Tribunal: TJMT
Processo: 1004093-36.2019.8.11.0003
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-16
Data de publicação: 2020-12-18

Ementa:
RED - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO ANTIGO ADAPATADO À LEI DOS PLANOS DE SAÚDE – PEDIDO DE REEMBOLSO NEGADO – RECUSA JUSTA – CONTRATO ORIGINÁRIO NÃO ALTERADO QUE EXCLUI COBERTURA DE TRATAMENTO FEITO POR PROFISSIONAL DA REDE PARTICULAR E DE REEMBOLSO DE GASTO COM MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR –EMBARGOS ACOLHIDOS EM PARTE – RESULTADO DO JULGAMENTO EMBARGADO MANTIDO.
1 - Acolhem-se os Aclaratórios para complementar a fundamentação e corrigir falha material, declarando que o Contrato de Plano de Saúde do qual a Embargante é beneficiária foi firmado em 13/06/1996 e adaptado em 06/11/2012, tendo sido ratificadas todas as cláusulas de coberturas, carências e exclusões.
2 - Mesmo adaptado o Plano de Saúde da Embargante à Lei Lei 9.656/98, o direito vindicado não encontra guarida, de maneira que o resultado do julgamento permanece incólume.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004093-36.2019.8.11.0003
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JULIANA DE OLIVEIRA AGUIAR - CPF: 039.413.111-82 (EMBARGANTE), KEISSIANY NADINE CARVALHO CAETANO - CPF: 027.820.361-22 (ADVOGADO), LUCAS GABRIEL SILVA FRANCA - CPF: 039.550.191-10 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (EMBARGADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), ANDRE MATTOS DE CARVALHO - CPF: 317.991.568-42 (ADVOGADO), RAQUEL DI DONATO LOURENCO - CPF: 418.413.548-05 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU PARCIALMENTE OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

E M E N T A

RED - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO ANTIGO ADAPATADO À LEI DOS PLANOS DE SAÚDE – PEDIDO DE REEMBOLSO NEGADO – RECUSA JUSTA – CONTRATO ORIGINÁRIO NÃO ALTERADO QUE EXCLUI COBERTURA DE TRATAMENTO FEITO POR PROFISSIONAL DA REDE PARTICULAR E DE REEMBOLSO DE GASTO COM MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR –
EMBARGOS ACOLHIDOS EM PARTE
– RESULTADO DO JULGAMENTO EMBARGADO MANTIDO.

1 - Acolhem-se os Aclaratórios

para
complementar a fundamentação e corrigir falha material, declarando que o Contrato de Plano de Saúde do qual a Embargante é beneficiária foi firmado em 13/06/1996 e adaptado em 06/11/2012, tendo sido ratificadas todas as cláusulas de coberturas, carências e exclusões.

2 -
Mesmo adaptado o Plano de Saúde da Embargante à Lei Lei 9.656/98, o direito vindicado não encontra guarida, de maneira que o resultado do julgamento permanece incólume.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO (OPOSTOS NO RECURSO DE APELAÇÃO N.o 1004093-36.2019.8.11.0003)

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Embargos de Declaração opostos por
Juliana Oliveira Aguiar
em virtude do acórdão proferido no ID 60833960 alegando contradição.

Assevera que, na ocasião do julgamento do apelo, o colegiado entendeu que o Contrato de Plano de Saúde do qual a Embargante é beneficiária não foi adaptado às regras atuais, regulamentadas pela Lei
9.656/98.

Sustenta que, na verdade, o contrato foi sim adaptado às diretrizes legais vigentes, tanto que houve a majoração do valor das mensalidades em virtude desse fato.

Forte nesse argumento, pugnou pelo provimento dos Aclaratórios para sanar a propalada contradição.

As contrarrazões foram apresentadas no ID 64360454.

É o relatório.

Cuiabá, 30 de novembro de 2020.

Des.a Clarice Claudino da Silva

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

Do cotejo das ilações de
Juliana Oliveira Aguiar
com o aresto objurgado, tenho que o vício de contradição
, na verdade, se enquadra como simples erro material.

Consignei no voto condutor que a Embargante é beneficiária do plano de saúde administrado pela SOMED sob o n.o 5012000516013, cujo contrato original foi celebrado em 13/06/1996, ou seja, antes da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

Em 06/11/2012, foi celebrado o Aditivo de Adaptação do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares à Lei 9.656/98, ficando expressamente descrito no item 08 que, após a assinatura do Termo Aditivo, serão mantidas todas as coberturas previstas no contrato de origem, exceto aquelas incompatíveis com Lei dos Planos de Saúde. Esta é a informação que, por um lapso, não consta do aresto recorrido.

Ocorre que, mesmo adaptado o Plano de Saúde em que a Embargante é beneficiária à Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), o direito vindicado nestes autos não encontra guarida, de maneira que o resultado do julgamento deve ser mantido incólume.

Com efeito, a Embargante estava gestante e foi diagnosticada com trombofilia placentária, patologia que impede o desenvolvimento do feto, e por sua livre manifestação de vontade, passou a ser acompanhada pela médica da rede privada, Dra.
Larissa Fonseca
, que não integra o rol de médicos conveniados da SOMED, a qual prescreveu o uso diário da medicação
enoxaparina sódica
.

A despeito de o contrato originário excluir, expressamente, a cobertura de gastos com médicos da rede privada, assim como exames complementares solicitados por médicos não conveniados e de medicamente de uso domiciliar, como é o caso da
enoxaparina sódica,
a Embargante pugnou pelo reembolso do que dispendeu durante a gestação, no total de R$ 8.634,11 (oito mil seiscentos e trinta e quatro reais e onze centavos) com a medicação, R$ 1.410,00 (um mil quatrocentos e dez reais) com consultas com a obstetra Dra.
Larissa Fonseca
e R$ 340,00 (trezentos e quarenta reais) com exame de ultrassonografia, totalizando o gasto de R$ 10.384,11 (dez mil trezentos e oitenta e quatro reais e onze centavos).

Além disso, a Embargante pugnou pelo recebimento de indenização por danos morais em razão da recusa acoimada de abusiva.

Está explicado no aresto que, ao contestar da lide, a Embargada asseverou que, ao contrário do afirmado pela Embargante, conta com ampla rede de profissionais credenciados aptos a prestar o atendimento de obstetrícia, e que a opção por acompanhamento médico pela profissional particular, da sua confiança, deve ser custeada pela própria usuária.

Na oportunidade, a Embargada relacionou os nomes dos profissionais que compõem a rede de Ginecologistas Obstetras em Rondonópolis: Dr. Hélio Roberto Pichioni; Dr. Jose Bazan Junior; A própria rede SOMED; Dr. Luis Roberto Senna; Dr. Manoel Da Silva Neto; Dra. Silvana Maria Toigo; e o Ginecologista Obstetra de Alto Risco, Dr. Pedro Luiz de Carvalho e Silva.

No que tange à medicação
enoxaparina sódica
, consta no julgado recorrido que, segundo o item 12 do Capítulo 2.2. (Exclusões e Limitações) do contrato originário, fica excluído o fornecimento de remédio de uso domiciliar, mesmo em caráter de urgência e emergência. Quanto ao exame de ultrassonografia, conquanto o plano preveja a cobertura na sua rede credenciada, a Embargante optou em realizá-lo em empresa particular, fato que milita em desfavor da usuária.

Obtemperei, de modo coeso, que se

aplicam aos contratos firmados anteriormente à vigência da Lei dos Planos de Saúde as regras atuais, sem que se ofenda a irretroatividade da lei e o princípio do ato jurídico perfeito, pois, na forma dos arts. 10, § 2o, e 35 da citada lei, todas as contratações devem ser ajustadas aos comandos da legislação, cujo ônus da prova do oferecimento da mudança de plano para adaptação à lei atual competia à empresa operadora do plano de saúde.

Na hipótese, o Contrato de Plano de Saúde do qual a Embargante é beneficiária foi celebrado em 13/06/1996 e adaptado em 06/11/2012, tendo sido ratificadas todas as cláusulas de coberturas, carências e exclusões.

Está bem posto no julgado que, à luz da jurisprudência do STJ, é possível conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor no contrato de plano de saúde, desde que escritas com destaque, permitindo fácil compreensão (artigo 54, § 4o, CDC), revela-se abusiva a cláusula que exclui cobertura dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou, ainda, de internação hospitalar.

Expliquei que o plano de saúde cobre os procedimentos realizados na rede credenciada de sua abrangência geográfica, que inclui a rede médica (profissionais) e hospitalar (estabelecimentos), e que nos casos em que a paciente optar pelo médico particular não credenciado, a Operadora não está obrigada a cobrir integral e diretamente os procedimentos.

Na espécie, o item 3.1.4. do Contrato dispõe que “
A SOMED
não se responsabilizará pelas despesas dos atendimentos dos beneficiários de forma particular
e, por sua vontade, utilizarem estabelecimentos hospitalares e/ou serviços médicos, ou outros, não atendendo às regras de utilização estabelecidas por este com recursos indicados, porém, não autorizados
”. Tal exclusão está corroborada pelo teor do item 3.1.5, transcrito no acórdão recorrido.

Logo, não há dúvida que, mesmo adaptado às regras atuais, o Plano de Saúde a que a Embargante aderiu exclui, expressamente, o reembolso de despesas médicos/hospitalares com serviços da rede privada ou que não pertença ao corpo clínico da SOMED, cujas cláusulas não ofendem o direito consumerista.

No caso, a usuária tinha a opção de consultar com um dos profissionais que compõem a rede de Ginecologistas Obstetras da SOMED, atuantes em Rondonópolis. Todavia, optou em ser acompanhada por médica que não integra a rede credenciada da SOMED, retirando-lhe o direito de pleitear o reembolso.

O mesmo se dá com o
exame de ultrassonografia
, po
sto que se trata de diagnóstico complementar solicitado pela médica não credenciada na equipe médica da SOMED e executado em estabelecimento não conveniado.

No que tange ao
reembolso
do valor gasto com o medicamento
enoxaparina sódica
,

o contrato expressamente exclui a cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que em caráter de urgência e emergência. Essa é a exegese do item 12 do Capítulo 2.2. (Exclusões e Limitações), o que não ofende o direito da consumidora, já que esta tomou ciência de que o seu plano de saúde era limitativo.

Logo, sendo justificável a recusa em reembolsar gastos com tratamento particular e com medicamento de uso domiciliar, não há falar em indenização por
danos morais.

Dito isso,
acolho, em parte, os Aclaratórios
para
complementar a sua fundamentação, declarando que o Contrato do Plano de Saúde do qual a Embargante é beneficiária foi firmado em 13/06/1996 e adaptado em 06/11/2012, tendo sido ratificadas todas as cláusulas de coberturas, carências e exclusões.

No mais, mantenho inalterado o resultado do julgamento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/12/2020