Tribunal: TJMT
Processo: 1001884-48.2017.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-17
Data de publicação: 2020-06-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1001884-48.2017.8.11.0041
APELANTE: RENETE MARIA DE ALMEIDA MACIEL
APELADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CREDENCIADO – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RESSARCIMENTO DEVIDO – LIMITAÇÃO AO ESTABELECIDO NA TABELA DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PROVIDO.
“O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.”(REsp 1575764/SP).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001884-48.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Atos Unilaterais, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENETE MARIA DE ALMEIDA MACIEL - CPF: 207.795.181-87 (APELANTE), JOAO REUS BIASI - CPF: 367.912.700-63 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), NATANAZIA ALVES ALENCAR - CPF: 689.768.011-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1001884-48.2017.8.11.0041

APELANTE: RENETE MARIA DE ALMEIDA MACIEL

APELADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CREDENCIADO – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RESSARCIMENTO DEVIDO – LIMITAÇÃO AO ESTABELECIDO NA TABELA DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PROVIDO.

“O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.”
(REsp 1575764/SP).

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1001884-48.2017.8.11.0041

APELANTE: RENETE MARIA DE ALMEIDA MACIEL

APELADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Apelação Cível em Ação de Cobrança julgada improcedente, com condenação da autora nas custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor atualizado da causa.

A apelante alega que não conseguiu o diagnóstico adequado em Cuiabá e foi isso que a levou a buscar hospital mais qualificado.

Aduz que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma a favorecer o consumidor e que a jurisprudência atual do STJ autoriza o ressarcimento dos gastos em hospital de alto custo, de acordo com a tabela do plano de saúde, mesmo quando não é caso de urgência/emergência.

Pede a restituição dos valores pagos.

Contrarrazões apresentadas no Id n. 43889961.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1001884-48.2017.8.11.0041

APELANTE: RENETE MARIA DE ALMEIDA MACIEL

APELADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

Apelação Cível em Ação de Cobrança julgada improcedente, com condenação da autora nas custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor atualizado da causa.

A apelante alega que não conseguiu o diagnóstico adequado em Cuiabá e foi isso que a levou a buscar hospital mais qualificado.

Aduz que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma a favorecer o consumidor e que a jurisprudência atual do STJ autoriza o ressarcimento dos gastos em hospital de alto custo, de acordo com a tabela do plano de saúde, mesmo quando não é caso de urgência/emergência.

Sentido fortes dores no aparelho digestivo, a apelante consultou diversos médicos em Cuiabá, contudo, não obteve um diagnóstico preciso e, por esse motivo, buscou atendimento em hospital de renome em São Paulo.

Lá, foi atendida pelo médico José Ukemura que assim atestou:

“A paciente acima, esteve internada no período de 21/03 a 31/03/2016 no hospital Sírio Libanês com
diagnóstico presuntivo de
tumor de via biliar
, foi investigada e constatou-se outro diagnostico (Cisto de coledoco), necessitando de tratamento cirúrgico realizado por equipes especializadas (recessão de cisto de coledoco + anastomose biliodigestiva.”

Segundo se extrai do Arquivo Médico do Hospital Faculdade de Ciência Médica Santa Casa São Paulo, se trata de uma doença rara em adultos e que só é percebida quando já existe a complicação do cisto, o que, certamente, dificultou o diagnóstico.

(
http://arquivosmedicos.fcmsantacasasp.edu.br/index.php/AMSCSP/article/viewFile/355/389
).

Tendo saído de Cuiabá com diagnóstico inconclusivo de tumor de via biliar, é de se esperar que a apelante buscasse em um centro de excelência o diagnóstico exato da doença que a acometia e foi lá que isso se deu, tendo se submetido imediatamente ao tratamento adequado, mesmo porque sentiu segurança e, é da luta pela vida que se escolha o melhor.

Não se olvida que o caso não era de urgência e nem que o hospital procurado, de alto custo, faz parte das opções oferecidas para o plano de saúde da apelante, no entanto, a Min. Nancy Andrighi propôs em recente decisão, uma nova visão sobre essa questão:

No corpo do voto ela explica o seguinte:

“4. Do reembolso de despesas em hospital não credenciado pelo plano de saúde

O propósito recursal consiste em definir a exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656⁄98, cuja redação é a seguinte:

Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...]

VI -
reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Não se desconhece da leitura linear de referido artigo que, a princípio, o reembolso das despesas médicas está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. Por outro lado, proponho uma reflexão sobre esta interpretação restritiva do enunciado normativo, sobretudo quando se percebe o comando do art. 32, da Lei dos Planos de Saúde, cujo teor é o seguinte:

Art. 32
. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.

Em análise desse dispositivo, o STF definiu em repercussão geral que “é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656⁄98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4⁄6⁄1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos” (Tema 345 - DJe 16⁄05⁄18).

Isso quer dizer que a operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358⁄2014, da ANS.

Aqui se instala a questão jurídica que merece debate nesta Corte.

Afinal, se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.

Após refletir sobre esta aparente contradição – cujo impasse, acaso mantida a interpretação restritiva do art. 12, VI, da LPS colocaria em clara desvantagem somente o próprio beneficiário - por regra de boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas a solução reside justamente na possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Esta interpretação respeita, a um só tempo, o
equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde
(pois este custo diz respeito diretamente ao produto que coloca à disposição do consumidor os serviços de atenção à saúde de acordo com o valor mensal de contribuição) e o
interesse do beneficiário
, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o
excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

Desse modo, proponho que se faça a interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656⁄98 de modo que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde seja permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.

Na hipótese concreta, o acórdão recorrido seguiu esta linha de sensibilidade ao fundamentar ser “justa a condenação da recorrente ao pagamento dos valores equivalentes ao atendimento do falecido em hospital credenciado”, afinal, indevido “isentar totalmente a ré das despesas com o seu tratamento, que foi realizado e gerou gastos com atendimento, internação e procedimentos, despesas que seriam pagas diretamente pela ré em caso de atendimento pela rede conveniada” (e-STJ fls. 697-698).

De fato, a solução dada à hipótese dos autos não impõe desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

Em poucas palavras, ainda que admitida a hipótese extrema, pouco importa se o beneficiário prefere pagar valor exorbitante por determinado serviço quando na verdade sua escolha será absorvida pela operadora apenas e tão somente nos limites do contrato.
”

O fato é que a apelante tem o plano de saúde e estava doente, portanto, se utilizaria dele para fazer o tratamento, aqui ou em qualquer outro lugar e a apelada teria que arcar com os custos dentro dos limites contratados. E, o que é requerido na inicial não é que a apelada pague tudo o que foi gasto, mas sim, que ressarça de acordo com suas próprias tabelas de gastos para cada procedimento realizado e cada médico pago, além dos medicamentos, que certamente, seriam os mesmos a serem utilizados lá como aqui.

Desse modo, o ressarcimento de acordo com a tabela da apelada não caracteriza nenhum ônus não fosse próprio do serviço que presta e, a apelada vai apenas receber o equivalente àquilo que teria direito se tivesse feito o tratamento em qualquer hospital da rede credenciada, o que, no final vai-se é equilibrar a relação de consumo.

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO.

(...)

2. O propósito recursal consiste em dizer: i) da necessidade de ratificação da apelação após o julgamento de embargos de declaração da sentença; ii) da manutenção das astreintes fixadas em decisão provisória posteriormente revogada em sentença; iii)
da exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde (LPS).

(...)

5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS. Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF.

6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada.

7.
O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras,
sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores.

8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.”
(REsp 1575764/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, julg. 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

“RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE COBRANÇA.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL.

PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA
.

(...)

2.
O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência.

3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.

4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.

5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

6.
Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

RECURSO ESPECIAL

NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS.”
(REsp 1760955/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Rel. p/ Acórdão Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, jul. em 11/06/2019, DJe 30/08/2019).

Pelo exposto,
dou provimento
ao Recurso para determinar o ressarcimento das despesas médicas devidamente comprovadas nos autos, até o limite da tabela do plano contratado e da totalidade dos medicamentos, também devidamente comprovados, com correção monetária pelo INPC desde a data do desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Inverto o ônus da sucumbência e fixo a verba honorária em 20% sobre o valor da condenação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/06/2020