Tribunal: TJMT
Processo: 1007537-52.2020.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-27
Data de publicação: 2020-05-28

Ementa:
1007537-52.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: D. G. K.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – SESSÕES DE TERAPIA PEDIÁTRICA – INDICAÇÃO MÉDICA - CONTRATO QUE NÃO ESPECIFICA O NÚMERO MÁXIMO PERMITIDO – INFORMAÇÃO QUE ESTARIA EM RESOLUÇÃO DA ANS, NÃO INCORPORADA À AVENÇA – RECUSA INDEVIDA – LIMITE NÃO PACTUADO DE FORMA EXPRESSA E DESTACADA – NECESSIDADE – TUTELA DE URGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Se o contrato de plano de saúde não traz de forma expressa e destacada o número máximo permitido para as sessões de terapia indicadas pelo médico que acompanha o caso, a interpretação deve ser mais benéfica ao paciente.
Comprovadas a probabilidade do direito reclamado e a existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, a concessão da tutela de urgência se impõe.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007537-52.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Dever de Informação]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[GABRIELA BALBINOT KRAUSPENHAR - CPF: 029.480.681-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), WENDELL DOS SANTOS BARROS - CPF: 967.916.832-87 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), D. G. K. - CPF: 067.946.831-56 (AGRAVADO), GABRIELA BALBINOT KRAUSPENHAR - CPF: 029.480.681-42 (PROCURADOR), GABRIELA BALBINOT KRAUSPENHAR - CPF: 029.480.681-42 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

1007537-52.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. G. K.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – SESSÕES DE TERAPIA PEDIÁTRICA – INDICAÇÃO MÉDICA - CONTRATO QUE NÃO ESPECIFICA O NÚMERO MÁXIMO PERMITIDO – INFORMAÇÃO QUE ESTARIA EM RESOLUÇÃO DA ANS, NÃO INCORPORADA À AVENÇA – RECUSA INDEVIDA – LIMITE NÃO PACTUADO DE FORMA EXPRESSA E DESTACADA – NECESSIDADE – TUTELA DE URGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Se o contrato de plano de saúde não traz de forma expressa e destacada o número máximo permitido para as sessões de terapia indicadas pelo médico que acompanha o caso, a interpretação deve ser mais benéfica ao paciente.

Comprovadas a probabilidade do direito reclamado e a existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, a concessão da tutela de urgência se impõe.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1007537-52.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. G. K.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Agravo de Instrumento n. 1007537-52.2020.8.11.0000 de decisão da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré
autorize a no prazo de 02 (dois) dias, contados da presente decisão, a realização da terapia pediátrica especial pelo requerente, sem limitação de sessões, nos termos descritos pelo(a) médico(a) responsável em ID 30053834 - Pág. 5, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo no valor de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), em caso de descumprimento do presente decisum
.

A agravante alega que, ao adquirirem ao plano, os responsáveis pelo agravado estavam cientes das limitações contratuais e das normas da Agência Nacional de Saúde.

Aduz que é ilícita a recusa no custeio das terapias pleiteadas visto que extrapolaram o número de sessões de sessões descrito na avença, pois que o agravado já havia utilizado em 2019 o total a que tem direito.

Efeito suspensivo indeferido (Id n. 38424450).

Contraminuta no Id n. 40444975.

Parecer pelo não provimento do Recurso (Id n. 1148178).

É o relatório.

Publique-se pauta.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1007537-52.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: D. G. K.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

O agravado propôs a Ação ao argumento de ser portador de TEA – Transtorno do Espectro Autista e por isso teve indicação médica de terapias multidisciplinares, no entanto não autorizadas pela ré e às quais faria jus.

A agravante recorre sob a alegação de que a ANS impede a concessão de tais sessões de forma ilimitada e estabelece o mínimo de quarenta por ano.

Conforme os requisitos da tutela de urgência, dispostos no artigo 300 do CPC, verifica-se, no tocante ao juízo de probabilidade, que não há no contrato trazido aos autos nenhuma restrição quanto ao número de sessões, a qual, aliás, se houvesse, deveria constar de maneira destacada, justamente por limitar direito do consumidor, e estar contida na Diretriz de Utilização (DUT) n. 106, da ANS. Ausente essa previsão expressa e ressaltada na avença, deve ser conferida interpretação mais benéfica ao contratante, como mandam a lei e os princípios consumeristas.

Confira-se trecho de recente julgado do STJ:

[...] Relevante notar, ainda, que os tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional tem previsão contratual (p. 146).
A diferença aqui diz respeito ao método prescrito pelo médico (que não cabe ao plano intervir nessa escolha) e ao número de sessões (que, por sua vez, não se sujeita a limites pelas diretrizes de utilização da ANS, devendo prevalecer aquele expressamente indicado pelo profissional responsável pelo paciente)
(e-STJ, fls. 603/604). Por sua vez, o PLANO DE SAÚDE apenas alegou que a negativa de cobertura se deu pelo fato do método ABA não constar do rol dos procedimentos considerados obrigatórios pela ANS.

(AgInt no Agravo no REsp n. 1596547/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, DJe 17/4/2020). (Sem destaque no original).

Além disso, a própria agravante admite que em 2019 aprovou o dobro da quantidade permitida. Portanto, a negativa no ano seguinte causa prejuízo ao agravado, pois certamente não foi informado de que a autorização foi por mera liberalidade e não por obrigação.

Logo, é evidente a verossimilhança do direito arguido.

Já o
perigo de dano
provém da gravidade do estado de saúde do paciente, de apenas seis anos de idade e que precisa desse tratamento que contribui na qualidade de seu comportamento psicológico e social.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/05/2020