Tribunal: TJMT
Processo: 1000713-03.2018.8.11.0015
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-02
Data de publicação: 2020-12-09

Ementa:
APELAÇÃO – DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA EM DECORRÊNCIA DE TRATAMENTO CIRURGIA CONTRA OBESIDADE MÓRBIDA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO - COBERTURA DEVIDA - MANTIDA - RECURSOS CONHECIDO E DESPROVIDO.
I - O plano de saúde aderido se formou na espécie de contrato de adesão, em que os deveres e direitos foram estabelecidos pelo contratado, motivo pelo qual é passível de interpretação mais favorável ao consumidor conforme preceitua o Art. 47 do CDC.
I - As cirurgias almejadas pela autora (mamoplastia, abdominosplatia e lifiting de coxa) decorrem de sequelas da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que inegavelmente teve o objetivo de tratamento da obesidade mórbida, motivo pelo qual possui objetivo reparador necessário.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000713-03.2018.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[MARCIA VITORINO FERREIRA - CPF: 881.006.931-53 (APELADO), COLUMBANO FEIJO - CPF: 364.160.628-44 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO – DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA REPARADORA EM DECORRÊNCIA DE TRATAMENTO CIRURGIA CONTRA OBESIDADE MÓRBIDA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO - COBERTURA DEVIDA - MANTIDA - RECURSOS CONHECIDO E DESPROVIDO.

I - O plano de saúde aderido se formou na espécie de contrato de adesão, em que os deveres e direitos foram estabelecidos pelo contratado, motivo pelo qual é passível de interpretação mais favorável ao consumidor conforme preceitua o Art. 47 do CDC.

I - As cirurgias almejadas pela autora (mamoplastia, abdominosplatia e lifiting de coxa) decorrem de sequelas da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que inegavelmente teve o objetivo de tratamento da obesidade mórbida, motivo pelo qual possui objetivo reparador necessário.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Tratam-se de recursos de apelação cível interposto por ambos litigantes: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO em face de sentença proferida na ação de “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA OU EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS”, nos autos no 1000713-03.2018.8.11.0015, onde litiga com MARCIA VITORINO FERREIRA perante a 4a Vara Cível da comarca de Sinop – Mato Grosso.

Prolatada a sentença que consta sob ID. 61654488 o magistrado de piso julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenado a apelante/requerida na obrigação de fazer, devendo autorizar a realização das cirurgias indicadas à requerente (mamoplastia, mamoplastia, abdominoplastia e lifting de coxa), fornecendo os materiais e medicamentos necessários para a realização dos procedimentos, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais); diante da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da causa atualizado, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, sendo que a cobrança da parte que incumbe à apelada/requerente fica sobrestada, por se tratar de beneficiária da justiça gratuita.

Em suma, a parte apelante aduz em suas razões sob ID. 61654490 ausência de cobertura contratual para procedimentos que não constam no rol da agência nacional de saúde suplementar – ANS; ausência de cobertura para procedimentos estéticos; risco financeiro atuarial e o desiquilíbrio contratual frente à concessão da liminar; necessidade de prequestionamento do o artigo 104, do Código Civil e Lei no. 9656/98, necessidade de expressa manifestação a respeito do Recurso Especial no. 1.733.013 - PR (2018/0074061-5), por fim, requer o conhecimento do presente Recurso de Apelação, dando provimento no sentido de reformar a r. sentença, acolhendo o alegado e julgando improcedente a ação.

Contrarrazões sob ID. 61654495.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Conheço do recurso manejado, pois presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

Em razão de se tratar de relação de consumo, estando patente a hipossuficiência do consumidor, onde a parte reclamada está mais apta a provar o insucesso da demanda do que àquele a demonstrar a sua procedência, por este motivo, aplica-se a inversão do ônus da prova elencada no art. 6o, VIII, do CDC, com o fito de proporcionar equilíbrio na relação processual.

Em suma, o contrato de prestação de serviços de saúde, viabiliza a obtenção de serviços médicos, hospitalares, laboratoriais, cirúrgicos e clínicos necessários de forma mais corriqueira, facilitado e barateando esse segmento, em contrapartida, a prestadora recebe valores mensais pela prestação de serviços avençada. A partir da avença, firma-se o convênio entre os contratantes; as referidas prestações destes serviços são extensíveis a todos os aderentes. É o que se denomina sistema de convênio.

A melhor doutrina ensina:

“o sistema de convênio colocará à disposição do conveniado a prestação de serviços para a preservação de sua saúde física e mental, extensível a familiares e beneficiários por ele indicados de modo expresso, mediante pagamento de taxa mensal e sucessiva, fixada no plano correspondente e inserida em carnês, saldáveis em banco”. (DINIZ, 1999, p. 565).

Em síntese, a parte recorrente/demandada rebela-se contra a sentença de procedência parcial que deferiu os procedimentos cirúrgicos pleiteados.

Pois bem.

Imprescindível salientar inicialmente a normativa do Superior Tribunal de Justiça pertinente a matéria aqui discutida:

“Sumula no 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”.

A tese recursal da empresa acionada sustenta que inexiste obrigação do plano de saúde custear tratamento fora do rol de coberturas mínimas obrigatórias.

Neste espeque, cumpre pontuar que o plano de saúde aderido se formou na espécie de contrato de adesão, em que os deveres e direitos foram estabelecidos pelo apelante, motivo pelo qual é passível de interpretação mais favorável ao consumidor conforme preceitua o Art. 47 do CDC.

Compulsando os autos verifica-se que as cirurgias almejadas pela autora (mamoplastia, abdominosplatia e lifiting de coxa) decorrem de sequelas da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, conforme documentos carreados no caderno processual.

A controvérsia nesta senda cinge-se na alegada falta de cobertura para procedimentos estéticos, todavia, conforme incontroverso nos autos, o excesso anormal de pele se deu em decorrência da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que inegavelmente teve o objetivo de tratamento da obesidade mórbida.

Conclui-se, então, que os procedimentos cirúrgicos requeridos, no caso em exame, denotam de forma cristalina seu objetivo reparador necessário.

O STJ coaduna:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia. 2. No caso em exame, o Tribunal a quo enfatizou que o procedimento cirúrgico pleiteado pela segurada (reconstrução mamária) não se enquadra na modalidade de cirurgia estética, tratando-se de intervenção necessária à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento de sua saúde. 3. "As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética. Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato." (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel. Min. Massami Uyeda, DJe de 16/3/2010) 4. Agravo regimental a que se nega provimento. AgRg no AREsp 583765/MG Agravo Regimental no Agravo em Recurso Especial 2014/0238272-4, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 22/06/2015).

Imprescindível anotar que a indicação especifica de tratamento adequado a ser aplicado no paciente, contende ao profissional da saúde eleito, inexistindo competência do plano de saúde encampar-se no referido mérito.

Isto posto, CONHEÇO do recurso e NEGO PROVIMENTO, no sentido de manter a decisão atacada, por estes e por seus próprios fundamentos. Determino a majoração dos honorários advocatícios recursais no importe de 12% (doze por cento) no art. 85, § 11o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2020