Tribunal: TJMT
Processo: 1001810-15.2020.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-02
Data de publicação: 2020-06-30

Ementa:
AGRAVO INTERNO – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO MONOCRATICAMENTE DESPROVIDO – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES ABUSIVIDADE RECONHECIDA – MULTA DIÁRIA FIXADA EM VALOR RAZOÁVEL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001810-15.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Seguro]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), ANNELISE BORGES CATENA - CPF: 028.516.651-46 (AGRAVADO), VITOR HUGO CATENA - CPF: 024.629.511-21 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), HUDSON ROQUE BOBATO SCHMITT - CPF: 728.575.601-68 (ADVOGADO), E. B. B. C. (AGRAVADO), ANNELISE BORGES CATENA - CPF: 028.516.651-46 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO MONOCRATICAMENTE DESPROVIDO – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES ABUSIVIDADE RECONHECIDA – MULTA DIÁRIA FIXADA EM VALOR RAZOÁVEL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO REGIMENTAL (INTERPOSTO NOS AUTOS DO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO no

1001810-15.2020.8.11.0000 – Classe 202 – CNJ – CUIABÁ)

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO REGIMENTAL interposto pelo BRADESCO SAUDE S/A, contra a decisão que, negou provimento ao recurso de agravo de instrumento interposto pelo agravante, mantendo irretocada a r. decisão proferida pela MMa. Juiz de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais” (Número Único 1058102-28.2019.8.11.0041) ajuizada contra o agravante, por ELISA BEATRIZ BORGES CAETANA, REPRESENTADA POR SEUS GENITORES, deferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar que a ré custeie todo o tratamento receitado à paciente, de forma individual, contínua e por tempo indeterminado de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial, em especial os acompanhamentos com os profissionais nas áreas de Fonoaudiologia Especialista em Bobath (três vezes por semana), Psicólogo Especialista em ABA e/ou Denver (cinco vezes por semana), Terapeuta Ocupacional, Especialista em Integração Sensorial, Equoterapia e Psicomotricidade, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento (cf. id. 33405489).

A agravante afirma que o contrato aderido pela agravada

prevê a cobertura para os eventos de fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional em sua forma convencional, mas, não, na técnica requerida pela autora.

Alega que o dever de prestar à assistência a saúde só é irrestrito ao Estado, mas, não à operadora, e, por isso, a inclusão de obrigações não previstas previamente no contrato celebrado entre as partes viola a segurança jurídica e o equilíbrio contratual.

Aduz, ainda, que não há como a agravante custear ilimitadamente o tratamento sem a devida contraprestação, pois, nesse caso, a massa segurada acaba absorvendo o impacto financeiro, colocando em risco a isonomia contratual, eis que toda a coletividade integrante do plano assumiria o risco financeiro a ser custeado por uma única pessoa.

Por fim, alega que a multa aplicada é desproporcional e deve ser excluída, ou, no pior das hipóteses, consideravelmente reduzida, além de ser necessário o arbitramento de prazo para o cumprimento da determinação.

Pede, pois, o provimento do recurso para que a decisão seja reformada, e o recurso de agravo de instrumento julgado procedente, para revogar o deferimento do pedido de tutela de urgência referente ao custeio dos tratamentos (cf. fls. 36705471).

A agravada apresentou contrarrazões, combatendo as razões recursais e torcendo pelo desprovimento do recurso (cf. ID. 39173481).

Por entender não ser o caso de retratação da decisão ora recorrida, obedecendo aos ditames do § 1o do art. 134-A do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, o presente recurso foi submetido ao julgamento pela Colenda Câmara.

É o relatório.

Inclua-se na pauta para julgamento.

Cuiabá, 11 de maio de 2020.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Quanto ao mérito, a r. decisão agravada desproveu o Recurso de Agravo de Instrumento sob os seguintes fundamentos:

“A decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela recursal, porque a magistrada verificou que os tratamentos pleiteados pela autora são relevantes, pois foram prescritos como o procedimento mais adequado ao seu quadro de saúde, conforme o laudo elaborado pela Neurologista Infantil – ID. 26994077.

Quanto à alegada ausência de cobertura contratual, anoto que a jurisprudência do eg. STJ
“é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista”
.

A propósito, o eg. STJ:

“
EMENTA:
AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a medicamento prescrito ao usuário. 2.1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do código consumerista),
revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta
. 2.2. Consoante assente pela Corte estadual: (i) 'se o contrato celebrado entre as partes não exclui a cobertura para transplante renal, fato incontroverso no caso concreto, não pode excluir o tratamento pré-operatório prescrito como adequado à realização da cirurgia necessária à sua cura'; e (ii) 'o medicamento em questão já se encontra registrado na ANVISA, conforme documento de fls.62'. 2.3. Consonância entre o acórdão estadual e a jurisprudência desta Corte (o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ), revelando-se, outrossim, necessária a incursão no acervo fático-probatório dos autos a fim de suplantar a cognição acerca da natureza (experimental ou não) do medicamento em questão (aplicação do óbice da Súmula 7/STJ). 3. Agravo regimental desprovido” (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp no 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015 –
grifei
).

“
EMENTA:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. (...) RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. (...) 3.
Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. 4. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar as conclusões adotadas, que se apoiaram em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 5. Agravo regimental não provido” (STJ – 3a Turma – AgRg no REsp no 1.476.276/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – DJe 7/4/2015 –
grifei
).

A questão da abusividade da cláusula limitadora da quantidade de sessões de tratamento indicado por médico não é nova e já foi reiteradamente decidida por esta Corte, que reconheceu a abusividade dessa modalidade de estipulação contratual.

A propósito:

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE ADESÃO - CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA AS SESSÕES DE TRATAMENTO ESPECÍFICO DE FISIOTERAPIA A VINTE SESSÕES ANUAIS - ABUSIVIDADE - CLÁUSULA LIMITATIVA DE DIREITOS NECESSIDADE DE REDAÇÃO EM DESTAQUE - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ARTIGOS 47 E 54 DO CDC) RECURSO DESPROVIDO.
O contrato estabelecendo a cobertura de apenas 20 sessões anuais de fisioterapia contraria a própria finalidade do contrato que é o tratamento de saúde do paciente na conformidade da prescrição médica colocando no caso o consumidor em exagerada desvantagem. Em se tratando de cláusula limitativa de direitos deve ser redigida em destaque e clareza permitindo fácil compreensão na forma do artigo 54 do CDC
” (TJMT – 2a Câmara de Direito Privado – RAC 155223/2016 – Rel. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS – j. 07/12/2016, Publicado no DJE 19/12/2016 –
grifei
).

“
EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REEMBOLSO DE DESPESA E DANO MORAL - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – SEGURADA (CRIANÇA) COM DIFICULDADE NO DESENVOLVIMENTO DA FALA – NECESSIDADE DE SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA POR TEMPO INDETERMINADO - NEGATIVA DE COBERTURA DA INTEGRALIDADE DO TRATAMENTO PELA SEGURADORA, SOB A ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE FONOAUDIOLOGIA AO TOTAL DE VINTE E QUATRO (24) POR ANO - PROCEDÊNCIA PARCIAL - ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DE TODAS AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – DESCABIMENTO – CONTRATAÇÃO DO PLANO E COBERTURA DO PROCEDIMENTO INCONTROVERSA - CONTRATO DE ADESÃO – APLICAÇÃO DO CDC – LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TRATAMENTO ESPECÍFICO DA ÁREA DE FONOAUDIOLOGIA A VINTE E QUATRO (24) SESSÕES ANUAIS - CLÁUSULA ABUSIVA - NULIDADE –

(...) Afigura-se indevida a negativa de cobertura da integralidade do procedimento necessário ao tratamento da beneficiária (sessões de fonoaudiologia) -, em razão de cláusula limitativa da cobertura do procedimento ao total de vinte e quatro (24) sessões anuais, por se tratar de contrato típico de adesão, cujas cláusulas devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor, consoante as normas da legislação consumerista.
Mantém-se o afastamento da cláusula contratual que limita a cobertura de sessões de fonoaudiologia a vinte e quatro (24) por ano, se o contrato em discussão é de adesão e a referida cláusula prejudica sobremaneira o tratamento médico necessário à recuperação da saúde da beneficiária, menor de idade. Reconhecida a nulidade da cláusula que impõe limitação às sessões de fonoaudiologia necessárias ao tratamento da saúde da beneficiária, deve esta ser ressarcida quanto ao pagamento das consultas/sessões de fonoaudiologia que teve de realizar de forma particular para não prejudicar o tratamento médico a que estava sendo submetida
” (TJMT – 2a Câmara de Direito Privado – RAC 149158/2012 – Rel. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 06/11/2013, Publicado no DJE 14/11/2013 –
grifei
).

No mesmo sentido, o eg. STJ:

“
EMENTA:
RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. (...) LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. (...) 2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4o). 4.
Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente
. 5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde” (STJ – 3a Turma – REsp 1642255/MS – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 17/04/2018, DJe 20/04/2018 –
grifei
).

“
EMENTA:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. (...) LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS. ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. (...) 1.
Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais
. (...) 5. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3o da RN no 338/2013, hoje art. 4o da RN no 387/2015). 6.
A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta
. 7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que
a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia
. 8.
Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990)
” – STJ – 3a Turma – REsp 1679190/SP – Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA – j; 26/09/2017, DJe 02/10/2017 –
grifei
.

Portanto, a restrição imposta pela parte agravante não pode prevalecer diante das normas cogentes do CDC, porquanto coloca o consumidor em franca e demasiada desvantagem, tolhendo direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato que visa salvaguardar o bem mais precioso da pessoa: uma vida saudável.

Por fim, quanto ao pedido referente a multa aplicada em caso de descumprimento, sabe-se que, em razão de sua finalidade precípua, que é a de impelir o réu/executado ao cumprimento da obrigação judicial, o valor da multa sempre deverá ser expressivo, para que seja mantida sua força coercitiva e efetividade, por esse motivo é que não existem critérios rígidos destinados à quantificação; o artigo 537 do CPC simplesmente estabelece que a quantia deve ser suficiente e compatível com a obrigação, pois devem motivar o réu a adimplir o que lhe foi imposto, sem, contudo, produzir uma devastação no seu patrimônio.

Nesse sentido, o eg. STJ firmou a orientação de que, “
para se verificar se o valor da multa cominatória é exorbitante ou irrisório, ou seja, se está fora do patamar de proporcionalidade e de razoabilidade,
deve-se considerar o quantum da multa diária no momento da sua fixação em vez de comparar o seu total alcançado com a integralidade da obrigação principal
, tendo em vista que este critério prestigiaria a conduta de recalcitrância do devedor em cumprir a decisão judicial, além de estimular a interposição de recursos a esta Corte para a redução da sanção, em total desprestígio à atividade jurisdicional das instâncias ordinárias”.
(AgInt no AREsp 1189031/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/04/2018, DJe 16/04/2018).

Por essa perspectiva, considerando a importância e urgência inerentes à obrigação de fazer de natureza médica/cirúrgica, e que há notícia de prévia negativa da executada/agravante, o valor das
astreintes
em R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento não se revela abusivo, desproporicional ou irrazoável, ao revés, caracteriza montante justo e necessário à necessidade de imediato atendimento do comando judicial, sendo
compatível com valores já fixados em situações semelhantes e, definitivamente, em conformidade
com a capacidade financeira da Bradesco Seguros.

Assim, plenamente satisfeitos os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não há falar em redução da multa”.

No caso, considerando que, nas razões do agravo interno, há simples repetição das teses do agravo de instrumento, estas, aliás, já rejeitadas, e po
r entender não ser o caso de retratação da decisão ora recorrida, obedecendo aos ditames do § 1o do art. 134-A do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, o presente recurso foi submetido ao julgamento pela Colenda Câmara.

Pelo exposto, ratificando expressamente os fundamentos da decisão ora recorrida, desprovejo o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/06/2020