Tribunal: TJMT
Processo: 1017966-78.2020.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-25
Data de publicação: 2020-11-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação de Obrigação de Fazer Cumulada Com Pena Cominatória e Pedido de Tutela Antecipada – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA HOME CARE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS - NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DESNECESSIDADE DE CAUÇÃO - FORNECIMENTO DE FRALDAS - ITEM DE HIGIENE PESSOAL - DEVER DO PACIENTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
Não há como obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com o fornecimento de itens de higiene pessoal, porquanto não possuem relação direta com o serviço de home care.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017966-78.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), R. C. D. A. E. L. - CPF: 072.267.321-30 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), JESSICA CURVO PEREIRA - CPF: 023.055.471-70 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -

Ação de Obrigação de Fazer Cumulada Com Pena Cominatória e Pedido de Tutela Antecipada

– PLANO DE SAÚDE –
ASSISTÊNCIA
HOME CARE
– FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS - NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA
-
PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA -
DESNECESSIDADE DE CAUÇÃO
- FORNECIMENTO DE FRALDAS - ITEM DE HIGIENE PESSOAL - DEVER DO PACIENTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Não há como obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com o fornecimento de itens de higiene pessoal, porquanto não possuem relação direta com o serviço de
home

care
.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
de decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer Cumulada Com Pena Cominatória e Pedido de Tutela Antecipada, que lhe move

R. C. D. A. E. L.,
ora agravado,

deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie

a continuidade do tratamento na residência do requerente com o
home care
e forneça

todos os medicamentos e materiais necessários para o tratamento indicado, no prazo de 24 horas, tudo dentro das especificações indicadas no receituário médico/laudo médico, podendo, posteriormente, havendo a necessidade, a alteração dos medicamentos e materiais devido ao quadro grave do menor, sob pena de multa diária que fixou em R$ 5.000,00

limitada a 30 dias.

A agravante afirma que até o momento não negou qualquer procedimento em
home care
e que vem custeando normalmente todos os medicamentos objeto da demanda, de modo que não há justificativa para o pleito e deferimento da tutela de urgência.

Sustenta que a obrigação futura ou incerta afasta o perigo do dano ou risco ao resultado útil do processo, requisitos necessários para concessão da tutela de urgência.

Defende a não obrigatoriedade do custeio de fraldas e do tratamento
home care
com mera indicação médica sem atestar a real necessidade do paciente, porquanto não possui obrigação de cobrir tratamentos que não constam expressamente no rol de coberturas mínimas obrigatórias editado pela Agência Nacional de Saúde.

Pugna pelo provimento do recurso,
para reformar a decisão agravada.

Liminar indeferida (Id. 56098970).

Sem contraminuta
(Certidão - Id. 59500957).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça manifesta-se pelo provimento parcial do recurso
apenas para excluir os itens de higiene pessoal (fraldas) (Id. 65743969).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
de decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer Cumulada Com Pena Cominatória e Pedido de Tutela Antecipada, que lhe move

R. C. D. A. E. L.,
ora agravado,

deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie

a continuidade do tratamento na residência do requerente com o
home care
e forneça

todos os medicamentos e materiais necessários para o tratamento indicado, no prazo de 24 horas, tudo dentro das especificações indicadas no receituário médico/laudo médico, podendo, posteriormente, havendo a necessidade, a alteração dos medicamentos e materiais devido ao quadro grave do menor, sob pena de multa diária que fixou em R$ 5.000,00

limitada a 30 dias.

Narra o autor, ora agravado, que é beneficiário do plano de saúde e foi diagnosticado com atraso global grave no desenvolvimento associada à Sindrome de Schinzel-giedion, epilepsia de difícil controle, tetraplegia espástica, distúrbio de deglutição e uso de gastrotomia e laringotraqueomalácea.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados (Id. 55231468).

Na mesma linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça (Id. 65743969):

(...)

Compulsando os autos, verifico que a decisão que concedeu a tutela de urgência foi embasado no relevante fundamento da demanda
demonstrado pelas informações que constam nos laudos médicos e receituários atestados pelo Dr. Wanclis Pinheiro Poussan, CRM-MT 6443 e outros, bem como da recusa da cobertura por parte da requerida
. ID.: 55231468 – fl.225.

A propósito, ressai dos autos a necessidade da internação na modalidade pretendida através dos diversos documentos acostados aos autos, dentre eles receituários de controle especial, receituário, laudo médico dentre outros ID.: 55231468 – fl.100/144,
logo não vislumbro, por ora, a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela.

Noutro giro, a alegação de eventos futuros e incertos também não merece acolhimento, pois a decisão agravada é clara no sentido de que todos os medicamentos e materiais que fizerem necessárias para o tratamento indicado “(...) tudo dentro das especificações indicadas no receituário médico/laudo médico, podendo, posteriormente, havendo a necessidade, a alteração dos medicamentos e materiais devido ao quadro grave do menor,(...)’ - ID.: 55231468 – fl.228
–
grifo nosso
.
(...)"

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2o E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma
, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

Ressalta-se que STJ entende que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir ou limitar um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO.
RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.
PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.
1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.
3. Verificada pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constato dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (STJ –
AgInt
no
AREsp
: 1442296 SP 2019/0037741-
O, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento:
23/03/2020
, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
25/03/2020
) (grifei)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)

Na mesma perspectiva, é a jurisprudência deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA - CUIDADO DOMICILIAR (HOME CARE) -

GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE - QUESTÃO INCONTROVERSA – AVALIAÇÃO COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO

-

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO NÃO PROVIDO.
Prescrito o tratamento domiciliar (home care) pelo médico responsável, essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico atual do paciente é reconhecidamente grave. Essa modalidade de assistência é mera extensão da internação hospitalar, substituindo-a, além de ser mais vantajosa, pois diminui os riscos de infecção e tem custo significativamente menor.
(TJMT - N.U 1005064-30.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2019, Publicado no DJE 14/06/2019)

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE REJEITADA - ARGUIÇÃO DE ILEGITIMIDADE ATIVA DO MP PARA ATUAR EM CAUSA INDIVIDUALIZADA - ALEGAÇÃO INFUNDADA - REPETITIVO DO STJ (Resp 1681690-SP) - LEGITIMIDADE CONFIRMADA - ASSISTÊNCIA HOME CARE – NEGATIVA – ALEGAÇÃO DE INDISPONIBILIDADE DO SERVIÇO NA CIDADE ONDE RESIDE A PACIENTE - CLÁUSULA ABUSIVA E NULA - AFRONTA ÀS DISPOSIÇÕES DO CDC - NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA À RECOMENDAÇÃO MÉDICA – CRIANÇA COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – GRAVIDADE DO QUADRO CONSTATADA - INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NO TRATAMENTO - ABUSO - AFRONTA AOS PRECEDENTES DO STJ – RECURSO NÃO PROVIDO. Descabido arguir ausência de dialeticidade das razões recursais se é possível identificar que a causa de pedir e o pedido estão relacionados com o conteúdo da sentença. "Tese jurídica firmada: O Ministério Público é parte legítima para pleitear tratamento médico ou entrega de medicamentos nas demandas de saúde propostas contra os entes federativos, mesmo quando se tratar de feitos contendo beneficiários individualizados, porque se trata de direitos individuais indisponíveis, na forma do art. 1o da Lei n. 8.625/1993 (Lei Orgânica Nacional do Ministério Público).(Resp 1681690-SP) Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, sendo nulas as cláusulas relativas ao fornecimento de serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé.
O serviço "home care" constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para cada uma delas”.
(AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011). (Ap 38760/2018, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 17/10/2018, Publicado no DJE 19/10/2018)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – FERIMENTO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – PREVISÃO CONSTITUCIONAL – TRATAMENTO COM HOME CARE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1 - As cláusulas e condições gerais do plano de saúde devem ser redigidas em consonância com o estabelecido na lei consumerista, devendo, ainda, serem respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratual, dando-se pleno conhecimento ao consumidor acerca do conteúdo do instrumento, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes.2 -
Na hipótese, não é aceitável a negativa da Agravante de disponibilizar o atendimento médico domiciliar requerido pela Agravada, tendo em vista que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de previsão no Contrato celebrado entre as partes, diante da determinação do médico de que o tratamento “Home Care” é indicado para a recuperação da sua saúde, é de rigor a concessão da internação domiciliar.
(AI 1001186-34.2018.8.11.0000 – DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 03/10/2018, Publicado no DJE 16/10/2018)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de no. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de no. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Dessa forma, o tratamento domiciliar deverá ser prestado na forma prescrita pelo médico da paciente.

Contudo, no que diz respeito ao custeio das fraldas,
verifica-se que não há como obrigar a requerida a arcar com o fornecimento de itens de higiene pessoal, porquanto não possuem relação direta com o serviço de
home

care
.

Nesse sentido:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO DOMICILIAR ( HOME CARE ) COM O FORNECIMENTO DE FRALDAS E TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – FERIMENTO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – PREVISÃO CONSTITUCIONAL – INDICAÇÃO MÉDICA DEVE PREVALECER - FRALDAS GERIÁTRICAS - DEVER DE CUSTEAR DO PACIENTE - DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE. Ainda que o serviço de tratamento domiciliar não conste expressamente do rol de coberturas do contrato de plano de saúde firmado entre as partes, a operadora, mesmo assim, é obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista.
O serviço de Home Care é uma extensão do tratamento hospitalar, e por isso não inclui o custeio de fraldas geriátricas e congêneres, que cabe ao paciente adquirir, tal como faria durante a internação no estabelecimento hospitalar.
(TJMT - N.U 1011299-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/12/2019, Publicado no DJE 16/12/2019)

Obrigação de fazer. Plano de saúde. ‘Home care’. Paciente acometida de AVC, com estado delicado em razão das sequelas. Negativa de prestação do serviço ‘home care’, a pretexto de falta de previsão contratual. Cláusulas limitativas que, em análise perfunctória, se revelam abusivas quando há expressa recomendação médica. Tutela de urgência deferida em parte, porquanto presentes os requisitos do artigo 300 do CPC.
Serviço ‘home care’, todavia, que deve se limitar ao âmbito do contrato de serviços médicos e hospitalares – enfermagem, fisioterapia, fonoterapia e dieta enteral. Despesas com cama hospitalar e fraldas geriátricas que, em juízo de cognição sumária, extrapolam os limites do plano de saúde.
Agravo provido em parte. (TJSP; Agravo de Instrumento 2040525-92.2020.8.26.0000; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro Regional VIII - Tatuapé - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 08/05/2020; Data de Registro: 08/05/2020)

Por fim, convém registrar, que no caso em análise, mostra-se incompatível a prestação de caução com o instituto da tutela concedida, na medida em que a exigência daquela garantia constitui óbice à satisfação do próprio direito perseguido.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR – PRELIMINARES - AGRAVO RETIDO – REJEITADO - CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – ATO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE - RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE - RECURSO DE APELAÇÃO IMPROVIDO.1.

Preenchidos os requisitos autorizadores da tutela antecipada concedida, não há que se falar em prestação de caução, porquanto a exigência desta constituiria óbice à satisfação do próprio direito perseguido
. 2.

É cediço que o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 130 e 131 do Código de Processo Civil.3.

Incumbe ao médico que acompanha o paciente decidir sobre o melhor tratamento do seu paciente.4. Não cabe a operadora de plano de saúde ponderar acerca da escolha do tratamento escolhido pelo médico que acompanha o paciente, ao fundamento de que estaria colocando a vida do paciente em uma situação de risco inútil diante da ausência de comprovação científica acerca da eficácia do tratamento. (TJMT - Ap 85744/2015, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 29/07/2015, Publicado no DJE 03/08/2015)

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso,
apenas para afastar a determinação de fornecimento de fraldas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/11/2020