Tribunal: TJMT
Processo: 1023910-06.2018.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-10-21
Data de publicação: 2020-10-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO – TRANSFERÊNCIA DE URGÊNCIA PARA UTI (UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA) – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE RISCO DE MORTE EVIDENCIADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL ARBITRADO EM VALOR JUSTO E RAZOÁVEL – QUANTUM MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida do paciente, viola o direito garantido contratualmente e configura dano moral passível de indenização.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023910-06.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[PABLO OCTAVIO DE FIGUEIREDO PINHO - CPF: 000.845.281-41 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO – TRANSFERÊNCIA DE URGÊNCIA PARA UTI (UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA) – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE RISCO DE MORTE EVIDENCIADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL ARBITRADO EM VALOR JUSTO E RAZOÁVEL –
QUANTUM
MANTIDO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida do paciente, viola o direito garantido contratualmente e configura dano moral passível de indenização.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED CUIABÁ, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1023910-06.2018.8.11.0041, movido por PABLO OCTAVIO DE FIGUEIREDO PINHO, julgou parcialmente procedentes os pedidos vertidos na inicial e, via de consequência, tornou definitiva a antecipação de tutela concedida a fim de que a ré providenciasse a transferência do autor para uma vaga de UTI, para a manutenção de sua vida, independente de prazo de carência. Ainda, condenou-a ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, além das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação (id. 55416067).

Em suas razões, de Id. 55416070, a apelante sustenta que a recusa quanto à realização do procedimento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que não havia esgotado o prazo de carência estabelecido no contrato firmado entre as partes, o qual a apelada tinha pleno conhecimento.

Alega que a manutenção da sentença afronta o disposto no inciso II do art. 5o da CF.

Discorre sobre a inexistência dos pressupostos autorizadores da obrigação de indenizar, notadamente o ato ilícito e o dano. Para tanto, consigna, ainda, que os fatos relatados na inicial não passaram de mero aborrecimento do cotidiano, não indenizável.

Por fim, requer o provimento do recurso para que seja julgada totalmente improcedente a ação, invertendo-se o ônus sucumbencial. Sucessivamente, requer a redução do
quantum
indenizatório.

As contrarrazões foram apresentadas, no Id. 55416073, por meio das quais a parte adversa pede o desprovimento do recurso.

Sem preliminares.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Cinge-se a controvérsia recursal quanto ao dever de a apelante custear as despesas hospitalares, referentes à internação do apelado em UTI – Unidade de terapia Intensiva, independente do transcurso do prazo de carência de 180 dias, constante no contrato do plano de saúde entabulado entre as partes.

A apelante defende a reforma da sentença de procedência para que seja aplicada a Lei no 9.656/98 à espécie, que estipula a observância do prazo de carência prevista no contrato. Defende a licitude da recusa do tratamento pretendido e discorre sobre a ausência dos pressupostos autorizadores da responsabilidade civil, notadamente o ato ilícito e o dano, não passando a situação relatada na exordial de mero aborrecimento não indenizável.

Pois bem.

O recurso não comporta provimento.

Conquanto seja lícito à empresa prestadora de serviços de saúde estabelecer limites em seus contratos, trata-se de relação de consumo, no qual o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, cuida-se a questão de matéria sumulada:

“Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Por sua vez, o artigo 12, V, alínea ‘c’, da Lei no 9.656/98 é claro ao dispor que a situação de urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas,
in

verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”
(destaquei).

Pelo que se denota dos autos, a circunstância de emergência para realização do procedimento indicado pelo médico (transferência para UTI), por conta quadro de AVC isquêmico
,
está corroborada pela guia de solicitação de internação de Id. 55416001, devidamente assinada pela médica especialista que acompanha o paciente.

Ora, não se desconhece a cláusula do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes que prevê, para o caso de internação em UTI, o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, a contar da efetiva contratação.

No entanto, a necessidade de se realizar a internação do apelado se deu por conta da emergência do quadro clínico apresentado, no qual corria risco de morte.

Logo, é de clareza solar que o caso em testilha se insere nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei no 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência. Confira-se:

“PLANO DE SAÚDE. UNIMED. COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO.

PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE ATIVA E PASSIVA AFASTADAS.
Não obstante o contrato de assistência à saúde, ao qual aderiram os autores, prever o prazo de carência de 300 dias para parto a termo, a hipótese em tela autoriza a cobertura contratual, tendo em vista o disposto no art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98. Caso em que a situação, enquadra como urgência/emergência, tem redução do prazo de carência para 24 horas. Apelação desprovida
.”
(TJRS, RAC n. 70029373255, 5a Câmara Cível, Rel. Des. Leo Lima, J. em: 16.09.09 - destaquei).

“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO - INTERNAÇÃO E PARTO – PAGAMENTO DE DESPESAS – CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO GESTACIONAL DE EMERGÊNCIA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – CONDENAÇÃO.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento de parto prematuro, com risco de vida a gestante e a criança, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência
. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. [...]”
(TJMT. RAC no 17.250/2013, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara Cível, J. em: 07.08.2013 - destaquei).

Desta forma, a recusa da apelante quanto à cobertura do procedimento médico prescrito ao apelado não se mostrou justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei no 9.656/98, no sentido de que o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas, em casos de urgência e emergência.

Assim, bem acertou a douta Magistrada
a quo
quando ratificou a decisão que deferiu a medida liminar, para que a apelante procedesse ao atendimento médico e hospitalar necessário para manutenção da vida do paciente, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do caráter emergencial do tratamento.

Do mesmo modo, não há que se falar em afronta ao art. 5o, II, da CF, como suscita a apelante, pois, conforme já ponderado, a cobertura do tratamento se deu com amparo na legislação e a sua recusa é indevida.

Quanto ao dano moral, entendo que a Juíza também laborou com o costumeiro acerto, pois presentes os requisitos ensejadores do dano moral.

Há nexo de causalidade entre a conduta da apelante em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo apelado, quais sejam, transtornos, angústia e abalo psicológico, mormente por se tratar da sua saúde, existindo risco de morte.

Por conseguinte, as angústias e sofrimentos suportados pelo apelado, em face da negativa da apelante em arcar com as despesas do procedimento, não configura mero dissabor.

Aliás, confira o entendimento deste Tribunal sobre o tema:

“APELAÇÃO CÍVEL – DANOS MORAIS – NEGATIVA DE EXAME PELO PLANO DE SAÚDE – FALHA NO SERVIÇO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MUITO ALÉM DO NECESSÁRIO – MINORAÇÃO DEVIDA – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – HONORÁRIOS – ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. Conforme enunciado da Súmula 496 do colendo Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercido de forma absoluta. Encontra limitações, na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao consumidor.
Não há dúvida de que a negativa indevida de cobertura, além de causar aflição, angústia e sofrimento ao segurado, que já se encontra fragilizado em razão da própria enfermidade, representa afronta ao direito à vida e a dignidade da pessoa humana e é causa inequívoca de dano moral, inerente à própria situação, independente de alegação de que houve queda do sistema. A empresa deve estar aparelhada em casos desta natureza, totalmente previsível podendo a falha ser suprida de outra forma, égide da responsabilidade civil objetiva
. [...]”
(RAC no 23.046/2016, 2a Câmara Cível, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, J. em: 20.04.2016 - destaquei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS – PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – AGRAVO RETIDO DESPROVIDO E REJEITADA A PRELIMINAR – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA EM HOSPITAL CONSIDERADO DE ALTO CUSTO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA A UNIDADE HOSPITALAR – NOSOCÔMIO DE REFERÊNCIA ÚNICA PARA PATOLOGIA DA ESPÉCIE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – DANO MORAL – VIOLAÇÃO DO DIREITO CARACTERIZADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ART.20, §3o, CPC. [...] Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora, notadamente quando da cláusula contratual de exclusão não consta expressamente a restrição ao hospital recomendado, ainda mais em se tratando de referência única para tratamento em paciente na situação diagnosticada.
A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia acometida pela beneficiária, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização
. [...]”
(RAC no 67.045/2015, 3a Câmara Cível, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, J. em: 16.06.2015 - destaquei)

Assim, caracterizado o dever de indenizar, passo à análise do
quantum
indenizatório, arbitrado em R$10.000,00 (dez mil reais).

É cediço que a indenização por dano moral observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

Para o arbitramento, o magistrado deve levar em consideração os sofrimentos ocasionados pela ineficiência do serviço, o risco de morte por qual passava o segurado, em face da negativa do atendimento, bem como o caráter pedagógico-punitivo da reparação.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Logo, considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo segurado,
tenho que o montante de R$10.000,00 (dez mil reais) arbitrado
, se mostra justo para reparar o dano moral sofrido.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, vê-se que a sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Dispositivo
.

Com estas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

À vista do trabalho adicional do advogado nesta fase, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro a verba honorária sucumbencial para 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/10/2020