Tribunal: TJMT
Processo: 1002510-36.2018.8.11.0040
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-12

Ementa:
APELAÇÃO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA HOME CARE – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – CARACTERIZADO – QUANTUM FIXADO – ADEQUADO - RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, a fim de atender o caráter reparatório e pedagógico da sanção.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1002510-36.2018.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES
Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]
Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), CELIA ROSANE DEVERLING - CPF: 525.519.119-15 (APELADO), VANDERLY RUDGE GNOATO - CPF: 368.772.639-87 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), THIAGO LAGEMANN - CPF: 041.727.641-93 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

APELAÇÃO -
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA
HOME CARE
– NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA –
DANO MORAL – CARACTERIZADO – QUANTUM FIXADO – ADEQUADO
- RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, a fim de atender o caráter reparatório e pedagógico da sanção.

R E L A T Ó R I O

Apelação no 1002510-36.2018.8.11.0040

Apelante
: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Apelada
: CELIA ROSANE DEVERLING

1a Vara Cível da Comarca de Sorriso

RELATÓRIO

Apelação
interposta por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO.

AÇÃO:
Ação de Indenização c/c Obrigação de Fazer, proposta por
CELIA ROSANE DEVERLING
em desfavor de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO.

SENTENÇA:
Julgou procedente a ação para determinar que a requerida disponibilize o atendimento Home Care à autora, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00. Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$20.000,00, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora a partir da citação. Condenou, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor da condenação.

APELAÇÃO
(Id: 33292395): Afirma que o custeio do tratamento Home Care está expressamente excluído da cobertura contratual e que a beneficiária sequer tem elegibilidade para referido atendimento. Sustenta que não há abuso ou ilegalidade na recusa ao tratamento, porquanto há cláusula expressa de exclusão de cobertura de tratamento domiciliar. Defende que não se configura a ocorrência de danos morais e que o valor indenizatório fixado se mostra excessivo.

Pugna pela improcedência da ação ou, alternativamente, redução do valor indenizatório.

Contrarrazões
pelo desprovimento (Id. 33292398
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2020