Tribunal: TJMT
Processo: 0027047-09.2013.8.11.0002
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-01
Data de publicação: 2020-07-03

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO - CONTRATO FIRMADO COM A UNIMED SEGUROS - ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED CUIABÁ RECONHECIDA - EMPRESAS DISTINTAS - EXCLUSÃO DA RELAÇÃO PROCESSUAL - PEDIDO DE DENUNCIAÇÃO DA UNIMED SEGUROS - APLICAÇÃO DA REGRA PREVISTA NOS ARTIGOS 338 E 339 DO CPC - SUBSTITUIÇÃO DO PÓLO PASSIVO - ANÁLISE DAS TESES SUSTENTADAS PELA SEGURADORA - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO - PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - POSSIBILIDADE NO CASO CONCRETO - TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA - PEDIDO PROCEDENTE EM RELAÇÃO À SEGURADORA - RECURSO PROVIDO.
1- Apesar das operadoras de planos de saúde explorarem a mesma marca “UNIMED”, é certo que são pessoas jurídicas distintas e não são responsáveis solidárias, eis que possuem personalidade e patrimônio próprio.
2- No caso concreto, levando em consideração que o vínculo contratual diz respeito tão somente à Unimed Seguros S/A., deve ser reconhecida a ilegitimidade passiva da Unimed Cuiabá, fato que justifica a sua exclusão da relação processual.
3- Se a demanda foi ajuizada em face de parte ilegítima, incidêe a regra dos artigos 338 e 339, ambos do CPC, motivo pelo qual, a Seguradora Unimed Seguros S/A deve integrar a lide como litisconsorte passivo necessário e não na qualidade de denunciada.
4- De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de tratamento sob a justificativa de não constar no rol da ANS, eis que se trata de rol exemplificativo.
5- In casu, apesar do tratamento do Apelado não estar previsto no rol da ANS, os laudos médicos demonstram que o procedimento denominado Rizotomia é essencial para o restabelecimento da saúde do paciente, eis que o tratamento convencional não apresentou melhora clínica, o que comprova que a negativa de cobertura é abusiva e justifica a procedência do pedido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0027047-09.2013.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[GABRIEL NAZARE MACHADO DOS SANTOS - CPF: 925.651.901-15 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (TERCEIRO INTERESSADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), ERNESTO BORGES NETO - CPF: 445.515.251-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO - CONTRATO FIRMADO COM A UNIMED SEGUROS - ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED CUIABÁ RECONHECIDA - EMPRESAS DISTINTAS - EXCLUSÃO DA RELAÇÃO PROCESSUAL - PEDIDO DE DENUNCIAÇÃO DA UNIMED SEGUROS - APLICAÇÃO DA REGRA PREVISTA NOS ARTIGOS 338 E 339 DO CPC - SUBSTITUIÇÃO DO PÓLO PASSIVO - ANÁLISE DAS TESES SUSTENTADAS PELA SEGURADORA -
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO - PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - POSSIBILIDADE NO CASO CONCRETO - TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RECUSA INJUSTIFICADA - PEDIDO PROCEDENTE EM RELAÇÃO À SEGURADORA - RECURSO PROVIDO.

1- Apesar das operadoras de planos de saúde explorarem a mesma marca “UNIMED”, é certo que são pessoas jurídicas distintas e não são responsáveis solidárias, eis que possuem personalidade e patrimônio próprio.

2- No caso concreto, levando em consideração que o vínculo contratual diz respeito tão somente à Unimed Seguros S/A., deve ser reconhecida a ilegitimidade passiva da Unimed Cuiabá, fato que justifica a sua exclusão da relação processual.

3- Se a demanda foi ajuizada em face de parte ilegítima, incidêe a regra dos artigos 338 e 339, ambos do CPC, motivo pelo qual, a Seguradora Unimed Seguros S/A deve integrar a lide como litisconsorte passivo necessário e não na qualidade de denunciada.

4- De acordo com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de tratamento sob a justificativa de não constar no rol da ANS, eis que se trata de rol exemplificativo.

5-
In casu
, apesar do tratamento do Apelado não estar previsto no rol da ANS, os laudos médicos demonstram que o procedimento denominado Rizotomia é essencial para o restabelecimento da saúde do paciente, eis que o tratamento convencional não apresentou melhora clínica, o que comprova que a negativa de cobertura é abusiva e justifica a procedência do pedido.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N.o 0027047-09.2013.8.11.0002

RELATÓRIO

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da sentença proferida pelo Juízo da 4.a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande-MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por
Gabriel Nazaré Machado dos Santos,
julgou procedente o pedido inicial e confirmou a medida liminar deferida, a fim de obrigar a Apelante, em caráter definitivo, a realizar os procedimentos de
rizotomia percutânea por segmento, bloqueio peridual ou subaracnóideo com corticoide e bloqueio nervo periférico
, bem como autorizou a realização de todo e qualquer procedimento necessário e indicado para combater a patologia que acomete o Apelado.

Em relação à lide secundária, a Juíza singular julgou extinta sem resolução do mérito, nos termos do artigo 485, inciso VI e § 3.o, do CPC, e condenou a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, conforme artigo 85, § 2.o, do CPC.

Inconformada, a Apelante almeja a reforma da sentença hostilizada, ao fundamento de que a cobertura do procedimento de
Rizotomia
depende do preenchimento dos requisitos previstos no Grupo I, do item 62, da RN 387/2015 (limitação das atividades da vida diária por pelo menos seis semanas, redução de 50%

da dor medida pela VAS após infiltração facetaária utilizando anestésico local e falha no tratamento conservador adequado) e não pode se enquadrar em nenhuma das hipóteses do Grupo II (cirurgia espinhal prévia no segmento analisado, hérnia discal e sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgica).

Assevera que o Recorrido não atende aos requisitos determinados na referida Resolução Normativa, eis que o procedimento de
Rizotomia
não é indicado para o tratamento de hérnia discal, situação que demonstra a legalidade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Afirma que a negativa por parte da operadora tem amparo legal, eis que o Recorrido não preenche os requisitos previstos na Resolução Normativa n.o 428/2017, para a autorização do procedimento.

Sustenta, ainda, que é devida a denunciação da UNIMED Seguros Saúde S/A à lide, eis que a autorização foi negada por ela e não pela Apelante.

Por fim, insurge-se quanto à fixação dos honorários advocatícios em favor da Defensória Pública, por entender que não é devida.

Assim, requer o provimento do Apelo em todos os seus termos.

Contrarrazões ID’s. 20743479 e 38240461.

É o relatório.

Cuiabá,
14
de junho de 2020.

Desa.a Clarice Claudino da Silva

Relatora

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2020