Tribunal: TJMT
Processo: 0003048-82.2014.8.11.0037
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-02-04
Data de publicação: 2020-02-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -CIRURGIA BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA - PRAZO DE CARÊNCIA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADAS -OBESIDADE MÓRBIDA - COMPLICAÇÕES - ALTO RISCO DE PIORA DAS CO-MORBIDADES -EXCEPCIONALIDADE QUE IMPÕE O DEVER DE COBERTURA - RECUSA INJUSTA - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA -RECURSO PROVIDO.
“A chamada cirurgia bariátrica em paciente com obesidade mórbida e complicações acarretadas pela doença, como lesões articulares severas, revela-se essencial à sobrevida do segurado, justificando a urgência do tratamento. Inegável o dano moral sofrido por aquele que, em momento de necessidade, vê negada a cobertura médica contratada. ” (TJ-MT - APL: 00678345720118110000 67834/2011, Relator: DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 14/03/2012, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/03/2012)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0003048-82.2014.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Planos de Saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANANDA SALES PINHEIRO DOURADO - CPF: 034.604.751-02 (APELANTE), PRISCILA SOLIMAN GROHS - CPF: 004.315.631-28 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -CIRURGIA BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA - PRAZO DE CARÊNCIA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADAS -OBESIDADE MÓRBIDA - COMPLICAÇÕES - ALTO RISCO DE PIORA DAS CO-MORBIDADES -EXCEPCIONALIDADE QUE IMPÕE O DEVER DE COBERTURA - RECUSA INJUSTA - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA -RECURSO PROVIDO.

“A chamada cirurgia bariátrica em paciente com obesidade mórbida e complicações acarretadas pela doença, como lesões articulares severas, revela-se essencial à sobrevida do segurado, justificando a urgência do tratamento. Inegável o dano moral sofrido por aquele que, em momento de necessidade, vê negada a cobertura médica contratada. ” (TJ-MT - APL: 00678345720118110000 67834/2011, Relator: DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 14/03/2012, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/03/2012)

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por
ANANDA SALES DOURADO,
(id. 22247491), contra sentença proferida nos autos da Ação Cominatória para cumprimento de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais no. 3048-82.2014.811.0037, (código 130395), proposta pela apelante contra UNIMED CUIABÀ- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que julgou improcedente o pedido inicial e revogou a tutela concedida (fls. 56/59), condenando à parte o pagamento de honorários advocatícios no valor de R$ 1.500,00, observado o disposto no artigo 98, §3o., do CPC.

Em suas razões, (id. 2247491), a apelante alega que o Relatório Médico acostado às fls. 21, consta a indicação de importante comprometimento na qualidade de vida inclusive com muita dificuldade laborativa e, “os documentos anexados aos autos foram suficientes para comprovar a necessidade urgente de intervenção cirúrgica da Apelante, ou, caso a mesma não realizasse a cirurgia, possivelmente seria acometida por uma piora drástica de sua saúde, da qual impediria a mesma de ter uma vida minimamente saudável. ” (id. 22247492, página 2).

E ainda: “muito embora a descrição contida junto ao contrato com a Apelada tenha constado que a Apelante apresentava 90Kg, mesmo já estando em tratamento para obesidade a mesma teve seu quadro de saúde piorado drasticamente, vez que teve um aumento de peso significado para 104 Kg e IMC 40.33. Certamente a indicação da cirurgia se fez necessária posteriormente, até porque a Apelante tentou todas as formas de recuperação antes de recorrer-se a cirurgia, não tendo conhecimento, então, de que futuramente se submeteria a ela”. (página 3).

Adiante faz ponderações a respeito da abusividade da cláusula, de que as cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, do direito à vida.

Com a reforma, requer a condenação da apelada por danos morais, ao argumento de que realizou todos os exames pré cirúrgicos e ainda marcou data para realização da cirurgia, viveu a expectativa de se submeter a cirurgia e, no final, foi cerceado seu direito.

Ainda, no tópico, “Da condenação em Honorários”, assevera que faz jus a Justiça Gratuita, devendo a apelante ser isentada do pagamento das custas processuais, honorários advocatícios.

Recurso tempestivo (id. 22247495); ausente preparo por ser beneficiário da AJG.

Contrarrazões (id. 22247496), pelo desprovimento.

Em face da prevenção com agravo de instrumento no. 51836/2014, os autos foram a mim distribuídos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, preenchidos os requisitos legais, RECEBO o recurso de apelação em seu duplo efeito.

Passo à apreciação.

Conforme relatado, o presente recurso é contra sentença proferida nos autos da Ação Cominatória para cumprimento de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais no. 3048-82.2014.811.0037, (código 130395), proposta pela apelante contra UNIMED CUIABÀ- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que julgou improcedente o pedido inicial e revogou a tutela concedida (fls. 56/59), condenando a parte ao pagamento de honorários advocatícios no valor de R$ 1.500,00, observado o disposto no artigo 98, §3o., do CPC.

Pois bem.

São dois pontos a serem verificados:

I – Improcedência da obrigação de fazer.

II – Indenização por Danos Morais.

Trago a colação trecho da sentença para debate no que tange à obrigação de fazer, na qual o juiz revogou a liminar e julgou improcedente:

“(...)

Consta nos autos a declaração de saúde da autora (fls. 27/28), devidamente preenchida e assinada em 10/05/2013, data da contratação, obtendo as seguintes informações, de altura 1,65, peso de 90 Kg e IMC 33, além de preenchimento positivo para a opção de doença em aparelho digestivo, sendo marcada a alternativa de “colelitíase – cálculo de vesícula”, e ainda, preenchimento na lacuna com a seguinte referência “sem doença ou lesão preexiste”.

Ademais, no relatório médico colecionado nos autos (fl. 21), o especialista informa em 31/03/2014, aproximadamente 10 (dez) meses após a contratação do plano de assistência, que a paciente/autora é portadora de obesidade grave III, estando em tratamento clínico há 2 (dois) anos, não obtendo sucesso na perda de peso. Verifico que o profissional faz a indicação da necessidade de intervenção cirúrgica, como forma definitiva de melhorar o estado de saúde da autora.

Ocorre, que
no aludido laudo, não há nenhuma menção de que tal procedimento deveria ser efetuado em caráter de urgência ou emergência, o que corrobora com a perícia técnica especializada realizada às fls. 251/265, onde o perito relata que na época da contratação do plano de saúde, a autora já possuí doença preexiste e embora havia a necessidade de intervenção cirúrgica, o procedimento deveria ser realizado em menor tempo possível, não caracterizando situação de urgência ou emergência.

Neste sentido, encontra-se evidenciado que ao contratar o plano de saúde junto a requerente, a autora tinha pleno conhecimento do seu estado de saúde, de modo que, encontrava-se em tratamento médico a dois anos, antes da aquisição do referido plano de assistência, assim,
não havendo o que se falar em irregularidades quanto a negativa da requerida na realização da cirurgia, sob o argumento de doença preexiste e necessidade de aguardar o período de carência de 2 (dois) anos.

Outrossim, analisando atentamente o instrumento pactuado, verifico expressamente na
cláusula 10 (dez) do contrato, as especificações quanto as doenças e lesões preexistentes, tal como, o período de carência informado pela requerida, não sendo, possível admitir que o contrato encontra-se viciado por cláusulas abusivas, eis que não houve a identificação da situação de urgência ou emergência alegada pela autora, que venha a autorizar a aplicação da exceção ao período de carência.

(...)”

(destaquei)

Entretanto, com a devida vênia, o laudo pericial, realizado nos autos, da lavra do Dr. Reinaldo Prestes Neto, médico perito do juízo, explica a diferença da obesidade x obesidade mórbida.

Vejamos:

“6.4 – A doença já existia na contratação do plano de saúde (IMC 33), caracterizando obesidade grau I, contudo, esse nível de obesidade não traz agravos a saúde que a obesidade mórbida,
considero portanto que a doença pré existente difere da diagnosticada e que motivou a intervenção cirúrgica, que por sua vez foi muito eficiente, encontrando-se a Autora atualmente em ótimo estado de saúde físico e psíquico”.”
(id. 22247463).

Além disso, em resposta aos quesitos, destacou que: “temos que levar em conta os agravos a saúde que uma situação de obesidade mórbida leva ao corpo do paciente. Muitas vezes esses agravos são progressivos e irreversíveis se não houver perda ponderal significativa”, e também “segundo indicação médica precisa do seu médico assistente, teve indicação imediata de realização de tal procedimento, seu IMC passava de 40 e existiam uma série de comorbidades e agravos na saúde da Autora que poderiam se tornar permanentes senão a realização da cirurgia bariátrica.”

Desta feita, compartilho do entendimento de que a chamada cirurgia bariátrica em pacientes como a apelante, que tem obesidade mórbida e complicações acarretadas por essa doença, revela-se essencial à sua sobrevida, o que justifica a urgência do tratamento.

A propósito:

“EMENTA: PLANO DE SAÚDE - OBESIDADE MÓRBIDA -GASTROPLASTIA - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - PRAZO DE CARÊNCIA - AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. 1 (...).

2. A gastroplastia, indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das outras tantas comorbidades que acompanham a obesidade em grau severo. Nessa hipótese, mostrase ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica.

3. Ademais, não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença pré-existente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada.

4. No caso, tendo sido as declarações do segurado submetidas à apreciação de médico credenciado pela recorrente, por ocasião do que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do contratante, deve mesmo a seguradora suportar as despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento de obesidade mórbida. 5. Recurso não provido.” (STJ - Quarta Turma - REsp 980.326/RN - Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO - Julg. em 01/03/2011 - DJe 04/03/2011)

Sendo assim, tratando-se a obesidade mórbida, uma doença crônica, causadora de inúmeras consequências, tais como, problemas cardíacos, diabetes, e de locomoção, que prejudica severamente a vida do paciente, restando evidenciado, pois, o caráter de urgência da cirurgia ao apelante.

Presente, portanto, o dever jurídico da apelante em autorizar a internação independentemente da carência; merecendo provimento o apelo da apelante.

Relativamente à compensação do dano moral sofrido, é cediço que meros aborrecimentos e o simples inadimplemento contratual, por si só, não servem à configuração de danos morais. Porém, o caso em análise apresenta peculiaridades que extrapolam o simples desconforto e demonstram que a desconsideração da apelada acarretaria até mesmo a violação de bens jurídicos primordialmente tutelados pelo ordenamento vigente.

Nesse sentido, colaciono julgado do STJ que, em casos análogos, restou reconhecida a responsabilidade da seguradora em reparar o abalo moral sofrido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO. PREVISÃO CONTRATUAL PARA COBERTURA DA DOENÇA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE CONCLUIU CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente.

2. A orientação desta Corte Superior é de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida, agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa.

3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1534265/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/12/2019, DJe 19/12/2019)

Ante todo exposto,
DOU PROVIMENTO AO RECURSO
para, reformando a r. sentença, determino que a apelada custeie a cirurgia indicada pelo médico, e, considerando a gravidade da moléstia e da conduta da apelada, em negar injustificadamente procedimento cirúrgico indispensável ao restabelecimento da saúde da apelante, bem como a intensidade do sofrimento vivido por ela, condeno a Unimed ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados pelo recorrente no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), acrescida de correção monetária a partir da data desta decisão e juros de mora a contar da citação.

Provido o recurso e julgado procedente o pedido inicial, devem ser invertidos os ônus sucumbenciais, passando a ré/apelada a arcar com a totalidade das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2020