Tribunal: TJMT
Processo: 0008482-50.2016.8.11.0015
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-13
Data de publicação: 2020-05-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL No 0008482-50.2016.8.11.0015
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: SIMONE DA SILVA
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEOPLASIA MALIGINA DE MAMILO E ARÉOLA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM RADIOTERAPIA – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE COM BASE EM PARECER DA JUNTA MÉDICA – DESCABIMENTO – PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO PACIENTE – MELHOR CONDIÇÃO PARA ESCOLHA DO TRATAMENTO ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.
O médico responsável pelo paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0008482-50.2016.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[SIMONE DA SILVA - CPF: 788.594.091-87 (APELADO), SERGIO LUIZ DE SOUZA - CPF: 327.959.201-15 (ADVOGADO), ELIANA FERREIRA NEVES DOS SANTOS - CPF: 901.983.281-68 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL No 0008482-50.2016.8.11.0015

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: SIMONE DA SILVA

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
NEOPLASIA MALIGINA DE MAMILO E ARÉOLA
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM RADIOTERAPIA – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE COM BASE EM PARECER DA JUNTA MÉDICA – DESCABIMENTO –
PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO PACIENTE
–
MELHOR CONDIÇÃO PARA ESCOLHA DO TRATAMENTO ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.

O médico responsável pelo paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento

indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
na
Ação de Obrigação de Fazer ajuizada
por
SIMONE DA SILVA,
contra a sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial para determinar que a requerida autorize o procedimento de radioterapia à autora, na forma requerida pelos médicos especialistas, além de outros procedimentos que se mostrarem necessários à saúde da demandante.

E ainda, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em síntese, sustenta a apelante que o parecer da junta médica, composta por 03 (três) profissionais especializados no assunto, foi desfavorável à radioterapia, alertando para risco de complicações à apelada, razão pela qual não pode ser a operadora do plano de saúde ser compelida a autorizar o tratamento.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Sem contrarrazões (ID 35573462).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida/apelante desde 02/12/2009.

Segundo a demandante, em razão de ter sido diagnosticada com neoplasia maligna do mamilo e aréola, após procedimento de mastectomia total à esquerda, seu médico indicou-lhe o tratamento de radioterapia conformacional tridimensional (RTC-3D).

Contudo, ao solicitar autorização da requerida, teve o procedimento negado sob o argumento de que, submetido à análise de uma junta médica, o parecer foi no sentido de que a radioterapia oferecia risco de complicações, e mais, não havia evidências de benefícios à paciente.

Em razão disso, foi ajuizada a presente ação.

Pois bem.

Cinge-se o recurso na alegação de que o tratamento de radioterapia solicitado pela apelada foi negado pela operadora do plano de saúde em razão de o parecer da sua junta médica, composta por 03 (três) profissionais especializados no assunto, ter sido desfavorável ao procedimento, alertando para risco de complicações à beneficiária.

Sobre o tema, é pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

Nesse sentido:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos,
é considerada abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano. Precedentes.

4. Agravo interno não provido
." (STJ - AgInt no REsp 1674948/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 23/11/2017)G.N.

"
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TÉCNICA MODERNA. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC NÃO CONFIGURADA.

1. Não configura violação ao art. 535 do CPC a decisão que examina, de forma fundamentada, as questões submetidas à apreciação judicial.

2. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente.

3.
Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicada pelo médico que assiste o paciente. Precedentes
.

4. Recurso especial provido
." (REsp 1320805/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2013, DJe 17/12/2013) G.N.

A despeito do entendimento dos médicos da junta médica da apelante, a necessidade e eficácia do procedimento solicitado deve ser analisada pelo profissional que indica o tratamento a paciente – no caso, pelo especialista em radioterapia, Dr. Otávio Henrique Rondon Vieira (CRM-MT 5893), que, inclusive, é cooperado da requerida – não sendo lícito ao plano de saúde intervir na relação médico paciente, de modo autorizar tratamento que lhe apresente mais conveniente.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. PRESCRITO POR MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUA DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE PROCEDIMENTO OU MEDICAMENTO NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO DE DOENÇA. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, entre as quais se destaca a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica. 2.
Se o tratamento pleiteado foi prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura.
3. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios entendem ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 4. Agravo de instrumento desprovido e agravo interno prejudicado
.” (TJ-DF 07069955520198070000 DF 0706995-55.2019.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, Data de Julgamento: 24/07/2019, 1a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 30/07/2019). g.n.

Ademais, convém destacar que há previsão expressa para o tratamento com radioterapia, conforme se verifica da
Cláusula 7a, 5.2,
do contrato (ID 35571959 - Pág. 3), competindo, assim, ao médico que acompanha o caso da apelada definir qual o melhor procedimento para o tratamento da neoplasia maligna do mamilo e aréola da autora.

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso
e majoro os honorários recursais para 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC/15.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/05/2020