Tribunal: TJMT
Processo: 1004394-97.2018.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-10-13
Data de publicação: 2020-10-21

Ementa:
AGRAVO INTERNO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO MÉDICO POR FORÇA DA CARÊNCIA CONTRATUAL – CARÁTER ABUSIVO DA CONDUTA – SÚMULA No 597 DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. 1. Embora seja lícita a estipulação de prazo de carência no contrato de plano de saúde, a disposição contratual não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar na hipótese de atendimento de urgência ou emergência, na medida em que, à luz das normas protetivas ao consumidor, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à incolumidade do consumidor, o que dá ensejo e autoriza a ingerência do Judiciário para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C). 2. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Inteligência da Súmula no 597 do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004394-97.2018.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[unimed cuiaba cooperativa de trabalho medico (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), PAULINE DE ARRUDA RODRIGUES - CPF: 020.951.661-59 (AGRAVADO), MARINES MARQUES MENDONCA - CPF: 666.696.421-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), PAULINE DE ARRUDA RODRIGUES - CPF: 020.951.661-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO – APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE –
SITUAÇÃO DE URGÊNCIA MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO MÉDICO POR FORÇA DA CARÊNCIA CONTRATUAL – CARÁTER ABUSIVO DA CONDUTA – SÚMULA No 597 DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. 1.
Embora seja lícita a estipulação de prazo de carência no contrato de plano de saúde, a disposição contratual não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar na hipótese de atendimento de urgência ou emergência, na medida em que, à luz das normas protetivas ao consumidor, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à incolumidade do consumidor, o que dá ensejo e autoriza a ingerência do Judiciário para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C). 2. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Inteligência da Súmula no 597 do STJ.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AG
RAVO DE INTERNO No 1004394-97.2018.8.11.0041 - CLASSE 206 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ (interposto nos autos do Recurso de Apelação Cível autuado sob mesmo número)

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO INTERNO interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão monocrática que, nos autos do Recurso de Apelação Cível no 1004394-97.2018.8.11.0041, desproveu o recurso interposto pela ora agravante, com fulcro na autorização contida no art. 932, IV, “a”, do CPC, por considerar que a tese recursal vai diretamente de encontro ao entendimento sedimentado nas Súmulas no 302 e 597 do STJ (cf. Id. no 52432974).

A agravante insiste em que o quadro de saúde descrito na petição inicial
não
configurada hipótese de urgência ou emergência apta a afastar o período de carência contratual, afirmando que “
na indicação
(feita pelo médico assistente)
não há qualquer solicitação
de
urgência,

outrossim, paciente com febre, náuseas e calafrio não necessariamente necessita de internação hospitalar, podendo ser tratada
apenas
com medicamentos domiciliares
; por
outro lado, ainda que fosse caso de urgência/emergência, a Unimed Cuiabá somente teria obrigação em autorizar a internação pelo período de 12 (doze) horas, devendo ser custeado pela autora a internação que ultrapassar o limite informado, conforme Resolução no 13 do CONSU,
a
rt. 2o
,
parágrafo
ú
nico
”.

Sustenta, nesse sentido, que “
n
ão há qualquer demonstração, tanto administrativamente quanto judicialmente
,
que vincule a urgência ou emergência ao caso em comento, sendo certo que, sem qualquer urgência ou emergência, a cláusula que estipula a carência de internação é totalmente aplicável
,
(e)
, n
o caso em comento, como confessadamente afirmado pela
a
gravada, a mesma encontrava-se em carência contratual para internações por ter contrato do plano de saúde por pouco mais de 1 (um) mês
”, razão pela qual pede o exercício do juízo de
retratação ou
, então,
o provimento do
agravo interno
,
para que, reconhecida a legitimidade da negativa de cobertura do atendimento, seja julgado improcedente o pedido da autora/agravada (cf. Id. no 54786954).

A agravada não ofertou
contrarrazões
(cf. Id. no 57836970).

Não sendo o caso de retratação, e em obediência à regra do art. 52, §4o, do
RI/TJMT
, o recurso foi encaminhado para julgamento por esta eg. Câmara.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 29 de setembro de 2020.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Objetivamente
, não visualizei nas razões recursais qualquer
crítica juridicamente pertinente ao raciocínio decisório ou, sob enfoque diverso, fosse capaz de denotar a necessidade de reapreciação da matéria de mérito, nem mesmo de aprofundar o debate da questão ou trazer considerações adicionais, afinal de contas, a ora agravante basicamente repetiu os mesmos argumentos constantes da contestação e, depois, reeditados em sede de apelação, os quais já foram devidamente analisados, sopesados e decididos.

Logo, considerando que o caso não exige juízo de retratação, tampouco reclama apreciação diversa da que já foi realizada nos autos,
com fito de evitar desnecessária repetição, destaco, abaixo, os principais pontos
das razões da decisão ora agravada que bem feriram o mérito da controvérsia recursal:

“Embora seja indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, essa possibilidade, porém, à luz das normas protetivas ao consumidor, não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à incolumidade do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C), afinal, ‘a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado’ (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014).

Seguindo essa perspectiva, a jurisprudência do STJ formou o entendimento de que ‘a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde’ (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula no 302/STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Súmula no 597/STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Fixada a proposição de que a carência contratual não subsiste em face de situação critica a saúde do beneficiário, de acordo como entendimento sumulado pela Corte Superior, e também a de que é incontroverso que o contrato celebrado entre as partes contém expressa estipulação de carência de 180 dias para internação hospitalar, prazo que não estava esgotado quando do episódio objeto da controvérsia, delimita-se o mérito da lide à aferição da urgência ou emergencial do atendimento negado à autora, a fim de confirmar a justeza da negativa de cobertura ou demonstrar a presença de situação excepcional a justificar a superação pontual do período de carência.

A MMa. Juíza concluiu que era inequívoca a gravidade e urgência do atendimento da autora, cabendo destaque às seguintes considerações atinentes ao exame da prova dos autos:

(...)

O relatório emitido pelo médico responsável pelo diagnostico do mal que acometia a autora e que prescreveu a sua imediata internação hospitalar, Dr. Cyro Jorge Cafure Bezerra (CRM-MT 4479), não deixa sombra de dúvida quanto à urgência do atendimento em análise, já que, apesar de não citar nominalmente o termo urgência, o prognostico médico é de que há risco de morte da paciente ou de agravamento do quadro, como se extrai do documento encartado no Id no 50755478:

‘Com quadro de celulite em membros inferiores, sendo necessário o uso de antibiótico ensovenoso, para controle do quadro infeccioso. Faz necessário o acompanhamento de medico em ambiente hospitalar, pela gravidade e potencial prognóstico de risco de morte e/ou agravamento da doença.’ (cf. Id no 50755478 – Pág. 1).

Portanto, adotando o conceito de urgência como sendo qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, é inegável que se tratou de negativa caprichosa e ilegal a de autorizar o atendimento solicitado pela autora em razão da excepcional situação de perigo de vida existente naquele momento, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ, Súmula no 597) e de ilicitude da negativa de cobertura contratual amparada em cláusula abusiva, daí porque irreparável a conclusão sentencial quanto ao dever da ré UNIMED, inclusive no que toca à abrangência de cobertura do atendimento, tendo em vista que, consoante ressaltado na sentença, e não impugnado diretamente pela ré/apelante, a modalidade de cobertura hospitalar, como é o caso do plano da autora/apelada, garante o atendimento integral à beneficiária dos procedimentos necessários ao atendimento da prescrição médica” (cf. Id. no 52432974).

Então, para que não se cogite a deficiência de fundamentação deste julgado por mera reprodução da decisão impugnada, reafirmo que a tese de defesa da Unimed reproduzida neste agravo interno, de que agiu em exercício regular de direito ao negar cobertura ao atendimento da autora/agravada, respaldada no prazo de carência estipulada no contrato celebrado entre as partes, está em franco desencontro com a orientação sumulada pelo eg. STJ de que é abusiva a conduta de obstar atendimento do consumidor em razão do período de carência quando se está diante de circunstância excepcional, consistente na necessidade de tratamento de urgência/emergência decorrente de situação que representa iminente risco à saúde do paciente/consumidor (Súmula no 597), pois, apesar de não ter sido nominalmente citada no relatório médico, a urgência do caso era facilmente extraída e inequivocamente compreendida pela expressa indicação do motivo pelo qual era necessário o imediato atendimento/internação da autora/agravada (“
Faz necessário o acompanhamento de medico em ambiente hospitalar, pela gravidade e potencial prognóstico de risco de morte e/ou agravamento da doença
” – cf. Id. no 50755478 - pág. 1), não cabendo à ré/agravante, operado do plano de saúde, imiscuir no prognóstico médico ou contestar a veracidade das informações ou a qualidade do tratamento prescrito, afinal, é o médico assistente que possui capacidade técnica e cientifica para avaliar o estado de saúde e adotar o tratamento cabível e efetivo ao caso da paciente.

Pelo exposto, desprovejo o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2020