Tribunal: TJMT
Processo: 1002262-20.2019.8.11.0013
Órgão julgador: LUCIA PERUFFO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2020-08-13
Data de publicação: 2020-09-02

Ementa:
Recurso Inominado no: 1002262-20.2019.8.11.0013
Origem: Juizado Especial Cível de Pontes e Lacerda
Recorrente: BRADESCO SAUDE S/A
Recorrido: POLYANA CRISTINA PRESTES COSTA
Juiz Relator: Antônio Veloso Peleja Júnior
Data do julgamento 13.08.2020
EMENTA DO VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO – SEGURO EMPRESARIAL COLETIVO – PROMOVENTE BENEFICIÁRIA – MENSALIDADES DO SEGURO ADIMPLIDAS -NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - NEGATIVA DE COBERTURA PARA O PROCEDIMENTO – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PROMOVIDA – NEGATIVA INDEVIDA – FINS TERAPEUTICOS EVIDENCIADOS – LAUDOS MÉDICOS JUNTADOS - DANO MORAL CARACTERIZADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.
Restando comprovado nos autos a necessidade do procedimento para fins terapêuticos, conforme laudos de especialistas acostados, acertada a sentença que condenou a promovida na obrigação de realizar o procedimento e a condenou ao pagamento de indenização por dano moral em razão da negativa infundada.
Condeno a parte Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, os quais arbitro no importe de 15 % sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §8o, do Código de Processo Civil.
Sentença mantida.
Recurso desprovido.
Lúcia Peruffo
Juíza de Direito
Vogal

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

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Classe:

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Relator:
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Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRENTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), POLYANA CRISTINA PRESTES COSTA - CPF: 012.046.201-05 (RECORRIDO), ALAN VITOR BRAGA - CPF: 815.096.421-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E, POR MAIORIA, NEGOU-LHE PROVIMENTO, VENCIDO O RELATOR.

E M E N T A

Recurso Inominado no:
1002262-20.2019.8.11.0013

Origem: Juizado Especial Cível de Pontes e Lacerda

Recorrente:
BRADESCO SAUDE S/A

Recorrido:
POLYANA CRISTINA PRESTES COSTA

Juiz Relator: Antônio Veloso Peleja Júnior

Data do julgamento 13.08.2020

EMENTA DO VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO - RELAÇÃO DE CONSUMO – SEGURO EMPRESARIAL COLETIVO – PROMOVENTE BENEFICIÁRIA – MENSALIDADES DO SEGURO ADIMPLIDAS -NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - NEGATIVA DE COBERTURA PARA O PROCEDIMENTO – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PROMOVIDA – NEGATIVA INDEVIDA – FINS TERAPEUTICOS EVIDENCIADOS – LAUDOS MÉDICOS JUNTADOS - DANO MORAL CARACTERIZADO – SENTENÇA MANTIDA -

RECURSO DESPROVIDO.

A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

Restando comprovado nos autos a necessidade do procedimento para fins terapêuticos, conforme laudos de especialistas acostados, acertada a sentença que condenou a promovida na obrigação de realizar o procedimento e a condenou ao pagamento de indenização por dano moral em razão da negativa infundada.

Condeno a parte Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, os quais arbitro no importe de 15 % sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §8o, do Código de Processo Civil.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.

Lúcia Peruffo

Juíza de Direito

Vogal

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso Inominado interposto por BRADESCO SAÚDE S/A contra sentença de parcial procedência consubstanciada na negativa de cobertura do procedimento
mamoplastia redutora
, cujo dispositivo, em síntese, condenou na obrigação de fazer consistente na disponibilidade do tratamento cirúrgico e ao pagamento de danos morais no importe de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Em linhas gerais, argui, preliminarmente, a incompetência dos juizados especiais por necessidade de prova pericial. No mérito, defende a legalidade da negativa, uma vez que o procedimento solicitado não possui cobertura legal e contratual. Aduz que, embora a mamoplastia esteja prevista no rol de cobertura da ANS, é destinada após traumas ou tumores, sendo que no caso em apreço tem caráter eminentemente estético, de modo que agiu dentro do exercício regular de direito.

Nessas premissas, requer a reforma para improcedência dos pedidos, ou, alternativamente, a redução do
quantum
indenizatório e que os juros de mora incidam a partir do arbitramento.

Em contrarrazões, a recorrida refuta as alegações, ressaltando que procedimento postulado é baseado em indicação médica em razão do quadro de dor crônica e fadiga muscular decorrente do aumento do volume mamário, associado ao diagnóstico de fibromialgia. Desse modo, pugna pela manutenção do
decisum
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO

A parte recorrente sustenta a incompetência dos juizados especiais para apreciar a matéria por haver a necessidade de prova pericial.

Contudo, como bem exposto na sentença, inexiste complexidade da causa em grau relevante para afastar a apreciação do juízo, porque
as provas colacionadas são suficientes para o deslinde do feito.

Por este motivo, rejeito a preliminar arguida.

VOTO-MÉRITO

Trata-se, na origem, de reclamação cível cuja causa de pedir é lastreada em falha na prestação do serviço pela negativa de cobertura contratual ao procedimento de
mamoplastia redutora
, indicado como tratamento médico devido ao quadro de dor crônica, por ser portadora de cérvico-dorsalgia e hiperplasia mamária.

Dessa forma, os lindes do recurso consistem em analisar o dever de custeio do referido procedimento ante a recusa alegadamente indevida e se a situação envereda na seara dos danos morais.

Em suas razões recursais, a empresa sustenta que a negativa ocorreu pela ausência de cobertura legal e contratual, pois a mencionada indicação não corresponde ao estabelecido no rol da ANS, haja vista que a sua obrigatoriedade está destinada aos casos de traumas e tumores.

A inicial veio acompanhada de exame de ressonância e documentos médicos assinados por especialistas das áreas de ortopedia, reumatologia e cirurgia plástica, nos quais constam o quadro de hiperplasia mamária, os tratamentos realizados e a dor crônica, associado ao diagnóstico de fibromialgia, sendo o procedimento para a melhora da qualidade de vida.

Segundo a recusa do seguro dada à recorrida, inexiste previsão de cobertura para cirurgias plásticas que não sejam restauradoras de lesão proveniente de acidente ou correção de lesão decorrente de tratamento cirúrgico de neoplasia maligna.

Assim, a tese de defesa se funda no sentido de que as modalidades plásticas mamárias possuem cobertura obrigatória em casos específicos e que não se adequa ao perfil da segurada.

A relação travada entre as partes deve ser examinada sob o pálio do Código de Defesa do Consumidor.

A aplicação dos dispostos contratuais do plano de saúde deverá ser interpretada em favor do consumidor, na condição de parte hipossuficiente, notadamente pela natureza dos serviços envolvidos, em consonância com os artigos 47 e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

No caso, a recorrida apresentou prescrição médica por três médicos especialistas, os quais atestam se tratar de paciente com dor crônica, uso de medicamentos e fisioterapia, e que o procedimento repercutiria em melhora da postura e da qualidade de vida, como se disse.

Nessas premissas, entendo que a sentença foi escorreita ao determinar a disponibilização do procedimento, pois o pedido possui indicação médica com elementos que transcendem o caráter estético e se caracteriza com fim terapêutico à enfermidade que acomete a autora-recorrida.

Registra-se que no id. n. 38680486, a parte recorrente já acostou nota fiscal do cumprimento da obrigação de fazer, no valor de

R$ 14.000,00 (quatorze mil reais).

Nesta linha de raciocínio, transcrevo julgados do Tribunal de Justiça deste Estado:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA - MAMOPLASTIA REDUTORA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15, deve ser deferida a tutela de urgência. O procedimento cirúrgico de reparação de hipertrofia mamária visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica à beneficiária. (N.U 1004061-74.2018.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/07/2018, Publicado no DJE 27/07/2018)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA –REDUÇÃO DE MAMAS – NECESSIDADE E RECOMENDAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Ficando evidenciada a necessidade da realização de cirurgia de redução de mamas, com intuito reparador devido a problemas de saúde apresentado pela parte autora, deve ser mantida a sentença que determinou a cobertura do procedimento pela operadora. (N.U 0000680-70.2009.8.11.0039, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/07/2020, Publicado no DJE 09/07/2020)

Deste modo, a negativa se mostra abusiva em face dos documentos médicos carreados.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.

Portanto, configurada a falha na prestação dos serviços.

Quanto aos danos morais, em cotejo com as circunstâncias fático-probatórias outrora alinhavadas, a negativa indevida atingiu grau relevante para ultrapassar a esfera patrimonial e atingir os direitos da personalidade, tendo em vista a correspondência do quadro clínico e as indicações médicas que destituem o caráter estético e sim como tratamento.

Cito julgado do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA N. 7 DO STJ. 2. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE 3. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. 4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O Tribunal de Justiça julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. 3. O valor estabelecido pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais somente pode ser revisto em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a condenação, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no caso em tela. Decisão agravada mantida. 4. Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no AREsp 1483385/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020)

Assim, quanto ao reconhecimento da obrigação e fazer e de pagar a título de danos morais, a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, com molde no art. 46, da Lei n. 9.099/1995.

Já no que se refere ao arbitramento do valor, é consabido que a sua fixação não possui elementos pré-determinados, devendo o julgador em cotejo com as circunstâncias do caso concreto, dentre as quais as condições e capacidade das partes, o grau de culpa, caráter reparatório que não importe em enriquecimento sem causa, estabelecer o montante pelo critério da razoabilidade.

Na situação
sub judice
, a sentença recorrida estabeleceu a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), contudo, não se extrai dos autos notícia de agravamento na condição clínica da consumidora.

Feitas essas considerações, entendo pela redução do valor para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que se adequa ao posicionamento desta Turma Recursal no que concerne aos casos comumente fixados em sede de falha na prestação, bem como corresponde a justa indenização a fim de reparar o dano ocasionado sem implicar em condenação gravosa ao ofensor. Nesse sentido: N.U 0016854-22.2019.811.0002, ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR; N.U. 0500003-24.2014.8.11.0001, LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA.

Relativo aos juros moratórios, não há reparos, porquanto o termo inicial deve ser a partir da citação, por se tratar de ilícito contratual, conforme artigo 405, do Código Civil.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, tão só para reduzir o
quantum
indenizatório a título de danos morais de R$ 8.000,00 (oito mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo incólumes os demais termos da sentença.

Diante do resultado do julgamento, deixo de condenar a parte recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, na forma do art. 55,
caput
, da Lei n. 9.099/1995.

É como voto.

Juiz
Antônio Veloso Peleja Júnior

Relator

V O T O V E N C E D O R

VOTO ORAL PROFERIDO EM SESSÃO

V O T O S V O G A I S

VOTO ORAL PROFERIDO EM SESSÃO

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2020