Tribunal: TJMT
Processo: 1002881-31.2017.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-10-14
Data de publicação: 2020-10-14

Ementa:
EMENTA
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - REJEITADA - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - QUALQUER DAS COOPERATIVAS PODE PRESTAR O SERVIÇO - RECUSA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO – RECUSA ABUSIVA - DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO – RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO – RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.
A jurisprudência da Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, para prestar o atendimento, mormente porque o plano tem cobertura nacional.
A recusa de custeio do tratamento prescrito pelo médico revela-se abusiva e deve, portanto, ser afastada.
O mero descumprimento do contrato pelo plano de saúde não caracteriza o dano moral, logo não implica no dever de indenizar.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002881-31.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[VALMIRO NEREU MACHADO - CPF: 297.788.169-72 (APELADO), GERALDO CARLOS DE OLIVEIRA - CPF: 495.513.371-15 (ADVOGADO), SARA IUNG - CPF: 023.322.589-73 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), GERALDO CARLOS DE OLIVEIRA - CPF: 495.513.371-15 (ADVOGADO), SARA IUNG - CPF: 023.322.589-73 (APELANTE), VALMIRO NEREU MACHADO - CPF: 297.788.169-72 (APELANTE), ELISABETE AUGUSTA DE OLIVEIRA - CPF: 482.217.911-72 (ADVOGADO), ELISABETE AUGUSTA DE OLIVEIRA - CPF: 482.217.911-72 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE VALDOMIRO NEREU MACHADO, REPRESENTADO PELA INVENTARIANTE SARA IUNG MACHADO (APELANTE), ESPÓLIO DE VALDOMIRO NEREU MACHADO, REPRESENTADO PELA INVENTARIANTE SARA IUNG MACHADO (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA: REJEITADA. NÃO PROVIDOS.

E M E N T A

EMENTA

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - REJEITADA - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - QUALQUER DAS COOPERATIVAS PODE PRESTAR O SERVIÇO -
RECUSA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO PARA TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO – RECUSA ABUSIVA - DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO –

DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO – RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO – RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO.

A jurisprudência da Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, para prestar o atendimento, mormente porque o plano tem cobertura nacional.

A recusa de custeio do tratamento prescrito pelo médico revela-se abusiva e deve, portanto, ser afastada.

O mero descumprimento do contrato pelo plano de saúde não caracteriza o dano moral, logo não implica no dever de indenizar.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL n.o 1002881-31.2017.8.11.0041

APELANTES: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e
ESPÓLIO DE VALDOMIRO NEREU MACHADO, REPRESENTADO PELA INVENTARIANTE, E SARA IUNG

APELADOS: OS MESMOS

Processo na origem: 1002881-31.2017.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelações interpostas por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e VALDOMIRO NEREU MACHADO, REPRESENTADO PELA INVENTARIANTE, E SARA IUNG
de sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. no 1002881-31.2017.8.11.0041) que movida por
VALDOMIRO NEREU MACHADO, REPRESENTADO PELA INVENTARIANTE, E SARA IUNG
contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 54003977): julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer para condenar a requerida ao fornecimento do tratamento denominado RIZOTOMIA, da forma prescrita, pelo médico e ou junta médica, bem como os materiais e insumos necessários a correta terapêutica ao paciente/requerente, enquanto durar o tratamento. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

APELAÇÃO 1
(ID 54003979)
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

argui, preliminarmente, a sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da ação. Alega que inexiste responsabilidade da apelante porque o contrato foi celebrado com a UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Afirma a legalidade do ato praticado, por ausência de previsão expressa no rol de procedimentos do CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar), da Agência Nacional de Saúde – ANS. Sustenta que não estão presentes os requisitos da reparação civil. Pretende a reforma da sentença para afastar a obrigação de fazer. Pugna pelo provimento do recurso.

APELAÇÃO 2
(ID
54003983
)
: ESPÓLIO DE VALDOMIRO NEREU MACHADO, REPRESENTADO PELA INVENTARIANTE, E SARA IUNG MACHADO,
busca, em síntese, a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais e a majoração do quantum arbitrado para os honorários advocatícios.

CONTRAMINUTAS
(ID 54003985 Valdomiro e Sara e ID 54003989 Unimed): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

APELAÇÃO CÍVEL n.o 1002881-31.2017.8.11.0041

APELANTES: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ESPÓLIO DE VALDOMIRO NEREU MACHADO, REPRESENTADO PELA INVENTARIANTE, E SARA IUNG

APELADOS: OS MESMOS

Processo na origem: 1002881-31.2017.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

V O T O
PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A apelante argui, preliminarmente, a sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da ação, sob o argumento de que não é a operadora com quem a apelante firmou contrato para prestação de serviços médicos e hospitalares, é sim a
UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Não se pode esquecer que a UNIMED CUIABÁ integra, juntamente com a
UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, um grupo de empresas, razão pela qual ambas respondem solidariamente pela prestação de atendimento médico-hospitalar, para resguardar os interesses do consumidor perante a divisão interna da empresa.

Nesta linha de raciocínio, resta evidente que não se trata de preocupação com a estrutura societária das duas prestadoras de serviço, mas sim, cuida- se da prestação da atividade pela instituição e a forma como se apresenta ao consumidor, como plano de cobertura nacional, portanto, impõe-se a aplicação da teoria da aparência em benefício do consumidor, de modo que a apelante é parte legítima a figurar no polo passivo da demanda.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. 1.
A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento”
. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018).

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. BOA-FÉ OBJETIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 08/03/2014, de que foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/02/2016 e concluso ao Gabinete em 25/11/2016. Julgamento pelo CPC/73. 2. O propósito recursal é decidir sobre a legitimidade passiva da recorrida. 3. A integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome - "Unimed" - e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada. Por isso
, é grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde
oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema Unimed. 5.
A conduta da Unimed, de, no momento da contratação do plano de saúde, convencer de que se trata de um sistema único de cooperativas com atuação em todo o território nacional, e depois alegar a independência das unidades cooperativadas e a distinção de personalidade jurídica para eximir-se de eventual responsabilidade, frustra a confiança depositada pelo consumidor no negócio jurídico celebrado
. 6.
À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida
. 7. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foi analisada a tese sustentada pela recorrente, fica prejudicada a análise da alegada divergência jurisprudencial. 8. Recurso especial provido. (REsp 1627881/TO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/09/2017, DJe 15/09/2017).

Assim, em que pese o fato de se tratarem de pessoas jurídicas com personalidade distinta, não se pode negar que, por se tratar de plano com cláusula de cobertura nacional, qualquer das unidades das cooperativas está apta a prestar o serviço contratado, logo é parte legitima para figurar no polo passivo da demanda.

Rejeita-se, portanto, a preliminar de ilegitimidade passiva da apelante.

V O T O - M É R I T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelações interpostas por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e VALDOMIRO NEREU MACHADO, REPRESENTADO PELA INVENTARIANTE, E SARA IUNG
de sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. no 1002881-31.2017.8.11.0041) que movida por
VALDOMIRO NEREU MACHADO, REPRESENTADO PELA INVENTARIANTE, E SARA IUNG
contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 54003977): julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer para condenar a requerida ao fornecimento do tratamento denominado RIZOTOMIA, da forma prescrita, pelo médico e ou junta médica, bem como os materiais e insumos necessários a correta terapêutica ao paciente/requerente, enquanto durar o tratamento. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

O autor
VALDOMIRO NEREU MACHADO
é beneficiário dependente do contrato que SARA IUNG celebrou com a
UNIMED RONDONÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, plano de saúde representado pelo contrato n.o 139.2001.00145409-2 (ID 54003491).

Diagnosticado com Espondilodiscoartrose cervical, lhe foi prescrito tratamento com Rizotomia percutâneal, no entanto, ao consultar a requerida, recebeu parecer técnico com a negativa de cobertura.

Moveu contra a operadora a presente ação que foi julgada procedente para determinar a prestação dos serviços conforme indicado pelo médico do autor, porém afastou os danos morais.

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida o cumprimento da obrigação de fazer e ainda se é possível a reforma para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

No caso, a cronologia dos eventos demonstrou que o autor procurou obter a autorização para a realização do procedimento na esfera administrativa, porém recebeu a recusa da operadora sob o argumento de que não preenche os critérios de cobertura obrigatória definidos pela ANS.

Foi deferida a antecipação da tutela para determinar que a operadora realizasse o tratamento, nos moldes indicados pelo médico subscritor do laudo que fundamentava o pedido, sob pena de multa.

A recusa do tratamento simplesmente pela não adequação deste aos critérios de cobertura obrigatória ou mesmo ao rol definidos pela ANS é medida que afronta a própria natureza do contrato, que tem por objetivo assegurar o uso dos meios possíveis e adequados à preservação da vida e saúde do paciente.

Recusar um tratamento disponível ao beneficiário do plano de saúde apenas porque não está, naquele momento, inserido no rol da ANS, é negar-lhe o direito aos avanços tecnológicos e científicos da medicina, contrariando as legítimas expectativas de contratos contínuos e de longa duração, como o são os contratos de saúde.

Não se questiona aqui as limitações de cobertura, porquanto possíveis, tanto que existem previsões mínimas de cobertura. Não obstante, as obrigações assumidas pelas empresas que atuam no ramo da saúde devem garantir o direito fundamental à vida e à saúde como valores supremos.

Nesse sentido:

“Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da requerida – Aplicação da Lei 9656/98 e do Código de Defesa do Consumidor – Autor que sofre de síndrome facetaria lombar – Médico assistente que prescreveu a realização de procedimento de "denervação e rizotomia de facetas plantares" –
Negativa da requerida, sob alegação de que o referido procedimento não está previsto no rol da ANS e não possui cobertura contratual – Necessidade da cobertura do procedimento cirúrgico em questão
– Aplicação das Súmulas 100 e 102 desta Corte de Justiça –
Infração ao princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato – Justa expectativa do aderente no que tange à cobertura de tratamento para doenças com cobertura
– Sentença mantida – Recurso não provido Nega-se provimento ao recurso. (TJSP; Apelação Cível 1001848-10.2019.8.26.0464; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro de Pompéia - 1a Vara; Data do Julgamento: 24/09/2020; Data de Registro: 24/09/2020)

Portanto, considera-se recusa imotivada aquela que indefere tratamento viável e que pode ser a única opção de melhora do autor, porquanto deixou de aferir concretamente e com razoabilidade a situação descrita no caso concreto, em que a restrição de cobertura afeta a própria natureza do ajuste firmado entre as partes, e torna nula a cláusula limitativa, pela afronta ao disposto no artigo 51, IV, §1o, II do CDC.

Assim,
não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a requerida cumpra a obrigação de fazer, que consiste na autorização para o uso do tratamento prescrito pelo médico
.

No que diz respeito ao pedido de condenação da requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais, o inconformismo da autora-apelante não merece prosperar.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, com tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Neste sentido:

“‘RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – SITUAÇÃO PREVISÍVEL NO CASO CONCRETO – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS – SUCUMBÊNCIA RECIPROCA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.

(2) –
A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de conseqüência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença
.

(3) – Existindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários são devidos por ambos’ (N.U 1020352-94.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 12/08/2020)

De modo que
não
comporta reparos a sentença na parte que indeferiu o pedido de indenização por danos morais
.

Com estas considerações,
nega-se provimento a ambos os recursos
.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/10/2020