Tribunal: TJMT
Processo: 1003864-93.2018.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-08-12
Data de publicação: 2020-08-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1003864-93.2018.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: C. P. L.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – DOENÇAS PREEXISTENTES – PACIENTE COM QUADRO DE CONVULSÃO - NECESSIDADE DE EXAME TC DE CRÂNIO OU ÓRBITAS OU SELA TÚRCICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR MANTIDO – HONORÁRIOS RECURSAIS - CABIMENTO - APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC - RECURSO NÃO PROVIDO.
Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 24 meses para doenças preexistentes, se o documento médico atesta a urgência do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação permite aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.
“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).
A não autorização do exame recomentado para criança de apenas seis anos de idade em caráter de urgência gera danos morais.
Se no arbitramento dessa indenização o juízo a quo atentou para as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório, o valor não comporta redução na segunda instância.
Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003864-93.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[C. P. L. - CPF: 070.686.211-20 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), C. (APELADO), FLORA FELIX LONDERO SILVA - CPF: 024.916.331-40 (ADVOGADO), ELIANE PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 006.627.351-02 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), ELIANE PEREIRA DOS SANTOS - CPF: 006.627.351-02 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1003864-93.2018.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: C. P. L.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – DOENÇAS PREEXISTENTES – PACIENTE COM QUADRO DE CONVULSÃO - NECESSIDADE DE EXAME TC DE CRÂNIO OU ÓRBITAS OU SELA TÚRCICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR MANTIDO – HONORÁRIOS RECURSAIS - CABIMENTO - APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC -
RECURSO NÃO PROVIDO.

Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 24 meses para doenças preexistentes, se o documento médico atesta a urgência do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação permite aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98
, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).

A não autorização do exame recomentado para criança de apenas seis anos de idade em caráter de urgência gera danos morais.

Se no arbitramento dessa indenização o juízo
a quo
atentou para as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório, o valor não comporta redução na segunda instância.

Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015).

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1003864-93.2018.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: C. P. L.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada procedente para condenar a ré a autorizar a realização do exame TC Crânio ou Sela Túrcica ou Órbita, bem como à indenização em R$ 10.000,00, atualizados com correção monetária pelo INPC a partir da sentença e com juros de mora de 1% ao mês a contar da data do evento danoso, além das custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

A apelante argui a legalidade da recusa visto que não foi cumprido o período de carência estipulado para os casos de doença preexistente. Argumenta que, quando adquiriu o plano em 08/07/2016, o apelado já havia sido diagnosticado com cegueira, deficiência MII, hidrocefalia e válvula ventrículo periotoneal, o que afastaria a situação de urgência ou emergência, e o prazo de carência se encerraria somente em 28/06/2018, já que para doenças preexistentes é de 24 meses.

Sustenta que agiu em conformidade com a cláusula XIII da avença e com os arts. 11 e 16, III, da Lei 9.656/98.

Destaca que as partes estipularam obrigações recíprocas, de modo que o apelado deverá aguardar o tempo necessário para começar a utilizar os serviços, em observância ao princípio
pacta sunt servanda.

Diz que, desse modo, por inexistir ato ilícito, não há o dever de reparação por danos morais. E mais, segundo entende, ainda que a negativa não tivesse amparo nos termos convencionados, a jurisprudência já consolidou que “
o mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral”.

Alternativamente, pugna pela redução da quantia fixada.

Contrarrazões apresentadas (id. 51230498).

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (id. 52192493).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1003864-93.2018.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: C. P. L.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer julgada procedente para condenar a ré a autorizar a realização do exame TC Crânio ou Sela Túrcica ou Órbita, bem como à indenização em

R$ 10.000,00, atualizados com correção monetária pelo INPC a partir da sentença e com juros de mora de 1% ao mês a contar da data do evento danoso, além das custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

O apelado ingressou ema alegação de que contratou com a ré o plano n. 056.6851.003210.00-0 e que, ante o diagnóstico de

microcefalia, tinha de ser submetido ao procedimento acima referido em caráter de urgência, sob o risco de morte, porém negado pela ré devido ao não cumprimento do

prazo de carência, que se encerraria em 28/06/2018.

A apelante reitera esse argumento e afirma que a recusa é lícita.

Todavia, os documentos juntados aos autos, principalmente o de id. 51229992 – Pág 4, demonstram que era imprescindível proceder imediatamente ao exame recomendado.

É evidente a urgência do caso, pois há risco de morte, e o médico que acompanha o paciente, menor de idade (6 anos), ainda consignou ““PACT EM USO DE DVP C/
QUADRO DE CONVULÇÃO
C/ 2 EPÍSÓDIOS + HIST VENTRICULITE A 4 MESES (sic)”.

O STJ entende ser válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a razão de ser do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

E a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
: (...)

V -
quando fixar períodos de carência
: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência
e emergência;
(sem destaques no original).

A propósito:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA
(...) 2.
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
. (...) 5. Agravo regimental desprovido.
(AgRg no AREsp no. 320.484 / PA, 3a Turma/STJ, Rel. Min. João Otávio Noronha, julgado em 11/02/2014, DJe de 17/02/2014) (sem destaques no original).

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL.
ATENDIMENTO EMERGENCIAL NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA
. SÚMULA STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1.-
Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes
. (...) 4.- Agravo regimental improvido.
(AgRg no AREsp no. 327.767 / CE, 3a Turma/STJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 25/06/2013, DJe de 01/08/2013) (sem grifos no original).

No mesmo sentido:

"

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL
. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO.

1.
O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.

2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU
EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO.
Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3o, §2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência

deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas prevista no art. 12, V, ‘c’, da citada Lei. Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco a limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista.
Tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. Assim, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A negativa de cobertura se mostrou grave em razão do perigo de óbito atestado em laudo médico. Ademais, ela foi inescusável, eis que é cristalina a Lei 9.656/98 em relação ao dever de cobertura em casos de urgência ou emergência, como foi atestado pelo referido laudo médico acostado com a exordial. [...] APELAÇÃO DESPROVIDA.(Apelação Cível, No 70081908774, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 28-08-2019)

Desse modo, é devida a cobertura do exame solicitado.

No tocante ao dano moral, decorre de ação ou omissão que atinge o patrimônio subjetivo da pessoa, interfere na sua autoestima, paz interior, causa dor, angústia e decepção.

Nestes autos o abalo moral suportado é flagrante ante a frustração e aflição a que foi submetido o apelado quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante para a qual contribui financeiramente.

Para ver reconhecido seu direito teve de ingressar com demanda judicial, sendo indiscutível que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

O

STJ já se manifestou sobre a matéria:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL.
EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO.

1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes. 2. (...) 3. (....). 4. Recurso especial provido.
(REsp 1235714/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2012, DJe 29/05/2012)

Ponderados os requisitos trazidos no art. 944 do Código Civil, e em conformidade com a atual jurisprudência do STJ, o valor definido na sentença (R$ 10.000,00) não se mostra excessivo, e sim razoável, por isso deve ser mantido.

Para ilustrar:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PRAZO PRESCRICIONAL.
DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA
DE SEGURO SAÚDE.
QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE. TERMO INICIAL PARA OS JUROS DE MORA
.

1.- (...).

2.- (...) 3.- Inocorrência de teratologia no caso concreto, em que, para o dano c
onsistente na negativa do plano de saúde em autorizar o fornecimento, em cirurgia cardíaca, da anestesista e da válvula de pericárdio mitral Carpentier, foi fixado o valor de indenização
de R$10.000,00 (dez mil reais)
a
título de dano moral, consideradas as forças econômicas do autor da lesão.
(...) (AgRg no AREsp 300337 / ES
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
2013/0045383-5 Relator(a) Ministro SIDNEI BENETI (1137) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 28/05/2013 Data da Publicação/Fonte DJe 20/06/2013)

Posto isso,
nego provimento ao Recurso e majoro os honorários recursais para 15% sobre o valor da causa (art. 85, §11, do CPC).

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/08/2020