Tribunal: TJMT
Processo: 1004764-76.2018.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-02
Data de publicação: 2020-12-03

Ementa:
APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - ATENDIMENTO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA PARA O CASO DA AUTORA - CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - POSSIBILIDADE, OBSERVADOS OS LIMITES DA TABELA CONTRATADA - PAGAMENTO DA DIFERENÇA PELO USUÁRIO – REEMBOLSO PARCIAL ADEQUADO - RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
Verificada a necessidade de atendimento por profissional especializado, ainda que não credenciado, deve a operadora custear os referidos tratamentos, com a condição da cooperativa arcar com as despesas médicas dentro dos parâmetros da sua tabela, cabendo, portanto, ao paciente, o pagamento da diferença.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004764-76.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOAO VITOR SOUZA DE JESUS - CPF: 023.384.481-38 (APELANTE), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - ATENDIMENTO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA PARA O CASO DA AUTORA -

CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - POSSIBILIDADE, OBSERVADOS OS LIMITES DA TABELA CONTRATADA - PAGAMENTO DA DIFERENÇA PELO USUÁRIO – REEMBOLSO PARCIAL ADEQUADO - RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Verificada a necessidade de atendimento por profissional especializado, ainda que não credenciado, deve a operadora custear os referidos tratamentos, com a condição da cooperativa arcar com as despesas médicas dentro dos parâmetros da sua tabela, cabendo, portanto, ao paciente, o pagamento da diferença.

R E L A T Ó R I O

Apelação no
1004764-76.2018.8.11.0041

Apelante
:
JOAO VITOR SOUZA DE JESUS

Apelado
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Apelação
interposta por
JOAO VITOR SOUZA DE JESUS.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização Por Danos Morais, proposta por
JOAO VITOR SOUZA DE JESUS
em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

SENTENÇA:
julgou improcedente a ação e condenou a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor atualizado da causa,
mas manteve suspensa a exigibilidade em razão da concessão dos benefícios da justiça gratuita.

APELAÇÃO (ID:
64285518
): Afirma que é permitido às operadoras de plano de saúde limitar a cobertura de determinadas doenças, de custeio não obrigatório, sendo-lhes vedado, contudo, limitar o procedimento e insumos médico-terapêuticos indicados por profissional habilitado na

busca da cura, ainda que sejam destinados ao uso domiciliar, como é o caso do menor. Defende a abusividade da negativa de reembolso integral feita pela requerida. Sustenta a ocorrência de danos morais.

Pugna pelo provimento do recurso, para julgar procedente a ação.

C
ontrarrazões pelo desprovimento (Id.
64285529).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça manifesta-se pelo desprovimento do recurso (Id.
66347470
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Apelação
interposta por
JOAO VITOR SOUZA DE JESUS.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização Por Danos Morais, proposta por
JOAO VITOR SOUZA DE JESUS
em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

SENTENÇA:
julgou improcedente a ação e condenou a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor atualizado da causa,
mas manteve suspensa a exigibilidade em razão da concessão dos benefícios da justiça gratuita.

O autor é

beneficiário

de

plano

de

saúde,

do

tipo

UNIMED

PREMIUM

-PARTICULAR,

mantido

pela

genitora

ora

representante,

conforme

cartão

n.o 056.9930.006224.00-1. Afirma que faz uso de medicação continua devido as crises convulsivas de difícil controle,

tendo

que

ter

obrigatoriamente acompanhamento médico de

um especialista. Alega que a requerida não possui profissionais credenciados especializados na patologia do autor, de modo que o autor procurou profissional não credenciado. Sustenta que a requerida se recusou a reembolsar o valor integral da consulta, motivo pelo qual ajuizou a ação.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença
para julgar procedente a ação, a fim de determinar o reembolso integral das despesas médicas e condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais ao autor.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, verifica-se que a
requerida
não demonstrou a existência profissionais credenciados a quem o apelante poderia recorrer, já que a lista colacionada pela requerida não indica que as clínicas realmente atendam o caso do autor.

Assim, nota-se que a ré não demonstrou a possibilidade de o requerente dar continuidade ao tratamento com outro profissional que seja credenciado em sua rede, mormente porque não trouxe aos autos contato profissional que atenda às necessidades específicas da parte autora.

No entanto, em que pesem as alegações do autor, ora apelante, sabe-se que as despesas com profissional não credenciado, como no caso, deverão ser suportadas pela empresa de plano de saúde, mas dentro dos parâmetros da sua tabela. Ao paciente cabe o pagamento da diferença do que exceder ao valor da tabela da Unimed.

Aliás, a orientação do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o reembolso para o paciente, de despesas que fez com rede não credenciada, é possível e admitido em casos excepcionais, a exemplo de urgência e emergência do procedimento e/ou tratamento, falta de rede hospitalar credenciada e apta a satisfazer as necessidades do usuário, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, entre outros casos.

Entretanto, referido reembolso ao paciente é limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Veja a jurisprudência do STJ:

"EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. 1. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. 2. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E EXTENSÃO DO REEMBOLSO DEVIDAMENTE DELINEADAS, COM ESTEIO NOS CONTORNOS FÁTICOS GIZADOS PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. TRATAMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. DEVER LEGAL DE REEMBOLSO, LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. 3. IRRELEVÂNCIA. PRETENSÃO INFRINGENCIAL. INADEQUAÇÃO DA VIA RECURSAL ELEITA. 4. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS, COM OBSERVAÇÃO.

1. Diversamente do que sustentam os embargantes, o acórdão recorrido delineou, de forma pormenorizada, a moldura fática gizada pelas instâncias ordinárias - imutável na presente via especial -, notadamente quanto aos termos contratados, especificamente em relação aos limites da cobertura ajustada, cujas cláusulas restaram devidamente reproduzidas nas decisões precedentes; às intercorrências do tratamento médico ministrado aos recorrentes, com definição do momento em que cessou a situação emergencial de atendimento; bem como à extensão do reembolso dado pela recorrida e dos termos da quitação correspondente ofertada pelos insurgentes.

2. Concluiu-se, por conseguinte, que o tratamento médico percebido pelos demandantes no hospital não credenciado, após a alta hospitalar

e, portanto, quando não mais presente a situação de emergência ou de urgência do atendimento/tratamento, ainda que indiscutivelmente importante e necessário a sua recuperação, não se encontrava, nos termos legitimamente ajustados, coberto pelo plano de assistência à saúde em comento. Razão pela qual se reputou improcedente a pretensão de ressarcimento da totalidade da despesas expendidas.
Conforme já pontuado no acórdão que julgou os anteriores aclaratórios, com lastro na lei de regência e nos termos expressamente pactuados pelas partes, reconheceu-se que nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados

tal como ora sustentam os embargantes, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

3. A pretensão infringencial refoge do perfil integrativo dos embargos de declaração, devendo-se observar que a reiteração dos aclaratórios, cujos fundamentos já foram expressamente rechaçados, além de evidenciar mero inconformismo a ser veiculado por via recursal própria, pode dar ensejo às sanções previstas no § 2o do art. 1.026 do NCPC ante a postura meramente protelatória que se delineia.

4. Embargos de declaração rejeitados, com observação." (EDcl nos EDcl no REsp 1286133/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016) (grifei).

No mesmo sentido:

Apelação cível. Seguro saúde. Ação visando reembolso integral de valores despendidos pelo autor com tratamento realizado fora da rede credenciada. Sentença de improcedência. Inconformismo do requerente.
Reembolso integral do tratamento particular. Impossibilidade. Observância das regras e limites de reembolso previstos em contrato para atendimento fora da rede referenciada. Inteligência do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98. Necessidade de consulta à tabela de reembolso da ré e de realização de operação matemática que não torna a cláusula abusiva, inexistindo violação ao Código de Defesa do Consumidor.
Precedentes desta C. 5a Câmara. Requerida que não se negou ao reembolso parcial na esfera administrativa. Não demonstração, pela parte autora, de incorreção no cálculo de restituição realizado pela ré. Ônus que lhe cabia (art. 373, I, CPC). Retificação do valor da causa. Possibilidade. Estimava inicial que se mostrou excessiva. Ré que não se opôs ao pleito de refixação do valor no montante indicado pela parte autora. Retificação do valor para que conste a quantia nominal de R$ 15.000,00. Recurso parcialmente provido unicamente para retificação do valor atribuído à causa, a fim de que conste a quantia nominal de R$ 15.000,00.
(TJSP; Apelação Cível 1009943-88.2018.8.26.0100; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 5a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 27/11/2020; Data de Registro: 27/11/2020)

Na mesma perspectiva, manifestou-se
a d. Procuradoria-Geral de Justiça (Id. 66347470):

"Confirmando a disposição legal, a

2a Seção do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que “é imprescindível a comprovação de urgência ou de emergência para que seja determinado o reembolso dos custos de procedimentos médicos feitos por profissionais ou em estabelecimentos não credenciados pelo plano de saúde, de acordo com os limites previstos no contrato” (EAREsp 1.459.849, julgado em 14/10/2020). Em complemento, entendeu que esse reembolso deve seguir de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo — ou seja, o usuário deve arcar com a eventual diferença de valores se o serviço usado custar mais do que o plano pagaria por ele na rede credenciada (https://www.conjur.com.br/2020-out-14/reembolso-atendimento naocredenciado-depende-urgencia).

Portanto,

segundo a legislação, a jurisprudência e o contrato pactuado entre as partes (ID 64285468, pg. 22 – Cláusula XII – 12.1), o valor a ser devolvido está limitado a abrangência geográfico do contrato, a cobertura contratual e aos valores de referência previsto na Cláusula Atendimento Fora da Área de Atuação, valor este equivalente a R$ 80,00 (oitenta reais).

Como o contrato de saúde prevê uma coparticipação de 30%, a devolução do valor de R$56,00 (cinquenta e seis) está em consonância com o pactuado (ID 64285512).

Por consequência, diante da inexistência de ato ilícito praticado pela ré, pelo contrário, houve o cumprimento da legislação e das disposições contratuais, os requisitos que autorizam a reparação por danos morais não estão presentes no caso concreto, razão pela qual o desprovimento do recurso é medida que se impõe."

Assim, o reembolso parcial das despesas com profissional não credenciado, feito pela requerida, no valor de R$56,00, não se mostra abusivo, porquanto está dentro dos parâmetros da sua tabela, cabendo, portanto, ao autor, o pagamento da diferença.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2020