Tribunal: TJMT
Processo: 1000835-90.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-05
Data de publicação: 2020-05-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DO PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DEPRESSÃO E COMPORTAMENTO SUICIDA GRAVES - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA VERIFICADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000835-90.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), APARECIDO QUEIROZ DA SILVA - CPF: 459.760.901-68 (ADVOGADO), NATHALIA MARIA BARBOSA QUEIROZ - CPF: 046.357.981-00 (ADVOGADO), FABIOLA ARRUDA DE SOUZA - CPF: 003.978.701-08 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DO PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DEPRESSÃO E COMPORTAMENTO SUICIDA GRAVES -

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA VERIFICADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1060897-07.2019.8.11.0041, proposta por Fabíola Arruda de Souza, em tramitação no Juízo da 7o Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que deferiu a tutela antecipada, requerida em caráter antecedente, determinando que a agravante, no prazo de 24 horas, autorize os tratamentos médicos e procedimentos/medicamentos e insumos ambulatoriais/cirúrgicos/hospitalares/terapêuticos e similares, indicados pela equipe médica que atende a agravada “especialmente aqueles que foram objeto de recusa pelo Réu (Id.27625290), respeitando-se tão somente limitações contratuais estabelecidas entre as partes, sob pena de multa diária por eventual descumprimento desta ordem, que fixo no importe de R$500,00 (quinhentos reais).”

Defende a Agravante a ausência de requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, posto que “a Agravante não tem obrigação legal ou contratual de custear tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde como é o caso do tratamento ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA, não incluída nas Diretrizes de Utilização da RN 428/2017, atualmente em vigor. ”

Explica que “Dessa forma, vislumbra-se que O ROL DA ANS NÃO É EXEMPLIFICATIVO, MAS SIM TAXATIVO, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde. Ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras. Contrario sensu, o que não integra o referido rol de coberturas, não está abarcado pela referida norma, sendo facultativa a cobertura pelas operadoras de planos de saúde, ou seja, se não há previsão no referido rol inexiste a obrigação e sim a opção na concessão do tratamento. ”

Especificamente quanto a inexistência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, pontua que o quadro clínico da agravada não se configura como hipótese de urgência/emergência; de acordo com enunciados interpretativos do CNJ (51 e 62) deve haver menção do quadro clínico de risco imediato.

Afirma: “a Agravada não está à beira da morte, não sendo o tratamento requerido o único e possível meio de sobreviver, inclusive a Agravada afirma que foi diagnosticada com CID 10 F32.2 (Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos – DEPRESSÃO) e que realiza outros tratamentos há anos, buscando apenas sensibilizar o judiciário para obter vantagem indevida, ficando demonstrado que está ausente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. ”

Por fim pontua que a simples prescrição médica sem a submissão das regras determinadas pela Agência que regula a atividade acaba por gerar um expediente insustentável (vide a liquidação extrajudicial da Unimed Paulistana), bem como impacta diretamente e negativamente na capacidade de gerenciamento das operadoras.

Requer a concessão do efeito suspensivo; alternativamente, que seja limitado o pagamento dos valores cobrados pelos profissionais escolhidos pela agravada aos valores de tabela praticados pela UNIMED em relação ao tratamento pelo método convencional, “ficando o excedente a cargo da família do mesmo, bem como pela possibilidade de cobrança do valor de co-participação apontado no contrato vigente entre as partes”.

No mérito, a revogação da tutela ou que seja determinado que a agravada preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requerido.

A liminar foi indeferida (id. 31258492).

Contrarrazões (id. 34095472) pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, o recurso é em face da decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1060897-07.2019.8.11.0041, proposta por Fabíola Arruda de Souza, em tramitação no Juízo da 7o Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que deferiu a tutela antecipada requerida em caráter antecedente, determinando que a agravante, no prazo de 24 horas, autorize os tratamento médicos e procedimentos/medicamentos e insumos ambulatoriais/cirúrgicos/hospitalares/terapêuticos e similares, indicados pela equipe médica que atende a agravada “especialmente aqueles que foram objeto de recusa pelo Réu (Id.27625290), respeitando-se tão somente limitações contratuais estabelecidas entre as partes, sob pena de multa diária por eventual descumprimento desta ordem, que fixo no importe de R$500,00 (quinhentos reais).”

Pois bem.

É assente o entendimento jurisprudencial, do qual compartilho, de que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não taxativo.

Para ilustrar:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020)

Portanto, a negativa na autorização do procedimento de

ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA, baseada no rol da ANS é descabida.

Também, no caso, há, sim, risco de vida e urgência/emergência.

Isso porque a agravante sofre de grave depressão, que não vem respondendo aos procedimentos comuns e apresenta comportamento suicida grave. Veja-se o relatório médico:

“A PACIENTE FABIOLA ARRUDA DE SOUZA, 27 ANOS POSSUI QUADRO DEPRESSIVO F 33.2, COM DIVERSOS TRATAMENTOS E HISTÓRICO DE COMPORTAMENTO SUICIDA GRAVE, MANTENDO SINTOMAS DEPRESSIVOS SIGNIFICATIVOS UTILIZA DIVERSAS MEDICAÇÕES E NÃO OBTEVE REMISSÃO DO QUADRO, COM PREJUÍZOS DA QUALIDADE DE VIDA E SAÚDE. INDICO TRATAMENTO COM ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRACIANA EM CARATER DE URGÊNCIA SOB RISCO DE PIORA DA DOENÇA E SUÍDICO. (...)”
(id. 27625802, pagina 2).

Por fim, ratifico o entendimento de que o pedido de limitação, deve ser realizado primeiramente no juízo da causa, sob pena de Supressão de Instância.

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
para manter a decisão.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2020