Tribunal: TJMT
Processo: 0008623-75.2018.8.11.0055
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-04-22
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
APELANTE(S): CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
APELADO(S): RENATA DAMACENA DA SILVA
E M E N T A:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA BILATERAL REPARATÓRIA PÓS-BARIÁTRICA COM PRÓTESE – ALEGADA EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA DE COBERTURA – CONTRATO NÃO JUNTADO AOS AUTOS, EMBORA A PACTUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE SEJA INCONTROVERSA – NÃO CONSTATAÇÃO DA CLÁUSULA LIMITATIVA – PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA - DESDOBRAMENTO DA BARIÁTRICA – PRECEDENTES DO STJ – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA – DANO MORAL – NÃO COMPROVAÇÃO - CONDENAÇÃO EXCLUÍDA – RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.
À exegese da regra dos art.46 e §§3o e 4o do art.54 do Código de Defesa do Consumidor, para serem oponíveis ao beneficiário de plano de saúde firmado por adesão, as cláusulas excludentes de cobertura devem vir redigidas de forma clara e específica de modo a permitir sua imediata e fácil visualização e compreensão. Para a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, deve esta constar expressamente no rol de procedimentos não cobertos.
Não obstante reconheça a existência de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares com a autora, se a cooperativa ré deixa de juntar aos autos o respectivo instrumento contratual, não há se falar em negativa de cobertura por expressa limitação.
No âmbito do STJ, “está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.” (AgInt no REsp 1723344/DF)
O STJ firmou entendimento de que “havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (‘de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos’)”. (REsp 1442236/RJ).
Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável, mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência – colocando o beneficiário um uma clara situação de aflição desumana presumida –, ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0008623-75.2018.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATA DAMACENA DA SILVA - CPF: 021.868.971-30 (APELADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO

E M E N T A

APELANTE(S):

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

APELADO(S):

RENATA DAMACENA DA SILVA

E M E N T A:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PROCEDÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE MAMOPLASTIA BILATERAL REPARATÓRIA PÓS-BARIÁTRICA COM PRÓTESE – ALEGADA EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA DE COBERTURA – CONTRATO NÃO JUNTADO AOS AUTOS, EMBORA A PACTUAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE SEJA INCONTROVERSA – NÃO CONSTATAÇÃO DA CLÁUSULA LIMITATIVA – PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS – IRRELEVÂNCIA – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA - DESDOBRAMENTO DA BARIÁTRICA – PRECEDENTES DO STJ – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA –

DANO MORAL – NÃO COMPROVAÇÃO

-

CONDENAÇÃO EXCLUÍDA – RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE
.

À exegese da regra dos art.46 e §§3o e 4o do art.54 do Código de Defesa do Consumidor, para serem oponíveis ao beneficiário de plano de saúde firmado por adesão, as cláusulas excludentes de cobertura devem vir redigidas de forma clara e específica de modo a permitir sua imediata e fácil visualização e compreensão. Para a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, deve esta constar expressamente no rol de procedimentos não cobertos.

Não obstante reconheça a existência de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares com a autora, se a cooperativa ré deixa de juntar aos autos o respectivo instrumento contratual, não há se falar em negativa de cobertura por expressa limitação.

No âmbito do STJ,
“está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.”
(AgInt no REsp 1723344/DF)

O STJ firmou entendimento de que
“havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (‘de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos’)”
. (REsp 1442236/RJ).

Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável, mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência – colocando o beneficiário um uma clara situação de aflição desumana presumida –, ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.-

R E L A T Ó R I O

APELANTE(S):

CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL

APELANTE(S):

UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO(S):

RENATA DAMACENA DA SILVA

R E L A T Ó R I O:

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação interposto por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
contra a sentença que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por danos morais
n.
8623-75.2018.8.11.0055,
ajuizada por
RENATA DAMACENA DA SILVA
julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar solidariamente as rés – a apelante e a
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
– a disponibilizar todos os procedimentos necessários para que a requerente seja submetida à intervenção cirúrgica de mamoplastia bilateral, com utilização de retalhos e emprego de prótese, nos moldes prescritos, ocasião em que antecipou a tutela para determinar que tal intervenção fosse realizada no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa de diária de R$1.000,00, limitado ao montante de R$30.000,00. A sentença ainda condenou as rés ao pagamento à autora, a título de indenização por danos morais, de R$10.000,00, corrigidos monetariamente desde o arbitramento e acrescidos de juros de mora legal desde a citação. No mais, as requeridas foram ainda condenadas ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios arbitrados em 10% do valor da causa.

Inconformada recorre a apelante sustentando a regularidade do procedimento por si adotado já que, não estando o procedimento em questão previsto no contrato, tampouco no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, o qual deve ser observado por força do
art.1
do contrato havido entre as partes, a sua negativa seria mero exercício regular de direito.

Assevera que, além disso, o procedimento em questão tem a cobertura expressamente excluída pelo
inciso VIII do art.41
do contrato firmado entre as partes, sendo que a
recusa administrativa estava ainda encampada nas diretrizes de utilização da ANS, prevista no art. 3°, inciso II, da Resolução Normativa no 387/2015 (Atual RN no 428/2017 da ANS), bem como na a ausência dos requisitos indicados no Parecer Técnico no 23, emitido pela ANS, posto que a recorrida não comprovou que: a) possui diagnóstico de câncer de mama; b) probabilidade de desenvolver câncer de mama de acordo com exame genético e; c) lesões traumáticas e tumores em geral (quando sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama).

Alega que não tendo sido classificada pelo profissional médico assistente como procedimento de emergência/urgência, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98, a relativizar os parâmetros de cobertura obrigatória, imperioso o reconhecimento da legitimidade da negativa, não podendo a recorrente ser a apelante obrigada a arcar com despesas que não assumiu contratualmente, o que deságua na improcedência da ação, tanto no pertinente à obrigação de fazer, quanto em relação à tutela indenizatória, na medida em que a negativa não se deu de forma ilegítima ou infundada.

Subsidiariamente, pugna pela redução da verba indenizatória para o equivalente a R$500,00, a fim de adequá-la aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo o valor da verba honorária ser de acordo com o proveito econômico pretendido pelo autor, nos termos do §2o do art.85 do CPC/15.

Contrarrazões da autora no ID. n. 27741475.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O:

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Segundo ressai da inicial, a autora
mantém com a apelada contrato de prestação de serviços médico hospitalares. No entanto, embora a cooperativa em questão lhe preste regularmente os serviços contratados, negou-lhe a realização do procedimento cirúrgico, sob amparo da Resolução Normativa n.o 387/2015, em razão de o procedimento solicitado não se encontrar no rol de cobertura assistencial obrigatória.

Consta que em razão da perda de peso, realizou duas cirurgias reparadoras: abdominoplastia e bronquioplastia, as quais foram custeadas pelo requerida. Todavia, o procedimento negado pela requerida se trata de operação de mamoplastia bilateral pós bariátrica, a qual seria fundamental para o prosseguimento do tratamento da requerente, pois visa à retirada de excesso cutâneo e emprego de prótese mamária para reparação do volume e formato das mamas.

Ainda segundo a exordial, a negativa em questão teria causado perdas físicas, sociais emocionais à requerente, como o desenvolvimento de crises de ansiedade e depressão.

Com base em tal narrativa, requereu a concessão do procedimento cirúrgico de mamoplastia bilateral de acordo com a prescrição médica e o arbitramento de indenização por dano moral.

Regularmente processado feito, adveio a sentença de procedência da demanda, contra a qual se voltou a cooperativa apelante pelas razões exposta no relato.

Pois bem.

Cumpre consignar de início que, de acordo com a
Súmula 608 do STJ,
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Nesse particular, a jurisprudência desta Corte preceitua que,
“à exegese da regra dos art.46 e §§3o e 4o do art.54 do Código de Defesa do Consumidor, para serem oponíveis ao beneficiário de plano de saúde firmado por adesão, as cláusulas excludentes de cobertura devem vir redigidas de forma clara e específica de modo a permitir sua imediata e fácil visualização e compreensão. Para a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, deve esta constar expressamente no rol de procedimentos não cobertos.”
(TJ/MT – Segunda Câmara de Direito Privado – N.U 0017882-46.2010.8.11.0000 – Relatora: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, j. em 03/12/2014, Publicado no DJE 10/12/2014)

Ainda que assim não o fosse, o pleito principal da cooperativa ré não merece prosperar.

Primeiramente, porque segundo preceitua o inciso II do art.373 do CPC/15, cumpre à parte ré comprovar os fatos impeditivos, extintivos ou modificativos do direito do autor, o que não foi cumprido pela recorrente.

Neste particular, conquanto tenha afirmado que

o
inciso VIII do art.41
do Contrato havido entre as partes exclui expressamente a cobertura de cirurgias plásticas com exceção daquelas reparadoras, decorrentes de acidentes ocorridos já sob a vigência da avença, em momento algum foi juntado aos autos a cópia integral do instrumento contratual a fim de possibilitar a constatação da alegada exclusão expressa.

Assim, não há se falar em legitimidade da negativa de cobertura pelo simples fato de não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, ou ainda por não constar em outros atos normativos autorizativos.

Afinal, no âmbito do STJ,
“está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ.”
(AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019)

Além disso, recentemente o STJ firmou entendimento de que
“havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (‘de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos’)”
. (REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, j. em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)

Com isso, irrepreensível a condenação das requeridas no que tange à obrigação de custear a cirurgia indicada pelo médico da autora.

Por outro lado, no que tange à existência dos danos morais indenizáveis,

apelo da requerida está a merecer parte da guarida vindicada.

Isso porque, também com arrimo na jurisprudência do STJ, que
“a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.”
(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, j. em 21/10/2019, DJe 23/10/2019).

A meu viso, para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, mister que ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência, colocando o beneficiário um uma clara situação de aflição desumana presumida, ou que fique demonstrado a sua evidente abusividade que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.

No caso, porém, além de não constar dos autos qualquer indicação que o procedimento negado fosse urgente, o reconhecimento da obrigação de cobertura se deu em razão de a cooperativa ré não ter conseguido demonstrar a existência de cláusula expressa de exclusão de cobertura, bem como porque a jurisprudência pretoriana tem reconhecido que as cirurgias plásticas reparatórias a serem realizadas em ex-obesos seria um desdobramento da cirurgia bariátrica.

Assim, não tendo sido demonstrado pelas provas dos autos, que a negativa impôs à autora desgostos anormais, danos funcionais, fisiológicos, físicos ou psíquicos além do ordinário, não há se falar em dano moral indenizável.

Consequentemente, entendo conveniente a reforma parcial da sentença, a fim de excluir da parte dispositiva da sentença a condenação das rés no pagamento de indenização à autora a título de danos morais.

Em razão disso, opera-se a sucumbência recíproca, a implicar na distribuição igualitária do ônus de sucumbência, devendo cada parte arcar com metade das custas processuais e com a verba honorária devida ao patrono da parte adversa, que fica aqui mantida em 10% do valor da causa.

No entanto, em relação à parte autora, a exigibilidade dos valores por ela devidos fica suspensa na forma do §3o do art.98 do CPC/15.

Forte nessas razões,
dou parcial provimento ao apelo
da cooperativa ré tão somente para reformar em parte a sentença a fim de julgar improcedente a pretensão indenizatória por danos morais, mantendo-se no mais a sentença.

Em razão disso, redistribuo o ônus de sucumbência para determinar que as custas sejam divididas
pro rata
, e que cada parte arque com a verba honorária devida ao patrono da parte adversa, cuja exigibilidade, em relação à autora, fica suspensa na forma do §3o do art.98 do CPC/15.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2020