Tribunal: TJMT
Processo: 1020357-48.2018.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-17
Data de publicação: 2020-06-17

Ementa:
Apelação no 1020357-48.2018.8.11.0041
Apelante: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Apelado: MARCELO RICARDO DA COSTA BUCAIR e EDINEIA APARECIDA DA SILVA BUCAIR
9a Vara Cível De Cuiabá
EMENTA
APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – CONFIGURADO – VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.
Não há falar em cerceamento de defesa se a prova requerida se revela desnecessária à solução da controvérsia, máxime quando os demais elementos do processo se mostraram suficientes para a formação de juízo seguro sobre os fatos discutidos na lide.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.
Mostra-se razoável o valor arbitrado a título de danos morais se levada em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020357-48.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE), MARCELO RICARDO DA COSTA BUCAIR - CPF: 496.413.011-87 (APELADO), LUCIANA TENUTA PORTELA - CPF: 988.857.311-04 (ADVOGADO), EDINEIA APARECIDA DA SILVA BUCAIR - CPF: 483.742.291-87 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA: REJEITADA. NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

Apelação no
1020357-48.2018.8.11.0041

Apelante
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelado
:
MARCELO RICARDO DA COSTA BUCAIR e EDINEIA APARECIDA DA SILVA BUCAIR

9a Vara Cível De Cuiabá

EMENTA

APELAÇÃO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS -
PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA -
PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO
OFF-LABEL
–

INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – CONFIGURADO – VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.

Não há falar em cerceamento de defesa se a prova requerida se revela desnecessária à solução da controvérsia, máxime quando os demais elementos do processo se mostraram suficientes para a formação de juízo seguro sobre os fatos discutidos na lide.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Mostra-se razoável o valor arbitrado a título de danos morais se levada em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

Apelação no
1020357-48.2018.8.11.0041

Apelante
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelado
:
MARCELO RICARDO DA COSTA BUCAIR e EDINEIA APARECIDA DA SILVA BUCAIR

9a Vara Cível De Cuiabá

RELATÓRIO

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais, proposta por
MARCELO RICARDO DA COSTA BUCAIR e EDINEIA APARECIDA DA SILVA BUCAIR

em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

SENTENÇA:
Julgou procedente a ação para determinar que a requerida custeie o tratamento necessário para a patologia (câncer) da autora e forneça o medicamento necessário (Stivarga 40mg), bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00, acrescidos de juros de 1% a.m. a partir da citação e correção monetária pelo índice INPC/IBGE a partir da sentença. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação.

APELAÇÃO (ID:
41980525
): Suscita, preliminarmente, o cerceamento de defesa, porquanto não fora oportunizada a produção de
prova pericial e oral.
Defende a
inexistência de ilicitude por parte da requerida, porque o medicamento foi prescrito para utilização diversa da esboçada em sua bula, o que é caracterizado como uso
off label
, uma vez que diverge da prática correta da medicina.
Afirma que o contrato firmado entre as partes exclui
o fornecimento de tratamento experimental. Sustenta que não se configura a ocorrência de danos morais e que o valor indenizatório fixado é excessivo.

Pugna pelo provimento do recurso, com a
improcedência da ação ou, alternativamente, a redução valor indenizatório arbitrado.

C
ontrarrazões pelo desprovimento (Id.
41980529).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Apelação no
1020357-48.2018.8.11.0041

Apelante
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Apelado
:
MARCELO RICARDO DA COSTA BUCAIR e EDINEIA APARECIDA DA SILVA BUCAIR

9a Vara Cível De Cuiabá

PRELIMINAR –
CERCEAMENTO DE DEFESA

A apelante suscita
, preliminarmente, o cerceamento de defesa, porquanto não fora oportunizada a produção de
prova pericial e oral.

Pois bem. No caso concreto, a prova requerida pelo banco apelante se revela desnecessária à solução da controvérsia, máxime porque os demais elementos do processo se mostraram suficientes para a formação de juízo seguro sobre os fatos discutidos na lide, como se verá por meio da análise do mérito.

Nesse sentido:

PODER JUDICIÁRIO DE MATO GROSSO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 0002473-28.2015.8.11.0041 APELANTE: UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: IDORIEL GOMES DE ABREU JUNIOR DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO APELAÇÕES - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - PRELIMINAR REJEITADA – CERATOCONE PROGRESSIVO – PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO DENOMINADO CROSS-LINKING - RECUSA NA REALIZAÇÃO - AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DA COBERTURA - ABUSO CONFIGURADO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - URGÊNCIA CARACTERIZADA – DANOS MORAIS – QUANTUM DEVIDO E ARBITRADO COM RAZOABILILDADE – VERBA HONORÁRIA – MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS RECURSAIS – CABIMENTO - RECURSOS NÃO PROVIDOS.
Não procede a arguição de cerceamento de defesa se o julgamento antecipado da lide está fundamentado na desnecessidade de produção de provas em vista da presença de elementos suficientes nos autos para a decisão.
A recusa na realização de procedimento cirúrgico, quando ausente cláusula expressa, é ato que coloca em risco a saúde do beneficiário, não podendo ser tratada como mero inadimplemento, tampouco como eventual dissabor, pois gera angústia, preocupação e aflição, o que configura danos morais, sendo evidente a violação à Lei dos Planos de Saúde , que estabelece a obrigatoriedade de atendimento nos casos de urgência e emergência. O valor da indenização deve ser arbitrado de acordo com as especificidades do caso concreto, de maneira que atenda ao caráter sancionatório e compensatório, aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e à jurisprudência. O valor fixado na sentença para os honorários advocatícios de forma adequada não comporta alteração. Nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015, ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente arbitrados levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal. (TJMT - N.U 0002473-28.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 03/07/2019, Publicado no DJE 05/07/2019)

Dessa forma, não há falar em cerceamento de defesa.

Posto isso,
rejeita-se
a preliminar suscitada.

VOTO

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais, proposta por
MARCELO RICARDO DA COSTA BUCAIR e EDINEIA APARECIDA DA SILVA BUCAIR

em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

SENTENÇA:
Julgou procedente a ação para determinar que a requerida custeie o tratamento necessário para a patologia (câncer) da autora e forneça o medicamento necessário (Stivarga 40mg), bem como para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00, acrescidos de juros de 1% a.m. a partir da citação e correção monetária pelo índice INPC/IBGE a partir da sentença. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da condenação.

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde no 465.809/11-4, contratado com a apelante. Alega que foi diagnosticada com câncer e foi indicado para o seu tratamento o remédio Stivarga (REGORAFINIB), porquanto a requerente teve uma grave reação alérgica com o uso da medicação Nexavar.

No entanto, a requerida se negou a realizar a cobertura do tratamento indicado pelo médico oncologista da autora, ao argumento de que o procedimento não está incluso no rol de procedimentos da ANS e pelo fato de o medicamento STIVARGA ser
off label.

Busca a apelante a improcedência da ação ou, alternativamente, a redução valor indenizatório arbitrado.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença
para julgar improcedente a ação ou, alternativamente, para reduzir o valor indenizatório arbitrado.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

Desse modo, a recusa de tratamento no presente caso, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.1
. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)
" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ABUSIVA A RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO, AINDA QUE DE USO OFF-LABEL. 2. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1.
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental. 2. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1458353/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/12/2019, DJe 05/12/2019)

Na mesma perspectiva:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA MEDIANTE O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AVASTIN – TRATAMENTO FORA DA BULA – OFF - LABEL - NEGATIVA INJUSTIFICADA – DANO MORAL – CONFIGURAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – POSSIBILIDADE – FIXAÇÃO EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – DANOS MATERIAIS – RESTITUIÇÃO DOS VALORES COMPROVADAMENTE DESPENDIDOS - HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO - RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO E APELO DO AUTOR DESPROVIDO
. O plano de saúde pode, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, porém, não há falar em limitação dos tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais ou tratamento fora da indicação na bula ( off - label ).
Diante da abusividade da negativa injustificada por parte do plano de saúde em não autorizar o tratamento médico prescrito (quimioterapia), os danos morais restam configurados. Precedentes do STJ. Há que ser mantida a verba indenizatória se ao arbitrá-la o julgador singular fixou-a em conformidade com os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade. Se os danos materiais foram devidamente comprovados, conforme nota fiscal dos gastos com os medicamentos que deveriam ter sido fornecidos ao apelado, tal valor deve ser restituído. Em se tratando de sentença de cunho condenatório, os honorários devem ser fixados sobre o valor da condenação, nos termos do disposto no art. 85, § 2o, do CPC/15.- (TJMT - N.U 0022864-38.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2019, Publicado no DJE 29/11/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO – DIREITO À SAÚDE – DISPOSITIVO NEURONAVEGADOR NECESSÁRIO PARA MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – ART. 300 DO CPC – REQUISITOS PRESENTES – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Ademais, na maioria das vezes, o uso off - label de um medicamento é essencialmente necessário e correto, dependendo tão-somente do entendimento do médico-assistente.”
(RAI no 70069402766, 5a CC, TJ-RS, Rel.: Jorge A. P. Gailhard, j. em 31/08/2016) Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível o deferimento da tutela de urgência para que seja disponibilizado o tratamento indicado por médico especialista, diante da prevalência do direito à saúde do paciente. (TJMT - N.U 1001319-42.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2019, Publicado no DJE 09/09/2019)

Dessa forma, não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que
há cláusula contratual expressa de exclusão ou que
este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de no. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de no. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Assim, verificada a indicação médica para o uso do medicamento em questão (Id. 41980468 - Pág. 2), não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para o fornecimento do medicamento.

Dessa forma,
a recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde, como ocorrido no presente caso, não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO FORA DA BULA (OFF-LABEL). DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1443939/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/06/2019, DJe 25/06/2019)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO AMBULATORIAL – COM FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA POR MÉDICO DEVIDAMENTE HABILITADO - ARGUMENTAÇÃO DE AUSÊNCIA COBERTURA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO - DESCABIMENTO – INAPLICABILIDADE DO ARTIGO 10, VI DA LEI DE REGÊNCIA (LEI N. 9.656/98) EM RAZÃO DA APLICAÇÃO SISTEMÁTICA COM O ARTIGO 12, I, “c” DA MESMA LEI – NECESSIDADE DE TRATAMETNO AMBULATORIAL COM FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA DOENÇA NEOPLÁSICA – NEGATIVA DE ATENDIMENTO AO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO – DANO MORAL CONFIGURDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Havendo necessidade de tratamento médico devidamente prescrito por profissional habilitado para combate à doença neoplásica, em âmbito hospitalar (tratamento ambulatorial), é obrigatório o fornecimento do medicamento prescrito e utilizado durante o referido tratamento, em homenagem ao artigo 12, I, “c”, da Lei n. 9.656/98, que mitigou o disposto no artigo 10, VI, da mesma lei.
A recusa injustificada em fornecer tratamento médico hospitalar-ambulatorial, com fornecimento de medicação, enseja a condenação por danos morais, observando-se os parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade, quando à sua fixação.
(TJMT - N.U 0028592-13.2017.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/07/2019, Publicado no DJE 23/07/2019
)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, , DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

De modo que restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar.

Sabe-se que no arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o
quantum
não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$10.000,00 não comporta redução, porque mostra-se adequado ao caso.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/06/2020