Tribunal: TJMT
Processo: 0048839-28.2015.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-03
Data de publicação: 2020-06-03

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
0048839-28.2015.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: JULIANO FABIO DOS SANTOS
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO EM UTI E POSTERIOR HOME CARE - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - EXIGÊNCIA DO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – QUADRO DE PNEUMONIA GRAVE – PACIENTE EM COMA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – COBERTURA DEVIDA- GARANTIA DO DIREITO À VIDA – PRECEDENTES DO STJ – DANO MORAL CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO CABÍVEL – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE – MANUTENÇÃO – RECURSO NÃO PROVIDO .
A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como a de tratamento de doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.
O STJ já consolidou que “o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.” (AgRg no Ag n. 845103/SP, Rel. Min. Ricargo Villas Bôas Cueva, DJe 23-4-2012).
Também é pacífico no STJ o entendimento de que há direito à reparação por dano moral oriundo da injusta recusa ou demora de cobertura contratual, pois essa conduta agrava o estado de aflição psicológica e de angústia do segurado, já desestabilizado pela doença.
O montante indenizatório deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como à finalidade pedagógica, punitiva e compensatória.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0048839-28.2015.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JULIANO FABIO DOS SANTOS - CPF: 784.883.381-04 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), KEILA DOS SANTOS ALMEIDA - CPF: 044.785.991-90 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

0048839-28.2015.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JULIANO FABIO DOS SANTOS

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO EM UTI E POSTERIOR
HOME CARE
- RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - EXIGÊNCIA DO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – QUADRO DE PNEUMONIA GRAVE – PACIENTE EM COMA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – COBERTURA DEVIDA- GARANTIA DO DIREITO À VIDA – PRECEDENTES DO STJ – DANO MORAL CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO CABÍVEL – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE – MANUTENÇÃO –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como a de tratamento de doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

O STJ já consolidou que “
o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado
.” (
AgRg no Ag n. 845103/SP, Rel. Min. Ricargo Villas Bôas Cueva, DJe 23-4-2012).

Também é pacífico no STJ o entendimento de que há direito à reparação por dano moral oriundo da injusta recusa ou demora de cobertura contratual, pois essa conduta agrava o estado de aflição psicológica e de angústia do segurado, já desestabilizado pela doença.

O montante indenizatório deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como à finalidade pedagógica, punitiva e compensatória.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

0048839-28.2015.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JULIANO FABIO DOS SANTOS

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência julgada parcialmente procedente para confirmar a liminar, devendo a requerida custear as internações em instituição particular e
home care,
se necessário, para o autor, independentemente de prazo de carência, bem como pagar R$ 10.000,00 de danos morais, com juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da sentença (Súmulas 54 e 362 do STJ), além das despesas processuais e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

A apelante aduz que na época dos fatos o contrato estava em período de carência, o que impedia a autorização do procedimento,

conforme a cláusula XVIII, que determina 180 dias para o caso de internação em UTI. Ressalta que sua redação é clara e precisa, portanto a recusa é lícita, pois em consonância com os termos pactuados e com o art. 16, III, da Lei no. 9.656/98.

Ar que, diante disso, não cabe reparação por danos morais, já que ausentes os requisitos elencados nos artigos 186 e 927 do Código Civil.

Alternativamente argumenta que o montante arbitrado a esse título é excessivo, e pede sua redução.

Contrarrazões no id. 43395997.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

0048839-28.2015.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JULIANO FABIO DOS SANTOS

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O apelado ingressou em juízo sob a alegação de que teve pneumonia crônica, “
em estado grave, em coma, não respondendo a estímulos verbais e sem condições de tomar qualquer decisão ou gerir sua própria vida, totalmente dependente de cuidados”
e precisou com urgência de internação prolongada em UTI e de processo de reabilitação com fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição e cuidados médicos de enfermaria hospitalar e posteriormente
home care
(id. 35778008 – Pág. 5).

A apelante negou a internação por motivo de carência contratual

(180 dias) – id. 35778008 – Pág. 6.

A Ação foi julgada procedente para reconhecer a urgência do caso e condenar a requerida a custear/autorizar a internação e posterior
home care,
ante a sua necessidade.

O autor
é beneficiário do plano

modalidade Super Class II Particular, número 056.4773.000006.01-4, adquirido em 01/08/2015 (id. 2663088). Dois meses depois, em novembro de 2015, foi diagnosticado com o quadro já descrito acima, e requereu autorização à apelada para ser internado.

A discussão refere-se à indispensabilidade ou não da observância do período de carência, ante o caráter de urgência.

O STJ entende ser válida a cláusula que estabelece a carência, contudo essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a finalidade da própria avença, que é a manutenção da saúde, como ocorre nestes autos.

A Lei n. 9.656/98 (arts. 12 e 35-C), que trata sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, enuncia no art. 35-C, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/01, o seguinte:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...) V- quando fixar períodos de carência:

(...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/01)”

Art. 35-C - É
obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

É também pacifico no STJ ser ilegítima a negativa de atendimento baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência (AREsp no. 531219 / RS, publicado em 06/08/2014; AREsp no. 485716 / SP, publicado em 05/08/2014; AREsp no. 254869 / PR, publicado em 05/08/2014; AgRg no AREsp no 466.494/RJ, publicado em 20/06/2014; REsp no. 1.055.199 / SP, publicado em 18/05/2011).

A propósito:

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO.
PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES. 1.
Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado
. (...).
(STJ, AgRg no Ag n. 845103/SP, Rel. Min. Ricargo Villas Bôas Cueva, DJe 23-4-2012). (Sem destaque no original).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA E DE INDENIZAÇÃO. P
LANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXAMES,
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E PARTO. RECUSA. DANOS MORAIS. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não viola o artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015 nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta.

3. A cláusula de prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por quem ingressa em plano de saúde é válida e não prevalece apenas quando presente circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de emergência ou de urgência.
4. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1543383/SP, Rel.
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 26/03/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO.
ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO
DESPROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte
. 2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

Desse modo, é evidente a conduta ilícita da apelante, que também sustenta não estarem comprovados os danos morais e alternativamente pugna pela redução do
quantum
fixado (R$ 10.000,00).

Porém, ao contrário, é flagrante o nexo de causalidade entre a recusa e transtornos, angústia e abalo psicológico suportados pelo autor. Não houve mero dissabor, sendo devida a indenização.

Sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO
. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.
1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1815543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe 06/11/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO ANTERIOR, E, DE PLANO, DEU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra.
Precedentes. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no REsp 1804520/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 02/04/2020)

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL –
NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE) – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – RESPALDO JURISPRUDENCIAL – DANO MORAL – VALOR DA INDENIZAÇÃO –
QUANTUM FIXADO COM RAZOABILIDADE/PROPORCIONALIDADE – JUROS MORATÓRIOS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a fornecer assistência domiciliar necessária quando assumem contratualmente a cobertura para atendimento hospitalar, por ser aquela uma extensão do tratamento acobertado, ainda mais considerando a recomendação médica, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, de modo que a recusa no atendimento mostrou-se indevida, ensejando a reparação do dano correlato.O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.Os juros de mora, por tratar de responsabilidade contratual, é devido a partir da citação, nos termos do art. 405, do C. Civil, e não do arbitramento.No caso dos autos, o percentual fixado a título de honorários advocatícios observou os requisitos estabelecidos no §2o, do art. 85, do CPC, sendo proporcional à natureza e importância da causa, zelo do profissional, trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço, devendo ser mantido.
( TJ MT CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 08/08/2018, Publicado no DJE 16/08/2018)

No que tange à quantia a ser fixada, têm de ser consideradas as circunstâncias da lide, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade pedagógica, punitiva e compensatória.

Deve-se atentar, ainda, para o princípio da razoabilidade, a fim de que não seja meramente simbólica e tampouco excessiva.

O montante arbitrado na sentença (
R$ 10.000,00)
cumpre esses critérios.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. ART. 6o DA LINDB. AFRONTA. APRECIAÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA No 7/STJ. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1.
Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A pretensa violação do artigo 6o da Lei de Introdução ao Código Civil Brasileiro não pode ser analisada por esta Corte sob pena de usurpação de competência do Supremo Tribunal Federal. 3. Inviável, em recurso especial, modificar o acórdão recorrido que entendeu caracterizados o dano moral e a responsabilidade da empresa seguradora pela recusa injusta em situação de emergência constatada pela equipe médica, tendo em vista que a análise do tema demandaria o reexame do conjunto fático-probatório, procedimento vedado, nos termos da Súmula no 7/STJ. 4
. O valor fixado a título de indenização por danos morais baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula no 7/STJ, somente comporta revisão por este Tribunal quando irrisória ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos, em que arbitrado em R$ 12.000,00 (doze mil reais).
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1197908/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/08/2018, DJe 07/08/2018)

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - REJEITADA -

ATENDIMENTO DOMICILIAR HOME CARE – NEGATIVA DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CARACTERIZADO - VALOR ARBITRADO - ADEQUAÇÃO

- HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - MANTIDOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.O julgamento antecipado da lide

não

caracteriza cerceamento de defesa, se há, como no caso, elementos que autorizam o decisum.O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.
Comporta redução o valor arbitrado a titulo de danos morais quando fixado em valor elevado.Honorários advocatícios mantidos, porquanto fixados dentro dos parâmetros legais. (R$ 10.000,00)
.

(Ap 133178/2017, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 22/11/2017, Publicado no DJE 24/11/2017)

Por fim, nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015, ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente estipulados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase.

Posto isso,
nego provimento ao Recurso e majoro a verba honorária de 15% para 18% sobre o valor da condenação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/06/2020