Tribunal: TJMT
Processo: 1008682-25.2017.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-17
Data de publicação: 2020-06-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1008682-25.2017.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: PAULA CHRISTYNA SANTOS SILVA KHARGY
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – CÂNCER DE MAMA - RECUSA DE COBERTURA – NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA - URGÊNCIA DEMONSTRADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE – MANUTENÇÃO - RECURSO NÃO PROVIDO.
A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.
“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).
“A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial, como ocorrido no presente caso, em que a autora buscava realizar procedimento para tratamento de câncer, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento” (AgInt no AREsp 872.156/CE).
Se no arbitramento da indenização o juízo a quo levou em consideração as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório -, o valor não comporta redução pelo Tribunal.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008682-25.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), PAULA CHRISTYNA SANTOS SILVA KHARGY - CPF: 011.538.591-65 (APELADO), JACKSON NICOLA MAIOLINO - CPF: 898.262.641-72 (ADVOGADO), DANIELE IZAURA DA SILVA CAVALARI REZENDE - CPF: 262.196.808-20 (ADVOGADO), CARLOS REZENDE JUNIOR - CPF: 053.966.508-85 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1008682-25.2017.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: PAULA CHRISTYNA SANTOS SILVA KHARGY

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – CÂNCER DE MAMA - RECUSA DE COBERTURA – NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA - URGÊNCIA DEMONSTRADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA -
VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE
– MANUTENÇÃO -
RECURSO NÃO PROVIDO
.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).

“A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial, como ocorrido no presente caso, em que a autora buscava realizar procedimento para tratamento de câncer, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”
(AgInt no AREsp 872.156/CE).

Se no arbitramento da indenização o juízo
a quo
levou em consideração as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório -, o valor não comporta redução pelo Tribunal.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1008682-25.2017.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: PAULA CHRISTYNA SANTOS SILVA KHARGY

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer julgada parcialmente procedente para condenar a requerida a pagar
a importância de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento, bem como ao ressarcimento na forma simples das despesas quanto ao tratamento médico no valor de R$ 13.314,39 (treze mil, trezentos e quatorze reais e trinta e nove centavos), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do desembolso.

Por fim, em razão da sucumbência CONDENO a parte Requerida a efetuar o pagamento das custas e despesas processuais, e honorários de sucumbência que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, observados os ditames do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

A apelante alega que o contrato estava no período de carência (180 dias) o que inviabilizou a cobertura do tratamento indicado. Diz que atuou com observância às cláusulas pactuadas e portanto seria infundada a arguição de ato ilícito e inexistente o dever de indenizar por danos morais.

Alternativamente, pugna pela redução da quantia fixada.

Contrarrazões apresentadas no Id n. 44314963.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1008682-25.2017.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: PAULA CHRISTYNA SANTOS SILVA KHARGY

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer julgada parcialmente procedente.

A apelada ajuizou a Ação sob o argumento de que foi diagnosticada com câncer de mama e que, por orientação médica, os procedimentos necessários deveriam ter início imediatamente.

Já a apelante diz que o contrato em questão estava em período de carência (180 dias) o que justificaria a recusa no custeio.

Os laudos médicos, exames e demais documentos juntados aos autos (Id n. 44314468 - Pág. 1 e seguintes) mostram a imprescindibilidade do tratamento imediato, sob pena
“
de redução da taxa de resposta e da sobrevida da paciente com aumento do risco de morte relacionado ao câncer de mama
”
. (
sic
).

Dessa forma, é evidente a urgência do caso.

O STJ entende ser válida a cláusula que estabelece prazo para o acesso a determinados serviços, contudo essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a negativa de cobertura comprometer a razão da existência do negócio jurídico, que é a manutenção da vida.

E a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
: (...)

V -
quando fixar períodos de carência
: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência
e emergência;
(sem destaques no original).

Para ilustrar:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA
(...) 2.
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
. (...) 5. Agravo regimental desprovido.
(AgRg no AREsp no. 320.484 / PA, 3a Turma/STJ, Rel. Min. João Otávio Noronha, julgado em 11/02/2014, DJe de 17/02/2014) (sem destaques no original).

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL.
ATENDIMENTO EMERGENCIAL NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA
. SÚMULA STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1.-
Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes
. (...) 4.- Agravo regimental improvido.
(AgRg no AREsp no. 327.767 / CE, 3a Turma/STJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 25/06/2013, DJe de 01/08/2013) (sem grifos no original).

No mesmo sentido:

"AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA
RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DA CIRURGIA CARDÍACA PARA COLOCAÇÃO DE STENT
- DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO AGRAVO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E DEU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO DOS CONSUMIDORES. IRRESIGNAÇÃO DA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.
2. Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral. Inviabilidade. Quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. 3. Agravo regimental desprovido, com aplicação de multa.
(AgRg no REsp 1345444/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 18/06/2013, DJe 01/08/2013).

No tocante ao dano moral, decorre de ação ou omissão que venha a atingir o patrimônio subjetivo da pessoa, sua autoestima e paz interior, causando-lhe dor, angústia e decepção.

Essa situação é evidente nestes autos, pois a apelada foi submetida a frustração e aflição quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositadas na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Para ver reconhecido seu direito teve de ingressar com demanda judicial, sendo indiscutível que o contexto extrapolou o mero aborrecimento.

Precedente sobre a matéria:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.
No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial, como ocorrido no presente caso, em que a autora buscava realizar procedimento para tratamento de câncer, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
.

2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.

3. Agravo interno não provido.”
(AgInt no AREsp 872.156/CE
, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, julg. em 07/03/2017, DJe 20/03/2017).

Ponderados os requisitos trazidos no art. 944 do Código Civil, e em conformidade com a atual jurisprudência do STJ, mantenho a quantia fixada na sentença (R$ 15.000,00) uma vez que não se mostra excessiva, mas sim razoável e adequada para a lide.

A propósito:

“AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do STJ, a recusa injustificada da seguradora em cobrir atendimento médico é capaz de gerar dano moral, sobretudo no caso em comento, no qual negou-se ao autor, que estava acometido por doença grave (câncer de pâncreas), a realização de procedimento cirúrgico de urgência solicitado pelos médicos
.

2.
Por sua vez, não se mostra exorbitante o valor fixado em R$ 35.000,00
(trinta e cinco mil reais), conforme demonstram os precedentes desta Corte que, em casos assemelhados, tiveram valores próximos a esse mantidos.

3. Agravo interno desprovido.”
(Agint No Aresp 955.562/BA, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, julg. em 15/12/2016, DJe 02/02/2017).

Posto isso,
nego provimento
ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/06/2020