Tribunal: TJMT
Processo: 1006319-94.2019.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-08-19
Data de publicação: 2020-08-19

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1006319-94.2019.8.11.0041
Apelação no 1006319-94.2019.8.11.0041
Apelante: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Apelado: O. L. D. S. (Representante: KARLA EDUARDA DA SILVA LARA)
6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
EMENTA
APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA NO MÉRITO - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO - IMPOSSIBILIDADE - RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO - RECURSO DESPROVIDO.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.
A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.
É considerada abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o período de internação hospitalar do segurado, nos termos da Súmula no 302 do Superior Tribunal de Justiça.
A negativa indevida de pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006319-94.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), O. L. D. S. - CPF: 094.873.921-57 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), KARLA EDUARDA DA SILVA LARA - CPF: 037.783.771-75 (APELADO), KARLA EDUARDA DA SILVA LARA - CPF: 037.783.771-75 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1006319-94.2019.8.11.0041

Apelação no 1006319-94.2019.8.11.0041

Apelante
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelado
:
O. L. D. S. (Representante: KARLA EDUARDA DA SILVA LARA)

6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

EMENTA

APELAÇÃO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

- PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA NO MÉRITO - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA –
LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO - IMPOSSIBILIDADE -
RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO –
VALOR ADEQUADO - RECURSO DESPROVIDO.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.

A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde
.

É considerada abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o período de internação hospitalar do segurado, nos termos da Súmula no 302 do Superior Tribunal de Justiça.

A negativa indevida de pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1006319-94.2019.8.11.0041

Apelação no 1006319-94.2019.8.11.0041

Apelante
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelado
:
O. L. D. S. (Representante: KARLA EDUARDA DA SILVA LARA)

6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Recurso de Apelação
interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Medico
.

Ação:
Ação de Obrigação de Fazer
, proposta por

O. L. D. S.,
representado por
Karla Eduarda Da Silva Lara
em desfavor de
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Medico
.

Sentença:
julgou procedente

a ação para obrigar a ré a custear e/ou autorizar a internação do autor em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica – UTI-P, ficando, assim, ratificada a liminar concedida a título de tutela provisória de urgência, bem como para condená-la ao pagamento das despesas com a internação deste a data em que o menor ingressou no Hospital Femina.

Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais ao autor, no valor de

R$10.000,00, com correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês a partir do trânsito em julgado da sentença. Condenou, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação.

Apelação
(Id.
50792027):

Suscita, preliminarmente, o cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide. No mérito, defende a legalidade da negativa, porquanto afirma que o contrato da parte autora se encontrava em período de carência. Afirma que a cobertura em casos de emergência e urgência é limitada às primeiras 12 horas do atendimento. Sustenta que não se configura a ocorrência de danos morais e que o valor indenizatório fixado é excessivo.

Pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença para julgar improcedente a ação ou, alternativamente, para reduzir o valor indenizatório fixado.

Contrarrazões
pelo desprovimento (Id.

50792030).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça se manifesta pelo desprovimento do recurso. (Id. 50792031).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1006319-94.2019.8.11.0041

Apelação no 1006319-94.2019.8.11.0041

Apelante
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelado
:
O. L. D. S. (Representante: KARLA EDUARDA DA SILVA LARA)

6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

VOTO

Recurso de Apelação
interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Medico
.

Ação:
Ação de Obrigação de Fazer
, proposta por

O. L. D. S.,
representado por
Karla Eduarda Da Silva Lara
em desfavor de
Unimed Cuiabá Cooperativa De Trabalho Medico
.

Sentença:
julgou procedente

a ação para obrigar a ré a custear e/ou autorizar a internação do autor em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica – UTI-P, ficando, assim, ratificada a liminar concedida a título de tutela provisória de urgência, bem como para condená-la ao pagamento das despesas com a internação deste a data em que o menor ingressou no Hospital Femina.

Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais ao autor, no valor de

R$10.000,00, com correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês a partir do trânsito em julgado da sentença. Condenou, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação.

O autor é beneficiário do plano de saúde n.o 0 056010259700001 6 (ID 18016559). Alega que começou a ter convulsões recorrentes, razão pela qual ingressou no Pronto Atendimento do hospital municipal de sua cidade. Aduz que foi constatada a necessidade de internação em unidade de terapia intensiva pediátrica, porquanto era necessária a administração de medicação intravenosa. Informa que, diante da precária estrutura do Hospital Municipal da cidade de São José do Rio Claro/MT, foi encaminhado para um hospital da capital e, no dia 13.02.2019, a médica responsável pelo seu atendimento solicitou, em caráter de urgência, sua internação em UTI pediátrica. Contudo, a requerida negou o procedimento pelo argumento de que não estaria cumprido o prazo de carência estabelecido em contrato, motivo pelo qual ajuizou a ação.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença, a fim de julgar improcedente a ação ou, ainda, saber se é caso de redução do valor indenizatório arbitrado (R$10.000,00), em virtude da recusa de cobertura securitária.

A preliminar de cerceamento de defesa se confunde com o mérito e com ele será analisada.

A apelante suscita, preliminarmente, o cerceamento de defesa, em razão do julgamento antecipado da lide.

No entanto, verifica-se que a requerida, na petição de Id. 50792016 - Pág. 1, postulou pela produção de prova documental e prova oral, "
consubstanciada no depoimento pessoal do representante da parte Autora e oitiva de testemunhas, que serão oportunamente arroladas, para comprovar cláusula contratual de 180 (cento e oitenta dias) de carência para internações clínicas e procedimentos cirúrgicos, bem como esclarecer as coberturas de tratamentos no período de carência contratual mesmo nos casos de urgência e emergência, conforme preceitua Resolução Normativa n. 13 da ANS."

Contudo, nota-se que
o depoimento pessoal
dos representantes da parte autora
e oitiva de testemunhas, na forma postulada, a toda evidência, não teriam o condão de contribuir para o deslinde do feito, porquanto o que se discute na presente ação é a possibilidade da mitigação do período de carência contratual em razão da gravidade do quadro apresentado pelo autor.

Ademais, verifica-se que o juízo entendeu que a documentação encartada nos autos se mostra suficiente para a análise do caso.

Assim, sabe-se que a finalidade da prova deve ser avaliada pelo juiz da causa, que poderá indeferir aquelas que se mostrarem impertinentes à solução do litígio, tal como a aqui postulada, o que afasta o alegado cerceamento do direito de defesa.

Posto isso,
rejeita-se
a preliminar suscitada.

Pois bem. Verifica-se do Relatório Médico (Id 50791954 - Pág. 1) e da Guia de Solicitação de Internação (Id. 50791955 - Pág. 1) que o paciente, com 1 ano de idade, necessitava de hospitalização urgente por convulsões de repetição, com risco de comorbidade e mortalidade caso não fosse adequadamente tratado.

Dessa forma, ainda que fosse lícito à operadora a negativa de cobertura de tratamento durante o período de carência contratual, revela-se abusiva a manutenção da negativa diante da urgência na realização do tratamento.

O tratamento de urgência é aquele realizado em razão da gravidade do quadro clínico do paciente, como atestado pelo médico. Portanto, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS.
PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA.
DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência.

Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte.
2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

5. Agravo interno desprovido.”

(AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. ÍNDOLE ABUSIVA. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES CLÍNICOS. SÚMULA 7/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO, AINDA QUE IMPLÍCITO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Prequestionamento do artigo tido por vulnerado não realizado. Súmula 211/STJ. 2. Esta Corte de Justiça, ao interpretar o art. 1.025 do Código de Processo Civil de 2015, concluiu que "a admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/15), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação ao art. 1.022 do CPC/15, para que se possibilite ao Órgão julgador verificar a existência do vício inquinado ao acórdão, que uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei" (REsp 1.639.314/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe de 10/04/2017). 3.
A jurisprudência deste Sodalício orienta que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos.

4.
A jurisprudência desta Corte Superior se orienta no sentido de que a doença preexistente só pode ser oposta pela seguradora ao segurado mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé.

5. A Súmula 83 do STJ, consoante entendimento firmado nesta Corte Superior, é aplicável aos recursos especiais interpostos com base tanto na alínea "a" quanto na alínea "c" do permissivo constitucional, visto que a divergência nela referida relaciona-se com a interpretação da norma infraconstitucional.

6. Agravo interno não provido.”

(AgInt no AREsp 964.858/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 23/08/2018)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. DANOS MORAIS. FALTA DE IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF.

2. A ausência de indicação do dispositivo legal supostamente violado impede o conhecimento do recurso especial. Incidência da Súmula n. 284/STF.

3.
"A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
" (STJ - AgRg no AREsp n. 320.484/PA, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/2/2014, DJe 17/2/2014).

4. Agravo regimental a que se nega provimento”.
(AgRg no AREsp 672.242/DF, Rel.
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/10/2015, DJe 06/11/2015)

Na mesma perspectiva:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE
CARÊNCIA
.
DEMONSTRAÇÃO DA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. ILEGALIDADE DO CANCELAMENTO. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pela magistrada a quo que indeferiu o pedido de tutela antecipada para autorizar o custeio do tratamento
quimioterápico

postulado pela autora. Aplica-se ao caso em comento o Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo. Inteligência do art. 3o, § 2o, do CDC e da Súmula no 608 do STJ.
No caso em comento, em que pese haja previsão contratual acerca do prazo de
carência

de 180 dias para cobertura de internação, considera-se abusiva a negativa da seguradora ré, uma vez que, através dos documentos de fl. 41, verifica-se que a agravante necessita de tratamento de
quimioterapia

com urgência, porquanto é portadora de tumor de ovário (CID N83.2). Sendo assim, mostra-se injustificável a negativa de cobertura por parte da demandada.
AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. ” (Agravo de Instrumento, No 70078501095, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 28-03-2019)

“APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. NEOPLASIA. QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA
. Trata-se, de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora postula a cobertura dos procedimentos de radioterapia e Quimioterapia ao autor, considerando que o mesmo foi diagnosticado como sendo portador de neoplasia Canal anal CID C21.1, julgada procedente na origem. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, §2o do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. Cumpre ressaltar que o artigo 35-C da Lei no. 656/98 determina que a operadora de plano de saúde arque com as despesas e tratamento dispensados a seu segurado, em caso de urgência e emergência.
No caso telado, conforme constou corretamente na r. sentença de origem, nos termos do artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei n° 9.656/98, o prazo máximo de carência para os casos de urgência e emergência será de 24 horas, o que, vislumbra-se no caso telado, pois, os procedimentos postulados pelo autor na exordial se enquadram na referida hipótese legal, sendo presumível a urgência do tratamento radioterápico e quimioterápico decorrente de um diagnóstico de neoplasia (câncer) canal anal, cujo diagnóstico e urgência no tratamento restaram satisfatoriamente comprovados através dos documentos de fls. 117v e 118/119. Desta feita, imperiosa a manutenção da sentença, haja vista que está de acordo com a orientação deste colendo tribunal de justiça, bem como está bem fundamentada, rente aos fatos deduzidos na origem.
APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA. “ (Apelação Cível, No 70078950664, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 25-10-2018)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE – CASO QUE DEMANDA URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDOI - Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, notadamente a probabilidade do direito invocado, que decorre do delicado estado de saúde enfrentado pelo agravado, cujo laudo e requerimento médico apresentado à id no 15027479, dos autos, na origem, o qual aponta a existência de doença neurológica aguda e que depende, portanto, de intervenção urgente. II -
Embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente. ”
(TJMT -SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/11/2018, Publicado no DJE 23/11/2018)

Assim, a relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde
.

Ademais, não se sustenta a alegação da operadora de que o período de emergência seria limitado a 12 horas, a partir das quais o tratamento então seria considerado como particular, porquanto nos termos da Súmula 302 do STJ “
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. ”

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer. 2.
Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019)

Dessa forma, a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento urgente, como ocorrido no presente caso, não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Nesse sentido, é a orientação do Superior Tribunal de Justiça e também desta Corte:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2.
O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DO DIREITO AO CONTRADITÓRIO E À AMPLA DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

I - Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

II - Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

III - Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura para internação do paciente pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido.

IV - Não há de se falar na redução dos honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro dos limites estabelecidos no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

(TJMT - N.U 1015131-28.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 11/08/2020)

De modo que restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar.

Sabe-se que no arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o sofrimento, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o quantum não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$10.000,00 não comporta redução, porque se mostra adequado ao caso.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/08/2020