Tribunal: TJMT
Processo: 0047403-34.2015.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-30
Data de publicação: 2020-07-02

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE SAÚDE (RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODERADA) PRESCRITO POR MÉDICO HABILITADO - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA EM RAZÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - PRELIMINAR REJEITADA – ALEGAÇÃO DE LICITUDE NA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO – DESCABIMENTO - ROL PREVISTO PELA ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE) NÃO TAXATIVO, MAS SOMENTE EXEMPLIFICATIVO – NECESSIDADE DE REEMBOLSO - DANO MORAL CONFIRUGADO EM RAZÃO DA ANGÚSTIA, SOFRIMENTO E INSTABILIDADE PROVOCADA PELA BENEFICIÁRIA DO PLANO, EM FACE DA INJUSTIFICADA NEGATIVA DE ATENDIMENTO AO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO - VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO MORAL DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
"(...) Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Tribunal de origem entender adequadamente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provado documentalmente” (STJ – QUARTA TURMA – AgInt no AREsp 781.446/SC – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 21/02/2019 - DJe 13/03/2019)
É assente o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não é taxativo, prevê somente a cobertura mínima obrigatória, de modo que não pode ser utilizado como fundamento para negativa de procedimento, de modo que se mostra viável o reembolso dos valores devidamente corrigidos, à título de reparação material.
Afere-se o dano moral, quando o consumidor/paciente já acometido de doença crônica tem o seu tratamento ilicitamente negado, causando-lhe angústia e intenso abalo emocional que ultrapassam o mero aborrecimento.
Deve ser mantido o valor fixado a título de dano moral quando observados os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter pedagógico da condenação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0047403-34.2015.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FRANCISCO DA SILVA - CPF: 045.966.091-87 (APELADO), ANA CLAUDIA APARECIDA LISBOA - CPF: 531.703.001-30 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE SAÚDE (RADIOTERAPIA DE INTENSIDADE MODERADA) PRESCRITO POR MÉDICO HABILITADO - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA EM RAZÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - PRELIMINAR REJEITADA – ALEGAÇÃO DE LICITUDE NA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO – DESCABIMENTO - ROL PREVISTO PELA ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE) NÃO TAXATIVO, MAS SOMENTE EXEMPLIFICATIVO – NECESSIDADE DE REEMBOLSO - DANO MORAL CONFIRUGADO EM RAZÃO DA ANGÚSTIA, SOFRIMENTO E INSTABILIDADE PROVOCADA PELA BENEFICIÁRIA DO PLANO, EM FACE DA INJUSTIFICADA NEGATIVA DE ATENDIMENTO AO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO - VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO MORAL DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

"(...) Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Tribunal de origem entender adequadamente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provado documentalmente” (STJ – QUARTA TURMA – AgInt no AREsp 781.446/SC – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 21/02/2019 - DJe 13/03/2019)

É assente o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não é taxativo, prevê somente a cobertura mínima obrigatória, de modo que não pode ser utilizado como fundamento para negativa de procedimento, de modo que se mostra viável o reembolso dos valores devidamente corrigidos, à título de reparação material.

Afere-se o dano moral, quando o consumidor/paciente já acometido de doença crônica tem o seu tratamento ilicitamente negado, causando-lhe angústia e intenso abalo emocional que ultrapassam o mero aborrecimento.

Deve ser mantido o valor fixado a título de dano moral quando observados os parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter pedagógico da condenação.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra sentença prolatada pelo Juízo de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que
JULGOU PARCIALMENTE

PROCEDENTE
o pedido formulado por
FRANCISCO DA SILVA
, ora Apelado, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais

e Materiais (Numeração Única:
47403-34.2015.8.11.0041 – código 1051963
), para o fim de
CONDENAR
a Requerida/Apelante ao reembolso da quantia de R$ 17.000,00 (dezessete mil reais), corrigida pelo INPC, desde o desembolso e juros de 1% ao mês a partir da citação, bem como
CONDENAR
as Requerida/Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), atualizado pelo INPC, acrescido de juros legais (1%) desde a data da sentença. Por fim, a sentença
CONDENOU
a Requerida/Apelante ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

Preliminarmente, a Apelante suscita o cerceamento de defesa, eis que não foi levada em consideração a manifestação das partes quanto à especificação de provas.

Defende a necessidade de designação de perito para atestar que o tratamento indicado pelo médico assistente não tem estudo comprovado de eficácia, e, inclusive, pode se mostrar prejudicial à saúde do paciente com câncer de próstata.

No mérito, sustenta a legalidade da negativa do tratamento de saúde requerido, pois não havia a cobertura para o procedimento (Radioterapia de Intensidade Moderada), segundo normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e CONSU (Conselho de Saúde Suplementar).

Aduz que é vedado ao contrato extrapolar os limites impostos pela Lei n. 9.656/98 e que o procedimento não atendia às diretrizes de utilização para cobertura, nos termos da Resolução Normativa n. 338/2014, expedida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (atua 428/2017)

Alega não estarem presentes os pressupostos autorizadores da obrigação de indenizar (dano material), bem como que não há dano moral caracterizado, revelando-se a sentença uma violação ao disposto no artigo 186 do Código Civil.

Subsidiariamente, requer a minoração do valor fixado a título de danos morais.

Pede provimento para o fim de reformar a sentença, invertendo-se o ônus de sucumbência, bem como a verba honorária.

Prequestiona nos termos das Súmulas n. 282 e 356 do STF, a violação ao artigo 5o, II, e 196 da Constituição Federal.

Em contrarrazões, o Apelado se manifesta pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR (CERCEAMENTO DE DEFESA), EM RAZÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

Apelante suscita o cerceamento de defesa, alegando que não foi levada em consideração a manifestação das partes quanto à especificação de provas, e que há necessidade de designação de pericia para atestar que o tratamento indicado pelo médico assistente não tem estudo comprovado de eficácia do tratamento médico prescrito (Radioterapia de Intensidade Moderada), e, inclusive, pode se mostrar prejudicial à saúde do paciente com câncer de próstata.

Pois bem. Após a devida análise, tem-se que a preliminar não merece prosperar, uma vez que não há necessidade da prova pericial requerida, mostrando-se suficiente o conjunto probatório existente para que seja distribuída a tutela jurisdicional.

A esse respeito:

"(...) Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Tribunal de origem entender adequadamente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provado documentalmente” (STJ – QUARTA TURMA – AgInt no AREsp 781.446/SC – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 21/02/2019 - DJe 13/03/2019)

Ante todo exposto,
rejeito
a preliminar suscitada
.

É como voto.

VOTO DE MÉRITO

O objeto desta apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ

- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
c
onsiste em analisar e dirimir se está ou não correta a sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais (Numeração Única:
47403-34.2015.8.11.0041 – código 1051963
) proposta por
FRANCISCO DA SILVA
, ora Apelado,
CONDENOU
a Requerida/Apelante ao reembolso da quantia de R$ 17.000,00 (dezessete mil reais), corrigida pelo INPC, desde o desembolso e juros de 1% ao mês a partir da citação, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), atualizado pelo INPC, acrescido de juros legais (1%) desde a data da sentença. E, por fim,
CONDENOU
a Requerida/Apelante ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

Inicialmente, cumpre ressaltar que, de acordo com o Verbete no 469, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde.

Deste modo, a proteção da Lei 8078/90, encontra amparo na Constituição Federal, em seu artigo 5o, XXXII, e artigo 170, inciso V, de suas Disposições Transitórias, resguardando, principalmente o norte maior do ordenamento jurídico pátrio, consistente na Dignidade da Pessoa Humana.

As cláusulas das condições gerais do plano de saúde devem ser regidas em consonância com a Lei Consumerista, devendo ser respeitadas as formas de intepretação e elaboração contratual, dando pleno conhecimento ao consumidor acerca do conteúdo do instrumento, principalmente em razão da hipossuficiência e a vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.

Feita essa observação, tem-se que não se justifica a negativa do procedimento, restando inadequada e ilícita a conduta da Recorrente, pois em que pese o procedimento não estar expressamente previsto em Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, esse argumento não pode ser usado como suporte à negativa,
uma vez que o citado rol não é taxativo
, e, sim, referências básicas para cobertura mínima obrigatória dos planos privados de assistência à saúde.

A propósito:

“Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de cirurgia e materiais cirúrgicos. Alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual e não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Súmula 102 do TJ/SP. (...).” (TJ-SP - APL: 02031317320128260100 SP 0203131-73.2012.8.26.0100, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 25/03/2014, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2014)

“O FATO DE O PROCEDIMENTO MÉDICO INDICADO NO TRATAMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS NÃO SIGNIFICA UMA PROIBIÇÃO OU ÓBICE PARA A PROCEDÊNCIA DO PEDIDO, SENDO A LISTA UMA REFERÊNCIA DE COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA PARA CADA SEGMENTAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE, NÃO SENDO UM ROL TAXATIVO, APENAS ELUCIDATIVO.” (TJ-DF - APC: 20130110307818 DF 0008573-04.2013.8.07.0001, Relator: LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS, Data de Julgamento: 19/03/2014, 5a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 26/03/2014 . Pág.: 312)

De qualquer modo, oportuno deixar registrado que os bens maiores protegidos são a vida e a saúde e esses se antepõem ao direito patrimonial.

Em razão disso, existe a conduta ilícita que resultou na negativa do procedimento, acarretando, sem dúvida o dano moral indenizável, frisando-se que a negativa indevida, injustificada de realização de procedimento médico acarreta angústia, sensação de instabilidade, enfim, transtornos que geram a obrigação de indenizar.

Nesse sentido:

“APELOS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - REJEITADA - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - QUALQUER DAS COOPERATIVAS PODE PRESTAR O SERVIÇO - RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO – RECUSA ABUSIVA - DANO MORAL CARACTERIZADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – VALOR RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

A responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto que todas integram o mesmo grupo econômico.

A recusa de custeio dos equipamentos, próteses e materiais necessários ao procedimento cirúrgico relativos a doença coberta revela-se abusiva.

A recusa indevida/injustificada, pela

operadora

de

plano

de

saúde,

em autorizar

a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral,

porque

agrava a situação física, psicológica e emocional do

beneficiário.
(negritei)

Não comporta redução o valor arbitrado a titulo de danos morais quando fixado em valor razoável.

Também não comporta redução o valor arbitrado a título de honorários advocatícios, porque fixados dentro dos parâmetros legais e de forma razoável.” (Ap 155686/2016, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/11/2016, Publicado no DJE 02/12/2016).

Portanto, não há qualquer afronta ao que dispõe o artigo 5o, II, da Carta Magna, salientando-se que a própria Constituição Federal homenageia o princípio da dignidade da pessoa humana, bem como o tratamento de saúde necessário ao cidadão, no caso, custeado por plano de saúde do qual ele é beneficiário.

No que se refere ao pedido de minoração do valor fixado a título de indenização por danos morais, não merece guarida, uma vez que o “quantum” fixado se encontra dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade que o caso requer, além de observar satisfatoriamente o caráter pedagógico da condenação.

Considere-se prequestionada toda a matéria ventilada pela Apelante, bem como as Súmulas n. 282 e 356 do STF, a violação ao artigo 5o, II, e 196 da Constituição Federal.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao apelo.

Atento ao disposto no artigo 85,
§ 11 do CPC,
majoro
a verba honorária advocatícia para 20% do valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/06/2020