Tribunal: TJMT
Processo: 1002175-10.2018.8.11.0010
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-02-19
Data de publicação: 2020-02-20

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Demonstrada a situação de urgência e emergência com risco de sequelas irreversíveis ao paciente e diante da insuficiência técnica por profissionais na rede credenciada, a condenação do plano de saúde ao reembolso das despesas médicas, nos limites da sua tabela de custos, é medida que se impõe.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002175-10.2018.8.11.0010
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Planos de Saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), ALCINDO JORGE SCHINOCA - CPF: 720.846.188-00 (APELADO), GIOVANI BIANCHI - CPF: 654.697.391-04 (ADVOGADO), SOC BENEFICIENTE DE SENHORAS HOSPITAL SIRIO LIBANES - CNPJ: 61.590.410/0001-24 (TERCEIRO INTERESSADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ROBSON CAITANO RAFAGNIN - CPF: 049.337.201-69 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS –

SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrada a situação de urgência e emergência com risco de sequelas irreversíveis ao paciente e diante da insuficiência técnica por profissionais na rede credenciada, a condenação do plano de saúde ao reembolso das despesas médicas, nos limites da sua tabela de custos, é medida que se impõe.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1002175-10.2018.8.11.0010

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOP. DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
alcindo jorge schinoca

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Jaciara,
MMa. Juíza Laura Dorilêo Cândido
, que nos autos da Ação de Cobrança no 1002175-10.8.11.0010 proposta por
alcindo jorge schinoca
, julgou procedente a pretensão autoral, para condenar a ora apelante
ao reembolso das despesas despendidas no tratamento médico do autor junto ao Hospital Sírio Libanês, nos limites da tabela da UNIMED, a ser apurado em liquidação de sentença
. Condenou-a, ainda, ao pagamento da custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10%, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que
os beneficiários do plano de saúde pagam a mensalidade para serem atendidos pelos médicos e hospitais credenciados disponíveis, não havendo qualquer obrigatoriedade em custear atendimento de médicos específicos que o beneficiário desejar.

Sustenta que as razões da negativa de reembolso são devidas, uma vez que o médico escolhido pelo apelado não era cooperado e, portanto, não havia obrigatoriedade do custeio dos honorários já que existiam médicos credenciados aptos a realizar o procedimento cirúrgico.

Relata que restou
nítido que a família do requerente quem optou pela realização de seu procedimento cirúrgico no hospital Sírio-Libanês, mas em momento algum restou comprovado que apenas aquele hospital seria competente para realizar a cirurgia do requerente/apelado.

Assevera que
não deveria ser condenada a reembolsar as despesas dispendidas com médico não credenciado, seja integral ou na tabela, posto que existiam outros profissionais credenciados à rede da apelante que possuíam aptidão técnica para realizar o procedimento cirúrgico do apelado, ressaltando ser obrigada a custear os exames abrangidos no contrato.

Dispõe acerca da aplicação do art. 12 da Lei 9.656/98, assim como do art. 13 da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS e também pelos art. 4o e 5o da Resolução Normativa no 259 também da ANS, defendendo que a
negativa de reembolso se estabeleceu de forma legítima, e, sobretudo, amparada em normas advindas da agência reguladora do setor.

Ao fim, pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença recorrida de modo a julgar improcedentes os pedidos da exordial, com a consequente inversão do ônus sucumbencial. (Id. 19695195)

Contrarrazões apresentadas no Id. no 19696955, pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Infere-se dos autos que
alcindo jorge schinoca

ajuizou Ação de Cobrança em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, visando restituir o valor despendido com o tratamento de saúde realizado junto a Hospital de Alto Custo.

Após regular tramitação do feito, o Juízo
a quo
proferiu sentença em que julgou procedente a pretensão autoral, para condenar a ora apelante
ao reembolso das despesas despendidas no tratamento médico do autor junto ao Hospital Sírio Libanês, nos limites da tabela da UNIMED, a ser apurado em liquidação de sentença
. Condenou-a, ainda, ao pagamento da custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10%, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.

Irresignada, a recorrente alega
que as razões da negativa de reembolso são devidas já que existiam médicos credenciados aptos a realizar o procedimento cirúrgico, bem como que a família do requerente foi quem optou pela realização de seu procedimento cirúrgico no hospital Sírio-Libanês.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se perfectibiliza nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Posto isso, extrai-se dos autos que o autor/apelado, foi diagnosticado com
tumor de ângulo hepático do cólon (invasão de parênquima hepático) “Neoplasia de ângulo hepático do cólon
cT
4 (invasão de parênquima hepático) N1”, com porte/complexidade de nível IV.

Na ocasião, por ser considerado um procedimento de alta complexidade, o médico que assistia o autor/apelado, o encaminhou, em caráter de urgência, para tratamento médico junto ao Hospital Sírio Libanês, na equipe do Dr. Fábio de Oliveira Ferreira. (Id. 19695045)

Em atendimento naquela unidade hospitalar, o autor/apelado foi submetido, em caráter de urgência, ao procedimento de Laparotomia com Colectomia direita, tendo o exame mostrado tratar-se de Linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B pós centro germinativo (CID-10: C83). (Relatório médico de Id. 19695048)

Após o retorno, pretendeu o reembolso (id. 19695046), apresentando relatórios médicos, exames, comprovantes de consultas e da realização do procedimento cirúrgico, o que foi negado pela prestadora de serviço, sob o argumento de que
“o reembolso é direito do beneficiário apenas quando a cooperativa deixar de atender as disposições dos artigos 4o, 5o e 6o da Resolução Normativa no 259 da ANS”
. (Id. 19695053)

Sem razão a apelante.

Isso porque a operadora de plano de saúde possui a obrigação de prestar a adequada assistência médico hospitalar ao usuário, de acordo com as suas necessidades, autorizando a realização de procedimentos, exames e tratamentos necessários à saúde da contratante, o que inclui a cobertura de procedimentos em Hospitais de Alto Custo.

Entretanto, o procedimento realizado pelo apelado não era disponibilizado na rede hospitalar credenciada pela apelante, o que, aliás, motivou o seu encaminhamento para a equipe do Hospital Sírio Libanês, diante da gravidade do quadro, do alto risco da cirurgia e diante da experiência da equipe daquele hospital com transplantes de fígado, o que não poderia ser encontrado no Estado de Mato Grosso.

Assim, embora não se desconheça a capacidade profissional dos médicos credenciados pela apelante, pela diminuição dos riscos de sequelas, que se diga poderiam ser irreversíveis, levando-se em consideração
a idade do paciente (67 anos), seu histórico de lesões graves com risco de vida, bem como a gravidade do tumor que era grande e evasivo
.

Dessa forma, torna-se evidente a urgência/emergência do tratamento a ser realizado pelo apelado, bem como a impossibilidade de utilização da rede credenciada da apelante em razão da gravidade da situação que exigia um atendimento especializado, com tratamento rápido e com profissionais com expertise, visto que se tratava de tumor que havia atingido um órgão vital e já acometido de outras lesões.

Logo, se torna

possível a realização de procedimentos médicos com profissionais e em unidades não credenciadas ou fora da área de abrangência do plano, apenas quando demonstrada a urgência/emergência ou diante da impossibilidade na prestação do serviço, como se verifica no caso dos autos.

Sobre o assunto, a Magistrada singular foi categórica acerca do estado de saúde do autor/apelado que era delicado, bem como a própria urgência a qual deveria ser submetido ao procedimento indicado, cujas razões peço vênia para transcrever, as quais integro ao meu voto,
verbis
:

“[...]
Primeiro, observo que a urgência/emergência da situação vivenciada pelo demandante não foi alvo de discussão no feito, pois a demandada escolheu não debatê-la em contestação, circunstância que torna a questão incontroversa e libertam os fatos da dependência de provas (inteligência do artigo 374, inciso III, do CPC).

Ademais, tenho como evidenciada a impossibilidade de utilização dos serviços abrangidos pela cobertura da operadora ré, encaixando-se as circunstâncias do caso ao disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98 (anteriormente citado), sobretudo considerando-se o quadro de saúde em que se encontrava o requerente e as declarações prestadas pelo seu médico, Dr. Arthur da Silva Moreira, em juízo (id. 22229701), das quais destaco os principais pontos à seguir.

A testemunha declarou que é médico do autor desde 2001 e que o paciente sofreu um acidente automobilístico no ano de 2008, momento em que perdeu o baço, a vesícula e cinquenta por cento de seu fígado, por isso passou por várias intervenções cirúrgicas e endoscópicas para solução desses problemas, porém restou a sequela da metade do fígado.

O médico também relatou que o demandante precisou ser reoperado em virtude de uma hérnia volumosa que ficou no local, quando foi necessária a colocação de uma tela.

Além disso, o
expert
conta que no ano de 2017 o autor teve um episódio agudo de dor abdominal e, após passar por uma “colonoscopia”, foi diagnosticado com um tumor muito próximo ao fígado, verificando-se com o auxílio de exames específicos que a lesão havia ultrapassado o intestino e aderido ao fígado do paciente.

Desta forma, a testemunha diz que considerou a idade do paciente (estava com 67 anos), seu histórico de lesões graves com risco de vida e a gravidade do tumor que era grande e evasivo para encaminhá-lo para tratamento em São Paulo; além disso, afirma que indicou a equipe do hospital Sírio-Libanês em razão da experiência e da gravidade da situação, havendo um câncer avançado com invasão de um fígado que já estava comprometido pela ressecção anterior, motivo que o preocupou, pois o autor poderia passar por nova ressecção do fígado, assim procurou encaminhá-lo para quem já possuía experiência com transplantes de fígado - procedimento que não é realizado no Estado de Mato Grosso - o que era o caso da equipe em São Paulo, pois haviam médicos acostumados a fazer transplantes e um equipe e estrutura hospitalar preparadas para tanto.

Ademais, o médico contou que chegou a contactar o médico responsável pela equipe que operaria o requerente, comentando que a cirurgia era extremamente delicada, com alto risco e destinada a profissionais “grandes” e com muita experiência.

Também afirmou que a equipe do hospital Sírio-Libanês não era a única que poderia realizar o procedimento no autor e que talvez haja outras equipes em São Paulo capital ou no Estado do Paraná, mas que aquela era a equipe mais rápida e a qual teria acesso, dizendo ainda que desconhece a existência de alguma equipe no Estado de Mato Grosso.

Por fim, destaco a afirmação do
expert
de que o prognóstico posterior ao procedimento é excelente, sendo que o autor passou pelo “pet-scan” e “colonoscopia” e não foi detectada nenhuma lesão no intestino de forma que a cirurgia realizada foi satisfatória.

Portanto, concluo que é evidente a urgência/emergência do tratamento realizado pelo requerente, assim como a impossibilidade de utilização dos serviços credenciados ou referenciados pela operadora em razão da gravidade da situação exigindo um tratamento rápido e com profissionais experientes, até porque o câncer havia atingido um órgão já lesionado, diminuindo as chances de sobrevivência do autor
. [...]”.

Como se vê, não restou outra saída ao apelado senão a de procurar atendimento especializado
ante a urgência de seu quadro de saúde, sobretudo em virtude de já ter sido acometido de outras lesões graves de fígado, o que impôs o encaminhamento àquela equipe hospitalar
que era a equipe mais rápida e a qual o seu médico teria acesso, já que desconhecia a existência de alguma equipe no Estado de Mato Grosso
.

Portanto, a recusa de reembolso integral afigura-se abusiva, devendo ser declarada nula a cláusula que obsta o atendimento em hospitais fora da área de atuação da apelante e de serviços classificados de alto custo, consoante dispõe o artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, principalmente se a cláusula importa em risco de agravamento do quadro de saúde do paciente.

Nesse sentido, é assente o entendimento deste Sodalício,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PRELIMINAR DE JULGAMENTO EXTRA PETITA AFASTADA- PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE
PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS POR TEREM SIDO REALIZADOS POR MÉDICOS NÃO CREDENCIADA – REEMBOLSO DE VALORES – NECESSIDADE - CLÁUSULA LIMITATIVA DE DIREITO - ABUSIVIDADE MANIFESTA NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

- DANO MORAL – CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
. Não há como reconhecer julgamento ultra petita quando a sentença concede a tutela jurisdicional correta, entregando o bem da vida pretendido nos exatos termos em que foi solicitado. Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Precedentes do STJ. É estritamente vedado ao plano de saúde negar a autorização de procedimento em razão da profissional solicitante não ser credenciada ao plano de saúde, nos termos do art. 2o, VI, da Resolução no 08, do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU. Cabe à requerida demonstrar que o procedimento poderia ser realizado em rede credenciada, por médico especialista e com as mesmas condições e resultados, nos termos do art. 373, II, do CPC, o que não ocorreu. A operadora de plano de saúde deve arcar com a integralidade do tratamento, realizado pela médica. Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento e/ou consultas emergenciais, a orientação do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero inadimplemento contratual No que diz respeito ao quantum indenizatório, o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida”
(TJMT Apelação Cível 154704/2017 – DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO – Data do Julgamento 04/06/2018, Data da Publicação 11/09/2018)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
INTERVENÇÃO CIRÚRGICA EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE – URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS NOS LIMITES DAS TABELAS ESTABELECIDAS NO CONTRATO CELEBRADO PELAS PARTES
– DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Comprovada a urgência do procedimento cirúrgico cabível o reembolso das despesas médicas custeadas pelo paciente em nosocômio com tabela de alto custo, porém, limitado as tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado pelas partes, previsão essa que não é ilegal e/ou abusiva porque redigida de forma clara, limitação da qual o contratante tem prévia ciência.
2. A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde, por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.”
(N.U 0042076-45.2014.8.11.0041, DES. JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 03/04/2018, Publicado no DJE 06/04/2018)

Logo, diante de todo o apurado, tenho que não merece reparos o
decisum
recorrido, de modo que a sua manutenção é medida que se impõe.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
UNIMED CUIABÁ
, mantendo integralmente a sentença proferida pelo juízo de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/02/2020