Tribunal: TJMT
Processo: 1014408-35.2019.8.11.0000
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-03-04
Data de publicação: 2020-03-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR - DÉFICIT DE ATENÇÃO – TERAPIA OCUPACIONAL – LIMITAÇÃO DAS SESSÕES – ILEGALIDADE – REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS - LIMINAR DEFERIDA - DECISÃO AGRAVADA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o número de sessões de terapia ocupacional.
Presentes os requisitos insertos no artigo 300, do CPC, quais sejam, a plausibilidade do direito invocado e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação, é imperioso o deferimento do pedido de tutela de urgência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014408-35.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), L. B. B. - CPF: 073.443.321-24 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), KELLY DA SILVA BERGAMIN BENTO (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), KELLY DA SILVA BERGAMIM - CPF: 015.768.921-23 (ADVOGADO), JADERSON SILVA BENTO - CPF: 989.932.751-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR - DÉFICIT DE ATENÇÃO – TERAPIA OCUPACIONAL – LIMITAÇÃO DAS SESSÕES – ILEGALIDADE – REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PREENCHIDOS -

LIMINAR DEFERIDA - DECISÃO AGRAVADA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o número de sessões de terapia ocupacional.

Presentes os requisitos insertos no artigo 300, do CPC, quais sejam, a plausibilidade do direito invocado e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação, é imperioso o deferimento do pedido de tutela de urgência.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento, interposto por
Unimed Norte Mato Grosso,
tirado em face de decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada na ação de obrigação de fazer c/c danos morais, manejada pela agravada, para determinar que a agravante autorize a terapia ocupacional na quantidade prescrita pela médica responsável, independentemente da limitação constante do contrato.

Aduz, em síntese, que os atos que praticou possuem embasamento contratual, legal e moral, pois todos os procedimentos que não tem restrição foram devidamente autorizados.

Acrescenta, que a autorização judicial para que seja ministrado o número de sessões de terapia ocupacional indicadas pela médica responsável não pode prevalecer, uma vez que além da omissão legal, caracteriza interpretação excessiva do contrato de prestação de serviços entabulado entre as partes.

Assevera, que não é obrigada a aprovar e liberar procedimento que excede o limite ou não preenche os requisitos previstos nas diretrizes de utilização, logo não é possível a autorização ilimitada do número de sessões.

Finaliza, remarcando que pode autorizar e custear somente os procedimentos constantes no rol da ANS, não sendo obrigada a liberar tratamentos ali não previstos, razão pela qual a liberação das sessões de terapia ocupacional não pode prevalecer.

A liminar foi indeferida.

As contrarrazões pugnam pelo desprovimento do recurso.

O parecer é pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O recurso não merece provimento.

A questão colocada em pauta é singela, resumindo-se na abusividade ou não da cláusula que limita o número de sessões de terapia ocupacional nos contratos entabulados entre os planos de saúde e os consumidores.

Nesse aspecto, o primeiro ponto que deve ficar claro, é que mesmo quando o tratamento indicado pelo médico responsável não conste da relação da ANS, ou seja por ela limitado, como no caso em apreço, se tratam de situações meramente exemplificativas, pois não está dentro da moldura de atribuições do plano de saúde indicar o tipo de tratamento ou o número de sessões de qualquer procedimento terapêutico a ser conferido ao paciente, cabendo apenas elencar as doenças que terão ou não cobertura.

Nesse sentido é uníssono, o posicionamento do Egrégio Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO.

LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO.

INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".
E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor"
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020) (destaquei)

Dessa forma, é imperiosa a intervenção do judiciário para autorizar a terapêutica recomendada para a espécie, notadamente porque resta incontestável no conjunto probatório delineado nos autos até o presente momento processual, que a menor, de apenas 04 (quatro) anos de idade, está acometida de transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, transtorno disruptivo do humor e apraxia- TDAH, necessitando de 8 (oito) sessões de terapia ocupacional para continuar seu tratamento de maneira satisfatória, consoante indicação da médica responsável por seu acompanhamento clínico.

Pensar de modo diverso e permitir a limitação do número de sessões indicadas, acarretaria irremediavelmente restrição ao restabelecimento da saúde da menor impúbere, que é portadora de patologias graves e com distúrbios evidentes, ceifando a procura pelo seu restabelecimento de maneira saudável, infringindo os mais comezinhos princípios consumeristas e camuflando latente abusividade contratual.

A jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça trilha a mesma senda,
in verbis
:

“RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA
. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO.

NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.

1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15.

2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.

2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional.

3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o).

4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.

5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

(REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) (destaquei)

Na mesma linha é a orientação jurisprudencial deste Sodalício,
in verbis
:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – NECESSIDADE –
PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – TRATAMENTO RECOMENDADO POR PROFISSIONAL MÉDICO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - Não pode o plano de saúde, por conta própria alterar ou ir de encontro a recomendação médica quanto à imprescindibilidade do tratamento especial a ser fornecido ao agravado. III - O preceito maior da dignidade da pessoa humana e do direito à vida prevalecem em face de divergências encontradas no que diz respeito ao fornecimento de serviço médico ao indivíduo. IV - Ainda que o tratamento indicado pelo médico especialista não conste no rol de tratamento da ANS – Agência Nacional de Saúde, não pode a agravante, utilizar esse pretexto para se furtar de atender à cuidado médico essencial para garantir um tratamento digno ao agravado.

(N.U 1015824-38.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2020, Publicado no DJE 10/02/2020)(destaquei)

Logo, restando evidentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, é imperiosa a manutenção da decisão atacada nesta quadra recursal.

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2020