Tribunal: TJMT
Processo: 1018159-93.2020.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-18
Data de publicação: 2020-11-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1018159-93.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADA: J. A. S. S.
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – SESSÕES DE FONAUDIOLÓGO, PSICÓLOGA E TERAPIA OCUPACIONAL GARANTIDAS EM CLÁUSULA DO CONTRATO –– MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA NÃO COBERTOS PELO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo.
Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de musicoterapia e equoterapia, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para excluí-los da liminar, confirmando apenas a determinação para que a agravante autorize/custeie o tratamento com terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato, foram indicados por laudo médico e se trata de paciente com apenas 02 (dois) anos de idade.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018159-93.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), RAFAELA AMORIM FARINHA - CPF: 083.070.359-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), WEVERTON RIBEIRO DOS SANTOS - CPF: 005.598.151-82 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. A. S. S. - CPF: 093.861.961-66 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1018159-93.2020.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: J. A. S. S.

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO

– PRESCRIÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – SESSÕES DE FONAUDIOLÓGO, PSICÓLOGA E TERAPIA OCUPACIONAL GARANTIDAS EM CLÁUSULA DO CONTRATO –– MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA NÃO COBERTOS PELO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo.

Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de musicoterapia e equoterapia, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para excluí-los da liminar, confirmando apenas a determinação para que a agravante autorize/custeie o tratamento com terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato, foram indicados por laudo médico e se trata de paciente com apenas 02 (dois) anos de idade.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a decisão proferida na
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c.c Reparação de Danos Materiais e Morais
ajuizada por
J. A. S. S. representado por sua genitora RAFAELA AMORIM FARINHA,
que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, a realização das sessões com Psicóloga Modelo Denver, com sessões de 30 (trinta) horas semanais; 01 sessão semanal de Musicoterapia; 01 sessão semanal de Equoterapia; 03 sessões semanais de 01 (uma) hora cada; com Fonaudióloga (modelo Bobath) e 02 sessões semanais de 01 (uma) hora cada; de Terapia Ocupacional (Método Ayres), conforme solicitação da médica neurologista. E ainda, fixou multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor da causa, para a hipótese de descumprimento.

Em síntese, sustenta a agravante que não tem obrigação legal ou contratual de custear os tratamentos em desacordo com as normas técnicas reguladas pela ANS, como é caso da psicoterapia pelo método Denver; da fonoterapia pelo método Bobath; da terapia ocupacional pelo método Ayres; da musicoterapia e da equoterapia, não incluídas nas diretrizes da RN 428/2017, atualmente em vigor, havendo cobertura contratual tão somente para os métodos convencionais.

Alega que o quadro clínico do agravado não pode ser caracterizado como urgência/emergência, bem como defende que o Rol da ANS é taxativo, inexistindo obrigação de autorizar as terapias que nele não estão previstos.

Assevera que o contrato prevê cobertura apenas para procedimentos realizados por profissional cooperado da operadora, não sendo possível custear procedimentos efetuados por médicos não cooperados.

No mais, defende a irreversibilidade da tutela antecipada, pois a parte agravada confessa não possuir condições financeiras de arcar com o valor do tratamento, de modo que não conseguirá ressarcir a agravante pelos gastos despendidos.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso, a fim de revogar a liminar concedida ou, subsidiariamente, para determinar a limitação do pagamento dos valores cobrados pelos profissionais escolhidos pelo agravado aos valores de tabela praticados pela Unimed Cuiabá em relação aos tratamentos pelos métodos convencionais.

A liminar recursal foi parcialmente deferida para suspender os efeitos da decisão recorrida quanto ao custeio dos tratamentos de Equoterapia e Musicoterpia, até o julgamento do mérito do presente recurso (ID

55629494).

Contraminuta pelo desprovimento (ID 58224498).

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. José B Gonçalves, opina pelo desprovimento do recurso (ID 64450957).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor (02 anos de idade), ora agravado, é beneficiário de plano de saúde comercializado pela requerida/agravante, na qualidade de dependente de sua genitora, sendo que aos 18 (dezoito) meses de idade foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA – CID F.84.0.

Em razão disso, a médica assistente indicou a realização do tratamento com: 30 horas semanais de PSICOLOGIA pelo método DENVER; 01 sessão semanal de MUSICOTERAPIA; 01 sessão semanal de EQUOTERAPIA; 03 sessões semanais de FONOAUDIOLOGIA pelo método BOBATH (60 minutos por sessão); e 02 sessões semanais de TERAPIA OCUPACIONAL com ênfase em integração sensorial pelo método AYRES (60 minutos por sessão).

Em razão do deferimento dos pedidos em tutela de urgência, a requerida interpôs o presente recurso de agravo.

Pois bem.

Cinge-se o recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes conforme se verifica do contrato de ID
55412966
, em pleno vigor que, a princípio, não exclui expressamente alguns tratamentos, conforme se denota da CLAÚSULA XII.

Ao contrário,
há no contrato garantia expressa de cobertura para fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo e psicoterapia,
consoante se verifica da CLÁUSULA VIII, 8.3, itens III e V - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS (ID 55412966 - Pág. 10).

Observa-se que o
autor/agravado comprovou ter características do transtorno do espectro do autismo (CID 10 – F84.0), conforme laudo médico de ID

35063317
, indicando a necessidade de submeter-se a tratamento multidisciplinar com psicóloga infantil habilitada para aplicação do método baseado no Modelo Denver de Intervenção precoce, fonoudióloga com método bobath/babah baby 3, terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, equoterapia e musicoterapia.

Ressalta-se que o contrato entabulado entre os litigantes estipula a cobertura de
terapeuta ocupacional, psicólogo, fonoaudiólogo e psicoterapia
(ID 55412966), sem especificar a especialidade de tais procedimentos.

Outrossim, a moléstia que acomete o agravado igualmente não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei no 9.656/98, pelo que, não há falar em negativa de cobertura por parte da recorrente.

No entanto, não há no contrato nenhuma cobertura para os tratamentos de musicoterapia e hidroterapia
, motivo pelo qual não há falar em custeio de tais procedimentos pela agravante.

Destarte, a documentação acostada pela parte recorrida é suficiente para atestar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em juízo de cognição sumária, consoante o disposto no citado artigo 300 do CPC/15, uma vez que o autor/agravado, com apenas 02 (dois) anos de idade, comprova que é portador de autismo e que necessita de tratamentos multidisciplinares para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Assim, diante da garantia de cobertura expressa no contrato para terapia ocupacional, psicóloga, fonoaudióloga e psicoterapia, bem como da necessidade do tratamento, afigura-se devido o custeio do tratamento prescrito tão somente
em relação à
terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga
.

Nesse sentido, aliás, já decidiu esse Tribunal:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO (TERAPIA COM BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E DEMAIS INSUMOS ÚTEIS À SUA UTILIZAÇÃO) – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE
– REQUISITOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA – VERIFICADOS – AGRAVO INTERNO – PREJUDICADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para a concessão de tutela urgência, necessário se mostra a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil atual, quais sejam: probabilidade do direito invocado e fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.

Ainda que o tratamento prescrito não conste na lista de coberturas obrigatórias dos PLANOS de SAÚDE da Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS e Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, ele deve ser custeado pela operadora se no contrato firmado entre as partes não houver cláusula expressa e clara determinando a exclusão de sua cobertura.

Presentes os requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, impõe-se o deferimento do direito suscitado pela parte de obter do PLANO de SAÚDE o tratamento e/ou exame necessário para o tratamento da patologia que está acometido.

Diante do julgamento do AGRAVO de INSTRUMENTO, resta prejudicada a análise do AGRAVO interno interposto contra a decisão que indeferiu o efeito suspensivo recursal
.”
(TJ/MT AGRAVO de INSTRUMENTO 1004962-42.2018.8.11.0000 - DESA. CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 05/12/2018, Publicado no DJE 12/12/2018)

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO NÃO PRESCRITO NO ROL DA ANS - NECESSIDADE CONFIRMADA POR MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – CLÁUSULA LIMITATIVA – ARTIGO 46 E ARTIGO 54, §4o DO CDC - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O medicamento postulado pela recorrida foi indicado por profissionais habilitados que a acompanha, devendo, por ora, ser mantido. Quanto ao fato de não constar especificamente no ROL da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de PLANO de SAÚDE.A probabilidade do direito da Recorrida resta demonstrada em Primeiro Grau no momento em que apresenta os documentos comprobatórios da existência da relação jurídica com a Requerida/Recorrente. Em relação ao perigo da demora, restou demonstrado que a condição que acomete a agravada é grave e necessita de intervenção com os tratamentos indicados pelos profissionais, sob pena de agravamento da condição de sua SAÚDE
.”
(TJ/MT, N.U 1000886-38.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2019, Publicado no DJE 15/07/2019)

De se ressaltar que o caso em tela diverge de alguns casos já julgados por esta C. Câmara (0004457-78.2017.8.11.0008 e 0001968-42.2016.8.11.0028), posto que nestes, os contratos previam
cláusula expressa de exclusão de tratamento de terapia ocupacional.

Assim, não há como aplicar os citados precedentes, posto que no caso em discussão, como já dito, o contrato prevê expressamente o tratamento de terapia ocupacional.

Aliás, por conta da previsão expressa de cobertura terapia ocupacional, psicóloga, fonoaudióloga e psicoterapia, também não prospera o pedido subsidiário de limitação do pagamento dos valores cobrados pelos profissionais escolhidos pelo agravado de acordo com os valores da tabela praticados pela Unimed Cuiabá.

Por outro lado, não havendo cobertura no contrato firmado entre as partes em relação à musicoterapia e equoterapia, deve ser reformada a decisão singular a fim de excluí-los da tutela de urgência, para determinar que a agravante autorize/custeie apenas o tratamento com terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga.

Ante o exposto,
dou
parcial provimento ao recurso
, a fim de reformar parcialmente a decisão singular para revogar a determinação para autorização/custeio dos tratamentos de Equoterapia e Musicoterapia, mantendo, no mais, o
decisum
monocrático
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/11/2020