Tribunal: TJMT
Processo: 1007530-60.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-22

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – ECEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS - ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - COBERTURAS MÍNIMAS - COBERTURA DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE – HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007530-60.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. B. D. L. - CPF: 086.154.651-26 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), RAFAELLI CRISTINA DOS SANTOS LIMA - CPF: 051.902.001-40 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO ESTADUAL (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – ECEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS - ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - COBERTURAS MÍNIMAS - COBERTURA DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE – HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER no. 1003022-65.2020.8.11.0002 que promove A. B. D. L, neste ato representado por sua genitora RAFAELLI CRISTINA DOS SANTOS LIMA, deferiu a tutela de urgência pretendida e determinou que a requerida autorize os tratamentos indicados pela médica que acompanha a autora, especialmente fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional dentro de Protocolo PediaSuit, bem como equoterapia, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), fixadas com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, limitada a 60 (sessenta) dias multa; ressaltando que o tratamento poderá ser realizado por profissionais e centros médicos da rede credenciada da requerida, desde que possuam a competência necessária para os cuidados da autora.

Sustenta a Agravante que não pode ser compelida a arcar com tratamentos que estejam excluídos do Rol da ANS, justificando então o provimento do presente para fins de reformar a decisão prolatada pelo magistrado de piso.

Argumenta que, o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter eletivo, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pelo Agravado, ao arrepio da lei e do contrato.

Aduz que, ‘a Agravada não comprova que os tratamentos já disponibilizados não foram eficazes para o seu caso. Igualmente, não demonstra que novos tratamentos, tais como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional dentro do Protocolo PediaSuit e Equoterapia são indispensáveis para o seu caso. Assim, diante da ausência de ilegalidade, bem como da não comprovação da ineficácia dos tratamentos já disponibilizados, resta evidente a necessidade de reforma da decisão liminar para que seja excluída a responsabilidade da Unimed Cuiabá em fornecer os tratamentos não incluídos no rol da ANS.’.

Requer a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso; para que seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo Agravado, permitindo o indeferimento dos tratamentos requeridos na demanda.

Por fim, requer que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrito na OAB/MT no 355, bem como, dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B (jackson@coutinhoepolisel.com.br) e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.009 (joseeduardo@coutinhoepolisel.com.br), sob pena de nulidade.

A liminar foi indeferida. (id. 383687453)

Informações. (id. 40584454)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 47985980)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão prolatada pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER no. 1003022-65.2020.8.11.0002 que promove A. B. D. L, neste ato representado por sua genitora RAFAELLI CRISTINA DOS SANTOS LIMA, deferiu a tutela de urgência pretendida e determinou que a requerida autorize os tratamentos indicados pela médica que acompanha a autora, especialmente fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional dentro de Protocolo PediaSuit, bem como equoterapia, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), fixadas com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, limitada a 60 (sessenta) dias multa; ressaltando que o tratamento poderá ser realizado por profissionais e centros médicos da rede credenciada da requerida, desde que possuam a competência necessária para os cuidados da autora.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem.

A despeito dos argumentos vertidos na peça inaugural, tenho que o caso não comporta provimento, uma vez que os argumentos do juízo a quo são consistentes:

“(...)In casu, verifico que a parte autora possui quadro de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor importante 2o infecção congênita (encefalopatia crônica não evolutiva), conforme laudo médico exarado pela Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha (CRM/MT 8.110), a qual consignou, in verbis: No seu quadro clínico apresenta hipotonia global com sustento de tronco, espasticidade de membros com encurtamento de tendões. Apresenta disfagia e atraso de linguagem. Já esteve em seguimento com estimulação de equipe multidisciplinar convencional, porém com pouca evolução do quadro clínico. (id. 28673038)

Deste modo, a médica ressaltou: Oriento a estimulação com o PROTOCOLO PEDIASUIT, intercalando período de manutenção com 40 horas/mensais e intensivo com 80 horas/mensais de acordo com sua evolução e adaptação. Dentro do protocolo oriento, se possível, a realização de fisioterapia, fonoaudióloga, terapia ocupacional e equoterapia. (id. 28673038)

Lado outro, a requerida emitiu parecer negando o tratamento, sob o argumento de que “o método solicitado não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, conforme se infere dos ids. 28673039 e 28673040.

Não obstante a negativa da requerida, indene de dúvida a necessidade de realização do tratamento pela autora, conforme devidamente constatado por laudo médico.

(...)

A par do exposto, diante da urgência apontada, tenho como indevida a negativa de cobertura dos procedimentos solicitados pela parte autora, uma vez que o rol da Agência Nacional de Saúde não é taxativo, ao contrário, elenca os procedimentos mínimos que devem ser postos à disposição do consumidor, de modo que deve ser reconhecida a preponderância do Código de Defesa do Consumidor sobre eventual cláusula contratual restritiva, enquadrada como abusiva.

Por esse viés, o ato da requerida de não ter autorizado o tratamento requisitados pela autora, em princípio se mostra abusivo, desarrazoado e até mesmo atentatório ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, que é o princípio matriz do Sistema Constitucional Brasileiro.

Ressalte-se, ademais, que em se tratando de direito à vida e à dignidade da pessoa humana, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, portanto, a delongas de ordem burocrática.

Nestas condições, presentes os requisitos informadores da espécie, a concessão da tutela de urgência é medida que se impõe.

Posto isso, defiro a tutela de urgência pretendida e determino que a requerida autorize os tratamentos indicados pela médica que acompanha a autora, especialmente fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional dentro de Protocolo PediaSuit, bem como equoterapia, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), que fixo com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, limitada a 60 (sessenta) dias multa.

Ressalto que o tratamento poderá ser realizado por profissionais e centros médicos da rede credenciada da requerida, desde que possuam a competência necessária para os cuidados da autora. (...)”.

Assim, a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da autora/agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Ademais, a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.’.

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento, tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Portanto, tem-se que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação do menor e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados a trabalhar com crianças portadoras de ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA (id. 38296983), conforme laudo médico em anexo, sendo solicitado por médica especialista (neurologia) necessitando do tratamento de equoterapia e fonoaudiologia.

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de encefalopatia crônica, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Quanto ao fato de não constar especificamente no rol da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de plano de saúde.

Vejamos:

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de cirurgia e materiais cirúrgicos. Alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual e não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Súmula 102 do TJ/SP. Material cirúrgico que deve ser escolhido pelo médico e não pela operadora de saúde. Valor dos honorários sucumbenciais mantido, sendo determinada a sua correção. Recurso da autora parcialmente provido e negado provimento ao recurso da ré. (TJ-SP - APL: 02031317320128260100 SP 0203131-73.2012.8.26.0100, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 25/03/2014, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2014)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CONTRATO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. INEXISTÊNCIA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não exclui a possibilidade da cobertura de outros. Se da cláusula restritiva da cobertura constante do contrato de prestação de serviços não se infere, taxativa e peremptoriamente, a exclusão de procedimentos não listados nos regulamentos administrativos da ANS, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente (artigo 47 do CDC) para concluir que o procedimento pretendido, embora não regulamentado, está encampado pela cobertura contratual. (...). (TJ-MG - AC: 10024100996941002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 13/03/2014, Câmaras Cíveis / 16a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2014)

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar ao paciente, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, restando demonstrado o fumus boni iuris para a concessão da tutela.

Nesse sentido:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CONTRATO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. INEXISTÊNCIA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não exclui a possibilidade da cobertura de outros. Se da cláusula restritiva da cobertura constante do contrato de prestação de serviços não se infere, taxativa e peremptoriamente, a exclusão de procedimentos não listados nos regulamentos administrativos da ANS, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente (artigo 47 do CDC) para concluir que o procedimento pretendido, embora não regulamentado, está encampado pela cobertura contratual. (...). (TJ-MG - AC: 10024100996941002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 13/03/2014, Câmaras Cíveis / 16a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2014)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – PARALISIA CEREBRAL - MENOR - FISIOTERAPIA COM MÉTODO BOBATH, FONOAUDIOLOGIA, HIDROTERAPIA - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – DESACOLHIMENTO – TERAPIAS IMPRESCINDÍVEIS À MELHORA DO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA – NECESSIDADE DO TRATAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL - PLEITO SUBSIDIÁRIO DE EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO ANTE O RISCO DE IRREVERSIBILIDADE – INCONVENIÊNCIA – PRECEDENTES – ART.557, CAPUT, DO CPC - RECURSO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO MONOCRATICAMENTE. Conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, muito mais ainda quando em questão o direito à vida e à saúde. (AI 65693/2015 – TJMT – Des. Maria Helena Povoas).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO BOBATH) -

RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e

de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/08/2017, Publicado no DJE 01/09/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS - ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - COBERTURAS MÍNIMAS - COBERTURA DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE. O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente. (AGRAVO DE INSTRUMENTO-CV No 1.0105.16.043090-3/001 - COMARCA DE GOVERNADOR VALADARES).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS CAPAZES DE MODIFICAR O DECISUM – MÉDICA DISPONÍVEL PELO PLANO DE SAÚDE SEM ESPECIALIZAÇÃO NA ÁREA – TRATAMENTO PELO MÉTODO “BOBATH” A SER REALIZADO COM O DEVIDO EXPERT – AUSÊNCIA DE RESTRIÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE NO CONTRATO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Se o recurso não possui os elementos suficientes para autorizar a modificação do decisum, deverá ser mantida a decisão que deferiu o tratamento pelo método Bobath ao menor, para aquele profissional especialista, já que o médico indicado pelo plano de saúde não é expert em tal modalidade, mas sim em Reeducação Postural Global (RPG). (NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/02/2017, Publicado no DJE 15/02/2017)

Desse modo, prudente que se mantenha a decisão singular, dada à urgência que o caso requer.

Ante o exposto e, em consonância com o Parecer Ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/07/2020