Tribunal: TJMT
Processo: 1014854-04.2020.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-09-23
Data de publicação: 2020-09-25

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento adequado para a doença objeto da cobertura contratual, vez que é atribuição do médico que assiste a paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014854-04.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS,

DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), H. D. L. D. - CPF: 106.484.621-10 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), EDE MARCOS DENIZ - CPF: 804.455.511-00 (ADVOGADO), EVAN CORREA DA COSTA - CPF: 869.305.751-00 (ADVOGADO), THEYSA MICHELLY DE LAMONICA - CPF: 013.654.181-03 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento adequado para a doença objeto da cobertura contratual, vez que é atribuição do médico que assiste a paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1014854-04.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: H.D.L.D

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito da Quinta Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência no. 1028261-51.2020.8.11.0041, ajuizada por
H. D. L. D, representada por sua genitora, Sra. THEYSA MICHELLY DE LAMÔNICA
, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ora agravante custeie todas as despesas necessárias a realização tratamento neuroevolutivo com fisioterapia intensiva pelo método BOBATH, terapia ocupacional com método BOBATH e fonoaudióloga pelo método BOBATH avançado e PROMPT, na criança ora agravada.

Em síntese, em suas razões recursais, a agravante aduz que a agravada nasceu em 04.03.2020 e que nos primeiros dias de vida a mesma foi diagnosticada com
“Síndrome do Zika Congênita, Epilepsia Estrutural e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor”
.

Acrescenta que
“hoje possui CID: G40.2 (Epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com crises parciais complexas), CID: Q02.0 (Microcefalia), CID: G80.0 (Paralisia Cerebral Quadriplágica Espástica), conforme apontado no laudo médico do NEUROLOGISTA”
(sic).

Afirma que a Neurologista Infantil prescreveu
“os tratamentos FISIOTERAPIA com método BOBATH, FONOAUDIOLOGIA com método BOBATH e TERAPIA OCUPACIONAL com método BOBATH”
, entretanto,
“a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento”
(sic).

Ressalta que
“o tratamento é coberto somente pelos métodos convencionais, uma vez que o método BOBATH não está inserido no rol da ANS”
(sic).

Alega que os tratamentos determinados são classificados como de caráter eletivo pela agência reguladora e não são de urgência/emergência, logo não há o que se falar em
periculum in mora
em relação à paciente, até porque
“o estado de saúde da parte Agravada encontrasse estável”
(sic).

Diz, ainda, que a tutela concedida tem caráter irreversível, de modo que não deve ser mantida.

Com estes argumentos e alegando a presença dos requisitos legais, a agravante requer
“a concessão de EFEITO SUSPENSIVO ao presente recurso, determinando o Relator designado a IMEDIATA CASSAÇÃO da medida concedida”
(sic).

A liminar foi deferida na data de 27.07.2020, conforme id. 51952990.

A agravada ofertou as contrarrazões no id. 52712976.

A D. Procuradoria-Geral de Justiça em parecer da lavra do Dr.
Luiz Eduardo Martins Jacob,
opinou pelo desprovimento do recurso interposto, mantendo a sentença de primeiro grau, conforme id.54992499.

Efetuou o recolhimento do preparo recursal, conforme Id. 50439950.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs agravo de instrumento em face de decisão proferida pelo Juízo da Quinta Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por
HELENA DE LAMÔNICA DINIZ
, menor devidamente representada por sua genitora, deferiu a antecipação de tutela para determinar a ora agravante
“custeie todas as despesas necessárias a realização de tratamento neuroevolutivo com fisioterapia intensiva pelo método bobath, terapia ocupacional com método bobath e fonoaudióloga pelo método bobath avançado e PROMPT”
.

Inconformada, a agravante defende que
“o tratamento é coberto somente pelos métodos convencionais, uma vez que o método BOBATH não está inserido no rol da ANS”
(sic).

Alega que os tratamentos determinados são classificados como de caráter eletivo pela agência reguladora e não são de urgência/emergência, logo não há o que se falar em
periculum in mora
em relação à paciente, até porque
“o estado de saúde da parte Agravada encontrasse estável”
(sic).

Pois bem.

O cerne da questão é verificar o acerto ou desacerto da decisão, ora impugnada, não se devendo ingressar no mérito da ação que ainda será

objeto da sentença a ser proferida em primeira instância.

Pois bem. Extrai-se dos autos que
HELENA DE LAMÔNICA DINIZ
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
objetivando a obrigatoriedade da agravante que custeie o tratamento neuroevolutivo com fisioterapia intensiva pelo método bobath avançado - 3 (três) vezes na semana – duração de 60 (sessenta) minutos por sessão; terapia ocupacional com método bobath – 2 (duas) vezes na semana – duração de 60 (sessenta) minutos por sessão; fonoaudiologia pelo método bobath avançado e PROMPT – 5 (cinco) vezes por semana – duração de 60 (sessenta) minutos por sessão.

Por sua vez, a agravante nega-se a autorizar o tratamento almejado sob o fundamento de que não está inserido no rol da ANS, não possuindo cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.

Todavia, diferente do defendido pela cooperativa, os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, foram suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente, que na espécie vertente, a necessidade e urgência restou evidenciada pelo laudo médico firmado pela Dra. Viviane Cabral Quixabeira – Neurologista Infantil, no dia 09 de junho de 2020, foi constatado que a menor sofre com
“Síndrome do Zika Congênita, Eplepsia Estrutural e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor”,
caracterizando, assim, a probabilidade do direito da autora [id. 33762024 – autos principais ].

Portanto, a situação da agravada é grave e demanda urgência, como atestado acima, e o perigo de dano provém do seu atual estado de saúde.

Assim, descabida a negativa securitária por parte da demandada, pois, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde, da dignidade da autora, de modo que deve ser fornecido o tratamento prescrito pelo médico.

A propósito, em caso análogo, a Quarta Câmara de Direito Privado assim pronunciou,
in verbis
:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PENA COMINATÓRIA E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA HOME CARE – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - FORNECIMENTO DE FRALDAS - ITEM DE HIGIENE PESSOAL - DEVER DO PACIENTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Não há como obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com o fornecimento de itens de higiene pessoal, porquanto não possuem relação direta com o serviço de home care."

(N.U 1014548-35.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/08/2020, Publicado no DJE 19/08/2020)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos da medicação solicitada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/09/2020