Tribunal: TJMT
Processo: 1002575-36.2018.8.11.0006
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-09-02
Data de publicação: 2020-09-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL No 1002575-36.2018.8.11.0006
APELANTE: UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: LAIZA EDUARDA DA SILVA.
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO – ALEGAÇÃO DE APRESENTAÇÃO DE CARTEIRINHA COM CÓDIGO INATIVO – NÃO COMPROVAÇÃO – PAGAMENTO DE CONSULTA E EXAMES PELA AUTORA – DEVER DE RESTITUIÇÃO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – CARACTERIZAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – PEDIDO DE REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE – ARBITRAMENTO EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSO DESPROVIDO.
Não comprovado pela apelante que a negativa da consulta médica à beneficiária do plano de saúde ocorreu por culpa da consumidora por supostamente ter apresentado a carteirinha com o código inativo, bem como que os exames solicitados pela autora foram prontamente autorizados, resta configurada a falha na prestação de serviços e, via de consequência, o dever de reparação de danos.
Demonstrado pela autora o efetivo pagamento dos exames e da consulta médica em virtude da negativa injustificada requerida, há de ser mantida a restituição de tais valores.
É pacífica a jurisprudência quanto à configuração de dano moral na hipótese de negativa injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar tratamento que esteja legal ou contratualmente obrigada.
Não há falar-se em redução do valor fixado a título de indenização por danos morais se arbitrado em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002575-36.2018.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Pagamento, Indenização por Dano Material, Financiamento de Produto, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[LAIZA EDUARDA DA SILVA - CPF: 032.970.091-01 (APELADO), JANAINA SAMPAIO DE OLIVEIRA - CPF: 005.554.451-78 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), IZABEL CRISTINA CARESSATO GATTASS - CPF: 858.655.671-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL No 1002575-36.2018.8.11.0006

APELANTE: UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LAIZA EDUARDA DA SILVA.

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO MÉDICO – ALEGAÇÃO DE APRESENTAÇÃO DE CARTEIRINHA COM CÓDIGO INATIVO – NÃO COMPROVAÇÃO – PAGAMENTO DE CONSULTA E EXAMES PELA AUTORA – DEVER DE RESTITUIÇÃO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – CARACTERIZAÇÃO –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO – PEDIDO DE REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE – ARBITRAMENTO EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSO DESPROVIDO.

Não comprovado pela apelante que a negativa da consulta médica à beneficiária do plano de saúde ocorreu por culpa da consumidora por supostamente ter apresentado a carteirinha com o código inativo, bem como que os exames solicitados pela autora foram prontamente autorizados, resta configurada a falha na prestação de serviços e, via de consequência, o dever de reparação de danos.

Demonstrado pela autora o efetivo pagamento dos exames e da consulta médica em virtude da negativa injustificada requerida, há de ser mantida a restituição de tais valores.

É pacífica a jurisprudência quanto à configuração de dano moral na hipótese de negativa injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar tratamento que esteja legal ou contratualmente obrigada.

Não há falar-se em redução do valor fixado a título de indenização por danos morais se arbitrado em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.-

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL No 1002575-36.2018.8.11.0006

APELANTE: UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LAIZA EDUARDA DA SILVA.

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na
Ação de Indenização de Danos Materiais e Morais c/c Repetição de Indébito,
ajuizada por
LAIZA EDUARDA DA SILVA,
contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial para condenar a requerida:

a) ao pagamento de R$ 1.109,60 (mil cento e nove reais e sessenta centavos) a título de danos materiais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir do evento danoso e correção monetária a partir do efetivo prejuízo;

b) ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais);

c) ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em síntese, sustenta a apelante que a consulta não foi autorizada em razão de a recorrida ter apresentado a carteirinha antiga, com o código inativo 7208 001148022, tanto que os exames (RX da coluna e RX da bacia) solicitados pelo médico no momento da consulta, com o código da carteirinha ativa 7208 001356016, foram autorizados.

Insurge-se quanto à condenação ao pagamento do valor de R$ 809,60 (oitocentos e nove reais e sessenta centavos), relativo aos exames realizados pela autora de forma particular, uma vez que tais exames foram autorizados pela operadora do plano de saúde.

Alega o reconhecimento de algum tipo de inadimplemento contratual por parte da apelante não resta caracteriza dano moral capaz de ensejar o dever de indenizar.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso a fim de reformar a sentença monocrática para julgar improcedente a ação. Subsidiariamente, requer a redução do valor da indenização por danos morais.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID

53787468).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

APELAÇÃO CÍVEL No 1002575-36.2018.8.11.0006

APELANTE: UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LAIZA EDUARDA DA SILVA.

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida/apelante e, no dia 12/03/2018, teve negada consulta médica regular com especialista credenciado da demandada, Dr. Carlos Augusto Costa Marques CRM/MT 8.570.

Narra que na ocasião, foram solicitados exames de

RX de coluna total para escoliose (telespondilografia) e RX de bacia, para a confirmação do diagnóstico e prosseguimento do tratamento médico. Contudo, tais procedimentos não foram autorizados pela requerida sem nenhuma explicação, sendo requerido junto à secretaria do médico o documento comprobatório da negativa.

Consta que, por necessitar dos exames médios e encontrar-se envergonhada com a situação, a autora efetuou o pagamento diretamente ao profissional e, após a realização do exame e retorno à sua residência, entrou em contato com a demandada pelo Serviço de Atendimento ao Cliente, protocolo 35034620180518000018, para obter maiores informações sobre a possibilidade de reembolso do valor gasto.

Em razão da negativa de reembolso, sob a alegação de que o procedimento não havia sido autorizado e diante da situação enfrentada, ajuizou a presente ação.

Pois bem.

Inicialmente, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

No caso, resta incontroverso dos autos a negativa de autorização da consulta médica pela operadora de plano de saúde apelante em 12/03/2018, a qual, segundo a apelante, somente ocorreu por ter a autora apresentado a carteirinha antiga, com o código inativo

(
7208 001148022
).

Segundo a apelante, a recorrida foi incluída ao Plano de Saúde em 01/03/2016, sob o código 7208 001148022, tendo sido excluída deste contrato em 01/06/2017.

Narra que pouco mais de um mês após a exclusão, a apelada foi novamente incluída ao plano, em 13/07/2017, onde permanece até a presente data. Esta nova adesão gerou um novo código de beneficiário e consequentemente, uma nova carteirinha de identificação, agora sob o número
7208 001356016
.

Afirma que no dia 12/03/2018, a consulta realizada pela autora foi solicitada no código inativo 7208 001148022, ensejando a negativa pelo motivo "usuário excluído".

Ocorre que a apelante não comprovou ter repassado tal informação à usuária do plano de saúde no ato da negativa da consulta e quando solicitado por esta informações a respeito da recusa, por meio do protocolo no 35034620180518000018, ocasião em que, segundo a recorrida, fora apenas informada de que o procedimento havia sido cancelado.

Verifica-se do documento trazido pela autora no ID 53783975 para comprovar a negativa do plano de saúde, que não consta qualquer justificativa para a não autorização da consulta, tampouco que o procedimento tenha ocorrido com o código inativo.

Além disso, não comprovou a apelante também que os exames médicos solicitados pela autora no ato da consulta tenham sido autorizados imediatamente, não servindo as telas sistêmicas para tal fim, pois se tratam de documentos unilaterais, não possuindo o valor
proband
i
esperado.

Nesse sentido:

"
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SERVIÇO DE TELEFONIA - INSCRIÇÃO INDEVIDA NOS CADASTROS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO - AUSÊNCIA DE PROVAS DA LEGALIDADE DA NEGATIVAÇÃO - PRINTS DE TELA SISTÊMICA - PROVA UNILATERAL - DANO MORAL CARACTERIZADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO – TERMO INICIAL PARA INCIDÊNCIA DOS JUROS – RESPONSABILIDADE EXTRACONTRATUAL - EVENTO DANOSO - RECURSO DESPROVIDO.

O “print” de tela sistêmica colacionada não é prova suficiente para atestar a existência da relação contratual entre as partes, tampouco a legalidade do débito em questão ou mesmo da efetiva prestação de serviço, por tratar-se de prova unilateral.

É fato gerador de danos morais, que decorrem do próprio fato (dano in re ipsa), a indevida manutenção de nome em cadastros dos órgãos de proteção ao crédito.

O início dos juros de mora em condenação por danos morais, advindos de relação extracontratual, será a partir do evento danoso (Súmula no 54/STJ)
." (TJMT - N.U 1004356-39.2017.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/08/2020, Publicado no DJE 13/08/2020)

"
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE DECLARATÓRIA CC DANOS MATERIAIS E MORAIS - INSCRIÇÃO INDEVIDA DO NOME DA APELANTE NOS ÓRGÃOS DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO – AUSÊNCIA DE PROVAS DA LEGALIDADE DA NEGATIVAÇÃO – PRINTS DE TELA SISTÊMICA – PROVA UNILATERAL – PESSOA JURÍDICA – DANO MORAL “IN RE IPSA” – RECURSO DESPROVIDO.

O “print” de tela sistêmica trazido aos autos pela parte ré, por si só, não é prova suficiente para atestar os termos da contratação, tampouco a legalidade do débito em questão, por tratar-se de prova unilateral.

“2. É firme no STJ o entendimento de que, nos casos de protesto indevido de título ou inscrição irregular em cadastros de inadimplentes, o dano moral se configura in re ipsa, isto é, prescinde de prova, ainda que a prejudicada seja pessoa jurídica (REsp 1.059.663/MS, Rel. Min. NANCY ANDRIGHI, DJe 17/12/2008)
.” (TJMT - N.U 0007572-25.2014.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/09/2019, Publicado no DJE 06/09/2019)

Desta feita, não comprovado pela apelante que a negativa da consulta médica à beneficiária do plano de saúde ocorreu por culpa desta, por supostamente ter apresentado a carteirinha com o código inativo, não comprovando também que os exames solicitados pela autora foram prontamente autorizados, resta configurada a falha na prestação de serviços e, via de consequência, o dever de reparação de danos.

De igual forma, não merece reforma a sentença quanto à condenação ao reembolso dos valores relativos aos exames RX de coluna total para escoliose (telespondilografia) e RX de bacia realizados pela autora, pois, conforme acima explanado, não comprovou a operadora do plano de saúde que tais exames foram prontamente autorizados no ato da solicitação.

Assim, demonstrado pela recorrida o efetivo pagamento dos exames bem como da consulta médica (IDs 53783972 - Pág. 2

e 53783971), há de ser mantida a restituição de tais valores.

No tocante ao
dano moral
, de se destacar que constitui o prejuízo decorrente da "agressão à dignidade humana" que provoca constrangimento, mágoa ou tristeza na intimidade da pessoa e que se diferencia daquelas situações que causam meros aborrecimentos, aos quais todas as pessoas estão sujeitas porque são fatos corriqueiros e atinentes à vida em sociedade e, por conseguinte, incapazes de gerar dano passível de ressarcimento.

Assim, para que seja passível de compensação a título de dano moral, o ato considerado como ilícito deve ser capaz de ocasionar um sofrimento físico ou espiritual, impingindo tristezas, preocupações, angústias ou humilhações, afetando o psicológico do ofendido de forma a suplantar os meros aborrecimentos, servindo a indenização como forma de compensar a lesão sofrida.

Neste contexto, não resta dúvida de que a negativa indevida pela apelante causou prejuízos extrapatrimoniais à autora que vão além de mero aborrecimento, pois além do constrangimento de ter negado atendimento médico coberto pelo plano de saúde, precisou despender os valores para sua realização, posto que se tratava de consulta pré-agendada em município (Cuiabá-MT) diverso do de domicílio da demandante (Cáceres-MT). E ainda, necessitou ajuizar a presente ação para ver-se restituído dos valores gastos.

Ademais, é pacífica a jurisprudência quanto a configuração de dano moral na hipótese de negativa injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar tratamento que esteja legal ou contratualmente obrigada.

Corrobora esse entendimento, o seguinte julgado:

"
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INEXISTÊNCIA. DECISÃO MANTIDA.

1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.

2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

3. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o estado emocional do paciente, o qual se encontrava abalado pela moléstia que o atingia (cardiopatia rara e grave), foi abalado pela negativa de cobertura.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.

4. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).

5. Agravo interno a que se nega provimento
." (STJ - AgInt no REsp 1754140/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)

Relativamente ao
valor do
quantum
indenizatório
, impende destacar que por não haver no ordenamento jurídico pátrio normas positivadas para a aferição objetiva do valor indenizável, sagrou-se no âmbito da doutrina e da jurisprudência nacional, o entendimento de que o
quantum
indenizatório deve ser justo a ponto de alcançar seu caráter punitivo e proporcionar satisfação ao correspondente prejuízo moral sofrido pelo ofendido.

Nesse contexto, devem ser obedecidos os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, com a adequação entre o dano e o
quantum
indenizatório, a fim de se ponderar acerca da fixação do valor.

Seguindo as orientações mencionadas e as peculiaridades do caso, é de se concluir que o valor
de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
atende às orientações expostas e certamente servirá de reprimenda ao ofensor para coibir atitudes semelhantes, além de satisfazer o sofrimento moral suportado pela apelada sem ensejar enriquecimento ilícito.

Desta feita, irrepreensível a sentença também quanto a este ponto.

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso
e majoro os honorários recursais para 15% do valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC/15.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/09/2020