Tribunal: TJMT
Processo: 1001578-03.2020.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-03-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1001578-03.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: L. A. L. M.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM NEUROPSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO E TERAPIA OCUPACIONAL NO MODELO DENVER - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001578-03.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), SABRINA SALES LINO - CPF: 921.712.651-91 (AGRAVADO), L. A. L. M. - CPF: 081.775.821-60 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), SABRINA SALES LINO - CPF: 921.712.651-91 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1001578-03.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. A. L. M.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM NEUROPSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO E TERAPIA OCUPACIONAL NO MODELO DENVER

- RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1001578-03.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. A. L. M.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n. 1001578-03.2020.8.11.0000 de decisão da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para
que a requerida custeie e autorize imediatamente os tratamentos indicados no id. 28174802, preferencialmente com os profissionais que já atendem o autor ou profissionais cooperados da requerida, desde que possuam a capacitação necessária para o tratamento indicado pela médica que acompanha o autor, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), que fixo com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, limitada a 60 (sessenta) dias multa.

A agravante alega que os procedimentos solicitados não estão previstos na Lei n. 9.656/98, nem na Resolução Normativa 428/2017, que traz o Rol de Diretrizes e Eventos da ANS, tampouco no contrato firmado entre as partes.

Argumenta que o agravado recusou os métodos aplicados por profissionais credenciados, bem como que a Terapia Ocupacional Neuroevolutivo/Bobath e outros não têm comprovação de eficácia, por isso não pode ser-lhe imposta a respectiva cobertura, nos termos do art. 10, I, da Lei 9.656/98.

Efeito suspensivo indeferido (id. 33249461).

Contraminuta no id. 33714992.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (id. 34068984).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1001578-03.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. A. L. M.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

A agravante se insurge contra o
decisum
que deferiu a tutela de urgência para determinar que ela custeie os procedimentos prescritos no relatório médico (Id 32660487 – pág. 70) – tratamento multidisciplinar com neuropsicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional no modelo Denver.

O agravado tem três anos de idade e foi diagnosticado com Transtorno do Expectro Autista (CID F.84), sendo necessário acompanhamento multifuncional de início precoce.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

Os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois cabe ao profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo. Tampouco podem se amparar em dados pesquisados em sites na internet. Se o médico optou pelo método DENVER, com
neuropsicologia, fonoaudiologia, e terapia ocupacional
, é o que deverá ser custeado pela agravante. E mais, se foi recomendado pelo médico responsável, essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. IPAM.
PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. FORNECIMENTO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL ABA OU DENVER. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL
PARA O MATERIAL ESPECIAL. DESCABIMENTO.
TRATAMENTO MELHOR INDICADO PELO MÉDICO QUE ASSISTE O DEMANDANTE E CONSIDERA SUAS PECULIARIDADES.
REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA ANTERIORMENTE PREENCHIDOS, CASO CONCRETO. MANTIDA A DECISÃO RECORRIDA. I) O art. 300 do novo CPC dispõe que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. II) A circunstância de não existir previsão de cobertura no regulamento do IPAM não é motivo suficiente para o indeferimento do pedido. Até porque, o caso concreto enquadra-se em uma das hipóteses previstas no art. 19 da LCM no 298/2007, que determina que o tratamento dos beneficiários atingidos por alienação mental será suportado integralmente pelo IPAM-SAÚDE. III)
A indicação do tratamento postulado pelo demandante foi prescrito pela médica pediatra que acompanha o autor, atualmente com 6 anos de idade. Já me posicionei em diversos feitos que é o médico de confiança do paciente que tem reais condições de indicar o melhor tratamento e de prescrever a medicação mais adequada.
AGRAVO DESPROVIDO. UNÂNIME.(Agravo de Instrumento, No 70081994998, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Francisco José Moesch, Julgado em: 26-09-2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA PARA O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO AVASTIN® – ALEGADA PREVISÃO EXPRESSA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL – DESACOLHIMENTO – AUSÊNCIA DE CONCEITUAÇÃO DO QUE SERIA “TRATAMENTO EXPERIMENTAL” – CONVENIÊNCIA DO TRATAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL

– EFICIÊNCIA DO MEDICAMENTO JÁ CONSTATADA PELA COMUNIDADE MÉDICA PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER DE CÓLON – PLEITO SUBSIDIÁRIO DE EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO ANTE O RISCO DE IRREVERSIBILIDADE – INCONVENIÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO. [...].
O médico especialista é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do medicamento

adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico
.[...] (N.U 0022864-38.2014.8.11.0041, , MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 26/11/2014, Publicado no DJE 02/12/2014)

Ademais, o fato de os procedimentos não constarem no rol da ANS não legitima a recusa, pois o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas só garantidora de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.

Para ilustrar:

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de cirurgia e materiais cirúrgicos.
Alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual e não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória
. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Súmula 102 do TJ/SP. Material cirúrgico que deve ser escolhido pelo médico e não pela operadora de saúde. Valor dos honorários sucumbenciais mantido, sendo determinada a sua correção. Recurso da autora parcialmente provido e negado provimento ao recurso da ré.
(TJ-SP - APL: 02031317320128260100 SP 0203131-73.2012.8.26.0100, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 25/03/2014,

2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2014)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CONTRATO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. INEXISTÊNCIA.
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não exclui a possibilidade da cobertura de outros. Se da cláusula restritiva da cobertura constante do contrato de prestação de serviços não se infere, taxativa e peremptoriamente, a exclusão de procedimentos não listados nos regulamentos administrativos da ANS, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente
(artigo 47 do CDC) para concluir que o procedimento pretendido, embora não regulamentado, está encampado pela cobertura contratual. (...).
(TJ-MG - AC: 10024100996941002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 13/03/2014,

Câmaras Cíveis / 16a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2014)

Dessa maneira, ao menos em cognição sumária, está caracterizada a
probabilidade do direito
.

Já o perigo de dano
está presente na hipótese uma vez que a demora no atendimento pleiteado comprometerá o sucesso do tratamento e consequente desenvolvimento do agravado.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e provas, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo. Ademais,
não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados e o juiz pode a qualquer tempo reavaliar a situação, com base em novo conjunto probatório. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, tem-se, ao menos em análise não exauriente, que é adequado o
decisum
já que atendidas as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, trazidas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2020