Tribunal: TJMT
Processo: 1008613-14.2020.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-10-14
Data de publicação: 2020-10-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT) – INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008613-14.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), V. C. D. S. B. B. - CPF: 062.402.011-89 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), CLAUDINETE DA SILVA BARROS - CPF: 037.583.351-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), KATIA MATIAS DE CAMARGO BRAGHIN - CPF: 037.583.571-79 (ADVOGADO), FELIPE AUGUSTO STUKER - CPF: 004.425.550-08 (ADVOGADO), CELITO LILIANO BERNARDI - CPF: 681.707.779-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (
PEDIASUIT
) – INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Diamantino que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000506-63.2020.8.11.0005, manejada por V. C. D. S. B. B., deferiu a tutela antecipada para compelir à agravante, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, adote todas as providências necessárias ao fornecimento de forma contínua, do procedimento denominado Terapia PediaSuit, (Id. 39831988).

Em suas razões, aduz a parte recorrente que não estão preenchidos os requisitos para concessão de tutela de urgência e que seus atos possuem embasamento contratual, legal e moral e que todos os atendimentos solicitados, sem a existência de restrição, foram devidamente custeados.

Alega, ainda, que o método pediasuit não está previsto no contrato pactuado, que não é obrigada a liberar procedimentos não previstos no rol da ANS e que tal cominação está lhe causando lesão grave e de difícil reparação.

Enfatiza que inexiste comprovação a respeito da superioridade das técnicas pleiteadas em detrimento das terapias autorizadas ao agravado.

Requer, ao final, o provimento do recurso para o fim de cassar a decisão agravada, em definitivo.

Juntou os documentos exigidos pelo artigo 1.017, I, do Código de Processo Civil.

A liminar foi indeferida no Id. 40113486.

Em parecer de Id. 54447465, o d. Procurador de Justiça, Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, opina pelo desprovimento do recurso

As contrarrazões não foram apresentadas.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Cinge-se a controvérsia acerca da decisão que deferiu a tutela antecipada para que a agravante atenda à solicitação médica e custeie o procedimento terapêutico de reabilitação denominado
PEDIASUIT
ao agravado.

Discorre sobre a ausência de cobertura contratual e de previsão legal que autorize a realização do procedimento indicado pelo médico do ora agravado, estando ausentes os requisitos ensejadores da tutela de urgência.

Pois bem.

De fato, verifico que a não realização do tratamento/procedimento requerido pelo médico assistente do agravado, pode lhe causar riscos à saúde.

Com efeito, a tutela de urgência, sendo ela cautelar ou antecipada, nos termos do art. 300 do CPC, pressupõe a verificação imediata dos elementos que evidenciem a probabilidade do direito (prova inequívoca), perigo de dano (do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação), ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, a probabilidade do direito está consubstanciada no contrato de prestação de serviços médicos junto à empresa agravante, demonstrando a relação contratual entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade da prescrição do tratamento/procedimento pelo médico especialista, além da negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Aplicável, também, ao caso concreto, o Código de Defesa do Consumidor, na medida em que as cláusulas devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Desse modo, considero que o procedimento terapêutico de reabilitação denominado
PEDIASUIT
, se faz necessário à recuperação da saúde do agravado, não sendo passíveis de exclusão, em contratos de seguro saúde, de acordo com o disposto na Lei no 9.656/98.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Assim, a negativa de custeio dos procedimentos relativos a doença coberta mostra-se ilegítima.

Desse modo, demonstrada a situação de necessidade do tratamento médico por parte do beneficiário do plano de saúde, deve ser mantida a decisão do Juízo
a quo
que observou de forma clara os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência, nos termos estabelecidos pelo artigo 300 do CPC.

Neste sentido é a jurisprudência:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO, PORÉM SEM O FORNECIMENTO DO MATERIAL NECESSÁRIO - ILEGALIDADE DA RECUSA - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS CONFIGURADOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Todo e qualquer plano ou seguro de saúde estão submetidos às disposições do código de defesa do consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.

2. Havendo prova inequívoca da necessidade da cirurgia indicada, com a utilização do material especial, em razão da doença que acomete a autora, não se justifica a negativa de cobertura feita pela operadora do plano de saúde, pela sua abusividade reconhecida, razão pela qual deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência.” (TJMT. RAI 103534/2016, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/11/2016, Publicado no DJE 12/12/2016).

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida de criança com necessidades especiais, cuja moléstia que o assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

Nesse contexto, comprovada a existência de contrato de plano de saúde, a ausência de hospital habilitado/credenciado para a realização do tratamento médico prescrito ao agravado, bem como a urgência do procedimento, se mostram presentes os requisitos legais para a concessão da tutela antecipada.

Portanto, ao menos em fase de cognição sumária e não exauriente, verifica-se o descabimento das teses da cooperativa agravante.

A propósito:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – HOSPITAL/MÉDICO NÃO INTEGRANTE DA REDE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL/PROFISSIONAL HABILITADO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO – PROCEDIMENTOS ANTERIORES REALIZADOS PELA REDE, SEM ÊXITO – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL VERIFICADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio dos honorários e despesas médico-hospitalares de procedimentos realizados por profissionais não credenciados ao plano de saúde, desde que demonstre se tratar de emergência ou urgência ou configure hipótese de impossibilidade de utilização da rede credenciada, o que restou demonstrado no caso.” (TJMT – Rai no 1005985-23.2018.8.11.0000 – Primeira Câmara de Direito Privado – Relator Des. Sebastião Barbosa Farias – j. 09/10/2018).

Dispositivo.

Com essas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/10/2020