Tribunal: TJMT
Processo: 1015603-21.2020.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-10-14
Data de publicação: 2020-10-15

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
PJE – 1015603-21.2020.8.11.0000
AGRAVANTE(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S): NIVEA BEATRIZ PAULO DE SOUZA
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DE CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA – CLAÚSULA OBSTATIVA EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS LEGAIS – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO.
Se a indicação de mamoplastia redutora se apresenta como tratamento coadjuvante de dores cervicais apresentados pela autora/agravada, sem que fossem causados pelo peso das mamas, não há falar na concessão da tutela de urgência, mormente se a recusa da operadora do plano de saúde amparada encontra-se nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428//2017 da ANS.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015603-21.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), NIVEA BEATRIZ PAULO DE SOUZA - CPF: 060.299.721-62 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

PJE – 1015603-21.2020.8.11.0000

AGRAVANTE(S): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): NIVEA BEATRIZ PAULO DE SOUZA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DE CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA –

CLAÚSULA OBSTATIVA EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS LEGAIS – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO.

Se a indicação de mamoplastia redutora se apresenta como tratamento coadjuvante de dores cervicais apresentados pela autora/agravada, sem que fossem causados pelo peso das mamas, não há falar na concessão da tutela de urgência, mormente se a recusa da operadora do plano de saúde amparada encontra-se nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428//2017 da ANS.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Provisória de Urgência
a
juizada por
NIVEA BEATRIZ PAULO DE SOUZA
, deferiu a antecipação dos efeitos da
tutela de urgência para que, no prazo de 30 dias, a requerida autorize a mamoplastia redutora, como requerido na exordial, sob pena de multa diária no importe de R$ 300,00 (trezentos reais), até o limite de R$ 41.800,00 (quarenta e um mil e oitocentos reais).

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de procedimento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, conforme
cláusula 9a
do contrato entabulado pelas partes.

Alega que o contrato celebrado entre as partes estabelece que sejam cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos da Resolução Normativa no 428/2017.

Assevera que o procedimento “cirurgia reparadora mamoplastia”, na forma solicitada, não faz parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a agravante está submetida.

Diz que o tratamento pretendido não é indispensável à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual.

Salienta que os fatos e documentos já trazidos à lide, resultam na ausência dos requisitos e ante a evidente irreversibilidade da medida, a revogação da decisão que concedeu a liminar é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar postulada foi indeferida (ID 51987491)

Em contraminuta (ID 53733026), a agravada requer o desprovimento do agravo.

A agravada interpôs agravo interno no ID
53733034
, contra a decisão que deferiu a liminar recursal, requerendo a reconsideração do
decisum
. Caso haja a manutenção da decisão, postula pelo recebimento do agravo interno e que seja submetido ao Colegiado para o provimento do recurso.

Contraminuta do agravo interno apresentada no ID
56758459
, requerendo o desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
NIVEA BEATRIZ PAULO DE SOUZA
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela Provisória de Urgência
em face da requerida/agravante
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiária do plano de saúde
Unimed Estadual Coparticipativo no 790564000075329
contratado com a requerida, conforme ID 51781992.

Alegou que
possui cervicalgia, sorsalgia e lombalgia de longa data e em razão desses problemas de saúde, tem dor contínua, mesmo estando em repouso.

Asseverou que o laudo médico em anexo (ID 51781993), indica que a paciente apresenta seios volumosos, o que pode estar ocasionando tais alterações posturais, radiológicas e consequentemente quadro álgico, solicitando inclusive avaliação de cirurgião plástico para possibilidade de cirurgia reparadora.

No entanto, apesar de a autora ser conveniada, a requerida indeferiu o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, sob o argumento de que o serviço não recebe cobertura pelo plano de saúde.

Em razão disso, ajuizou a presente ação postulando pela autorização do procedimento de mamoplastia redutora.

Ao decidir, o magistrado singular,
Dr. Flavio Maldonado de Barros
, deferiu o pedido de tutela de urgência, conforme relatado.

Inconformada, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

Inicialmente, vale consignar que, nos termos do art. 300 do CPC/15, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito do requerente e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, não se evidencia, de plano, um dos requisitos para a concessão da tutela pretendida, qual seja, a probabilidade do direito da autora/agravada.

Isso porque, o contrato firmado pelas partes prevê no item VI – SERVIÇOS EXCLUÍDOS E NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, na
cláusula 9a
, a exclusão de cobertura de procedimento não inserido no rol da ANS, amparado em normativos legais aplicados à espécie (Lei no 9.656/98 e Resolução Normativa no 428/2017 da ANS), vigente na data do evento.

Assim, embora se trate de contrato de adesão, verifica-se a existência de cláusula amparada nos normativos legais relativos à matéria que não prevê a cobertura do tratamento indicado, ou seja, “mamoplastia redutora”, em razão de seios volumosos que estariam ocasionando alterações posturais na agravada.

Ademais, verifica-se das prescrições médicas que a agravada já apresentava problemas na coluna cervical, como escoliose e cifose aumentada, sendo que os seios volumosos poderiam estar ocasionando alterações posturais, ou seja, a cirurgia de redução de mama poderia ser um fator de contribuição para melhora das dores, porém, não é tratamento (ID 51781993).

É indubitável, portanto, a ausência de probabilidade do direito invocado pela agravada no juízo singular, posto que o procedimento cirúrgico pretendido judicialmente não possui respaldo contratual.

Salienta-se que a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, no art. 35-C, inciso II, traz a obrigatoriedade de cobertura do atendimento na hipótese “de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”, o que não é o caso dos autos.

Nesse sentido, sobre a ausência de obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto contratualmente trago os seguintes julgados:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA ELETIVA – Ausência de comprovação da necessidade e da urgência na realização do procedimento - Perícia conclusiva no sentido de existência de alterações crônicas na coluna, que não foram causadas pelo peso das mamas - Cirurgia de redução mamária que pode ser útil, apenas, para melhora de dores, sem, contudo, representar tratamento - Não cumprimento do ônus probatório – Inteligência do artigo 373, I, do CPC – Sentença de improcedência mantida. Apelo desprovido.

(TJ-SP - AC: 00050000920148260028 SP 0005000-09.2014.8.26.0028, Relator: Spoladore Dominguez, Data de Julgamento: 07/08/2019, 13a Câmara de Direito Público, Data de Publicação: 08/08/2019)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL – “ENOXAPARINA 40MG POR DIA” – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA PELO JUIZ A QUO -– REQUISITOS ENSEJADORES DA MEDIDA LIMNAR NÃO DEMONSTRADOS – ART. 300 CPC – DECISÃO MANTIDA – CONDENAÇÃO DA AGRAVADA NOS TERMOS DO ARTIGO 1.021, § 4o DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – IMPOSSIBILIDADE – RECURSO DESPROVIDO. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil. A plausibilidade do direito invocado pela Autora/Agravante não encontra respaldo jurídico, haja vista que a concessão do medicamento contido na prescrição médica (enoxaparina 40mg por dia) não é contemplada pelo Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado entre as partes. Demonstrada a proporcionalidade do valor fixado a título de astreinte, faz-se necessária a manutenção do quantum arbitrado. Inexistem nos autos relatório médico ou qualquer outro documento que evidencie situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 6.656/98, capaz de dar ensejo à obrigatoriedade de o plano de saúde autorizar e custear o remédio necessário à melhora no estado de saúde da Recorrente, o que afasta o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Considerando que o recurso em análise se trata de agravo de instrumento, não há que falar em condenação da Agravada ao pagamento da multa estabelecida no art. 1.021, §4.o do CPC.”
(N.U 1006934-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2019, Publicado no DJE 20/08/2019)

Desta feita, não estando presente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, deve ser reformada a decisão
a quo
que determinou o custeio pela agravante do procedimento “mamoplastia redutora”, desobrigando-a do referido ônus.

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
da agravante para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência.

Por consequência,
dou por prejudicado o Agravo Interno
(ID
53733034
), em razão do julgamento do mérito do Agravo de Instrumento no
1015603-21.2020.8.11.0000
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/10/2020