Tribunal: TJMT
Processo: 1002149-71.2020.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-03
Data de publicação: 2020-06-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1002149-71.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: KASSIA CAROLINA GOMES ALBERTI
AGRAVADO: AGEMED SAUDE S/A
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA - RECUSA DA OPERADORA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADAS - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS ELENCADOS NO ART. 300 DO CPC/15 - RECURSO NÃO PROVIDO.
A recusa do plano de saúde em custear o procedimento pleiteado é lícita quando não identificada situação de emergência e urgência.
A concessão da tutela antecipada exige o preenchimento dos requisitos dispostos no art. 300 do novo CPC (Lei no. 13.105/2015).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002149-71.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FABIANO ALVES ZANARDO - CPF: 798.208.401-04 (ADVOGADO), KASSIA CAROLINA GOMES ALBERTI - CPF: 010.446.441-09 (AGRAVANTE), AGEMED SAUDE S/A - CNPJ: 02.933.220/0001-01 (AGRAVADO), ALEXANDRO BENVENUTTI DOS SANTOS - CPF: 887.015.579-04 (ADVOGADO), ROBERTO PEDRO PRUDENCIO NETO - CPF: 007.930.969-01 (ADVOGADO), CARLOS PRUDENCIO - CPF: 028.650.929-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1002149-71.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: KASSIA CAROLINA GOMES ALBERTI

AGRAVADO: AGEMED SAUDE S/A

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA - RECUSA DA OPERADORA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADAS - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS ELENCADOS NO ART. 300 DO CPC/15
- RECURSO NÃO PROVIDO.

A recusa do plano de saúde em custear o procedimento pleiteado é lícita quando não identificada situação de emergência e urgência.

A concessão da tutela antecipada exige o preenchimento dos requisitos dispostos no art. 300 do novo CPC (Lei no. 13.105/2015).

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1002149-71.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: KASSIA CAROLINA GOMES ALBERTI

AGRAVADO: AGEMED SAUDE S/A

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n. 1002149-71.2020.8.11.0000 de decisão da 8a Vara Cível da Comarca da Capital que, em Ação de Obrigação de Fazer, indeferiu a tutela de urgência em que a agravante pleiteava autorização e custeio de
gastroplastia para obesidade mórbida
.

Alega que a demora na cirurgia pode agravar o seu quadro de saúde e colocar em risco a sua vida.

Argumenta que preenche todos os requisitos do art. 300 do CPC e pede, no final, a antecipação da tutela recursal.

Efeito suspensivo indeferido (id. 34070959).

Contraminuta apresentada (id. 42862451).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1002149-71.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: KASSIA CAROLINA GOMES ALBERTI

AGRAVADO: AGEMED SAUDE S/A

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

A agravante aduz que foi diagnosticada com obesidade grau III,
IMC=>49,7 kg/m2,
e obteve recomendação médica para cirurgia bariátrica, o que no entanto foi recusado pela agravada sob o argumento de não preenchimento dos critérios exigidos pela ANS, quais sejam,
idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II: Grupo I a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do 26 sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo -artrites, entre outras); b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem comorbidades. Grupo II a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio); b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.

A liminar foi indeferida ante a não demonstração da situação de urgência e emergência.

A concessão dos efeitos da tutela antecipada depende dos requisitos da
probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

A pretensão da agravante foi indeferida sob a justificativa de que os documentos juntados à lide não atestam a alegada urgência para caracterizar o perigo da demora em aguardar a autorização do tratamento.

Esse entendimento está coerente com o conjunto probatório dos autos, pois, apesar do relato da autora, não há elementos que confirmem o cumprimento dos pressupostos para a concessão, neste momento, da medida postulada.

Em nenhuma oportunidade foi mencionado o caráter de urgência e emergência; tem-se apenas indicação médica de gastroplastia redutora para evitar as comorbidades associadas à obesidade (id. 33727454).

Assim, nesta fase inicial, especialmente em virtude da prova documental produzida, não está configurado o perigo de dano.

Ademais, a análise da questão sobre atender ou não às condições impostas para a realização da cirurgia é reservada ao próprio mérito da Ação, que depende de regular instrução processual para a justa entrega da prestação jurisdicional.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA – OBESIDADE GRAU II – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – PROCEDIMENTO ELETIVO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.Se a cirurgia bariátrica pleiteada não constitui procedimento de urgência/emergência, mas sim eletivo, não se verifica o perigo de dano iminente, de modo que não se encontram presentes os requisitos autorizadores da antecipação da tutela pretendida
. ( TJMT GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/03/2018, Publicado no DJE 09/03/2018)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA ELETIVA - DOENÇA PREEXISTENTE - CARÊNCIA INFORMADA E CONTRATADA- LICITUDE - ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA A COBERTURA - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 273 DO CPC –
RECURSO CONHECIDOE PROVIDO – DECISÃO REFORMADA. 1. Para a concessão da antecipação dos efeitos da tutela é imprescindívela presença dosrequisitosprevistosno art. 273 do Código de ProcessoCivil, uma vez que é medida excepcional e fundada em cognição sumária,sendo que na ausência destes deve-se negar a tutela antecipada. 2. Em juízo de cognição não exauriente, não se vislumbra a possibilidade de concessão da tutela antecipada, porquanto, embora seja incontroversa a necessidade da cirurgia bariátrica, não há demonstração nos autos de que o procedimento cirúrgico tenha caráter de urgência/emergência e, sim, eletivo, aliado ao fato de ser doença preexistente declarada pela autora e sujeita à carência contratual”.
(AI 169655/2015, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDACÂMARA CÍVEL, Julgado em 09/03/2016, Publicado no DJE 15/03/2016)

Posto isso, em apreciação sumária, impõe-se a manutenção do
decisum.

Vale lembrar que o juiz pode a qualquer tempo reavaliar a situação com base no novo conjunto probatório, sobretudo no que tange à urgência do procedimento pleiteado pela agravante.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/06/2020