Tribunal: TJMT
Processo: 1003962-90.2018.8.11.0037
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-20
Data de publicação: 2020-05-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1003962-90.2018.8.11.0037
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: WILLIAN JONATHAN HENGEN
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM CERATOCONE EM PROGRESSÃO – PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO DENOMINADO CROSSLINK - RECUSA DA APELANTE - AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DA COBERTURA - ABUSO CONFIGURADO - URGÊNCIA DEMONSTRADA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE – HONORÁRIOS RECURSAIS – CABIMENTO - RECURSO NÃO PROVIDO.
A recusa no custeio de procedimento cirúrgico, quando ausente cláusula expressa de negativa da cobertura, põe em risco a saúde do beneficiário. Assim, não se trata de simples inadimplemento contratual, tampouco gera mero dissabor, mas sim angústia, preocupação e aflição, o que configura danos morais. Além disso, é evidente a violação à Lei dos Planos de Saúde, que estabelece a obrigatoriedade de atendimento nos casos de urgência e emergência.
O valor da indenização deve ser arbitrado em sintonia com as especificidades do caso concreto, de maneira que atenda ao caráter sancionatório e compensatório, aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e à jurisprudência.
Nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015, ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente arbitrados levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003962-90.2018.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), WILLIAN JONATHAN HENGEN - CPF: 044.422.821-70 (APELADO), TIAGO BUENO DA SILVA - CPF: 019.614.351-95 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1003962-90.2018.8.11.0037

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: WILLIAN JONATHAN HENGEN

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

APELAÇÃO -

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE -

PACIENTE COM
CERATOCONE EM PROGRESSÃO
– PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO DENOMINADO
CROSSLINK
- RECUSA DA APELANTE - AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DA COBERTURA - ABUSO CONFIGURADO - URGÊNCIA DEMONSTRADA
– DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE –
HONORÁRIOS RECURSAIS – CABIMENTO -

RECURSO NÃO PROVIDO.

A recusa no custeio de procedimento cirúrgico, quando ausente cláusula expressa de negativa da cobertura, põe em risco a saúde do beneficiário. Assim, não se trata de simples inadimplemento contratual, tampouco gera mero dissabor, mas sim angústia, preocupação e aflição, o que configura danos morais. Além disso, é evidente a violação à Lei dos Planos de Saúde, que estabelece a obrigatoriedade de atendimento nos casos de urgência e emergência.

O valor da indenização deve ser arbitrado em sintonia com as especificidades do caso concreto, de maneira que atenda ao caráter sancionatório e compensatório, aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e à jurisprudência.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015, ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente arbitrados levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1003962-90.2018.8.11.0037

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: WILLIAN JONATHAN HENGEN

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais e Materiais julgada procedente, devendo a ré ressarcir o autor em R$5.000,00 pelos gastos decorrentes da cirurgia (
crosslink corneano olho esquerdo
), com juros e correção monetária a partir da citação, além de arcar com R$5.000,00 pelos danos morais, acrescidos de juros e atualização monetária a contar da sentença, e também com as custas processuais e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

A apelante aduz que o CDC não é aplicável ao caso, pois a situação retratada seria regida apenas pela Lei n. 9.656/1998 (específica para os planos privados de saúde).

Afirma que o procedimento indicado pelo médico não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o qual seria taxativo, e não exemplificativo, nem tampouco no contrato.

Insurge-se contra a condenação em danos morais, pois não teria praticado nenhum ato ilícito e a negativa do procedimento, por si só, não justifica essa reparação. Pleiteia ao menos a redução da quantia arbitrada, visto que excessiva, assim como do percentual da verba honorária.

Recorre ainda da indenização pelos prejuízos materiais, consistentes nas despesas que o apelado teve com a intervenção cirúrgica.

Contrarrazões apresentadas (Id n. 40927479).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1003962-90.2018.8.11.0037

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: WILLIAN JONATHAN HENGEN

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

A apelante aduz que a relação estabelecida entre as partes se submete à Lei n. 9.656/98 e que o CDC é aplicado apenas subsidiariamente.

A Lei n. 9.656/98 traz disposições cabíveis a todos os planos de saúde, de modo que evidentemente sua incidência não afasta a do CDC, que é consolidada até mesmo pela Súmula n. 608 do STJ, especialmente porque nesta lide o apelado é o destinatário final.

Portanto, está-se diante de uma relação amparada pelo
CDC
, que considera o consumidor
aquele que se encontra numa situação de usar ou consumir, estabelecendo-se, por isso, uma relação atual ou potencial, fática sem dúvida, porém, a que se deve dar valoração jurídica, a fim de protegê-lo, quer evitando, quer reparando os danos sofridos
(Waldírio Bulgarelli, Tutela do Consumidor na Jurisprudência e de
lege ferenda
, in Revista de Direito Mercantil, Nova Série, ano XVII, no 49).

Dessa forma, os contratos de planos de saúde têm de estar em consonância com o estabelecido na lei consumerista, e devem ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratual, dando-se pleno conhecimento ao consumidor do seu conteúdo, a fim de coibir o desequilíbrio entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade em relação ao fornecedor
.

A apelante se insurge contra a determinação do custeio do procedimento cirúrgico denominado
crosslink,
prescrito ao autor/apelado diagnosticado com
ceratocone em franca progressão
, sob o argumento de não estar incluído no
rol das coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde e tampouco no contrato.

O médico que acompanha o caso, cooperado da Unimed, assim registrou:

Crosslink corneano solicitado em ambos os

olhos

Indicação: paciente com cerotocone em franca progressão com indicação do procedimento para estabilizar o quadro (parar a progressão)

A urgência do procedimento se faz pela rápida evolução da doença podendo levar a necessidade de transplante de córnea em breve, pois hoje ainda mantém boa visão com tratamento proposto (óculos e lentes de contato).

Como se vê, quanto antes realizado o procedimento menor a chance de complicações, o que caracteriza a urgência.

E os planos de saúde só podem definir para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, exame etc, pois cabe ao profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo.

Nesse sentido:

Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Pedido de cobertura de procedimento denominado
cross

linking
, para tratamento de ceratocone. Caso concreto em que o contrato limita expressamente a cobertura aos eventos constantes no rol da ANS. Procedimento incluído no rol da ANS

pela RN 428/2017. Sentença mantida. Apelo não provido.

(Apelação Cível No 70077766152, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 28/06/2018).

AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. CERATOCONE.
CROSS

LINKING
. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. I. No caso concreto, o autor é portador de Ceratocone, sendo prescrito pelo médico-assistente o procedimento de "
Cross

Linking
",

cuja cobertura foi negada pela operadora de plano de saúde. II. Entretanto, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. De outro lado, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. III. Com efeito, em que pese a ausência de previsão na Resolução Normativa no 338, da ANS, o procedimento não está previsto nas hipóteses de exclusão do art. 10, da Lei no 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Por conseguinte, a requerida deve arcar com o tratamento indicado à parte autora. IV. Embora a negativa de cobertura pelo plano de saúde possa caracterizar os danos morais, a questão deve ser examinada caso a caso. Na hipótese fática, não há direito à reparação pretendida, uma vez que não se tratava de procedimento de emergência, não havendo comprovação do suposto abalo emocional. Logo, a situação relatada nos autos não passou do mero aborrecimento, do mero dissabor, incapaz de atingir a esfera psíquica do autor de forma tão negativa, a ponto de gerar o direito à reparação por danos morais. O ônus da prova era do autor, na forma do art. 373, I, do CPC, do qual não se desincumbiu. V. Inaplicabilidade do art. 85, § 11, do CPC, tendo em vista o decaimento recíproco das partes em suas pretensões recursais. APELAÇÕES DESPROVIDAS.

(Apelação Cível No 70070629746, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 26/10/2016).

Ademais, o fato de não integrar o rol da ANS não legitima a recusa, visto que o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas só garantidora de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.

Para ilustrar:

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de cirurgia e materiais cirúrgicos.
Alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual e não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória
. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Súmula 102 do TJ/SP. Material cirúrgico que deve ser escolhido pelo médico e não pela operadora de saúde. Valor dos honorários sucumbenciais mantido, sendo determinada a sua correção. Recurso da autora parcialmente provido e negado provimento ao recurso da ré.
(TJ-SP - APL: 02031317320128260100 SP 0203131-73.2012.8.26.0100, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 25/03/2014, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2014).
(Sem destaque no original).

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CONTRATO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. INEXISTÊNCIA.
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não exclui a possibilidade da cobertura de outros. Se da cláusula restritiva da cobertura constante do contrato de prestação de serviços não se infere, taxativa e peremptoriamente, a exclusão de procedimentos não listados nos regulamentos administrativos da ANS, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente
(artigo 47 do CDC) para concluir que o procedimento pretendido, embora não regulamentado, está encampado pela cobertura contratual. (...).
(TJ-MG - AC: 10024100996941002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 13/03/2014,

Câmaras Cíveis / 16a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2014).
(Sem destaque no original).

Importante dizer que na cláusula referente aos Serviços Não Cobertos não há menção alguma à exclusão desse procedimento. Com isso, a interpretação dada pela apelante às cláusulas firmadas é abusiva, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, principalmente porque há risco de perda da visão.

Dessa maneira, ela deve propiciar-lhe o procedimento indicado pelo médico, conforme consignado na sentença.

Como não arcou com as despesas a tempo, deve ressarcir o apelado, que, diante do perigo de grave piora do seu quadro clínico, assumiu as despesas.

Pode-se concluir que, independentemente da aplicabilidade do CDC à hipótese dos autos, por todos os motivos expostos, o resultado seria o mesmo.

A indenização por danos morais é cabível, já que a recusa injustificada da apelante em pagar os custos gerou abalo psicológico que ultrapassa o mero aborrecimento.

Quanto ao valor, deve estar em consonância com as circunstâncias do caso concreto, cumprir os requisitos do artigo 944 do CC e atender aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como aos aspectos sócio-pedagógico e reparatório da medida. À vista desses critérios, a quantia de R$5.000,00 mostra-se adequada para esta demanda.

Nesse sentido:

APELAÇÃO – Plano de Saúde – Ação Ordinária cumulada com Danos Morais –
Pretensão de compelir a ré ao custeio integral de tratamento oftalmológico denominado "Crosslinking do Colágeno de Córnea" – Sentença de procedência para confirmar a tutela antecipada que determinou que a ré autorize e arque com o custeio integral do tratamento médico descrito na petição inicial
e condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 25.000,00– Inconformismo da ré – Alegação de que não pode ser compelida a custear o tratamento ocular postulado pela autora, em razão da ausência de previsão contratual e por se tratar de procedimento que não está previsto no rol editado pela ANS – Descabimento –
Caso em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento ou o medicamento utilizado para a solução da moléstia - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes – Negativa de cobertura que caracteriza danos morais
– Sentença que, todavia, deve ser reformada para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 15.000,00, valor que melhor se ajusta aos precedentes desta Câmara - Recurso provido em parte.
(TJSP; Apelação Cível 1037947-23.2014.8.26.0506; Relator (a): José Aparício Coelho Prado Neto; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 27/11/2018; Data de Registro: 28/11/2018). (Sem destaque no original).

Posto isso, nego
provimento ao Recurso e majoro os honorários advocatícios para 18% sobre o valor da condenação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/05/2020