Tribunal: TJMT
Processo: 1019679-88.2020.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-18
Data de publicação: 2020-11-23

Ementa:
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: MARLENE FONTES RIBEIRO
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – PACIENTE IDOSA – FORTES DORES NA COLUNA LOMBAR E OUTRAS COMPLICAÇÕES – INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – INDICAÇÃO PARA AMENIZAR AS DORES – RECURSO DESPROVIDO.
É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.
Se há prescrição médica para tratamento cirúrgico e não obstante a junta médica ter concluído pela não cobertura total do procedimento, reconhece que a paciente idosa possui quadros de dores na coluna lombar, com sinais francos de instabilidade no segmento inferior, afigura-se abusiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, a negativa da requerida em autorizar o tratamento, objetivando amenizar as fortes dores da parte autora.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019679-88.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARLENE FONTES RIBEIRO - CPF: 066.101.291-34 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ANTONIO LUIZ NEVES GOMES - CPF: 560.497.491-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARLENE FONTES RIBEIRO

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA –
PACIENTE IDOSA –
FORTES DORES NA COLUNA LOMBAR E OUTRAS COMPLICAÇÕES – INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – INDICAÇÃO PARA AMENIZAR AS DORES – RECURSO DESPROVIDO.

É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

Se
há prescrição médica para tratamento cirúrgico e não obstante a junta médica ter concluído pela não cobertura total do procedimento, reconhece que a paciente idosa possui quadros de dores na coluna lombar, com sinais francos de instabilidade no segmento inferior, afigura-se abusiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, a negativa da requerida em autorizar o tratamento, objetivando amenizar as fortes dores da parte autora.-

R E L A T Ó R I O

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARLENE FONTES RIBEIRO

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer no 1022645-18.2020.8.11.0002

ajuizada por
MARLENE FONTES RIBEIRO
,
que concedeu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize a cobertura de todos os procedimentos solicitados pelo médico responsável pela autora, bem como o fornecimento de todos os materiais cirúrgicos indicados, sob pena da incidência de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) limitado a 10 dias-multa.

Em síntese, sustenta a recorrente que negou a liberação do procedimento de forma legítima, de acordo com o contrato e a legislação de regência, defendendo ainda a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência (artigo 300 do CPC/15).

Aduz que, no caso, recebeu a solicitação para o procedimento cirúrgico na modalidade eletiva, inexistindo qualquer solicitação de urgência ou emergência.

Alega que a negativa de atendimento possui base no parecer da Junta Médica que, por maioria, optou por não utilizar o procedimento e o material descrito.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID 58038485).

Sem contraminuta (ID 63437982).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARLENE FONTES RIBEIRO

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora agravada, idosa (76 anos de idade), é beneficiária do plano de saúde junto à requerida/agravante, desde 1o/09/1997 (ID 57809952).

Por sentir fortes dores na coluna lombar e membro inferior, dificultando a sua locomoção e a realização de suas necessidades básicas, a autora necessitou de cirurgia e do fornecimento de materiais conforme relatório médico, objeto do contrato firmado com a requerida.

Informou que foi submetida a duas cirurgias sem sucesso, realizou fisioterapia, exercícios e tomou vários remédios, todavia, nenhum deles foi capaz de melhorar as dores na coluna, o que levou o médico requerer novo procedimento cirúrgico com fornecimento de materiais junto ao plano de saúde.

Asseverou que o tratamento solicitado pelo médico compreende cirurgia para fixação do segmento L5-S1 para estabilização e descompressão da raiz nervosa, bem como colocar um enxerto sintético, objetivando melhorar a dor e a qualidade de vida da autora.

Mesmo diante do quadro da autora a operadora não autorizou todos os procedimentos e materiais solicitados pelo médico para tratamento da dor na coluna, razão pela qual ingressou com a ação.

Ao apreciar o feito, o juiz Dr. André Mauricio Lopes Prioli
concedeu a tutela de urgência, conforme relatado.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra do artigo 300 do CPC/15.

In casu
, não se identificam elementos que afastem a conclusão do juiz singular quanto à probabilidade do direito da parte autora, sendo evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do documento de ID no 57809952, em pleno vigor.

Nesta fase processual, verifica-se que há perigo de dano inverso, pois os documentos juntados aos autos apontam para a essencialidade de realização do procedimento cirúrgico na coluna e o fornecimento de materiais conforme relatório médico de ID no 57809952, em razão de a agravada ser paciente idosa (76 anos), apresentando dores na coluna lombar, membro inferior direito, grandes dificuldades para deambular, diminuição de força com fortes contraturas muscular, referente “
parestesias e com claudicação neurogênica
”.

Além disso, o relatório médico realizado pelo Dr. Marlon Mendonça – ortopedista/traumatologista – informou que a paciente foi submetida a uma artrodese de coluna lombar com colocação de parafusos pediculares, evoluindo com muita dor na coluna e membro inferior, sendo submetida a uma nova cirurgia para retirada dos implantes e uma fixação na parte mais alta da coluna lombar, apresentando atualmente instabilidade no segmento de L5-S1 com edema ósseo e uma fibrose na raiz de L5, indicando assim “
uma nova cirurgia para fixação do segmento L5-S1 para estabilização e descompressão da raiz nervosa, bem como a colocação de um enxerto sintético
” (ID no 57809952).

No caso em tela, há prescrição médica para tratamento cirúrgico e não obstante a junta médica ter concluído pela não cobertura total do procedimento, reconhece que a paciente possui quadros de dores na coluna lombar, com sinais francos de instabilidade no segmento inferior e “
ATUALMENTE MOSTRA QUE HÁ SINAIS DE EDEMA NO CORPO VERTEBRAL COM MODIC IMPORTANTE
, CARACTERIZANDO ASSIM QUE HÁ INSTABILIDADE NESSE SEGMENTO E CONSEQUENTEMENTE UMA NÃO CONSOLIDAÇÃO DA ARTRODESE REALIZADA
” (ID no 57809952) (g.n.).

Assim, deve ser mantida a decisão do magistrado
a quo
, o qual bem fundamentou que “
a pretensão da parte autora revela urgência em razão do tipo da lesão
, devendo a cirurgia ser realizada o quanto antes já que se trata de
pessoa idosa corre risco de perder os movimentos devido a dor intensa pela compreensão da raiz nervosa
(documento de id. 37820092).
” (ID no 57809952) (g.n.).

Ademais, consoante a jurisprudência do STJ, “
é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de
doenças previstas pelo referido plano.
”
(AgRg no AREsp 733825/SP)
e “
Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.
”
(AgInt no REsp 1837756/PB, DJE 04/09/2020)
.

Sobre o tema, é pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

Nesse sentido:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. Dadas as peculiaridades do caso dos autos,
é considerada abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade coberta pela plano. Precedentes.

4. Agravo interno não provido
."
(STJ, AgInt no REsp 1674948/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, j. em 09/11/2017, DJe 23/11/2017) (g.n.).

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE JUNTADA DAS PEÇAS OBRIGATÓRIAS – REJEIÇÃO – ATO TRAUMATO-ORTOPÉDICO PÉ ESQUERDO: CORREÇÃO DE PÉ PLANO VALGO COM ENXERTO AUTOLOGO DE ILIACO (KOUTSOGIANIS + COTTON + ALONGAMENTO POST –
NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E DE DETERMINADOS MATERIAIS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA
– REALIZAÇÃO DO MESMO PROCEDIMENTO NO OUTRO PÉ DO BENEFICIÁRIO PELO PLANO DE SAÚDE –RECURSO DESPROVIDO.

[...]
É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.
[...]
”
(TJMT, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RAI no 1002049-19.2020.8.11.0000, Relatora Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, j. em 24/06/2020) (g.n.).

A despeito do entendimento dos médicos da junta médica da agravante, a necessidade e eficácia dos procedimentos solicitados deve ser analisado pelo profissional que indica o tratamento a paciente – no caso, pelo especialista em ortopedia e traumatologia, não se afigurando lícito, a
priori
, ao plano de saúde intervir na relação médico paciente, de modo autorizar apenas o tratamento que lhe apresente mais conveniente.

A propósito:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO. MEDICAMENTO. PRESCRITO POR MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA DO PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUA DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE PROCEDIMENTO OU MEDICAMENTO NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO DE DOENÇA. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, norma especial que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, entre as quais se destaca a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica. 2.
Se o tratamento pleiteado foi prescrito por seu médico, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura.
3. O Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios entendem ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 4. Agravo de instrumento desprovido e agravo interno prejudicado
.”
(TJ-DF, 1a Turma Cível, 07069955520198070000 DF 0706995-55.2019.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, j. em 24/07/2019, DJE: 30/07/2019) (g.n.).

Por fim, denota-se dos autos,
a priori
, que não há exclusão do tratamento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o caso da autora (cirurgia na coluna), sendo a indicação médica para auxiliar em suas fortes dores.

Assim, considerando que a pretensão da parte autora revela
urgência
em razão do tipo da lesão, correta a decisão que entendeu que deveria a cirurgia ser realizada o quanto antes já que se trata de pessoa idosa que corre risco de perder os movimentos devido a dor intensa pela compreensão da raiz nervosa.

Ora, se a beneficiária sente fortes dores, não eliminadas ou diminuídas com o tratamento que já vinha sendo ministrado, há de ser mantida a decisão que concedeu a tutela antecipada de urgência, pois demonstrada a probabilidade do direito e o perigo da demora.

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/11/2020