Tribunal: TJMT
Processo: 1009527-57.2017.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-17
Data de publicação: 2020-11-24

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDO – MANUTENÇÃO DE SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DE PEDIDO FORMULADO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE BLEFAROCALÁSIA COM RETIRADA DE EXCESSO DE PELE NAS PÁLPEBRAS QUE VEM COMPROMETENDO A VISÃO DO PACIENTE – ALEGAÇÃO DE OMISSÃO DECISÓRIA QUANTO AO PRECEDENTE INVOCADO – VÍCIO VERIFICADO E SANADO – ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL QUE NÃO SOCORRE A EMBARGANTE – CONCLUSÃO DECISÓRIA MANTIDA – PREQUESTIONAMENTO – AUSÊNCIA, NESTE PARTICULAR, DOS VÍCIOS DO ART. 1.022 DO CPC – ACÓRDÃO COMPLEMENTADO – EMBARGOS ACOLHIDOS SEM EFEITO MODIFICATIVO OU INFRINGENTE. 1. Verificada a omissão decisória pelo não enfrentamento de argumento deduzido no recurso com fundamento em julgamento de caso similar pela Corte Superior, devem ser acolhidos os Embargos Declaratórios para complementação da fundamentação, sem emprestar-lhes, porém, efeito modificativo ou infringente se o saneamento do vício não implica diretamente em redefinição do quadro decisório. 2. A despeito da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS reconhecida pelo eg. STJ quando do julgamento do REsp no 1.733.013/PR, tal conclusão não socorre a Cooperativa se, como no caso, o rol prevê cobertura do procedimento cirúrgico indicado à paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009527-57.2017.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MARIA LUIZA FERREIRA - CPF: 744.616.566-91 (EMBARGANTE), THIAGO SILVA FERREIRA - CPF: 030.450.731-82 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), MARIA LUIZA FERREIRA - CPF: 744.616.566-91 (EMBARGADO), THIAGO SILVA FERREIRA - CPF: 030.450.731-82 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU OS EMBARGOS.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDO – MANUTENÇÃO DE SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DE PEDIDO FORMULADO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE BLEFAROCALÁSIA COM RETIRADA DE EXCESSO DE PELE NAS PÁLPEBRAS QUE VEM COMPROMETENDO A VISÃO DO PACIENTE – ALEGAÇÃO DE OMISSÃO DECISÓRIA QUANTO AO PRECEDENTE INVOCADO – VÍCIO VERIFICADO E SANADO – ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL QUE NÃO SOCORRE A EMBARGANTE – CONCLUSÃO DECISÓRIA MANTIDA – PREQUESTIONAMENTO – AUSÊNCIA, NESTE PARTICULAR, DOS VÍCIOS DO ART. 1.022 DO CPC – ACÓRDÃO COMPLEMENTADO – EMBARGOS ACOLHIDOS SEM EFEITO MODIFICATIVO OU INFRINGENTE. 1. Verificada a omissão decisória pelo não enfrentamento de argumento deduzido no recurso com fundamento em julgamento de caso similar pela Corte Superior, devem ser acolhidos os Embargos Declaratórios para complementação da fundamentação, sem emprestar-lhes, porém, efeito modificativo ou infringente se o saneamento do vício não implica diretamente em redefinição do quadro decisório. 2. A despeito da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS reconhecida pelo eg. STJ quando do julgamento do REsp no 1.733.013/PR, tal conclusão não socorre a Cooperativa se, como no caso, o rol prevê cobertura do procedimento cirúrgico indicado à paciente.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO No 1009527-57.2017.8.11.0041 (interposto nos autos do Recurso de Apelação Cível autuado sob mesmo número - CLASSE 198 - CNJ - Comarca de CUIABÁ)

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO interposto
pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra o v. acórdão que desproveu o Recurso de Apelação Cível no 1009527-57.2017.8.11.0041, por ela interposto, mantendo intocada, assim, a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
”

(Proc. no 1009527-57.2017.8.11.0041), ajuizada contra a Cooperativa/embargante por MARIA LUIZA FERREIRA, julgou parcialmente procedente o pedido para tornar definitiva a liminar, ordenando à Cooperativa/ré que “
garanta a cobertura
(da)
cirurgia para retirada de pele na pálpebra na forma como prescrito pelo médico responsável, na quantidade e pelo prazo que se fizerem necessários para fazer frente à sua enfermidade
”, bem como para condená-la ao pagamento de R$ 10 mil a título de indenização por danos morais decorrentes da indevida negativa de cobertura do procedimento (cf. Ids. no 48367618 - pág. 1/9 e 58907954 a 57994485).

A Cooperativa/embargante aponta a ocorrência de “
omissão em relação ao argumento recursal de inexistência de cobertura contratual para procedimentos prescritos em desacordo com as normas da ANS, bem como, acerca do precedente do STJ invocado nas razões recursais
”, concluindo que o v. acórdão “
entendeu por manter a condenação imposta à embargante sem dizer uma só palavra acerca do precedente do STJ invocado no recurso, que consagrou a taxatividade do rol da ANS, por ocasião do julgamento do Recurso Especial no 1.733.013/PR
”.

Pede, pois, acolhimento dos declaratórios para aclarar o julgado, sanando-se a omissão, ou, então, para fins de prequestionamento da matéria (cf. Id. no 60347991 - pág. 8).

Nas contrarrazões, a embargada refuta os argumentos recursais e torce pela rejeição dos declaratórios (cf. Id. no 62069471 - pág. 1/5).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 29 de outubro de 2020.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Nos pontos relevantes ao julgamento dos presentes declaratórios, o v. acórdão embargado desproveu o apelo da Cooperativa/ré sob os seguintes fundamentos:

“O objeto recursal consiste em perquirir se o procedimento recomendado pelo médico assistente da autora tem ou não natureza estética, e, consequentemente, se lícita a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde sob este fundamento.

No caso, como bem assentado pela r. sentença, os documentos médicos mostram satisfatoriamente a necessidade da intervenção cirúrgica para restabelecimento da saúde e acuidade visual da autora; aliás, o próprio médico oftalmologista Dorismar R. dos Santos (CRM/MT no 2.892) atestou, no Relatório Médico vinculado ao Id. no 48366028 - pág. 2 que a paciente “
necessita
de cirurgias corretivas das mesmas (pálpebras superiores e inferiores), pois está diminuindo sua acuidade visual”.

O médico ainda complementa: “Além disso, também é portadora de catarata em ambos os olhos e
necessita
de cirurgia”.

Destaquei
e
grifei
o vocábulo “necessita”, utilizado repetidamente pelo médico de confiança da paciente/autora, para reforçar a conclusão de que não se trata de procedimento estético realizado para satisfação de vaidades ou caprichos; as provas documentais dos autos mostram à saciedade que a autora não quis se submeter a procedimento cirúrgico em seus olhos, mas necessitava dele para manutenção de sua saúde, sendo absolutamente despicienda produção de prova pericial e oral para perquirir a natureza do procedimento cuja cobertura foi negada pela Cooperativa/ré.

Não se pode falar em procedimento estético que não encontra cobertura contratual, mas apenas em verdadeira negativa indevida de cobertura de procedimento necessário ao combate de grave moléstia visual que acomete a paciente segurada, e, assim, não há falar em cerceamento de defesa pela falta de produção de prova pericial e oral.

A conclusão de que não se trata de procedimento estético, aliás, já havia sido estabelecida por esta eg. 1a Câmara de Direito Privado quando do julgamento do RAI no 1004832-86.2017.8.11.0000, interposto pela Unimed Cuiabá contra a decisão que deferiu o pedido de antecipação da tutela. (...)

No mesmo sentido, sobre a ilicitude da negativa de cobertura de procedimentos reparadores sob alegação de que se trata de cirurgia estética, já decidiram todas as Câmaras de Direito Privado desta eg. Corte: (...)

Reforçando a conclusão de descabimento da negativa de cobertura de procedimento reparador se há expressa indicação médica de que se trata de tratamento indispensável, e também já indicando a existência de dano moral indenizável nestes casos, já decidiram as eg. 3a e 4a Turma do STJ:

(...)

Assim, sendo indevida a negativa de cobertura do procedimento expressamente indicado pelo médico assistente como tratamento indispensável ao restabelecimento da saúde visual da autora, há, sim, dano moral indenizável. (...)

Pelo exposto, desprovejo ambos os recursos, mantendo intocada a r. sentença apelada”
(
grifos
e
destaques
no original).

Como se vê, a resolução da controvérsia realmente não mencionou o precedente do eg. STJ invocado pela Cooperativa/embargante (REsp no 1.733.013/PR).

Referido julgado foi assim ementado:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.
7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC
. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA conforme consta das razões recursais).

É bem verdade que o v. acórdão embargado não se referiu, em nenhum momento, ao teor do aludido julgado, pelo que, de plano, cabe acolhimento dos declaratórios para aclaramento da decisão colegiada embargada.

Todavia, o saneamento do vício não conduz à pretendida modificação do assentamento decisório, por leitura acurada do referido julgado não infirma a conclusão de descabimento da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico recomendado à autora/embargada para correção de blefarocalásia.

Conforme se vê, desde a contestação a Cooperativa/ré já vinha dizendo o seguinte:

“Inicialmente, cumpre-nos ressaltar que
o referido procedimento não se encontra abarcado na Resolução Normativa 387/2015, como sendo um procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde
. (...)

Pois bem. Dessume-se da inicial, que a UNIMED CUIABÁ, ora requerida teria negado ao requerente o tratamento da blefarocálase.

Ocorre Excelência, que o diagnóstico recebido pela parte Requerente não se enquadra nas diretrizes de utilização para cobertura do procedimento solicitado, tendo em vista tratar-se de procedimento estético
.

É dizer que,
o exame pleiteado pela requerente não preenche os requisitos inserto no Anexo II, da RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN No 387, DE 28 DE OUTUBRO DE 2015, da Agência Nacional de Saúde – ANS, que estabelece os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, que lista os procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada, motivo pelo qual, não conta com previsão contratual
.

Sem maiores digressões, dessume-se incontroverso que o diagnostico apresentado pela parte requerente, não se encaixa em nenhuma das hipóteses legalmente estabelecidas pela própria ANS para a obrigatoriedade da autorização do exame postulado.

Nesse passo, seguindo aludida norma legal imposta aos planos de saúde, a UNIMED CUIABÁ estabeleceu claramente no contrato firmado com o autor, tal previsão. É o que se extrai da VII, 7.1 (...)

Nesta senda,
o referido procedimento não está coberto pelo plano de saúde, tendo em vista se tratar de procedimento estético, e além de não estar previsto no Rol da Resolução Normativa 387 de 28 de Outubro do ano de 2015 (Anexo I – Rol de Procedimentos Atual), estabelecida pela Agência Nacional de Saúde – ANS, também elenca o rol de procedimentos não cobertos pelo plano em seu contrato, razão pela qual não há que se falar na sua obrigatoriedade de cobertura
. (...)

Logo, da leitura dos termos contratuais ajustados pelos litigantes, é possível verificarmos que o exame vindicado pelo requerente em sua inicial, nos moldes médicos, de fato, não tem cobertura pelo plano de saúde mantido pela UNIMED CUIABÁ, por não contar com previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, de sorte que, por via de consequência, não pode a UNIMED CUIBÁ fornecê-lo”
(cf. Id. no 48366040 - pág. 3/7 –
grifei
e
destaquei
).

Segundo a própria Cooperativa resume, a tese é de que “
o referido procedimento não está coberto pelo plano de saúde, tendo em vista se tratar de procedimento estético, e além de não estar previsto no Rol da Resolução Normativa 387 de 28 de Outubro do ano de 2015 (Anexo I – Rol de Procedimentos Atual)
”.

Sucede, porém, que, como já dito pelo v. acórdão embargado, não se trata de procedimento estético, mas procedimento cirúrgico imprescindível ao restabelecimento da saúde ocular da paciente acometida por blefarocalásia, caracterizada por excesso de pele na pálpebra superior em razão da flacidez do tecido, e que, conforme apontado pelo médico oftalmologista da autora, Dorismar R. dos Santos (CRM/MT no 2.892), “
vem diminuindo sua acuidade visual
” (cf. Id. no 48366028 - pág. 2).

E, agora já esclarecendo o julgado e abordando o tema segundo a ótica do julgado invocado pela apelante/embargante (REsp no 1.733.013/PR), anoto que o caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS não socorre a Cooperativa/recorrente, pois, como se vê muito claramente na pág. 12 do referido documento, disponível no “
site
” da ANS (http://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/rn_428_2017/Anexo_I_Rol_2018_Alterado_RNs_453_457-Rev.458-RN_460.2020.CRN.pdf), e como também indicado pela autora/embargada no documento vinculado ao Id. no 48366033 - pág. 3, há expressa previsão de cobertura do procedimento denominado “
blefarorrafia
” e também “
Simbléfaro com ou sem enxerto – correção cirúrgia
”.

O primeiro corresponde à sutura na pálpebra visando a redução da fenda palpebral, e o segundo a uma espécie de aderência entre a superfície conjuntival das pálpebras e o globo ocular, ambos muitíssimo similares ao procedimento corretivo ao qual deve ser submetida a paciente, para que, posteriormente, possa realizar novo procedimento para correção de catarata (cf. Id. no 48366028 - pág. 2).

Assim, complementando o v. acórdão embargado, anoto que o caso concreto se amolda à hipótese já mencionada pelo i. Min. Luís Felipe Salomão no voto condutor do acórdão proferido no REsp no 1.733.103/PR, em que, a despeito da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, “
o Juízo - munido de informações técnicas obtidas sob o crivo do contraditório, ou mesmo se valendo de nota técnica dos Nat-jus, em decisão racionalmente fundamentada – (pode) determinar o fornecimento de certa cobertura que constate ser efetivamente imprescindível, com supedâneo em medicina baseada em evidência (clínica)
”.

No mais, relembro que a exigência do prequestionamento deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador, que não precisa apontar expressamente se restaram ou não violados todos os dispositivos legais ou constitucionais indicados pela parte; ademais, a jurisprudência dos tribunais é pacífica ao proclamar que, quando os Embargos de Declaração têm intuito exclusivamente prequestionador, ou seja, objetivam viabilizar a interposição dos recursos Especial e Extraordinário, a interposição não comporta revisão da matéria, e o acolhimento depende do preenchimento dos requisitos do art. 1.022 do CPC, sob pena de rejeição.

Assim, acolho os embargos declaratórios tão somente para complementar a fundamentação decisória nos termos acima indicados, mas sem a eles emprestar qualquer efeito infringente/modificativo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2020