Tribunal: TJMT
Processo: 1009498-70.2018.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-22
Data de publicação: 2020-07-22

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1009498-70.2018.8.11.0041
Apelação no 1009498-70.2018.8.11.0041
Apelante: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Apelado: MATHEUS ZANCHET TREVISAN
3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
EMENTA
APELAÇÃO - AÇÃO ORDINÁRIA - IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA - PRESUNÇÃO RELATIVA DE VERACIDADE – NÃO DESCONSTITUÍDA - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PELO PROTOCOLO THERASUIT – RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – INDICAÇÃO MÉDICA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA PARA O TRATAMENTO INDICADO - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
A declaração de hipossuficiência para fins de obtenção da assistência judiciária goza de presunção relativa de veracidade e cabe à parte adversa a produção de prova em contrário.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
Não demonstrada pela operadora de plano de saúde a existência de estabelecimento e profissionais habilitados e com disponibilidade para fornecer o tratamento indicado pelo médico do autor na rede credenciada, impõe-se a manutenção da sentença que determinou à requerida custear o tratamento do requerente.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009498-70.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MATHEUS ZANCHET TREVISAN - CPF: 035.840.881-43 (APELADO), FERNANDO PASCHOAL ZANCHET - CPF: 041.729.601-03 (ADVOGADO), SANDRA MARIA ZANCHET TREVISAN - CPF: 468.360.711-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FERNANDO PASCHOAL ZANCHET - CPF: 041.729.601-03 (ADVOGADO), AMOS BERNARDINO ZANCHET NETO - CPF: 046.532.131-35 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO ESTADUAL (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1009498-70.2018.8.11.0041

Apelação no 1009498-70.2018.8.11.0041

Apelante
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelado
: MATHEUS ZANCHET TREVISAN

3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

EMENTA

APELAÇÃO -
AÇÃO ORDINÁRIA
-
IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA - PRESUNÇÃO RELATIVA DE VERACIDADE – NÃO DESCONSTITUÍDA
- PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PELO PROTOCOLO THERASUIT – RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – INDICAÇÃO MÉDICA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA PARA O TRATAMENTO INDICADO - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

A declaração de hipossuficiência para fins de obtenção da assistência judiciária goza de presunção relativa de veracidade e cabe à parte adversa a produção de prova em contrário.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Não demonstrada pela operadora de plano de saúde a existência de estabelecimento e profissionais habilitados e com disponibilidade para fornecer o tratamento indicado pelo médico do autor na rede credenciada, impõe-se a manutenção da sentença que determinou à requerida custear o tratamento do requerente.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1009498-70.2018.8.11.0041

Apelação no 1009498-70.2018.8.11.0041

Apelante
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelado
: MATHEUS ZANCHET TREVISAN

3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

AÇÃO:
Ação Ordinária, proposta por
MATHEUS ZANCHET TREVISAN
em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

SENTENÇA:
Julgou procedente a ação para impor à parte requerida obrigação de fazer, qual seja, fornecer/custear o tratamento pelo método TheraSuit, enquanto os especialistas (médicos e fisioterapeutas) que acompanham o autor entenderem necessário. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor atualizado da causa.

APELAÇÃO
(Id:
48238039): Requer, preliminarmente, a revogação dos benefícios da assistência judiciária gratuita. No mérito, defende a legalidade dos atos praticados.

Afirma que o apelado optou por procurar profissionais não credenciados à rede da Unimed Cuiabá, bem como tratamento não convencional. Alega que o contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no Rol de Procedimentos do CONSU. Sustenta que a Unimed Cuiabá somente tem o dever de autorizar os procedimentos, medicamentos e eventos de saúde constantes do rol de procedimentos médicos abrangidos pelo contrato. Aduz que o tratamento pela técnica Therasuit, na forma como foi solicitada para o caso do apelado, não faz parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a Unimed Cuiabá, bem como todas as operadoras de planos de saúde estão submetidas.

Pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença para julgar improcedente a ação.

C
ontrarrazões pelo desprovimento (Id.
48238045).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça manifesta-se pelo desprovimento do recurso (Id. 9465465).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1009498-70.2018.8.11.0041

Apelação no 1009498-70.2018.8.11.0041

Apelante
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelado
: MATHEUS ZANCHET TREVISAN

3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

VOTO

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

AÇÃO:
Ação Ordinária, proposta por
MATHEUS ZANCHET TREVISAN
em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

SENTENÇA:
Julgou procedente a ação para impor à parte requerida obrigação de fazer, qual seja, fornecer/custear o tratamento pelo método TheraSuit, enquanto os especialistas (médicos e fisioterapeutas) que acompanham o autor entenderem necessário. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor atualizado da causa.

Narra o autor que é portador de malformação cerebral (Hemimegalencefalia) e epilepsia, desde o nascimento, com atraso de desenvolvimento neuropsicomotor severo, sem evolução de fala e linguagem, que acarretam sérios danos neurológicos e físicos, com diagnóstico das enfermidades CID 10 – F84 – Transtornos globais do desenvolvimento – e CID 10 – F72 – Retardo mental grave.

Informa que, em razão do quadro clínico apontado, teve indicação médica para realização do procedimento fisioterápico – Protocolo THERASUIT, contudo a requerida indeferiu o pedido formulado administrativamente, ao argumento de que o referido tratamento não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura, motivo pelo qual ajuizou a ação.

A apelante busca a revogação dos benefícios da assistência judiciária gratuita e a improcedência da ação.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença,
para revogar os
benefícios da assistência judiciária gratuita
e julgar improcedente a ação.

De início, no que diz respeito à concessão da gratuidade da justiça, verifica-se que o benefício foi deferido pelo juízo na decisão de Id. 48237492 e confirmado pela sentença (Id. 48238037).

Ademais, a declaração de hipossuficiência para fins de obtenção da assistência judiciária goza de presunção relativa de veracidade e cabe à parte adversa a produção de prova em contrário.

No entanto, nota-se que a requerida, ora apelante,
não logrou êxito em demonstrar a capacidade financeira do autor. Desse modo, não há falar em revogação dos benefícios da assistência judiciária gratuita.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, verifica-se que o autor, ora apelado, demonstrou por meio de laudos médicos a prescrição, pela médica que o acompanha, do tratamento com o protocolo Therasuit, em face de severo comprometimento neuropsicomotor desde o nascimento (Id. 48237487 - Pág. 4 e 48237490 - Pág. 1).

A doença do requerente, por si só, remete à sua gravidade e os relatórios médicos indicam sua completa dependência para a realização de tarefas básicas, bem como a necessidade de realização do tratamento com o uso do protocolo denominado Therasuit, a fim de melhorar sua capacidade funcional.

No entanto, em que pesem as alegações da apelante, a mesma não demonstrou a existência profissionais credenciados a quem o autor poderia recorrer para realizar o tratamento pelo método prescrito pelo profissional médico que o acompanha há vários anos.

Assim, embora a apelante alegue que não possui obrigatoriedade de custear os serviços em clínica não credenciada, a mesma não demonstrou a possibilidade de o requerente dar continuidade ao tratamento com outro profissional que seja credenciado em sua rede, mormente porque não trouxe aos autos contato profissional que atenda às necessidades específicas do autor.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MUTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. Sentença de parcial procedência. Apelo do autor. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102, TJSP. Precedentes. 2. Tratamento fora da rede credenciada e limitação do valor de reembolso.
Não comprovação pela ré de que há na rede credenciada estabelecimento e profissionais habilitados e com disponibilidade para fornecer o tratamento segundo o método ABA, indicado pelo médico do autor.
Indevida a limitação do valor reembolso para tratamento realizado fora da rede credenciada. Custeio integral devido. 3. Recurso provido. (TJSP; Apelação Cível 1060921-35.2019.8.26.0100; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 8a Vara Cível; Data do Julgamento: 10/06/2020; Data de Registro: 10/06/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DEVIDA. 1. O contrato em análise foi avençado entre as partes com o objetivo de garantir o pagamento das despesas médicas e hospitalares para a hipótese de ocorrer a condição suspensiva prevista naquele pacto, consubstanciada no evento danoso à saúde. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Súmula n. 469 do STJ. 3. Aplicáveis ao caso em exame as exigências mínimas previstas no plano-referência de que tratam os artigos 10 e 12 da legislação dos planos de saúde. O rol de procedimentos publicado pela ANS constitui apenas uma referência básica de coberturas obrigatórias nos planos privados de assistência à saúde. 4. As diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS servem como orientação, não sendo taxativas, de modo que, mesmo que o quadro de saúde da parte autora não se enquadre nas diretrizes da ANS, deve ser observada a prescrição do médico assistente da parte autora, porquanto compete exclusivamente a ele a escolha pelo tratamento que entende mais adequado para seu paciente. 5.
A demandada não comprovou que os profissionais da rede credenciada possuem capacitação técnica adequada para prestar o atendimento postulado no caso, ônus que lhe cabia e do qual não se desincumbiu, nos termos do art. 373, inciso II do CPC. Ressalta-se que a substituição dos profissionais da equipe multidisciplinar que está acompanho a parte autora até o momento por profissionais indicados pela ré poderia resultar em prejuízos ao tratamento da demandante. 6. Não cabe à demandada determinar ou limitar o tratamento que será realizado pela parte autora, uma vez que esta decisão cabe ao médico que a acompanha, que possui a capacidade de avaliar os riscos e benefícios para o quadro de saúde apresentado, indicando o tratamento mais indicado para o caso específico.
7. Os honorários advocatícios deverão ser majorados quando a parte recorrente não lograr êxito neste grau de jurisdição, independente de pedido a esse respeito, de acordo com os limites fixados em lei. Inteligência do art. 85 e seus parágrafos do novel CPC. Negado provimento ao apelo.(Apelação Cível, No 70080207707, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em: 27-03-2019)

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o apelado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2o E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma
, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

Ressalta-se que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir ou limitar um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)

Ainda:

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência.
Paciente menor de idade, portadora de doença degenerativa. Prescrição de tratamento fisioterápico "MÉTODO PEDIASUIT". Negativa de cobertura. Tutela de urgência concedida. Requisitos do art. 300 do cpc preenchidos. Procedimentos não previstos no rol da ANS. Irrelevância (súmula no 102 desta corte). Negativa em princípio abusiva.
Precedentes. Valor da multa que se mostra razoável. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2190128-79.2019.8.26.0000; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 8a. Vara Cível; Data do Julgamento: 28/01/2020; Data de Registro: 30/01/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela de urgência.
Autor portador de paralisia cerebral com quadro de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor. Negativa de tratamentos prescritos pelo corpo clínico que o assiste (musicoterapia e pediasuit). Demonstrada a relevância dos fundamentos da demanda e o receio de ineficácia do provimento final, conforme preconizado no artigo 497 do CPC, deve-se deferir a tutela específica, procedendo o julgador a avaliação, segundo critérios de cautela e prudência, dos interesses em conflito. Rol da ANS, como se tem reiteradamente decidido, contém a cobertura mínima apenas. Necessidade de resguardar o direito à vida.
R. Decisão reformada. Recurso provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2236280-25.2018.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de São Vicente - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 22/01/2019; Data de Registro: 22/01/2019)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Assim, há que ser mantida a sentença que determinou que a requerida
custeie o tratamento pelo método TheraSuit, na forma prescrita pelos especialistas que acompanham o autor.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/07/2020