Tribunal: TJMT
Processo: 1009174-38.2020.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-10
Data de publicação: 2020-06-10

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1009174-38.2020.8.11.0000
Agravo de Instrumento no 1009174-38.2020.8.11.0000
Agravante: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Agravado: JOAO VITOR SOUZA DE JESUS
9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
Proc. origem n° 1062250-82.2019.8.11.0041
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PENA COMINATÓRIA E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ESQUIZENCEFALIA DE LÁBIO FECHADO - PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E MEDICAMENTOS - RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009174-38.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOAO VITOR SOUZA DE JESUS - CPF: 023.384.481-38 (AGRAVADO), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1009174-38.2020.8.11.0000

Agravo de Instrumento no 1009174-38.2020.8.11.0000

Agravante:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:
JOAO VITOR SOUZA DE JESUS

9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

Proc. origem n° 1062250-82.2019.8.11.0041

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PENA COMINATÓRIA E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
- PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ESQUIZENCEFALIA DE LÁBIO FECHADO -

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO FONOAUDIOLÓGICO E MEDICAMENTOS - RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA
–
RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1009174-38.2020.8.11.0000

Agravo de Instrumento no 1009174-38.2020.8.11.0000

Agravante:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:
JOAO VITOR SOUZA DE JESUS

9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

Proc. origem n° 1062250-82.2019.8.11.0041

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
de decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pena Cominatória e Pedido de Tutela Antecipada, que lhe move
JOAO VITOR SOUZA DE JESUS
, ora agravado, deferiu a liminar para determinar
que a ré autorize/custeie no prazo de 10 dias os seguintes tratamentos ao autor: a) Tratamento fonoaudiológico com todas as especificações, sendo necessária a complementação em clínica especializada; b) O fornecimento imediato das medicações indicadas pelo neurologista Dr. José Alexandre Borges de Figueiredo Junior (CRM 5453) que acompanhou o menor no período de internação e fez a solicitação de atendimento via Home Care, são os seguintes medicamentos: OXACARBAZEPINA 300MG e KEPPRA 750MG, lamotrigina 100mg e clonazepam 20mg; c) Os medicamentos Prelone 20mg; Berotec, Atrovent; Clenil A; Fhimicil 40 0 gr, de uso periódico até o controle do quadro de risco; e) O aparelho de oximetro devido a variação de saturação e aparelho de inalação com oxigênio para melhor aproveitamento e cuidado do menor.

A agravante informa que o agravado é beneficiário do plano de saúde do tipo UNIMED PREMIUM PARTICULAR, mantido por sua genitora, conforme o cartão n.o 056.0115960000002 -0.

Alega que o agravado não juntou aos autos o comprovante de negativa da UNIMED em fornecer os medicamentos e aparelhos solicitados.

Sustenta que não há amparo legal para autorização da disponibilização dos medicamentos solicitados, porque não se encontra nas Diretrizes de Utilização estabelecidas para a cobertura do medicamento contida no Anexo II, da RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN No 387, DE 28 DE OUTUBRO DE 2015, da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Afirma que os medicamentos requeridos pelo agravado são comercializados diretamente nas farmácias a cargo do paciente, de maneira que não incumbe à operadora arcar com tal ônus.

Defende a inexistência de obrigação legal ou contratual por parte da agravante em custear integralmente o tratamento pleiteado, porquanto não é de cobertura contratual obrigatória.

Assevera que o agravado requer o tratamento fonoaudiólogo com a Dr.a Italuse Cristine de Lara Pinto Cunha (CRF 6-9801/MT), contudo a fonoaudióloga especificada atende somente em clínica e não faz parte do quadro de profissionais da Qualific (empresa terceirizada para fornecer serviços de Home Care).

Pugna pelo provimento do recurso, para revogar a tutela antecipada deferida na decisão agravada, a fim de permitir o indeferimento da concessão fármaco pleiteado pelo agravado.

C
ontraminuta
pelo desprovimento (Id. 43831954).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça se manifesta pelo desprovimento do recurso. (Id.

44491976).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1009174-38.2020.8.11.0000

Agravo de Instrumento no 1009174-38.2020.8.11.0000

Agravante:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:
JOAO VITOR SOUZA DE JESUS

9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

Proc. origem n° 1062250-82.2019.8.11.0041

V O T O

Agravo interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

Ação:

Ação de Obrigação de Fazer c/c Pena Cominatória e Pedido de Tutela Antecipada, movida por
JOAO VITOR SOUZA DE JESUS
em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
.

Decisão Agravada:

deferiu a liminar para determinar
que a ré autorize/custeie no prazo de 10 dias os seguintes tratamentos ao autor: a) Tratamento fonoaudiológico com todas as especificações, sendo necessária a complementação em clínica especializada; b) O fornecimento imediato das medicações indicadas pelo neurologista Dr. José Alexandre Borges de Figueiredo Junior (CRM 5453) que acompanhou o menor no período de internação e fez a solicitação de atendimento via Home Care, são os seguintes medicamentos: OXACARBAZEPINA 300MG e KEPPRA 750MG, lamotrigina 100mg e clonazepam 20mg; c) Os medicamentos Prelone 20mg; Berotec, Atrovent; Clenil A; Fhimicil 40 0 gr, de uso periódico até o controle do quadro de risco; e) O aparelho de oximetro devido a variação de saturação e aparelho de inalação com oxigênio para melhor aproveitamento e cuidado do menor.

O autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde do tipo UNIMED PREMIUM PARTICULAR, mantido por sua genitora, conforme o cartão n.o 056.0115960000002-0.
Foi diagnosticado com quadro portador de malformação cerebral tipo esquizencefalia de lábio fechado com displasia cortical focal e epilepsia sintomática, apresentando quadro clinico de crises convulsivas do tipo tônico-clônica e atraso de desenvolvimento neurológico global e motor fino e Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID 40-3; F 90-0; F 71; Q 04; F70; F40.2; F84)

A prescrição médica foi de tratamento fonoaudiológico e dos medicamentos OXACARBAZEPINA 300MG e KEPPRA 750MG, lamotrigina 100mg e clonazepam 20mg, Prelone 20mg; Berotec, Atrovent; Clenil A; Fhimicil 400 gr, bem como de aparelho de oxímetro e aparelho de inalação com oxigênio.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos e medicamentos pleiteados, conforme o relatório médico de Id. 30600059 e receituários de Id. 30599661 e seguintes.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2o E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma
, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

Ressalta-se que STJ entende que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019)

Ainda:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. CONTRATOS DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EXAME. ROL ANS. NÃO TAXATIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. Aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor à relação havida entre as partes, nos termos do Enunciado no 608 da Súmula do STJ. A controvérsia consiste no direito do autor de ver coberto pelo plano de sáude contratado o exame requerido por seu médico de Análise de Perfil Farmacogenético para o Uso de Antidepressivos e Reguladores de humor. Rol de procedimentos da ANS não possui taxatividade nem representa exclusão tácita de cobertura contratual. Não incumbe aos planos de saúde limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Sentença mantida. Honorários recursais fixados. RECURSO DESPROVIDO. (Apelação Cível, No 70081462954, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Marlene Marlei de Souza, Julgado em: 29-08-2019)

Ademais,
as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Na mesma linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça (Id. 44491976):

(...)

Com efeito, os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura e não limitar o tipo de tratamento, pois cabe ao profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo.

Portanto, se o médico optou pelo referido tratamento, com as medicações de uso diário e contínuo e fonoaudióloga, é esse tratamento que deverá ser custeado pela agravante.

(...)

Além disso, não merece prosperar a alegação da agravante no sentido de que “o medicamento pode ser encontrado em qualquer farmácia e pode ser aplicado em domicílio”, pois cabe ao médico, profissional capacitado, que por muitos anos acompanha o tratamento do paciente, decidir se o agravado possui condições ou não de fazer uso deste ou daquele medicamento em domicílio.

Dessa forma, ao menos por ora, penso que restou comprovado a necessidade do referido tratamento, em razão do grande ganho de qualidade de vida que o agravado terá com a sua realização, sendo, portanto, abusiva a negativa de tratamento pela agravante.

Por fim, o fato de não constarem no rol da ANS não legitima a recusa, pois o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas só garantidora de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.

(...)"

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/06/2020