Tribunal: TJMT
Processo: 0039078-41.2013.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-03
Data de publicação: 2020-06-09

Ementa:
APELANTE(S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO(S): MARIA INÊS DOS SANTOS
E M E N T A:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA - TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – MONOCULAR – RANIBIZUMABE (LUCENTIS – NOVARTIS) E AVASTIM – PACIENTE PORTADORA DE RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA COM PRESENÇA DE EDEMA MACULAR DIFUSO, EM AMBOS OS OLHOS, COM RISCO DE CEGUEIRA – ALEGADA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NORMATIVA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – CLÁUSULA LIMITATIVA GENÉRICA – ROL EXEMPLIFICATIVO – EFICÁCIA MITIGADA – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – ILICITUDE NA NEGATIVA ANTE O USO DO MEDICAMENTO ANTIANGIOGÊNICO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS – RECURSO DESPROVIDO.
As Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos e medicamentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos e medicamentos necessários à mantença da saúde ocular do segurado, consistente em exame de tomografia de coerência óptica-monocular e aplicação dos medicamentos Ranibizumabe (LUCENTIS – NOVARTIS) e Avastim, de sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.
Fixada em quantum razoável, deve a verba honorária ser mantida, a fim de remunerar de forma proporcional ao labor desempenhado pelo causídico que patrocinou os interesses do vencedor.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0039078-41.2013.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), MARIA INES DOS SANTOS - CPF: 262.287.501-00 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
A UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO(S):

MARIA INÊS DOS SANTOS

E M E N T A:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

– PROCEDÊNCIA -

TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – MONOCULAR – RANIBIZUMABE (
LUCENTIS – NOVARTIS
) E AVASTIM
– PACIENTE
PORTADORA DE RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA COM PRESENÇA DE EDEMA MACULAR DIFUSO, EM AMBOS OS OLHOS, COM RISCO DE CEGUEIRA –
ALEGADA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NORMATIVA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – CLÁUSULA LIMITATIVA GENÉRICA – ROL EXEMPLIFICATIVO – EFICÁCIA MITIGADA – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – EXAME DE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA – ILICITUDE NA NEGATIVA ANTE O USO DO MEDICAMENTO ANTIANGIOGÊNICO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS – RECURSO DESPROVIDO.

As Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos e medicamentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos e medicamentos necessários à mantença da saúde ocular do segurado, consistente em exame

de
tomografia de coerência óptica-monocular
e

aplicação dos medicamentos
Ranibizumabe (LUCENTIS – NOVARTIS) e Avastim,

de sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.

Fixada em
quantum
razoável, deve a verba honorária ser mantida, a fim de remunerar de forma proporcional ao labor desempenhado pelo causídico que patrocinou os interesses do vencedor.-

R E L A T Ó R I O

APELANTE(S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO(S): MARIA INÊS DOS SANTOS

R E L A T Ó R I O:

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Específica ou Antecipada
no 0039078-41.2013.8.11.0041

ajuizada por
MARIA INÊS DOS SANTOS
, que julgou procedentes os pedidos para
ratificar a tutela anteriormente deferida e consolidar a obrigação da requerida em custear/fornecer o tratamento requerido pelo médico da autora – qual seja, de exame de
tomografia de coerência óptica-monocular
e

aplicação dos medicamentos
Ranibizumabe (LUCENTIS – NOVARTIS) e Avastim
–
bem como CONDENAR a requerida ao reembolso dos valores gastos pela autora para realização do procedimento, no montante de R$ 1.950,00 (um mil novecentos e cinquenta reais) acrescidos de juros de 1% a.m. e correção monetária pelo índice INPC/IBGE ambos a partir do desembolso, bem como
ainda condenou a cooperativa ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários do patrono da autora, arbitrado equitativamente em R$3.000,00.

Suscita a recorrente que por força do art.35-G da Lei no 9.656/98, a aplicação das regras do CDC aos contratos de plano de saúde é subsidiária.

Sustenta a legitimidade da negativa na medida dos procedimentos e fármacos receitados, na medida em que não constantes do rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Assevera que nos termos da Resolução Normativa no 2011 o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico apenas terá cobertura para pacientes que apresentem degeneração macular relacionada à idade – DMRI, o que não seria o caso dos autos.

Alega que a perícia realizada teria demonstrado que autora apelada não preencheu os requisitos necessários para utilização do medicamento em comento.

Aduz que, havendo cláusula contratual expressa excluindo o tratamento, nos termos do art.54, §4o, do CDC, tal limitação deve ser respeitada sob pena de violação da função social dos contratos de que tratam os artigos 421 e 422, ambos do CC/2002.

Propala que
o valor da mensalidade da apelada foi calculada levando-se em conta as custos e riscos com o custeio dos procedimentos constantes no Rol da ANS, como determina a Lei 9.656/98, não sendo admissível que o Judiciário amplie a cobertura do plano.

Defende que pelas mesmas razões, não demonstrados os pressupostos autorizadores da obrigação de prestação de indenização material relativos ao exame de tomografia de coerência óptica e com a primeira sessão do tratamento com aplicação do medicamento Ranibizumabe (
lucentis
).

Subsidiariamente, pugna pela redução da verba honorária arbitrada.

Contrarrazões n o ID. n. 40761392.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O:

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que autora apelada
ajuizou a ação em face da cooperativa recorrente
aduzindo, em síntese, que contratou os serviços de assistência médica ofertados pela ré/agravante, através do plano de saúde no 056.9931.002312.00.1 e, em razão de se encontrar acometida com retinopatia diabética proliferativa com edema macular difuso em ambos os olhos, necessita urgentemente ser submetida à aplicação do medicamento RANIBIZUMABE (Lucentis – NOVARTIS) e AVASTIM, além de ter que realizar tomografia de coerência óptica – monocular, conforme prescrição médica.

Alegou, todavia, que apesar de ter solicitado à ré a realização do citado procedimento, bem como o fornecimento dos medicamentos específicos, esta se recusou sob o argumento de que é de caráter experimental e não padronizado pela Agência Nacional de Saúde – ANS e que a tomografia de coerência óptica – monocular não está coberta pelo plano contratado.

Asseverou que em razão disso, teve de arcar com o custo de uma tomografia de coerência óptica, no valor de R$450,00, e o custo de uma aplicação do medicamento AVASTIM no valor de R$1.500,00, devendo tais valores ser reembolsados pela ré/agravante.

No mais, discorreu sobre a cobertura do plano de saúde contratado, bem como a necessidade dos procedimentos para garantir sua saúde e, ao final, pugnou pela concessão da tutela antecipada para que fosse determinado à ré/agravante fornecer/custear o tratamento e medicamentos indicados pelo especialista, conforme laudo médico de ID. n. 40761287 - Pág. 5.

A medida antecipatória foi deferida pelo juízo de origem, confirmada em sede recursal através do desprovimento do Agravo de Instrumento no 132.097/2013, cujo acórdão foi conduzido pelo voto desta relatora.

Regularmente processado o feito, adveio a sentença ora apelada, ratificando a medida antecipatória.

Contra tal veredicto volta-se a cooperativa requerida pelas razões expostas no relato.

No entanto, em análise da documentação carreada e argumentos
contrapostos, verifica-se que o apelo não prospera.

Inicialmente, não nos podemos olvidar que de acordo com o entendimento pretoriano cristalizado na edição da súmula 469 do STJ,
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

E se assim o é, tais contratos, sobretudo aqueles que se operam por adesão, sujeitam-se à dicção do art.46 e dos §§3o 4o do art.54, da Lei no 8.078/1990 que assim preceitua:

“Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem
redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.

[...]

Art.54. Omissis

[...]

§3.o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze,
de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor
.

§4.o As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor
deverão ser redigidas com destaque
, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

De todo o modo, é entendimento corrente da jurisprudência pátria que, para serem oponíveis aos beneficiários de planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos hão de ser interpretadas também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar o caso concreto para avaliar se o consumidor teria tido uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.

In casu
, ressai a necessidade na realização dos procedimentos com a aplicação do medicamento
específico
indicado pelo médico oftalmologista Dr. Eduardo Bussiki Cuiabano-CRM 3765.

Nesse sentido descreve o laudo médico trazido no ID. n.
40761287 - Pág. 5 – gr. n
da lavra do referido especialista:

“Atesto que a paciente Maria Inês dos Santos apresenta quadro de retinopatia diabética proliferativa, com presença de edema macular difuso, em ambos os olhos.

No entanto, devido ao quadro ser refratário ao tratamento com fotocoagulação retiniana a laser
, está sendo indicada a aplicação intra-ocular de droga anti-angiogênica (Ranibizumabe – Lucentis®), visando o controle do quadro retiniano, em ambos os olhos.

No momento, está prevista uma aplicação em cada olho, podendo ser necessárias aplicações adicionais futuras, de acordo com a evolução do quadro retiniano.

O tratamento proposto
deve ser realizado o quanto antes devido o risco de dano irreversível à visão
.

CID 10: 11 36.0

Atenciosamente”
(ID. n.
40761287 - Pág. 5 – gr. n.)

Assim, em que pese a apelante alegar ausência de cobertura, ressaltando que a Resolução Normativa no 262 da ANS traz a previsão de obrigatoriedade do tratamento apenas para pacientes que apresentem degeneração macular relacionada à idade - DMRI, cabe ressaltar que o procedimento/medicamento ora em discussão foi indicado pelo
expert
que acompanha a apelada.

Ademais, tal Resolução Normativa constitui apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.

Portanto, a ausência de obrigatoriedade na resolução da ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos necessários à mantença da saúde da segurada, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.

Nesse sentido já me posicionei em casos semelhantes, com o uso do mesmo medicamento:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA PARA PROCEDIMENTO MÉDICO – PROCEDÊNCIA - PREJUDICIAL DE NULIDADE POR CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – MÉRITO - COBERTURA PARA TRATAMENTO DE RETINOPATIA DIABÉTICA PRÉ-PROLIFERATIVA SEVERA – APLICAÇÃO INTRA-VÍTREA DO MEDICAMENTO RANIBIZUMABE-LUCENTIS – ALEGADA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NORMATIVA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE “MOLÉSTIAS CRÔNICAS” – CLÁUSULA LIMITATIVA GENÉRICA – EFICÁCIA MITIGADA – SÚMULA 469 DO STJ – ART.46, ART.54, §§3o E 4o, CDC – PRETENDIDA REDUÇÃO DA VERBA HONORÁRIA FIXADA – NECESSIDADE - QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.O destinatário final da prova é o juiz, a quem cabe avaliar quanto à sua efetiva conveniência e necessidade, advindo daí a possibilidade de indeferimento das diligências meramente protelatórias, consoante parte final do artigo 130 do CPC (STJ – AgRg no Ag 781.652/RS).Conquanto a legislação consumerista não vede cláusula limitativa do direito do consumidor, é certo que à exegese da regra dos art.46 e §§3o e 4o do art.54 do Código de Defesa do Consumidor, para serem oponíveis ao beneficiário de plano de saúde firmado por adesão, as cláusulas excludentes de cobertura devem vir redigidas de forma clara e específica de modo a permitir sua imediata e fácil visualização e compreensão, não podendo ser feita mediante termos genéricos, de conceito aberto, e interpretação subjetiva.A cláusula que exclui da cobertura as doenças crônicas, sem especificá-las, encarna um grau de subjetividade, dificultando a compreensão da extensão da limitação por parte do consumidor, devendo ser mantida a sentença que determinou à operadora do plano de saúde custear a aplicação intra-vítrea do medicamento ranibizumabe-lucentis prescrita pelo médico da usuária, portadora de retinopatia diabética pré-proliferativa severa.Fixada em quantum acima do razoável, deve a verba honorária ser reduzida para valor proporcional ao labor desempenhado pelo causídico que patrocinou os interesses da vencedora.”
(N.U 0028479-14.2011.8.11.0041, , MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/07/2014, Publicado no DJE 06/08/2014)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA – SEGURADO PORTADOR DE EDEMA MACULAR NO OLHO ESQUERDO - APLICAÇÃO DE RANIBIZUMABE (LUCENTIS OU AYLEA) – INDICAÇÃO POR ESPECIALISTA - URGÊNCIA CONFIGURADA - AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E NA RESOLUÇÃO DA ANS - DESCABIMENTO - RECURSO DESPROVIDO. Se suficientemente demonstrada a situação de urgência na realização de procedimento/medicamento indicado por especialista para controle da evolução de edema macular no olho esquerdo, escorreita a decisão que concedeu a tutela para determinar à ré/agravante a disponibilização do tratamento ao agravado.As Resoluções Normativas da ANS constituem apenas em referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual, a não inclusão no rol dos procedimentos autorizados pela ANS não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos necessários à mantença da saúde do segurado, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde.”-
(N.U 0059710-12.2016.8.11.0000, , MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 24/08/2016, Publicado no DJE 29/08/2016)

"RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – EDEMA MACULAR DIABÉTICO – RETINOPATIA DIABÉTICA – APLICAÇÃO DE INJEÇÕES DO MEDICAMENTO EYLIA 40MG/ML - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – DESCABIMENTO - EXAME NÃO INCLUIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS NA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - IRRELEVÂNCIA - RISCO DE PERDA VISUAL IRREVERSÍVEL – NECESSIDADE DO TRATAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL - PLEITO SUBSIDIÁRIO DE EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO ANTE O RISCO DE IRREVERSIBILIDADE – INCONVENIÊNCIA – PRECEDENTES – ART.557, CAPUT, DO CPC - RECURSO AO QUAL SE NEGA SEGUIMENTO MONOCRATICAMENTE. Tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, muito mais em se tratando de planos de assistência à saúde, pena de comprometer a própria natureza e os objetivos do contrato. É assente o entendimento jurisprudencial no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde. Se demonstrado por laudos, relatórios médicos e exames a imprescindibilidade do procedimento para controle da evolução da doença, há que ser mantida a decisão que deferiu a tutela antecipada ao autor. Constatada a verossimilhança das alegações do autor, dispensável a exigência da prestação de caução idônea, pois, caso seja vencido na demanda deverá indenizar a parte contrária pelos prejuízos que sofreu com a execução da medida. Nos termos do art.557, caput, do CPC, deve-se negar seguimento monocraticamente ao recurso dissonante da jurisprudência do respectivo Tribunal.
(TJMT, RAI no 147852/15, Segunda Câmara Cível, Relatora Desa. Marilsen Andrade Addario, j.em 04/03/16, DJe em 08/03/16)

Em casos semelhantes, assim decidiu o colendo STJ:

"DECISÃO 1. Cuida-se de agravo interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A contra decisão que não admitiu o seu recurso especial, por sua vez manejado em face de acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RESTRIÇÃO CONTRATUAL. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULA ABUSIVA. 1. A Lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, não afasta a incidência das normas de proteção ao consumidor sempre que se tratar de relação de consumo. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura procedimento médico necessário sob o fundamento de se tratar de técnica experimental, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato, tornando impraticável a realização de seu objeto - artigo 51, § 1'1, inciso 11 do CDC. 3. Recurso conhecido e improvido. [...] Assevera que a operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a pagar medicamentos experimentais na hipótese em que a lei expressamente afasta a obrigação. Destaca que o "
medicamento Lucentis (ranibizumabe)
carece de estudo comprobatório de sua eficácia para tratamento da patologia apresentada pelo ora agravado" (fl. 367). [...] DECIDO. 2. A irresignação não prospera. [...] No caso, a tese jurídica acerca da obrigatoriedade do fornecimento de medicamento restou amplamente discutida pelos integrantes do Colegiado regional, razão pela qual não procede os argumentos sobre a existência de omissão dos artigos de lei indicados como violados e da falta de fundamentação sobre a questão controvertida. [...] 5. Quanto à questão de fundo, o Tribunal de origem manteve a sentença do procedência do pedido de fornecimento do medicamento prescrito por profissional da área médica e da condenação ao pagamento da reparação por dano moral. [...] 5.1. A par disso, verifica-se que o aresto impugnado aplicou o entendimento firmando no âmbito desta Corte Superior, no sentido de que as operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. [...] Assim, no ponto, verifica-se que a conclusão a que chegou o Tribunal a quo decorreu de convicção formada em face dos elementos fáticos existentes nos autos. Rever os fundamentos do aresto recorrido importaria necessariamente no reexame de provas, o que é defeso nesta fase recursal. Inteligência da Súmula 7/STJ. [...] 9. Ante o exposto, nego provimento ao agravo." (
STJ, AREsp.914101, Decisão Monocrática, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, j. em 13/06/16, DJE em 16/06/16
)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS. SUMULA 7 DO STJ. ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que:
"O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico."
Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno não provido.”
(AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018) g.n.

Há, inclusive, Tribunais que defendam o entendimento de que
“o rol de procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelas seguradoras de saúde previsto na Resolução Normativa 211, da Agência Nacional de Saúde, é exemplificativo.”
(TJ/DFT – 2aT.Cív. – AC no 0062616- 90.2010.807.0001 – Relator: SÉRGIO ROCHA – j. em 25/04/2012, p. em 02/05/2012, DJ-e Pág. 102)

Ainda que o laudo pericial de ID. n. tenha concluído que
“a primeira linha de tratamento para retinopatia diabética é a fotocoagulação a laser”
, o laudo ID. n.
40761287 - Pág. 5, da lavra do médico da autora indicou que a paciente teve refração a tal tratamento, sendo essa a razão para o novo tratamento indicado.

Além do mais, na cláusula VIII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO PLANO, os tratamentos indicados não estão expressamente relacionados na exclusão. Ausente, portanto, a necessária clareza dos conceitos utilizados nas cláusulas contratuais limitativas (exclusão de cobertura), inatacável a sentença recorrida.

Em relação ao exame de tomografia de coerência óptica, certo é que não estando igualmente prevista de forma expressa a exclusão, deve ser igualmente custeada pela operadora

No que tange à pretensão de reduzir a verba honorária fixada em R$3.000,00 a sentença revela-se também irretocável já que, considerados
o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa, assim como o trabalho profissional realizado e o tempo exigido para tanto,
tal valor remunera razoável e proporcionalmente o trabalho do causídico que patrocinou a causa da autora, sem supervaloriza-lo ou aviltá-lo, não merece acolhida.

Forte nessas razões,
nego provimento
ao presente apelo, e elevo a verba honorária em sede recursal em R$500,00 (quinhentos reais).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/06/2020