Tribunal: TJMT
Processo: 1002405-14.2020.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-20
Data de publicação: 2020-05-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL DO TIPO TETRAPLÉGICA – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DESCRIÇÃO NO ROL DA ANS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUIZ SINGULAR – PREVISÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO DE FISIOTERAPIA – DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil.
De acordo com a Cláusula 11.1, alínea “n”, do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmados entre as partes, não terão cobertura os procedimentos ligados a Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, consulta ou tratamento em Psicologia e Nutricionista, exceto quando o usuário estiver internado.
A obrigação da operadora do plano de saúde quanto à cobertura do tratamento de Fisioterapia é cristalina, porque há previsão contratual, independentemente de ser uma modalidade mais moderna.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002405-14.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. M. B. (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), ALUANNA MENDONCA - CPF: 286.257.768-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDA A RELATORA, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 2. VOGAL.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL DO TIPO TETRAPLÉGICA – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DESCRIÇÃO NO ROL DA ANS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUIZ SINGULAR – PREVISÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO DE FISIOTERAPIA – DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil.

De acordo com a Cláusula 11.1, alínea “n”, do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmados entre as partes, não terão cobertura os procedimentos ligados a Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, consulta ou tratamento em Psicologia e Nutricionista, exceto quando o usuário estiver internado.

A obrigação da operadora do plano de saúde quanto à cobertura do tratamento de Fisioterapia é cristalina, porque há previsão contratual, independentemente de ser uma modalidade mais moderna.

R E L A T Ó R I O

AGRAVANTE(S):

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO

MÉDICO

AGRAVADO(S):

M. M. B. REPRESENTADA PELA SUA GENITORA ALUANNA MENDONÇA

R E L A T Ó R I O:

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência
n.
1002000-49.2020.8.11.0041 ajuizada por
M. M. B. REPRESENTADA PELA SUA GENITORA ALUANNA MENDONÇA
que deferiu a tutela de urgência para determinar que cooperativa agravante fornecesse à infante todos os tratamentos médicos e procedimentos, assim como medicamentos e insumos ambulatoriais/cirúrgicos/hospitalares/ terapêuticos e similares, indicados pela equipe médica que a atende.

Sustenta que
nunca agiu no sentido de negar autorização conforme aduzido pela agravada, mas que o caso da agravada não configura um quadro clínico de urgência, pois ela já se encontra em um estado de saúde estável.

Defende que
somente tem o dever de autorizar os procedimentos, medicamentos e eventos de saúde constantes do rol de procedimentos médicos abrangidos pelo contrato, dentre os quais não se encontram os tratamentos requeridos.

Assevera que independentemente se aplicável o CDC ou qualquer outra legislação afeta ao tema
sub judice
, deve ser abolido o pilar de que a simples existência de prescrição médica é prova absoluta e cabal da adequação do tratamento, de que tal tratamento é indispensável, ou ainda, da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde.

Afirma que o tratamento pretendido não é dispensável à manutenção da vida da paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428 /2017 da ANS, atualmente em vigor.

Alega que, ao contrário do que se propala, o rol de procedimentos da ANS não é exemplificativo, e sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, mesmo porque a elaboração de tal rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras, e que estas possam realizar cálculo atuarial que define o preço das correspondentes mensalidades.

Com base em tais argumentos, pugna pela revogação da decisão recorrida vez que
não demonstrados pela agravada os requisitos autorizadores da antecipação de tutela.

A liminar recursal foi deferida em decisão de ID. n. 34995471.

Contrarrazões no ID. n. 37403955

Parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça em ID. n. 38257997, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O:

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Em análise à documentação carreada aos autos e argumentos contrapostos, entendo que o recurso merece ser provido.

Conforme cediço,
“a rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.”
(TJ/MT - Quarta Câmara de Direito Privado – RAI n.U 1001820-59.2020.8.11.0000, - Relatora: SERLY MARCONDES ALVES, j. em 11/03/2020, publ. no DJE 16/03/2020)

Com efeito, ainda que a não concessão da tutela pretendida possa ensejar prejuízos à autora, ora agravada, para que a medida fosse corretamente deferida mister que fosse evidenciado pelo pretendente dos procedimentos médicos requeridos a plausibilidade do direito que se pretende tutelar.

Não basta que o direito seja abstrata e genericamente possível. Mister que seja minimamente provável.

E, no caso dos autos, ao menos até o presente momento, essa plausibilidade não se evidenciou.

Com efeito, é bem verdade que, de acordo com o entendimento pretoriano cristalizado na edição da Súmula 469 do STJ,
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

E se assim o é, tais contratos, sobretudo aqueles que se operam por adesão, sujeitam-se aos art.46 e dos §§3o e 4o do art.54, da Lei no 8.078/1990 que assim preceituam:

“Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem
redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e
alcance
.

[...]

Art.54. Omissis

[...]

§3.o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze,
de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor
.

§4.o As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor
deverão ser redigidas com destaque
, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

De todo o modo, é entendimento corrente da jurisprudência pátria que, para serem oponíveis aos beneficiários de planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos hão de ser interpretadas também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar se o consumidor teria tido uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.

No caso dos autos, na
alínea “n)” da cláusula 11.1
, há expressa exclusão de cobertura para “procedimentos ligados à Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, consulta ou tratamento em Psicologia, Nutricionista (exceto quando internado);” (ID. n. 34249965 - Pág. 13)

Além disso, apesar de a agravada ter sido diagnosticada com
Paralisia Cerebral do tipo Tetraplégica, com indicação clínica para realização dos procedimentos de 1. Tratamento neuroevolutivo com fisioterapia método bobath avançado (cinco vezes por semana – 2 horas por sessão); 2. Protocolo Pediasuit; 3. Fonoterapia método
Bobath
avançado e PROMPT duas vezes por semana; 4. Terapia Ocupacional pelo método BOBATH – duas vezes por semana
Estimulação Magnética Transcraniana - EMT
, nada há nos autos a sinalizar a aquisição de uma modalidade de plano de saúde que contenha a previsão expressa de cobertura de tais tratamentos.

Neste particular, venho, de há muito, me posicionando no sentido de que,
“
estando as limitações contratuais destacadas e evidenciadas, não se pode afirmar que a aderente ao contrato de plano de saúde foi induzida a erro, ou que a empresa descumprira seu dever de informar a consumidora. Não é abusiva da cláusula que veda a realização de procedimentos em determinados hospitais de alto custo, desde que expressamente indicados no contrato. Os contratos de plano de saúde constituem relação negocial sinalagmática, cujos limites estão adstritos aos termos pactuados e ao mínimo exigível constante do ordenamento jurídico pátrio. Atendidos ou, ao menos, não afrontados os termos da lei específica, não há que se falar em nulidade contratual.”
(TJMT/4a C. Cível – RAI 67701/2007).

Afinal, é partir da cobertura contratada que, com base em cálculos atuariais, a operadora fixará o preço da mensalidade do plano.

Quanto maior o risco coberto, obviamente que maior será o valor do plano e vice-versa.

Deve-se ter sempre em mente que a imposição de despesas não acobertadas em favor de um ou uns beneficiários, importará, inexoravelmente em um ônus inesperados aos demais, podendo, inclusive, colocar em risco o atendimento de outros que, diferentemente, decidiram de antemão gastar um pouco mais em modalidade de plano mais ampla, para ter uma cobertura maior.

Vivemos em uma economia de mercado que não permite com que o Estado-juiz garanta benefícios a uns em prejuízos de outros tantos, sem que evidenciado um
discrimen
constitucionalmente razoável.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PEDIASUIT – ALEGADA CONTRADIÇÃO – VÍCIO NÃO CONFIGURADO – EMBARGOS REJEITADOS. Na espécie, a Embargante pretende rediscutir a tese de que faz jus à cobertura da terapia pelo método Pediasuit que, embora autorizada pela ANVISA por meio do Registro 81265770001, não consta do rol da ANS e é excluído do plano de saúde contratado. No caso concreto, não ficou configurada qualquer abusividade na negativa de cobertura. Aresto claro e congruente. (TJ/MT - Segunda Câmara de Direito Privado – RAI N.U 1001903-76.2016.8.11.0045, Relatora: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, j. em 11/09/2019, publ. no DJE 16/09/2019)

RAC – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PEDIASUIT – TERAPIA OCUPACIONAL NÃO PREVISTA NO CONTRATO E EXCLUÍDA DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) – AUSÊNCIA DE PROVAS DA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – NEGATIVA NO ATENDIMENTO VÁLIDA – SAÚDE SUPLEMENTAR AO SUS – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE CONTRATUAL – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1 – Ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei n 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor. 2 – Conforme entendimento do STJ, todo plano de assistência à saúde deve observar as características específicas da segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal, e deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 3 - No caso concreto, a despeito da alegação inicial de que a terapia pelo método Pediasuit , espécie de terapia ocupacional, ser mais eficaz que as convencionais para o desenvolvimento psicomotor do Apelado, tendo sido autorizada pela ANVISA por meio do Registro 81265770001, não ficou configurada qualquer abusividade na negativa de cobertura, haja vista que a exclusão desse tipo de tratamento está claramente prevista nas cláusulas VII XII do contrato. (TJ/MT - Segunda Câmara de Direito Privado – RAI N.U 0001968-42.2016.8.11.0028, Relatora: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, j. em 11/03/2019, publ. no DJE 21/03/2019)

Sendo assim, estando prévia e expressamente expostas as cláusulas limitativas, não há como garantir que um dos contratantes ultrapasse os limites do contratado.

Logo, não demonstrada a probabilidade final do direito invocado, deve ser revogada a tutela de urgência precipitadamente deferida.

Forte nessas razões,
dou provimento ao recurso
para revogar a decisão agravada.

É como voto
.-

V O T O V E N C E D O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA.
CLARICE CLAUDINO DA SILVA
(2a VOGAL)

Desembargadora Marilsen Andrade Addário:

Observei que no voto de Vossa Excelência faz-se referência as exclusões, mas há um detalhe que ficou sem análise, que foi a fisioterapia.

Vossa Excelência mencionou fonodiologia, terapia ocupacional e outros assemelhados, mas a fisioterapia, salvo melhor juízo, não está excluída.

De modo que dou PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, para manter apenas a fisioterapia, porque há previsão contratual, independente de ser uma modalidade mais moderna, em que pese a UNIMED negar costumeiramente por ser mais moderna.

Tenho votado no sentido de que se há previsão contratual de fisioterapia, esse método mais moderno deve ser oferecido.

Entretanto, se não há previsão contratual de fisioterapia, não há o que fazermos, porque se trata de um contrato, de uma relação entre particulares, diferente do Sistema Universal de Saúde (SUS), em que se contempla tudo.

Peço a Vossa Excelência que me esclareça se há exclusão no contrato de fisioterapia?

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (RELATORA)

No contrato há a exclusão de terapia ocupacional.

V O T O (CONTINUAÇÃO)

EXMA. SRA. DESA.
CLARICE CLAUDINO DA SILVA
(2a VOGAL)

A Fisioterapia não possui exclusão contratual, motivo pelo qual ressalvo para a criança a fisioterapia, que também é pelo método Bobath e Sohier.

A fisioterapia precisa ser mantida porque não está excluída da contratação.

É como voto.

V O T O (RETIFICAÇÃO)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (1o VOGAL)

Retifico meu posicionamento para acompanhar o voto da Desembargadora Clarice Claudino da Silva.

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (RELATORA)

Mantenho meu voto.

EM 20 DE MAIO DE 2020
:

POR MAIORIA PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 2a VOGAL, DESEMBARGADORA CLARICE CLAUDINO DA SILVA E 1o VOGAL. VENCIDA A RELATORA QUE PROVEU O RECURSO.

V O T O S V O G A I S

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/05/2020