Tribunal: TJMT
Processo: 1015119-06.2020.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-09-30
Data de publicação: 2020-10-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CRIANÇA COM MICROCEFALIA – PLANO DE SAÚDE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA PARA A COBERUTRA DE 07 (SETE) PROCEDIMENTOS OCUPACIONAIS E FORNECIMENTO DE REMÉDIOS DE USO CONTÍNUO – PROCEDIMENTOS OCUPACIONAIS E MEDICAMENTOS DE USO DOCMICILIAR PREVISTOS NO ROL DA ANS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
1 - É certo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com fulcro na legislação consumerista, especialmente naquelas que conferem maior proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável, objetivando a aplicação de mecanismos que garantam o equilíbrio na relação contratual.
2 - O Parecer Técnico n.o 08 da ANS prevê o procedimento consulta/sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) como listado no Anexo I da RN no 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e por planos-referências.
3 – No caso concreto, é injusta a recusa da cobertura de: (a) – Fonoaudiologia no mínimo 03 (três) vezes por semana; (b) – Fisioterapia Motora, com realização de método BOBATH 05 (cinco) vezes semanais; (c) - Terapia Ocupacional, no mínimo 1 (uma) vez por semana; (d) - Estimulação Visual, no mínimo 3 (três) vezes por semana; (e) - Estimulação auditiva, 1 (uma) vez por semana; (f) - Equoterapia 01 (uma) vez por semana; e (g) - Hidroterapia. Da mesma forma, inexiste comprovação de que foi solicitado, e negado, o pedido de fornecimento de medicamento de uso contínuo. Decisão reformada.
4 - No que se refere a medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (art. 20, §1o, VI, da RN 428, de 2017), de acordo com o Parecer Técnico n.o 21/2019 da ANS, é obrigatória a cobertura para: (a) Medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para a segmentação ambulatorial (art. 19, da RN no 428/2017);

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015119-06.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ROSINETE DA SILVA - CPF: 032.509.361-03 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), H. S. M. S. - CPF: 085.744.461-14 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CRIANÇA COM MICROCEFALIA – PLANO DE SAÚDE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA PARA A COBERUTRA DE 07 (SETE) PROCEDIMENTOS OCUPACIONAIS E FORNECIMENTO DE REMÉDIOS DE USO CONTÍNUO – PROCEDIMENTOS OCUPACIONAIS E MEDICAMENTOS DE USO DOCMICILIAR PREVISTOS NO ROL DA ANS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1 - É certo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com fulcro na legislação consumerista, especialmente naquelas que conferem maior proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável, objetivando a aplicação de mecanismos que garantam o equilíbrio na relação contratual.

2 -
O Parecer Técnico n.o 08 da ANS prevê o procedimento consulta/sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) como listado no Anexo I da RN no 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e por planos-referências
.

3 – No caso concreto, é injusta a recusa da cobertura de: (a) – Fonoaudiologia no mínimo 03 (três) vezes por semana; (b) – Fisioterapia Motora, com realização de método BOBATH 05 (cinco) vezes semanais; (c) - Terapia Ocupacional, no mínimo 1 (uma) vez por semana; (d) - Estimulação Visual, no mínimo 3 (três) vezes por semana; (e) - Estimulação auditiva, 1 (uma) vez por semana; (f) - Equoterapia 01 (uma) vez por semana; e (g) - Hidroterapia. Da mesma forma, inexiste comprovação de que foi solicitado, e negado, o pedido de fornecimento de medicamento de uso contínuo. Decisão reformada.

4 -
No que se refere a medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (art. 20, §1o, VI, da RN 428, de 2017), de acordo com o Parecer Técnico n.o 21/2019 da ANS, é obrigatória a cobertura para: (
a) Medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para a segmentação ambulatorial (art. 19, da RN no 428/2017);

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1015119-06.2020.8.11.0000

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa De Trabalho Médico
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 1.a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que deferiu, em parte, o pedido de tutela de urgência formulado na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pena Cominatória com Pedido de Tutela de Urgência n.o 1016228-49.2020.8.11.0002, movida pela criança
H. S. M. S
. representada por sua genitora
Rosinete Da Silva
.

A decisão objurgada determinou que a Agravante custeie, integralmente, o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, sendo: (a) – Fonoaudiologia no mínimo 03 (três) vezes por semana; (b) – Fisioterapia Motora, com realização de método BOBATH 05 (cinco) vezes semanais; (c) - Terapia Ocupacional, no mínimo 1 (uma) vez por semana; (d) - Estimulação Visual, no mínimo 3 (três) vezes por semana; (e) - Estimulação auditiva, 1 (uma) vez por semana; (f) - Equoterapia 01 (uma) vez por semana; e (g) - Hidroterapia.

Além disso, determinou que forneça os seguintes medicamentos: Retemix xarope 1,5 ml em 12/12 horas;

Domperidona liquida 2,5 ml; Losec Mups de 20mg;

Baciofen 10mg;

Leucogen xarope 2,5ml; Puravit imune 2,5ml, sob pena de incidência de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), para cada negativa.

Irresignada, a Agravante sustenta que o pronunciamento de primeiro grau está em dissonância com os requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela.

Alega que todos os procedimentos indicados pela equipe multidisciplinar não são técnicas eficazes para a melhoria da saúde da criança, e sim para a modificação comportamental, com o intuito exclusivo de aprendizagem.

Assevera que as terapias ocupacionais não estão cobertas pelo plano contratado e não estão contempladas no rol de cobertura obrigatória descrito na Resolução Normativa 428/2017 ANS, bem como na cláusula XI "11.1", "l" do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes, o que afasta seu dever de custeio.

Ressalta, no mais, que não tem obrigação contratual de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, eis que não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido no ID 51106453.

As contrarrazões foram apresentadas no ID 53912494.

A Procuradoria-Geral da Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, 15 de setembro de 2020.

Des.a Clarice Claudino da Silva

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa De Trabalho Médico
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 1.a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que deferiu, em parte, o pedido de tutela de urgência formulado na Ação de Obrigação de Fazer c/c Pena Cominatória com Pedido de Tutela de Urgência n.o 1016228-49.2020.8.11.0002, movida pela criança
H. S. M. S
. representado por sua genitora
Rosinete Da Silva
.

Ressoa da petição inicial que a Agravada foi diagnosticada com atraso global grave do desenvolvimento em virtude da infecção pelo Zika-Vírus, tendo sido acometida por paralisia cerebral, além de ser quadriplégica espática, com microcefalia, epilepsia de difícil controle, desnutrição proteica calórica secundária à doença de base e disfagia.

A malformação cerebral está assim classificada pela medicina: CID 10: G40.0, G80.0; N31.0; P35.0;
F84
, conforme laudos médicos e exames anexos, necessitando de atenção e cuidados especiais em tempo integral e por prazo indeterminado.

Os relatórios juntados nos Ids 50901461 apontam a necessidade da infante de ser submetida ao tratamento multidisciplinar, conforme prescrição de vários especialistas que acompanham o tratamento da Agravada.

De acordo com a avaliação da equipe multidisciplinar, a Agravada necessita dos seguintes tratamentos: (a) – Fonoaudiologia no mínimo 03 (três) vezes por semana; (b) – Fisioterapia Motora, com realização de método BOBATH 05 (cinco) vezes semanais; (c) - Terapia Ocupacional, no mínimo 1 (uma) vez por semana; (d) - Estimulação Visual, no mínimo 3 (três) vezes por semana; (e) - Estimulação auditiva, 1 (uma) vez por semana; (f) - Equoterapia 01 (uma) vez por semana; e (g) - Hidroterapia.

Além disso, a Agravada precisa fazer o uso contínuo dos medicamentos Retemix xarope 1,5 ml em 12/12 horas; Domperidona liquida 2,5 ml; Losec Mups de 20mg;

Baciofen 10mg;

Leucogen xarope 2,5ml; Puravit imune 2,5ml.

Exsurge das ilações apresentadas na petição inicial que, conquanto contratado o plano de saúde – Unimed Super Class Individual Familiar Enfermaria (Co-participação) – em 14/06/2018, a Agravante se recusa a reembolsar 100% do valor gasto de alguns procedimentos ocupacionais que já são autorizados, como por exemplo, sessões de fisioterapia pelo método
Bobah
.

Além disso, a Agravada sustentou que a Agravante negou autorização para a cobertura das terapias ocupacionais e dos medicamentos de uso contínuo.

Da análise da Carta enviada, em 17/06/2020, pela Agravante à mãe da Agravada, observa-se que fora solicitado pela genitora da Agravada o reembolso de 100% do valor gasto com sessões de fisioterapia pelo método
Bobah
, no valor de R$ 2.600,00 (dois mil e seiscentos reais), tendo sido autorizado pela Agravante o pagamento do valor previsto na Tabela da Unimed, descontado o valor de coparticipação de 30%, conforme previsto no plano de saúde contratado, notadamente no item 18.2 da Cláusula XVIII – Preços.

Diante disso, a operadora Agravante autorizou o reembolso pleiteado, descontado o valor de coparticipação de 30%, perfazendo o montante total de R$ 1.820,00 (um mil oitocentos e vinte reais), que foi depositado na conta corrente 0021436-1, Agência: 5584, CPF 032.509.361-03.

No tocante aos
procedimentos recomendados por equipe multidisciplinar da área de saúde
, a Cooperativa Agravante afirmou que se tratam de métodos de aprendizagem comportamental, também conhecido como terapias ocupacionais, e não de tratamento para a melhora da saúde da infante, os quais estão excluídos da cobertura contratual porque não estão relacionados no rol da ANS.

A Agravante sustentou, ainda, que é justa a negativa de tratamento por medicina baseada em mera evidência, como por exemplo, a fonoaudiologia, Fisioterapia Motora pelo método
BOBATH
, equoterapia, dentre outros procedimentos determinado pela decisão objurgada, máxime porque não oferecem eficácia comprovada por diagnóstico, além de não se ter provas de que a criança foi submetida a tratamento convencional com efeitos negativos.

Na hipótese, não se discute que a relação jurídica entre as partes é de consumo, e que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com fulcro na legislação consumerista, especialmente naquelas que conferem maior proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável, objetivando a aplicação de mecanismos que garantam o equilíbrio na relação contratual.

É certo, ainda, que a jurisprudência do STJ está consolidada no sentido de ser abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto pelo plano ou, ainda, de internação hospitalar.

Vale a pena registrar que, nos termos do art. 4o, inciso III, da Lei 9.961, de 2000, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 1998, e suas excepcionalidades.

Tratam-se das coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos chamados “planos novos” (planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos “planos antigos” adaptados (planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei no 9.656, de 1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas.

Atualmente, as regras estão estabelecidas na Resolução Normativa ANS no 428/17, em vigor desde 02/01/2018. No Anexo I estão listados os procedimentos e eventos em saúde de cobertura mínima obrigatória, no Anexo II há a definição as diretrizes de utilização (DUT) para cobertura de alguns procedimentos, no Anexo III estão as diretrizes clínicas para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, e no Anexo IV estão os Protocolos de Utilização (PROUT).

Em consulta ao Parecer Técnico n.o 08 da ANS, o
procedimento
consulta/sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização)
consta listado no Anexo I da RN no 428/2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e por planos-referências.

Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 18, do Anexo II, da mesma norma:

1. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);

b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
;

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50);

d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33)
. (
http://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/uploads/parecer_tecnico/_parecer_2019_08.pdf
acessado em 14/09/2020).

O Parecer Técnico n.o 08 da ANS
ressaltou que, conforme o planejamento terapêutico estabelecido para cada paciente, o atendimento pode ser dividido entre a Terapia Ocupacional e a Psicologia, podendo também ser realizado exclusivamente por profissional de apenas uma destas duas áreas, conforme indicação do médico assistente.

Na espécie, vê-se que a Agravada é incapaz e, em virtude de ter sido infectada pelo Zika Congênita (CID.G80.0 – N31.0 – P35.0), teve malformação cerebral que afetou todo o seu desenvolvimento, ou seja, possui
diagnóstico primário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
,
tendo sido acompanhada pela neurologista infantil e pela pediatra, que atestaram que o quadro é de caráter permanente, e por isso necessita de tratamento contínuo, intensivo e específico.

Para o melhor desenvolvimento da sua saúde, foi recomendadas as seguintes terapias ocupacionais previstas no rol da ANS: (a) – Fonoaudiologia no mínimo 03 (três) vezes por semana; (b) – Fisioterapia Motora, com realização de método BOBATH 05 (cinco) vezes semanais; (c) - Terapia Ocupacional, no mínimo 1 (uma) vez por semana; (d) - Estimulação Visual, no mínimo 3 (três) vezes por semana; (e) - Estimulação auditiva, 1 (uma) vez por semana; (f) - Equoterapia 01 (uma) vez por semana; e (g) - Hidroterapia.

Portanto, é devida a cobertura dos tratamentos ocupacionais acima listados, pois a Agravada está contemplada no
Parecer Técnico n.o 08 da ANS, que prevê sessões de terapia de várias áreas de atuação.

No tocante
aos medicamentos
, a Agravante afirmou que a
Agravada possui plano de saúde denominado de UNIMED Super Class Individual Familiar Enfermaria, registrado sob o número 056.3841.000240.00-1, cuja adesão se deu em 14/06/2018, cuja Cláusula XI - Serviços não cobertos pelo contrato, item 1 1.1, III, veda o fornecimento de medicamento de uso domiciliar, como é o caso do
Retemix xarope 1,5 ml em 12/12 horas; Domperidona liquida 2,5 ml; Losec Mups de 20mg;

Baciofen 10mg;

Leucogen xarope 2,5ml; Puravit imune 2,5ml.

No que se refere a medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (art. 20, §1o, VI, da RN 428, de 2017), de acordo com o Parecer Técnico n.o 21/2019 da ANS, é obrigatória a cobertura para:

(
a)
Medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para a segmentação ambulatorial (art. 19, da RN no 428/2017)
;

(b) Medicamentos utilizados em quimioterapia oncológica ambulatorial que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde. Abrangem, conforme o art. 21, inciso X, da RN no 428/2017:

b.1) medicamentos antineoplásicos empregados na quimioterapia oncológica ambulatorial, isto é, medicamentos para tratamento do câncer;

b.2) medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento do câncer; e

b.3) medicamentos adjuvantes, ou seja, os medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com
a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento.

c) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 12, inciso I, alínea “c”, da Lei no 9.656, de 1998, c/c art. 21, inciso XI, da RN no 428/2017), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN no 428/2017
.

No caso concreto, os medicamentos recomendados pela equipe médica que acompanha a Agravada possuem registro na ANVISA e são utilizados nos procedimentos terapêuticos listados no Rol da ANS, o que significa que a recusa em fornecê-los é injusta.

Feitas essas elucidações, em consonância com o parecer da Procuradoria-Geral da Justiça,
nego provimento ao agravo para confirmar a decisão de 1.o grau
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2020