Tribunal: TJMT
Processo: 1030877-04.2017.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-02
Data de publicação: 2020-12-03

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1030877-04.2017.8.11.0041
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS - RECUSA INDEVIDA PARA A REALIZAÇÃO DE EXAMES – DIAGNÓSTICO DE TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) – DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADOS EM CONSONÂNCIA COM O DISPOSTO NO ART. 85 DO CPC – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O autor demonstrou, por meio de laudos psiquiátricos e psicológicos, apresentar características do Transtorno do Espectro Autista, razão pela qual se faz necessária a realização dos exames prescritos para a confirmação do diagnóstico. Afigura-se abusiva, a cláusula que dá ensejo à negativa em fornecer os exames ou o tratamento prescrito pelo médico responsável, porque desvia a finalidade do contrato, que é a proteção à vida e a saúde do paciente.
O mero descumprimento do contrato pelo plano de saúde não caracteriza o dano moral, logo não implica no dever de indenizar.
Comprovado o dano material, há que ser devidamente reembolsado.
Não comporta reforma o valor arbitrado a título de honorários advocatícios, estabelecido em estrita consonância com o disposto no art. 85, §2o, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030877-04.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[NAIARA SILVA DE SOUZA - CPF: 710.477.355-04 (APELADO), FLAVIA LOPES BONIFAZI RIBEIRO - CPF: 359.164.018-25 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), D. J. S. F. R. - CPF: 076.157.181-71 (APELADO), NAIARA SILVA DE SOUZA - CPF: 710.477.355-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ESTADO DE MATO GROSSO - PROCURADORIA GERAL DA JUSTICA - CNPJ: 03.507.415/0018-92 (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1030877-04.2017.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS - RECUSA INDEVIDA PARA A REALIZAÇÃO DE EXAMES – DIAGNÓSTICO DE TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) – DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS ARBITRADOS EM CONSONÂNCIA COM O DISPOSTO NO ART. 85 DO CPC – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O autor demonstrou, por meio de laudos psiquiátricos e psicológicos, apresentar características do Transtorno do Espectro Autista, razão pela qual se faz necessária a realização dos exames prescritos para a confirmação do diagnóstico. Afigura-se abusiva, a cláusula que dá ensejo à negativa em fornecer os exames ou o tratamento prescrito pelo médico responsável, porque desvia a finalidade do contrato, que é a proteção à vida e a saúde do paciente.

O mero descumprimento do contrato pelo plano de saúde não caracteriza o dano moral, logo não implica no dever de indenizar.

Comprovado o dano material, há que ser devidamente reembolsado.

Não comporta reforma o valor arbitrado a título de honorários advocatícios, estabelecido em estrita consonância com o disposto no art. 85, §2o, do CPC.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL no 1030877-04.2017.8.11.0041

APELANTE
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO
:
DOM JOHN SILVA FERREIRA RONDON, representado por sua genitora NAIARA SILVA DE SOUZA.

Processo na origem: 1030877-04.2017.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.o 1030877-04.2017.8.11.0041) que
DOM JOHN SILVA FERREIRA RONDON
, representado por sua genitora NAIARA SILVA DE SOUZA,
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 61875481): julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a custear o tratamento prescrito ao autor, sendo especificamente a realização dos exames: cromatografia quantitativa de aminoácidos, triagem ampliada de erros inatos do metabolismo, analise microssomática por microarray (CMA-HR 180K) e cariótipo banda G (pesquisa X frágil/ teste molecular por PCR; condenar a ré em danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362-STJ); condenar a ré ao reembolso de danos materiais no valor de R$ 124,00 (cento e vinte e quatro reais); com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do pagamento e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362-STJ) e condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

APELO
(ID 61875483):
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
argumenta que a ação deve ser extinta, sem julgamento do mérito, em razão da carência da ação por falta de interesse processual (art. 485, VI, CPC). Aduz que não houve negativa de realização de exames ou de tratamento e que o pedido do autor está sob análise da sua Comissão Técnica, que aguarda o relatório médico com detalhes físicos e histórico familiar, o qual a genitora do autor ainda não disponibilizou. Sustenta que os atos praticados não configuram nenhuma ilicitude e que agiu no exercício regular de um direito reconhecido, razão pela qual deve ser afastada a condenação por danos morais ou, no mínimo, reduzido o valor arbitrado. Alega que os juros de mora devem ser aplicados a partir do arbitramento, por se tratar de obrigação de natureza contratual. Defende que, para ser indenizável, o dano material (emergente) deve ser cabalmente comprovado. Busca, também, a redução do valor arbitrado para os honorários advocatícios. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos.

CONTRAMINUTA
(ID 61875487): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 66347476 - Pág. 1/6): opina pelo não conhecimento do pedido de reforma da condenação por danos morais e, quanto aos demais pedidos, pelo conhecimento e parcial provimento do recurso, apenas para alterar o termo inicial dos juros de mora, que deverá incidir a partir da citação, nos termos do art. 405 do CC e jurisprudência do STJ.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.o 1030877-04.2017.8.11.0041) que
DOM JOHN SILVA FERREIRA RONDON
, representado por sua genitora NAIARA SILVA DE SOUZA,
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 61875481): julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a ré a custear o tratamento prescrito ao autor, sendo especificamente a realização dos exames: cromatografia quantitativa de aminoácidos, triagem ampliada de erros inatos do metabolismo, analise microssomática por microarray (CMA-HR 180K) e cariótipo banda G (pesquisa X frágil/ teste molecular por PCR; condenar a ré em danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362-STJ); condenar a ré ao reembolso de danos materiais no valor de R$ 124,00 (cento e vinte e quatro reais); com juros de mora de 1% ao mês a partir da data do pagamento e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362-STJ) e condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

O autor, menor impúbere, neste ato representado pela mãe, informa que é beneficiário do plano de saúde n.o 056.6851.001264.00.5, contratado com a requerida (ID 61871475 - Pág. 1). Relata que a mãe, ao constatar que seu filho apresentava atraso na fala, buscou auxílio médico junto aos neurologistas credenciados junto à requerida, quando foi orientada a procurar um fonoaudiólogo, porém nenhum diagnóstico foi apontado.

A mãe do apelado procurou uma psiquiatra infantil, mas teve que fazê-lo por sua própria conta, porque não há nenhum especialista na área credenciado junto à requerida. A médica especialista formulou um pré-diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, sendo necessária a realização de exames para a sua confirmação. No entanto, os exames não foram autorizados pela requerida, primeiro ao fundamento de ausência de cobertura e, posteriormente, formulando questionamento acerca do histórico familiar do apelado.

Propôs, então, a ação de obrigação de fazer, para que fosse autorizada a realização dos exames - CROMATOGRAFIA QUANTITATIVA DE AMINOÁCIDOS, TRIAGEM AMPLIADA DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, ANÁLISE MICROSSOMÁTICA POR MICROARRAY (CMA-HR 180K) E CARIÓTIPO BANDA G (PESQUISA X FRÁGIL / TESTE MOLECULAR POR PCR, além da condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

A ação foi julgada parcialmente procedente para determinar a realização dos exames e para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

Cinge-se a controvérsia em verificar se comporta reforma a sentença.

A apelante suscita a preliminar de carência da ação por falta de interesse processual (art. 485, VI, CPC), ao argumento de que o autor teria formulado o pedido dos exames na via administrativa e que esses ainda estavam em análise pela Comissão Técnica da operadora, que aguardava o relatório médico com detalhes físicos e histórico familiar do autor, ainda não disponibilizado por sua genitora.

A preliminar se confunde com o mérito e com ele será analisado.

Em que pese a requerida, ora apelante, afirmar que não houve a recusa dos exames e que estes encontram-se sob análise, verifica-se o interesse do autor porque passados mais de 3 anos da propositura da ação, ainda não há informação de que os exames tenham sido autorizados.

Como bem colocado na sentença, diante da fragilidade do bem tutelado, qual seja a vida e o bem estar da criança, não pode o autor ficar à mercê da vontade da ré, aguardando sua boa vontade em responder à solicitação.

Portanto,
não há como acolher tal preliminar de carência da ação, uma vez constatado que ainda há interesse do autor na realização dos exames que foram prescritos pelo médico
.

No que diz respeito ao mérito, observa-se que o autor é uma criança, atualmente com 5 anos de idade (ID 61871472 - Pág. 1), e apresenta problemas de saúde, tendo obtido um pré-diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F.84.0), cuja confirmação depende da realização dos exames prescritos, como pré-requisito para que se possa prescrever o tratamento adequado.

A relação existente entre as partes é de consumo, de modo que as normas contratuais devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC: “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

Desse modo, considera-se abusiva a cláusula que limita o tratamento indicado pelo médico, com a finalidade de proteger o consumidor, quando colocado em desvantagem.

Além de abusiva, a cláusula que dá ensejo à negativa em fornecer os exames ou o tratamento prescrito pelo médico responsável, desvia a finalidade do contrato, que é a proteção à vida e à saúde do paciente.

O autor demonstrou, por meio de laudos psiquiátricos e psicológicos, apresentar características do Transtorno do Espectro Autista, razão pela qual se faz necessária a realização dos exames prescritos para a confirmação do diagnóstico.

É certo que as operadoras de planos de saúde podem restringir as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem prescrever a forma e/ou material a ser utilizado para o diagnóstico ou tratamento daquelas cobertas pelo contrato, porquanto somente o médico responsável pelo tratamento do paciente pode indica-los.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO BOBATH E ABA) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico
. (TJMT, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 18/07/2018, Publicado no DJE 20/07/2018).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO– NECESSIDADE – PACIENTE COM GRAVES PROBLEMAS DE SAÚDE – PATOLOGIAS DIVERSAS – AUTISMO – TRATAMENTOS RECOMENDADOS POR PROFISSIONAL MÉDICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II -
Não pode o plano de saúde, por conta própria alterar ou ir de encontro a recomendação médica quanto à imprescindibilidade do tratamento especial a ser fornecido ao agravado
. III - O preceito maior da dignidade da pessoa humana e do direito à vida prevalecem em face de divergências encontradas no que diz respeito ao fornecimento de serviço médico ao indivíduo. IV -
Ainda que o tratamento indicado pelo médico especialista, não conste no rol de tratamento da ANS – Agência Nacional de Saúde, não pode a agravante, utilizar esse pretexto para se furtar de atender à cuidado médico essencial para garantir um tratamento digno ao agravado
. (TJMT, SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 28/02/2018)

Observa-se, ainda, que o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes prevê a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o rol de procedimentos previstos na resolução normativa da ANS – Agencia Nacional de Saúde Suplementar, o qual, devidamente atualizado, apresenta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018, Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, Transtorno do Espectro Autista (Res. Normativa 428/2017).
, Publicado no DJE 02/03/2018).

Assim, resta evidenciada a ilicitude da negativa de cobertura por parte da requerida, porque o motivo principal da celebração do contrato é a manutenção da saúde, integridade física e emocional do autor.

Portanto, ante a gravidade da doença e a fragilidade do autor, que se trata ainda de uma criança,
não comporta reforma a sentença na parte em que considerou abusiva a recusa da requerida, ora apelante, e determinou que esta autorize a realização dos exames, do modo como prescrito pelos médicos que acompanham o tratamento do autor
.

No que diz respeito ao pedido de reforma com relação à condenação da requerida ao pagamento de indenização a título de danos morais, o inconformismo merece prosperar.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Neste sentido:

“‘RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – SITUAÇÃO PREVISÍVEL NO CASO CONCRETO – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.

(2) –
A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença
.

(3) – Existindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários são devidos por ambos’ (N.U 1020352-94.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 12/08/2020)

De modo que
comporta reparos a sentença na parte que deferiu o pedido de indenização por danos morais
.

Nesse passo, afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, resta
prejudicado o pedido de alteração do termo inicial da incidência dos juros mora sobre este valor
.

No que tange ao dano material, o autor demonstrou por meio dos laudos e também dos recibos juntados (ID. 61871483 - Pág. 1 e 61871484 - Pág. 1) que custeou tanto a consulta com a psiquiatra infantil quanto com a psicóloga, no valor total de R$ 1.000,00 (mil reais).

No entanto, a sentença determinou que o reembolso fosse feito de acordo com a tabela da requerida para tratamentos dessa natureza, ou seja, para a “Sessão de psicoterapia individual por psicólogo” prevê-se o reembolso da quantia de R$ 55,00 (cinquenta e cinco reais) e para a “Consulta médica em consultório (no horário normal ou preestabelecido)” o valor de R$ 69,00 (sessenta e nove reais).

Assim, resta devidamente comprovado o dano material, condição exigida para o seu ressarcimento.

Dessa forma,
não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que o autor tem direito ao reembolso da quantia de R$ 124,00 (cento e vinte e quatro reais)
.

A apelante insurge-se, ainda, com relação ao valor arbitrado a título de honorários advocatícios, no entanto tal percentual (15%) foi estabelecido em estrita consonância com o disposto no art. 85, §2o, do CPC.

Desse modo,
não comporta reforma o valor arbitrado a título de honorários advocatícios
.

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso para apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/12/2020