Tribunal: TJMT
Processo: 0001282-94.2016.8.11.0078
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-10-14
Data de publicação: 2020-10-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA – IMPOSSIBILIDADE - EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – RETIRADA DE EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL – DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COMPLEMENTAM O TRATAMENTO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.
I – Incumbe apenas ao médico que acompanha o paciente decidir sobre o melhor tratamento a ser utilizado.
II - A cirurgia plástica para a retirada de excesso de pele nos braços e na mama da autora, ora apelada, nada mais representa do que um desdobramento da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como procedimento estético.
III – Existindo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, a recusa pelo plano de saúde na autorização do procedimento não pode ser reputada como injusta e violadora dos direitos imateriais do conveniado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0001282-94.2016.8.11.0078
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[ANDREZA CAROLINE SILVA DE LIMA - CPF: 083.147.887-08 (APELADO), CIRO DE SOUZA - CPF: 089.206.177-40 (ADVOGADO), IZABEL CRISTINA CARESSATO GATTASS - CPF: 858.655.671-87 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), ANDREZA CAROLINE SILVA DE LIMA - CPF: 083.147.887-08 (APELANTE), CIRO DE SOUZA - CPF: 089.206.177-40 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELADO), IZABEL CRISTINA CARESSATO GATTASS - CPF: 858.655.671-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDOS, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA – IMPOSSIBILIDADE - EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – RETIRADA DE EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL – DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COMPLEMENTAM O TRATAMENTO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

I – Incumbe apenas ao médico que acompanha o paciente decidir sobre o melhor tratamento a ser utilizado.

II - A cirurgia plástica para a retirada de excesso de pele nos braços e na mama da autora, ora apelada, nada mais representa do que um desdobramento da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como procedimento estético.

III – Existindo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, a recusa pelo plano de saúde na autorização do procedimento não pode ser reputada como injusta e violadora dos direitos imateriais do conveniado.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de dois recursos de apelação cível, um interposto pela Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico e o outro interposto por Andreza Caroline Silva de Lima, com o fito de reformar a decisão proferida pelo Juízo da Comarca de Sapezal, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada pela segunda apelante em face da cooperativa médica, para autorizar os procedimentos cirúrgicos descritos na petição inicial, conforme prescrição médica, julgando improcedente o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Por conseguinte, diante da sucumbência reciproca, determinou que cada parte arque com as custas que deu causa, bem como que promova o pagamento dos honorários advocatícios da parte contrária, os quais foram fixados em 10% do valor da causa.

Em suas razões recursais, Andreza Caroline sustenta a ocorrência de dano moral, porque ao negar os procedimentos cirúrgicos plásticos reparadores que ela necessitava, a cooperativa médica lhe causou grandes transtornos, que ultrapassam a esfera do ”mero aborrecimento”, especialmente considerando que se trata de tratamento complementar a plena recuperação de sua saúde.

Enfatiza que o fato de já ter realizado a cirurgia plástica, que apenas ocorreu em razão do cumprimento de medida judicial deferida em grau recursal, não quer dizer que não tenha ocorrido danos morais, visto que tais danos foram caraterizados no momento em que a empresa ré a deixou desamparada.

Ao final, pugna pela reforma da sentença, a fim de que a apelada seja condenada em danos morais.

Por sua vez, a Unimed Cáceres apela, aduzindo que a autora, ora apelada, não é mais beneficiária do seu plano de saúde, cujo contrato foi cancelado em 04/02/2017, cessando, a partir dali a obrigatoriedade da operadora em prestar qualquer tipo de assistência, de modo que, permanecendo a condenação, refletirá situação de grave desequilíbrio econômico à operadora.

Alega que os procedimentos perseguidos pela autora não possuem cobertura contratual obrigatória, porque se tratam de procedimentos estéticos e não reparadores, argumentando que a negativa de cobertura ocorreu em consonância com as normas da agência reguladora dos planos de saúde e com o contrato, que regia a relação entre as partes.

Com base nesses argumentos, pretende a reforma da sentença, a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados.

Ambas as partes deixaram de apresentar contrarrazões (id. 58257630).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares:

O cerne da questão cinge-se em saber se o magistrado singular, ao julgar parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial e condenar o plano de saúde a liberar/custear a cirurgia solicitada, agiu ou não acertadamente.

Antes, porém, impede esclarecer que, ao contrário do que sugere a cooperativa requerida, o fato de a autora não ser mais beneficiária do plano de saúde, desde
04/02/2017
, não a desonerou da obrigatoriedade de prestar-lhe assistência médico-hospitalar até aquela data, de modo que não há que se cogitar na ocorrência de “situação de grave desequilíbrio econômico à operadora”, caso mantida a condenação à realização do procedimento, já que a cirurgia reparadora foi realizada em 2016, logo após o deferimento da tutela antecipada, e portanto, antes do cancelamento do contrato.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a cooperativa médica apelante alega que os procedimentos perseguidos pela autora não possuem cobertura contratual obrigatória, porque se tratam de procedimentos estéticos, argumentando que a negativa de cobertura ocorreu em consonância com as normas da agência reguladora dos planos de saúde e com o contrato, que regia a relação entre as partes.

Sem razão, contudo.

A um porque, como cediço, incumbe apenas ao médico que acompanha o paciente decidir sobre o melhor tratamento a ser utilizado e, na hipótese, há clara indicação médica para a realização da cirurgia reparadora (id. 58257562).

E, a dois, porque, embora insista que o procedimento cirúrgico solicitado, seja exclusivamente estético, restou comprovado, através dos documentos carreados aos autos, que a cirurgia plástica para a retirada de excesso de tecido epitelial da barriga da autora, ora apelada, nada mais representa do que um desdobramento da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como procedimento estético.

A propósito:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. 1. PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA. NECESSIDADE ATESTADA POR INFORMAÇÃO MÉDICA. CARÁTER COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE GASTROPLASTIA, A TRANSCENDER O ASPECTO MERAMENTE ESTÉTICO. SÚMULAS 83 E 7 DO STJ. 2. REVISÃO DA VERBA HONORÁRIA. CRITÉRIO DA EQUIDADE. TESE RECURSAL QUE DEMANDA O REVOLVIMENTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Este Tribunal Superior possui orientação jurisprudencial no sentido de que, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica, tais como abdominoplastia e mamoplastia, não ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário.
2. Na presente hipótese, a Corte estadual julgou a lide com base na análise de cláusulas contratuais e nos elementos probatórios dos autos, concluindo pela necessidade do procedimento de mamoplastia, que não possuiria caráter meramente estético, mas sim complementar ao procedimento anterior de gastroplastia. Incidência, no ponto, da Súmula 83/STJ. 3. Nesse aspecto, para superar o entendimento firmado pela Corte recorrida (com o fim de chegar à conclusão de que o tratamento indicado tem finalidade estética e que, assim, a negativa da cobertura não configurara ato ilícito), seria imprescindível a análise das cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório do feito, providência vedada pela orientação contida nos enunciados n. 5 e 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 4. Quanto aos honorários sucumbenciais, a orientação jurisprudencial desta Corte é no sentido de que, ressalvadas as exceções previstas na legislação, na vigência do Código de Processo Civil de 2015, o valor da verba honorária sucumbencial não pode ser arbitrado por apreciação equitativa ou fora dos limites percentuais fixados pelo § 2o do referido dispositivo legal. Na espécie, o colegiado estadual consignou que não houve majoração em desfavor da parte insurgente, e sim sua fixação sobre o valor da causa, circunstância a afastar o arbitramento pelo critério da equidade. 5. Outrossim, "não compete ao STJ, em sede de recurso especial, promover a revisão de honorários de sucumbência fixados em patamar razoável, não sendo irrisórios nem exorbitantes, ante a incidência da Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.034.778/SP, Rel. Ministro Lázaro Guimarães, Desembargador Convocado do TRF 5a Região, Quarta Turma, julgado em 24/04/2018, DJe 30/04/2018). 6. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1464667/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/09/2019, DJe 03/10/2019)

Ainda, ao revés do que tenta fazer crer a autora, ora primeira apelante, não há que se falar que a recusa do tratamento pelo plano de saúde, por si só, gera a indenização por danos morais.

Isso porque, a recusa da ré, ora apelada, foi baseada em cláusula contratual, na qual, segundo sua interpretação, o procedimento solicitado estava expressamente excluído de cobertura.

Em outras palavras, existindo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, como na hipótese dos autos, a recusa pelo plano de saúde na autorização do procedimento não pode ser reputada como injusta e violadora dos direitos imateriais do conveniado.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. SÚMULAS 5 E 7/STJ.
1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.
Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reinterpretar cláusulas contratuais ou reexaminar matéria fático-probatória (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp 1717629/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 14/05/2019, DJe 17/05/2019)” (Grifo nosso).

Portanto, não tendo as partes demonstrado qualquer desacerto na sentença recorrida, não há alteração que se faça ao pronunciamento jurisdicional impugnado.

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os recursos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/10/2020