Tribunal: TJMT
Processo: 1006949-45.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-01
Data de publicação: 2020-07-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ARTRITE SÉPTICA. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. DOENÇA COM ALTO PODER DE MORTALIDADE. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE NO CASO CONCRETO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO QUE DEVE SER REALIZADO EM NO MÁXIMO 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. ARTIGO 12, V, “C” DA LEI 9.656/1998. RESOLUÇÃO CONSU No 13 DA ANS. PODER REGULAMENTAR. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. EXTRAPOLAÇÃO AOS LIMITES DA LEI. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).
2. Quando há indicação médica para tratamento de urgência e emergência não é possível ser estabelecido carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, pois ofende o artigo 12, v, “c” da Lei 9.656/1998.
3. na esfera do poder regulamentar atribuído à ANS não lhe é permitido restringir o âmbito de aplicação da matéria estabelecida pela lei ordinária, haja vista ser incabível de ato infralegal prevaleça sobre norma a ele hierarquicamente superior.
4. Como a Lei 9.656/98 não estabelece qualquer limitação ao período de cobertura, em caso de atendimento de urgência, deve ser afastada aplicação do art. 2o da Resolução CONSU n.13, por ter extrapolado o poder regulamentar ao qual está submetido.
5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
6. Decisão mantida.
7. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006949-45.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), FLAVIA PETERSEN MORETTI - CPF: 667.782.471-34 (ADVOGADO), ALINE MOREIRA TOSTA MELO - CPF: 905.099.941-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. C. M. M. - CPF: 094.644.141-38 (AGRAVADO), FLAVIA PETERSEN MORETTI - CPF: 667.782.471-34 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM ARTRITE SÉPTICA. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. DOENÇA COM ALTO PODER DE MORTALIDADE. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE NO CASO CONCRETO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. ATENDIMENTO QUE DEVE SER REALIZADO EM NO MÁXIMO 24 (VINTE E QUATRO) HORAS.
ARTIGO 12, V, “C” DA LEI 9.656/1998. RESOLUÇÃO CONSU No 13 DA ANS. PODER REGULAMENTAR. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. EXTRAPOLAÇÃO AOS LIMITES DA LEI.
DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA.
HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

2.
Quando há indicação médica para tratamento de urgência e emergência não é possível ser estabelecido carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, pois ofende o
artigo 12, v, “c” da Lei 9.656/1998.

3.
na esfera do poder regulamentar atribuído à ANS não lhe é permitido restringir o âmbito de aplicação da matéria estabelecida pela lei ordinária, haja vista ser incabível de ato infralegal prevaleça sobre norma a ele hierarquicamente superior.

4.
Como a Lei 9.656/98 não estabelece qualquer limitação ao período de cobertura, em caso de atendimento de urgência, deve ser afastada aplicação do art. 2o da Resolução CONSU n.13, por ter extrapolado o poder regulamentar ao qual está submetido.

5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

6. Decisão mantida.

7. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada na
Tutela provisória de urgência em caráter antecedente com pedido de liminar n° 105556-59.2020.8.11.0041, em trâmite perante o r. Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT, ajuizada por
L. C. M. M.
representado por sua mãe
Aline Moraes Tosta Melo
,
que deferiu a antecipação de tutela para determinar que a Agravante autorize os tratamentos/procedimentos médicos descritos na exordial,
inclusive em atendimento contínuo da urgência/emergência no hospital em que está atualmente internado (SOTRUMA-id.29056153), até ulterior deliberação, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.500,00 (hum mil e quinhentos reais), em caso de descumprimento da decisão, além das penalidades legais.

A parte Agravante alega, em síntese, que estão ausentes os requisitos autorizados para a concessão da tutela de urgência, inexistindo elementos que evidenciem a probabilidade do direito da Agravada, bem como não há perigo de dano.

Sintetiza os fatos narrando que
a Agravado alegou que “vem apresentando febre de 39o graus e calor local (joelho), sendo submetido ao atendimento no Pronto Atendimento da Unimed Cuiabá no dia 09/02/2020 e encaminhado pela Pediatra para o Ortopedista de outro hospital especialista.”

(Id. 37078991, pág. 6)

Registra que “a negativa da Requerida se estabelece de forma legítima, em par com o contrato e legislação de regência, bem como diante dos documentos carreados nos autos, o que torna impassível de causar ao Agravado grave lesão a justificar o deferimento do pleito pretendido. Assim, percebe-se que, a negativa está devidamente em consonância com a lei
” (Id. 37078991; pág. 6)

Menciona que “o Agravado cumpriu pouco mais de 01 (um) mês entre a adesão e a referida negativa, eis assim, considerando que o Agravado ingressou no plano de saúde em 30/12/2019, ou seja, o prazo de carência para o procedimento solicitado se encerrará em 30/05/2020. ” (Id. 37078991, pág. 9)

Aduz que, “a manifesta ilegalidade da decisão antecipatória aqui recorrida demonstra a plausibilidade deste Agravo ser, ao final, provido, uma vez que demonstrado a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito autorizador de atribuição do efeito suspensivo necessário ao presente recurso. ” (Id. 29751451; pág. 12)

Assevera que, “o perigo de dano também se faz presente. O grave dano que será imposto à UNIMED CUIABÁ – e com necessários reflexos à toda a sua carteira de mais de 200.000 usuários – decorre do fato de ser ela obrigada – acaso não revertida a liminar aqui recorrida – a manter contrato que lhe impõe manifesto prejuízo financeiro.
” (Id. 29751451, pág. 12)

Requer em caráter liminar a concessão do efeito suspensivo, determinando o sobrestamento da decisão recorrida até pronunciamento final.

No mérito, requer o provimento do Agravo, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela parte Agravada.

Liminar indeferida (Id. 37326490).

Contrarrazões ofertadas pugnando pelo desprovimento do recurso (Id. 43557951).

O Ministério Público em parecer subscrito pelo Dr. Paulo Ferreira Rocha, Procurador de Justiça, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 44230474)

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente defiro o pedido para que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrito na OAB/MT no 355, bem como, dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B (jackson@coutinhoepolisel.com.br) e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.009 (joseeduardo@coutinhoepolisel.com.br), sob pena de nulidade.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médico-hospitalar necessária para a proteção de sua saúde.

Pois bem,

No mérito o recurso não procede.

Do relatório de Id. 37078995, observa-se que a Autor/Agravado é portador de artrite séptica, tendo o Dr. Mário Maksoud, CRM – MT, 8087, indicado “
TRATAMENTO CIRURGICO DE MERGÊNCIA
, POR SE TRATAR DE UMA DOENÇA DE
ALTO PODER DE MORBI MORTALIDADE
QUANDO NÃO TRATADO DE FORMA CORRETA. ” (Negritei).

Fato é que tendo o médico especializado requerido determinado procedimento/exame, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO - ENOXAPARINA - GRAVIDEZ - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (AI - Número Único: 1010336-39.2018.8.11.0000 - QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - Relator: Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES – Data do Julgamento 28/11/2018) (Destaquei)

Nesse mesmo sentido é o entendimento do STJ:

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE
. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO
.
COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

[...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

No tocante a carência, a recorrente argumenta
que “o Agravado cumpriu pouco mais de 01 (um) mês entre a adesão e a referida negativa, eis assim, considerando que o Agravado ingressou no plano de saúde em 30/12/2019, ou seja, o prazo de carência para o procedimento solicitado se encerrará em 30/05/2020. ” (Id. 37078991, pág. 9)

Com efeito, os casos de carências dos planos e seguros privados de assistência à saúde são previstos pelo artigo 12 da Lei no 9.656/1998, senão vejamos:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
(Destaquei)

Consoante expresso no relatório médico de
Id. 37078995
, o tratamento prescrito ao agravado é de urgência emergência, portanto, o prazo máximo para a cobertura é de 24 (vinte e quatro) horas nos termos do artigo 12, V, “c” da Lei 9.656/1998.

Logo, não agiu em conformidade com a Lei a ora agravante ao negar cobertura ao procedimento emergencial indicado para a parte agravada, tendo em vista que nas situações de urgência/emergência as operadoras de planos de saúde são obrigadas a respeitarem a carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas.

O argumento da agravante de que o atendimento realizado aos beneficiários em caso de urgência e emergência é limitado pela Resolução do Conselho de Saúde Suplementar 13/1998, não é apto a autorizar a negativa de cobertura.

De conformidade com parágrafo único do art. 35-C da Lei 9.656/98, compete à ANS a publicação de normas regulamentares referentes ao atendimento de urgência, disciplinado no respectivo dispositivo legal.

Ora, na esfera do poder regulamentar atribuído à ANS não lhe é permitido restringir o âmbito de aplicação da matéria estabelecida pela lei ordinária, haja vista ser incabível que ato infralegal prevaleça sobre norma a ele hierarquicamente superior.

Como a Lei 9.656/98 não estabelece qualquer limitação ao período de cobertura, em caso de atendimento de urgência, deve ser afastada aplicação do art. 2o, da Resolução CONSU n.13, por ter extrapolado o poder regulamentar ao qual está submetido.

Ressalte-se que o art. 3o, da Resolução CONSU n.13 da ANS, corrobora o direito do usuário do plano, dispondo sobre a matéria nos seguintes termos:

"Art. 3o Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções."

Logo, caracterizada a urgência no atendimento, inexiste limitação ao lapso de temporal em que a cobertura deve ser fornecida, perdurando até a alta do paciente, caso seja necessária sua internação.

A propósito:

EMENTA: RESSARCIMENTO - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - COBERTURA DE PROCEDIMENTO - CARÊNCIA - CARÁTER EMERGENCIAL - RESOLUÇÃO CONSU N. 13 DA ANS - PODER REGULAMENTAR - EXTRAPOLAÇÃO. A Lei 9.656/98 determina, em seu art. 35, c, I e II, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, ou seja, aqueles que impliquem risco imediato para a vida ou de lesões irreparáveis para o paciente; ou de urgência, assim entendidos os que resultem de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Estando evidenciado o caráter emergencial, é ilegítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico em razão da não implementação do prazo de carência. Na esfera do poder regulamentar atribuído à ANS não lhe é permitido restringir o âmbito de aplicação da matéria estabelecida pela lei ordinária, haja vista ser incabível de ato infralegal prevaleça sobre norma a ele hierarquicamente superior. Nesse sentido, considerando que a Lei 9.656/98 não estabelece qualquer limitação ao período de cobertura, em caso de atendimento de urgência, deve ser afastada aplicação do art. 2o da Resolução CONSU n.13, por ter extrapolado o poder regulamentar ao qual está submetido. (TJ-MG - AC: 10702140686602001 MG, Relator: Evangelina Castilho Duarte, Data de Julgamento: 11/06/0019, Data de Publicação: 26/06/2019)

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante,
mormente porque há risco de morte do agravado
, de forma que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não há falar em reforma da decisão que deferiu a tutela antecipada.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo, a fim de manter inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/07/2020