Tribunal: TJMT
Processo: 1015713-20.2020.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-09-16
Data de publicação: 2020-09-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO – CARÁTER DE URGÊNCIA – OMALIZUMABE (XOLAIR) – URTICÁRIA CRÔNICA – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico e considerado essencial para a cura de tais doenças.
No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que o indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico.
Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015713-20.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), ANA CRISTINA PERLIN ROSSI - CPF: 286.400.408-93 (AGRAVADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), VINICIUS MANOEL - CPF: 363.418.918-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO – CARÁTER DE URGÊNCIA – OMALIZUMABE (XOLAIR) – URTICÁRIA CRÔNICA – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico e considerado essencial para a cura de tais doenças.

No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que o indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S.A, em face da decisão prolatada pelo Juízo da MM Juízo da 6a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela no 1029666-25.2020.8.11.0041,
deferiu
o pedido de tutela de urgência, para determinar que a agravante custeie de imediato fornecimento do medicamento Omalizumabe (Xolair) – ANVISA 100680983, na posologia indicada pelo médico especialista, de forma contínua e ininterrupta, no prazo de 72h, bem como se abstenha de obstar o regular andamento contratual para consultas, internações, tratamentos ou qualquer outro procedimento médico/clínico/hospitalar necessário, até o julgamento do mérito desta ação, sob pena de multa diária que ora fixo em R$500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Irresignada, aduz a recorrente, em síntese, que a decisão prolatada merece reforma, visto que, o medicamento prescrito à parte agravada é indicado, conforme bula registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), para tratamento de trombose venosa, profilaxia de embolias, prevenção de coagulação do circuito de circulação extracorpórea durante a hemodiálise e tratamento da angina instável e do infarto agudo do miocárdio sem onda Q. Logo, não se está diante de medicamento antineoplásico.

Esclarece que a negativa se deu com base na diretriz de utilização n° 65 – anexo II, da agência nacional de saúde suplementar, a qual regula as obrigatoriedades de cobertura donde a patologia apresentada pela segurada (urticária crônica com angioedema) não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ans para terapia com medicamento imunobiológico (dut 65).

Informa que, o contrato em questão é adaptado à Lei no 9.656/98 e, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.

Argumenta que, o fármaco postulado pela agravada também não possui cobertura para uso domiciliar, conforme o dispõe o próprio contrato entabulado entre as partes na cláusula 5, item 5.1, “j”.

Alega que, a mera existência de registro na ANVISA não pode ter o condão de garantir a obrigatoriedade de cobertura, sobretudo no caso em análise, em que se postula medicamento de uso domiciliar e não antineoplásico, cuja possibilidade de negativa de cobertura assistencial encontra agasalho, como já bem demonstrado, no já citado art. 10, inciso VI, da LPS, interpretado conjuntamente com o disposto no art. 12, inciso II, alínea “g”, também da LPS.

Desse modo, requer a concessão de liminar recursal, a fim de atribuir o efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada.

A liminar recursal foi indeferida.

Contrarrazões no id. 53678499. Sem preliminar.

Em breve relato, era o que merecia apreço.

Peço dia.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, sem razão a recorrente.

Isso porque, a tutela de urgência, sendo ela cautelar ou antecipada, nos termos do art. 300 do CPC, pressupõe a verificação imediata dos elementos que evidenciem a probabilidade do direito (prova inequívoca), perigo de dano (do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação), ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, a probabilidade do direito está consubstanciado no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado.

O risco de dano está evidenciado pela probabilidade de avanço da enfermidade, ocasionando perigo evidente à saúde da parte autora.

Da análise sumária dos presente autos, verifica-se a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela pleiteada, uma vez que a parte autora, ora agravada, foi diagnosticada com Urticária Crônica, e sem resultados dos tratamentos anteriormente prescritos.

Constata-se que a médica que acompanha a paciente (Dra. Tassia Cruz Poit, Dermatologista, CRM/MT 6167), em id. 34190243, prescreveu o medicamento.

Assim, demonstrada a gravidade da doença que acomete a beneficiária do plano, não se pode conceber a negativa de cobertura para o fornecimento do medicamento, vez que, no contexto clínico da parte autora, o medicamento indicado é o único tratamento possível para a melhora de sua saúde.

Insta salientar que, em matéria de saúde, busca-se preservar o bem maior, qual seja, a vida, e, nesse sentido, não é razoável/proporcional aguardar o curso processual, com grande possibilidade de comprometimento da vida da autora.

Ademais, a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravada, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Quanto à alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da autora/agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Dessa forma, a princípio encontram-se presentes todos os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada em favor da parte autora, tendo em vista a existência do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes e a evidente necessidade de se submeter ao tratamento pleiteado. Há, ainda, perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, sendo certo que negar o custeio do tratamento pretendido implicará em dano desnecessário à autora e violação ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Independentemente de se aplicar os termos da Lei 9.656/98 ou do Código de Defesa do Consumidor, o pedido inicial para compelir a ré a arcar com os custos do medicamento deve ser deferido, haja vista que, tratando-se de paciente gestante, não há dúvidas que o bem jurídico maior é a vida, devendo este se sobrepor, devido à relevância do bem jurídico tutelado.

No contrato celebrado entre as partes, há cobertura expressa para o fornecimento de medicamentos para tratamento do moléstia que atinge a parte autora. Logo, não se afigura legítima a negativa da agravante em autorizar o fornecimento do medicamento pleiteado para combater a doença cujo tratamento possui expressa cobertura contratual.

A este respeito, frise-se que o STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento (Súmulas n. 282 e 356 do STF).

2.
Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
.

3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt nos EDcl no AREsp 1028079/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL PROTÉTICO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que, havendo previsão para cobertura do mal a que foi acometido o contratante de plano de saúde, não é permitido à contratada restringir tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico. Incide, à espécie, o óbice da Súmula 83 desta Corte.

2. A recusa indevida/injustificada, da operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário.

3. Em relação ao quantum indenizatório, levando-se em consideração as particularidades do caso e os parâmetros utilizados por este Tribunal Superior em situações análogas, verifica-se que a quantia indenizatória fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1051479/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017).

Por fim, saliento, ainda, que apesar do deferimento do tratamento médico configurar, a princípio, medida irreversível, tendo em vista que a medida seria totalmente satisfativa, por outro lado a não concessão da tutela antecipada enseja perigo de irreversibilidade maior à saúde da agravada e, portanto, a irreversibilidade com consequência exclusivamente patrimonial não pode ser óbice à tutela do direito à saúde, sob pena de acarretar comprometimento insanável de tal direito, amparado na espécie por prova inequívoca e verossimilhança.

Além disso, ao final, na hipótese da demanda ser julgada improcedente,
nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o medicamento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela
.

Destarte, nos termos da fundamentação exposta, entendo ser possível, neste caso, a antecipação dos efeitos da tutela pretendida, eis que restaram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, razão pela qual deve ser mantida a decisão proferida pelo ilustre Juiz da causa.

Ante o exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2020