Tribunal: TJMT
Processo: 1021272-55.2020.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-11
Data de publicação: 2020-11-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA ANTECEDENTE - TUTELA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - DOENÇA PRÉ-EXISTENTE – CARÊNCIA CONTRATUAL - ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
Ainda que seja licito à operadora a negativa de cobertura de procedimento cirúrgicos durante o período de carência contratual, revela-se abusiva a manutenção da negativa diante da urgência na realização do tratamento prescrito pelo médico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021272-55.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JULIANA GODOES VICENTIM - CPF: 039.734.311-67 (ADVOGADO), THAMARA LARISSA DE SOUSA BRANDAO - CPF: 040.419.391-94 (ADVOGADO), ESTADO DE MATO GROSSO - PROCURADORIA GERAL DA JUSTICA - CNPJ: 03.507.415/0018-92 (CUSTOS LEGIS), NELSOLINO DE ALMEIDA GODOES - CPF: 021.868.701-00 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA ANTECEDENTE
- TUTELA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA -

DOENÇA PRÉ-EXISTENTE – CARÊNCIA CONTRATUAL - ABUSIVIDADE CARACTERIZADA -

RISCO À SAÚDE DO PACIENTE DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Ainda que seja licito à operadora a negativa de cobertura de procedimento cirúrgicos durante o período de carência contratual, revela-se abusiva a manutenção da negativa diante da urgência na realização do tratamento prescrito pelo médico.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1021272-55.2020.8.11.0000

Agravante:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado
: NELSOLINO DE ALMEIDA GODOES

Proc. origem n° 1036043-12.2020.811.0041

8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
de decisão que, na Tutela de Urgência Antecipada Antecedente, que lhe move

NELSOLINO DE ALMEIDA GODOES,
ora agravado,

deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a empresa ré autorize a realização do procedimento de urgência denominado cateterismo cardíaco e/ou e com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio, nos termos da indicação médica solicitada e constante do Id n. 36266409, sob pena de multa diária que fixou em R$1.000,00 por dia.

A agravante afirma que o autor, ora agravado, já possuía, de forma preexistente, infarto do miocárdio e revascularização do miocárdio (stent). Alega que o autor encontrava-se em período de carência contratual, portanto o procedimento solicitado somente poderia ser autorizado a partir do dia 31.12.2021, conforme “Clausula XII – DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES” do contrato em questão. Aduz que a negativa foi feita de forma lícita, eis que a carência encontra-se prevista no contrato e está amparada pela legislação vigente.

Pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão agravada, a fim de reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo agravado, permitindo o indeferimento da concessão do procedimento cirúrgico de Angioplastia Coronariana em virtude do prazo de carência contratual.

Pugna pelo provimento do recurso,
para reformar a decisão agravada.

Liminar indeferida (Id. 62387525).

Contraminuta
pelo desprovimento (Id. 62756064).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento no 1021272-55.2020.8.11.0000

Agravante:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado
: NELSOLINO DE ALMEIDA GODOES

Proc. origem n° 1036043-12.2020.811.0041

8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

V O T O

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
de decisão que, na Tutela de Urgência Antecipada Antecedente, que lhe move

NELSOLINO DE ALMEIDA GODOES,
ora agravado,

deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a empresa ré autorize a realização do procedimento de urgência denominado cateterismo cardíaco e/ou e com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio, nos termos da indicação médica solicitada e constante do Id n. 36266409, sob pena de multa diária que fixou em R$1.000,00 por dia.

Narra o autor, ora agravado, que é beneficiário do plano de saúde da agravante na modalidade UNIMED FACIL INDIVIDUAL/FAMILIAR, no 056.0119.994000.03-3, desde dezembro de 2019.

Afirma que em 27.07.2020 sentiu fortes dores no peito e falta de ar, buscou assistência médica e foi internado no Hospital Amecor onde fora prescrita a realização de
“CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRAFICO E DE REVASCULARIZACAO CIRURGICA DO MIOCARDIO”,
o que foi negado pela agravante ao argumento de doença pré-existente e carência contratual.

O autor interpôs a ação e teve a tutela de urgência deferida, objeto da decisão agravada.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade do procedimento pleiteado, conforme o Laudo Médico de Id. 61528951 - Pág. 7, bem como a urgência do procedimento, uma vez que o autor é portador de Hipertensão Arterial, Diabetes, Dislipedemia, o que configura quadro grave de Angina Instável.

Desse modo, a recusa do procedimento no presente caso, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto
as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2o E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma
, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

Na mesma perspectiva:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Tutela de urgência. Negativa de cobertura de parto em caráter emergencial. Alegação de carência. Abusividade, diante do teor da Súmula 103 do TJSP. Perigo de dano evidenciado. R. decisão mantida. Recurso improvido.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2184255-64.2020.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 19/10/2020; Data de Registro: 19/10/2020)

PLANO DE SAÚDE – Paciente internado com dores no peito, em UTI, monitorizado em sala de emergência – Negativa de cobertura da ré, sob o fundamento de que ele não havia cumprido o prazo de carência para internação – Tutela provisória acertadamente deferida – Elementos indicativos de que a internação foi de urgência, o que tornava desnecessário o cumprimento de carências – Inteligência da Súmula 103 deste E. Tribunal – Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2128212-44.2019.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35a Vara Cível; Data do Julgamento: 27/06/2019; Data de Registro: 27/06/2019)

Dessa forma, não comporta reparos a decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar que a agravante
autorize e custeie o tratamento do requerente, tal como prescrito pelo médico.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/11/2020