Tribunal: TJMT
Processo: 1006944-65.2018.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-18
Data de publicação: 2020-11-20

Ementa:
RAC – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – COOPERATIVA DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ALEGADA RECUSA INJUSTIFICADA – CUSTEIO DE EXAME CLÍNICO DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – CASO NÃO CLASSIFICADO COMO URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – RECUSA JUSTIFICADA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
1 - No caso dos autos, os prazos de carência contratual estão, claramente, dispostos na Cláusula XVIII do contrato aderido pelo Apelado. Particularmente sobre a tomografia computadorizada, o item 18.1., alínea “f”, da Cláusula XVIII não deixa margem para dúvidas de que se deve aguardar o lapso de 180 (cento e oitenta) dias, contados da vigência contratual, para a cobertura.
2 - Na espécie, o Apelado aderiu ao plano em 1.o/10/2017, o que significa que a Apelante estaria obrigada a cobrir o exame acima descrito a partir de 30/03/2018. Não há falar em abusividade na negativa de cobertura do procedimento de tomografia computadorizada solicitado em 15/03/2018, principalmente porque o médico Leonardo de Souza Fernandes (CRM-MT 9543), que solicitou o exame, classificou-o como “pouco urgente”.
3 - Sendo justa a recusa da cobertura do exame clínico, não há falar em indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006944-65.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOAO PEDRO CUNHA MENDES - CPF: 030.455.461-88 (APELADO), CLEICE MAIRA DA SILVA DALBERTO - CPF: 016.617.311-80 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RAC – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – COOPERATIVA DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ALEGADA RECUSA INJUSTIFICADA – CUSTEIO DE EXAME CLÍNICO DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – CASO NÃO CLASSIFICADO COMO URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – RECUSA JUSTIFICADA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

1 - No caso dos autos, os prazos de carência contratual estão, claramente, dispostos na Cláusula XVIII do contrato aderido pelo Apelado. Particularmente sobre a tomografia computadorizada, o item 18.1., alínea “f”, da Cláusula XVIII não deixa margem para dúvidas de que se deve aguardar o lapso de 180 (cento e oitenta) dias, contados da vigência contratual, para a cobertura.

2 - Na espécie, o Apelado aderiu ao plano em 1.o/10/2017, o que significa que a Apelante estaria obrigada a cobrir o exame acima descrito a partir de 30/03/2018. Não há falar em abusividade na negativa de cobertura do procedimento de tomografia computadorizada solicitado em 15/03/2018, principalmente porque o médico
Leonardo de Souza Fernandes
(CRM-MT 9543), que solicitou o exame, classificou-o como “pouco urgente”.

3 - Sendo justa a recusa da cobertura do exame clínico, não há falar em indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N.o 1006944-65.2018.8.11.0041

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ – Cooperativa De Trabalho Médico
, integrante da Saúde Suplementar, em virtude da sentença proferida pela Juíza da 8.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
João Pedro Cunha Mendes
.

A Juíza sentenciante obrigou a Apelante a autorizar a cobertura do exame de Tomografia Computadorizada no Crânio do Apelado
,
mesmo que não tenha transcorrido o período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias.

Além disso, condenou a Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos pelo INPC a partir do arbitramento e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Ao final, condenou-a no ônus da sucumbência e arbitrou os honorários advocatícios em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Inconformada, a Apelante recorreu alegando que, em 15/03/2018, o Apelado procurou atendimento médico porque teve perda temporária da visão seguida de dor de cabeça aguda, tendo sido solicitado pelo médico o exame de tomografia computadorizada do crânio, cujo procedimento não foi autorizado porque o plano de saúde contratado estava no período de carência (180 dias).

Assevera que o plano de saúde foi contratado em 1.o/10/2017, na modalidade Super Class II – Empresarial, o qual prevê no item 18.1., alínea “f”, da Cláusula XVIII, o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para a cobertura de exames complexos, tal qual o caso da tomografia computadorizada. Logo, o exame seria autorizado a partir de 30/03/2018.

Sustenta que o item 18.2 diz, de forma clara, que “
e
nquanto não cumpridos os prazos de carência acima estipulados, não serão autorizados quaisquer procedimentos
”
.

Afirma, ainda, que o caso do Apelado não se enquadra na hipótese de urgência e/ou emergência, conforme anamnese expedida pelo Hospital Santa Rosa, que classificou o quadro clínico como “pouco urgente”, não sendo hipótese de relativização da carência contratual, como afirmado pela Juíza sentenciante.

Forte nesses argumentos, a Apelante pugna pela modificação do resultado da sentença, a fim de julgar improcedentes os pedidos, em especial porque não está configurada a ofensa à imagem do Apelado. Alternativamente, requer a redução do valor os danos morais.

Não há contrarrazões, embora intimado para o ato.

Eis o que deve ser relatado

Cuiabá, 08 de novembro de 2020.

Des.a Clarice Claudino da Silva

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

A
UNIMED CUIABÁ – Cooperativa De Trabalho Médico
recorreu da sentença proferida pela Juíza da 8.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
João Pedro Cunha Mendes
.

Necessário breve relato dos fatos.

O Apelado é servidor público do Poder Judiciário e, em 1.o/10/2017, aderiu ao plano de saúde contratado com a Apelante, na modalidade Super Class II – Empresarial, cujo contrato prevê, na Cláusula XVIII, os prazos de carência contratual para todos os tipos de procedimentos cobertos.

O item 18.1., alínea “f”, dispõe, de forma clara, o prazo de 180 (cento e oitenta) dias para a cobertura dos seguintes exames: angiografia digital, cineangiocoronariografia, litotripsia, ressonância magnética e tomografia computadorizada.

O prazo da carência é contado a partir da vigência contratual, no caso, a partir de 1.o/10/2017. Logo, consoante o contrato aderido, os exames acima descritos seriam cobertos a partir de 30/03/2018.

Em 15/03/2018, o Apelado teve perda temporária da visão esquerda por, aproximadamente, 15 (quinze) minutos, seguida de intensa dor de cabeça (cefaleia), motivo pelo qual procurou ajuda no pronto atendimento do Hospital Santa Rosa no mesmo dia.

No hospital, o Apelado foi atendido pelo médico
Leonardo de Souza Fernandes
(CRM-MT 9543), que solicitou a realização do exame de tomografia computadorizada do crânio, soroterapia e encaminhamento para o oftalmologista, tendo classificado o risco como “
pouco urgente
”, conforme ressoa da anamnese expedida e assinada pelo médico responsável pelo atendimento.

De seu turno, a Apelante recusou a cobertura da tomografia computadorizada do crânio, porque o plano contratado ainda não havia ultrapassado o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias.

Inconformado com a negativa, o Apelado ajuizou a vertente demanda com o objetivo de compelir a Apelante a cobrir o exame solicitado pelo médico do pronto atendimento, além de procedimentos que, porventura, pudessem ser solicitados, bem como de ser indenizado por danos morais.

Diante disso, o Apelado requereu, e obteve êxito na instância singela, a concessão da tutela de urgência para que a Apelante cobrisse o exame (decisão proferida em 20/03/2018). Referida decisão foi confirmada no RAI n.o 1004143-08.2018.8.11.0000, julgado em 08/05/2018.

Encerrada a instrução, a tutela antecipada foi confirmada na sentença e a Apelante condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos pelo INPC a partir do arbitramento e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

Sem embargo à situação vivenciada pelo Apelado em 15/03/2018, o ato sentencial recorrido não pode prevalecer, posto que a Apelante integra a Saúde Suplementar no Brasil e, apesar de ser regulada pelo poder público, representado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS,
não

está obrigada a custear exame dentro do período de carência, sobretudo quando o risco da situação não é classificado pelo médico responsável como caso de urgência e/ou emergência.

Na hipótese, não se discute que a relação jurídica entre as partes é de consumo, onde o Apelado é a figura mais frágil, ao passo que a Apelante possui melhores condições de financeiras enquanto prestadora de serviços privados de plano de saúde, o que enseja a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. No entanto, para se classificar como nulas de pleno direito as cláusulas contratuais, à luz do artigo 51 do CDC, é necessário ficar demonstrada, de forma irresoluta, a obrigação iníqua, abusiva e que coloque o consumidor em franca desvantagem exagerada, incompatível com a boa-fé ou a equidade.

Com efeito, ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei no 9.656/98, para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu artigo 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo, para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor.

Inobstante as ações e os serviços privados de saúde serem prestados por meio de planos de saúde, oferecidos por operadoras, como é o caso da Cooperativa Apelante, na
Saúde Suplementar
não há vínculo com o Sistema Único de Saúde (SUS), exceto o advindo das normas jurídicas emanadas pelos órgãos de regulação do sistema, como por exemplo, Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS etc.

Dito de outro modo, a atuação da iniciativa privada na área da saúde é considerada complementar (saúde complementar) quando for desenvolvida nos termos do artigo 199 da Constituição Federal, que prevê que as instituições privadas poderão participar de forma complementar ao SUS, tendo preferência as entidades filantrópicas e sem fins lucrativos. Isto é, os planos de saúde prestam assistência à saúde de forma suplementar subsidiária, de modo que o cidadão não perde o direito de ser atendido pelo SUS ao contar com a cobertura do plano privado.

No tocante à carência contratual dos planos de saúde, a ANS - Agência Nacional de Saúde explica, de forma didática, explica que se trata do tempo que o usuário terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em determinado procedimento.

Ainda segundo a ANS, nos planos de saúde contratados antes de janeiro de 1999, as regras de carência obedecem ao disposto em cada contrato. Já para os chamados “planos novos” - contratados a partir de 2/01/1999 – ou para os que foram adaptados à legislação, valem as regras de carência estabelecidas na Lei no 9.656/98, descritas abaixo:

Situação

Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde

Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis)

24 horas

Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional

300 dias

Demais situações

180 dias

No caso dos autos, os prazos de carência contratual estão, claramente, dispostos na Cláusula XVIII do contrato aderido pelo Apelado.

Particularmente sobre a tomografia computadorizada, o item 18.1., alínea “f”, da Cláusula XVIII, não deixa margem para dúvidas de que se deve aguardar o lapso de 180 (cento e oitenta) dias, contados da vigência contratual, para a cobertura.

Na espécie, o Apelado aderiu ao plano em 1.o/10/2017, o que significa que a Apelante estaria obrigada a cobrir o exame acima descrito a partir de 30/03/2018.

Isso significa que não ficou configurada qualquer abusividade na negativa de cobertura do procedimento de tomografia computadorizada solicitado em 15/03/2018, principalmente porque o médico
Leonardo de Souza Fernandes
(CRM-MT 9543), que solicitou o exame, classificou-o como “
pouco urgente
”.

Ou seja, o quadro de saúde do Apelado em 15/03/2018 não foi classificado como urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional), tampouco como emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis), de maneira que a conduta da Apelante em negar a cobertura se mostra legal, não sendo o caso de aplicação do Verbete n.o 597 do STJ, que tem a seguinte redação:

"
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
".

Esse entendimento está corroborado pelo posicionamento do STJ, conforme aresto abaixo transcrito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA.

1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes.

2 No caso em tela, a Corte de origem, soberana na análise do arcabouço fático-probatório dos autos, consignou estar cristalizada a situação de urgência e emergência na hipótese vertente. Incidência da Súmula 7 do STJ.

3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". Precedentes.

4. Agravo interno não provido
. (STJ - AgInt no AREsp: 1122995 SP 2017/0148810-6, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 07/11/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/11/2017).

Considerando que a negativa de cobertura foi justa, não há falar em ofensa à honra do Apelado, razão porque não verifico a confluência dos pressupostos configuradores do dano moral indenizável.

E mais. O STJ tem firmado seu entendimento no sentido de que os aborrecimentos decorrentes de relações contratuais de usuário e operadora do plano de saúde suplementar estão ligados à vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e, nem por isso, surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana.

Isto é, a mera negativa de cobertura de procedimentos médico-hospitalares não conduz, de forma automática, à produção dos danos morais ao beneficiário, ainda mais quando a negativa está fundamentada e encontra respaldo legal.

Feitas essas considerações, não há como reconhecer qualquer ilicitude na negativa da Apelante quanto ao exame de tomografia computadorizada, o que implica na reforma integral da sentença objurgada para o fim de julgar improcedentes os pedidos.

Posto isso,
dou

provimento
ao recurso interposto e julgo improcedentes os pedidos iniciais.

De conseguinte, inverto o ônus da sucumbência e fixo honorários advocatícios em 12 % (doze por centro) do valor dado à causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/11/2020