Tribunal: TJMT
Processo: 0018640-86.2016.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-06
Data de publicação: 2020-05-07

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CONDENAÇÃO À COBERTURA INTEGRAL DE TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS – INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
1- A despeito da alegação da consumidora sobre a imprescindibilidade do transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas, indicado pelo médico para o tratamento de enfermidade denominada doença de Crohn, não ficou configurada abusividade na negativa de cobertura pelo plano de saúde porque na época da solicitação estava em vigência a Resolução Normativa 387 da ANS e, de acordo com a prova pericial, ainda que o tratamento integrasse a relação de procedimentos liberados pela ANS, naquela Resolução não constava sua aplicabilidade para o tratamento da doença de Chrohn. Ademais, não há provas de que se tratava de situação de emergência ou de urgência para dar ensejo à obrigatoriedade de o plano de saúde autorizar e custear o tratamento pretendido e o Contrato firmado entre as partes expressamente exclui a cobertura de transplantes, excetuando-se os de córnea e rim.
2- Recurso provido com reforma integral da sentença, improcedência dos pedidos iniciais, inversão do ônus da sucumbência e fixação dos honorários advocatícios em 17% do valor da causa, já considerando o trabalho do advogado no segundo grau de jurisdição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0018640-86.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Planos de Saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDA SAYURI TOGOE FERNANDES - CPF: 052.116.901-17 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), LUIS GONZAGA FONSECA JUNIOR - CPF: 159.326.588-35 (ADVOGADO), BRUNO JOSE GIANNOTTI - CPF: 219.826.148-03 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDO O RELATOR E O 4o VOGAL, PROVERAM O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 1a VOGAL.

E M E N T A

R E L A T Ó R I O

EGRÉGIA CÂMARA.

Apelações Cíveis interpostas por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, respectivamente, contra sentença, proferida pelo Juiz da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Liminar no. 0018640-86.2016.8.11.0041, movida por FERNANDA SAYURI TOGO E FERNANDES.

Na origem, a parte autora ser portadora da doença de Crohn em estado grave, no entanto, não responde aos tratamentos e medicamentos usuais e convencionais.

Aduz que a moléstia fora diagnosticada a cerca de 03 anos e que agora, caminha desenfreadamente, com manifestação de anemia, hemorragias, comprometimento intestinal, com fortes dores.

Segue dizendo que os medicamentos ministrados, especialmente Humira, Inflixamab, antibióticos e três corticoides, não surtem efeitos, apresentando ainda reação alérgica.

Informa ainda que apresenta quadro de perda de peso e desnutrição, pesando apenas 36kg, tendo cerca de 20 evacuações diárias com hemorragia.

Argui que, recentemente foi encaminhada para consultas em São Paulo, para atendimento especializado junto a Associação Portuguesa de Beneficência de São José do Rio Preto/SP, sendo todas as consultas custeadas pela requerida, ante a cobertura contratual.

Explana que, na ocasião os médicos lhe indicaram um único tratamento, qual seja Transplante Autólogo de Células Tronco Hematopoiéticas (TMO Autólogo), por se tratar de uma doença autoimune. Tal procedimento se dará no único e reconhecido nosocômio da América Latina, sendo o mesmo seguro e com rápida resposta e melhora na qualidade de vida.

Argumenta que, “a requerida se nega a custear o transplante, fundamentando-se na interpretação da Resolução Normativa da Agencia Nacional de Saúde, que no seu entender possibilita a exclusão da cobertura dos custos com transplante de medula óssea autólogo para doença de Crohn, pois entende que é tratamento experimental”.

Requereu o deferimento de liminar para compelir a empresa requerida a fornecer o tratamento médico, bem como requereu o deferimento de multa por descumprimento da obrigação.

Apresentada contestação, a empresa requerida em suma defende a legalidade da não cobertura, aduzindo que o tratamento requerido não possui cobertura contratual, já que não esta prevista no Rol da ANS.

Após analise dos autos, o Juiz de piso julgou procedente a demanda, nos seguintes termos:

“Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PROCEDENTE a presente ação para RATIFICAR a tutela anteriormente deferida, confirmando a obrigação da requerida de custear/fornecer todo o tratamento e materiais necessários e prescritos pelo médico para manutenção da saúde da autora.

Considerando que a medida adquiriu caráter contencioso, CONDENO a parte Requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e verba honorária, esta arbitrada em 15% sobre o valor da causa, na forma prevista no artigo 85, § 2°, do CPC”.

Irresignada com a sentença, a empresa UNIMED CUIABÁ apresentou recurso de apelação aduzindo; (i) a legalidade da conduta ante a exclusão de cobertura contratual do procedimento pleiteado; (ii) que a cobertura assistencial tem como parâmetro as regras e limites traçados pela Lei e pelo contrato; (iii) afirma não restou comprovada a ineficácia do tratamento coberto pelo plano de saúde; (iv) afirma que o transplante de medula óssea (autólogo de células-tronco hematopoiéticas) para o tratamento da doença de Crohn é procedimento experimental; (v) requereu a reforma da sentença, para que o pleito ordinário seja julgado improcedente; (vi) requereu a inversão do ônus da sucumbência, para condenar a parte recorrida ao pagamento de honorários advocatícios.

Não houve apresentação de contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O V E N C E D O R

V O T O S V O G A I S

VOTO (VISTA)

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1.a VOGAL)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, em virtude da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados pela Recorrida Fernanda Sayuri Togoe Fernandes, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer.

Por meio da sentença, a Recorrente foi obrigada a promover a cobertura integral de transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas, eis que o Juiz singular ratificou a liminar anteriormente concedida e confirmou a obrigação da Apelante de custear/fornecer todo o tratamento e materiais necessários e prescritos pelo médico para manutenção de sua saúde.

A Recorrente também foi compelida a arcar com as custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do valor da causa.

Ao contestar a lide, a Apelante alegou que o tratamento não tem cobertura obrigatória, já que não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, de acordo com a Resolução Normativa – RN n.o 387, de 28/10/2015.

Aduziu que o contrato deixa evidente que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnósticos e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos do Conselho de Saúde Suplementar.

Asseverou que de acordo com RN n.o 387/2015 e seus anexos, o Transplante Autólogo de Células Tronco Hematopoiéticas (TMO Autólogo), na forma como foi solicitada para o caso da Apelada, não faz parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual Unimed Cuiabá, bem como todas as operadoras de plano de saúde estão submetidas.

A Unimed também alegou que o tratamento é experimental e, ao final pugnou pela improcedência dos pedidos.

Conforme já exposto, os pedidos formulados pela Apelada foram acolhidos.

Nas razões do Apelo, a empresa administradora de plano de saúde reitera a tese de que a cobertura não é devida porque o tratamento não está previsto expressamente no Rol de Procedimentos da ANS; todavia, cita a Resolução Normativa n.o 428/2017.

De outro vértice, alega que a Recorrida não comprovou que tentou outros tratamentos custeados pelo plano de saúde e que não obteve melhora. Assim, considerando que o CNJ, entende que deve ser comprovada a ineficácia do tratamento coberto pelo Plano para que haja o acolhimento do pedido de tratamento que não está no Rol da ANS (Enunciado 14, da III, da Jornada de Direito da Saúde, realizada em 18/03/2019), pugna pela reforma da sentença.

A Apelante também reitera a tese de que o tratamento é experimental e, segundo argumenta, tal fato foi confirmado pelo Perito nomeado pelo Juiz.

Sob tais fundamentos, pugna pela reforma integral da sentença, com a inversão do ônus da sucumbência.

Na sessão realizada em 04/03/2020, o Relator Desembargador Sebastião de Moraes Filho negou provimento ao Recurso e majorou os honorários advocatícios (de 15%) para 17% (dezessete por cento) do valor da causa.

Pedi vista dos autos para melhor analisá-los
.

Primeiro insta registrar que o tratamento denominado transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas não é experimental. Aliás, o Perito constou expressamente que:

Quanto ao argumento de tratamento experimental, não procede a afirmação, tendo em vista publicações médicas internacionais e nacional, comprovando o tratamento citado, com resultados positivos para tratamento de DC refratária ao tratamento medicamentoso (Vide anexos). É conveniente registrar que muitos procedimentos médicos já comprovadamente não experimental, demoram tempo prolongado para obter registro adequado.
(Id. 26907972 – Pág. 7)

Assim, tal tese da Recorrente deve ser rechaçada.

Quanto à obrigatoriedade de fornecimento do tratamento, vale registrar que nos termos do art. 4.o, inciso III, da Lei 9.961/2000, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 1998, e suas excepcionalidades.

Tratam-se das coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos chamados “planos novos” (planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos “planos antigos” adaptados (planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei no 9.656, de 1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

Neste caso, a despeito da alegação inicial de imprescindibilidade do transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas
, indicado pelo médico para o tratamento de enfermidade denominada doença de Crohn
,
não ficou configurada qualquer abusividade na negativa de cobertura, haja vista que na época da solicitação e negativa pela Recorrente estava em vigência a Resolução Normativa 387 da ANS e,

conforme explicado pelo Perito judicial, ainda que o transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas integre a relação de procedimentos liberados pela ANS, naquela Resolução não consta sua aplicabilidade para o tratamento da doença de Chrohn
.

Ademais, não constam dos autos relatório médico ou qualquer outro documento que evidencie situação de emergência ou de urgência para dar ensejo à obrigatoriedade de o plano de saúde autorizar e custear o tratamento pretendido pelo Apelado, nos termos do art. 35-C da Lei no 6.656/98. (Id. 269007972 – Pág. 7).

Por fim, destaco que na cláusula 9.1, do Contrato firmado entre as partes, a qual está redigida em negrito, consta expressamente que
“O presente Plano de Saúde não prevê a cobertura de transplantes, excetuando-se os transplantes de córnea e rim, bem como, as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes procedimentos.”
(Id. 26907476 – Pág. 1).

Assim, peço vênia ao Relator, mas não vejo ilicitude na negativa da Unimed Cuiabá.

Diante do exposto,
dou provimento ao Recurso
,
julgo improcedentes os pedidos iniciais
,
de conseguinte, inverto o ônus da sucumbência e condeno a Recorrida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 17% (dezessete) por cento do valor da causa, já levando em consideração o trabalho do advogado neste grau de jurisdição.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2020