Tribunal: TJMT
Processo: 1017733-18.2019.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-04-22
Data de publicação: 2020-04-28

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO NIVOLUMABE - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017733-18.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS,

DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANGELO RODOLFO CAZELLA - CPF: 336.274.369-20 (AGRAVADO), DAYANA TALYTA CAZELLA - CPF: 008.361.569-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO NIVOLUMABE - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1017733-18.2019.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOEPRATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: ÂNGELO RODOLFO CAZELLA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
contra a decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop, Dr. Cleber Luis Zeferino de Paula, que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Pedido de Indenização por Dano Moral no 1013358-26.2019.8.11.0015 ajuizada por
ÂNGELO RODOLFO CAZELLA
deferiu o pedido de antecipação de tutela veiculado na inicial, para que a ora agravante forneça o medicamento “NIVOLUMABE”, na quantidade e periodicidade indicados pelo médico que o assiste até completa recuperação, sob pena de multa fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por dia de descumprimento.

A agravante aduz em síntese que o agravado é portador de Neoplasia de Pulmão - CID 10-C34, tendo se submetido a tratamentos químico e radioterápico, os quais proporcionaram a redução do tumor, mas não o seu desaparecimento, surgindo implante secundário.

Ressalta que o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos que fazem parte da Resolução Normativa no 428/2017, da Agência Nacional de Saúde – ANS, respeitando-se à segmentação contratada e as exclusões previstas na Lei n.o 9.656/98.

Ressalta que não é cabível o custeio do medicamento denominado “NIVOLUMABE”, haja vista a ausência de cobertura contratual.

Diz que a decisão recorrida não se ateve a uma avaliação com base no princípio do
pacto sunt servanda
, levando-se em conta que o agravado tem conhecimento das condições e limites contratuais.

Com estes argumentos, a agravante requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, e no mérito, pugna pelo provimento do recuso.

A tutela recursal foi
indeferida
por mim, em 29/11/2019, conforme Id. 26122979.

Sem contraminuta, conforme certidão acostada no id. 31522967.

Houve o recolhimento do preparo no id. 24808454.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Colhe-se dos autos que,
ÂNGELO RODOLFO CAZELLA
, ora agravado, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c pedido de indenização por dano moral, em face da
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, objetivando a obrigatoriedade da agravante no fornecimento do medicamento é o “NIVOLUMABE””, em razão do diagnóstico de neoplasia no pulmão – CID 10-C34 que acomete a paciente.

Por sua vez, a agravante nega-se a autorizar o tratamento pleiteado, sob o fundamento de que o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares celebrado entre as partes não prevê a cobertura para o medicamento pleiteado, por isso, não é cabível o custeio do medicamento denominado “NIVOLUMABE”.

Todavia, diferente do defendido pela cooperativa, os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, são suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes (Id.25320987, págs. 01 a 08), cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente, que na espécie vertente, a necessidade e urgência restou evidenciada pelo laudo médico firmado pelo Dr. Airton Rossini – Oncologista – CRM/MT 3944, que indicou o tratamento consistente no uso do medicamento nivolumabe, caracterizando, assim, a probabilidade do direito da autora [id. 24785962 e 24785963].

Portanto, a situação do agravado é grave e demanda urgência, como atestado acima, e o perigo de dano provém do seu atual estado de saúde.

Assim, descabida a negativa securitária por parte da demandada, pois, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde, da dignidade da autora, de modo que deve ser fornecido o medicamento prescrito pelo médico.

A propósito, em caso análogo a Quarta Câmara de Direito Privado assim pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE TRATAMENTO COM IPILIMUMABE ASSOCIADO À NIVOLUMABE – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – DESCABIMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA E AO RISCO À VIDA – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – RESTRIÇÃO ÀS FORMAS DE TRATAMENTO DE MOLÉSTIA ACOBERTADA PELO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – DEVER DE OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA BOA FÉ, PROBIDADE E AO QUE DETERMINA A NULIDADE DAS CLÁUSULAS INSERTAS NOS CONTRATOS DE ADESÃO QUE FRUSTAM O PRÓPRIO OBJETO DO NEGÓCIO – RECURSO DESPROVIDO. Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença acobertada pelo plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS. Esse entendimento deve ser aplicado inclusive nas hipóteses de plano de saúde na modalidade de autogestão, em razão do dever de observância dos princípios da boa-fé e da probidade (artigos 422 e 423 ambos do Código Civil), bem como ao que determina a nulidade das cláusulas insertas nos contratos de adesão que frustram o próprio objeto do negócio (artigo 424 do Código Civil). Prescrito o tratamento pelo médico responsável, devido à urgência e o risco de morte à paciente (diagnosticada com melanoma maligno, estádio clínico IV), e não havendo exclusão expressa no contrato firmado entre as partes, deve ser mantida decisão que deferiu a tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o tratamento com IPILIMUMABE associado ao NIVOLUMABE.”
(AGRAVO DE INSTRUMENTO N.1011109-50.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/10/2019, Publicado no DJE 29/10/2019).

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos da medicação solicitada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2020