Tribunal: TJMT
Processo: 1018991-63.2019.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018991-63.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de Saúde, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS,

DES(A). GILBERTO LOPES BUSSIKI, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA

SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIA ENEDINA FACUNDO DE SOUZA - CPF: 410.263.573-49 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1018991-63.2019.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOP. DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: MARIA ENEDINA FACUNDO DE SOUZA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
,

que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência no 1041690-22.2019.8.11.0041 ajuizada por
MARIA ENEDINA FACUNDO DE SOUZA,
deferiu o pedido de antecipação de tutela veiculado na inicial, para que a ora agravante custeie as vinte (20) sessões de NEUROMODULAÇÃO COM ELETROCONVULSOTERAPIA, prescritas pelo médico, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado.

Aduz que a agravada apresenta quadro de DEPRESSÃO PROFUNDA COM IDEAÇÃO SUICIDA
,
de modo o médico que a acompanha indicou referido tratamento, o qual foi negado exatamente por não haver cobertura contratual e o procedimento não estar previsto no Rol da ANS.

Afirma ser instituição privada de prestação de serviços de saúde, regida, portanto, pelas Leis no 9.656/98, pela Resolução Normativa no 428/2017, bem como pela Lei no 9.961/00, que instituiu a Agência Nacional de Saúde, órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.

Ressalta que sendo assim, não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de procedimentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento pretendido.

Demais disso, esclarece que o procedimento impacta diretamente e negativamente na capacidade de gerenciamento das operadoras, de modo que o prejuízo é iminente.

Com estes argumentos, pugna pelo provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção. (Id. 28165965)

A tutela recursal foi
indeferida
por esta Relatora em 19/12/2019, conforme Id. 28745979.

Em contraminuta de Id. 29918472, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Consta dos documentos que instruem o presente instrumento, que
MARIA ENEDINA FACUNDO DE SOUZA
, ora agravada, ajuizou Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Específica, em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando a obrigatoriedade da ora agravante no fornecimento e custeio de 20 (vinte) sessões de
NEUROMODULAÇÃO COM ELETROCONVULSOTERAPIA
, em razão do quadro clínico de
quadro de depressão profunda com ideação suicida
, requisitado por médico especialista que a acompanha. (Id. 28165976, pág. 24/25)

Por sua vez, a agravante nega-se a autorizar a intervenção do procedimento pleiteado, sob o fundamento de que o tratamento prescrito pelo médico não atende às exigências do Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). (Id. 28165976 - pág. 27/29; e Parecer Médico de Id. 28165969)

Todavia, diferente do defendido pela cooperativa, os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, foram ao menos em sede de cognição sumária, suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente, que na espécie vertente, a necessidade e urgência restou evidenciada pelo Laudo médico firmado pelo
Dr. José Antônio Rogoni Jr. – Psiquiatra CRM/MT 6338
, que indicou o tratamento consistente em 20 (vinte) sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT), caracterizando, assim, a probabilidade do direito da autora. (Id. 28165976, pág. 24/25)

Portanto, a situação da agravada é grave e demanda urgência, como atestado acima, e o perigo de dano provém do seu atual estado de saúde.

Cumpre esclarecer ainda, que o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça se faz no sentido de que, o fato do procedimento não constar da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS), por si só, não afasta a obrigatoriedade do plano de saúde na cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

A propósito, em caso idêntico, a Segunda Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO LIMINAR DA TUTELA OBRIGACIONAL –
NEGATIVA DE COBERTURA DE SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA – ECT, SOLICITADAS PELO MÉDICO QUE TRATA DO AUTOR, QUE É PORTADOR DE TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE, SOB O ARGUMENTO DE QUE NÃO CONSTA DO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ABUSIVIDADE -
DEFERIMENTO DO PEDIDO PARA QUE A REQUERIDA AUTORIZE/CUSTEIE O PROCEDIMENTO DE, NA QUANTIDADE DE SESSÕES NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DO AUTOR, NO PRAZO DE 05 (CINCO) DIAS, SOB PENA DE MULTA – POSSIBILIDADE – RECURSO DESPROVIDO. 1. - O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça se faz no sentido de que, o fato do procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo. 2. A expectativa do consumidor ao contratar um plano de saúde é que, caso necessário o atendimento ou tratamento de saúde, o seguro forneça a cobertura, afigurando-se como abusiva e incompatível com a boa-fé, a negativa do tratamento necessários à melhora do quadro clínico do Agravado”
(TJMT Agravo de Instrumento 1009970-97.2018.8.11.0000 – DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 17/10/2018, no DJE 26/10/2018)

Soma-se, ainda, o entendimento da Terceira Câmara de Direito Privado,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA GLAUCOMA – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA
– DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – DECISÃO A QUO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que o indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”
(TJMT Agravo de Instrumento 1011947-61.2017.8.11.0000 - DES. DIRCEU DOS SANTOS - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/02/2018, Publicado no DJE 15/02/2018)

Logo, neste momento, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento solicitado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2020