Tribunal: TJMT
Processo: 1000394-32.2019.8.11.0037
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-09-16
Data de publicação: 2020-09-17

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DESPESAS COM A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO EM CONTRATAR HOSPITAL E PROFISSIONIAS NÃO CREDENCIADOS PELA OPERADORA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – INDEMONSTRADA - REEMBOLSO CONFORME A TABELA DO PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA CONTRATUAL - LEGALIDADE – RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO – RECURSO DA RÉ NÃO CONHECIDO.
I – Ao revés do que tenta fazer crer a autora, ora segunda apelante, não restou caracterizada a abusividade na cláusula contratual acerca do reembolso pela tabela da operadora do plano de saúde quando o beneficiário opta por não utilizar a rede referenciada.
II - Da simples leitura da cláusula estabelecida nas condições gerais do contrato observa-se que a mesma, além de destacada, é de imediata e fácil compreensão.
III - Embora não se negue a gravidade da doença que acometia a autora, ora segunda apelante, restou comprovado nos autos que o procedimento cirúrgico era de caráter eletivo e não de urgência e emergência, o que, evidentemente, afasta a possibilidade do reembolso integral dos valores despendidos.
IV - Em decorrência da falta de interesse recursal, as irresignações da ré, ora primeira apelante, não devem ser conhecidas.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000394-32.2019.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), ALESSANDRA DE ALMEIDA FIGUEIREDO - CPF: 807.775.703-00 (ADVOGADO), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (REPRESENTANTE), KAENNA SILVA SOARES - CPF: 060.525.851-10 (APELADO), LARA DE OLIVEIRA - CPF: 032.395.531-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSOS DA AUTORA NÃO PROVIDO E DA RÉ NÃO CONHECIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DESPESAS COM A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO EM CONTRATAR HOSPITAL E PROFISSIONIAS NÃO CREDENCIADOS PELA OPERADORA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – INDEMONSTRADA - REEMBOLSO CONFORME A TABELA DO PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA CONTRATUAL - LEGALIDADE – RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO – RECURSO DA RÉ NÃO CONHECIDO.

I
– Ao revés do que tenta fazer crer a autora, ora segunda apelante, não restou caracterizada a abusividade na cláusula contratual acerca do reembolso pela tabela da operadora do plano de saúde quando o beneficiário opta por não utilizar a rede referenciada.

II
- Da simples leitura da cláusula estabelecida nas condições gerais do contrato observa-se que a mesma, além de destacada, é de imediata e fácil compreensão.

III
- Embora não se negue a gravidade da doença que acometia a autora, ora segunda apelante, restou comprovado nos autos que o procedimento cirúrgico era de caráter eletivo e não de urgência e emergência, o que, evidentemente, afasta a possibilidade do reembolso integral dos valores despendidos.

IV
- Em decorrência da falta de interesse recursal, as irresignações da ré, ora primeira apelante, não devem ser conhecidas.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de dois Recursos de Apelação Cível o primeiro interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e o segundo por KAENNA SILVA SOARES, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste, que, nos Autos da Ação de Obrigação de Fazer de no 1000394-32.2019.8.11.0037, ajuizada pela segunda apelante em face da primeira, julgou parcialmente procedente o pedido formulado na exordial para:

i) condenar a ré ao reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas, de acordo com o plano de saúde contratado e a Tabela SulAmérica Saúde;

ii) revogar a tutela antecipada no que ultrapassar o valor do reembolso;

iii) determinar o levantamento do valor bloqueado em favor da ré; e

iii) em face da sucumbência recíproca, condenar, de forma equânime, ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos moldes do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil. Contudo, como a autora é beneficiária da gratuidade da justiça, sua exigibilidade restou suspensa, a teor do artigo 98, §3o, do mesmo diploma processual.

Em suas razões recursais (id. 54921206), a ré, ora primeira apelante, narra que todos os procedimentos médicos que possuem cobertura contratual serão reembolsados de acordo com as condições gerais que regem o contrato de seguro saúde.

Aduz que o correto é realizar apenas o reembolso dentro dos limites contratados e não autorizar o custeio integral do tratamento e da intervenção cirúrgica.

Narrados esses fatos, sustenta que os valores que foram bloqueados nos autos são muito maiores do que os devidos para o reembolso da autora.

Ainda, ressalta que, em razão da rescisão contratual com a estipulante Pantanal Tunes Diversões Eletrônicas, deve ser afastada sua obrigação de manter com a autora, ora apelada, o plano de saúde.

Ao final, pleiteia o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 54921213).

Por sua vez, em suas razões recursais (id. 54921209), a autora, ora segunda apelante, sustenta que, ao revés do que entendeu a Juíza sentenciante, a tutela concedida em sede de liminar deve ser mantida para que a ré, ora apelada, custeie todo o tratamento prescrito pela equipe médica, nos termos da inicial.

Ainda, assevera que, demonstrado que as cláusulas contratuais – referentes à situação de emergência e reembolso – são nulas, por serem abusivas, deve a sentença recorrida ser reformada para que a ré, ora apelada, seja obrigada a custear a integralidade do tratamento médico pleiteado.

Contrarrazões apresentadas (id. 54921215).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Inicialmente, ressalto que analisarei primeiro o recurso da autora KAENNA SILVA SOARES, ora segunda apelante, eis que seu eventual provimento influenciará no resultado do apelo apresentado pela ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora primeira apelante.

O cerne da questão é saber se a Juíza sentenciante, ao julgar parcialmente procedente o pedido formulado na exordial dos Autos da Ação de Obrigação de Fazer de no 1000394-32.2019.8.11.0037, ajuizada por KAENNA SILVA SOARES em face da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, agiu ou não acertadamente.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a autora, ora segunda apelante, sustenta que, ao revés do que entendeu a Juíza sentenciante, a tutela concedida em sede de liminar deve ser mantida para que a ré, ora apelada, custeie todo o tratamento prescrito pela equipe médica, nos termos da inicial.

Não assiste razão a autora, ora segunda apelante.

Isso porque, como expressamente consignado na sentença recorrida, a revogação da tutela antecipada somente diz respeito aos valores gastos que efetivamente ultrapassarem o valor do reembolso.

Não bastasse, não há que se falar na manutenção da decisão liminar para custear o tratamento, eis que, além do procedimento cirúrgico pleiteado na exordial ter sido realizado no dia 7.5.2019, também já ocorreu o pagamento dos valores devidos ao hospital e aos profissionais contratados, pela ré, ora apelada, o que restringe a discussão somente ao reembolso integral ou pela tabela do plano de sáude.

Ainda, não restou caracterizada a abusividade na cláusula contratual que prevê o reembolso das despesas comprovadamente efetuadas de acordo com a tabela da operadora do plano de saúde quando o beneficiário opta por não utilizar a rede referenciada.

A um porque, da simples leitura da cláusula 21 estabelecida nas condições gerais do contrato observa-se que a mesma, além de destacada, é de imediata e fácil compreensão. Vejamos:

“21.
Reembolso

21.1 O Segurado Titular e seus Dependentes poderão solicitar o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas, às quais serão reembolsadas de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmérica Saúde, quando optarem por não utilizar a rede referenciada.”
(id. 54921054 – pág. 26).

E, a dois porque, embora não se negue a gravidade da doença que acometia a autora, ora segunda apelante, restou comprovado nos autos que o procedimento cirúrgico realizado possuia caráter eletivo e não de urgência e emergência, o que, evidentemente, afasta a possibilidade do reembolso integral dos valores despendidos.

E, para dúvidas não remanesçam, vejamos o excerto do documento de id. 54921052:

A propósito, vejamos os precedentes desta Quarta Câmara Cível:

“

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA - REEMBOLSO DOS VALORES NOS TERMOS DA TABELA CONTRATUAL - LEGALIDADE – RECURSO CONHECIDO PARCIALMENTE PROVIDO.

Firmou-se o entendimento de que os procedimentos cirúrgicos em hospitais e/ou por médicos não integrantes do contrato de saúde somente são de responsabilidade da operadora do plano de saúde em casos especiais, como, por exemplo, quando inexista estabelecimento adequado no local, ou quando este se recusa a aceitar o paciente, ou ainda, diante da emergência da internação. Não reconhecidas tais situações excepcionais no caso concreto, é de rigor afastar-se a obrigatoriedade da cobertura do plano de saúde das despesas realizadas fora das condições contratuais, que abrigam, na hipótese, expressa previsão de cobertura de procedimentos apenas para médicos e hospitais conveniados.

(N.U 0006350-54.2007.8.11.0041, , SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 22/10/2014, Publicado no DJE 27/10/2014)
.

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO - AUSÊNCIA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO - PEDIDO DE PAGAMENTO DAS DESPESAS COM CIRURGIA E INTERNAÇÃO - REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO - PREVISÃO CONTRATUAL NÃO ABUSIVA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

A cláusula da avença que limita a rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, por si só não é considerada abusiva.

Não obstante a comprovação da urgência do procedimento cirúrgico, deve ser demonstrado pelo adquirente do plano de saúde a inexistência de rede conveniada no local apta para realizar a cirurgia indicada.

A responsabilidade pela escolha do consumidor por hospital ou médico não credenciado não pode ser imputada à operadora de plano de saúde. Contudo, ela deve responder pelo reembolso do montante despendido no tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela adotada pelo próprio plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

(N.U 0009580-43.2015.8.11.0003, , RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 11/05/2016, Publicado no DJE 13/05/2016)

Por sua vez, em decorrência da falta de interesse recursal, as irresignações da ré, ora primeira apelante, não devem ser conhecidas.

Isso porque, a sua irresignação quanto os valores que foram bloqueados nos autos serem muito maiores do que os devidos para o reembolso da autora, ora apelada, trata-se de matéria que deverá ser analisada em sede de liquidação de sentença e não neste momento processual.

Já no que diz respeito ao seu pleito para que, em decorrência da rescisão contratual com estipulante Pantanal Tunes Diversões Eletrônicas, seja afastada sua obrigação em manter com a autora, ora apelada, o plano de saúde, tal questão não diz respeito ao debate nos autos, eis que, quando ajuizada a ação, o contrato com a estipulante estava em pleno vigor.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso da autora KAENNA SILVA SOARES, ora segunda apelante, e
NÃO CONHEÇO
do recurso da ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ora primeira apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2020