Tribunal: TJMT
Processo: 1027700-32.2017.8.11.0041
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-04-30
Data de publicação: 2020-04-30

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027700-32.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO), D. R. E. - CPF: 069.203.721-77 (APELADO), MARCELO ANDRIGO BAIA EDUARDO - CPF: 803.793.031-91 (ADVOGADO), RODRIGO GUSTAVO BAIA EDUARDO - CPF: 849.886.061-04 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), RODRIGO GUSTAVO BAIA EDUARDO - CPF: 849.886.061-04 (REPRESENTANTE), D. R. E. - CPF: 069.203.721-77 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA C/C COBRANÇA DE VALORES PRETÉRITOS – ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA – CLÁUSULA ABUSIVA – TRATAMENTO NÃO OPORTUNIZADO PELA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO
LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO

PRÓPRIO PLANO
– PRECEDENTE DO STJ
-
MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA – CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE OBSERVADOS – VALOR MÁXIMO EM RAZÃO DE DESÍDIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - APELO PROVIDO EM PARTE.

Cabe ao plano de saúde oferecer o tratamento indicado pelo médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente, independente de constar na relação da ANS, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

É abusiva a cláusula contratual que limita o número de sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, uma vez que traduz desvantagem desproporcional ao consumidor.

“[...] "Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde". [...]” (AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A multa por descumprimento de decisão judicial deve tanto constranger o pagamento por parte do devedor, quanto evitar o enriquecimento ilícito do credor, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação civil interposta por
Central Nacional Unimed,
tirada contra sentença que julgou procedentes os pedidos veiculados na ação de prestação continuada c/c cobrança de valores pretéritos, manejada pelos apelados

Aduz, em síntese, que o tratamento indicado não possui cobertura contratual, uma vez que se encontra em dissonância com o rol da ANS e com as diretrizes de utilização indicadas aos atendimentos desta natureza.

Acrescenta, que as coberturas de fonoaudiologia, psicólogo e terapia ocupacional devem ser limitadas ao número previsto no contrato, sendo incabível o custeio ilimitado em razão de afrontar a normatização da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Afirma que a ampliação das coberturas extirpa o equilíbrio econômico-financeiro das atividades desenvolvidas pela operadora, inviabilizando seu prosseguimento, o que impõe a reforma da sentença.

Complementa, que a devolução dos valores deve respeitar a tabela de honorários médicos, consoante cláusula prevista no contrato de prestação de serviços.

Por derradeiro, requer a exclusão ou a redução considerável da multa aplicada em razão do cumprimento a destempo da decisão liminar.

As contrarrazões pugnam pela manutenção da sentença.

O parecer é pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

O apelo não merece acolhida.

Os autos revelam que se trata de menor impúbere, contando com pouco mais de 05 (cinco) anos de idade, portador de transtorno do espectro autista (TEA), tendo sido comprovado durante a instrução da demanda originária, notadamente pelos relatórios dos médicos responsáveis pelo acompanhamento clínico, que a submissão ao tratamento indicado é imprescindível para a evolução comportamental e cognitiva da paciente.

Com efeito, a comprovação acerca da necessidade do autor Davi Ribeiro Eduardo no tratamento acerca do “Transtorno do Espectro de Autismo” (CID 10 F 84), sendo Terapia ABA (Psicologia), Fonoterapia com PECs (Fonoaudiologia) e Terapia Ocupacional (Terapeuta Ocupacional), está demonstrada na prescrição médica, do especialista em Neurologia da Infância, constante no Id. 30931848.

Pois bem.

Na hipótese dos autos, tenho posicionamento consolidado no sentido de que o direito a sobrevivência do paciente de forma digna deve preponderar diante da intangibilidade patrimonial da apelante.

Ademais, a alegação de que o tratamento não pode ser realizado em razão de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, é despicienda, uma vez que se trata de relação meramente exemplificativa, o que impõe a apelante o dever de fornecê-lo, até porque cabe ao plano de saúde elencar as doenças que terão cobertura, mas foge da sua esfera de atribuição indicar o tipo de tratamento a ser conferido ao paciente.

Nesse sentido é o posicionamento pacífico do Egrégio Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO.LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO.INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".
E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor"
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020) (destaquei)

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

(N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020) (destaquei)

No que diz respeito a pretensão de limitar o reembolso ao valor previsto na tabela de honorários médicos,
assiste razão à apelante.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que
é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. Contudo, nessas ocasiões, o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

Assim, não sendo possível o atendimento na rede credenciada,
não pode ser imputado ao plano de saúde o reembolso integral despendido pelo apelado no seu tratamento, mas sim,
até o limite dos valores praticados pela tabela adotada pelo

próprio plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA E EXIBIÇÃO DE DOCUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PRÓTESE. CLÁUSULA RESTRITIVA. NATUREZA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco opostos embargos de declaração para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 2.
A jurisprudência desta Corte Superior entende que é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. Contudo, nessas ocasiões, o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
Precedentes. 3. A jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que o simples inadimplemento contratual, em regra, não configura dano moral indenizável, devendo haver consequências fáticas capazes de ensejar o sofrimento psicológico. Precedentes. 4. No caso dos autos, a Corte de origem concluiu, mediante o quadro fático-probatório carreado aos autos, que a conduta da recorrida não causou abalo psicológico, mas representou mero aborrecimento, e, por tal razão, indeferiu o pleito indenizatório. 5. A alteração das premissas fáticas delineadas pelo acórdão recorrido demandaria a reanálise do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível em sede de recurso especial, a atrair a incidência da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça. 6. Esta Corte de Justiça tem entendimento de que a incidência da Súmula 7/STJ impede o exame de dissídio jurisprudencial, na medida em que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão, tendo em vista a situação fática do caso concreto, com base na qual deu solução à causa a Corte de origem. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019)
(destaquei)

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ÓBICES PROCESSUAIS AO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. INEXISTÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO. 1.
"Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde".
(AgInt no REsp 1408219/MG, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 27/02/2018) 2. Por um lado, a forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF, deixa límpido que o serviço é de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1o, da Lei n. 9.656/1998, a inequívoca preocupação do legislador em assegurar o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu. 3.
Por outro lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
Precedente. 4. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)
(destaquei)

Quanto a limitação do número de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia prevista no contrato, se trata nitidamente de cláusula abusiva, uma vez que traduz desvantagem desproporcional ao consumidor, a qual não se coaduna com a equidade e a boa-fé imprescindíveis em contratos desta natureza.

Pensar de modo diverso e permitir a limitação do número de sessões indicadas acarretaria irremediavelmente restrição ao restabelecimento da saúde da menor impúbere, que é portador de patologias graves e com distúrbios evidentes, ceifando a procura pelo seu restabelecimento de maneira saudável, infringindo os mais comezinhos princípios consumeristas e camuflando latente abusividade contratual.

A jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça trilha a mesma senda,
in verbis
:

“RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA
. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO.

NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.

1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15.

2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.

2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional.

3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o).

4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.

5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

(REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) (destaquei)

Por derradeiro, com relação a multa de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) aplicada em razão do descumprimento da tutela de urgência, extrai-se do caderno processual, que foi fixada no valor diário de R$ 1.000,00 (mil reais), sendo que o juízo de origem estabeleceu o patamar máximo de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), que só foi atingido por conduta voluntária da operadora do plano de saúde, que deixou transcorrer mais de 30 (trinta) dias entre a ciência da decisão e seu efetivo adimplemento.

Dessa forma, como o valor diário fixado se amolda aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade ordinários, evitando o enriquecimento sem causa do paciente e servindo como constrangimento ao plano de saúde do seu dever de cumprir o comando judicial, tenho que a manutenção do valor total é medida imperiosa, uma vez que só foi alcançado por desleixo voluntário do inadimplente.

Com essas considerações,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para
consignar que o plano de saúde, ora apelante, tem obrigação de reembolsar o montante despendido pelo autor/apelado no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela adotada pelo próprio plano contratado, mantendo-se, no mais, a decisão recorrida.

Mantenho os honorários sucumbenciais da forma fixada na sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2020

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027700-32.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO), D. R. E. - CPF: 069.203.721-77 (APELADO), MARCELO ANDRIGO BAIA EDUARDO - CPF: 803.793.031-91 (ADVOGADO), RODRIGO GUSTAVO BAIA EDUARDO - CPF: 849.886.061-04 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), RODRIGO GUSTAVO BAIA EDUARDO - CPF: 849.886.061-04 (REPRESENTANTE), D. R. E. - CPF: 069.203.721-77 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA C/C COBRANÇA DE VALORES PRETÉRITOS – ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA – CLÁUSULA ABUSIVA – TRATAMENTO NÃO OPORTUNIZADO PELA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO
LIMITADO AOS VALORES DA TABELA DO

PRÓPRIO PLANO
– PRECEDENTE DO STJ
-
MULTA POR DESCUMPRIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA – CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE OBSERVADOS – VALOR MÁXIMO EM RAZÃO DE DESÍDIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - APELO PROVIDO EM PARTE.

Cabe ao plano de saúde oferecer o tratamento indicado pelo médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente, independente de constar na relação da ANS, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

É abusiva a cláusula contratual que limita o número de sessões de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, uma vez que traduz desvantagem desproporcional ao consumidor.

“[...] "Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde". [...]” (AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A multa por descumprimento de decisão judicial deve tanto constranger o pagamento por parte do devedor, quanto evitar o enriquecimento ilícito do credor, observando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação civil interposta por
Central Nacional Unimed,
tirada contra sentença que julgou procedentes os pedidos veiculados na ação de prestação continuada c/c cobrança de valores pretéritos, manejada pelos apelados

Aduz, em síntese, que o tratamento indicado não possui cobertura contratual, uma vez que se encontra em dissonância com o rol da ANS e com as diretrizes de utilização indicadas aos atendimentos desta natureza.

Acrescenta, que as coberturas de fonoaudiologia, psicólogo e terapia ocupacional devem ser limitadas ao número previsto no contrato, sendo incabível o custeio ilimitado em razão de afrontar a normatização da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Afirma que a ampliação das coberturas extirpa o equilíbrio econômico-financeiro das atividades desenvolvidas pela operadora, inviabilizando seu prosseguimento, o que impõe a reforma da sentença.

Complementa, que a devolução dos valores deve respeitar a tabela de honorários médicos, consoante cláusula prevista no contrato de prestação de serviços.

Por derradeiro, requer a exclusão ou a redução considerável da multa aplicada em razão do cumprimento a destempo da decisão liminar.

As contrarrazões pugnam pela manutenção da sentença.

O parecer é pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

O apelo não merece acolhida.

Os autos revelam que se trata de menor impúbere, contando com pouco mais de 05 (cinco) anos de idade, portador de transtorno do espectro autista (TEA), tendo sido comprovado durante a instrução da demanda originária, notadamente pelos relatórios dos médicos responsáveis pelo acompanhamento clínico, que a submissão ao tratamento indicado é imprescindível para a evolução comportamental e cognitiva da paciente.

Com efeito, a comprovação acerca da necessidade do autor Davi Ribeiro Eduardo no tratamento acerca do “Transtorno do Espectro de Autismo” (CID 10 F 84), sendo Terapia ABA (Psicologia), Fonoterapia com PECs (Fonoaudiologia) e Terapia Ocupacional (Terapeuta Ocupacional), está demonstrada na prescrição médica, do especialista em Neurologia da Infância, constante no Id. 30931848.

Pois bem.

Na hipótese dos autos, tenho posicionamento consolidado no sentido de que o direito a sobrevivência do paciente de forma digna deve preponderar diante da intangibilidade patrimonial da apelante.

Ademais, a alegação de que o tratamento não pode ser realizado em razão de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, é despicienda, uma vez que se trata de relação meramente exemplificativa, o que impõe a apelante o dever de fornecê-lo, até porque cabe ao plano de saúde elencar as doenças que terão cobertura, mas foge da sua esfera de atribuição indicar o tipo de tratamento a ser conferido ao paciente.

Nesse sentido é o posicionamento pacífico do Egrégio Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO.LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO.INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".
E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor"
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020) (destaquei)

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

(N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Vice-Presidência, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020) (destaquei)

No que diz respeito a pretensão de limitar o reembolso ao valor previsto na tabela de honorários médicos,
assiste razão à apelante.

Com efeito, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que
é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. Contudo, nessas ocasiões, o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

Assim, não sendo possível o atendimento na rede credenciada,
não pode ser imputado ao plano de saúde o reembolso integral despendido pelo apelado no seu tratamento, mas sim,
até o limite dos valores praticados pela tabela adotada pelo

próprio plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA E EXIBIÇÃO DE DOCUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PRÓTESE. CLÁUSULA RESTRITIVA. NATUREZA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco opostos embargos de declaração para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 2.
A jurisprudência desta Corte Superior entende que é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. Contudo, nessas ocasiões, o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
Precedentes. 3. A jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que o simples inadimplemento contratual, em regra, não configura dano moral indenizável, devendo haver consequências fáticas capazes de ensejar o sofrimento psicológico. Precedentes. 4. No caso dos autos, a Corte de origem concluiu, mediante o quadro fático-probatório carreado aos autos, que a conduta da recorrida não causou abalo psicológico, mas representou mero aborrecimento, e, por tal razão, indeferiu o pleito indenizatório. 5. A alteração das premissas fáticas delineadas pelo acórdão recorrido demandaria a reanálise do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível em sede de recurso especial, a atrair a incidência da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça. 6. Esta Corte de Justiça tem entendimento de que a incidência da Súmula 7/STJ impede o exame de dissídio jurisprudencial, na medida em que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão, tendo em vista a situação fática do caso concreto, com base na qual deu solução à causa a Corte de origem. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019)
(destaquei)

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ÓBICES PROCESSUAIS AO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. INEXISTÊNCIA. CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO. 1.
"Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde".
(AgInt no REsp 1408219/MG, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 27/02/2018) 2. Por um lado, a forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF, deixa límpido que o serviço é de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1o, da Lei n. 9.656/1998, a inequívoca preocupação do legislador em assegurar o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu. 3.
Por outro lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
Precedente. 4. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)
(destaquei)

Quanto a limitação do número de sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia prevista no contrato, se trata nitidamente de cláusula abusiva, uma vez que traduz desvantagem desproporcional ao consumidor, a qual não se coaduna com a equidade e a boa-fé imprescindíveis em contratos desta natureza.

Pensar de modo diverso e permitir a limitação do número de sessões indicadas acarretaria irremediavelmente restrição ao restabelecimento da saúde da menor impúbere, que é portador de patologias graves e com distúrbios evidentes, ceifando a procura pelo seu restabelecimento de maneira saudável, infringindo os mais comezinhos princípios consumeristas e camuflando latente abusividade contratual.

A jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça trilha a mesma senda,
in verbis
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“RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA
. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO.

NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.

1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15.

2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.

2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional.

3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o).

4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.

5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

(REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) (destaquei)

Por derradeiro, com relação a multa de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) aplicada em razão do descumprimento da tutela de urgência, extrai-se do caderno processual, que foi fixada no valor diário de R$ 1.000,00 (mil reais), sendo que o juízo de origem estabeleceu o patamar máximo de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), que só foi atingido por conduta voluntária da operadora do plano de saúde, que deixou transcorrer mais de 30 (trinta) dias entre a ciência da decisão e seu efetivo adimplemento.

Dessa forma, como o valor diário fixado se amolda aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade ordinários, evitando o enriquecimento sem causa do paciente e servindo como constrangimento ao plano de saúde do seu dever de cumprir o comando judicial, tenho que a manutenção do valor total é medida imperiosa, uma vez que só foi alcançado por desleixo voluntário do inadimplente.

Com essas considerações,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para
consignar que o plano de saúde, ora apelante, tem obrigação de reembolsar o montante despendido pelo autor/apelado no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela adotada pelo próprio plano contratado, mantendo-se, no mais, a decisão recorrida.

Mantenho os honorários sucumbenciais da forma fixada na sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2020