Tribunal: TJMT
Processo: 1025799-58.2019.8.11.0041
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-10-20
Data de publicação: 2020-10-20

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025799-58.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), V. O. T. D. M. - CPF: 080.667.751-13 (APELADO), MONICA CRISTINA DE OLIVEIRA SILVA - CPF: 773.694.751-15 (ADVOGADO), MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO ABA (ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO) – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA – ABUSIVIDADE - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há falar em cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova, mediante a existência, nos autos, de elementos suficientes para a formação de seu convencimento.

É abusiva a recusa do plano de saúde de custear o tratamento e terapias indicadas pelo médico assistente, principalmente quando não há exclusão contratual em relação a doença e/ou do tratamento específico.

Compete ao
médico e não ao plano de saúde escolher o melhor tratamento ao paciente, mostrando-se abusivas a exclusão ou limitação de cobertura, uma vez que contrárias ao objeto do próprio contrato
e em desacordo com o art. 51, IV e §1o, II, do CDC.

O reembolso dos valores despendidos em tratamentos realizados por profissionais ou clínicas não credenciadas à operadora do plano de saúde, durante o período em que houve a negativa, é devido e deverá ser limitado àqueles previstos na tabela de honorários correlata aos serviços prestados, conforme o contrato celebrado entre as partes.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Recurso de apelação cível aviado por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, objetivando reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos postos na ação declaratória de obrigação de fazer e de reparação por danos materiais, promovida por
Vitória Oliveira Ternovoi de Moraes
, representada por
Mônica Cristina de Oliveira Silva
.

Para tal desiderato sustenta preliminarmente cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide, sem a realização da devida instrução processual e, no mérito, aduz que o Código de Defesa do Consumidor deve ser utilizado de forma subsidiária nas relações de consumo entre as mantenedoras de plano de saúde e seus segurados, devendo prevalecer a aplicação da Lei no 9656/98.

Aduz que restou demonstrado nos autos que os tratamentos e métodos perquiridos pela apelada não estão contemplados pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS; não consta da cobertura contratual; que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, bem como que só seria possível a cobertura dos referidos procedimentos se houvesse uma contratação adicional e específica aumentando a abrangência para além da cobertura descrita no rol da ANS.

Alega, ainda, que a recusa em custear os procedimentos de terapia ocupacional com base na integração sensorial; psicoterapia com base na intervenção precoce intensiva no modelo ABA; fonoterapia com conceito em reabilitação na comunicação e linguagem com ênfase nas funções sensoriais de cunho fonoaudiólogo e musicoterapia, se encontra amparada no contrato e na lei de regência, bem como que os critérios para reembolso deve observar a cláusula contratual e o valor da tabela.

Por fim, aduz que não há que se falar em indenização por danos materiais e que os honorários advocatícios devem ser reduzidos.

Pede o provimento do recurso, para o fim de reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.

A apelada por sua vez, em contrarrazões, aduziu que a sentença deve ser mantida na íntegra.

Instada a se manifestar a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA)

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A apelante, em suas razões, sustenta a preliminar de cerceamento de defesa, ante o julgamento antecipado da lide, sem a realização da instrução probatória, especificamente a pericial judicial médica, para aferir se os tratamentos indicados pelo médico estão inseridos no rol da ANS e se estes possuem melhor eficácia do que os tratamentos pelo método convencional, que possuem cobertura contratual.

Razão, contudo, não lhe assiste, porquanto não há falar em cerceamento de defesa quando o julgador, motivadamente, considera desnecessária a produção de prova, mediante a existência, nos autos, de elementos suficientes para a formação de seu convencimento.

Na hipótese, foram apresentados nos autos relatórios médicos, dando conta de que a autora/apelada é portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84); apresenta quadro de atraso multidisciplinar do desenvolvimento e necessita de atendimento especializado multidisciplinar com fonoterapia, psicoterapia, TO e musicoterapia intensivo – Modelo Denver Intervenção – que utiliza princípios da Análise do Comportamento Aplicada – ABA.

Desse modo, compete ao médico assistente e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, de modo que, bastaram as provas documentais produzidas nos autos, tornando-se desnecessária a dilação probatória vindicada pela apelante.

Nesse sentido, em situação semelhante, colaciono julgado deste Sodalício,
in verbis
:

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE -

ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA
-

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR -

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018). 3.A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde, por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.” (N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020) (destaquei)

Rejeito, pois, a preliminar suscitada.

É como voto.

VOTO (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Pretende a apelante a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais promovida por Vitória Oliveira Ternovoi de Moraes, a fim de confirmar a tutela provisória de urgência concedida, que determinou a autorização e custeio do tratamento prescrito, consistente em: terapia ocupacional com base na integração sensorial; psicoterapia com base na intervenção precoce intensiva no modelo ABA; fonoterapia com conceito em reabilitação na comunicação e linguagem com ênfase nas funções sensoriais de cunho fonoaudiológico e musicoterapia, bem como a condenou ao reembolso do valor de R$ 5.970,00 (cinco mil, novecentos e setenta reais) e das demais despesas com as terapias prescritas pela médica especialista (psiquiatra infantil), que se fizerem necessárias ao tratamento da autora e forem requisitadas pela médica.

Inicialmente, importante consignar que a Súmula 608 do STJ dispõe que “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Logo, conclui-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente do plano de saúde, conforme dispõe do art. 47 do CDC, de modo a prevalecer à garantia a saúde do beneficiário, objetivo principal do ajuste pactuado entre as partes.

No caso dos autos, consta que a autora, nascida em 10/10/2016, atualmente com 04 (quatro) anos de idade, é beneficiária do plano da saúde operado pela apelante e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - F84 CID-10 - (Id. 56376541).

Da simples leitura dos relatórios médicos acostados nos Ids. 56376539; 56376540; 56376541, denota-se que os profissionais de saúde da área de terapia infantil, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional indicaram a autora/apelada o tratamento por meio do Modelo Denver Intervenção, que utiliza princípios da Análise do Comportamento Aplicada – ABA.

Com efeito, a Lei no 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, vejamos,
in verbis
:

“Art. 2o
São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;
(destaquei)

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

[...]

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;”.
(destaquei)

Nesse contexto, a cobertura obrigatória compreende todas as doenças listadas no CID-10, relacionadas aos Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um deles o Transtorno Global do Desenvolvimento, que tem como subtipo o Autismo infantil.

Ademais, o fato de o tratamento ABA não constar no rol da ANS, não afasta a necessidade de sua realização, uma vez que orientado por profissional especializado no assunto em referência.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício tem se posicionado no sentido de que, o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, prevalecendo a prescrição médica.

Vejamos,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITAS. PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. NEGATIVA. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE PACTUAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1.
O fato de o tratamento prescrito não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Esta Corte Superior firmou orientação de que é abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS
.
2. Consoante a jurisprudência deste Tribunal Superior, "Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente." (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada. Na hipótese, a modificação do entendimento da Corte estadual no sentido de ausência da pactuação para coparticipação do beneficiário, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. 4. Agravo Interno não provido.” (AgInt no AREsp 1597527/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) (destaquei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA – TRATAMENTOS TERAPÊUTICOS PRESCRITOS POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – NEGATIVA ABUSIVA – PARTE DOS TRATAMENTOS REALIZADOS POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA COOPERATIVA – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DOS DEMAIS PROCEDIMENTOS – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a cooperativa limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.
Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão. É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano, devidamente prescritas por profissional especialista. Tendo parte dos tratamentos necessários ao paciente sido realizados por profissionais e clínicas comprovadamente de qualidade, credenciados na cooperativa de plano de saúde, não deve ser atendido o requerimento de tratamentos com outros profissionais não conveniados. Deve ser autorizada a realização de procedimentos ainda não realizados, na localidade em que o paciente reside ou cidade próxima a sua, que componha a mesma região, cabendo à cooperativa indicar os profissionais e clínicas para tanto.” (N.U 0010528-41.2018.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2020, Publicado no DJE 28/05/2020) (destaquei)

“APELAÇÃO -

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -

NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL

– PACIENTE MENOR PORTADOR DE LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO COM FISIOTERAPIA INTENSIVA E TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH, EQUOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA - PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA –

ROL EXEMPLIFICATIVO -

AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DA COBERTURA - ABUSO CONFIGURADO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR -– DANOS MORAIS – QUANTUM DEVIDO E ARBITRADO COM RAZOABILIDADE – HONORÁRIOS RECURSAIS – CABIMENTO -

RECURSO NÃO PROVIDO.
A alegação de que o procedimento indicado não consta no rol da ANS não constitui óbice à pretensão do beneficiário do plano de saúde, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de cobertura a ser proporcionada pela operadora do plano de saúde.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento mais adequado para o caso, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. [...]”. (N.U 0000102-50.2017.8.11.0032, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 21/11/2019, Publicado no DJE 25/11/2019) (destaquei)

Ressalte-se que a Resolução da ANS no 428/2017, em seu art. 21, III, IV e V, dispõe que:

“Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:

(...)

III cobertura de consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN;

IV - cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta RN, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados;

V - cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta RN, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano”.

Vê-se que há previsão na resolução da ANS de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física, ainda que não pelos métodos pretendidos pela autora/apelada.

Sendo assim, como já acima mencionado, cabe ao médico e não ao plano de saúde escolher o melhor tratamento a paciente, logo, mostram-se abusivas a exclusão ou limitação de cobertura, uma vez que contrárias ao objeto do próprio contrato
e em desacordo com o art. 51, IV e §1o, II, do CDC.

Além disso, a negativa d
o direito vindicado, impediria a autora/apelada de ter uma vida com dignidade e desenvolvimento de sua comunicação e de habilidades adaptativas e sociais.

Sobre o assunto, colaciono precedente deste Sodalício,
in verbi
s:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIMED -
PLANO DE SAÚDE - AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE
– DANO MORAL CONFIGURADO – DIREITO AO REEMBOLSO DE DESPESAS – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. O direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano. Irrelevante o fato de o procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento.

Quanto ao dano moral, tem-se que diante da abusividade e negativa de cobertura do tratamento, caracterizado está o ato ilícito praticado pela apelante a ensejar a responsabilidade civil e o dever de indenizar. No tocante aos valores dispendidos pela apelada, tem-se que as despesas estão comprovadas nos autos, devendo ser ressarcidas pela apelante nos moldes como determinado em sentença, já que houve alguns reembolsos, de modo que deve proceder a liquidação da sentença, não havendo que se falar em pagamento de acordo com tabela.” (N.U 1025831-63.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/08/2020, Publicado no DJE 26/08/2020) (destaquei)

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE -

ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO -
PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA -

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR
-

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).
2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).
O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).
3.A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde, por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.” (N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020) (destaquei)

Por outro lado, entendo que assiste razão a apelante quanto ao reembolso do tratamento realizado pela autora/apelada em clínica ou por profissional não credenciado, devendo ser respeitados os limites de reembolso previstos no contrato, de acordo com o tratamento prestado (psicologia, fisioterapia, fonoterapia ou terapia ocupacional), sem limitação de número de sessões.

Destaque-se que o plano de saúde proporciona a autora/apelada a cobertura do tratamento pelo método convencional, logo, os valores das despesas médicas devem ser limitados às tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado entre as partes.

A propósito, colaciono o seguinte precedente,
in verbis
:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - HOME CARE - OMISSÃO EM RELAÇÃO AO FORNECIMENTO DE VACINAS - QUESTÃO APRECIADA NO JULGADO - VÍCIO INEXISTENTE -

TRATAMENTO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADA - MATÉRIA NÃO ANALISADA - OMISSÃO EXISTENTE - NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO COM AS SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA - MENOR EM ESTADO DELICADO DE SAÚDE - MUDANÇA DE PROFISSIONAL NESTE MOMENTO - PREJUÍZO VERIFICADO - CUSTEIO INTEGRAL PELO PLANO DE SAÚDE - IMPOSSIBILIDADE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS NOS LIMITES DAS TABELAS ESTABELECIDAS NO CONTRATO CELEBRADO PELAS PARTES

-

VIABILIDADE
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, COM EFEITOS INFRINGENTES. Havendo omissão sobre parte das questões

suscitadas devem ser providos parcialmente os Embargos de Declaração para saná-la.
Comprovada a necessidade de continuidade do tratamento com profissional não credenciado do Plano de Saúde,

este reembolsará as despesas médicas arcadas

pelo paciente, porém, limitado as tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado pelas partes, previsão essa que não é ilegal e/ou abusiva.
” (N.U 0051081-78.2018.8.11.0000, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/06/2018, Publicado no DJE 03/07/2018) (destaquei)

Isso posto,
dou parcial provimento ao recurso
, apenas para limitar o reembolso e a cobertura aos limites previstos no contrato, de acordo com o serviço prestado (psicologia, fisioterapia, fonoterapia ou terapia ocupacional), se realizadas por clínica ou profissional não credenciado da requerida, sem limitação de número de sessões.

Mantenho os honorários advocatícios fixados em primeira instância, qual seja, 15% sobre o valor da condenação, a ser apurado em liquidação de sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/10/2020

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025799-58.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), V. O. T. D. M. - CPF: 080.667.751-13 (APELADO), MONICA CRISTINA DE OLIVEIRA SILVA - CPF: 773.694.751-15 (ADVOGADO), MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO ABA (ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO) – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA – ABUSIVIDADE - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – REEMBOLSO LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há falar em cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova, mediante a existência, nos autos, de elementos suficientes para a formação de seu convencimento.

É abusiva a recusa do plano de saúde de custear o tratamento e terapias indicadas pelo médico assistente, principalmente quando não há exclusão contratual em relação a doença e/ou do tratamento específico.

Compete ao
médico e não ao plano de saúde escolher o melhor tratamento ao paciente, mostrando-se abusivas a exclusão ou limitação de cobertura, uma vez que contrárias ao objeto do próprio contrato
e em desacordo com o art. 51, IV e §1o, II, do CDC.

O reembolso dos valores despendidos em tratamentos realizados por profissionais ou clínicas não credenciadas à operadora do plano de saúde, durante o período em que houve a negativa, é devido e deverá ser limitado àqueles previstos na tabela de honorários correlata aos serviços prestados, conforme o contrato celebrado entre as partes.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Recurso de apelação cível aviado por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, objetivando reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos postos na ação declaratória de obrigação de fazer e de reparação por danos materiais, promovida por
Vitória Oliveira Ternovoi de Moraes
, representada por
Mônica Cristina de Oliveira Silva
.

Para tal desiderato sustenta preliminarmente cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide, sem a realização da devida instrução processual e, no mérito, aduz que o Código de Defesa do Consumidor deve ser utilizado de forma subsidiária nas relações de consumo entre as mantenedoras de plano de saúde e seus segurados, devendo prevalecer a aplicação da Lei no 9656/98.

Aduz que restou demonstrado nos autos que os tratamentos e métodos perquiridos pela apelada não estão contemplados pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS; não consta da cobertura contratual; que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, bem como que só seria possível a cobertura dos referidos procedimentos se houvesse uma contratação adicional e específica aumentando a abrangência para além da cobertura descrita no rol da ANS.

Alega, ainda, que a recusa em custear os procedimentos de terapia ocupacional com base na integração sensorial; psicoterapia com base na intervenção precoce intensiva no modelo ABA; fonoterapia com conceito em reabilitação na comunicação e linguagem com ênfase nas funções sensoriais de cunho fonoaudiólogo e musicoterapia, se encontra amparada no contrato e na lei de regência, bem como que os critérios para reembolso deve observar a cláusula contratual e o valor da tabela.

Por fim, aduz que não há que se falar em indenização por danos materiais e que os honorários advocatícios devem ser reduzidos.

Pede o provimento do recurso, para o fim de reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.

A apelada por sua vez, em contrarrazões, aduziu que a sentença deve ser mantida na íntegra.

Instada a se manifestar a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA)

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A apelante, em suas razões, sustenta a preliminar de cerceamento de defesa, ante o julgamento antecipado da lide, sem a realização da instrução probatória, especificamente a pericial judicial médica, para aferir se os tratamentos indicados pelo médico estão inseridos no rol da ANS e se estes possuem melhor eficácia do que os tratamentos pelo método convencional, que possuem cobertura contratual.

Razão, contudo, não lhe assiste, porquanto não há falar em cerceamento de defesa quando o julgador, motivadamente, considera desnecessária a produção de prova, mediante a existência, nos autos, de elementos suficientes para a formação de seu convencimento.

Na hipótese, foram apresentados nos autos relatórios médicos, dando conta de que a autora/apelada é portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84); apresenta quadro de atraso multidisciplinar do desenvolvimento e necessita de atendimento especializado multidisciplinar com fonoterapia, psicoterapia, TO e musicoterapia intensivo – Modelo Denver Intervenção – que utiliza princípios da Análise do Comportamento Aplicada – ABA.

Desse modo, compete ao médico assistente e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, de modo que, bastaram as provas documentais produzidas nos autos, tornando-se desnecessária a dilação probatória vindicada pela apelante.

Nesse sentido, em situação semelhante, colaciono julgado deste Sodalício,
in verbis
:

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE -

ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA
-

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR -

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018). 3.A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde, por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.” (N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020) (destaquei)

Rejeito, pois, a preliminar suscitada.

É como voto.

VOTO (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Pretende a apelante a reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais promovida por Vitória Oliveira Ternovoi de Moraes, a fim de confirmar a tutela provisória de urgência concedida, que determinou a autorização e custeio do tratamento prescrito, consistente em: terapia ocupacional com base na integração sensorial; psicoterapia com base na intervenção precoce intensiva no modelo ABA; fonoterapia com conceito em reabilitação na comunicação e linguagem com ênfase nas funções sensoriais de cunho fonoaudiológico e musicoterapia, bem como a condenou ao reembolso do valor de R$ 5.970,00 (cinco mil, novecentos e setenta reais) e das demais despesas com as terapias prescritas pela médica especialista (psiquiatra infantil), que se fizerem necessárias ao tratamento da autora e forem requisitadas pela médica.

Inicialmente, importante consignar que a Súmula 608 do STJ dispõe que “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

Logo, conclui-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente do plano de saúde, conforme dispõe do art. 47 do CDC, de modo a prevalecer à garantia a saúde do beneficiário, objetivo principal do ajuste pactuado entre as partes.

No caso dos autos, consta que a autora, nascida em 10/10/2016, atualmente com 04 (quatro) anos de idade, é beneficiária do plano da saúde operado pela apelante e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - F84 CID-10 - (Id. 56376541).

Da simples leitura dos relatórios médicos acostados nos Ids. 56376539; 56376540; 56376541, denota-se que os profissionais de saúde da área de terapia infantil, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional indicaram a autora/apelada o tratamento por meio do Modelo Denver Intervenção, que utiliza princípios da Análise do Comportamento Aplicada – ABA.

Com efeito, a Lei no 12.764/12, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, vejamos,
in verbis
:

“Art. 2o
São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;
(destaquei)

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

[...]

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;”.
(destaquei)

Nesse contexto, a cobertura obrigatória compreende todas as doenças listadas no CID-10, relacionadas aos Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um deles o Transtorno Global do Desenvolvimento, que tem como subtipo o Autismo infantil.

Ademais, o fato de o tratamento ABA não constar no rol da ANS, não afasta a necessidade de sua realização, uma vez que orientado por profissional especializado no assunto em referência.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício tem se posicionado no sentido de que, o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, prevalecendo a prescrição médica.

Vejamos,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITAS. PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. NEGATIVA. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE PACTUAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1.
O fato de o tratamento prescrito não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Esta Corte Superior firmou orientação de que é abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS
.
2. Consoante a jurisprudência deste Tribunal Superior, "Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente." (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada. Na hipótese, a modificação do entendimento da Corte estadual no sentido de ausência da pactuação para coparticipação do beneficiário, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. 4. Agravo Interno não provido.” (AgInt no AREsp 1597527/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) (destaquei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA – TRATAMENTOS TERAPÊUTICOS PRESCRITOS POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – NEGATIVA ABUSIVA – PARTE DOS TRATAMENTOS REALIZADOS POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA COOPERATIVA – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DOS DEMAIS PROCEDIMENTOS – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a cooperativa limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.
Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão. É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano, devidamente prescritas por profissional especialista. Tendo parte dos tratamentos necessários ao paciente sido realizados por profissionais e clínicas comprovadamente de qualidade, credenciados na cooperativa de plano de saúde, não deve ser atendido o requerimento de tratamentos com outros profissionais não conveniados. Deve ser autorizada a realização de procedimentos ainda não realizados, na localidade em que o paciente reside ou cidade próxima a sua, que componha a mesma região, cabendo à cooperativa indicar os profissionais e clínicas para tanto.” (N.U 0010528-41.2018.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2020, Publicado no DJE 28/05/2020) (destaquei)

“APELAÇÃO -

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -

NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL

– PACIENTE MENOR PORTADOR DE LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO COM FISIOTERAPIA INTENSIVA E TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH, EQUOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA - PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA –

ROL EXEMPLIFICATIVO -

AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DA COBERTURA - ABUSO CONFIGURADO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR -– DANOS MORAIS – QUANTUM DEVIDO E ARBITRADO COM RAZOABILIDADE – HONORÁRIOS RECURSAIS – CABIMENTO -

RECURSO NÃO PROVIDO.
A alegação de que o procedimento indicado não consta no rol da ANS não constitui óbice à pretensão do beneficiário do plano de saúde, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de cobertura a ser proporcionada pela operadora do plano de saúde.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento mais adequado para o caso, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. [...]”. (N.U 0000102-50.2017.8.11.0032, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 21/11/2019, Publicado no DJE 25/11/2019) (destaquei)

Ressalte-se que a Resolução da ANS no 428/2017, em seu art. 21, III, IV e V, dispõe que:

“Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências:

(...)

III cobertura de consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN;

IV - cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta RN, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados;

V - cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta RN, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano”.

Vê-se que há previsão na resolução da ANS de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física, ainda que não pelos métodos pretendidos pela autora/apelada.

Sendo assim, como já acima mencionado, cabe ao médico e não ao plano de saúde escolher o melhor tratamento a paciente, logo, mostram-se abusivas a exclusão ou limitação de cobertura, uma vez que contrárias ao objeto do próprio contrato
e em desacordo com o art. 51, IV e §1o, II, do CDC.

Além disso, a negativa d
o direito vindicado, impediria a autora/apelada de ter uma vida com dignidade e desenvolvimento de sua comunicação e de habilidades adaptativas e sociais.

Sobre o assunto, colaciono precedente deste Sodalício,
in verbi
s:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIMED -
PLANO DE SAÚDE - AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE
– DANO MORAL CONFIGURADO – DIREITO AO REEMBOLSO DE DESPESAS – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. O direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano. Irrelevante o fato de o procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento.

Quanto ao dano moral, tem-se que diante da abusividade e negativa de cobertura do tratamento, caracterizado está o ato ilícito praticado pela apelante a ensejar a responsabilidade civil e o dever de indenizar. No tocante aos valores dispendidos pela apelada, tem-se que as despesas estão comprovadas nos autos, devendo ser ressarcidas pela apelante nos moldes como determinado em sentença, já que houve alguns reembolsos, de modo que deve proceder a liquidação da sentença, não havendo que se falar em pagamento de acordo com tabela.” (N.U 1025831-63.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/08/2020, Publicado no DJE 26/08/2020) (destaquei)

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE -

ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO -
PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA -

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR
-

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).
2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC).
O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).
3.A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde, por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.” (N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020) (destaquei)

Por outro lado, entendo que assiste razão a apelante quanto ao reembolso do tratamento realizado pela autora/apelada em clínica ou por profissional não credenciado, devendo ser respeitados os limites de reembolso previstos no contrato, de acordo com o tratamento prestado (psicologia, fisioterapia, fonoterapia ou terapia ocupacional), sem limitação de número de sessões.

Destaque-se que o plano de saúde proporciona a autora/apelada a cobertura do tratamento pelo método convencional, logo, os valores das despesas médicas devem ser limitados às tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado entre as partes.

A propósito, colaciono o seguinte precedente,
in verbis
:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - HOME CARE - OMISSÃO EM RELAÇÃO AO FORNECIMENTO DE VACINAS - QUESTÃO APRECIADA NO JULGADO - VÍCIO INEXISTENTE -

TRATAMENTO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADA - MATÉRIA NÃO ANALISADA - OMISSÃO EXISTENTE - NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO COM AS SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA - MENOR EM ESTADO DELICADO DE SAÚDE - MUDANÇA DE PROFISSIONAL NESTE MOMENTO - PREJUÍZO VERIFICADO - CUSTEIO INTEGRAL PELO PLANO DE SAÚDE - IMPOSSIBILIDADE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS NOS LIMITES DAS TABELAS ESTABELECIDAS NO CONTRATO CELEBRADO PELAS PARTES

-

VIABILIDADE
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, COM EFEITOS INFRINGENTES. Havendo omissão sobre parte das questões

suscitadas devem ser providos parcialmente os Embargos de Declaração para saná-la.
Comprovada a necessidade de continuidade do tratamento com profissional não credenciado do Plano de Saúde,

este reembolsará as despesas médicas arcadas

pelo paciente, porém, limitado as tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado pelas partes, previsão essa que não é ilegal e/ou abusiva.
” (N.U 0051081-78.2018.8.11.0000, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/06/2018, Publicado no DJE 03/07/2018) (destaquei)

Isso posto,
dou parcial provimento ao recurso
, apenas para limitar o reembolso e a cobertura aos limites previstos no contrato, de acordo com o serviço prestado (psicologia, fisioterapia, fonoterapia ou terapia ocupacional), se realizadas por clínica ou profissional não credenciado da requerida, sem limitação de número de sessões.

Mantenho os honorários advocatícios fixados em primeira instância, qual seja, 15% sobre o valor da condenação, a ser apurado em liquidação de sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/10/2020