Tribunal: TJMT
Processo: 1007229-16.2020.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-06
Data de publicação: 2020-05-07

Ementa:
Agravo de Instrumento no 1007229-16.2020.8.11.0000
Agravante: CENTRAL NACIONAL UNIMED S/A
Agravado: A. F. D. S., representado por LUZIMAR FERREIRA DA SILVA
Processo na Origem n.o 1013905-66.2019.8.11.0015
1a Vara Cível da Comarca de Sinop
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL - TRATAMENTO PELO PROTOCOLO PEDIASUIT – RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1007229-16.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Seguro, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Interpretação / Revisão de Contrato, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES
Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]
Parte(s):

[DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), LUZIMAR FERREIRA DA SILVA - CPF: 933.292.021-49 (AGRAVADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED (TERCEIRO INTERESSADO), A. F. D. S. - CPF: 082.641.731-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), A. F. D. S. - CPF: 082.641.731-01 (AGRAVADO), LUZIMAR FERREIRA DA SILVA - CPF: 933.292.021-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), OSMAR DOS SANTOS BORGES - CPF: 865.871.021-15 (ADVOGADO), OSMAR DOS SANTOS BORGES - CPF: 865.871.021-15 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), CENTRAL NACIONAL UNIMED S/A (AGRAVANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO . UNANIME.
E M E N T A

Agravo de Instrumento no 1007229-16.2020.8.11.0000

Agravante
:
CENTRAL NACIONAL UNIMED S/A

Agravado
:
A. F. D. S., representado por LUZIMAR FERREIRA DA SILVA

Processo na Origem n.o 1013905-66.2019.8.11.0015

1a Vara Cível da Comarca de Sinop

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL -
TRATAMENTO PELO PROTOCOLO PEDIASUIT
– RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS –
INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1007229-16.2020.8.11.0000

Agravante
:
CENTRAL NACIONAL UNIMED S/A

Agravado
:
A. F. D. S., representado por LUZIMAR FERREIRA DA SILVA

Processo na Origem n.o 1013905-66.2019.8.11.0015

1a Vara Cível da Comarca de Sinop

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento interposto por
CENTRAL NACIONAL UNIMED S/A.

Ação
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.o
1013905-66.2019.8.11.0015
), movida por
A. F. D. S
., representado por
LUZIMAR FERREIRA DA SILVA
, em desfavor de
CENTRAL NACIONAL UNIMED S/A.

Decisão Agravada:
deferiu a liminar para determinar que a requerida autorize, no prazo de cinco dias, os procedimentos de terapia comportamental com o protocolo PEDIASUIT com equipe multidisciplinar à parte requerente, na forma indicada pelo profissional médico responsável.

Agravo
: assevera que o procedimento solicitado não está previsto no rol de procedimentos da ANS, motivo pelo qual não há falar em obrigatoriedade de cobertura, bem como não há indicação de urgência ou emergência para realização do tratamento.

Afirma que a negativa de cobertura é lícita e encontra-se amparada na legislação pertinente e no contrato firmado entre as partes.

Pugna pelo provimento do recurso, para revogar a tutela antecipada deferida na decisão agravada.

Sem contraminuta.

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça manifesta-se pelo desprovimento do recurso (Id. 40183450).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/05/2020