Tribunal: TJMT
Processo: 1007698-62.2020.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-20
Data de publicação: 2020-05-22

Ementa:
AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S):
JOSÉ OSVALDO SERAFIM PACHECO
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – NEGATIVA DE TRATAMENTO – AUTOR PORTADOR DE CÂNCER DE COLON E INTERNADO NO HOSPITAL – PROGRESSÃO DA DOENÇA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO REGORAFENIBE (STIVARGA) 40 MG – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – DESCABIMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA E AO RISCO DE MORTE – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – RESTRIÇÃO ÀS FORMAS DE TRATAMENTO DE MOLÉSTIA ACOBERTADA PELO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – RECURSO DESPROVIDO.
Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença acobertada pelo plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS.
Prescrito pelo médico responsável o medicamento REGORAFENIBE (STIVARGA) 40 MG para tratamento de câncer de colon (devido à urgência e o risco de morte do paciente/autor) e não havendo exclusão expressa no contrato firmado entre as partes, deve ser mantida a decisão que deferiu a tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o procedimento.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007698-62.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO SERAFIM PACHECO - CPF: 211.741.486-91 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S):

JOSÉ OSVALDO SERAFIM PACHECO

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
– PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – NEGATIVA DE TRATAMENTO – AUTOR PORTADOR DE CÂNCER DE COLON E INTERNADO NO HOSPITAL
–
PROGRESSÃO DA DOENÇA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO REGORAFENIBE (STIVARGA) 40 MG – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – DESCABIMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA E AO RISCO DE MORTE – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – RESTRIÇÃO ÀS FORMAS DE TRATAMENTO DE MOLÉSTIA ACOBERTADA PELO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – RECURSO DESPROVIDO.

Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença acobertada pelo plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS.

Prescrito pelo médico responsável o
medicamento REGORAFENIBE (STIVARGA) 40 MG
para tratamento de
câncer de colon
(devido à urgência e o risco de morte do paciente/autor) e não havendo exclusão expressa no contrato firmado entre as partes, deve ser mantida a decisão que deferiu a tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o procedimento.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, nos autos da
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência no 1009938-95.2020.8.11.0041
proposta por
JOSÉ OSVALDO SERAFIM PACHECO
, deferiu o pedido de
antecipação de tutela,
determinando que a requerida

fornecesse o medicamento descrito na inicial, sob pena de imposição de multa no valor de R$ 100,00 (cem reais), até o valor do medicamento.

Em síntese, sustenta a agravante que sua negativa se estabelece de forma legítima, de acordo com o contrato e legislação de regência.

Alega que o medicamento REGORAFENIBE (STIVARGA) não faz parte do rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não sendo obrigatório o fornecimento pelas prestadoras de Plano de Saúde.

Aduz que os procedimentos e medicamentos disponibilizados são gerenciados pela Resolução Normativa no 428/2017, Anexo II, assim, para que sejam fornecidos medicamentos, deve-se obedecer aos padrões constantes do anexo.

Afirma que não há urgência/emergência que justifique a antecipação de tutela, não podendo ser compelida ao fornecimento de material não previsto contratualmente.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso, a fim de reformar a decisão recorrida revogando a tutela de urgência.

A liminar recursal foi indeferida (ID no 38659959).

Contraminuta pelo desprovimento (ID no 38908953).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
JOSÉ OSVALDO SERAFIM PACHECO
ajuizou a
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência no 1009938-95.2020.8.11.0041
em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo ser beneficiário do plano de saúde, carteira no 0056 4473000393000, informando que tem pago as mensalidades, não havendo parcela em aberto.

Alegou ser portador de câncer de colon (CID10-C18) e se encontra internado no Hospital Santa Rosa, asseverando que seu estado clínico é IV, com metástases ósseas, pulmonares e hepáticas, tendo apresentado progressão da doença após dois esquemas prévios de quimioterapia: FOLFOX + BEVACIZUMABE e posteriormente FOLFIRI + CETUXIMABE.

Salientou que necessita em caráter de urgência do uso do medicamento REGORAFENIBE (STIVARGA) 40 MG, conforme relatório médico emitido pelo Dr. Andre Henrique Crepaldi, pois se encontra internado pelos sintomas de progressão da doença, com risco de morte, contudo o tratamento foi negado pela requerida.

Diante disso, ingressou com a ação, requerendo a concessão de tutela de urgência (artigo 300 do CPC/15), a fim de que a requerida fosse compelida a autorizar o tratamento necessário à sua saúde.

Ao apreciar o feito, o douto juiz Dr. Jones Gattass Dias deferiu o pedido de tutela, conforme já relatado.

Contra a referida decisão, a requerida interpôs o presente recurso.

Pois bem.

O agravo de instrumento deve restringir-se somente na análise do acerto ou desacerto da decisão recorrida, sob pena de supressão de instância e de ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição.

No tocante à decisão recorrida, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”.

In casu
, a agravante fundamenta sua pretensão recursal na alegação de que
o medicamento REGORAFENIBE (STIVARGA) não está inserido no Rol da ANS, não sendo obrigada a fornecer, bem como argumenta que não há urgência e emergência que justifiquem a autorização do tratamento.

Sobre o tema, é assente o entendimento do STJ no sentido de que a lista da ANS não é taxativa e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1
. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.

2. Agravo interno desprovido
.”
(STJ, TERCEIRA TURMA, AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 25/03/2019, DJe 28/03/2019) (g.n.).

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares Unimed Plus de ID no 29888912 dos autos principais no 1009938-95.2020, em pleno vigor.

O perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, neste caso, milita em favor do agravado (idoso), porquanto se trata de paciente internado, portador de câncer de cólon, estágio clínico IV, com metástases ósseas, pulmonares e hepáticas, apresentando progressão da doença, necessitando de mudança terapêutica em
caráter de urgência
, com extrema necessidade no tratamento e uso do medicamento REGORAFENIBE (STIVARGA) 40 mg, sob risco de morte, conforme se observa do “Relatório Médico” realizado pelo médico oncologista e constante no ID no 29888913 do processo de origem.

Assim, a princípio, de se manter a decisão singular que bem fundamentou que “
a requerida não pode negar o tratamento da autora simplesmente porque não está previsto na ANS, conforme verificado em Id 29888914. Aliás, esse é o entendimento pacificado no STJ ‘in verbis’: ‘o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico’
” (STJ, AgInt no AREsp no 1181628/SP e AgInt no REsp no 1723344/DF) (ID no 29901941 dos autos principais).

Vejamos, ainda, os demais fundamentos do
decisum
recorrido que bem concluiu pelo deferimento do pedido de tutela de urgência,
in verbis
:

“
[...] A probabilidade do direito está devidamente consubstanciada na documentação que instrui a inicial, mais especificamente nos documentos pessoais do autor, na carteira do plano de saúde, na negativa à liberação do tratamento e, sobretudo, na indicação médica para utilização do medicamento, que demonstram a existência de vínculo e relação jurídica de consumo entre as partes e a necessidade do tratamento.

No relatório médico Id n. 29888913 o Doutor André Henrique Crepaldi prescreve a medicação enfatizando que ‘O paciente encontra-se internado pelos sintomas de progressão da doença, com risco de vida e necessitando urgência no tratamento’ (sic), não havendo, portanto, dúvida quanto à pertinência da pretensão.

Ressalte-se que o direito à saúde está preconizado no art. 196 da Constituição Federal, que assim dispõe ‘A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para proteção e recuperação’, nisso residindo, portanto, a plausibilidade do direito invocado (art. 196, CF), assim como no contrato firmado entre as partes. [...]

Ademais disto, há que se ponderar que o rol da Agência Nacional de Saúde não é taxativo, na realidade ele apenas enumera os procedimentos mínimos que devem ser disponibilizados ao consumidor, tanto é verdade que se renova periodicamente
[2]
. Assim, à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que no contrato de plano de saúde exista cláusula restritiva, ela deve ser considerada abusiva, o que faz concluir que, de qualquer foram, não se justifica a negativa da ré.

O Superior Tribunal de Justiça tem compreendido, inclusive, que mesmo havendo cláusulas limitativas dos direitos do beneficiário, diga-se: desde que devidamente destacadas, o plano não pode negar tratamento necessário ao bom desempenho da recuperação do paciente, segundo se lê do aresto a baixo transcrito:

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU EM PARTE DO RECLAMO PARA, DE PLANO, NEGAR-LHE PROVIMENTO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. O aresto hostilizado está em conformidade com a jurisprudência desta Corte, segundo a qual
é indevida a recusa pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário, ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão).
(...) 3. Agravo interno desprovido.’ (AgInt no AREsp 1417488/PR – Quarta Turma, Rel. Ministro Marco Buzzi, j. 11.4.2019, p. DJe 16.4.2019) destaquei [...]

Nesse passo, por todo o arrazoado acima, sendo indene de dúvida a necessidade do autor de valer-se da medicação negada pelo plano de saúde, sendo patente o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a antecipação da tutela é medida que se impõe. [...]
” (ID no 29901941 dos autos principais).

Além disso, o medicamento prescrito pelo médico

encontra-se aprovado pela ANVISA (RESOLUÇÃO - RE No 3.535, DE 23 DE DEZEMBRO DE 2015, publicado no Diário Oficial da União em 28 de dezembro de 2015), não podendo ser recusado pela operadora de plano de saúde sob a alegação de não fazer parte da relação de cobertura da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Aliás, consta no contrato da UNIMED a
Cláusula VII
- “COBERTURA CONTRATUAL”, “
7.5 – PROCEDIMENTOS
”, a previsão de “
g) Exames complementares indispensáveis
para o controle da evolução da doença
e elucidação diagnóstica,
fornecimento de medicamentos
, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia,
conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar
;
” (ID no 38526961) (g.n.).

Assim, diante da inexistência de exclusão expressa do procedimento firmado entre as partes, bem como da necessidade do tratamento urgente, consoante prescrição médica, afigura-se prudente a
manutenção da decisão singular que concedeu a tutela de urgência, porquanto preenchidos os requisitos para tanto.

Nesse sentido:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE TRATAMENTO
–
TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA COM MABTHERA –
ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS PARA A DOENÇA SOLICITADA (
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
) – DESCABIMENTO –
PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA E AO RISCO DE MORTE – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – RESTRIÇÃO ÀS FORMAS DE TRATAMENTO DE MOLÉSTIA ACOBERTADA PELO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – RECURSO DESPROVIDO.

Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença acobertada pelo plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS.

Assim, prescrito pelo médico responsável a
terapia imunobiológica com Mabthera
para tratamento de
Lúpus Eritematoso Sistêmico
(devido à urgência e o risco de morte à paciente) e não havendo exclusão expressa no contrato firmado entre as partes, deve ser mantida decisão que deferiu a tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o procedimento.-
”
(TJMT, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Relatora DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, j, em 23/10/2019) (g.n.).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO (TERAPIA COM BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E DEMAIS INSUMOS ÚTEIS À SUA UTILIZAÇÃO) – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE

– REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA – VERIFICADOS – AGRAVO INTERNO – PREJUDICADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para a concessão de tutela urgência, necessário se mostra a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil atual, quais sejam: probabilidade do direito invocado e fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.

Ainda que o tratamento prescrito não conste na lista de coberturas obrigatórias dos PLANOS de SAÚDE da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, ele deve ser custeado pela operadora se no contrato firmado entre as partes não houver cláusula expressa e clara determinando a exclusão de sua cobertura.

Presentes os requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, impõe-se o deferimento do direito suscitado pela parte de obter do PLANO de SAÚDE o tratamento e/ou exame necessário para o tratamento da patologia que está acometido.

Diante do julgamento do AGRAVO de INSTRUMENTO, resta prejudicada a análise do AGRAVO interno interposto contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo recursal
.”
(TJMT, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RAI no 1004962-42.2018.8.11.0000, DESA. CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, j. em 05/12/2018, DJE 12/12/2018) (g.n.).

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO NÃO PRESCRITO NO ROL DA ANS - NECESSIDADE CONFIRMADA POR MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – CLÁUSULA LIMITATIVA – ARTIGO 46 E ARTIGO 54, §4o DO CDC - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O medicamento postulado pela recorrida foi indicado por profissionais habilitados que a acompanha, devendo, por ora, ser mantido. Quanto ao fato de não constar especificamente no ROL da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de PLANO de SAÚDE. A probabilidade do direito da Recorrida resta demonstrada em Primeiro Grau no momento em que apresenta os documentos comprobatórios da existência da relação jurídica com a Requerida/Recorrente. Em relação ao perigo da demora, restou demonstrado que a condição que acomete a agravada é grave e necessita de intervenção com os tratamentos indicados pelos profissionais, sob pena de agravamento da condição de sua SAÚDE
.”
(TJMT, Primeira Câmara de Direito Privado, N.U 1000886-38.2019.8.11.0000, SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, j. em 09/07/2019, DJE 15/07/2019).

Ademais, a seguradora de saúde pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade.

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:

“
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no
sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. [...]
.”
(STJ, Terceira Turma, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe 9/10/2015).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

[...] 4.
Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual ‘é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
’ (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, ‘
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais’
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento
.”
(STJ, TERCEIRA TURMA, AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 17/10/2017, DJe 23/10/2017) (g.n.).

“
AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. SÚMULA N. 83 DO STJ. 1.
Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. [...]
.”
(STJ, Terceira Turma, AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, j. em 16/2/2016, DJe 26/02/2016) (g.n.).

Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença acobertada pelo plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS.

Desta feita, prescrito o tratamento pelo médico responsável, devido à urgência e o risco de morte ao paciente, bem como não havendo exclusão expressa no contrato firmado entre as partes, deve ser mantida decisão que deferiu a tutela de urgência ao agravado.

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/05/2020