Tribunal: TJMT
Processo: 1014824-03.2019.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-10

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S): A.P.M., REPRESENTADO POR SUA GENITORA JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SÁ
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – SESSÕES DE FONAUDIOLÓGO E TERAPIA OCUPACIONAL GARANTIDAS EM CLÁUSULA DO CONTRATO –– TERAPIA COMPORTAMENTAL E EQUOTERAPIA – PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo.
Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de terapia comportamental e equoterapia, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para excluí-los da liminar, confirmando apenas a determinação para que a agravante autorize/custeie o tratamento com terapia ocupacional e fonoaudióloga, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato e foram indicados por laudo médico e se trata de paciente com apenas 04 (quatro) anos de idade.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014824-03.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de Saúde, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. P. M. (AGRAVADO), JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SA - CPF: 799.675.581-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), ELEANDRO MACHADO DA VEIGA - CPF: 985.295.791-00 (ADVOGADO), ELEANDRO MACHADO DA VEIGA - CPF: 985.295.791-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): A.P.M., REPRESENTADO POR SUA GENITORA JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SÁ

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO

– PRESCRIÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – SESSÕES DE FONAUDIOLÓGO E TERAPIA OCUPACIONAL GARANTIDAS EM CLÁUSULA DO CONTRATO –– TERAPIA COMPORTAMENTAL E EQUOTERAPIA – PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo.

Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de terapia comportamental e equoterapia, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para excluí-los da liminar, confirmando apenas a determinação para que a agravante autorize/custeie o tratamento com terapia ocupacional e fonoaudióloga, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato e foram indicados por laudo médico e se trata de paciente com apenas 04 (quatro) anos de idade.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais

ajuizada por
A.P.M., REPRESENTADO POR SUA GENITORA JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SÁ
, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, determinando que a requerida custeie todo o tratamento receitado de forma individual, contínua e por tempo indeterminado,
em especial Terapia Comportamental com uso de Metodologia ABA (40 horas/semana), Terapia Ocupacional com Especialista no Tratamento do Autismo (1 horas/semana), Fonoaudióloga Especialista no Tratamento do Autismo (1 hora/semana) e Equoterapia (1 hora/semana), no prazo razoável de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento da decisão.

A agravante sustenta que a decisão objurgada lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento determinado pelo magistrado singular, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional.

Alega que o tratamento em questão é classificado como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência, de acordo com a definição legal do termo, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98, como quer fazer crer a agravada.

Aduz que o tratamento pretendido pela agravada não é indispensável à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual.

Defende a agravante que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 12 da Lei Federal no 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei.

Salienta que os fatos e documentos já trazidos à lide, resultam na ausência dos requisitos e ante a evidente irreversibilidade da medida, a revogação da decisão que concedeu a liminar é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso e pela reforma da decisão singular, ou alternativamente, seja determinado o custeio do tratamento conforme o valor da tabela, ou seja, de tratamento no método convencional. Subsidiariamente, requer a determinação de prestação de caução idônea.

A liminar postulada foi indeferida no ID 18388989.

Informações prestadas no ID 23832274.

Sem contraminuta (certidão de ID 22356966).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. Mauro Delfino Cesar
, opina pelo desprovimento do agravo (ID 24718463).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
A.P.M., REPRESENTADO POR SUA GENITORA JOCIVANI CRISTINA PINHEIRO DE SÁ

ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde
Unimed Super Class Individual
contratado com a requerida, conforme ID 17924494.

Consta que o requerente (4 anos de idade) é portador do Transtorno do Espectro Autista - TEA, conhecido como Autismo, sendo recomendado pela médica responsável os tratamentos de Terapia Comportamental com uso de Metodologia ABA, Terapia Ocupacional com Especialista no Tratamento do Autismo, Fonoaudióloga Especialista no Tratamento do Autismo e Equoterapia.

Em razão da negativa da requerida, foi ajuizada a ação de origem.

Pois bem.

O agravo de instrumento deve restringir-se somente na análise do acerto ou desacerto da decisão recorrida, sob pena de supressão de instância e de ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição.

No tocante à decisão objurgada em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de ID 17924494, em pleno vigor que, a princípio, não exclui expressamente alguns tratamentos, conforme se denota da CLAÚSULA XI.

Ao contrário,
há no contrato garantia expressa de cobertura para fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional,
consoante se verifica da CLÁSULA VII, 7.2, item III - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS.

Observa-se que o
autor/agravado comprovou ser portador de autismo (CID 10 – F84.0), conforme laudo médico de ID 17931970, indica a necessidade de o autor submeter-se a acompanhamento multiprofissional por terapia ocupacional com especialista no tratamento do autismo, fonoaudióloga especialista no tratamento do autismo, terapia comportamental com uso de metodologia ABA e equoterapia.

Ressalta-se que o contrato entabulado entre os litigantes estipula a cobertura de
terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo
(ID 17924494), sem especificar a especialidade de tais procedimentos.

Outrossim, a moléstia que acomete o agravado igualmente não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei no 9.656/98, pelo que, não há falar em negativa de cobertura por parte da recorrente.

No entanto, não há no contrato nenhuma cobertura para os tratamentos de
terapia comportamental com uso de metodologia ABA e equoterapia, motivo pelo qual não há falar em custeio de tais procedimentos pela agravante.

Destarte, a documentação acostada pela parte recorrida é suficiente para atestar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em juízo de cognição sumária, consoante o disposto no citado artigo 300 do CPC/15, uma vez que o autor/agravado comprova que é portador de autismo e que necessita de tratamentos multidisciplinares para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Assim, diante da garantia de cobertura expressa no contrato para terapia ocupacional e fonoaudióloga, bem como da necessidade do tratamento, afigura-se devido o custeio do tratamento prescrito tão somente
em relação à
terapia ocupacional e fonoaudióloga
.

Nesse sentido, aliás, já decidiu esse Tribunal:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO (TERAPIA COM BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E DEMAIS INSUMOS ÚTEIS À SUA UTILIZAÇÃO) – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE
– REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA – VERIFICADOS – AGRAVO INTERNO – PREJUDICADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para a concessão de tutela urgência, necessário se mostra a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil atual, quais sejam: probabilidade do direito invocado e fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.

Ainda que o tratamento prescrito não conste na lista de coberturas obrigatórias dos PLANOS de SAÚDE da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, ele deve ser custeado pela operadora se no contrato firmado entre as partes não houver cláusula expressa e clara determinando a exclusão de sua cobertura.

Presentes os requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, impõe-se o deferimento do direito suscitado pela parte de obter do PLANO de SAÚDE o tratamento e/ou exame necessário para o tratamento da patologia que está acometido.

Diante do julgamento do AGRAVO de INSTRUMENTO, resta prejudicada a análise do AGRAVO interno interposto contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo recursal
.”
(TJ/MT AGRAVO de INSTRUMENTO 1004962-42.2018.8.11.0000 - DESA. CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018)

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO NÃO PRESCRITO NO ROL DA ANS - NECESSIDADE CONFIRMADA POR MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – CLÁUSULA LIMITATIVA – ARTIGO 46 E ARTIGO 54, §4o DO CDC - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.O medicamento postulado pela recorrida foi indicado por profissionais habilitados que a acompanha, devendo, por ora, ser mantido. Quanto ao fato de não constar especificamente no ROL da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de PLANO de SAÚDE.A probabilidade do direito da Recorrida resta demonstrada em Primeiro Grau no momento em que apresenta os documentos comprobatórios da existência da relação jurídica com a Requerida/Recorrente. Em relação ao perigo da demora, restou demonstrado que a condição que acomete a agravada é grave e necessita de intervenção com os tratamentos indicados pelos profissionais, sob pena de agravamento da condição de sua SAÚDE
.”
(TJ/MT, N.U 1000886-38.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2019, Publicado no DJE 15/07/2019)

De se ressaltar que o caso em tela diverge de alguns casos já julgados por esta C. Câmara (0004457-78.2017.8.11.0008 e 0001968-42.2016.8.11.0028), posto que nestes, os contratos previam
cláusula expressa de exclusão de tratamento de terapia ocupacional.

Assim, não há como aplicar os citados precedentes, posto que no caso em discussão, como já dito, o contrato prevê expressamente o tratamento de terapia ocupacional.

Desta feita, não havendo cobertura no contrato firmado entre as partes em relação à terapia comportamental e equoterapia, deve ser reformada a decisão singular a fim de conceder a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize/custeie apenas o tratamento com terapia ocupacional e fonoaudiólogo, mormente se há garantia contratual expressa para tais coberturas.

Por outro lado, melhor sorte não socorre à agravante quanto ao pedido subsidiário de prestação de caução pelo agravado.

Isto porque, o seu arbitramento tem lugar quando circunstâncias tais como risco, dúvida ou ausência de provas convençam o magistrado da necessidade de uma garantia.

Em tais hipóteses, nos termos do §1o, do art. 300, do CPC/15 conforme o caso, pode se exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer.

No caso, entretanto, diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano, aliada à probabilidade do direito invocado, afigura-se dispensável a prestação de caução por parte do agravado.

Ademais, não se mostra razoável tal exigência, pois o plano de saúde é pago justamente para o beneficiário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisam de tratamento médico.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - FORNECIMENTO MEDICAMENTO - LYNPARZA (OLAPARIBE) - TRATAMENTO CÂNCER - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - DEMONSTRAÇÃO - CAUÇÃO - DESNECESSIDADE - PRAZO - 05 DIAS - RAZOABILIDADE - MULTA COMINATÓRIA - POSSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC/15, para a tutela de urgência ser concedida devem ser demonstrados a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. Considerando que o rol de procedimentos constantes nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo e, não sendo refutada pela operadora de saúde a existência da relação jurídica estabelecida junto à agravada, deve ser mantida incólume a decisão que determinou o fornecimento do medicamento LYNPARZA (OLAPARIBE), por ser o melhor tratamento para a doença descrita nos autos. Não há que se falar em exiguidade do prazo de 05 (cinco) dias para cumprimento da obrigação, haja vista imprescindibilidade de fornecimento do fármaco.
Preenchidos os requisitos do art. 300, do CPC/15, notadamente a possibilidade de agravamento da doença em caso de descumprimento da obrigação, não se mostra razoável a exigência de caução
. O art. 537 do Código de Processo Civil/2015 possibilita a imposição de multa diária com a finalidade de promover a efetividade da decisão judicial, tratando-se de faculdade atribuída ao Juiz que, mesmo de ofício, pode impor sanção pecuniária, que deve ser suficiente e compatível com a obrigação. Revelada a proporcionalidade da multa imposta, o desprovimento do recurso é medida que se impõe. Recurso desprovido
.”

(TJ/MG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.19.009895-4/001, Relator(a): Des.(a) Amorim Siqueira , 9a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 30/07/2019, publicação da súmula em 31/07/2019)

Ante o exposto,
dou
parcial provimento ao recurso
, a fim de reformar parcialmente a decisão singular para determinar
que a agravante autorize/custeie apenas o tratamento do agravado no que diz respeito à terapia ocupacional e fonoaudióloga.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2020