Tribunal: TJMT
Processo: 1009385-74.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-08-25
Data de publicação: 2020-08-26

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTOR PORTADOR DE AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – MÉTODO ABA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – RECURSO DESPROVIDO.
De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, o agravado, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.
Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009385-74.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. L. C. F. (AGRAVADO), KARINA GUIMARAES CHOCAIR - CPF: 015.682.501-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), IRENI BATISTA DA COSTA - CPF: 037.585.871-74 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO ESTADUAL (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTOR PORTADOR DE AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – MÉTODO ABA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, o agravado, menor de idade, apresenta

Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.
Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ, em face de decisão proferida pelo juízo da Oitava Vara Cível de Cuiabá – que nos autos n.o 1015492-11.2020.8.11.0041 – ação de obrigação de fazer – determinou que a requeria forneça tratamento específico método ABA

ao Requerente, conforme postulado na inicial, consoante indicação médica, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Inconformada, em suas razões alega em síntese, que a demanda originária ajuizada pelo Agravado, menor impúbere representada por sua genitora, em face da Agravante, alegando possuir 2 (dois) anos de idade e ser usuária do plano de saúde junto a Unimed Cuiabá.

Que após apresentar comportamentos anormais para sua idade, passou por avaliação com psiquiatra infantil, sendo diagnosticado com CID -10 de Transtorno Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamentos com especialidade em psiquiatra, fonoaudiólogo com terapia ABA, Terapeuta Ocupacional Especialista ABA e Terapeuta Ocupacional Sensorial; procurado novo médico psicólogo para avaliação, o qual apresentou diagnostico de CID -10 de F84, necessitando de necessita de avaliação periódica continua com psiquiatria, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional e equoterapia.

Assevera a Agravante que a decisão objurgada reflete evidente afronta aos dispositivos normativos e legais aplicáveis à espécie, bem como implica em evidente risco de prejuízo irreparável a ser suportado pela Agravante.

Sustenta ausência do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Que embora a decisão objurgada tenha feito alusão acerca da presença do requisito legal do perigo de dano ao deferir a tutela de urgência, os tratamentos Psiquiatra da infância e adolescência; Fonoaudiólogo especialista em terapia ABA; Terapeuta Ocupacional Especialista ABA; e Terapeuta Ocupacional -Sensorial são classificados como de caráter eletivo pela agencia reguladora e não de urgência/emergência, logo não há o que se falar em periculum in mora.

Ainda, que resta evidente que o quadro clínico da Agravada não configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, nos termos do artigo 35 -C da Lei no 9.656/98.

Dessa forma, tendo em vista que o exame solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de PROCEDIMENTO DE CARÁTER ELETIVO, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência; portanto, ausente o requisito de perigo de dano previsto no art. 300 do CPC, a cassação da medida concedida pelo juízo a quo é medida que se impõe.

Discorre sobre a ausência de probabilidade de direito.

Ainda, que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento. Afinal, como bem asseverou o I. Ministro Villas Boas Cueva, em evento sobre a Judicialização da Saúde Suplementar realizado no Superior Tribunal de Justiça, A PRESCRIÇÃO MÉDICA NÃO É TÍTULO EXECUTIVO EXTRAJUDICIAL.

Que resta incontroverso que a relação mantida entre as partes e o contrato de prestação de serviços médicos estão sob a égide da lei 9.656/98 e a consequente regulação da ANS, também no que tange aos procedimentos considerados de cobertura obrigatória, ao passo que a Resolução Normativa 428/2017, atualmente em vigor, não prevê a cobertura do tratamento pretendido pela parte Agravada, o que impossibilita a Agravante de ser compelida à arcar com procedimentos fora do rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde.

Que o atual Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, ao prever a cobertura para a patologia que acomete a Agravada, o faz por intermédio do emprego do método tradicional.

Que não existindo elementos mínimos que evidenciem a probabilidade do direito do Agravado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, razão pela qual a r. decisão agravada, com o devido respeito, merece reforma.

Desta feita, entende a Agravante ter demonstrado a ausência dos requisitos ensejadores a concessão da tutela antecipatória, ocorrida em flagrante desrespeito aos dispositivos legais e constitucionais indicado nestas razões de agravo, devendo a medida ser IMEDIATAMENTE REVOGADA.

Defende o reconhecimento pelo Superior Tribunal de Justiça da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde editada pela ANS – Resp. 1.733.013/PR , bem como a observância necessário a este precedente.

Portanto, que por inexistir comprovação científica que evidencie a superioridade dos tratamentos perquiridos em prejuízo aos métodos de terapia convencionais, os quais a Requerida não se nega a fornecer, não há que se falar na obrigatoriedade da cobertura de tratamento com metodologia alternativa, realizado por profissionais não credenciados, devendo ser julgado integralmente improcedente o pleito autoral.

Discorre sobre a irreversibilidade da tutela antecipada.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, determinando a imediata cassação da medida concedida.

Ao final, o provimento integral ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção, principalmente pela ausência de probabilidade do direito, conforme apontado no RESP No 1.733.013/PR acerca da taxatividade do rol da ANS;

Não sendo esse o entendimento do Doutos Julgadores, ad argumentum, requer que seja determinado custeio do tratamento no valor de tabela dos tratamentos convencionais realizados pelos profissionais credenciados ao plano de saúde. Contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

A liminar foi indeferia (id.n.o 40741452).

Contrarrazões (id.no 44090484).

Parecer Ministério Público (id.n.51043983).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ, em face de decisão proferida pelo juízo da Oitava Vara Cível de Cuiabá – que nos autos n.o 1015492-11.2020.8.11.0041 – ação de obrigação de fazer – determinou que a requeria forneça tratamento específico método ABA

ao Requerente, conforme postulado na inicial, consoante indicação médica, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Da ação de origem, extrai-se que o menor foi diagnosticado com com CID -10 de Transtorno Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamentos com especialidade em psiquiatra, fonoaudiólogo com terapia ABA, Terapeuta Ocupacional Especialista ABA e Terapeuta Ocupacional Sensorial
.

Pondera que o plano de saúde se negou a custear o tratamento, por isto, ingressou com a presente ação.

Pois bem.

De acordo com a redação do art. 300,
caput
, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A propósito dispõe o art. 300 do CPC:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

No caso concreto, em sede de cognição sumária, tenho que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada.

Consoante laudo médico (id.n.o 44090487), o agravado, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10), necessitando efetuar, terapia pelo método ABA, psiquiatria, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional e equoterapia, além de acompanhamento com CAD.

Nessa linha, importante referir que o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Na espécie, a nosso sentir, restaram preenchidos os requisitos para o deferimento da tutela de urgência.

Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. Veja-se:

"PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA A COBERTURA. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado. 3. Agravo regimental desprovido." (AgRg no AREsp 368.748/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2014, DJe 20/06/2014)

"AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. ALEGAÇÃO DE OFENSA AOS ARTIGOS 458, II, E 535 DO CPC. PRAZO PRESCRICIONAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA DATA DA RECUSA DO PAGAMENTO PELA SEGURADORA. SÚMULA 7/STJ. TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. Não há ofensa aos artigos 458, II, e 535 do CPC, se o Tribunal dirimiu as questões que lhe foram submetidas e apresentou os fundamentos nos quais suportou suas conclusões, e manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. 2. Firmado no acórdão estadual que a Seguradora não se incumbiu de "demonstrar as datas em que, inequivocamente, a segurada teve seus pedidos de pagamentos de despesas negados", termo a partir do qual se iniciaria o lapso prescricional, o exame da irresignação recursal esbarra na Súmula 7 do STJ. 3. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo regimental não provido." (AgRg no Ag 1325939/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/04/2014, DJe 09/05/2014).

"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. 1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido." (AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013)

Conclui-se que o plano de saúde negou a cobertura por se tratar de técnica não coberta no rol da ANS, todavia, o Superior Tribunal de Justiça tem pacífico entendimento de que "é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 06/12/2012); e que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma" (STJ, RCD no AREsp 316.086/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2013, DJe 21/11/2013)."

Logo, diante da recomendação expressa do médico especialista, impõe-se o deferimento da tutela de urgência, nos termos da decisão agravada, para que o réu arque com o tratamento multidisciplinar, com profissionais especialistas na terapia comportamental ABA.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Nesse sentido:

Ementa:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE COBRANÇA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONSUMIDOR. PLANO DE DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDICIPLINARES. FILHA, BENEFICIÁRIA, PORTADORA DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – CID F84. PRESCRIÇÃO MÉDICA, ATESTANDO A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS COM O MÉTODO
DE TERAPIAS ABA. NEGATIVA COM BASE NA FALTA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS. RELAÇÃO JURÍDICA QUE SE SUBMETE AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ABUSIVIDADE CONFIGURADA, DEVENDO O CONTRATO SER INTERPRETRADO DE FORMA MAIS BENÉFICA AO CONSUMIDOR. PEDIDOS PROCEDENTES. SENTENÇA MANTIDA, POR SEUS FUNDAMENTOS. RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.(Recurso Cível, No 71008246530, Quarta Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Jerson Moacir Gubert, Julgado em: 23-04-2020)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO -TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA (ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA) - NEGATIVA DE COBERTURA - NECESSIDADE DEMONSTRADA - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO NCPC. Para que seja concedida a antecipação de tutela é necessário que estejam presentes os requisitos do art. 300 do CPC/15, quais sejam: a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Atendidos tais requisitos, impõe-se a manutenção da decisão que deferiu a medida de urgência pretendida pela autora. Deve ser autorizado o tratamento pelo método indicado pelos profissionais da saúde que assistem o paciente, em sede de tutela de urgência, se consta dos autos relatório médico atestando a sua necessidade, ainda que exista cláusula restritiva no contrato de plano de saúde, que é de adesão, considerada a garantia constitucional do direito à vida. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0342.17.004849-6/001, Relator(a): Des.(a) José de Carvalho Barbosa , 13a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/02/2018, publicação da súmula em 23/02/2018)

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO para manter a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/08/2020