Tribunal: TJMT
Processo: 1007769-64.2020.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-24
Data de publicação: 2020-06-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1007769-64.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: LUIZA BETH PEREIRA DE LOIOLGUALTON REUTER DE MIRANDA
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO RECLAMATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – NEGATIVA DE TRATAMENTO/EXAMES – ALEGAÇÃO DE MODALIDADE ELETIVA – DESCABIMENTO – PROVÁVEL NEOPLASIA PRIMÁRIA PULMONAR E LESÕES NEOPLÁSICAS SECUNDÁRIAS NO CÉREBRO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CARÊNCIA DE 24 HORAS – RECURSO DESPROVIDO.
Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que a solicitação dos exames se deu na modalidade eletiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, se da guia médica possível constatar que a solicitação da ressonância do crânio decorre de "Múltiplas lesões expansivas sugestivas de metástase", enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização dos exames e tratamento.
Evidenciada a situação de necessidade da realização de exames e procedimentos médicos de urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde - em razão da provável neoplasia primária pulmonar e lesões neoplásicas secundárias no cérebro - resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007769-64.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GUALTON REUTER DE MIRANDA - CPF: 545.364.051-00 (AGRAVADO), WANDRE PINHEIRO DE ANDRADE - CPF: 849.025.231-91 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO, POR UNANIMIDADE.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1007769-64.2020.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LUIZA BETH PEREIRA DE LOIOLGUALTON REUTER DE MIRANDA

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO RECLAMATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – NEGATIVA DE TRATAMENTO/EXAMES –

ALEGAÇÃO DE MODALIDADE ELETIVA

– DESCABIMENTO – PROVÁVEL NEOPLASIA PRIMÁRIA PULMONAR E LESÕES NEOPLÁSICAS SECUNDÁRIAS NO CÉREBRO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CARÊNCIA DE 24 HORAS – RECURSO DESPROVIDO.

Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que a solicitação dos exames se deu na modalidade eletiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, se da guia médica possível constatar que a solicitação da ressonância do crânio decorre de "Múltiplas lesões expansivas sugestivas de metástase", enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização dos exames e tratamento.

E
videnciada a situação de necessidade da realização de exames e procedimentos médicos de urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde -
em razão da provável neoplasia primária pulmonar e lesões neoplásicas secundárias no cérebro
- resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1007769-64.2020.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LUIZA BETH PEREIRA DE LOIOLGUALTON REUTER DE MIRANDA

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a decisão proferida na
Ação Reclamatória c/c Indenização por Danos Morais

ajuizada por
GUALTON REUTER DE MIRANDA,
que deferiu o pedido de tutela antecipada para determinar que a demandada autorize a realização de todos os exames, procedimentos, internações e demais atos necessários ao tratamento da enfermidade da parte autora, sem observância do período de carência do contrato, diante do caráter de urgência/emergência. E ainda, fixou para o caso de descumprimento da medida, multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Em síntese, sustenta a agravante que recebeu solicitações para os exames na modalidade eletiva, inexistindo qualquer solicitação de urgência/emergência, cuja definição é responsabilidade do médico assistente.

Assevera que não há negativa ou mora na liberação dos procedimentos, uma vez que a operadora do plano de saúde dispõe de um prazo de 10 (dez) dias para sua análise, sendo os exames liberados dentro do prazo.

No mais, defende a legalidade do período de carência, o qual tem previsão contratual e legal (art. 12, 16, inciso III, Lei 9.656 e art. 2 da Resolução 13 do CONSU) e ao final pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID 38862475).

Contraminuta pelo desprovimento (ID

43782461).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1007769-64.2020.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LUIZA BETH PEREIRA DE LOIOLGUALTON REUTER DE MIRANDA

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor, ora agravado, é titular do plano SUPER CLASS NACIONAL INDIVIDUAL/FAMILIAR/APARTAMENTO contratado junto a requerida/agravante em 18/02/2020, sob o n.o 0 056 01215510 0004-4.

Consta que no dia 27/02/2020, não se sentiu bem e procurou o atendimento médico, tendo realizado os exames laboratoriais (sangue) e tomografia geral (CRÂNIO, TÓRAX e ABDÔMEN TOTAL). Contudo, em razão da carência estabelecida no contrato, os referidos exames não foram autorizados e o autor realizou o pagamento de R$ 1.045,00 (um mil e quarenta e cinco reais).

Segundo o demandante, os resultados dos exames foram apresentados em 28/02/2020, nos quais constatou-se que estava com NEOPLASIA PULMONAR, provavelmente PRIMÁRIA, e NEOPLASIA NA ADRENAL ESQUERDA e várias lesões no cérebro NEOPLASIAS SECUNDÁRIAS, acreditando que se trata de METÁSTASE.

Após passar por consulta com médico especialista, este entendeu que as lesões (tumores) no cérebro são dominantes e encaminhou o autor para análise de um neurocirurgião, o qual solicitou uma RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DO CRÂNIO, que foi negada pela requerida.

Pois bem.

Com efeito, é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes. Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

No mesmo sentido o STJ:

"
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido
.”(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Na hipótese, observa-se da Guia de Serviço Profissional (ID 29990474) que a Ressonância de Crânio (Encéfalo)

foi solicitada em razão de "Múltiplas lesões expansivas sugestivas de metástase", ou seja, no documento médico, na parte de indicação clínica, há hipótese de provável câncer com metástase, o que denota o caráter de urgência do pedido.

Ora, é cediço que o tempo é um fator sobremaneira importante nos casos de câncer, sendo essencial para definir as chances de sobrevivência dos pacientes, mormente em casos graves como suspeita de metastase no pulmão e no cerébro.

Assim, não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde, ao menos nesta fase de cognição sumária, pois estamos diante de uma enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização dos exames e tratamento.

Nesse sentido:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE COMINÁTORIA - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - TRATAMENTO PARA CÂNCER - CARÊNCIA - NEGATIVA DA OPERADORA - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, CPC/15 - DECISÃO MANTIDA - PRECEDENTES DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE MINAS GERAIS E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

- Restando demonstrados, diante das particularidades do caso concreto, os requisitos do art. 300, do CPC/2015, impõe-se a manutenção da decisão.

- O prazo máximo de carência, em casos de urgência, é de 24 horas de acordo com o artigo 8o da lei 9.656/98.

- É pacífica a jurisprudência do STJ: "A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar , quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183719/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 13.10.2008).

- Recurso conhecido para se negar provimento
."

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv

1.0000.17.106433-0/001, Relator(a): Des.(a) José Arthur Filho , 9a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 10/04/2018, publicação da súmula em 17/04/2018)

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA -
COBERTURA DE QUIMIOTERAPIA APÓS CIRURGIA PARA RETIRADA DE CÂNCER - PRESCRIÇÃO MÉDICA
- DEFERIMENTO - REQUISITOS DEMONSTRADOS - PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO - IRRELEVÂNCIA - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - RECUSA ABUSIVA

- Para a concessão da tutela de urgência, mister se faz que estejam demonstrados os pressupostos elencados no art. 300, do novo CPC, quais sejam: probabilidade do direito e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, sendo certo que é vedada sua concessão quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

- Em sede de cognição sumária, a probabilidade do direito reside na necessidade e urgência de ser efetuado o tratamento que lhe foi prescrito.

-
O Superior Tribunal de Justiça adota o entendimento de que o prazo de carência não prevalece frente a procedimentos de urgência, voltados a tratamento de doença grave que acarrete risco à vida do segurado, como é o caso dos autos
."

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv

1.0572.17.002111-5/001, Relator(a): Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira , 17a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/02/2018, publicação da súmula em 26/02/2018)

Ademais, denota-se dos autos que a liberação do exame de ressonância, em 09/03/2020 (ID

38595461 - Pág. 10), ocorreu apenas após concessão da tutela de urgência no primeiro grau (08/03/2020 - ID 29991167 dos autos de origem), restando demonstrada, por ora, a negativa da operadora do plano de saúde.

Logo, evidenciada a situação de necessidade de realização de exames e procedimentos médicos de urgência na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde - em razão da provável neoplasia primária pulmonar e lesões neoplásicas secundárias no cérebro - resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

Nesse sentido:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA /EMERGÊNCIA – RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E A EMERGÊNCIA/ URGÊNCIA – PACIENTE IDOSO COM PICOS DE HIPOTENSÃO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA VÁRIOS EXAME, CASO AGRAVAMENTO UTI – ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO DE 12 HORAS – ABUSIVIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência , aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98
. Nos termos da súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”(TJMT - N.U 1000694-71.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2020, Publicado no DJE 12/03/2020) G.N.

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INCIDENTAL - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCOA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde . Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência , mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano , independentemente de cau
ção." (TJMT - N.U 1001563-34.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 09/03/2020)

Por fim, insta salientar que ainda que paire suspeitas do conhecimento por parte do agravado acerca da pré existência de sua doença, é prematura essa análise, o que deverá ser melhor examinado no julgamento do mérito da causa originária, hipótese em que, se constatada a ciência prévia e sua omissão deliberada quando da contratação, certamente deverá este arcar com o custo do tratamento.

Ante o exposto
, nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/06/2020