Tribunal: TJMT
Processo: 1015988-66.2020.8.11.0000
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-19
Data de publicação: 2020-12-19

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015988-66.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. H. S. (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), DAIANA GOMES DOS SANTOS SAKURAI - CPF: 021.963.691-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL – MÉTODO PEDIASUIT - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA - NECESSIDADE E PERIGO DE DANO AO PACIENTE (CRIANÇA) DEMONSTRADOS - REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS - RECURSO DESPROVIDO.

“[...] Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário [...]” (AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020)

Não é admissível obstaculizar o acesso de beneficiários do plano de saúde a tratamento recomendado por médicos especialistas, que visam reduzir riscos e melhorar a forma de preservar a saúde do paciente acometido com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, restando evidenciado, então, a probabilidade do direito invocado e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Recurso de Agravo de Instrumento aviado por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, objetivando a reforma da decisão que deferiu a tutela de urgência vindicada, para determinar à requerida que autorize a realização da fisioterapia motora pelo método pediasuit e fonoaudiologia a laser, no prazo de 48 (quarenta e oito)horas, sob pena de multa diária, na ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, promovida por
Gabrielle Harume Sakurai
, representada por
Daina Gomes dos Santos Sakurai
.

Para tal desiderato, defende a legalidade da negativa do tratamento, porquanto não há previsão contratual; não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e não existem estudos baseados em medicina que demonstrem a sua eficácia e superioridade em relação a fisioterapia e fonoaudiologia pelo método convencional.

Por fim, salienta que o tratamento em questão é classificado de caráter eletivo e que não restou demonstrada a urgência e emergência para a sua realização.

O pedido de liminar, inicialmente, foi deferido, porém, em juízo de retratação, foi revogada a decisão anterior, para indeferir o pedido (Id. 63364494).

A agravada, por sua vez, em contrarrazões, sustentou o acerto da decisão recorrida e pede o desprovimento do recurso.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravante se insurge contra o
decisum
que deferiu a tutela de urgência para determinar que autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a obrigação legal de disponibilizar o tratamento médico em favor da agravada, quais sejam, realização da fisioterapia motora pelo método pediasuit e fonoaudiologia a laser.

O recurso não comporta provimento, porquanto a decisão recorrida foi proferida em consonância com a jurisprudência recente deste Sodalício e do Superior Tribunal de Justiça.

Isso porque, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, além da autonomia do médico responsável pelo procedimento, o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado.

Nesse sentido, colaciono jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça acerca do tema,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos. 2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).
3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração. 4. Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020) (destaquei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA. 1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15.

2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta.
2.1. Igualmente abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.

Incidência da Súmula 83 do STJ. 3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1524295/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/12/2019, DJe 19/12/2019) (destaquei)

Como se vê, não pode prevalecer a recusa da agravante, sob a alegação de que o tratamento prescrito não consta do rol de diretrizes da ANS, porquanto compete ao médico indicar o tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente.

Com efeito, assegurar a cobertura da moléstia devidamente prevista em contrato, e, em contrapartida, excluir o tratamento adequado nos moldes prescritos pelo médico, equivale, em última análise, a se eximir da obrigação que lhe é devida contratualmente, afetando em excesso o equilíbrio contratual e colocando o consumidor em manifesta desvantagem.

Na hipótese, denota-se que restou demonstrado nos autos a necessidade da agravada em ter o atendimento especializado, em especial, fisioterapia com o método pediasuit e fonoaudiologia a laser, diante de seu quadro de saúde delicado, comprovado nos relatórios médicos acostados no Id. 52558969, pág. 30 e 31, que por ser criança, com apenas 04 (quatro) anos de idade, apresenta quadro de agenesia de corpo caloso com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor - DNPM.

Ademais, na fase em que se encontram os autos, qual seja, de análise perfunctória, a pretendida exclusão do custeio do tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e o resultado proposto, o que,
prima facie
, não restou evidente nos autos, porquanto o tratamento deferido, segundo o teor do laudo acostado ao Id. 52558969, ensejará uma melhora considerável na saúde e qualidade de vida da agravada.

Além disso, a
Lei no 9.656/98
, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (art.10), que trata-se de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, mais uma razão pela qual aplica-se ao caso dos autos, pois a CID 10, no capítulo XVII, prevê todos os tipos de doenças decorrentes de malformações congênitas do sistema nervoso e anomalias cromossômicas, dentre eles, displasia do septo e das vias ópticas (CID 10 - Q04.4 – laudo médico Id. 52556480).

Por derradeiro, vale ressaltar a expressa previsão contida na Constituição Federal em seu artigo 227, bem como nos artigos 15 e 17 do
Estatuto da Criança e do Adolescente
, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral.

Desse modo, resta exaustivamente demonstrado que não há necessidade de reparos na decisão recorrida que determinou à agravante o fornecimento do tratamento prescrito, ao passo que a sua negativa causa prejuízo ao reestabelecimento da saúde da paciente.

A propósito, em situação semelhante, com prescrição do mesmo tratamento, colaciono julgados desta Câmara e das demais Câmaras Cíveis deste Sodalício,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE –
DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT)
– PRESENÇA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DE LIMINAR – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.” (N.U 1011627- 40.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/05/2020, Publicado no DJE 27/07/2020) (destaquei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM PROCEDIMENTOS DE FISIOTERAPIA DO PROTOCOLO “PEDIASUIT”
– RECUSA DE COBERTURA SOB ARGUMENTO DE QUE O PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE TRATAMENTOS PARA A DOENÇA QUE ACOMETE O AUTOR – PROBABILIDADE DO DIREITO SATISFATORIAMENTE DEMONSTRADA – PRESENÇA DO PERIGO DA DEMORA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Considerado que existe previsão no contrato de cobertura para as doenças que acometem o autor/agravado, sendo, aliás, ponto incontroverso nos autos, e que, necessariamente, as disposições do contrato celebrado entre as partes devem ser interpretadas em favor do consumidor à luz do CDC (Súmula no 608 do eg. STJ), não cabe à UNIMED se imiscuir no procedimento indicado pelo médico ou decidir sobre qual a melhor opção aplicável ao caso, pois essa decisão compete exclusivamente ao médico cooperado escolhido pelo paciente.” (TJ-MT - AI: 10127541320198110000 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 28/04/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/05/2020)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO “PADIASUIT”
– NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – RECURSO PROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - A probabilidade do direito restou comprovada por meio da documentação juntada aos autos, em especial, pelo relatório de atendimento pelo método Pediasuit e terapia ABA, o qual aponta, de forma minuciosa, o tratamento prestado ao agravante, bem como os riscos de sequelas irreversíveis que sua abrupta interrupção poderá causar.” (N.U 1000463-44.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/07/2020, Publicado no DJE 07/07/2020) (destaquei)

Portanto, a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal, de modo que o Poder Judiciário não pode voltar-se à argumentação embasada em cláusulas do contrato de prestação de serviços que restringem o acesso ao tratamento médico-hospitalar mais indicado à parte aderente, em especial quando o direito à vida é o objeto principal discutido no feito.

Com efeito, a negativa causará afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde conforme preconiza a Constituição Federal,
in verbis:

Art. 1o A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

(...)

III - a dignidade da pessoa humana;

(...)

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Ademais, afirmar aqui, como pretende a agravante, que a técnica pediasuit não possui diferencial quanto à eficácia terapêutica, quando comparada com as técnicas convencionais de fisioterapia, seria fazer-me substituir ao profissional médico, conduta que não se coaduna com o entendimento firmado pela jurisprudência pátria.

Por fim, friso que a agravante não demonstrou o prejuízo de difícil ou incerta reparação que exija o deferimento da medida neste momento, porque em caso de improcedência do pedido veiculado na demanda originária, a agravante possui mecanismos adequados para busca de eventual prejuízo financeiro que venha a suportar em razão do tratamento oferecido a ora agravada.

Isso posto,
nego provimento ao recurso
, mantendo a decisão impugnada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/12/2020

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015988-66.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. H. S. (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), DAIANA GOMES DOS SANTOS SAKURAI - CPF: 021.963.691-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL – MÉTODO PEDIASUIT - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA - NECESSIDADE E PERIGO DE DANO AO PACIENTE (CRIANÇA) DEMONSTRADOS - REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS - RECURSO DESPROVIDO.

“[...] Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário [...]” (AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020)

Não é admissível obstaculizar o acesso de beneficiários do plano de saúde a tratamento recomendado por médicos especialistas, que visam reduzir riscos e melhorar a forma de preservar a saúde do paciente acometido com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, restando evidenciado, então, a probabilidade do direito invocado e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Recurso de Agravo de Instrumento aviado por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, objetivando a reforma da decisão que deferiu a tutela de urgência vindicada, para determinar à requerida que autorize a realização da fisioterapia motora pelo método pediasuit e fonoaudiologia a laser, no prazo de 48 (quarenta e oito)horas, sob pena de multa diária, na ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, promovida por
Gabrielle Harume Sakurai
, representada por
Daina Gomes dos Santos Sakurai
.

Para tal desiderato, defende a legalidade da negativa do tratamento, porquanto não há previsão contratual; não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e não existem estudos baseados em medicina que demonstrem a sua eficácia e superioridade em relação a fisioterapia e fonoaudiologia pelo método convencional.

Por fim, salienta que o tratamento em questão é classificado de caráter eletivo e que não restou demonstrada a urgência e emergência para a sua realização.

O pedido de liminar, inicialmente, foi deferido, porém, em juízo de retratação, foi revogada a decisão anterior, para indeferir o pedido (Id. 63364494).

A agravada, por sua vez, em contrarrazões, sustentou o acerto da decisão recorrida e pede o desprovimento do recurso.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravante se insurge contra o
decisum
que deferiu a tutela de urgência para determinar que autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a obrigação legal de disponibilizar o tratamento médico em favor da agravada, quais sejam, realização da fisioterapia motora pelo método pediasuit e fonoaudiologia a laser.

O recurso não comporta provimento, porquanto a decisão recorrida foi proferida em consonância com a jurisprudência recente deste Sodalício e do Superior Tribunal de Justiça.

Isso porque, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, além da autonomia do médico responsável pelo procedimento, o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado.

Nesse sentido, colaciono jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça acerca do tema,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos. 2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).
3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração. 4. Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020) (destaquei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA. 1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15.

2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta.
2.1. Igualmente abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.

Incidência da Súmula 83 do STJ. 3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1524295/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/12/2019, DJe 19/12/2019) (destaquei)

Como se vê, não pode prevalecer a recusa da agravante, sob a alegação de que o tratamento prescrito não consta do rol de diretrizes da ANS, porquanto compete ao médico indicar o tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente.

Com efeito, assegurar a cobertura da moléstia devidamente prevista em contrato, e, em contrapartida, excluir o tratamento adequado nos moldes prescritos pelo médico, equivale, em última análise, a se eximir da obrigação que lhe é devida contratualmente, afetando em excesso o equilíbrio contratual e colocando o consumidor em manifesta desvantagem.

Na hipótese, denota-se que restou demonstrado nos autos a necessidade da agravada em ter o atendimento especializado, em especial, fisioterapia com o método pediasuit e fonoaudiologia a laser, diante de seu quadro de saúde delicado, comprovado nos relatórios médicos acostados no Id. 52558969, pág. 30 e 31, que por ser criança, com apenas 04 (quatro) anos de idade, apresenta quadro de agenesia de corpo caloso com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor - DNPM.

Ademais, na fase em que se encontram os autos, qual seja, de análise perfunctória, a pretendida exclusão do custeio do tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e o resultado proposto, o que,
prima facie
, não restou evidente nos autos, porquanto o tratamento deferido, segundo o teor do laudo acostado ao Id. 52558969, ensejará uma melhora considerável na saúde e qualidade de vida da agravada.

Além disso, a
Lei no 9.656/98
, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (art.10), que trata-se de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, mais uma razão pela qual aplica-se ao caso dos autos, pois a CID 10, no capítulo XVII, prevê todos os tipos de doenças decorrentes de malformações congênitas do sistema nervoso e anomalias cromossômicas, dentre eles, displasia do septo e das vias ópticas (CID 10 - Q04.4 – laudo médico Id. 52556480).

Por derradeiro, vale ressaltar a expressa previsão contida na Constituição Federal em seu artigo 227, bem como nos artigos 15 e 17 do
Estatuto da Criança e do Adolescente
, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral.

Desse modo, resta exaustivamente demonstrado que não há necessidade de reparos na decisão recorrida que determinou à agravante o fornecimento do tratamento prescrito, ao passo que a sua negativa causa prejuízo ao reestabelecimento da saúde da paciente.

A propósito, em situação semelhante, com prescrição do mesmo tratamento, colaciono julgados desta Câmara e das demais Câmaras Cíveis deste Sodalício,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE –
DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT)
– PRESENÇA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DE LIMINAR – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.” (N.U 1011627- 40.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/05/2020, Publicado no DJE 27/07/2020) (destaquei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM PROCEDIMENTOS DE FISIOTERAPIA DO PROTOCOLO “PEDIASUIT”
– RECUSA DE COBERTURA SOB ARGUMENTO DE QUE O PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE TRATAMENTOS PARA A DOENÇA QUE ACOMETE O AUTOR – PROBABILIDADE DO DIREITO SATISFATORIAMENTE DEMONSTRADA – PRESENÇA DO PERIGO DA DEMORA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Considerado que existe previsão no contrato de cobertura para as doenças que acometem o autor/agravado, sendo, aliás, ponto incontroverso nos autos, e que, necessariamente, as disposições do contrato celebrado entre as partes devem ser interpretadas em favor do consumidor à luz do CDC (Súmula no 608 do eg. STJ), não cabe à UNIMED se imiscuir no procedimento indicado pelo médico ou decidir sobre qual a melhor opção aplicável ao caso, pois essa decisão compete exclusivamente ao médico cooperado escolhido pelo paciente.” (TJ-MT - AI: 10127541320198110000 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 28/04/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/05/2020)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO “PADIASUIT”
– NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – RECURSO PROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - A probabilidade do direito restou comprovada por meio da documentação juntada aos autos, em especial, pelo relatório de atendimento pelo método Pediasuit e terapia ABA, o qual aponta, de forma minuciosa, o tratamento prestado ao agravante, bem como os riscos de sequelas irreversíveis que sua abrupta interrupção poderá causar.” (N.U 1000463-44.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/07/2020, Publicado no DJE 07/07/2020) (destaquei)

Portanto, a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal, de modo que o Poder Judiciário não pode voltar-se à argumentação embasada em cláusulas do contrato de prestação de serviços que restringem o acesso ao tratamento médico-hospitalar mais indicado à parte aderente, em especial quando o direito à vida é o objeto principal discutido no feito.

Com efeito, a negativa causará afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde conforme preconiza a Constituição Federal,
in verbis:

Art. 1o A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

(...)

III - a dignidade da pessoa humana;

(...)

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Ademais, afirmar aqui, como pretende a agravante, que a técnica pediasuit não possui diferencial quanto à eficácia terapêutica, quando comparada com as técnicas convencionais de fisioterapia, seria fazer-me substituir ao profissional médico, conduta que não se coaduna com o entendimento firmado pela jurisprudência pátria.

Por fim, friso que a agravante não demonstrou o prejuízo de difícil ou incerta reparação que exija o deferimento da medida neste momento, porque em caso de improcedência do pedido veiculado na demanda originária, a agravante possui mecanismos adequados para busca de eventual prejuízo financeiro que venha a suportar em razão do tratamento oferecido a ora agravada.

Isso posto,
nego provimento ao recurso
, mantendo a decisão impugnada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/12/2020