Tribunal: TJMT
Processo: 1009760-75.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO: PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA COM METODOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA – NEGATIVA DA OPERADORA – ABUSIVIDADE – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.
O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, mas não exclui a prestação de cobertura adequada as necessidades de saúde do paciente de acordo com a indicação do médico que acompanha e é responsável pela paciente e eficácia do tratamento.
No caso concreto, o encaminhamento da psiquiatra demonstra que a intervenção baseada em ABA tem sido reconhecida internacionalmente pela sua eficácia, pautada em pesquisa científica e que a paciente já foi submetida à abordagem terapeutas e sem resposta satisfatória; bem como que a paciente menor necessitada de intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado com equipe multiprofissional.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009760-75.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. F. D. S. D. A. - CPF: 078.361.681-31 (AGRAVADO), M. F. D. S. D. A. - CPF: 078.361.521-38 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), ARIANE AUXILIADORA BORRALHO FERREIRA DA SILVA - CPF: 837.199.701-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO: PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA COM METODOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA – NEGATIVA DA OPERADORA – ABUSIVIDADE – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.

O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, mas não exclui a prestação de cobertura adequada as necessidades de saúde do paciente de acordo com a indicação do médico que acompanha e é responsável pela paciente e eficácia do tratamento.

No caso concreto, o encaminhamento da psiquiatra demonstra que a intervenção baseada em ABA tem sido reconhecida internacionalmente pela sua eficácia, pautada em pesquisa científica e que a paciente já foi submetida à abordagem terapeutas e sem resposta satisfatória; bem como que a paciente menor necessitada de intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado com equipe multiprofissional.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Reparação de Perdas e Danos n. 1013687-23.2020.8.11.0041, da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que deferiu “a tutela provisória urgente, para determinar a requerida que no prazo de 10 (dez) dias autorize/custeie com a integralidade do tratamento das autoras, independentemente do número de sessões ou profissionais, conforme orientação médica, sob pena de multa por descumprimento injustificado da medida.”

Inicialmente, narra a agravante, o seguinte:

“Narram que foram diagnosticadas com “Transtorno do Espectro Autista”, razão pela qual necessitam de: psicoterapia e fonoaudiologia com metodologia ABA, terapia ocupacional e musicoterapia.

Assim, encaminharam o pedido para UNIMED para a cobertura das terapias. Contudo, foram negados sob a alegação de que a operadora disponibiliza em sua rede profissionais que darão às Agravadas os atendimentos psicoterapêuticos dos quais necessitam, não sendo obrigada a disponibilizar profissionais com determinada técnica.

Nesse sentido, pleitearam em sede de tutela de urgência para que seja determinado que a UNIMED autorize os tratamentos.

Entretanto, conforme passa a ser abordado, a negativa da Agravante se estabelece de forma legítima, em par com o contrato e legislação de regência, bem como diante dos documentos carreados nos autos, o que torna impassível de causar às Agravadas graves lesões a justificar o deferimento do pleito pretendido. Assim, percebe-se que, a negativa está devidamente em consonância com a lei.”

Aduz que não estão preenchidos os requisitos do artigo 300, do CPC, pois, solicitam exame que não está incluso no rol da ANS, sem demonstrar

ineficácia dos outros tratamentos fornecidos pela Unimed Cuiabá.

Pondera que na linha do que preconiza o Enunciado no 18, da III Jornada de Direito da Saúde promovida pelo Conselho Nacional de Justiça, a decisão deve observar as notas de evidência científica emitidas pelo NatJus, o que não ocorreu no caso.

Pondera que há ausência de urgência/emergência na medida.

Salienta-se, que o usuário do plano de saúde pode utilizar-se de vários outros tratamentos que estão disponíveis para o seu caso. Até mesmo na Carta Negativa encaminhada às Agravadas, ficou clara a oferta de tratamentos convencionais.

Ainda destaca que a parte Agravada, optou em procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED-CUIABÁ, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada, em inobservância a Resolução Normativa 428/2017 da Agencia Nacional de Saúde.

Adiante, no tópico: LEGALIDADE DA NEGATIVA POR MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA – ENUNCIADO No 97 III JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE – NATJUS-, alega que o contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que EXPRESSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DO CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar).

Assevera ainda: “considerando o que estabelece a referida Resolução Normativa e seus anexos, os tratamentos de terapia ocupacional com integração sensorial, psicoterapia infantil com utilização e análise do comportamento aplicada – método ABA e musicoterapia, na forma como foram solicitados para o caso das Agravadas, não fazem parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a Unimed Cuiabá, bem como todas as operadoras de planos de saúde estão submetidas.”.

Pontua: “Em assim o sendo, os tratamentos alternativos solicitados não podem ser privilegiados em detrimento de outros disponibilizados às Agravadas, ainda mais quando não consta dos autos, nenhuma informação de que ambas tenham sido submetidas a tratamentos convencionais que não tenha apresentado efeitos positivos. ”

Traz julgado do recente do STJ (REsp 1.733.013/PR) para amparar suas alegações; e, esclarece que não negativa, mas, sim, informação de que os serviços podem ser realizados por profissionais credenciados.

Em liminar, requereu a concessão do efeito suspensivo. No mérito, pleiteia a reforma da decisão recorrida, para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela parte Agravada, permitindo o indeferimento dos tratamentos de terapia ocupacional com integração sensorial, psicoterapia infantil com utilização e análise do comportamento aplicada – método ABA e musicoterapia.

A liminar foi indeferida (id. 41512477).

Contrarrazões pelo indeferimento do pedido (id. 44911036).

Instada a se manifestar, a douta PGJ é pelo desprovimento do recurso (id. 46229464).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, o presente recurso é contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Reparação de Perdas e Danos n. 1013687-23.2020.8.11.0041, da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que deferiu “a tutela provisória urgente, para determinar a requerida que no prazo de 10 (dez) dias autorize/custeie com a integralidade do tratamento das autoras, independentemente do número de sessões ou profissionais, conforme orientação médica, sob pena de multa por descumprimento injustificado da medida.”.

Após o devido contraditório e parecer da Procuradoria Geral de Justiça, não identifico elementos para que possa influenciar e modificar meu entendimento já antecipado quando da análise do pedido de liminar, quanto ao acerto da decisão agravada.

Para evitar repetições desnecessárias, transcrevo-a:

“Da análise dos autos, em sede de cognição sumária, não identifico a presença dos pressupostos autorizadores para concessão do efeito pretendido.

Malgrados a forte argumentação da agravante, não identifico qualquer desacerto na decisão agravada, que, inclusive acrescenta a provisoriedade da decisão.

A decisão agravada é a seguinte, (a grosso modo):

“Entendo que o presente caso também é de urgência, vez que tais limitações poderão prejudicar o avanço até então obtido, assim, a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao principio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno restabelecimento da saúde das demandantes.

Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas de seu paciente, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações, assim é irrelevante a justificativa da negativa da requerida de que não é obrigada a fornecer todas as técnicas solicitadas e de que o tratamento indicado não esta incluso no rol da ANS, vez que o referido rol possui natureza de diretriz e constitui referência básica aos operadores de planos de saúde, portanto, não tem força para limitar direitos estipulados contratualmente, tratando-se de rol meramente exemplificativo.”

O entendimento trazido pela agravante do STJ quanto ao rol da ANS não se encontra pacificado e compartilho do fundamento de que o rol é exemplificativo.

Para ilustrar:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.

2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.

3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais.

4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020) destaquei

Ante o exposto, por ora, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO pretendido, sem prejuízo de uma reanálise, após contraditório.”.

Para ilustrar, trago a colação jurisprudência do Tribunal de São Paulo, no qual inclusive há súmula a respeito (no. 102):

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Autora incapaz portadora de "autismo, regressão no desenvolvimento neuropsicomotor e de fala, enquadrada na síndrome desintegrativa" (CID 73:0) - Negativa de fornecimento de tratamento de fisioterapia específico (método Therasuit) - Procedência - Insurgência da ré - Alegação de que: i) os métodos pleiteados não são superiores aos que oferece em sua rede credenciada e ii) não estão previstos no rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Descabimento -
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental, ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Inteligência da Súmula no 102 desta Corte – Abusividade da cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano -
RECURSO IMPROVIDO. (TJ-SP - AC: 10144290520178260019 SP 1014429-05.2017.8.26.0019, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 24/03/2014, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2020) destaquei

Não há prevalência de um ou outro método, e, sim, o procedimento indicado pelo médico que acompanha a paciente.

No caso concreto, o encaminhamento da psiquiatra demonstra que a intervenção baseada em ABA tem sido reconhecida internacionalmente pela sua eficácia, pautada em pesquisa científica e que a paciente já foi submetida à abordagem terapeutas e sem resposta satisfatória; bem como que a paciente menor necessitada de intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado com equipe multiprofissional.

Para explanar ainda mais, trago outro precedente do STJ, a respeito da conduta abusiva de negativa de tratamento indicado pelo médico, como necessário à saúde, desenvolvimento e qualidade de vida e também quanto a questão do rol da ANS ser exemplificativo.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ).

2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício.

3. Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020)

Por fim, a respeito da tese do parecer da NAT-Jus, destaco que o parecer técnico não vincula o entendimento do julgador, possuindo natureza consultiva com o objetivo de fornecer subsídios ao magistrado em situações complexas que exija um conhecimento técnico sobre o assunto; entretanto, no caso, há especialista (médica psiquiatra infantil e de adolescente), que fornece elementos suficiente para realização dos procedimentos.

Ante todo exposto, em constância com o parecer da PGJ,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO,
mantendo-se intacta a r. decisão.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/07/2020