Tribunal: TJMT
Processo: 1010287-61.2019.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-02-04
Data de publicação: 2020-02-05

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO BOBAH – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO EXCLUIDO EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAUDE – RECUSA INJUSTIFICADA – PRATICA ABUSIVA – TRATAMENTO INDICADA POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PACIENTE PORTADOR paralisia cerebral tetraespastica- RECURSO DESPROVIDO.
A aplicação das disposições legais contidas no CDC ao caso em análise evidencia a abusividade da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde quanto ao procedimento de fisioterapia pelo método Bobath pelo simples fato de não constar em rol da ANS. Não obstante, é oportuno mencionar que o art. 10 da Lei no 9.656/1998 estatui que o plano de assistência à saúde abrange tratamento para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças, excluindo algumas hipóteses de cobertura dos planos de saúde, não havendo menção ao tratamento de fisioterapia pelo método Bobah.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010287-61.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), L. F. L. - CPF: 058.541.851-99 (AGRAVADO), ANA LIGIA LEITE DOS REIS - CPF: 041.589.261-90 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), MARIONICE CANDIDA FORTES LEAL - CPF: 002.793.051-33 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO BOBAH – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO EXCLUIDO EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAUDE – RECUSA INJUSTIFICADA – PRATICA ABUSIVA – TRATAMENTO INDICADA POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PACIENTE PORTADOR
paralisia cerebral tetraespastica- RECURSO DESPROVIDO.

A aplicação das disposições legais contidas no CDC ao caso em análise evidencia a abusividade da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde quanto ao procedimento de fisioterapia pelo método Bobath pelo simples fato de não constar em rol da ANS. Não obstante, é oportuno mencionar que o art.
10
da Lei no
9.656
/1998 estatui que o plano de assistência à saúde abrange tratamento para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças, excluindo algumas hipóteses de cobertura dos planos de saúde, não havendo menção ao tratamento de fisioterapia pelo método Bobah.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Sexta Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1007507-25.2019.8.11.0041 – ação de obrigação e fazer – concedeu a tutela de urgência e determinou que Ré autorizasse e custeasse, todo tratamento receitado ao Autor,

em especial: i) fisioterapia neuroevolutiva (método bobath) – 03 (vezes) por semana, com o profissional

Daniel Vieira dos Santos Penha; ii) terapia ocupacional (método bobath) 0 02 (duas) vezes na semana, com profissional Larissa Nascimento Marques, terapeuta

ocupacional; iii) fonoaudiologia – 02 (duas) vezes por semana, com a profissional Maria Geralda de Magalhães, fonoaudióloga, sob pena de multa diária, que fixou em R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de 30 (trinta) dias.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que o Agravando alega ser beneficiário do plano de saúde, que foi diagnosticado com paralisia cerebral associada a Encefalopatia Crônica não progressiva e Hidrocefalia com derivação ventrículo-peritonial, que afeta o sistema motor e também causa

outros atrasos de desenvolvimento, necessitando urgentemente de tratamento de fisioterapia motora global Bobath.

Sustenta a legalidade da negativa por medicina baseada em evidência – Enunciado 97, III, jornada de Direito da Saúde – NATJUS.

Alega que contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que
EXPRESSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DO CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar).

Ainda, que o contrato seja de adesão e que em princípio a interpretação deva favorecer o aderente do plano, o certo é que não há dúvida quanto a legalidade e regularidade da negativa de cobertura do tratamento que não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Portanto, como facilmente pode ser observado na Resolução Normativa e seus anexos, que o tratamento, na forma como foi solicitada para o caso do Agravado, não fazem parte da relação de cobertura obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a Unimed Cuiabá, bem como todas as operadoras de planos de saúde estão submetidas.

Que no presente caso, o Requerente teve negado o tratamento, em razão de ser este alternativo, não existir comprovação de sua eficácia, além de
não ter cumprido as exigências legais e contratuais
.

Discorre sobre a necessidade da concessão do efeito suspensivo

Por fim, requer que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Oliveira Coutinho e Polisel Advogados Associados S/C, devidamente inscrito na OAB/MT no 355, bem como, dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.009, sob pena de nulidade dos atos processuais.

A liminar foi indeferida (id.n.o 8760509).

Contrarrazões (id.n.o 9141468).

Parecer do Ministério Público (id.n. 16283987).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Sexta Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1007507-25.2019.8.11.0041 – ação de obrigação e fazer – concedeu a tutela de urgência e determinou que Ré autorizasse e custeasse, todo tratamento receitado ao Autor,

em especial: i) fisioterapia neuroevolutiva (método bobath) – 03 (vezes) por semana, com o profissional

Daniel Vieira dos Santos Penha; ii) terapia ocupacional (método bobath) 0 02 (duas) vezes na semana, com profissional Larissa Nascimento Marques, terapeuta

ocupacional; iii) fonoaudiologia – 02 (duas) vezes por semana, com a profissional Maria Geralda de Magalhães, fonoaudióloga, sob pena de multa diária, que fixou em R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de 30 (trinta) dias.

Extrai-se dos autos de origem, que o autor é beneficiário do plano de saúde denominado PREMPART-B PREMIUM PARTICULAR
, oferecido pela ré, registrado sob o número 056.9933.001202.00 - 4.

Ainda, que o autor nasceu no dia 04 de abril de 2012, conforme certidão anexa; que foi diagnosticado com um quadro de paralisia cerebral associada à Encefalopatia Crônica não progressiva e Hidrocefalia com derivação Ventrículo –peritoneal.

Que o autor, já passou por diversas cirurgias, sendo a primeira com 4 (quatro) meses de vida, usa medicamentos para convulsão, como fenibarbital e valpakine e desde que iniciou tratamento com o profissional Daniel, tem tido melhoras consideráveis.

Que sua médica atual é a Dra. Maria Elisa O. Noethen, CRM -MT 1427 -5, Cuiabá -MT, uma conceituada especialista na área de neurologia infantil,

indicou o tratamento fisioterapia neuroevolutiva (conceito Bobath), cujo objetivo desta fisioterapia é ocasionar mudanças extremamente necessárias ao desenvolvimento no tônus postural e nos padrões de movimentos do autor, combatendo sua espasticidade muscular, introduzir os movimentos automáticos e voluntários, a fim de preparar o paciente para os movimentos funcionais, onde o tônus anormal pode ser inibido e os movimentos mais normais, facilitados.

A Unimed Cuiabá, por sua vez, a alega a inexistência de cobertura contratual e legal.

De início mister esclarecer que as operadoras de assistência à saúde, tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, a teor, inclusive da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula n.o 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, os planos de saúde não são autorizados a limitar o tipo de tratamento necessário à cura do paciente, porquanto compete ao médico a indicação da melhor técnica e do procedimento para tanto, conforme os seguintes julgados:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS
458
,
II
, E
535
DO
CPC
. PRAZO PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO.

(...)

3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano desaúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não otipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a

cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial

para garantir a saúde ou a vida do segurado.

4. Agravo regimental não provido. (AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014)

ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. TÉCNICA MODERNA. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. VIOLAÇÃO AO ART.
535
DO
CPC
NÃO CONFIGURADA.

1. Não configura violação ao art.
535
do
CPC
a decisão que examina, de forma fundamentada, as questões submetidas à apreciação judicial.

2. Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médica científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente.

3. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre

as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização datécnica mais moderna disponível no hospital credenciado peloconvênio e indicada pelo médico que assiste o paciente. Precedentes.
4. Recurso especial provido. (REsp 1320805/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2013, DJe 17/12/2013)

Por derradeiro, há perigo de dano irreparável em favor do agravante, vez que a demora no julgamento final da lide poderá ocasionar sequelas e atraso no seu desenvolvimento global, tendo em vista que o recorrente apresenta atraso no desenvolvimento motor.

Assim, a decisão recorrida de primeiro grau deve ser mantida.

Cumpre destacar que o artigo
51
do
Código de Defesa do Consumidor
esclarece serem abusivas, dentre outras, as cláusulas que estabeleçam “obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (inciso IV), vejamos:

O § 1o do citado artigo, por sua vez, registra ser presumidamente exagerada a cláusula que
restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual
(inciso II).

Igualmente, em se tratando de relação de consumo, é importante mencionar o teor do art.
6o
,
V
, do
CDC
, qual seja, é direito básico do consumidor
"a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas
".

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 47, dispõe que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. A interpretação é assim feita devido ao fato de haver cobertura para o tratamento.

Desta forma, a aplicação das referidas disposições legais ao caso em análise evidencia a abusividade da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde quanto ao procedimento de fisioterapia pelo método Bobath pelo simples fato de não constar em rol da ANS.

Conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça: “A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007 p. 265).

Ainda:

“COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do
§ 4o
do artigo
54
do
Código de Defesa do Consumidor
),
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta
. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido."(STJ - AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 25.10.2016, DJe 07.11.2016). (negritei)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. I. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. (...) (STJ - AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 3a Turma, j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016) (negritei)

Ante o exposto,

NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume da decisão objurgada.

a medida vindicada
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/02/2020