tese, os direitos relativos ao atendimento médico assistencial pela requerida. ” (Id. 33176491, pág. 6)

Aduz que, o programa Unimed Lar – Serviço “home care” da Unimed Fortaleza – criado pela Agravante atende somente clientes que residam na região urbana de Fortaleza – CE, de forma que “
é completamente desarrazoado e inviável à Agravante fornecer e custear o requestado pela beneficiária, eis que em total dissonância com as cláusulas de exclusão do contrato de prestação de serviços firmados pelas partes, bem como na legislação vigente.
”
(Id. 33176491, pág. 6, destaques no original).

Relata que não há cobertura contratual parara alimentação enteral.

Defende que “
a existência de cláusulas contratuais expressas, consoante já exaustivamente demonstrado alhures, que não deixam sombra de dúvidas em relação a modalidade de atendimento,
temos que a negativa é lícita e devida
. ”
(Id. 33176491, pág. 12, destaques no original).

Assevera que, “não restou demonstrando qualquer perigo de dano ao usuário ou, ainda, risco ao resultado útil do processo, eis que em nenhum momento a Agravada trouxe aos autos qualquer guia de solicitação me dica indicando urgência ou emergência na prestação o dos itens pleiteados em âmbito domiciliar. ”
(Id. 33176491, pág. 13).

Requer em caráter liminar a concessão do efeito suspensivo, determinando o sobrestamento da decisão recorrida até pronunciamento final.

No mérito, requer o provimento do Agravo, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela requerida na origem pela parte Agravada.

Liminar indeferida (Id. 38339992).

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso, (Id. 42230462).

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médico-hospitalar necessária para a proteção de sua saúde.

Pois bem.

O recurso não procede.

Do relatório de Id. 29054024, observa-se que a Autora/Agravada “apresenta seqüela de AVC, há mais de 15 anos e vários eventos posteriores, depressão grave e parkinson. Com perda ponderal importante por múltiplos engasgos, recebendo dieta via oral somente na consistência pastosa. Na internação foi observada disfagia grave, com risco de nova bronco aspiração, sendo indicada dieta enteral e gastrostomia, realizada por endoscopia, em 23.11.2019. Durante a internação apresentou vários quadros infecciosos, sendo solicitado home care, pois não há necessidade de manter a paciente em internação hospitalar. Porém, necessita de dieta enteral, sendo esta prescrita

e acompanhada pela nutricionista,

mensalmente [...]”.

Ademais, do relatório consta que “A paciente necessita acompanhamento permanente, por cuidador familiar ou contratado, para assisti-la nas atividades da vida diária, como higiene pessoal, administração de alimentação e medicações de uso habitual, mudança de decúbito, transferência, companhia e afeto. ”

Fato é que tendo o médico especializado requerido determinado procedimento/exame, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO - ENOXAPARINA - GRAVIDEZ - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (AI - Número Único: 1010336-39.2018.8.11.0000 - QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - Relator: Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES – Data do Julgamento 28/11/2018) (Destaquei)

Ainda que, eventual tratamento médico não conste do rol de procedimentos da ANS não impede que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico implica na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

A propósito:

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

[...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, de forma que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não há falar em reforma da decisão que deferiu a tutela antecipada.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo, a fim de manter inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/06/2020