Tribunal: TJMT
Processo: 1008149-87.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-21
Data de publicação: 2020-07-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – PLEITO DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO (TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM PSICÓLOGA – MÉTODO DENVER – FONOAUDIÓLOGA – TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA) – DIAGNÓSTICO DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DO TRATAMENTO - CLÁUSULA LIMITATIVA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INTERPRETAÇÃO DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 469 DO STJ – NECESSIDADE DE PRIORIZAÇÃO À VIDA E À SAÚDE – BENS TUTELADOS CONSTITUCIONALMENTE - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
“1- Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. 2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008149-87.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Consulta, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), PATRICIA CONTAR DE ANDRADE - CPF: 727.959.051-91 (ADVOGADO), H. M. D. - CPF: 084.705.891-30 (AGRAVANTE), HUSSEIN HICHAM DARWISH - CPF: 739.251.951-49 (AGRAVANTE), GIOVANNA MOTTA BARBOSA DE OLIVEIRA - CPF: 005.413.161-84 (AGRAVANTE), GIOVANNA MOTTA BARBOSA DE OLIVEIRA - CPF: 005.413.161-84 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), HUSSEIN HICHAM DARWISH - CPF: 739.251.951-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO
DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – PLEITO DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO (TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM PSICÓLOGA – MÉTODO DENVER – FONOAUDIÓLOGA – TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA) – DIAGNÓSTICO DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DO TRATAMENTO -

CLÁUSULA LIMITATIVA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INTERPRETAÇÃO DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 469 DO STJ – NECESSIDADE DE PRIORIZAÇÃO À VIDA E À SAÚDE – BENS TUTELADOS CONSTITUCIONALMENTE - DECISÃO REFORMADA -

RECURSO PROVIDO.

“1- Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. 2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação de tutela recursal, interposto por
H. M. D., (menor) e também por HUSSEIN HICHAM DARWISH e GIOVANNA MOTTA BARBOSA DE OLIVEIRA
, seus genitores, em face da decisão exarada pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS n. 1004028-87.2020.8.11.0041, proposta em desfavor de
BRADESCO SAÚDE S/A
,
INDEFERIU
o pedido de reembolso integral das terapias realizadas pelo primeiro Agravante, sem a observância da limitação das sessões constante do Cláusula Contratual 3.2.3, especialmente em suas alíneas "h", "i", "j" e "k", notadamente no que se refere à psicoterapia.

Em síntese, alegam que “(...) O MM. Juízo a quo admite “a plausibilidade das alegações tecidas pelos autores”. Entretanto, não reconhece o perigo de dano, por, equivocadamente, situar a questão no mero reembolso de valores, quando, a rigor, acima do regime contratual do plano de saúde, deve-se colocar a viabilidade do tratamento de saúde do menor autista”.

Aduzem que “(...) o primeiro Agravante, ora representado por seus pais, é uma criança de pouco mais de dois anos de idade, diagnosticado com TEA - Transtorno do Espectro Autista, apresentando atraso na fala, pouco contato visual, falta de resposta ao chamado, estereotipias, falta de elaboração de brincadeiras, dificuldades na auto regulação emocional, sensibilidade auditiva e hiper reatividade tátil e oral (Relatório Médico anexo – Doc. 07 da inicial)”; que “A psiquiatra que o acompanha indicou tratamento de abordagem multissistêmica, com acompanhamento INTENSIVO com psicóloga pelo método Denver de estimulação (mínimo de 20 horas semanais), fonoaudiologia (2 horas semanais), terapia ocupacional (1 hora semanal) e musicoterapia (1 hora semanal)”; que “Embora o menor seja segurado do BRADESCO SAÚDE, não foram encontrados na sua rede credenciada profissionais habilitados no citado método Denver, aptos a dispensar o tratamento necessário ao paciente”; que “(...) diante da URGÊNCIA no início das terapias de maneira intensiva, em razão dos atrasos de desenvolvimento identificados e para aproveitamento da intervenção precoce, não restou alternativa aos genitores do pequeno Hicham, que não a de se valerem de profissionais não referenciados no sistema do BRADESCO SAÚDE, recorrendo ao regime de reembolso oferecido pelo Contrato”. (ID. Num. 39308971 - Pág. 4 e 5)

Defendem que o contrato “(...) firmado com o BRADESCO SAÚDE possui cláusula abusiva, que limita, de modo exorbitante, o número de sessões das terapias referidas, independentemente da indicação médica (vide Cláusula 3.2.3, especialmente alíneas “h”, “i”, “j” e “k” do Doc. 08 da inicial). Notadamente, a psicoterapia é limitada a irrisórias 40 sessões ANUAIS, ao passo que a necessidade do paciente, prescrita pelo médico, é de 80 sessões MENSAIS!!”.

Asseveram que “(...) Já que não existem profissionais habilitados na rede credenciada do plano de saúde, submeter o reembolso à limitação de sessões anuais das terapias a número tão exíguo acaba por inviabilizar o tratamento médico recomendado e esvaziar o objeto do Contrato”. E que “(...) Nos últimos meses, quando o BRADESCO SAÚDE cessou o reembolso das terapias, os pais do pequeno Hicham lançaram mão de todas as suas economias para continuar proporcionando ao menor o tratamento prescrito pelo médico. Ocorre que as forças financeiras do casal já se esgotaram e não podem mais arcar com o tratamento, que é de longo prazo, sendo fator crucial para a continuidade das terapias que os reembolsos sejam imediatamente retomados pelo plano de saúde”. (ID. Num. 39308971 - Pág. 5)

Destacam que “(...) Mesmo em período de isolamento pela pandemia do novo Coronavirus, o tratamento não pôde ser interrompido, de modo que os terapeutas realizam o atendimento domiciliar”. (ID. Num. 39308971 - Pág. 5) Sustentam que “(...) evidencia-se a imprescindibilidade das terapias para o Agravante e o perigo que a demora na prestação jurisdicional pode acarretar, pois qualquer descontinuidade do tratamento pode frustrar, de maneira até definitiva, a capacidade de se obter o desenvolvimento de funcionalidades no Agravante”. (ID. Num. 39308971 - Pág. 6)

Requerem “(...) a concessão de liminar, inaudita altera parte, nos termos do artigo 1.019, inciso I, do novo CPC, com a antecipação da tutela recursal para que o BRADESCO SAÚDE, de imediato, volte a realizar o reembolso integral de todas as terapias realizadas pelo primeiro Agravante, sem observância da limitação de sessões constante da Cláusula 3.2.3 do Contrato (Doc 08 da inicial), especialmente em suas alíneas “h”, “i”, “j” e “k”, notadamente no que se refere à psicoterapia, sob pena de imposição de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

No mérito, pedem o provimento do agravo, com a consequente ratificação da liminar.

O pleito liminar foi deferido, conforme vindicado, inclusive com a aplicação da multa requerida, em caso de descumprimento. (ID. Num. 39418957)

As contrarrazões pugnam pelo desprovimento do agravo. (ID. Num. 40752487). Foi mencionado o cumprimento da decisão que deferiu o pedido de tutela antecipada recursal.

A Procuradoria-Geral de Justiça, por meio de parecer da lavra da Dra. Naume Denise Nunes Rocha Müller – Procuradora de Justiça – manifesta-se pelo provimento do agravo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste agravo consiste em analisar e dirimir se está ou não correta a decisão que, nos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS n. 1004028-87.2020.8.11.0041, proposta por
HUSSEIN HICHAM DARWISH e GIOVANNA MOTTA BARBOSA DE OLIVEIRA
, seus genitores, em desfavor de
BRADESCO SAÚDE S/A
,
INDEFERIU
o pedido de reembolso integral das terapias realizadas pelo primeiro Agravante, sem a observância da limitação das sessões constante do Cláusula Contratual 3.2.3, especialmente em suas alíneas "h", "i", "j" e "k", notadamente no que se refere à psicoterapia.

Pois bem. Após a devida análise, tem-se que merece prosperar o agravo de instrumento, uma vez que a continuidade do tratamento da criança deve ser protegida, uma vez que se reveste em objeto constitucionalmente protegido, eis que se não fosse urgente e necessário não estaria prescricional por profissional habilitado em medicina.

Em assim sendo, e também se mostrando patente a aplicação da legislação consumerista ao caso, tem-se que os termos firmados por meio de relação contratual devem ser interpretados em favor da parte consumidora, notadamente quando há lastro para a efetividade do tratamento do menor autista, em razão da urgência do procedimento.

Com tais apontamentos, posiciono-me na insuficiência dos argumentos colacionados na contraminuta, uma vez que a limitação contratual não reflete a necessidade experimentada pelo paciente, não podendo ele se submeter à taxatividade de rol de procedimento da ANS, por meio de resolução normativa, tendo em vista que tal prática, dentro do contexto apresentado, representa afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana, e do amplo direito à saúde e seu necessário tratamento.

Nesse sentido, colaciono o parecer ministerial:

“(...) é sabido que a Magna Carta busca a real efetividade de suas normas, das quais destaca-se a proteção à dignidade da pessoa humana. Isto porque é reconhecido o supremo valor do bem a ser tutelado no caso em voga: o bem da vida.

Assim, ante a flagrantes situações de risco, as normas e princípios constitucionais reclamam o alígero atendimento da necessidade da parte contratante pela BRADESCO SAÚDE, mormente porque, in casu, restou amplamente comprovada a situação de urgência experimentada pela parte Agravada e o palpável risco à saúde do menor com a recusa a fornecer o tratamento prescrito e necessário para a mesma, bem como a configuração de relação consumerista entre ambas as partes, com fulcro no contrato celebrado entre as partes e na Súmula no 469 do STJ.

A solução da querela só pode ser realizada sob tais parâmetros, uma vez que não se trata de uma simples relação contratual, ou um simples contrato de adesão consumerista, mas versa sobre a opção de ter a disposição profissionais e serviços garantidores da manutenção da integridade psicofísica das pessoas.

Desta feita, sendo inconteste que o contrato de plano de saúde deve ser analisado sob a ótica da mencionada lei consumerista, em especial o seu artigo 51, não merece guarida o pretexto de ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito pelo médico especialista, haja vista que o bem da vida e o direito à saúde devem sobrepujar qualquer legislação restritiva no contrato de adesão em lume. Neste espeque, transcrevo trecho do voto da d. Des. Relatora no Agravo de Instrumento no 69648/2013 junto a esta ínclita Corte:

As cláusulas contratuais que regem as relações de consumo devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, principalmente quando se discute a defesa da vida. Preenchidos os requisitos legais para a concessão da tutela antecipada, impõe-se a manutenção da decisão. 3 (grifo proposital)

Ademais, a jurisprudência já firmou a prevalência do direito à saúde e à vida sobre cláusulas contratuais restritivas, pelo que estas tem subtraído de si qualquer força apta a ensejar negativa de cobertura, em especial de procedimento previsto contratualmente, como no caso em apreço. Trago à baila alguns dos inúmeros precedentes, mutatis mutandis:

RECURSO DE AGRAVO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. COBERTURA CONTRATUAL DEVIDA. APLICABILIDADE DO CDC. GARANTIA CONSTITUCIONAL DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE. CONFIGURADO OS DANOS MORAIS. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (grifo proposital)

APELAÇÕES CÍVEIS. PLANOS DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. AFASTADA. COBERTURA CONTRATUAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE ÓRTESES E PRÓTESES. CLÁUSULA ABUSIVA. PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE. DIREITO À VIDA QUE SE SOBREPÕE A UMA MERA RELAÇÃO CONTRATUAL. SENTENÇA MANTIDA. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS. Mantém-se a sentença que entendeu ser a Unimed Campo Grande MS – Cooperativa de Trabalho Médico responsável solidária por prestar o tratamento cirúrgico pleiteado, forte na teoria da aparência. O contrato de plano de saúde não pode, consoante dispõe o art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem perante o prestador de serviço.

(grifo proposital)

E em hodierna orientação desta Corte:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – RECUSA DA OPERADORA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orientação do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. A negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que este é o único remédio capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico. A obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pelo plano de saúde. (grifo proposital) (...)”.

No mesmo sentido já me pronunciei em julgado anterior:

“AGRAVO
DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – PLEITO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUXO MAXILAR COM CIRURGIÃO ESPECIALIZADO – INSURGÊNCIA ACERCA DE CREDENCIAMENTO DO PROFISSIONAL MÉDICO - CLÁUSULA LIMITATIVA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INTERPRETAÇÃO DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 469 DO STJ – NECESSIDADE DE PRIORIZAÇÃO À VIDA E À SAÚDE – BENS TUTELADOS CONSTITUCIONALMENTE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

“1- Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. 2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Precedentes do STJ.3- É estritamente vedado ao plano de saúde negar a autorização de procedimento em razão da profissional solicitante não ser credenciada ao plano de saúde, nos termos do art. 2o, VI, da Resolução no 08, do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018) (negritei) (N.U 1014386-11.2018.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2019, Publicado no DJE 12/07/2019)”.

Diante do exposto, em consonância com o parecer, DOU PROVIMENTO ao agravo, ratificando os termos da liminar.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/07/2020