Tribunal: TJMT
Processo: 1012754-13.2019.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-04-28
Data de publicação: 2020-05-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM PROCEDIMENTOS DE FISIOTERAPIA DO PROTOCOLO “PEDIASUIT” – RECUSA DE COBERTURA SOB ARGUMENTO DE QUE O PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE TRATAMENTOS PARA A DOENÇA QUE ACOMETE O AUTOR – PROBABILIDADE DO DIREITO SATISFATORIAMENTE DEMONSTRADA – PRESENÇA DO PERIGO DA DEMORA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Considerado que existe previsão no contrato de cobertura para as doenças que acometem o autor/agravado, sendo, aliás, ponto incontroverso nos autos, e que, necessariamente, as disposições do contrato celebrado entre as partes devem ser interpretadas em favor do consumidor à luz do CDC (Súmula no 608 do eg. STJ), não cabe à UNIMED se imiscuir no procedimento indicado pelo médico ou decidir sobre qual a melhor opção aplicável ao caso, pois essa decisão compete exclusivamente ao médico cooperado escolhido pelo paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012754-13.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de Saúde, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GUILHERE BRAGA DE ALMEIDA (AGRAVADO), FRANKLENIO RIZERIO DE ALMEIDA - CPF: 460.546.261-91 (PROCURADOR), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), FRANKLENIO RIZERIO DE ALMEIDA - CPF: 460.546.261-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), G. B. D. A. - CPF: 078.969.251-17 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM
PROCEDIMENTOS DE FISIOTERAPIA DO PROTOCOLO “PEDIASUIT” – RECUSA DE COBERTURA SOB ARGUMENTO DE QUE O PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE TRATAMENTOS PARA A DOENÇA QUE ACOMETE O AUTOR – PROBABILIDADE DO DIREITO SATISFATORIAMENTE DEMONSTRADA – PRESENÇA DO PERIGO DA DEMORA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Considerado que existe previsão no contrato de cobertura para as doenças que acometem o autor/agravado, sendo, aliás, ponto incontroverso nos autos, e que, necessariamente, as disposições do contrato celebrado entre as partes devem ser interpretadas em favor do consumidor à luz do CDC (Súmula no 608 do eg. STJ), não cabe à UNIMED se imiscuir no procedimento indicado pelo médico ou decidir sobre qual a melhor opção aplicável ao caso, pois essa decisão compete exclusivamente ao médico cooperado escolhido pelo paciente.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1012754-13.2019.8.11.0000 – CLASSE 202 – CNJ – SINOP

R E L A T Ó R I O

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. 1009450-58.2019.8.11.0015), ajuizada contra a agravante por GUILHERME BRAGA DE ALMEIDA, representado por seu genitor FRANKLENIO RIZEIRO DE ALMEIDA, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando à ré que “
autorize no prazo de 05 dias, tratamento de Terapia Ocupacional com Integração sensorial, fonoaudiologia, fisioterapia para hipotonia, Equoterapia, psicopedagogia e psicologia, com uso de métodos de melhora da propriocepção e do imput sensorial cerebral tipo Protocolo Pediasuit, nos termos descritos pelo(a) médico(a) responsável, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento da decisão
”, por entender satisfatoriamente demonstrado o preenchimento dos requisitos à medida, notadamente o fato de o autor/agravado ser beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré e possuir “
quadro clínico característico de transtorno do espectro autista
”, com expressa recomendação médica de “
inclusão do requerente no tratamento de fisioterapia neurológica, terapia ocupacional e integração sensorial, fonoaudiologia, no Protocolo Pediasuit
” (cf. doc. Num. 13032491 - Pág. 1/7).

A agravante alega falta de preenchimentos dos requisitos do art. 300 do CPC, especialmente a probabilidade do direito alegado, já que ela “
não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso
(...)
, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional
”.

Discorre, ainda, sobre a “
ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil do processo
”, enfatizando que “
o tratamento em questão é classificado como de caráter eletivo pela agencia reguladora e não de urgência/emergência
”.

Pede, pois, reforma da decisão agravada, para que o pedido de antecipação da tutela seja indeferido, mas, de imediato, a antecipação da pretensão recursal (cf. doc. Num. 13032489 - Pág. 35/36).

A decisão a que se refere o documento Num. 13653993 - Pág. 1/4 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

As contrarrazões não foram apresentadas pelo motivo indicado na certidão a que se refere o documento Num. 17032478 - Pág. 1.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (cf. doc. Num. 31632999 - Pág. 1).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Cuiabá, 10 de março de 2020.

Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

PARECER (ORAL)

A EXMA. SRA. DRA. DALVA MARIA DE JESUS ALMEIDA -
PROCURADORA DE JUSTIÇA

EGRÉGIA CÂMARA:

Conforme relatado no parecer exarado no vertente feito “O recurso combate decisão que obriga a Recorrente a proporcionar ao Recorrido exames e tratamentos complexos e dispendiosos não cobertos pelo plano de saúde que ele consigo firmou, dado que a a ANS, bem por isso, não os prescreve às administradoras de planos de saúde.”

Pois bem. Em que pese o entendimento do meu ilustre colega antecessor ao emitir o r. parecer

pelo provimento do vertente agravo de instrumento, constante do Id. 31632999, analisando a questão
sub judice

e, mantendo coerência com meu entendimento exposto em diversas oportunidades em causas do mesmo jaez, hei por bem retificar o mencionado parecer opinando pelo desprovimento do agravo instrumental, pois, ao que se denota, no vertente caso, verifica-se que há relação de consumo entre a operadora do plano de saúde e a parte agravada, o que, por certo, assegura ao agravado a assistência médico-hospitalar, ambulatorial, exames e serviços auxiliares.

Portanto, qualquer restrição imposta pela seguradora que venha de encontro à preservação da saúde do assegurado, como a aqui retratada, tal seja, alegação de falta do procedimento médico requestado constar do Rol da ANS, por certo, se afigura abusiva, mormente em considerando que a ausência do tratamento requestado poderia pôr em risco o objeto contratado.

A integridade da vida e da saúde são direitos fundamentais insculpido no art. 6o, da Constituição Federal. Logo, as cláusulas contratuais de contrato de plano de saúde, que restringem tratamento médico hospitalar vão de encontro ao que necessita a parte aderente do plano de saúde, quando está em foco o respeito à vida.

Os julgados a seguir colacionados são esclarecedores, senão vejamos:

“
142000723586

- DIREITO CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - PARALISIA CEREBRAL - MÉTODO PEDIASUIT - COBERTURA - RECUSA INDEVIDA -
1- O rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo. Por isso, a simples alegação de que determinado tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória não é motivo hábil para desobrigar o plano de saúde do custeio. 2- O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 3- Recurso provido. (TJDFT - Proc. 07197804920198070000 - (1226497) - 8a T.Cív. - Rel. Mario-zam Belmiro - J. 05.02.2020 )”

“148000234746 – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – UNIMED NACIONAL E REGIONAL – PERSONALIDADE DISTINTA – MATÉRIA JÁ DECIDIDA – COISA JULGADA – RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA – PRÁTICA ABUSIVA – REEMBOLSO DAS DESPESAS – CABIMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – PRECEDENTES DO STJ – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO – Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula no 469 do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Aplicam-se os dispositivos da Lei no 9.656 /98 aos contratos firmados anteriormente à sua edição desde que não demonstrado, pelo plano de saúde, o oferecimento, ao segurado, da possibilidade de migração para outro plano regido pelas novas regras introduzidas pela referida norma (art. 35). Os danos materiais devem corresponder ao reembolso das despesas nos limites comprovados nos autos. A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração a situação já fragilizada decorrente do mal que o acomete. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado, considerando a necessidade de punir o ofensor, evitando-se a repetição do comportamento, a condição social e econômica do lesado e a repercussão do dano. (TJMT – Ap 35796/2017 – Rel. Des. Dirceu dos Santos – DJe 24.07.2017 – p. 114)”

“148000234150 – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CÂNCER DE MAMA – TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL (3D) – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – RECUSA INJUSTIFICADA – PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE NO CONTRATO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO – 1- "O rol de procedimentos apresentados pela Agência Nacional de Saúde não é taxativo, servindo como exemplo de procedimentos, portanto, não deve tal tabela ser utilizada com a finalidade de negar atendimento ao usuário de plano de saúde" (TJMT- 2a Câm. Cível- RAI 107047/2010- Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Póvoas- Julg. 16/03/2011). 2- "As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde (...)" (TJMT- 4a Câmara Cível- Apelação/Remessa Necessária 79919/2014- DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO- Julg. em 03/11/2015). (TJMT – Ap 157590/2016 – Rel. Des. João Ferreira Filho – DJe 20.07.2017 – p. 50)”.

Diante do exposto,
retifico o parecer
emitido nestes autos e opino pelo
desprovimento
do vertente agravo de instrumento.

V O T O

EXMO. SR. DER. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Consta da inicial que o autor/agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID 10– F80 – CID 10 F84, apresentando déficit cognitivo, atraso de desenvolvimento de fala e da linguagem com hipercinesia, bem como, hipotonia muscular generalizada com força muscular normal, além de Transtorno de Processamento Sensorial, englobando a propriocepção, paladar, audição, visão e o equilíbrio, entre outros sentidos.

Em razão de seu diagnóstico, a médica assistente prescreveu com urgência o tratamento com fonoaudiológico para melhora da fala, da dicção e linguagem, acompanhamento com psicólogo e psicopedagogo, e ainda, do Tratamento com Terapia Ocupacional com Integração, fisioterapia para hipotonia e equoterapia, com uso de métodos de melhora da propriocepção e do “
imput
” sensorial cerebral tipo protocolo “
Pediasuit
”.

A agravante Unimed centra sua tese recursal no argumento de que não há previsão contratual de custeio dos tratamentos solicitados pelo autor/agravado, porque não consta do rol de coberturas mínimas editado pela ANS.

O contrato de plano de saúde envolve relação de consumo
entre as partes, de modo que, sem sombra de dúvida, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas sob a ótica das normas do Código de Defesa do Consumidor.

A propósito, o eg. STJ:

“Súmula no 608/STJ
: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Por essa perspectiva, o eg. STJ vem reiteradamente decidindo que, “
ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar
” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1613394/PR – Rel. Ministro MARCO BUZZI – j. 01/06/2017).

Portanto, considerado
que existe previsão no contrato de cobertura para as doenças que acometem o autor/agravado, sendo, aliás, ponto incontroverso nos autos, e que, necessariamente, as disposições do contrato celebrado entre as partes devem ser interpretadas em favor do consumidor à luz do CDC (Súmula no 608 do eg. STJ), não cabe à UNIMED se imiscuir no procedimento indicado pelo médico ou decidir sobre qual a melhor opção aplicável ao caso, pois essa decisão compete exclusivamente ao médico cooperado escolhido pelo paciente.

Esse é o posicionamento adotado por este eg. TJMT, que, em outros casos envolvendo discussão quanto ao custeio do
Protocolo Pediasuit
, assim decidiu:

“
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE CONHECIMENTO – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTOS DE FISIOTERAPIA PROTOCOLO PEDIASUIT – INDICAÇÃO MÉDICA – PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde” (TJMT – 4a Câmara de Direito Privado – RAI 1005367-44.2019.8.11.0000 – Rel. Des. GUIOMAR TEODORO BORGES – j. 12/06/2019, Publicado no DJE 24/06/2019).

“
EMENTA
: RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT) – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO – PRESENÇA DOS REQUISITOS – PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO – DECISÃO A QUO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência de vários anos de tratamento convencional, já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa a autorizar o procedimento” (TJMT – 3a Câmara de Direito Privado – RAI no 59180/2016 – Rel. DES. DIRCEU DOS SANTOS – j. 30/11/2016, Publicado no DJE 07/12/2016).

“
EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE (CRIANÇA) COM PATOLOGIA DEGENERATIVA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO (PEDIASUIT) -

RECUSA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico” (TJMT – 4a Câmara de Direito Privado – RAI no 65582/2016 – Rel. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO – j. 20/07/2016, Publicado no DJE 22/07/2016).

Pelo exposto, desprovejo o recurso.

Custas recursais pela agravante.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR
. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2020