Tribunal: TJMT
Processo: 1000331-84.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-05
Data de publicação: 2020-05-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA AUTISTA. INDICAÇÃO MÉDICA. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO
1. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).
2. Os planos de saúde podem limitar doenças a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, bem como não podem negar cobertura pelo simples fato do procedimento/ tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde.
3. Quando há indicação médica para tratamento, não há falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
4. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.[...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)
5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
6. Decisão mantida.
7. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000331-84.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), G. D. P. M. (AGRAVADO), ALEX ANDRE MARTINS - CPF: 818.931.241-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANGELICA DE PAULA E SILVA MARTINS - CPF: 006.904.591-73 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), ROSMERI VALDUGA - CPF: 032.582.599-84 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA AUTISTA. INDICAÇÃO MÉDICA. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA.
HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

1. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

2. Os planos de saúde podem limitar doenças a serem cobertas,
mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, bem como
não podem negar cobertura pelo simples fato do procedimento/ tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde.

3.

Quando há indicação médica para tratamento, não há falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

4.
“O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.[...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

6. Decisão mantida.

7. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada na
Ação de Obrigação de fazer n° 1055657-37.2019.811.0041, em trâmite perante o r. Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT, ajuizada por
G. D. P. M.
representado por
Alex André Martins e Angélica de Paula Silva e Martins
,
que deferiu a antecipação de tutela para determinar que a Agravante no prazo de 24h(vinte e quatro horas), irrestritamente autorize os tratamentos médicos e procedimentos /medicamentos e insumos

ambulatoriais/cirúrgicos/hospitalares/terapêuticos e similares, indicados pela equipe médica que atende o Autor, especialmente aqueles que foram objeto de recusa pelo Réu, sob pena de multa diária por eventual descumprimento desta ordem, que fixo no importe de R$500,00 (quinhentos reais).

A parte Agravante alega, em síntese, que estão ausentes os requisitos autorizados para a concessão da tutela de urgência, inexistindo elementos que evidenciem a probabilidade do direito da Agravada, bem como não há perigo de dano.

Sintetiza os fatos narrando que
a Agravado ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, sustentando que necessitou realizar alguns exames, porém foi negado em razão de não constar no rol obrigatório de cobertura do plano de saúde.

Registra que “a negativa da Requerida se estabelece de forma legítima, em par com o contrato e legislação de regência, bem como diante dos documentos carreados nos autos, o que torna impassível de causar ao Agravado grave lesão a justificar o deferimento do pleito pretendido. Assim, percebe-se que, a negativa está devidamente em consonância com a lei
” (Id. 29751451; pág. 5)

Menciona que “a manifesta ilegalidade da decisão antecipatória aqui recorrida demonstra a plausibilidade deste Agravo ser, ao final, provido, uma vez que demonstrado a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito autorizador de atribuição do efeito suspensivo necessário ao presente recurso. ” (Id. 29751451; pág. 12)

Assevera que, “o perigo de dano também se faz presente. O grave dano que será imposto à UNIMED CUIABÁ – e com necessários reflexos à toda a sua carteira de mais de 200.000 usuários – decorre do fato de ser ela obrigada – acaso não revertida a liminar aqui recorrida – a manter contrato que lhe impõe manifesto prejuízo financeiro.
” (Id. 29751451, pág. 12)

Requer em caráter liminar a concessão do efeito suspensivo, determinando o sobrestamento da decisão recorrida até pronunciamento final, liberando-se a Agravante de fornecer os procedimentos pleiteados.

No mérito, requer o provimento do Agravo, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela parte Agravada.

Liminar inferida (Id. 29951492).

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (Id. 32264994).

O Ministério Público, em parecer subscrito pelo Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, Procurador de Justiça, opina pelo desprovimento deste recurso (Id. 32762961).

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente defiro o pedido para que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrito na OAB/MT no 355, bem como, dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B (jackson@coutinhoepolisel.com.br) e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.009 (joseeduardo@coutinhoepolisel.com.br), sob pena de nulidade.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médico-hospitalar necessária para a proteção de sua saúde.

Pois bem,

No mérito o recurso não procede.

Do relatório de Id. 29751484, observa-se que a Autor/Agravante é portador de alergia grave e da declaração de Id. 29751484 (pág. 75-76), firmada pela Dra Karine Paschoal, Psiquiatra Infantil, que o autor possui quadro de F84+F90 e Cid 10, isto é, possui transtornos globais de desenvolvimento decorrente de autismo e transtornos hipercinéticos de forma que “necessita acompanhamento com terapias multidisciplinar para otimizar desenvolvimento pleno”.

Consta dos autos requerimentos de exames para acompanhamento (Id. 26531287, pág. 1) e a negativa da Agravante quanto à realização dos procedimentos/exames ocorreu sob o argumento de que “
o pedido
se trata de procedimento/exame
, que
NÃO CONSTA NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA
pelos planos de saúde, tampouco consta no contrato vigente, razão pela qual, fora negado. ” (Id. 26531289, pág. 2)

Fato é que tendo a médica especializada requerido determinado procedimento/exame, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO - ENOXAPARINA - GRAVIDEZ - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (AI - Número Único: 1010336-39.2018.8.11.0000 - QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - Relator: Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES – Data do Julgamento 28/11/2018) (Destaquei)

Ainda que, eventual tratamento médico não conste do rol de procedimentos da ANS não impede que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico implica na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

A propósito:

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

[...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

O parecer ministerial é claro ao afirmar que:

“
Compulsando os autos, verifico que o contrato firmado entre as partes dispõe que somente serão autorizados exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos do Conselho de Saúde Complementar, no entanto,
não contém cláusula expressa afastando a cobertura dos exames requeridos pela médica do agravado
.

Ora, por diversas vezes essa Corte Estadual aplicou o entendimento há muito esposado pelo Superior Tribunal de Justiça, de que
os planos de saúde podem limitar doenças a serem cobertas, mas
não lhes é lícito delimitar os exames e técnicas necessários ao tratamento de enfermidade constante da cobertura
, além de fixar orientação no sentido de que não pode ser negada cobertura pelo simples fato do procedimento/ tratamento não constar no rol da Agência Nacional de Saúde
[..]” (Id.32762961, pág. 2, destaquei)

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não há falar em reforma da decisão que deferiu a tutela antecipada.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo, a fim de manter inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2020