Tribunal: TJMT
Processo: 1014393-06.2020.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-08-26
Data de publicação: 2020-08-28

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1014393-06.2020.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: JORGE HENRIQUE CAMPOS DOS SANTOS
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI E DEMAIS TRATAMENTOS – PACIENTE COM QUADRO DE INFARTO ISQUÊMICO - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR MANTIDO – HONORÁRIOS RECURSAIS - CABIMENTO - APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC - RECURSO NÃO PROVIDO.
A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.
“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).
A não autorização de internação em UTI em caráter de urgência gera danos morais.
Se no arbitramento dessa indenização o juízo a quo atentou para as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório -, o valor não comporta redução na segunda instância.
Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014393-06.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JORGE HENRIQUE CAMPOS DOS SANTOS - CPF: 569.382.331-87 (APELADO), MARIANA ALMEIDA GIRALDELLI - CPF: 022.337.471-78 (ADVOGADO), GLENDA RAMOS DE SOUZA - CPF: 022.793.491-16 (ADVOGADO), BRUNO CARVALHO DE SOUZA - CPF: 008.962.671-05 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1014393-06.2020.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JORGE HENRIQUE CAMPOS DOS SANTOS

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI E DEMAIS TRATAMENTOS – PACIENTE COM QUADRO DE INFARTO ISQUÊMICO - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR MANTIDO – HONORÁRIOS RECURSAIS - CABIMENTO - APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC -
RECURSO NÃO PROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).

A não autorização de internação em UTI em caráter de urgência gera danos morais.

Se no arbitramento dessa indenização o juízo
a quo
atentou para as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório -, o valor não comporta redução na segunda instância.

Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015).

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1014393-06.2020.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JORGE HENRIQUE CAMPOS DOS SANTOS

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada procedente para condenar a ré ao custeio da internação do autor em leito de UTI, nos termos da liminar deferida, tornando-a definitiva, bem como à indenização em R$ 5.000,00, atualizados com correção monetária pelo INPC a partir da sentença e com juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, além das custas e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

A apelante argui a legalidade da recusa visto que não foi cumprido o período de carência, já que o apelado adquiriu o plano em 10/03/2020 e requereu a autorização 17 dias depois, em 27/03/2020, portanto não respeitou o prazo de 180 dias para internações previsto na cláusula 17 do contrato.

Sustenta que a negativa não é abusiva pois está em conformidade com a avença e com os arts. 11 e 12 da Lei 9.656/98.

Alega que atendeu a Resolução CONSU no 13, de 03 de novembro de 1998,pois autorizou as primeiras 12 horas de observação, conforme convencionado, não havendo, assim, ilicitude. Diz que “
em nenhum momento o atendimento foi negado, mas tão somente imposto seu ônus à Requerente”.

Destaca que “
a estipulação de prazos de carência tem o objetivo de conferir estabilidade negocial às operadoras de planos de saúde, que queiram operar sempre com fluxo de caixa positivo no mercado, não havendo de se falar em abusividade ou até mesmo nulidade da cláusula contratual que assim prevê
”.

Argumenta que, desse modo, por inexistir ato ilícito, não há o dever de reparação por danos morais. E mais, que o STJ já consolidou que ““
o inadimplemento do contrato, por si só, pode acarretar danos materiais e indenização por perdas e danos, mas, em regra, não dá margem ao dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade” (Resp no 202504/SP, DJ 1.10.01)”,
até porque as 12 horas iniciais foram autorizadas e portanto agiu no exercício regular de direito reconhecido.

Alternativamente, pugna pela redução da quantia fixada.

Contrarrazões no id. 53231629.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1014393-06.2020.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JORGE HENRIQUE CAMPOS DOS SANTOS

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada procedente para condenar a ré ao custeio da internação do autor em leito de UTI, nos termos da liminar deferida, tornando-a definitiva, bem como à indenização em R$ 5.000,00, atualizados com correção monetária pelo INPC a partir da sentença e com juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, além das custas e honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

O apelado ingressou em juízo sob a alegação de que contratou com a ré o plano n. 056.012231300001-0 em 10/03/2020, e no
dia 27 do mesmo mês apresentou quadro de dislalia, diminuição de força dos membros inferiores e ataxia, precisou de ajuda para ficar em pé e teve dificuldade em articular palavras (id. 30779272). Foi então encaminhado ao Pronto Atendimento do Hospital São Mateus, sendo-lhe indicada internação em unidade de terapia intensiva pois diagnosticado com infarto isquêmico e os exames indicavam alto risco de evoluir para sequelas crônicas ou até mesmo óbito.

Contudo, a
ré negou o pedido por não cumprimento do prazo de carência,
reitera esse argumento nesta via e afirma que a recusa é legítima.

Porém, os documentos juntados aos autos, principalmente o de id. 53228541, demonstram que era imprescindível proceder imediatamente à internação sob o risco do quadro evoluir com sequelas crônicas ou até mesmo óbito.

É evidente a urgência do caso, pois há risco de morte.

O STJ entende ser válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a razão de ser do próprio negócio jurídico,
que é a manutenção da saúde
.

E a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
: (...)

V -
quando fixar períodos de carência
: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência
e emergência;
(sem destaques no original).

A propósito:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA
(...) 2.
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
. (...) 5. Agravo regimental desprovido.
(AgRg no AREsp no. 320.484 / PA, 3a Turma/STJ, Rel. Min. João Otávio Noronha, julgado em 11/02/2014, DJe de 17/02/2014) (sem destaques no original).

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL.
ATENDIMENTO EMERGENCIAL NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA
. SÚMULA STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1.-
Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes
. (...) 4.- Agravo regimental improvido.
(AgRg no AREsp no. 327.767 / CE, 3a Turma/STJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 25/06/2013, DJe de 01/08/2013) (sem grifos no original).

No mesmo sentido:

"

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL
. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO.

1.
O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.

2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU
EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO.
Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3o, §2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência

deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas prevista no art. 12, V, ‘c’, da citada Lei. Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco a limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista.
Tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. Assim, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A negativa de cobertura se mostrou grave em razão do perigo de óbito atestado em laudo médico. Ademais, ela foi inescusável, eis que é cristalina a Lei 9.656/98 em relação ao dever de cobertura em casos de urgência ou emergência, como foi atestado pelo referido laudo médico acostado com a exordial. [...] APELAÇÃO DESPROVIDA.(Apelação Cível, No 70081908774, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 28-08-2019)

Desse modo, é devida a cobertura do exame solicitado.

No tocante ao dano moral, decorre de ação ou omissão que atinge o patrimônio subjetivo da pessoa, interfere na sua autoestima, paz interior, causa dor, angústia e decepção.

Nestes autos o abalo moral suportado é flagrante ante a frustração e aflição a que foi submetido o apelado quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante para a qual contribui financeiramente.

Para ver reconhecido seu direito teve de ingressar com demanda judicial, sendo indiscutível que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

O STJ já se manifestou sobre a matéria:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL.
EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO.

1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes. 2. (...) 3. (....). 4. Recurso especial provido.
(REsp 1235714/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2012, DJe 29/05/2012)

Ponderados os requisitos trazidos no art. 944 do Código Civil, e em conformidade com a atual jurisprudência do STJ, o valor definido na sentença (R$ 5.000,00) não se mostra excessivo, e sim razoável, por isso deve ser mantido.

Para ilustrar:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PRAZO PRESCRICIONAL.
DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA
DE SEGURO SAÚDE.
QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE. TERMO INICIAL PARA OS JUROS DE MORA
.

1.- (...).

2.- (...) 3.- Inocorrência de teratologia no caso concreto, em que, para o dano c
onsistente na negativa do plano de saúde em autorizar o fornecimento, em cirurgia cardíaca, da anestesista e da válvula de pericárdio mitral Carpentier, foi fixado o valor de indenização
de R$10.000,00 (dez mil reais)
a
título de dano moral, consideradas as forças econômicas do autor da lesão.
(...) (AgRg no AREsp 300337 / ES
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
2013/0045383-5 Relator(a) Ministro SIDNEI BENETI (1137) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 28/05/2013 Data da Publicação/Fonte DJe 20/06/2013)

Posto isso,
nego provimento ao Recurso e majoro os honorários recursais para 20% sobre o valor da condenação (art. 85, §11, do CPC).

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/08/2020