Tribunal: TJMT
Processo: 1012747-21.2019.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-02-18
Data de publicação: 2020-02-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO SORAFENIBE. NEGATIVA COBERTURA. DESCABIMENTO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa de fornecimento do medicamento. Ademais o medicamento prescrito está devidamente registrado na ANVISA. Desta feita, imperiosa a reforma da decisão recorrida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012747-21.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico, Planos de Saúde, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), AYDA MONGE DIAS - CPF: 283.848.061-87 (AGRAVADO), GISELIA SILVA ROCHA - CPF: 569.637.691-68 (ADVOGADO), ROQUE PIRES DA ROCHA FILHO - CPF: 696.898.141-68 (ADVOGADO), MEMBRO DO MINISTÉRIO PÚBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO SORAFENIBE. NEGATIVA COBERTURA. DESCABIMENTO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA – RECURSO DESPROVIDO
.

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa de fornecimento do medicamento. Ademais o medicamento prescrito está devidamente registrado na ANVISA. Desta feita, imperiosa a reforma da decisão recorrida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Quarta Vara Cível de Cuiabá, que nos autos no 1034793-75.2019.8.11.0041 – ação de obrigação de fazer – deferiu tutela provisória de urgência para determinar à Requerida Unimed que forneça todo o necessário para o tratamento da Requerente, com a cobertura de Terapia Antineoplasica oral para tratamento do câncer – medicamento denominado “Sorafenibe”, conforme prescrição médica.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, a existência do vínculo jurídico entre as partes, que é o contrato do plano de saúde; que referido instrumento estabelece de forma clara e precisa, cláusula VII, denominada “Cobertura Contratual” as especialidades médicas, os serviços complementares de diagnóstico bem como os tratamentos assegurados pelo plano de saúde.

Ainda, que o contrato é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnósticos e tratamentos desde que expresso do rol de procedimentos do CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar), anexo I e II, que fazem parte Resolução Normativa 428/2017.

Afirma que mesmo que o contrato seja de adesão e que, em princípio a interpretação deva favorecer o aderente do plano, o certo é que não há dúvida quanto a legalidade e regularidade da negativa de cobertura do tratamento que não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Que no presente caso a medicação solicitada pela Agravante denominada Sorafenibe, não está inserida no rol das diretrizes técnicas estabelecidas.

Prossegue alegando que as diretrizes técnicas estabelecidas na referida lista de procedimentos (as quais são elaboradas pela própria agência), que a terapia antineoplasica oral para tratamento do câncer

possui cobertura obrigatória
somente nos casos transcritos na tabela (id.n.o 1302346-pág.8/12).

Sustenta que a solicitação médica para realização do procedimento acima descrito, é para o diagnóstico de Adenocarcinoma Tireoide ou Pulmonar.

Assevera que não pode a operadora arcar com ônus de serviços além dos oferecidos no contrato;
que n Resolução Normativa e seus anexos, o tratamento, na forma como foi solicitada para o caso do Requerente, não fazem parte da relação de cobertura obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a Unimed Cuiabá, bem como todas as operadoras de planos de saúde estão submetidas.

Saliente que a vida e a manutenção da saúde direitos absolutos e

constitucionais,
DEVEM SER GARANTIDOS PELO ESTADO E NÃO PELO PARTICULAR
, ao qual cabe a não afronta, desrespeito ou impedimento ao exercício dos mesmos, nos termos impostos pela Lei.

Discorre sobre a necessidade concessão do efeito suspensivo.

Requer a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso.

Seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra,
sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo Agravado, permitindo o indeferimento da concessão do medicamento SORAFENIBE pleiteado pelo agravado.

Foi indeferido o efeito suspensivo (id.n.o 13827984).

Sem contrarrazões (id.no 17033468).

Sem manifestação do Ministério Público (id.n.o 24985996)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Quarta Vara Cível de Cuiabá, que nos autos no 1034793-75.2019.8.11.0041 – ação de obrigação de fazer – deferiu tutela provisória de urgência para determinar à Requerida Unimed que forneça todo o necessário para o tratamento da Requerente, com a cobertura de Terapia Antineoplasica oral para tratamento do câncer – medicamento denominado “Sorafenibe”, conforme prescrição médica.

Com efeito, foi deferida a liminar postulada pelo recorrente, pois, no caso, entendo estar presente a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em juízo de cognição sumária, consoante o disposto no artigo
300
, do
CPC
, uma vez que o produto farmacológico postulado pelo autor possui registro na ANVISA, foi indicado pelo médico e, ainda, não possui substituto eficaz, razão pela qual não pode ser excluído da cobertura assistencial a ser oferecida pela operadora do plano de saúde, sob pena de desvirtuar a finalidade do contrato entabulado entre os litigantes.

A decisão agravada é do seguinte teor:

“(...)

Resta evidente o risco iminente de prejuízos a que se exporá a Requerente, ante a assertiva de que lhe foi negado o fornecimento do fármaco imprescindível ao seu tratamento de saúde, não obstante ser associada ao plano de saúde da UNIMED, ora Requerida, e encontrar-se em jogo, no caso, o direito à vida, o bem maior do ser humano e mais importante dos direitos fundamentais.

No caso vertente, perfilho do entendimento de que, sendo os contratos de plano de saúde de adesão, haja vista que suas cláusulas já vêm prontas, as mesmas só prevalecem enquanto não se detecta qualquer tipo de abusividade que pressuponha a vantagem exagerada a uma das partes e o desequilíbrio da relação contratual. Hoje, as normas prevalecentes são as que visem à proteção dos direitos da pessoa humana, não permitindo que cláusulas abusivas prejudiquem o consumidor.

(...)

Desse modo, a negativa de cobertura da Requerida, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Outrossim, independentemente de se aplicar os termos da Lei 9.656/98 ou do Código de Defesa do Consumidor, o pedido inicial para compelir a Requerida a arcar com os custos do medicamento deve ser deferido, haja vista que, tratando-se de paciente acometida com doença grave, não há dúvidas que o bem jurídico maior é a vida, devendo este se sobrepor, devido à relevância do bem jurídico tutelado.

No contrato celebrado entre as partes, há cobertura expressa para o fornecimento de medicamentos para tratamento da moléstia que atinge a parte autora. Logo, não se afigura legítima a negativa da agravante em autorizar o fornecimento do medicamento pleiteado para combater a doença cujo tratamento possui expressa cobertura contratual

(...)”

É o relatório.

DECIDO.

Para a concessão do efeito pleiteado liminarmente em agravo de instrumento, faz-se necessária a presença dos pressupostos autorizadores da medida de urgência, quais sejam a relevância na fundamentação e o fundado receio de dano grave e de difícil reparação, a luz dos artigos 300 e 1.019, I, do Código de Processo Civil de 2015:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.”

“Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias:

I – poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando o juiz sua decisão (...)”.

Inicialmente, imperioso salientar que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
expressis verbis

:

Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

No caso em comento, o agravante aduziu que é paciente sintomática para patologia de Câncer na (CID 10–6 C50) com estadiamento clínico de nível IV, doença considerada Iodo refratária, pois já fora submetida a diversos tratamentos, entre eles tireodectomia com internação em nível de isolamento, porém em acompanhamento periódico foi identificado o reaparecimento da doença de modo que a paciente não mais obteve resultado favorável ao tratamento de tireodectomia, inclusive no novo exame de imagem evidenciou-se a progressão de doença para metástase pulmonar, de modo que o tratamento médico indicado para a Autora foi o procedimento denominado “Terapia Antineoplasica Oral para Tratamento do Cancer” com a medicação “Sorafenibe”, porém, que ao solicitar o custeio de tal fármaco para a parte agravada, o pedido foi negado.

O atestado médico colacionado (id.n.o 13023489) comprovou que há a urgência e a probabilidade do direito, uma vez que o médico elencou que é imprescindível que a parte recorrida receba o tratamento objeto da demanda, tendo em vista que há inclusive risco de óbito.

Imperioso salientar que o tratamento em si possui cobertura contratual (QUIMIOTERAPIA), pelo que, considerando a imprescindibilidade do medicamento, deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico, sob pena de consideração como abusiva a cláusula ou interpretação restritiva à luz do artigo 54 do Código Consumerista.

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa de fornecimento do medicamento pela ausência deste na Resolução Normativa no. 387/2015 da ANS.

Outrossim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a vida da pessoa humana, não podendo ser ceifada do agravante a oportunidade de ser tratado adequadamente da doença que o atinge.

De conseguinte, visto que o fármaco possui registro na ANVISA e se mostra imprescindível para a boa terapêutica do recorrente, conforme expressamente elencado no laudo médico supramencionado, concedo o pedido liminar, para determinar que a parte recorrida disponibilize o medicamento pleiteado, tendo em vista que ao menos neste momento processual a exclusão de cobertura se mostra abusiva.

Este egrégio Tribunal de Justiça igualmente possui este entendimento,
ipsis litteris

:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL – PLANO DE SAÚDE – IMPOSSIBILIDADE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR – INAPLICABILIDADE DA RESTRIÇÃO PREVISTA NO ART. 10, VI, DA LEI No 9.656/98 – INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – PREQUESTIONAMENTO – DESNECESSIDADE – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Não pode a prestadora de serviços médico-hospitalares negar o fornecimento de medicamentos sob o argumento de serem de uso domiciliar, se o contrato estabelece cobertura ao procedimento quimioterápico, pelo que deve ser resguardado o direito do paciente ao melhor tratamento possível, a fim de curar a enfermidade acometida

Quanto ao prequestionamento, a matéria já se encontra devidamente debatida ao longo desta decisão, dispensando a reprodução de cada dispositivo legal.
(N.U 0006411-73.2011.8.11.0040, , DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 25/01/2017, Publicado no DJE 02/02/2017)

Diante do exposto, imperiosa a manutenção da decisão agravada.

Isto posto,
nego
provimento ao agravo de instrumento,
para o fim de determinar o fornecimento do fármaco perseguido pelo agravante, nos termos do laudo médico acostado aos autos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/02/2020