Tribunal: TJMT
Processo: 1000030-06.2019.8.11.0055
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2020-07-28
Data de publicação: 2020-07-31

Ementa:
Recurso Inominado no 1000030-06.2019.8.11.0055.
Origem: Quinto Juizado Especial Cível de Cuiabá.
Recorrente: Unimed Vale do Sepotuba Cooperativa de Trabalho Médico.
Recorrida: Francielli Karine Prieto de Souza.
Data do Julgamento: 28/07/2020.
E M E N T A
RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - ENOXAPARINA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO - INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR - PLEITO DE EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO OU MINORAÇÃO DOS DANOS MORAIS - DANO MORAL EXCESSIVO - REDUÇÃO DO QUANTUM - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. No caso em apreço, a parte requerida não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento solicitado pelo médico da parte autora.
2. Em que pese o medicamento de uso domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei no. 9.656/98 e exclusão da cobertura nas cláusulas gerais do contrato, a patologia, em si, possui cobertura contratual, razão pela qual deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico.
3. Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.
4. Os transtornos sofridos pela parte requerente ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, o que enseja indenização por dano moral.
5. O dano moral deve ser fixado em consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Havendo fixação do valor em excesso, o mesmo deve ser reduzido, em respeito aos referidos princípios. Redução do valor para R$ 6.000,00 (seis mil reais).
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1000030-06.2019.8.11.0055
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Tratamento da Própria Saúde]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[FRANCIELLI KARINE PRIETO DE SOUZA - CPF: 037.537.251-29 (RECORRENTE), WANESSA CORREIA FRANCHINI VIEIRA - CPF: 981.952.631-00 (ADVOGADO), TASSIA DE AZEVEDO BORGES - CPF: 010.243.541-30 (ADVOGADO), MARIANA CRESTANI PALMA - CPF: 009.433.311-45 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRIDO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - ENOXAPARINA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO - INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR -
PLEITO DE EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO OU MINORAÇÃO DOS DANOS MORAIS - DANO MORAL EXCESSIVO - REDUÇÃO DO
QUANTUM

- RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE PROVIDO
.

1.

No caso em apreço, a parte requerida não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento solicitado pelo médico da parte autora.

2.

Em que pese o medicamento de uso domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei no. 9.656/98 e exclusão da cobertura nas cláusulas gerais do contrato, a patologia, em si, possui cobertura contratual, razão pela qual deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico.

3.

Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

4.

Os transtornos sofridos pela parte requerente ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, o que enseja indenização por dano moral.

5.

O dano moral deve ser fixado em consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Havendo fixação do valor em excesso, o mesmo deve ser reduzido, em respeito aos referidos princípios. Redução do valor para R$ 6.000,00 (seis mil reais).

6.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/07/2020