Tribunal: TJMT
Processo: 0051680-93.2015.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-04-29
Data de publicação: 2020-04-30

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0051680-93.2015.8.11.0041
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
APELADO: JOSE EUGENIO BONJOUR
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais – SEGURO SAÚDE – DESPESAS MÉDICAS – REEMBOLSO PARCIAL – ILEGALIDADE – DISCUSSÃO CONTRATUAL – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I – Extrai-se dos Autos que a ré, ora apelante, ao oferecer sua contestação sequer apresentou a Tabela, utilizada à época, pela qual foi efetuado o parcial reembolso administrativo ao autor, ora apelado. Em outras palavras, sem a apresentação da Tabela, a tese de que o reembolso realizado administrativamente ao autor, ora apelado, estava em conformidade com as condições do contrato, não passa de mera alegação desprovida de qualquer conteúdo probatório.
II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0051680-93.2015.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JOSE EUGENIO BONJOUR - CPF: 006.732.779-68 (APELADO), DAUTO BARBOSA CASTRO PASSARE - CPF: 570.080.781-53 (ADVOGADO), KAMILA MICHIKO TEISCHMANN - CPF: 027.163.861-37 (ADVOGADO), KIRTON CAPITALIZACAO S.A. - CNPJ: 33.425.075/0001-73 (REPRESENTANTE), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), KIRTON CAPITALIZACAO S.A. - CNPJ: 33.425.075/0001-73 (TERCEIRO INTERESSADO), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), FERNANDA CRISTINA RAMOS BONJOUR - CPF: 033.840.449-08 (TERCEIRO INTERESSADO), MARIA DE LOURDES RAMOS BONJOUR - CPF: 785.959.591-53 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0051680-93.2015.8.11.0041

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

APELADO: JOSE EUGENIO BONJOUR

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL –
Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais
– SEGURO SAÚDE – DESPESAS MÉDICAS – REEMBOLSO PARCIAL – ILEGALIDADE – DISCUSSÃO CONTRATUAL – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I – Extrai-se dos Autos que a ré, ora apelante, ao oferecer sua contestação sequer apresentou a Tabela, utilizada à época, pela qual foi efetuado o parcial reembolso administrativo ao autor, ora apelado. Em outras palavras, sem a apresentação da Tabela, a tese de que o reembolso realizado administrativamente ao autor, ora apelado, estava em conformidade com as condições do contrato, não passa de mera alegação desprovida
de qualquer conteúdo probatório.

II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0051680-93.2015.8.11.0041

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

APELADO: JOSE EUGENIO BONJOUR

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto pela
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
, com o fito de reformar a Sentença proferida pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos Autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais de no 51680-93.2015.8.11.0041, ajuizada por
JOSÉ EUGÊNIO BONJOUR
, julgou procedente o pedido inicial para:

i) condenar a ré, ora apelante, ao pagamento do valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária a partir desta decisão;

ii) condenar a ré, ora apelante, ao pagamento do valor de R$ 59.361,50 (cinquenta e nove mil trezentos e sessenta e um reais e cinquenta centavos), a título de indenização por danos materiais, acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do desembolso; e

iii) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último arbitrado em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Ainda, acolheu a preliminar de ilegitimidade passiva da segunda ré HSBC SEGUROS S.A. (KIRTON SEGUROS S.A.), e, nos termos do artigo 485, inciso VI, do Código de Processo Civil, julgou extinto o feito sem apreciação do mérito, condenando o autor ao pagamento de honorários advocatícios no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Apontando omissão acerca do índice a ser utilizado na correção monetária, a ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE interpôs aclaratórios (id. 34780040).

Reconhecida a omissão, o Juiz sentenciante aplicou o INPC como índice de correção monetária (id. 34780043).

Em suas razões recursais (id. 34780045), a ré, ora apelante, narra que, em momento algum negou o reembolso dos procedimentos e materiais cobertos pelo plano de saúde, estando tais valores de acordo com as condições gerais do contrato firmado entre as partes.

Aduz que a seguradora não tem responsabilidade com os valores negociados entre paciente e médico não credenciado, não havendo qualquer obrigação contratual de reembolso integral.

Afirma que os procedimentos médicos realizados e reembolsados estão previstos na Tabela da Sul América Saúde, a qual está em conformidade com o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Narrados esses fatos, sustenta que, ao revés do que entendeu o Juiz sentenciante, os valores que foram reembolsados administrativamente ao autor, ora apelado, estão em conformidade com a Tabela da Sul América, de modo que não há de se falar no custeio integral da cirurgia.

Assevera que, como não descumpriu o contrato firmado com o autor, ora apelado, bem como não cometeu qualquer ato ilícito, a indenização por dano moral deve ser afastada.

Ainda, salienta que a discussão sobre obrigação contratual não enseja indenização por dano moral.

Subsidiariamente, defende tanto a redução do valor indenizatório quanto o percentual fixado a título de honorários sucumbenciais.

Ao final, pleiteia o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (ids. 34781501 e 34781502).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0051680-93.2015.8.11.0041

VOTO

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

O cerne da questão é saber se o Juiz sentenciante, ao julgar procedente a pretensão inicial e condenar a ré, ora apelante, ao ressarcimento integral dos valores desembolsados pelo autor, ora apelado, no custeio de procedimentos em hospital conveniado, agiu ou não acertadamente.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a ré, ora apelante, sustenta que, ao revés do que entendeu o Juiz sentenciante, os valores que foram reembolsados administrativamente ao autor, ora apelado, estão em conformidade com a Tabela da Sul América, de modo que não há de se falar no custeio integral da cirurgia.

Nesse ponto, não assiste razão à ré, ora apelante.

Isso porque, embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, extrai-se dos Autos que a ré, ora apelante, ao oferecer sua contestação sequer apresentou a Tabela utilizada à época e pela qual foi efetuado o parcial reembolso administrativo ao autor, ora apelado.

Em outras palavras, sem a apresentação da Tabela, a tese de que o reembolso realizado administrativamente ao autor, ora apelado, estava em conformidade com as condições do contrato, não se passa de mera alegação desprovida
de qualquer força probatória.

Assim, tendo em conta que o autor, ora apelado, c
omprovou satisfatoriamente o fato constitutivo do seu direito,
competia a ré, ora apelante, demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito perseguido, o que não fez, conforme preceitua o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil,
in verbis
:

“
Art. 373. O ônus da prova incumbe:

I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;

II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor

Nesse sentido, vejamos precedente deste Sodalício:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO - DANOS MORAIS – PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS BANCÁRIOS – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO DESRESPEITOSO POR GERENTE DE BANCO - NÃO COMPROVADO - ÔNUS DO ART. 373, DO CPC - DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Dispõe o art. 373, do CPC, que ao autor e réu são direcionadas normas objetivas, quanto ao ônus da prova, sua distribuição e consequente produção. Desta forma, o ônus estará a cargo do autor, quando necessitar provar fato constitutivo de seu direito, ou do réu, provar os fatos extintivos, impeditivos e modificativos do direito do autor, nos termos do artigo 373, II do CPC
. Não cabe indenização por dano moral quando os fatos narrados estão no contexto de meros dissabores, sem humilhação, perigo ou abalo à honra e à dignidade do autor (STJ REsp 1.329.189/RN).

(N.U 0033887-78.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/07/2019, Publicado no DJE 05/08/2019)”

Efetivamente, as limitações contratuais até podem abranger a rede de atendimento hospitalar, laboratorial e o tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento prescrito por profissional médico.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)”

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/1973). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. DANO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. VALOR. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. SÚMULA 284/STF. DANO MORAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(AgInt no AREsp 1040800/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 13/11/2017)”

Já no que diz respeito ao afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, assiste razão à ré, ora apelante, uma vez que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero descumprimento contratual não gera condenação por danos morais.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO NO JULGADO. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, deve ser afastada a alegada violação ao art. 1.022 do Código de Processo Civil.

2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

3. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

4. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt nos EDcl no AREsp 1376833/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 18/09/2019)”

Por fim, não há de se falar na redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro dos limites estabelecidos no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso e reformo a sentença recorrida para tão somente afastar a condenação da ré, ora apelante, ao pagamento da indenização por danos morais fixada pelo Juiz sentenciante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2020