Tribunal: TJMT
Processo: 0046726-72.2013.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-03
Data de publicação: 2020-11-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADAS - OBESIDADE MÓRBIDA - COMPLICAÇÕES ARTICULARES DECORRENTES DA OBESIDADE - ALTO RISCO DE PIORA DAS COMORBIDADES - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA DERIVADA DA NEGATIVA CAPRICHOSA – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. A chamada cirurgia bariátrica em paciente com obesidade mórbida e complicações acarretadas pela doença, como lesões articulares severas, revela-se essencial à sobrevida do segurado, justificando a urgência do tratamento. 2. “(...) a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0046726-72.2013.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[SEBASTIAO MURUCCI PIROVANI - CPF: 387.752.206-87 (APELADO), WILLIAM KHALIL - CPF: 842.967.121-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), SCHEILLA DE CASSIA LEITE DE MORAES - CPF: 948.918.001-78 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), LUCAS HENRIQUE MULLER PIROVANI - CPF: 078.081.649-84 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA BARIÁTRICA - NEGATIVA DE COBERTURA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADAS - OBESIDADE MÓRBIDA - COMPLICAÇÕES ARTICULARES DECORRENTES DA OBESIDADE - ALTO RISCO DE PIORA DAS COMORBIDADES -
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA –
SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA DERIVADA DA NEGATIVA CAPRICHOSA – DANOS MORAIS CONFIGURADOS –
SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.
A chamada cirurgia bariátrica em paciente com obesidade mórbida e complicações acarretadas pela doença, como lesões articulares severas, revela-se essencial à sobrevida do segurado, justificando a urgência do tratamento.
2
. “(...) a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 0046726-72.2013.8.11.0041 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da “
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
” (Proc. no 00046726-72.2013.8.11.0041 - código 842707), ajuizado contra a apelante por SEBASTIÃO MURUCCI PIROVANI, julgou o pedido procedente, para condenar a ré na obrigação de fazer, consistente em custear a cirurgia bariátrica (redução de estômago
)
, e ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais, acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ)” (cf. Id. no 5 59038969).

A apelante afirma a legalidade da negativa de cobertura contratual para o procedimento cirúrgico solicitado pelo apelado, dizendo que
não descumpriu qualquer preceito legal e tampouco desrespeitou as cláusulas do contrato, ao contrário, ateve-se exatamente às disposições contratuais, até mesmo porque, segundo alega “ não havendo urgência e emergência no procedimento cirúrgico indicado por diversos médicos assistentes, legal se torna a negativa com fundamento na cláusula contratual que prevê a preexistência de obesidade grau III (cf. Id. no
59038971 - pág. 1).

Sustenta que, além de não ter praticado qualquer ato ilícito a ensejar o dever de indenizar, “
o mero descumprimento contratual, por si só, não conduz a reparação por dano moral, mormente quando não comprovada ofensa efetiva à honra,
(...)
, no caso concreto, inexistem provas de que a situação dos autos tenha causado transtornos suficientemente graves a ponto de ofender os direitos de personalidade ou de causar danos de natureza psíquica à apelada
”, mas, de todo modo, caso mantida a condenação indenizatória, deve ser reconhecida a desproporcionalidade e exagero do valor indenizatório fixado pela sentença.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja dada total improcedência ao pedido, ou, no mínimo, seja reduzido o valor indenizatório (cf. Id. no 59038973 - pág. 5).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id no
5
9038978, o apelado combate os fundamentos recursais, pugnando pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 09 de outubro de 2020.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

A prova documental dos autos revela que em 21/04/2012, autor/apelado contratou com apelante o Plano “Unimed Premium” (cf. doc. Id. no 59036583) e por meio dele a Cooperativa se obrigou à prestação de “assistência médica por médicos cooperados em consultórios, ambulatórios, laboratórios, clínicas, hospitais e serviços complementares de diagnóstico e tratamento, devidamente credenciados serviços de assistência médica, hospitalar, ambulatorial e serviços complementares de diagnóstico e tratamento”, segundo disposto na cláusula 10.1.1 do Contrato, que prevê que, em situações de urgência e emergência, os atendimentos serão imediatos.

O autor/apelado alega que “no início do ano de 2013 passou a sofrer com dores em seus joelhos que e com o decorrer do tempo passaram a ser frequentes e severas, ocasionando consideráveis dificuldades para sua locomoção”; relata que, após avaliação médica foi recomendado a perda de peso como forma de minimizar as dores, porém, após o insucesso de dietas “foi encaminhado ao endocrinologista, que constatou ser o autor portador de obesidade grau III (obesidade mórbida), com IMC de 45, indicando a realização de cirurgia bariátrica, como a única medida cabível ao caso”, entretanto, a UNIMED vetou o custeio do procedimento, sob fundamentado de que o tratamento cirúrgico (Gastroplastia para obesidade mórbida), se enquadra como “doenças e lesões pré-existentes”, conforme cláusula XV - carências item 15.1 do contrato” (cf. doc. Id. no 59036597 - pág. 1).

O contrato de plano de saúde envolve relação de natureza consumerista, de modo que as cláusulas contratuais necessariamente devem ser interpretadas à luz do CDC.

É a orientação jurisprudencial consolidada pelo STJ:

Súmula no 608/STJ
: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

A obesidade é uma patologia caracterizada pelo excesso de peso e que, normalmente, traz diversas outras patologias associadas, tão graves quanto a própria obesidade, ao que se costuma chamar de co-morbidades.

Acrescente-se que os riscos da obesidade, sobretudo a mórbida, não se limitam aos já expostos, que atingem basicamente ao corpo, mas atingem também a psique humana, causando distúrbios psiquiátricos em razão da desvantagem social em ser obeso, o que leva o portador de tal patologia a viver em conflito interno, negando sua aparência, gerando sérios distúrbios psicológicos que, se não tratados, podem levar o paciente à depressão.

In casu
, a prova do quadro de urgência e emergência reside nos laudos médicos vinculados ao Id. no 59036597, os quais dão conta que o apelante possui “obesidade grau III associado a doença articular grave”, dentre outros fatores que indicam risco alto para piora das comorbidades; da leitura desses documentos conclui-se facilmente que o problema ortopédico que acometeu o apelante, decorre, justamente, da obesidade mórbida, quadro agravado pelo excesso de peso.

Diante de tal quadro, o profissional de medicina devidamente habilitado recomendou intervenção cirúrgica, face o quadro clínico de morbidez. Não se trata, portanto, de cirurgia estética, e a negativa de cobertura fere o art. 51, IV, §1o, II, do CDC, já que impedir o trato da doença significa dar a seguro cobertura com uma das mãos para, em seguida, tirá-la com a outra ao argumento de que, tratando-se de doença preexistente o prazo de carência de 24 meses deve ser observado, desconsiderando, por completo, o fato de que, a obesidade já havia afetado as funções locomotoras do apelante.

A chamada cirurgia bariátrica em pacientes como o apelante, que tem obesidade mórbida e complicações acarretadas por essa doença, como as graves lesões articulares, revela-se essencial à sua sobrevida, justificando, portanto, a urgência do procedimento cirúrgico.

A propósito:

EMENTA: PLANO DE SAÚDE - OBESIDADE MÓRBIDA - GASTROPLASTIA - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE - PRAZO DE CARÊNCIA - AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. 1(...). 2. A gastroplastia, indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das outras tantas comorbidades que acompanham a obesidade em grau severo. Nessa hipótese, mostrasse ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica. 3. Ademais, não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença pré-existente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada. 4. No caso, tendo sido as declarações do segurado submetidas à apreciação de médico credenciado pela recorrente, por ocasião do que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do contratante, deve mesmo a seguradora suportar as despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento de obesidade mórbida. 5. Recurso não provido.” (STJ - Quarta Turma - REsp 980.326/RN - Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO - Julg. em 01/03/2011 - DJe 04/03/2011).

“EMENTA: PLANOS DE SAÚDE - GASTROPLASTIA - CIRURGIA INDICADA PARA TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA - NECESSIDADE À SOBREVIDA DA PACIENTE - COBERTURA. 1(...). 2. A gastroplastia, indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das outras tantas comorbidades que acompanham a obesidade em grau severo. Nessa hipótese, mostra- se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica. 3. Recurso especial a que se nega provimento”. (STJ - Quarta Turma - REsp 1175616/MT - Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO - Julg. em 01/03/2011, DJe 04/03/2011).

Sendo assim, tratando-se a obesidade mórbida de uma doença crônica, causadora de inúmeras consequências, tais como, problemas cardíacos, diabetes, e de locomoção, que prejudica severamente a vida do paciente, restando evidenciado, pois, o caráter de urgência da cirurgia ao apelante.

Em relação aos danos morais, situações idênticas a que é agora analisado nestes autos (infelizmente) abarrotam o Judiciário cotidianamente, já tendo o STJ decidido que, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ – 3a Turma – REsp no 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

A propósito:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1694554/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), julgado em 06/02/2018, DJe 14/02/2018).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. (...)” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AREsp 1123964/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO DANOS MATERIAIS E MORAIS EM RAZÃO DA NEGATIVADE COBERTURA FINANCEIRA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, RECONHECIDO O DANO MORAL E ARBITRADA A INDENIZAÇÃO CORRESPONDENTE. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. 2. Agravo regimental desprovido.” (STJ - Quarta Turma - AgRg no REsp 1444176/MG - Rel. Ministro MARCO BUZZI - Julgado em 22/05/2014 - DJe 30/05/2014)

Portanto, não se pode admitir que a situação enfrentada pelo autor em razão de caprichosa negativa da ré/apelante ficou apenas no plano do mero aborrecimento cotidiano, incapaz de gerar qualquer lesão com aptidão de ensejar reparação, pois não há sombra de dúvida de que a recusa imotivada que impediu a realização de cirurgia é capaz gerar grave abalo psicológico/moral a qualquer pessoa, gerando sentimento de frustração, ansiedade, angustia, mormente na hipótese em que se trata de pessoa que já estava com a saúde debilitada, todos esses aspectos que são mais do que suficientes para caracterizar o dano extrapatrimonial indenizável.

Sobre o valor da indenização
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

O valor indenizatório fixado pela sentença em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
se revela razoável e ajustado às particularidades do episódio em análise, atendendo satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação, sendo congruente com os valores normalmente arbitrados para casos semelhantes por este Tribunal de Justiça, não tendo sido trazido no recurso qualquer fundamento relevante que convença quanto à dita desproporcionalidade do
quantum
, mormente porque os argumentos da apelante são absolutamente genéricos, nada dizendo sobre os fatos efetivamente ocorridos com o autor/apelado, discutidos no processo e tomados como parâmetros para apuração da justa condenação.

Pelo exposto, desprovejo o recurso,
e, em obediência ao art. 85, §11o, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% do valor da condenação.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/11/2020