Tribunal: TJMT
Processo: 0000680-70.2009.8.11.0039
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-07
Data de publicação: 2020-07-09

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – REDUÇÃO DE MAMAS – NECESSIDADE E RECOMENDAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ficando evidenciada a necessidade da realização de cirurgia de redução de mamas, com intuito reparador devido a problemas de saúde apresentado pela parte autora, deve ser mantida a sentença que determinou a cobertura do procedimento pela operadora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0000680-70.2009.8.11.0039
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Seguro, Planos de Saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[CLARICE CONCEICAO DE CARVALHO MONEZ - CPF: 940.390.621-91 (APELANTE), SILVIO JOSE COLUMBANO MONEZ - CPF: 523.393.511-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – REDUÇÃO DE MAMAS – NECESSIDADE E RECOMENDAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Ficando evidenciada a necessidade da realização de cirurgia de redução de mamas, com intuito reparador devido a problemas de saúde apresentado pela parte autora, deve ser mantida a sentença que determinou a cobertura do procedimento pela operadora.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença prolatada pelo juízo da Vara Única da Comarca de São José dos Quatro Marcos, nos autos n.o 0000680-70.2009.8.11.0039 – Ação do Obrigação de Fazer – julgou procedente os pedidos iniciais, para o fim de condenar a requerida a prestar cobertura para realização do procedimento “prótese mamária” descrita na inicial. Confirmou a tutela antecipada, e condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixou em 10% sobre valor da causa, com fulcro no art. 85, §2o do CPC.

Recurso de Apelação UNIMED, (id.n. 22305476)

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, que em sua inicial a Apelante diz ser cliente, que em tratamento com médico ortopedista, foi atestado que o problema de sua coluna vertebral era decorrente de hipertrofia mamária, recomendando cirurgia para redução de mama; entretanto que seu pedido foi negado, sob o argumento de que referido procedimento não teria cobertura contratual, bem como não estava prevista na tabela de serviço da ANS.

Alega que a negativa da cobertura se deu, por tratar-se de cirurgia estética, que viola o art. 10 da Lei n. 9.656/98.

Defende que a matéria versada nos autos, gira em torno de um contrato do tipo "sinalagmatico" ou "bilateral", no qual as partes estipularam obrigações reciprocas uma para com a outra.

Que o contrato faz lei entre as partes e deve ser respeitado.

Ademais, não se pode olvidar de que as operadoras de planos de saúde são regidas pela Lei 9.656/98, bem como pelos parâmetros estabelecidos pela agência Nacional de Saúde ANS (mediante o ROL de coberturas obrigatórias), sendo certo que o procedimento estético, não possui tratamento legal de cobertura obrigatória, ou previsão contratual.

Sustenta que a aplicação do CDC nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários é forma subsidiária, ante a existência de norma específica que o rege o caso.

Ainda que assim não fosse, e mesmo que o contrato seja considerado de adesão e que em princípio a interpretação deva favorecer o aderente do plano, o certo é que não há dúvida quanto a legalidade e regularidade no procedimento adotado pela Requerida Unimed, nos termos da argumentação acima.

Que ao contrário do pretendido pela Recorrida, a autorização/custeio/disponibilização de procedimento médicos e hospitalares, como ocorrido no presente caso não constitui abusividade, menos ainda ilegalidade não havendo que se falar em condenação em obrigação de fazer, razão pela qual a improcedência da presente ação.

Requer o recebimento e provimento do presente recurso, para o fim de reformar a sentença, e julgar improcedentes os pedidos, com a consequente inversão do ônus sucumbencial.

Em caso de não provimento do presente recurso — o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade — fica desde logo, nos termos das sumulas 282 e 356 do STF, expressamente prequestionada a matéria posta a apreciação deste E. Tribunal, sobretudo a violação aos an. 5°, incisos ll, e art. 196 da CF/88.

Contrarrazões (id.n.o 22305481).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença prolatada pelo juízo da Vara Única da Comarca de São José dos Quatro Marcos, nos autos n.o 0000680-70.2009.8.11.0039 – Ação do Obrigação de Fazer – julgou procedente os pedidos iniciais, para o fim de condenar a requerida a prestar cobertura para realização do procedimento “prótese mamária” descrita na inicial. Confirmou a tutela antecipada, e condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixou em 10% sobre valor da causa, com fulcro no art. 85, §2o do CPC.

A parte autora, ora apelada em sua inicial refere-se a cirurgia de redução de mamas em razão de hipertrofia mamária, o que causava dores na coluna.

Noticia a necessidade de cirurgia redutora de mamas, mas afirma que, ao solicitar a realização do referido procedimento médico, obteve resposta negativa do plano de saúde.

De início, impende salientar que a relação jurídica entre as partes é claramente de consumo, pois presentes os seus requisitos subjetivos e objetivos, previstos no art. 2o e 3o, assim como nos §§1o e 2o da Código de Defesa do Consumidor.

Em grau recursal, a requerida defende a aplicabilidade subsidiaria do código de defesa do consumidor.

O STJ editou a Súmula 608, que trata sobre o tema:
"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Pois bem.

Em suas razões recursais a Apelante alega que procedimento estético, não possui tratamento legal de cobertura obrigatória, ou previsão contratual.

As provas dos autos evidenciam que a usuária do plano de saúde é portadora de hipertrofia mamária, condição que lhe ocasiona intensas dores na coluna.

Na espécie não remanesce dúvidas quanto à necessidade do procedimento de redução de mamas, que, no caso da autora, além da recomendação médica restou assentido pelo perito judicial não ter caráter estético, mas reparador, uma vez que o volume causa à parte problemas na coluna cervical e lombar com risco de agravamento.

Inequivocamente, portanto, que a redução das mamas não apresenta caráter estético, mas sim terapêutico, pois tem como finalidade a prevenção do agravamento dos problemas de saúde acarretados com a hipertrofia mamaria.

Entendo que o plano de saúde não pode recusar a custear fármaco prescrito pelo médico ou tratamento na forma que seja, pois cabe a este profissional definir qual é o melhor tratamento para o segurado, bem como a técnica a ser adotada.

Registre-se, ainda, que negativa da operadora baseou-se também na ausência de previsão do procedimento cirúrgico no rol de procedimentos e eventos da saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Ressalta-se, que o rol da agência reguladora é o mínimo, de maneira que não importa na exclusão automática de qualquer procedimento que tenha desdobramento sobre o a saúde do segurado.

Afinal, é esse risco assumido pela operadora de saúde.

Considerando que a parte apelante não trouxe qualquer argumento a infirmar tal conclusão, concluo que a cirurgia pretendida pela requerente não tem cunho estético, razão pela qual esvaziado o fundamento apresentado pelo plano de saúde para justificar a negativa de cobertura.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao apelo, mantenho inalterada a r. sentença “a quo”.

Por fim, tendo em vista o art. 85, §11, do CPC, majoro a verba honorária devida ao patrono da Apelada, fixada na origem em 10% sobre o valor da causa, para 15% sobre o mesmo referencial.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/07/2020