Tribunal: TJMT
Processo: 0001335-83.2015.8.11.0022
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-03-09

Ementa:
APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – PRELIMINARES - ILEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE – REJEITADA – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - LITISCONSÓRCIO PASSIVO COM A AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE – REJEITADO – MÉRITO - RELAÇÃO DE CONSUMO - APLICAÇÃO DO CDC - PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL – PROCEDIMENTO FISIOTERÁPICO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE PELO PLANO DE SAÚDE – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS NÃO É TAXATIVO - RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA - PRÁTICA ABUSIVA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL - COBERTURA DEVIDA - SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS MAJORADOS NOS TERMOS DO ART. 85, § 2o CPC - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
I - Ainda que o plano de saúde seja contratado por intermédio de terceiro, que é o estipulante, o beneficiário é o destinatário final do serviço, sendo portanto, parte legítima para figurar no polo ativo de ação que busque discutir a validade das cláusulas do contrato. (AgRg no REsp no 1.336.758⁄RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, DJe 4⁄12⁄2012).
II - Deve ser rejeitada a tese de cerceamento de defesa, quando a prova a ser produzida mostrar-se-ia desnecessária. O Magistrado é o destinatário da prova, cabe a ele avaliar quais os meios ainda necessários para o esclarecimento dos fatos, observada sua conveniência e necessidade. (NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 19/06/2018, Publicado no DJE 21/06/2018)”
III - A discussão de Cláusulas de Contrato de Seguro Saúde entre particulares, não justifica a intervenção da União ou da Agencia Nacional de Saúde - ANS - no processo, posto que a matéria - Cláusula de apólice de Seguro - de interesse privado, não atrai a atuação da ANS que é a de instituir políticas públicas e não questões inter-partes de direitos disponíveis. (REsp 589612/RJ; Ministro JOAO OTAVIO DE NORONHA; QUARTA TURMA; DJe 01/03/2010).
IV - O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).
V – nos termos do art. 85, § 2o do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

0001335-83.2015.8.11.0022
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]
Parte(s):

[MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0018-92 (APELADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0018-92 (CUSTOS LEGIS), P. A. V. M. (TERCEIRO INTERESSADO), FANABIA PEREIRA VIEIRA - CPF: 990.239.891-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A
APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – PRELIMINARES - ILEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE – REJEITADA – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - LITISCONSÓRCIO PASSIVO COM A AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE – REJEITADO – MÉRITO - RELAÇÃO DE CONSUMO - APLICAÇÃO DO CDC - PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL – PROCEDIMENTO FISIOTERÁPICO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE PELO PLANO DE SAÚDE – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS NÃO É TAXATIVO - RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA - PRÁTICA ABUSIVA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL - COBERTURA DEVIDA - SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS MAJORADOS NOS TERMOS DO ART. 85, § 2o CPC - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I - Ainda que o plano de saúde seja contratado por intermédio de terceiro, que é o estipulante, o beneficiário é o destinatário final do serviço, sendo portanto, parte legítima para figurar no polo ativo de ação que busque discutir a validade das cláusulas do contrato. (AgRg no REsp no 1.336.758⁄RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, DJe 4⁄12⁄2012).

II - Deve ser rejeitada a tese de cerceamento de defesa, quando a prova a ser produzida mostrar-se-ia desnecessária. O Magistrado é o destinatário da prova, cabe a ele avaliar quais os meios ainda necessários para o esclarecimento dos fatos, observada sua conveniência e necessidade. (NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 19/06/2018, Publicado no DJE 21/06/2018)”

III - A discussão de Cláusulas de Contrato de Seguro Saúde entre particulares, não justifica a intervenção da União ou da Agencia Nacional de Saúde - ANS - no processo, posto que a matéria - Cláusula de apólice de Seguro - de interesse privado, não atrai a atuação da ANS que é a de instituir políticas públicas e não questões inter-partes de direitos disponíveis. (REsp 589612/RJ; Ministro JOAO OTAVIO DE NORONHA; QUARTA TURMA; DJe 01/03/2010).

IV - O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

V – nos termos do art. 85, § 2o do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa.
R E L A T Ó R I O

EGRÉGIA CÂMARA.

Apelações Cíveis interpostas por UNIMED RONDONOPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, respectivamente, contra sentença, proferida pelo Juiz da Vara Única da Comarca de Pedra Preta /MT nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Liminar no. 0001335-83.2015.8.11.0022, movida na origem por MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO, no interesse do infante PEDRO ANTÔNIO VIEIRA MACHADO.

Na origem, o Ministério Público do Estado de Mato Grosso, afirmou que o menor é portador de PARALISIA CELEBRAL ESPÁSTICA, razão pela qual, foi requerido tratamento de fisioterapia com método THERASUIL.

No entanto, o Plano de Saúde requerido se negou a custeá-lo, argumentando que o tratamento não está no rol das coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde e nem previsto no plano contratado.

Após analise dos autos, o juiz de piso proferiu a seguinte sentença julgou procedente a ação, conforme transcrição abaixo:

“Desse modo, resta configurado que a requerida é responsável a fornecer ao requerente o tratamento pleiteado, necessário para o diagnostico, tratamento da doença e restabelecimento de sua saúde.

Ante o exposto e, por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido da exordial com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, MANTENDO A TUTELA DE URGEINCIA CONCEDIDA, determinando a requerida UNIMED RONDONOPOLIS — COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, a obrigação de fazer consistente na manutenção e autorização para que o menor Pedro Antônio Vieira Machado, seja submetido ao procedimento de reabilitação pelo método Therasuit, em conformidade com as prescrições médicas, ate que se obtenha a melhora pretendida ou a alta definitiva pelo médico responsável, sob pena de multa diaria no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), para cada violação, sem prejuízo das demais cominações legais para o caso de desobediência.

Em razão da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como

honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (artigo 85, §2° do CPC), corrigidos

monetariamente”.

Irresignada com a sentença, a empresa UNIMED RONDONOPOLIS apresentou recurso de apelação aduzindo; (i) a legalidade da conduta ante a exclusão de cobertura contratual do procedimento pleiteado; (ii) que a cobertura assistencial tem como parâmetro as regras e limites traçados pela Lei e pelo contrato; (iii) afirma que a tutela liminar não poderia ter sido deferida, face não se tratar de urgência/emergência. (iv) afirma que o beneficiário do plano de saúde pode exigir o cumprimento da obrigação nos exatos termos do contrato que aderiu, mas não pode requerer a sua revisão, ou exigir o que não esta previsto no contrato, sendo parte ilegítima para discutir suposta nulidade de clausula contratuais; (v) aduziu a existência de cerceamento de defesa, tendo em vista que o Juiz de piso deixou de deferir a pericia técnica requerida; (vi) requer o acolhimento do litisconsórcio passivo da ANS, e a remessa dos autos para a Justiça Federal;

Apresentada contrarrazões (id. 25726999), o Ministério publico do Estado de Mato Grosso, purgou pela manutenção da sentença.

Instada a se manifestar, (id. 27227468 - Pág. 1 e 2), a douta Procuradoria de Justiça se manifestou pelo afastamento das preliminares, e pelo desprovimento do recurso de apelação.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2020