Tribunal: TJMT
Processo: 1018564-32.2020.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-10-07
Data de publicação: 2020-10-09

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO CAUTELAR DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento adequado para a doença objeto da cobertura contratual, vez que é atribuição do médico que assiste a paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018564-32.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS,

DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ANA LIDIA MINARI - CPF: 001.538.781-00 (AGRAVADO), NADJA LAURA PLEUTIM DE DEUS - CPF: 866.133.241-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO CAUTELAR DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento adequado para a doença objeto da cobertura contratual, vez que é atribuição do médico que assiste a paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1018564-32.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: ANA LÍDIA MINARI

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT,
Dra.
Daiene Vaz Carvalho Goulart
,

que nos autos de
Tutela Cautelar em Caráter Antecedente à Ação de Obrigação de Fazer
no 1005387-75.2020.8.11.0040, ajuizada por
ANA LIDIA MINARI SGUISSARDI LOSSO
deferiu a tutela cautelar determinando que a ora agravante forneça o medicamento “Enoxaparina 40mg”, pelo prazo necessário ao tratamento da doença ou até ulterior deliberação do Juízo, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor da causa.

A agravante aduz que fora prescrito o referido medicamento para evitar trombose materna e placentária, bem como abortamento e complicações gestacionais, em razão de a agravada ser portadora de trombofilia, com periodicidade conforme prescrição médica, a qual fora negada pela operadora agravante, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual.

Ressalta que o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares não prevê a cobertura para o medicamento pretendido, pois a operadora é responsável por ministrar os medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar.

Afirma que a agravada tinha pleno conhecimento
“que o medicamento pretendido não possuía cobertura contratual, nos termos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, através da Resolução Normativa RN no. 428/2017, além de expressa restrição contratual”
(sic).

Com estes argumentos, a agravante requer seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso até julgamento do mérito, e, ao final, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar foi
indeferida
na data de 15.09.2020, conforme id. 57752990.

A agravada ofertou as contrarrazões no id. 58266478.

Recolhimento do preparo recursal, conforme Id. 56338531

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs agravo de instrumento em face de decisão proferida pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT,
nos autos de
Tutela Cautelar em Caráter Antecedente à Ação de Obrigação de Fazer
no 1005387-75.2020.8.11.0040, ajuizada por
ANA LIDIA MINARI SGUISSARDI LOSSO
deferiu a tutela cautelar determinando que a ora agravante forneça o medicamento “Enoxaparina 40mg”, pelo prazo necessário ao tratamento da doença ou até ulterior deliberação do Juízo, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor da causa.

Inconformada, af
irma que a agravada tinha pleno conhecimento
“que o medicamento pretendido não possuía cobertura contratual, nos termos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, através da Resolução Normativa RN no. 428/2017, além de expressa restrição contratual”
, razão pela qual requer a concessão do efeito suspensivo

da decisão agravada e ao final, o provimento do recurso.

Extrai-se dos autos que
ANA LIDIA MINARI SGUISSARDI LOSSO

ajuizou Tutela Cautelar em Caráter Antecedente à Ação de Obrigação de Fazer,
alegando em síntese que encontra-se gestante, a qual foi-lhe recomendada a utilização do fármaco ‘Enoxaparina 40mg’, para evitar trombose materna e placentária, bem como abortamento e complicações gestacionais, em razão de ser portadora de trombofilia, com periodicidade conforme prescrição médica, a qual fora negada pela operadora, ora agravante, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual.

Relata que os termos da negativa não devem prosperar, por colocarem em risco o objetivo do contrato firmado, o qual visa primordialmente à saúde, em que pese determinado medicamento não disponha de cobertura obrigatória.

Todavia, diferente do defendido pela cooperativa, os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, foram suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado a segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente, que na espécie vertente, a necessidade e urgência restou evidenciada pelo relatório médico presente no id. 5638515, datado de 27.07.2020, onde restou registrado que a autora agravada está gestante e necessita do medicamento Enoxaparina 40mg, para fins de evitar trombose materna e placentária, perdas fetais, abortamento e complicação como DHEG e RCIU, caracterizando, assim, a probabilidade do direito da autora.

Portanto, a situação da agravada é grave e demanda urgência, como atestado acima, e o perigo de dano provém do seu atual estado de saúde.

Assim, descabida a negativa securitária por parte da demandada, pois, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde, da dignidade da autora, de modo que deve ser fornecido o tratamento prescrito pelo médico.

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PENA COMINATÓRIA E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA HOME CARE – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - FORNECIMENTO DE FRALDAS - ITEM DE HIGIENE PESSOAL - DEVER DO PACIENTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Não há como obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com o fornecimento de itens de higiene pessoal, porquanto não possuem relação direta com o serviço de home care.”
(N.U 1014548-35.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/08/2020, Publicado no DJE 19/08/2020)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos da medicação solicitada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2020