Tribunal: TJMT
Processo: 1018336-57.2020.8.11.0000
Órgão julgador: ALEXANDRE ELIAS FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-04
Data de publicação: 2020-12-04

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018336-57.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), IVO DA SILVA PEREIRA - CPF: 275.049.801-53 (AGRAVADO), SERGIO BARRETO DOS SANTOS - CPF: 137.165.708-42 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO SESSÕES DE
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
PARA PACIENTE DIABÉTICO. PREVISÃO LEGAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO VERGASTADA – RECURSO DESPROVIDO.

Decisão de primeiro grau que concedeu a tutela de urgência, no sentido de obrigar a operadora de plano de saúde a disponibilizar sessões
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
. Pretensão recursal da fornecedora de serviços direcionada à reforma do decisum, sob o argumento de que não estava obrigada a disponibilizar o medicamento, vez que o produto sequer estava contemplado no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde. Irresignação não acolhida. Cabe revelar que o Superior Tribunal de Justiça já firmou seu posicionamento no sentido de que o referido rol é exemplificativo. Inequívoco o perigo de dano grave e de difícil reparação, haja vista os prejuízos para a melhora da condição de saúde da agravada, caso privada do tratamento indicado pelo médico assistente, sobretudo diante da gravidade da doença. Evidente a reversibilidade dos efeitos da medida concedida, tendo em vista que, caso vencedora ao final da demanda, poderá a operadora de plano de saúde cobrar pelos serviços utilizados pela agravada. Iniludível, portanto, a presença dos pressupostos para a concessão da tutela de urgência, de modo que a decisão vergastada deve ser integralmente mantida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível da Capital – que nos autos n.o 1039169-70.2020.8.11.0041 –

determinou que a UNIMED custeie e disponibilize em favor da parte autora, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento denominado de 20104189 – SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS), enquanto se fizer necessário segundo a prescrição médica, sob pena de multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que o autor da ação de origem sustentou ser diabético, que submeteu-se a procedimento cirúrgico pé esquerdo (altura tornozelo) e necessita de 10 sessões de OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA para acelerar o fechamento da ferida.

Sustenta a existência do vínculo jurídico por meio do contrato de plano de saúde; que referido instrumento descreve, de forma clara e precisa, em sua cláusula VI, denominada “COBERTURA CONTRATUAL” as especialidades médicas, os serviços complementares de diagnóstico bem como os tratamentos assegurados pelo plano de saúde em comento.

Ainda, que referido contrato é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que EXPRESSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DO CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar), é o que se infere do ANEXO I e II, que fazem parte da Resolução Normativa no 428/201 7, da Agência Nacional de Saúde – ANS, que atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde, relacionando taxativamente todos os procedimentos de referência básica de cobertura obrigatória, nos planos privados de assistência à saúde, respeitando -se à segmentação contratada e as exclusões previstas pelo artigo 10 da Lei n.o 9.656/98.

Que no presente caso, o procedimento solicitado pelo Agravado tem Diretrizes de Utilização a qual o Agravante não preencheu, devendo o Agravado arcar com as sessões não incluídas no rol da ANS.

Ainda, que segundo as diretrizes técnicas estabelecidas na referida lista de procedimentos (as quais são elaboradas pela própria agência), a OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA, possui cobertura obrigatória somente nos critérios listados nos ID’s n.55774978-pág.10/14.

In casu, o pedido médico para o procedimento supramencionado, teve a seguinte justificativa “PACIENTE DIABÉTICO COM FERIDA CRUENTA. NECESSITA DE SESSÕES DE CAMARA HIPERBÁRICA PARA ACELERAR O FECHAMENTO”, restando evidenciado que está em desacordo com DUT estabelecidas pela ANS. Com a finalidade de esclarecer quaisquer dúvidas, foi realizado avaliação médica no beneficiário, no qual teve o seguinte parecer: “PACIENTE APRESENTANDO DEISCÊNCIA FERIDA OPERATÓRIA EM MALÉOLO LATERAL DE TORNOZELO ESQUERDO. AO EXAME LESÃO EM GRANULAÇÃO SEM SECREÇÃO PURULENTA, SEM BORDAS ISQUÊMICAS”.

Afirma que, ainda que o contrato seja de adesão e que em princípio a interpretação deva favorecer o aderente do plano, o certo é que não há dúvida quanto a legalidade e regularidade da negativa de cobertura do tratamento que não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Que a negativa se estabeleceu de forma legítima, e, sobretudo, amparada em normas advindas da agência reguladora do setor – ANS – a qual estabelece as diretrizes a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde. Outrossim, a não autorização do procedimento solicitado, não envolve nenhum julgamento de conduta médica do profissional solicitante, bem como, da necessidade dos cuidados indicados, contudo, os limites estabelecidos em contrato e na legislação vigente colocam a Auditoria Médica e Comissão Técnica da Agravante, na difícil posição de não autorizar prontamente o pedido do Agravado.

Discorre sobre a concessão do efeito suspensivo.

Requer, a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso.

No mérito, que seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando -se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo o indeferimento da concessão das SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) pleiteado pelo agravado.

A liminar foi indeferida (id.n.o 56487966)

Contrarrazões (id.n.o 59509981).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição, nos casos de indeferimento da inicial de demais prejudiciais.

Pois bem, a
Agravante insurge-se em face da decisão que determinou
fornecimento de sessões de OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) pleiteado pelo agravado.

Afirma que que segundo as diretrizes técnicas estabelecidas na referida lista de procedimentos (as quais são elaboradas pela própria agência), a OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA, possui cobertura obrigatória somente nos critérios listados nos ID’s n.55774978-pág.10/14.

O Agravado, por sua vez, c
omprovou que é portador de diabete, bem como que necessita do procedimento para curar-se de ferida decorrente de cirurgia, conforme relatório médico (id.n.o 595099872).

Induvidosamente, portanto, diante da previsão legal de cobertura, não há justificativa plausível para a recusa da operadora de plano de saúde em garantir o tratamento solicitado por meio da utilização do medicamento requerido.

Assim, presente o requisito relacionado à probabilidade do direito.

De outro lado, não há como negar o perigo de dano grave e de difícil reparação, haja vista os prejuízos para a melhora da condição de saúde do agravado, caso privada do tratamento indicado pelo médico assistente.

Finalmente, impende destacar a reversibilidade dos efeitos da medida concedida, tendo em vista que, caso vencedora ao final da demanda, poderá a operadora de plano de saúde cobrar pelos serviços utilizados pela agravada.

Referida medida buscou resguardar o resultado útil do processo e envolve tutela provisória de natureza cautelar que se justifica diante de uma situação de urgência do direito a ser acautelado, que exija sua preservação imediata.

Ante o quadro apresentado pela agravada, que não conta com a agilidade da agravante em autorizar o tratamento tal como prescrito por seu médico, tendo a r. decisão sopesado com razoabilidade os riscos que correm a paciente sem que o tratamento fosse realizado em tempo hábil.

Por tais motivos, verifica-se que a decisão de primeiro grau solucionou adequadamente a questão e, por isso, deve ser integralmente mantida.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/12/2020

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018336-57.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), IVO DA SILVA PEREIRA - CPF: 275.049.801-53 (AGRAVADO), SERGIO BARRETO DOS SANTOS - CPF: 137.165.708-42 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO SESSÕES DE
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
PARA PACIENTE DIABÉTICO. PREVISÃO LEGAL. MANUTENÇÃO DA DECISÃO VERGASTADA – RECURSO DESPROVIDO.

Decisão de primeiro grau que concedeu a tutela de urgência, no sentido de obrigar a operadora de plano de saúde a disponibilizar sessões
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
. Pretensão recursal da fornecedora de serviços direcionada à reforma do decisum, sob o argumento de que não estava obrigada a disponibilizar o medicamento, vez que o produto sequer estava contemplado no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde. Irresignação não acolhida. Cabe revelar que o Superior Tribunal de Justiça já firmou seu posicionamento no sentido de que o referido rol é exemplificativo. Inequívoco o perigo de dano grave e de difícil reparação, haja vista os prejuízos para a melhora da condição de saúde da agravada, caso privada do tratamento indicado pelo médico assistente, sobretudo diante da gravidade da doença. Evidente a reversibilidade dos efeitos da medida concedida, tendo em vista que, caso vencedora ao final da demanda, poderá a operadora de plano de saúde cobrar pelos serviços utilizados pela agravada. Iniludível, portanto, a presença dos pressupostos para a concessão da tutela de urgência, de modo que a decisão vergastada deve ser integralmente mantida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível da Capital – que nos autos n.o 1039169-70.2020.8.11.0041 –

determinou que a UNIMED custeie e disponibilize em favor da parte autora, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o procedimento denominado de 20104189 – SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS), enquanto se fizer necessário segundo a prescrição médica, sob pena de multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que o autor da ação de origem sustentou ser diabético, que submeteu-se a procedimento cirúrgico pé esquerdo (altura tornozelo) e necessita de 10 sessões de OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA para acelerar o fechamento da ferida.

Sustenta a existência do vínculo jurídico por meio do contrato de plano de saúde; que referido instrumento descreve, de forma clara e precisa, em sua cláusula VI, denominada “COBERTURA CONTRATUAL” as especialidades médicas, os serviços complementares de diagnóstico bem como os tratamentos assegurados pelo plano de saúde em comento.

Ainda, que referido contrato é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que EXPRESSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DO CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar), é o que se infere do ANEXO I e II, que fazem parte da Resolução Normativa no 428/201 7, da Agência Nacional de Saúde – ANS, que atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde, relacionando taxativamente todos os procedimentos de referência básica de cobertura obrigatória, nos planos privados de assistência à saúde, respeitando -se à segmentação contratada e as exclusões previstas pelo artigo 10 da Lei n.o 9.656/98.

Que no presente caso, o procedimento solicitado pelo Agravado tem Diretrizes de Utilização a qual o Agravante não preencheu, devendo o Agravado arcar com as sessões não incluídas no rol da ANS.

Ainda, que segundo as diretrizes técnicas estabelecidas na referida lista de procedimentos (as quais são elaboradas pela própria agência), a OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA, possui cobertura obrigatória somente nos critérios listados nos ID’s n.55774978-pág.10/14.

In casu, o pedido médico para o procedimento supramencionado, teve a seguinte justificativa “PACIENTE DIABÉTICO COM FERIDA CRUENTA. NECESSITA DE SESSÕES DE CAMARA HIPERBÁRICA PARA ACELERAR O FECHAMENTO”, restando evidenciado que está em desacordo com DUT estabelecidas pela ANS. Com a finalidade de esclarecer quaisquer dúvidas, foi realizado avaliação médica no beneficiário, no qual teve o seguinte parecer: “PACIENTE APRESENTANDO DEISCÊNCIA FERIDA OPERATÓRIA EM MALÉOLO LATERAL DE TORNOZELO ESQUERDO. AO EXAME LESÃO EM GRANULAÇÃO SEM SECREÇÃO PURULENTA, SEM BORDAS ISQUÊMICAS”.

Afirma que, ainda que o contrato seja de adesão e que em princípio a interpretação deva favorecer o aderente do plano, o certo é que não há dúvida quanto a legalidade e regularidade da negativa de cobertura do tratamento que não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Que a negativa se estabeleceu de forma legítima, e, sobretudo, amparada em normas advindas da agência reguladora do setor – ANS – a qual estabelece as diretrizes a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde. Outrossim, a não autorização do procedimento solicitado, não envolve nenhum julgamento de conduta médica do profissional solicitante, bem como, da necessidade dos cuidados indicados, contudo, os limites estabelecidos em contrato e na legislação vigente colocam a Auditoria Médica e Comissão Técnica da Agravante, na difícil posição de não autorizar prontamente o pedido do Agravado.

Discorre sobre a concessão do efeito suspensivo.

Requer, a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso.

No mérito, que seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando -se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo o indeferimento da concessão das SESSÕES DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) pleiteado pelo agravado.

A liminar foi indeferida (id.n.o 56487966)

Contrarrazões (id.n.o 59509981).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição, nos casos de indeferimento da inicial de demais prejudiciais.

Pois bem, a
Agravante insurge-se em face da decisão que determinou
fornecimento de sessões de OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) pleiteado pelo agravado.

Afirma que que segundo as diretrizes técnicas estabelecidas na referida lista de procedimentos (as quais são elaboradas pela própria agência), a OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA, possui cobertura obrigatória somente nos critérios listados nos ID’s n.55774978-pág.10/14.

O Agravado, por sua vez, c
omprovou que é portador de diabete, bem como que necessita do procedimento para curar-se de ferida decorrente de cirurgia, conforme relatório médico (id.n.o 595099872).

Induvidosamente, portanto, diante da previsão legal de cobertura, não há justificativa plausível para a recusa da operadora de plano de saúde em garantir o tratamento solicitado por meio da utilização do medicamento requerido.

Assim, presente o requisito relacionado à probabilidade do direito.

De outro lado, não há como negar o perigo de dano grave e de difícil reparação, haja vista os prejuízos para a melhora da condição de saúde do agravado, caso privada do tratamento indicado pelo médico assistente.

Finalmente, impende destacar a reversibilidade dos efeitos da medida concedida, tendo em vista que, caso vencedora ao final da demanda, poderá a operadora de plano de saúde cobrar pelos serviços utilizados pela agravada.

Referida medida buscou resguardar o resultado útil do processo e envolve tutela provisória de natureza cautelar que se justifica diante de uma situação de urgência do direito a ser acautelado, que exija sua preservação imediata.

Ante o quadro apresentado pela agravada, que não conta com a agilidade da agravante em autorizar o tratamento tal como prescrito por seu médico, tendo a r. decisão sopesado com razoabilidade os riscos que correm a paciente sem que o tratamento fosse realizado em tempo hábil.

Por tais motivos, verifica-se que a decisão de primeiro grau solucionou adequadamente a questão e, por isso, deve ser integralmente mantida.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/12/2020