Tribunal: TJMT
Processo: 1018978-64.2019.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-04-22
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018978-64.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS,

DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[ALLAN FONTES CORREA - CPF: 030.581.221-10 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), DANIELLE VITTORAZI DE ARRUDA - CPF: 025.706.031-63 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1018978-64.2019.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: DANIELLE VITTORAZI DE ARRUDA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra a decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá,
Dra.
Olinda de Quadros Altomare Castrillon
,

que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência no 1053963-33.2019.8.11.0041 ajuizada por
DANIELLE VITTORAZI DE ARRUDA
deferiu o pedido de antecipação de tutela veiculado na inicial, para que a ora agravante forneça o medicamento “ENOXAPARINA SÓDICA 40mg”, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

A agravante aduz em síntese que a agravada é
portadora de Síndrome Anti-Fosfolípede (TROMBOFILIA) e que solicitou junto à Unimed Cuiabá autorização para liberar o medicamento, porém foi negado por ser medicamento para tratamento domiciliar.

Ressalta que com isso pugnou em juízo de primeiro grau que fosse determinado o custeio do referido medicamento, conforme prescrição médica, durante o período de 10 (dez) meses, o que foi deferido em antecipação de tutela.

Sustenta que o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares
celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos que fazem parte da Resolução Normativa no 428/2017, da Agência Nacional de Saúde – ANS, respeitando-se à segmentação contratada e as exclusões previstas na Lei n.o 9.656/98, onde exclui a cobertura de medicamentos domiciliar.

Anota que não é cabível o custeio do medicamento denominado “ENOXAPARINA 40mg”, haja vista a ausência de cobertura contratual.

Com estes argumentos, a agravante requer seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso, e no mérito, o provimento do recurso.

A liminar foi indeferida por esta Relatora na data de 13.12.2019 [id. 28314548].

A agravada ofertou a contraminuta [id. 32368978].

A agravante efetuou o recolhimento do preparo no id. 29014469.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Colhe-se dos autos que,
DANIELLE VITTORAZI DE ARRUDA
, ora agravada, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando a obrigatoriedade da agravante no fornecimento do medicamento “Enoxaprina 40mg”, em razão do diagnóstico de Trombofilia Hereditária – CID D68/D.68.2 que acomete a paciente.

Por sua vez, a agravante nega-se a autorizar a intervenção do tratamento pleiteado, sob o fundamento de que
o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares não prevê a cobertura para o medicamento pretendido, pois a operadora é responsável por ministrar os medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar [id.
28143494].

Todavia, diferente do defendido pela cooperativa, os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação foram suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes (Id. 28143494), cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual

determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado à segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente.

No caso vertente, a necessidade e urgência restou evidenciada pelos laudos médicos firmados pela Dra. Maria Aparecida Mazzutti Velangieri Carmo – Ginecologista – CRM/MT 2839 [id. 28143494 – pág. 09 e 10] e Dr. Eduardo Benevides Lindote – Reumatologista – CRM/MT 2954 [ID. 28143494 – pág. 11], os quais afirmam a imprescindibilidade da agravada utilizar o medicamento durante a gestão e após, por até 45 dias, com a finalidade de prevenir complicações inerentes à doença que podem acarretar risco de vida materno e fetal, caracterizando assim, a probabilidade do direito da autora.

Portanto, a situação da agravada é grave e demanda urgência, como atestado acima, e o perigo de dano provém do seu atual estado de saúde.

Assim, descabida a negativa securitária por parte da demandada em função de tratamento poder ser ministrado em domicílio, pois o que importa para a solução do litígio é a existência de cobertura para a doença apresentada, independentemente do local em que este deverá ser ministrado.

A propósito, em caso análogo a Quarta Câmara de Direito Privado assim pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO - ENOXAPARINA - GRAVIDEZ - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.”
(TJMT RAI n.

1010336-39.2018.8.11.0000, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 28/11/2018, Publicado no DJE 28/11/2018)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos da medicação solicitada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2020