Tribunal: TJMT
Processo: 1000498-04.2020.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-03-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1000498-04.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: GEMA ANDERLE
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – LINFOMA DE HODGKIN – NECESSIDADE DE RADIOTERAPIA MODULAGEM DA INTENSIDADE DO FEIXE - GRAVE ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE - QUESTÃO INCONTROVERSA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000498-04.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), GEMA ANDERLE - CPF: 769.600.481-68 (AGRAVADO), JACKSON SOKOLOVSKI ALVES - CPF: 017.901.911-22 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1000498-04.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: GEMA ANDERLE

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – LINFOMA DE HODGKIN – NECESSIDADE DE RADIOTERAPIA MODULAGEM DA INTENSIDADE DO FEIXE - GRAVE ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE - QUESTÃO INCONTROVERSA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS -

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA

RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1000498-04.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: GEMA ANDERLE

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento n. 1000498-04.2020.8.11.0000 de decisão da Vara Única da Comarca de Cláudia que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para
determinar que a parte Requerida autorize ou custeie o tratamento solicitado por médico especialista, a saber: IMRT – Código TUSS: 41203054 – Radioterapia Modulagem da Intensidade do Feixe, em favor da Requerente, no prazo de 72 (setenta e duas) horas.

A agravante alega que negou o procedimento prescrito pelo médico assistente porque não existe comprovação técnica/estudos quanto à sua eficácia e por isso não consta no rol da ANS, visto que é indicado para tumores no pescoço ou cabeça pois consiste em radioterapia bastante agressiva.

Aduz que obedeceu o que prevê de forma taxativa a Agência Nacional de Saúde, e que não há ilegalidade na recusa
.

Acrescenta que
o RECURSO ESPECIAL No 1.733.013 - PR (2018/0074061-5), RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10.12.2019 menciona, em suma, que o rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde tem como objetivo estipular coberturas mínimas e obrigatórias a serem seguidas pelas operadoras de saúde, trazendo garantia e segurança para o consumidor, sendo portanto taxativo, não podendo as operadoras e seguradoras de saúde oferecer menos do que o previsto no referido rol, e não exemplificativo como vem sendo erroneamente definido.

Assevera por fim que a técnica IMRT demonstrou sua eficácia somente em estudos de tumores na cabeça, pescoço ou sistema nervoso central e que,
a
o analisar o Anexo I que ainda encontra-se vigente, da Resolução Normativa no 387 da ANS nota-se que referida terapia é de cobertura obrigatória pelos planos e seguros de saúde apenas nos casos de tumores no pescoço e cabeça
, o que não é o caso dos autos (câncer de linfoma de Hodgkin).

Efeito suspensivo indeferido (id. 30280487).

Contraminuta no id. 33570458.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1000498-04.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: GEMA ANDERLE

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravante se insurge contra o
decisum
que deferiu a tutela de urgência para determinar que ela custeie a
Radioterapia Modulagem da Intensidade do Feixe
à agravada, prescrita por especialista.

Aduz que negou o procedimento solicitado pelo médico assistente porque não existe comprovação técnica/estudos quanto à sua eficácia e por isso não consta no rol da ANS, visto que é indicado para tumores no pescoço ou cabeça pois consiste em radioterapia bastante agressiva
.

Os documentos juntados na origem mostram que a agravada é portadora de Linfoma de Hodgkin Clássico, subtipo celularidade mista (CID C81.2), e, conforme laudo de id.
27863884 daqueles autos, trata-se de
linfoma de pescoço
. Desse modo, foi indicado o tratamento com técnica com intensidade modulada de feixe (IMRT) pelo médico que acompanha o caso.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

Os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois cabe ao profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo. Tampouco podem se amparar em dados pesquisados em sites na internet. Ademais, nesta hipótese ele não está inserido no art.
10
da Lei no
9.656
/98, que enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, e se o médico responsável optou pelo método
Radioterapia Modulagem da Intensidade do Feixe
, é o que deve ser custeado pela agravante, visto que a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA PARA O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO AVASTIN® – ALEGADA PREVISÃO EXPRESSA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL – DESACOLHIMENTO – AUSÊNCIA DE CONCEITUAÇÃO DO QUE SERIA “TRATAMENTO EXPERIMENTAL” – CONVENIÊNCIA DO TRATAMENTO –
AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVE
L – EFICIÊNCIA DO MEDICAMENTO JÁ CONSTATADA PELA COMUNIDADE MÉDICA PARA O TRATAMENTO DE CÂNCER DE CÓLON – PLEITO SUBSIDIÁRIO DE EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO ANTE O RISCO DE IRREVERSIBILIDADE – INCONVENIÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO. [...].
O médico especialista é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do medicamento adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.
[...] (N.U 0022864-38.2014.8.11.0041, , MARILSEN ANDRADE ADDARIO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 26/11/2014, Publicado no DJE 02/12/2014)

No que tange à alegação de que não está no Rol da ANS, a própria agravante trouxe essa relação, na qual encontra-se esse procedimento (id. 30180487), pois cuida-se de
linfoma de pescoço
.

Ademais, o fato de não estar previsto pela ANS não legitima a recusa, pois o entendimento jurisprudencial é de que essa lista é exemplificativa e somente garantidora de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. E, mesmo que o recente julgamento do Recurso Especial no 1.733.013 - PR (2018/0074061-5) tenha considerado esse guia como taxativo, não se cuida de repetitivo e a situação daquela lide é diversa (cirurgia e disponibilização dos respectivos materiais).

Para ilustrar:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1.
A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020)

Dessa maneira, ao menos em cognição sumária, está caracterizada a probabilidade do direito.

Já o perigo de dano
está presente uma vez que a demora no atendimento pleiteado comprometerá o sucesso do tratamento e inclusive a sobrevivência da agravada.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e provas, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo. E
não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados, e o juiz pode a qualquer tempo reavaliar o caso, com base em novo conjunto probatório. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de forma alguma pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, tem-se, ao menos nesta fase, que é adequado o
decisum
já que presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, trazidas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2020