Tribunal: TJMT
Processo: 1032573-07.2019.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-29

Ementa:
AGRAVO INTERNO – RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ILEGALIDADE – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO – DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Do cotejo das ilações apresentadas pela Agravante com a decisão recorrida, não há fatos ou argumentos novos que sejam capazes de alterar o posicionamento adotado no julgamento da Apelação, que manteve a sentença singular.
Em que pesem às alegações da Recorrente acerca da legalidade da negativa de cobertura, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.
No caso concreto, o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares celebrado entre as partes não contém Cláusula de exclusão expressa do serviço objeto desta discussão.
Mantida a obrigação de fornecer o fármaco pela Cooperativa até prova robusta em contrário, pois, inobstante a patologia diagnosticada (Imunodeficiência Comum Variável – CID: D83) não constar no Rol Anexo II da RN 428/2017 da ANS que trata da “Terapia Imunobiológica Endovenosa ou Subcutânea”, em tese, é dever da operadora de plano de saúde custear o medicamento prescrito ao usuário, vez que a lista da Agência Nacional de Saúde trata de Rol exemplificativo e não taxativo.
De igual modo, é evidente o risco para o Agravado com a negativa do tratamento com “Imunoglobulina Humana na dose de 25g/mês”, pois, consoante afirma a médica que o acompanha (Id. 22010046), a falta do medicamento implica risco grave para sua saúde
Logo, observa-se que o decisum está pautado em orientações emanadas do Superior Tribunal de Justiça, jurisprudência de outros Tribunais e na lei, de maneira que não merece reparo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1032573-07.2019.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), RAPHAEL FEITOSA DE FREITAS - CPF: 003.902.121-13 (AGRAVADO), KAREN CORREA AMORIM DE OLIVEIRA - CPF: 733.926.341-15 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

AGRAVO INTERNO – RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ILEGALIDADE – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO
–
DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Do cotejo das ilações apresentadas pela Agravante com a decisão recorrida, não há fatos ou argumentos novos que sejam capazes de alterar o posicionamento adotado no julgamento da Apelação, que manteve a sentença singular.

Em que pesem às alegações da Recorrente acerca da legalidade da negativa de cobertura, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

No caso concreto, o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares celebrado entre as partes não contém Cláusula de exclusão expressa do serviço objeto desta discussão.

Mantida a obrigação de fornecer o fármaco pela Cooperativa até prova robusta em contrário, pois, inobstante a patologia diagnosticada (Imunodeficiência Comum Variável – CID: D83) não constar no Rol Anexo II da RN 428/2017 da ANS que trata da “Terapia Imunobiológica Endovenosa ou Subcutânea”, em tese, é dever da operadora de plano de saúde custear o medicamento prescrito ao usuário, vez que a lista da Agência Nacional de Saúde trata de Rol exemplificativo e não taxativo.

De igual modo, é evidente o risco para o Agravado com a negativa do tratamento com “Imunoglobulina Humana na dose de 25g/mês”, pois, consoante afirma a médica que o acompanha (Id. 22010046), a falta do medicamento implica risco grave para sua saúde

Logo, observa-se que o
decisum está
pautado em orientações emanadas do Superior Tribunal de Justiça, jurisprudência de outros Tribunais e na lei, de maneira que não merece reparo.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO INTERNO N.o
1032573-07.2019.8.11.0041

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Agravo Interno interposto pela
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão monocrática proferida no Id. 56344495, que neguei provimento ao Apelo interposto pela Cooperativa e, ao final, majorei os honorários advocatícios para R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais).

Inconformada, a Agravante repete as mesmas razões expostas no Apelo.

Afirma a legalidade da negativa por falta de previsão no rol de procedimentos da ANS, bem como que deve ser comprovada a ineficácia do tratamento coberto pelo plano de saúde para que o Juiz conceda tratamento que não encontra-se no rol de procedimentos da ANS, conforme enunciado no 14, da III Jornada de Direito da Saúde.

Requer, ao final, a reconsideração da decisão recorrida neste ponto e prequestiona a matéria.

Contrarrazões no Id. 63844975.

É o relatório.

Cuiabá, 10 de novembro de 2020.

Desa. Clarice Claudino da Silva

Relatora

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/11/2020