Tribunal: TJMT
Processo: 0011642-44.2012.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-02-05
Data de publicação: 2020-02-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL No 0011642-44.2012.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: ANDIARA LOEFFLER GEZONI
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CONDROPATIA – INDICAÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA PARA MATERIAIS – ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL – DESCABIMENTO – NECESSIDADE DE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE FORNECER OS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DA CIRUGIA COBERTA PELO PLANO – RECURSO DESPROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Descabe a negativa da operadora do plano de saúde em fornecer os materiais necessários à realização da cirurgia se o perito judicial foi categórico no sentido de que procedimento cirúrgico para Luxação Habitual da Patela não é considerado experimental e existe vasta publicação de artigos na literatura médica ortopédica, sendo a técnica ideal para evitar a progressão da lesão na cartilagem do joelho.
A jurisprudência do STJ é firme quanto à obrigação o plano de saúde em fornecer os materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico coberto pelo plano.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0011642-44.2012.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Planos de Saúde, Fornecimento de medicamentos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANDIARA LOEFFLER GEZONI - CPF: 011.025.541-03 (APELADO), SILVANO COLETA DE ALMEIDA - CPF: 708.789.511-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL No 0011642-44.2012.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ANDIARA LOEFFLER GEZONI

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR –

CONDROPATIA
– INDICAÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA PARA MATERIAIS –

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL – DESCABIMENTO – NECESSIDADE DE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE FORNECER OS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DA CIRUGIA COBERTA PELO PLANO

– RECURSO DESPROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Descabe a negativa da operadora do plano de saúde em fornecer os materiais necessários à realização da cirurgia se o perito judicial foi categórico no sentido de que procedimento cirúrgico para Luxação Habitual da Patela não é considerado experimental e existe vasta publicação de artigos na literatura médica ortopédica, sendo a técnica ideal para evitar a progressão da lesão na cartilagem do joelho.

A jurisprudência do STJ é firme quanto à obrigação o plano de saúde em fornecer os materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico coberto pelo plano.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
na
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer
ajuizada por
ANDIARA LOEFFLER GEZONI,
contra a sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial para determinar que a requerida disponibilizasse 01 parafuso interferência abrasível, 01 lâmina óssea, 01 equipo
pump
e 01 ponto rádio frequência para a realização a cirurgia com procedimento indicado pelo médico.

Condenou ainda a parte requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC/15.

Sustenta a apelante que deve ser aplicado ao caso a legislação específica (Lei no 9.656/1998) em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que as referidas normas possuem o mesmo patamar hierárquico.

Defende a legalidade da negativa em fornecer os materiais solicitados por dois motivos: a) por tratar-se de procedimento considerado experimental, em fase de testes, não possuindo nenhum respaldo em literatura médica que comprove sua eficácia; b) em razão de o fornecimento dos equipamentos serem de responsabilidade do hospital.

Assevera que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê a exclusão de cobertura de tratamento experimental, bem como que de acordo com o artigo 10, §4o, do art. 10 da Lei no 9.656/1998; os artigos 1o e 2o e Anexo da RN 211/2010 da ANS; e a cláusula VII do contrato firmado entre as partes, não cabe à operadora de plano de saúde autorizar a cobertura de equipamento cirúrgico que não conste no rol da ANS.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

Sem contrarrazões (ID 23372485).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora apelada, é titular do plano de saúde fornecido pela requerida desde 2004, tendo alterado a abrangência de regional para nacional em 2008.

Consta que a segurada foi diagnosticada com a
condropatia
em seu nível 04, que indica o desgaste quase total da cartilagem do joelho.

Em razão disso, foi-lhe indicado tratamento cirúrgico constante de osteotomia tuberosidade da tíbia para medicalização TP, realinhamento do aparelho extensor e condoplastia patelar.

Com o objetivo de possibilitar a intervenção cirúrgica, foi requerido: 2 parafusos corticais, 1 lâmina shaver, 1endobuttonCL, 1 parafuso interferência abrasível, 1 lamina óssea, equipe pump e ponto de radiofrequência.

Diante da negativa da requerida em fornecer os seguintes materiais: l parafuso interferência abrasível, 1 lâmina ossea, 1 equipo pump e ponto de radiofrequência, foi ajuizada a presente demanda.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Consoante relatado, a apelante d
efende a legalidade da negativa em fornecer os materiais solicitados por dois motivos: a) por tratar-se de procedimento considerado experimental, em fase de testes, não possuindo nenhum respaldo em literatura médica que comprove sua eficácia; b) em razão de o fornecimento dos equipamentos serem de responsabilidade do hospital.

No tocante ao primeiro argumento, o laudo médico pericial realizado por perito judicial foi categórico no sentido de que procedimento cirúrgico objeto da presente ação não é considerado experimental e que existe vasta publicação de artigos na literatura médica ortopédica, conforme se denota do ID 23371979.

Aliás, pela referida perícia constatou-se que além de o procedimento cirúrgico para Luxação Habitual da Patela ser necessário e constituir a técnica ideal para evitar a progressão da lesão na cartilagem do joelho, esclareceu o perito que a Lei no 9.656/98 determina a cobertura para o tratamento das moléstias constantes da classificação CID 10 e a Luxação Habitual de Patela consta na classificação CID 10, com o código M 22.0.

Vejamos:

“
Os Planos de Saúde
consideram que o conceito de cirurgia experimental se baseia em
qualquer ato cirúrgico que não consta do rol de procedimento da ANS ou que não estejam relacionados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a saúde (CID 10), da Organização Mundial de Saúde.

Dessa forma quando um usuário necessita de um tratamento que não se encaixa nos moldes da ANS e o procedimento não está relacionado na classificação CID 10, é considerado experimental e, portanto, sem cobertura contratual.

A Lei n. 9.656/98
, que
regulamenta os planos de saúde
, estabelece em seu artigo 10, inciso
1, a exclusão de cobertura para procedimentos experimentais.

O objetivo da Lei é vedar a prática de tratamentos sem comprovação científica de eficácia, e de tratamentos não utilizados pela medicina, no Brasil ou em outro País, tendo em vista que podem ser prejudiciais ao paciente.

Ocorre que a Lei n. 9.656/98 determina também a cobertura para o tratamento de todas as moléstias constantes da classificação CID 10
, sendo obrigatória a cobertura por parte da operadora de saúde, não podendo ela escusar-se de suas obrigações.
A Luxação Habitual de Patela
, patologia da Reclamante consta na classificação de o CID 10 com o código de M 22.0 e
esta presente também no rol de procedimentos da ANS
como Fratura e ou Luxação de Patela— Tratamento Cirúrgico dessa forma
não podemos classificar o procedimento como cirurgia experimental
.” (ID 23371996)

Assim, não prospera o argumento de negativa de cobertura por tratar-se de procedimento experimental.

De igual forma, sem razão a apelante quanto à alegação de que não caberia à operadora do plano de saúde fornecer a lâmina óssea, pois a jurisprudência do STJ é firme quanto à obrigação o plano de saúde em fornecer os materiais necessários à realização do procedimento cirúrgico coberto pelo plano.

Corrobora esse entendimento:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER PRÓTESE PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PESSOA IDOSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS DEVIDOS. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que é abusiva e enseja reparação por dano moral a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado.

2. A quantia de R$ 32.000,00 (trinta e dois mil reais) se mostra razoável para reparar o abalo psicológico decorrente da recusa do plano de saúde em fornecer o material necessário à realização de procedimento cirúrgico.

3. Agravo regimental a que se nega provimento
.” (STJ – AgInt no AgInt no AREsp 1162008/PE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 27/03/2018)

“
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER PRÓTESE PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL. CLÁUSULA ABUSIVA. DANOS MORAIS DEVIDOS. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que é abusiva e enseja reparação por dano moral a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado.

2. A quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) se mostra razoável para reparar o abalo psicológico decorrente da recusa do plano de saúde em fornecer o material necessário à realização de procedimento cirúrgico.

3. Agravo regimental não provido
.” (STJ – AgRg no REsp 1388419/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 08/03/2016, DJe 17/03/2016)

Portanto, diante da indicação médica expressa do tratamento cirúrgico para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, afigura-se abusiva a negativa pela operadora em fornecer os materiais necessários à realização do procedimento.

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso
.

Por fim, majoro os honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/15.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/02/2020