Tribunal: TJMT
Processo: 1002136-72.2020.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MÉTODO BOBATH, PEDIASUIT E FONOAUDIOLOGIA COM LASER – PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1002136-72.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES
Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]
Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), S. V. B. - CPF: 073.507.421-69 (AGRAVADO), PRISCILA GONCALVES - CPF: 049.599.329-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA -

PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MÉTODO BOBATH, PEDIASUIT E FONOAUDIOLOGIA COM LASER

– PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA -

RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA
–
RECURSO DESPROVIDO
.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1000380-28.2020.8.11.0000

Agravante:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:
S. V. B. (representado por sua genitora PRISCILA GONÇALVES)

Proc. origem n° 1001908-71.2020.8.11.0041

8a Vara Cível da Comarca da Capital

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
de decisão que, na Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência, que lhe move S. V. B., representado por sua genitora PRISCILA GONÇALVES, ora agravada, deferiu a antecipação de tutela para determinar que a requerida autorize/custeie o tratamento multidisciplinar com fisioterapia (método Bobath avançado, PediaSuit) e Fonoaudiologia (com laser), conforme indicação médica, no prazo de 05 dias, sob pena de multa.

Alega que o agravado mantém vínculo contratual sob no 056.5654.0000974.00-5 e é portador de paralisia cerebral tetraplégica, escoliose à esquerda e rotação, apresenta atraso no desenvolvimento neuropsicomotor com impacto na linguagem, equilíbrio e motricidade global, equilíbrio de tronco cervical, motricidade ampla e fina, propriocepção, espasticidade severa, força muscular global.

Acrescenta que o tratamento multidisciplinar prescrito por ortopedista e fisioterapeuta foi de fisioterapia Bobath avançado, Pediasuit e Fonoaudiologia com laser por tempo indeterminado e em caráter de urgência.

Informa que o método PEDIASUIT está expressamente fora do rol de cobertura obrigatória da ANS e por esta razão o tratamento não foi autorizado.

Ressalta, no entanto, que autorizou o tratamento de fisioterapia Bobath e Fonoaudiologia com laser (guia no 73064943) em rede credenciada (listou os profissionais – Id. 33707996), bem assim entende que carece de interesse processual por inexistência de negativa do tratamento.

Assevera que a família do autor busca atendimento em clinica que não faz parte da rede credenciada, vale dizer, Clinica Intensiva de Reabilitação.

Afirma que a negativa de cobertura no tratamento pelo método PEDIASUIT é lícita, porquanto fora do rol taxativo da ANS.

Após discorrer sobre a competência da ANS, postula a revogação da liminar ou, alternativamente, que o procedimento siga os critérios de reembolso previstos em tabela própria.

Por fim, aduz que a ilegalidade da decisão agravada demonstra a probabilidade do direito e que o grave dano que será imposto à agravante decorre do fato de ser obrigada a manter contrato que lhe impõe manifesto prejuízo financeiro, caso não revertida a liminar.

Pugna pelo provimento do recurso, para suspender a tutela antecipada deferida na decisão agravada.

Liminar indeferida (Id. 33819037).

Contraminuta pelo desprovimento (Id. 34085460).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça manifesta-se pelo desprovimento do recurso
(Id. 34706986).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2020