Tribunal: TJMT
Processo: 1022936-37.2016.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-10
Data de publicação: 2020-06-16

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada.
A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022936-37.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[MICHEL DAUD AYOUB SOBRINHO - CPF: 142.214.201-97 (APELANTE), GERALDO CARLOS DE OLIVEIRA - CPF: 495.513.371-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), GABRIELA DE SOUZA CORREIA - CPF: 974.957.431-15 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada.

A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por MICHEL DAUD AYOUB SOBRINHO em razão do descontentamento com a sentença de id 39056599, proferida pelo juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, na Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais no 1032385-82.2017.8.11.0041, ajuizada em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedente a demanda e condenou o apelante ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes, arbitrados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, suspensos, todavia, por ser a parte beneficiária da assistência judiciária.

Em suas razões, de ID 39056601, o apelante requer a reforma da sentença para julgar totalmente procedentes os pedidos iniciais e determinar que a apelada reembolse o restante do valor desembolsado pelo recorrente com os procedimentos necessários ao restabelecimento de sua saúde em hospital médico de alto custo, bem como seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

Alega que a ausência de profissional habilitado na rede credenciada do convênio possibilita a realização do tratamento médico em hospital diverso com o consequente reembolso das despesas, conforme entendimento jurisprudencial dominante do STJ.

A apelada apresentou as contrarrazões de ID 3905660, por meio das quais requer o desprovimento do apelo.

É o relatório.

Peço dia.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A questão é simples e não merece maiores digressões.

O apelante ajuizou ação de indenização por danos materiais e morais aduzindo, em síntese, que foi diagnosticado com cirrose hepática de etiologia idiopática, com nódulo hipervascular sugestivo de hepatocarcinoma, por médico conveniado da Unimed, sendo indicado expressamente cirurgia em caráter de urgência a ser feita com médico altamente especializado.

Em 29.06.2016, acometido de enfermidade grave, realizou o procedimento cirúrgico indicado, em caráter de urgência, arcando efetivamente com todas as custas, no valor de R$83.184,34 (oitenta e três mil, cento e oitenta e quatro reais e trinta e quatro centavos), em razão da negativa de cobertura pelo plano de saúde apelado.

Afirma que apenas a quantia de R$12.391,37 (doze mil, trezentos e noventa e um reais e trinta e sete centavos) lhe fora restituída, sem qualquer justificativa plausível quanto ao não reembolso do restante, razão pela qual ajuizou a presente demanda.

Conforme relatado, a sentença foi de improcedência e adianto que deverá ser mantida.

É assim porque a operadora de plano de saúde possui a obrigação de prestar a adequada assistência médico hospitalar ao usuário, de acordo com as suas necessidades, autorizando, em tempo razoável, a realização de procedimentos, exames e tratamentos necessários à saúde do autor, não abarcando, contudo, a cobertura de procedimentos em Hospitais de Alto Custo, que são aqueles estabelecimentos que utilizam “Tabela Própria”, ou seja, que não aceitam a Tabela de Valores apresentada pela Unimed.

O Hospital Sírio Libanês, apesar do seu reconhecimento nacional pela excelência no tratamento e cura de pacientes, não faz parte dos hospitais credenciados da UNIMED CUIABÁ por possuir “Tabela Própria”, sendo denominado, por essa razão, de “Hospital de Alto Custo”.

Segundo o entendimento já consolidado pelo STJ, o reembolso de despesas realizadas em hospitais não credenciados, de Alto Custo, seria admitido em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc), o que não restou comprovado no caso em tela.

Da mesma forma, tenho que o dano moral não restou configurado, uma vez que não há evidência de ato ilícito.

No mesmo sentido é a jurisprudência, vejamos:

“INDENIZAÇÃO – DANO MORAL E MATERIAL – PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA ABUSIVA INEXISTENTE – NEGATIVA DE REEMBOLSO INTEGRAL – HOSPITAL DE ALTO CUSTO – NÃO COBERTURA PELO PLANO – ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO. Havendo hospitais credenciados para atendimento e tendo o contratante optado por local fora da área de cobertura do plano convencionado, o ressarcimento se dará de acordo com a tabela da contratada, sob pena de haver desequilíbrio contratual.
Inexistindo cláusula que obrigue a empresa de plano de saúde a cobrir na integralidade a internação e cirurgia realizada pelo Hospital Albert Einstein, em razão deste praticar tabela de Alto Custo, não se configura ato ilícito a negativa do reembolso total das despesas, até porque, o pacto realizado entre as partes deixa expresso que tal reembolso está adstrito à cobertura contratual. Assim, conclui-se ser indevida a indenização a título moral.”
(TJMT, Ap 81147/2013, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 23/04/2014, Publicado no DJE 28/04/2014)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS GASTAS E INDEVIDAMENTE NÃO RESSARCIDAS C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA CARDÍACA – HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - HOSPITAL COM “TABELA PRÓPRIA” DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Segundo entendimento já consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça - STJ, o reembolso de despesas realizadas em hospitais não credenciados, de Alto Custo, seria admitido em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc). 2. “
Não obstante, excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.” (REsp 1286133/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Belizze, j. 05/04/2016
) 3.
Restando comprovado que o paciente escolheu livre e conscientemente um Hospital de Alto Custo para seu tratamento, ausente o caráter urgente e emergente do procedimento, mostra-se incabível o ressarcimento integral dos valores dispendidos
.”
(TJMT, Ap 96365/2016, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/09/2016, Publicado no DJE 26/09/2016) – grifei.

Dispositivo.

Por todo o exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença.

Majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) do valor da causa atualizado, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, observada a sua inexigibilidade, por ser a parte beneficiária da assistência judiciária.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/06/2020