Tribunal: TJMT
Processo: 1001058-51.2019.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-11
Data de publicação: 2020-11-11

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1001058-51.2019.8.11.0041
EMENTA
APELAÇÕES - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS ILEGITIMIDADE PASSIVADA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - REJEITADA - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - QUALQUER DAS COOPERATIVAS PODE PRESTAR O SERVIÇO - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - MAJORAÇÃO INDENIZAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - FIXAÇÃO DENTRO DO PARÂMETRO LEGAL - RECURSOS DAS RÉS DESPROVIDOS - RECURSO DA AUTORA PROVIDO.
A responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A negativa indevida pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral, porque agrava a situação física, psicológica e emocional do beneficiário.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.
Deve ser conservado o valor fixado a título de honorários advocatícios se estabelecido de forma condizente com o trabalho realizado pelo procurador da parte e de acordo com o disposto no art. 85, §2° do CPC/2015.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001058-51.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSIANE DOS SANTOS DE OLIVEIRA - CPF: 931.568.120-72 (APELANTE), WILSON ROBERTO LAUER - CPF: 570.915.361-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), JOSIANE DOS SANTOS DE OLIVEIRA - CPF: 931.568.120-72 (APELADO), WILSON ROBERTO LAUER - CPF: 570.915.361-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
REQUERIDAS NÃO PROVIDO. AUTORA PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1001058-51.2019.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÕES - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS ILEGITIMIDADE PASSIVADA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - REJEITADA - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - QUALQUER DAS COOPERATIVAS PODE PRESTAR O SERVIÇO -
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO -
MAJORAÇÃO INDENIZAÇÃO -
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - FIXAÇÃO DENTRO DO PARÂMETRO LEGAL -
RECURSOS DAS RÉS DESPROVIDOS - RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

A responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A negativa indevida pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral, porque agrava a situação física, psicológica e emocional do beneficiário.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve ser conservado o valor fixado a título de honorários advocatícios se estabelecido de forma condizente com o trabalho realizado pelo procurador da parte e de acordo com o disposto no art. 85, §2° do CPC/2015.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1001058-51.2019.8.11.0041

Apelação no 1001058-51.2019.8.11.0041

Apelante
: JOSIANE DOS SANTOS DE OLIVEIRA

Apelante
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelante
: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Apelado
: JOSIANE DOS SANTOS DE OLIVEIRA

Apelado
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelado
: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Recursos de Apelação interpostos por
JOSIANE DOS SANTOS DE OLIVEIRA, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

Ação:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Morais e Materiais, proposta por
JOSIANE DOS SANTOS DE OLIVEIRA
em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

Sentença:
julgou procedente a ação para determinar que as requeridas realizem o custeio de todo o tratamento de saúde que a requerente necessita, na forma prescrita pelo médico responsável, em especial dos medicamentos denominados “Palbociclibe”, nome comercial Ibrance®, fabricado por Pfizer S.A, e “Letrozol”, nome comercial Femara®, fabricado por Novartis S. A. Condenou as rés ao pagamento de R$5.000,00, a título de indenização por danos morais, acrescida de juros legais de 1% ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da sentença. Condenou, ainda, as requeridas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor da condenação.

Apelação da UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
(Id. 58631053):

Alega que é parte ilegítima para figurar no polo passivo da ação, porque a autora

é beneficiária de plano de saúde contratado com a ré Central Nacional Unimed. Afirma que a Unimed Cuiabá não procedeu com qualquer negativa de procedimento cirúrgico pleiteado pela requerente, porquanto a solicitação de autorização para cirurgia só poderia ter sido recepcionada e liberada/negada pela Central Nacional Unimed. Sustenta que a Unimed Cuiabá e a Central Nacional Unimed são pessoas jurídicas distintas, com autonomia e atividades peculiares ao ato constitutivo, sem qualquer vínculo. Defende a legalidade da negativa de cobertura do medicamento solicitado, em razão da ausência de previsão no rol da agência nacional de saúde suplementar. Assevera que a RN não prevê em suas diretrizes de utilização relativas à terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer o fornecimento do medicamento pretendido pela autora – Ibrance/Palbociclibe. Sustenta que não se configura a ocorrência de danos morais e que o valor indenizatório fixado é excessivo. Alega que a condenação em honorários de sucumbência, imposta no percentual de 15% do valor da condenação, mostra-se excessiva e desproporcional, de modo que deve ser reduzida.

Pugna pela improcedência da ação ou, alternativamente, redução do valor indenizatório arbitrado.

Apelação da CENTRAL NACIONAL UNIMED
(Id. 58631058): Afirma que a negativa da apelante se encontra amparada na legislação pertinente, na Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como no instrumento particular de contrato. Sustenta que os medicamentos pleiteados – “Palbociclibe” e “Letrozol”, não preenchem os requisitos especificados na DUT no 64, da ANS, razão pela qual não possuem cobertura contratual. Defende que não se configura a ocorrência de danos morais e que o valor indenizatório fixado é excessivo. Requer a redução da verba honorária.

Pugna pela improcedência da ação ou, alternativamente, redução do valor indenizatório arbitrado.

Apelação da Autora
(Id. 58631050): postula, em síntese,
a majoração da indenização por danos morais.

Contrarrazões
pelo desprovimento (Id. 58631062/ 58631064).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1001058-51.2019.8.11.0041

Apelação no 1001058-51.2019.8.11.0041

Apelante
: JOSIANE DOS SANTOS DE OLIVEIRA

Apelante
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelante
: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Apelado
: JOSIANE DOS SANTOS DE OLIVEIRA

Apelado
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelado
: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

V O T O PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA

A apelante Unimed Cuiabá suscita, preliminarmente, a sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da ação, sob o argumento de que não é a operadora com quem a autora firmou contrato para prestação de serviços médicos e hospitalares, e sim a Central Nacional Unimed.

No entanto, não se pode esquecer Unimed Cuiabá integra com a Central Nacional Unimed um conglomerado econômico, razão pela qual ambas respondem solidariamente pela prestação de atendimento médico-hospitalar, para resguardar os interesses do consumidor perante a divisão interna da empresa.

Nesta linha de raciocínio, resta evidente que não se trata de preocupação com a estrutura societária das duas prestadoras de serviço, mas sim, cuida-se da prestação da atividade pela instituição, de modo que a apelante é parte legítima a figurar no polo passivo da demanda.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE MIELOMA MÚLTIPLO. LENALIDOMIDA. Sentença de procedência. Apelo das rés. 1.
Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 2. Preliminar de ilegitimidade passiva. Sistema Unimed. Mesmo grupo econômico. Questões atinentes à administração interna não podem dificultar a efetivação do direito do consumidor. Precedentes. Legitimidade passiva reconhecida.
Preliminar afastada. 3. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso domiciliar, experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 95 e 102 do TJSP. Precedentes. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Medicamento registrado na ANVISA com indicação expressa para a moléstia da paciente. Cobertura devida. 4. Recursos desprovidos. (TJSP; Apelação Cível 1022762-23.2019.8.26.0100; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 32a Vara Cível; Data do Julgamento: 05/02/2020; Data de Registro: 06/02/2020)

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO - Cobertura para procedimento denominado Estimulação Magnética Transcraniana – Procedência
– Ilegitimidade passiva ad causam - Inadmissibilidade - UNIMED é subdividida em diversas unidades mas fazem parte do mesmo grupo econômico, não podendo se exigir do usuário do serviço diferenciação entre elas
- Abusiva a negativa da ré – Necessidade da autora demonstrada - Cobertura devida – Danos morais - Ocorrência – Situação que suplantou um simples aborrecimento – Indenização devida – Valor proporcional à extensão do dano (R$ 10.000,00) – Sentença mantida – Honorários recursais devidos que devem ser majorados conforme previsão contida no Artigo 85 do Código de Processo Civil, levando-se em conta os parâmetros estabelecidos pela legislação processual e, considerada a natureza e complexidade da demanda, e o trabalho adicional realizado em grau recursal - Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1023086-68.2019.8.26.0114; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 24/01/2020; Data de Registro: 24/01/2020)

Também nesta Corte:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA – PRELIMINAR REJEITADA - CIRURGIA DE MIOMECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA – TÉCNICA MENOS INVASIVA - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO – AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA DA COBERTURA DO PROCEDIMENTO – RECUSA INDEVIDA – EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DA CIRUGIA COMPROVADA – ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – INADMISSIBILIDADE – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DANO IN RE IPSA – POSSIBILIDADE – VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS DEVIDOS AO PATRONO DA APELADA - OBSERVÂNCIA DO §11o DO ARTIGO 85 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – RECURSOS DESPROVIDOS. 1.
Embora o contrato de plano de saúde tenha sido celebrado entre a apelada e a primeira apelante, esta pertence ao mesmo grupo econômico da segunda apelante, denominado “ UNIMED ”, logo, há que observar a solidariedade existente entre as apelantes.
2.Em preservação ao princípio da informação, a negativa da autorização do procedimento não pode ser baseada na omissão contratual, sendo que a vedação deve estar expressamente contida entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes. 3.Da análise dos termos contratuais, não há qualquer cláusula restritiva à realização de “cirurgia de miomectomia por videolaparoscopia”, o que, por si só, já tornaria indevida a negativa de autorização, uma vez que o contrato de adesão deve ser interpretado de modo mais favorável ao consumidor, preservando a parte hipossuficiente das abusividades perpetradas pelas operadoras de plano de saúde. 4.Assim, apesar de, à época dos fatos, o procedimento não estar incluso no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, esse fato, por si só, não é suficiente para embasar a negativa das requeridas, ora apelantes, sendo também imprescindível a expressa previsão contratual ou outro motivo idôneo para tanto, ainda mais quando se tratar de método menos invasivo, que garante a preservação da saúde do paciente, além de existir indicação médica expressa para a realização do mesmo. 5.“A recusa indevida à cobertura de cirurgia é causa de danos morais. (...)” (AgRg no AREsp 158.625/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/08/2013, DJe 27/08/2013). 6.No que diz respeito ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. 7.Por expressa disposição do §11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, os honorários sucumbenciais devem ser majorados sempre que o recurso não alcance êxito e o percentual inicialmente estabelecido não tenha alcançado o máximo previsto. (TJMT - N.U 0045165-47.2012.8.11.0041, , SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 22/11/2017, Publicado no DJE 27/11/2017)

Assim, em que pese o fato de se tratarem de pessoas jurídicas com personalidade distinta, não se pode negar que, por se tratar de plano com cláusula de cobertura nacional, qualquer das unidades das cooperativas está apta a prestar o serviço contratado, logo é parte legitima para figurar no polo passivo da demanda.

Rejeita-se, portanto, a preliminar de ilegitimidade passiva da apelante.

V O T O - MÉRITO

Recursos de Apelação interpostos por
JOSIANE DOS SANTOS DE OLIVEIRA, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

Ação:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Morais e Materiais, proposta por
JOSIANE DOS SANTOS DE OLIVEIRA
em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

Sentença:
julgou procedente a ação para determinar que as requeridas realizem o custeio de todo o tratamento de saúde que a requerente necessita, na forma prescrita pelo médico responsável, em especial dos medicamentos denominados “Palbociclibe”, nome comercial Ibrance®, fabricado por Pfizer S.A, e “Letrozol”, nome comercial Femara®, fabricado por Novartis S. A. Condenou as rés ao pagamento de R$5.000,00, a título de indenização por danos morais, acrescida de juros legais de 1% ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da sentença. Condenou, ainda, as requeridas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor da condenação.

A autora é beneficiário de plano de saúde no 0 865 000197445901 6 da requerida Central Nacional Unimed, de abrangência nacional.

Afirma que foi diagnosticada com neoplasia maligna da mama (CID10-C50), estadiamento clínico IV (T4bN1M1).

Alega que foi indicado pelo médico especialista Dr. Gabriel Zanardo, CRM-MT 5968, o início de tratamento imediato e urgente com a administração, a cada 21 dias, dos medicamento denominados “Palbociclibe”, nome comercial Ibrance®, fabricado por Pfizer S.A e “Letrozol”, nome comercial Femara®, fabricado por Novartis S.A.

Sustenta que ao requerer o custeio do tratamento quimioterápico na forma indicada pelo médica especialista, a Unimed se negou a liberar o tratamento, sob a justificativa que somente seria devida a cobertura se o medicamento constasse do rol de procedimentos e medicamentos orais da Agência Nacional de Saúde Suplementar, motivo pelo qual ajuizou a ação.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença, a fim de julgar improcedente a ação ou, ainda, saber se é caso de redução ou majoração o valor indenizatório arbitrado (R$5.000,00).

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, verifica-se a indicação médica para o uso dos medicamentos em questão, bem como a gravidade do estado de saúde da autora (Id. 58631468).

Assim, a recusa de tratamento no presente caso, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a requerente no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.1
. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)
" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ABUSIVA A RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO, AINDA QUE DE USO OFF-LABEL. 2. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1.
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental. 2. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1458353/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/12/2019, DJe 05/12/2019)

Na mesma perspectiva:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA MEDIANTE O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AVASTIN – TRATAMENTO FORA DA BULA – OFF - LABEL - NEGATIVA INJUSTIFICADA – DANO MORAL – CONFIGURAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – POSSIBILIDADE – FIXAÇÃO EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – DANOS MATERIAIS – RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE DESPENDIDOS - HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO - RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO E APELO DO AUTOR DESPROVIDO
. O plano de saúde pode, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, porém, não há falar em limitação dos tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais ou tratamento fora da indicação na bula ( off - label ).
Diante da abusividade da negativa injustificada por parte do plano de saúde em não autorizar o tratamento médico prescrito (quimioterapia), os danos morais restam configurados. Precedentes do STJ. Há que ser mantida a verba indenizatória se ao arbitrá-la o julgador singular fixou-a em conformidade com os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade. Se os danos materiais foram devidamente comprovados, conforme nota fiscal dos gastos com os medicamentos que deveriam ter sido fornecidos ao apelado, tal valor deve ser restituído. Em se tratando de sentença de cunho condenatório, os honorários devem ser fixados sobre o valor da condenação, nos termos do disposto no art. 85, § 2o, do CPC/15.- (TJMT - N.U 0022864-38.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2019, Publicado no DJE 29/11/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO – DIREITO À SAÚDE – DISPOSITIVO NEURONAVEGADOR NECESSÁRIO PARA MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – ART. 300 DO CPC – REQUISITOS PRESENTES – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Ademais, na maioria das vezes, o uso off - label de um medicamento é essencialmente necessário e correto, dependendo tão-somente do entendimento do médico-assistente.”
(RAI no 70069402766, 5a CC, TJ-RS, Rel.: Jorge A. P. Gailhard, j. em 31/08/2016) Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível o deferimento da tutela de urgência para que seja disponibilizado o tratamento indicado por médico especialista, diante da prevalência do direito à saúde do paciente. (TJMT - N.U 1001319-42.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2019, Publicado no DJE 09/09/2019)

Dessa forma, não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que
há cláusula contratual expressa de exclusão ou que
este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de no. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de no. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

No que diz respeito à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, sem razão a operadora apelante, porque a recusa indevida de cobertura do tratamento provoca abalo psicológico e emocional ao paciente.

O dano moral se configura pela ilicitude do ato da empresa apelante, quando recusa o tratamento e coloca em risco a integridade física do autor/conveniado.

Nesse sentido:

APELAÇÕES - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - PRELIMINAR REJEITADA – CERATOCONE PROGRESSIVO – PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO DENOMINADO CROSS-LINKING - RECUSA NA REALIZAÇÃO - AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DA COBERTURA - ABUSO CONFIGURADO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - URGÊNCIA CARACTERIZADA – DANOS MORAIS – QUANTUM DEVIDO E ARBITRADO COM RAZOABILILDADE – VERBA HONORÁRIA – MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS RECURSAIS – CABIMENTO - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Não procede a arguição de cerceamento de defesa se o julgamento antecipado da lide está fundamentado na desnecessidade de produção de provas em vista da presença de elementos suficientes nos autos para a decisão.
A recusa na realização de procedimento cirúrgico, quando ausente cláusula expressa, é ato que coloca em risco a saúde do beneficiário, não podendo ser tratada como mero inadimplemento, tampouco como eventual dissabor, pois gera angústia, preocupação e aflição, o que configura danos morais , sendo evidente a violação à Lei dos Planos de Saúde , que estabelece a obrigatoriedade de atendimento nos casos de urgência e emergência.
O valor da indenização deve ser arbitrado de acordo com as especificidades do caso concreto, de maneira que atenda ao caráter sancionatório e compensatório, aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e à jurisprudência. O valor fixado na sentença para os honorários advocatícios de forma adequada não comporta alteração. Nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015, ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente arbitrados levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal. (TJMT - N.U 0002473-28.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2019, Publicado no DJE 05/07/2019)

De modo que restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar.

Sabe-se que no arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o ocorrido, bem como inibir a prática de conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o
quantum
não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$5.000,00 comporta majoração, porquanto se mostra inadequado ao caso.

Isso porque, o valor a ser fixado, para que cumpra a finalidade de sanção ao ofensor, em razão de sua capacidade financeira, mostra-se ínfimo e merece ser majorado para uma quantia que melhor atenda às necessidades, qual seja o montante de R$ 10.000,00.

Nesse sentido, é entendimento deste e. TJMT:

“
O valor da reparação deve ser arbitrado com razoabilidade e proporcionalidade, em consonância com o grau de culpa do ofensor, a extensão dos danos e a capacidade econômica das partes.
[...].” (TJMT, Ap 30320/2018, Des. Rubens de Oliveira Santos Filho - Quarta Câmara de Direito Privado – 09.05.2018).

Nessa linha, também existem julgados nesta Corte que estipulam a mesma quantia indenizatória em casos semelhantes:

“
AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR
DANOS

MORAIS
- NEGATIVAÇÃO DO NOME DO CONSUMIDOR - LEGITIMIDADE DA COBRANÇA - PROVA AUSENTE - ÔNUS DE QUEM ALEGA - ART. 373, INCISO II, DO CPC/2015 -
DANO

MORAL
IN RE IPSA - VALOR DA REPARAÇÃO E DA VERBA HONORÁRIA INSUFICIENTE - ADEQUAÇÃO NECESSÁRIA - RECURSO DO AUTOR PROVIDO - RECURSO DO RÉU NÃO PROVIDO. Nas ações declaratórias negativas de dívida, cabe ao réu comprovar a legitimidade da cobrança (art. 373, inciso II, do CPC/2015). Não o fazendo, considera-se inexistente o débito lançado sem que fosse demonstrada a relação jurídica entre as partes, e a inscrição em órgão restritivo de crédito configura ato ilícito passível de reparação, sendo presumido o
dano

moral
daí decorrente e portanto dispensada a produção de prova.
Se o montante indenizatório fixado está abaixo do que vem sendo estipulado pelo STJ e por este Tribunal, deve ser
majorado
.
Também comportam majoração os honorários advocatícios se a quantia arbitrada não for adequada e justa, diante da responsabilidade assumida e do tempo dispendido pelo profissional para a prestação do serviço.”
(Ap. 0002061-47.2016.8.11.0111, Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 21.11.2018).

Por fim, no que diz respeito aos honorários advocatícios estabelecidos pelo Juízo singular, verifica-se não ser o caso de redução.

Isso porque, ao arbitrar a verba honorária, deve-se considerar o grau de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza do feito, o trabalho realizado e o tempo exigido para o seu serviço, de modo a remunerar adequadamente o trabalho do advogado.

Desse modo, mostra-se pertinente manter o valor fixado pelo juízo, qual seja, em 15% sobre o valor da condenação, porquanto foram consideradas as regras dispostas pelo art. 85, §2° do CPC.

Posto isso,
nega-se provimento aos recursos das requeridas e dá-se provimento ao recurso da autora
, para reformar a r. sentença, apenas no que toca à majoração do valor indenizatório, com a condenação das rés ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/11/2020