Tribunal: TJMT
Processo: 1011853-53.2018.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-08-19
Data de publicação: 2020-08-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS – FATURAS ENVIADAS POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO DE ORIGEM NÃO DESCRITA NA FATURA E TAMBÉM DE QUE O SERVIÇO COBRADO DEVERIA SER CUSTEADO PELA OPERADORA – INDICAÇÃO SATISFATÓRIA DO SERVIÇO COBRADO (ALIMENTAÇÃO ENTERAL EM PERÍODO DE INTERNAÇÃO DA PACIENTE) – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO ESPECÍFICA, PELO AUTOR, DE HIPÓTESE DE COBERTURA CONTRATUAL – ALEGAÇÃO GENÉRICA DE QUE O PROCEDIMENTO FOI PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE – PARTICULARIDADE QUE, POR SI SÓ, NÃO ENSEJA AFASTAMENTO DA COBRANÇA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTES DA INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA, REPRESENTADA PELA POSTERIOR COBRANÇA, DO TRATAMENTO – INOCORRÊNCIA DE ATO ILÍCITO – PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Descabe a declaração de inexistência de dívida representada por fatura de cobrança por serviços hospitalares não custeados pela operadora do plano de saúde contratada pelo autor se há clara indicação, naquele documento, da origem do débito, e se não há nem mesmo alegação específica, pelo autor, de que o serviço encontra cobertura contratual, não se prestando para esta última finalidade a simples assertiva de que o procedimento foi prescrito por médico assistente do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011853-53.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[VALDIR PEREIRA DE SOUZA - CPF: 191.761.558-20 (APELANTE), VINICIUS MANOEL - CPF: 363.418.918-57 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), VALDIR PEREIRA DE SOUZA JUNIOR - CPF: 058.851.848-44 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

A
PELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS – FATURAS ENVIADAS POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE INEXIGIBILIDADE DO DÉBITO DE ORIGEM NÃO DESCRITA NA FATURA E TAMBÉM DE QUE O SERVIÇO COBRADO DEVERIA SER CUSTEADO PELA OPERADORA – INDICAÇÃO SATISFATÓRIA DO SERVIÇO COBRADO (ALIMENTAÇÃO ENTERAL EM PERÍODO DE INTERNAÇÃO DA PACIENTE) – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO ESPECÍFICA, PELO AUTOR, DE HIPÓTESE DE COBERTURA CONTRATUAL – ALEGAÇÃO GENÉRICA DE QUE O PROCEDIMENTO FOI PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE – PARTICULARIDADE QUE, POR SI SÓ, NÃO ENSEJA AFASTAMENTO DA COBRANÇA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTES DA INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA, REPRESENTADA PELA POSTERIOR COBRANÇA, DO TRATAMENTO – INOCORRÊNCIA DE ATO ILÍCITO – PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Descabe a declaração de inexistência de dívida representada por fatura de cobrança por serviços hospitalares não custeados pela operadora do plano de saúde contratada pelo autor se há clara indicação, naquele documento, da origem do débito, e se não há nem mesmo alegação específica, pelo autor, de que o serviço encontra cobertura contratual, não se prestando para esta última finalidade a simples assertiva de que o procedimento foi prescrito por médico assistente do paciente.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL no 1011853-53.2018.8.11.0041 – CLASSE 198 – CNJ – CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por VALDIR PEREIRA DE SOUZA contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Declaratória de Inexistência de Débito c/c Obrigação de Fazer e Danos Morais
”

(Proc. no 1011853-53.2018.8.11.0041), ajuizada pelo apelante contra UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedente o pedido por entender que “a negativa do plano se deu por razões contratuais, estipuladas e previstas no contrato entabulado entre as partes”, anotando que, “para compelir o plano a cobrir qualquer tratamento que não esteja previsto como coberto, necessária a nítida e inequívoca situação de urgência e emergência, que nos autos, não restou comprovada” (sic – cf. doc. Num. 45490969 - Pág. 1/5).

O autor/apelante expõe que celebrou, nos idos de 1994, contrato de assistência médica hospitalar com a ré/apelada, figurando como beneficiários ele e sua falecida esposa Benvinda de Souza, e que, já no ocaso de sua vida, a Sra. Benvinda teve negado o fornecimento de medicamento de alto custo prescrito por seu médico de confiança. Afirma que, além de negar custeio do medicamento dizendo que ela “não tinha direito ao tratamento”, a Unimed lhe encaminhou duas faturas “referentes a Fat. De Serv. Prestados”, nos meses de janeiro e março de 2018, nos valores de R$ 954,57 e R$ 2.026,09, respectivamente, mas “nunca houve qualquer documento de prestação de contas, especificando a ficha de procedimentos autorizados ou negados”.

Sustenta que, após isso, a ré negou cobertura de consulta médica “alegando o inadimplemento contratual” (sic – cf. doc. Num. 45489955 - Pág. 3).

Nas razões recursais, o apelante assevera que “em havendo previsão contratual de tratamento de custeio de medicamentos prescritos pelo médico e serviços especializados e/ou integrantes do tratamento, não poderiam estes terem sido negados e cobrados a parte”, sendo, pois, absolutamente indevida a cobrança indicada nas faturas que lhe foram envidas pela ré (sic).

Enfatizando que “em nenhum momento sustentou-se que havia urgência ou emergência, mas sim a existência de uma dívida inexistente por estar o tratamento alocado no contrato” (sic), pede reforma da r. sentença para que o pedido seja julgado procedente, para que seja declarada a inexistência da dívida e condenada a ré à indenização por danos morais decorrentes da recusa de custeio do medicamento (cf. doc. Num. 45490971 - Pág. 8).

Nas contrarrazões, a ré/apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. doc. Num. 45490974 - Pág. 1/30).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Cuiabá, 07 de agosto de 2020.

Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Com efeito, o autor/apelante tem razão ao dizer que
“em nenhum momento sustentou-se que havia urgência ou emergência”; a r. sentença realmente divorciou-se completamente do foco da lide, que não envolve a legitimidade da negativa de cobertura de atendimento ou procedimento médico, mas a existência ou não da dívida representada pelas faturas enviadas ao recorrente nos meses de janeiro e março de 2018, nos valores de R$ 954,57 e R$ 2.026,09.

Sucede, porém, que, a despeito da má-focalização do tema pela r. sentença, o desfecho processual de improcedência do pedido deve ser mantido, já que a tese de inexistência de dívida não merece acolhimento

Pelo que se infere da petição inicial e sua narrativa, “data venia”, ligeiramente confusa, a esposa do autor, a Sra. Benvinda, suportou diversas internações e tratamentos nos meses finais de sua vida, e, mesmo sendo beneficiária do contrato de prestação de assistência médica e hospitalar celebrado com a Cooperativa/ré, viu negada cobertura de diversos procedimentos e medicamentos prescritos pelos médicos que a assistiam.

No ponto nodal da narrativa, o autor diz o seguinte:

“
Um dos tratamentos prescritos pelo médico, diante da saúde debilitada da Sra. Benvinda, consistia em medicamentos de alto custo, que, como sempre, fora negado
.

A família então, novamente entrou em contato com a Requerida através do telefone, já evidentemente transtornados com a situação, exigindo que fosse adimplido o contrato com o fornecimento do que fosse necessário.

O Requerido chegou a fornecer
, mas após “análise documental”,
chegaram a conclusão de que a Sra. Benvinda não tinha direito ao tratamento, encaminharam então duas faturas
, especificadas, tão somente como “referentes a Fat. De Serv. Prestados” Janeiro/18 e Março/18, no valor respectivo de R$ 954,57 e R$ 2.026,09.

Novamente
tentou-se contato para que fosse explicado o que eram as faturas, que fossem ao menos discriminadas, diante da evidente necessidade de conhecimento do que estava sendo pago, mas foram feitos ouvidos moucos ao pedido do Autor e sua família, em evidente caráter de desrespeito e tentativa de enriquecimento indevido
. (...)

Considerando o quanto explicado no início desta narrativa fática, e documentos que instruem, o Autor, beneficiário principal do plano de saúde, também necessita de muitos cuidados médicos, já que portador de Alzheimer, além de vários outros problemas físicos, como dificuldade para locomoção, alimentação, etc, precisando de consultas e tratamentos constantes.

Porem, para sua surpresa, ao chegar para fazer a consulta médica no dia, teve franqueado seu acesso, pois a Unimed recusou autorizar o atendimento, alegando o inadimplemento contratual.

O Autor e seu acompanhante, após todo o estresse emocional, teve que voltar para sua residência sem o devido atendimento médico.

Questionada a Requerida, alegou se tratar de “faturas em aberto”” (cf. doc. Num. 45489955 - Pág. 2/3).

Percebe-se, pois, que a tese de inexistência de dívida funda-se em dois pontos que sutilmente se contrapõem.

Primeiro, o autor sustenta que, por encontrar cobertura contratual, o medicamento de alto custo (de nomenclatura ou composição não indicada) prescrito a sua esposa deveria ser fornecido pela ré, e, consequentemente, não poderia ser cobrado nas faturas.

Por outro lado, em franca contraposição, diz que tentou diversas vezes saber o que estava sendo cobrado naquelas faturas, “diante da evidente necessidade de conhecimento do que estava sendo pago”, mas seus requerimentos nunca foram atendidos pela Unimed, e, por falta de discriminação da cobrança, trata-se de dívida inexistente.

Na contestação, a Unimed esclarece que, como verificável dos próprios documentos anexados à inicial, as faturas são referentes a cobrança por “
Atos auxiliares” e “Exames e Terapias Contratados”, notadamente a alimentação enteral (via sonda naso/orogástrica) da esposa do autor durante períodos de internação (cf. doc. Num. 45490953 - Pág. 7), e, diante da explicação, o autor, na impugnação, disse apenas que sabe da existência da dívida, mas “a reputa ilegal e que por isto se socorreu do Judiciário” (cf. doc. Num. 45490962 - Pág. 1).

De fato, os docs. Num. 45489959 - Pág. 1/2 e Num. 45489960 - Pág. 1/3 realmente mostram que as faturas se referem a cobrança de gastos suportados com o custeio da alimentação enteral da Sra. Benvinda nas internações ocorridas em 10/11/2017 e 27 e 28/12/2017.

Assim, a uma só vez, falecem ambas as frentes argumentativas do autor, seja porque há, sim, discriminação suficiente dos serviços cobrados nas faturas, seja porque não há nem mesmo alegação específica de que o procedimento/terapia encontre cobertura contratual, senão a genérica assertiva de que, “
havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços e tratamentos, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer
” (sic – cf. doc. Num. 45490962 - Pág. 2).

Não comporta acolhimento, pois, o pedido de declaração de inexistência de dívida, e, como o pleito de indenização por danos morais se funda exclusivamente na suposta ilegalidade da negativa de cobertura (caracterizada pela posterior cobrança) do tratamento, a conclusão de total improcedência do pedido autoral é medida que se impõe.

Pelo exposto, desprovejo o recurso, mantendo intocada a r. sentença apelada.

Considerando a regra do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada, porém, a regra do art. 98, §3o, do mesmo Código.

Custas recursais pelo apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/08/2020