Tribunal: TJMT
Processo: 0036256-74.2016.8.11.0041
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-15
Data de publicação: 2020-05-15

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0036256-74.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CESAR RIBEIRO DA SILVA - CPF: 459.531.631-34 (APELANTE), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – NEGATIVA DIANTE DA CARÊNCIA CONTRATUAL – PACTA SUNT SERVANDA –PRECEDENTES – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“(...)
A cláusula de prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por quem ingressa em plano de saúde é válida e não prevalece apenas quando presente circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de emergência ou de urgência
(...).
.”(AgInt no AREsp 1543383/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 26/03/2020)

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
César Ribeiro da Silva
, em face da sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer proposta em face da
UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Serviços Médicos
,

em que o juízo
a quo
julgou improcedentes os pedidos iniciais, revogando a medida liminar, e condenando o autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento), sobre o valor da causa atualizada, suspendendo em razão do benefício da justiça gratuita.

Nas razões recursais, o apelante sustenta que necessitou de internação em caráter de urgência e, portanto, não poderia a apelada recursa-se a custear as despesas, sob o fundamento de carência contratual, sendo assim, argumenta, que a negativa da cobertura do plano de saúde é ato ilícito, que gera o dever de reparação dos danos morais.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso, para ver condenada a apelada a custear o tratamento realizado e ao pagamento da indenização pelos danos morais.

As contrarrazões foram apresentadas, pugnando pelo desprovimento do recurso e a majoração dos honorários recursais (ID. 40278015).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O autor César Ribeiro da Silva propôs a presente ação em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Serviços Médicos, objetivando a autorização e custeio de todas as despesas necessárias a internação e tratamento necessário ao restabelecimento de sua saúde, uma vez que estava acometido de imunossupressão avançada, distúrbio eletrolítico, pancitopenia com plaquetas de 74.000, heleocopenia com neutropenia associada (menor que 1.000) e com diagnóstico de HIV.

Para tanto, argumenta que necessitava permanecer internado em isolamento no Hospital São Matheus, desde o dia 22/09/2016, porém foi lhe negada a continuidade do tratamento prescrito pelo médico, com a alegação de carência contratual, realizado entre as partes em 18/07/2016, motivo pelo qual propôs a presente ação de obrigação de fazer, pugnando pelo custeio de tais despesas, bem como para se ver indenizado pelos danos morais sofridos.

O Magistrado Singular julgou improcedentes os pedidos iniciais, revogando a medida liminar, e condenando o autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento), sobre o valor da causa atualizada, suspendendo em razão do benefício da justiça gratuita.

Irresignado, o apelante sustenta que necessitou de internação em caráter de urgência e, portanto, não poderia a apelada recursa-se a custear as despesas, sob o fundamento de carência contratual, sendo assim, argumenta, que a negativa da cobertura do plano de saúde é ato ilícito, que gera o dever de reparação dos danos morais.

O recurso não comporta provimento.

Desde logo, importante registrar que a relação jurídica formada entre as partes, caracteriza-se como de consumo, por se encaixar perfeitamente nos ditames dos arts. 2o e 3o, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a operadora de plano de saúde em referência é autêntica prestadora de serviços, cuja culpa deve ser aferida sob o abrigo da responsabilidade civil objetiva, como dispõe o art. 14, do mesmo diploma legal.

Verifica-se dos autos que a apelada aderiu ao contrato de prestação de serviços médico-hospitalares pela qual o apelante obrigou-se ao custeio das despesas médicas e hospitalares dos beneficiários, mediante contraprestação pecuniária mensal.

Ressalta-se que os limites da carência do plano de saúde estão estabelecidos na Lei 9.656/98. Em regra, diante do princípio da autonomia privada, a carência deve ser cumprida, pois o contrato faz lei entre as partes, não sendo aplicável apenas nos casos de urgência e emergência, conforme disposto no art. 35-C da referida Lei, vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Não obstante a previsão contratual relativa às carências, é importante observar, que este período previamente contratado, em caso de emergência/urgência, é
reduzido para 24 horas
, conforme dispõe o art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei no 9.656:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”
(destaquei)

Com efeito, de acordo com a Perícia Judicial realizada pelo Dr. Flávio Ribeiro de Melo, CRM –MT 967 (Id no 40277979), o autor, ora apelante, após a redução da força em suas pernas, foi hospitalizado com o quadro de infecção do sistema nervoso e do aparelho respiratório secundário a imunodeficiência adquirida, com o diagnóstico de HIV. Ficou internado no Hospital Júlio Muller por 20 (vinte) dias em isolamento e após, fora transferido ao Hospital São Matheus onde permaneceu por mais 8 (oito) dias.

Em sua conclusão registra,
in verbis:

“Os elementos disponíveis permitem admitir nexo de causalidade entre Síndrome de deficiência imunológica adquirida e complicações infecciosas por esta doença. Periciado tinha indicação médica para continuar internado para continuidade do tratamento (estava internado no Hospital Júlio Muller).

Não foi apresentada fundamentação técnica para sua transferência para o Hospital São Mateus que ocorreu por solicitação do autor segundo histórico e documentação. ”

Da análise, verifica-se que embora o autor, ora apelante, tinha indicação médica de permanecer internado, para a conclusão do seu tratamento, não havia nenhuma necessidade de urgência e emergência na transferência hospitalar, a fim de justificar a flexibilização da cláusula da carência contratual e, portanto, para a condenação do plano de saúde ao pagamento do período em que permaneceu no Hospital São Mateus.

In casu
, evidente que a transferência foi realizada a pedido do paciente, sem nenhuma indicação médica a justificar. Logo, não existe, na hipótese, ato ilícito por parte do plano de saúde, que apenas cumpriu o que foi estabelecido nas cláusulas contratuais, em plena observância do princípio do
pacta sunt servanda
e, por conseguinte não há que se falar em dever de reparação de danos morais.

A propósito, nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA E DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXAMES, ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E PARTO. RECUSA. DANOS MORAIS.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não viola o artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015 nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta.

3. A cláusula de prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por quem ingressa em plano de saúde é válida e não prevalece apenas quando presente circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de emergência ou de urgência.

4. Agravo interno não provido.”(AgInt no AREsp 1543383/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 26/03/2020) (destaquei)

Do mesmo modo é o entendimento deste Sodalício,
in verbis:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE – INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.
Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.”
(N.U 1014448-17.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2020, Publicado no DJE 10/02/2020) (destaquei)

Destarte, não merece qualquer reparo a sentença ora atacada, porquanto analisou de forma adequada questões discutidas no feito, aplicando com acuidade jurídica a legislação acerca do contrato ora discutido.

Isso posto,
nego provimento
ao recurso, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos.

Dessa forma,
diante do trabalho adicional em grau de recurso consoante o artigo 85, §11o do CPC, majoro os honorários recursais para 13% (treze por cento) sobre o valor da causa, mantendo a suspensão da sua exigibilidade, em razão da concessão da justiça gratuita ao autor, ora apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2020

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0036256-74.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CESAR RIBEIRO DA SILVA - CPF: 459.531.631-34 (APELANTE), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – NEGATIVA DIANTE DA CARÊNCIA CONTRATUAL – PACTA SUNT SERVANDA –PRECEDENTES – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“(...)
A cláusula de prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por quem ingressa em plano de saúde é válida e não prevalece apenas quando presente circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de emergência ou de urgência
(...).
.”(AgInt no AREsp 1543383/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 26/03/2020)

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
César Ribeiro da Silva
, em face da sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer proposta em face da
UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Serviços Médicos
,

em que o juízo
a quo
julgou improcedentes os pedidos iniciais, revogando a medida liminar, e condenando o autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento), sobre o valor da causa atualizada, suspendendo em razão do benefício da justiça gratuita.

Nas razões recursais, o apelante sustenta que necessitou de internação em caráter de urgência e, portanto, não poderia a apelada recursa-se a custear as despesas, sob o fundamento de carência contratual, sendo assim, argumenta, que a negativa da cobertura do plano de saúde é ato ilícito, que gera o dever de reparação dos danos morais.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso, para ver condenada a apelada a custear o tratamento realizado e ao pagamento da indenização pelos danos morais.

As contrarrazões foram apresentadas, pugnando pelo desprovimento do recurso e a majoração dos honorários recursais (ID. 40278015).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O autor César Ribeiro da Silva propôs a presente ação em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Serviços Médicos, objetivando a autorização e custeio de todas as despesas necessárias a internação e tratamento necessário ao restabelecimento de sua saúde, uma vez que estava acometido de imunossupressão avançada, distúrbio eletrolítico, pancitopenia com plaquetas de 74.000, heleocopenia com neutropenia associada (menor que 1.000) e com diagnóstico de HIV.

Para tanto, argumenta que necessitava permanecer internado em isolamento no Hospital São Matheus, desde o dia 22/09/2016, porém foi lhe negada a continuidade do tratamento prescrito pelo médico, com a alegação de carência contratual, realizado entre as partes em 18/07/2016, motivo pelo qual propôs a presente ação de obrigação de fazer, pugnando pelo custeio de tais despesas, bem como para se ver indenizado pelos danos morais sofridos.

O Magistrado Singular julgou improcedentes os pedidos iniciais, revogando a medida liminar, e condenando o autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento), sobre o valor da causa atualizada, suspendendo em razão do benefício da justiça gratuita.

Irresignado, o apelante sustenta que necessitou de internação em caráter de urgência e, portanto, não poderia a apelada recursa-se a custear as despesas, sob o fundamento de carência contratual, sendo assim, argumenta, que a negativa da cobertura do plano de saúde é ato ilícito, que gera o dever de reparação dos danos morais.

O recurso não comporta provimento.

Desde logo, importante registrar que a relação jurídica formada entre as partes, caracteriza-se como de consumo, por se encaixar perfeitamente nos ditames dos arts. 2o e 3o, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a operadora de plano de saúde em referência é autêntica prestadora de serviços, cuja culpa deve ser aferida sob o abrigo da responsabilidade civil objetiva, como dispõe o art. 14, do mesmo diploma legal.

Verifica-se dos autos que a apelada aderiu ao contrato de prestação de serviços médico-hospitalares pela qual o apelante obrigou-se ao custeio das despesas médicas e hospitalares dos beneficiários, mediante contraprestação pecuniária mensal.

Ressalta-se que os limites da carência do plano de saúde estão estabelecidos na Lei 9.656/98. Em regra, diante do princípio da autonomia privada, a carência deve ser cumprida, pois o contrato faz lei entre as partes, não sendo aplicável apenas nos casos de urgência e emergência, conforme disposto no art. 35-C da referida Lei, vejamos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Não obstante a previsão contratual relativa às carências, é importante observar, que este período previamente contratado, em caso de emergência/urgência, é
reduzido para 24 horas
, conforme dispõe o art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei no 9.656:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”
(destaquei)

Com efeito, de acordo com a Perícia Judicial realizada pelo Dr. Flávio Ribeiro de Melo, CRM –MT 967 (Id no 40277979), o autor, ora apelante, após a redução da força em suas pernas, foi hospitalizado com o quadro de infecção do sistema nervoso e do aparelho respiratório secundário a imunodeficiência adquirida, com o diagnóstico de HIV. Ficou internado no Hospital Júlio Muller por 20 (vinte) dias em isolamento e após, fora transferido ao Hospital São Matheus onde permaneceu por mais 8 (oito) dias.

Em sua conclusão registra,
in verbis:

“Os elementos disponíveis permitem admitir nexo de causalidade entre Síndrome de deficiência imunológica adquirida e complicações infecciosas por esta doença. Periciado tinha indicação médica para continuar internado para continuidade do tratamento (estava internado no Hospital Júlio Muller).

Não foi apresentada fundamentação técnica para sua transferência para o Hospital São Mateus que ocorreu por solicitação do autor segundo histórico e documentação. ”

Da análise, verifica-se que embora o autor, ora apelante, tinha indicação médica de permanecer internado, para a conclusão do seu tratamento, não havia nenhuma necessidade de urgência e emergência na transferência hospitalar, a fim de justificar a flexibilização da cláusula da carência contratual e, portanto, para a condenação do plano de saúde ao pagamento do período em que permaneceu no Hospital São Mateus.

In casu
, evidente que a transferência foi realizada a pedido do paciente, sem nenhuma indicação médica a justificar. Logo, não existe, na hipótese, ato ilícito por parte do plano de saúde, que apenas cumpriu o que foi estabelecido nas cláusulas contratuais, em plena observância do princípio do
pacta sunt servanda
e, por conseguinte não há que se falar em dever de reparação de danos morais.

A propósito, nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA E DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXAMES, ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E PARTO. RECUSA. DANOS MORAIS.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não viola o artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015 nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta.

3. A cláusula de prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por quem ingressa em plano de saúde é válida e não prevalece apenas quando presente circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de emergência ou de urgência.

4. Agravo interno não provido.”(AgInt no AREsp 1543383/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 26/03/2020) (destaquei)

Do mesmo modo é o entendimento deste Sodalício,
in verbis:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE – INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.
Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.”
(N.U 1014448-17.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/01/2020, Publicado no DJE 10/02/2020) (destaquei)

Destarte, não merece qualquer reparo a sentença ora atacada, porquanto analisou de forma adequada questões discutidas no feito, aplicando com acuidade jurídica a legislação acerca do contrato ora discutido.

Isso posto,
nego provimento
ao recurso, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos.

Dessa forma,
diante do trabalho adicional em grau de recurso consoante o artigo 85, §11o do CPC, majoro os honorários recursais para 13% (treze por cento) sobre o valor da causa, mantendo a suspensão da sua exigibilidade, em razão da concessão da justiça gratuita ao autor, ora apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2020