Tribunal: TJMT
Processo: 1019320-20.2017.8.11.0041
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-17
Data de publicação: 2020-07-17

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019320-20.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Genética / Células Tronco, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[AMIL SAUDE LTDA - CNPJ: 43.358.647/0001-00 (APELANTE), FANNIA LAIS MARQUES FERRAZ - CPF: 024.886.861-66 (ADVOGADO), CLAUDIO MANOEL CAMARGO JUNIOR - CPF: 672.956.901-82 (APELADO), CARLA HELENA GRINGS SABO MENDES - CPF: 825.432.831-53 (ADVOGADO), ROBERTA DE ALENCAR LAMEIRO DA COSTA - CPF: 584.236.131-00 (ADVOGADO), AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TRANSPLANTE AUTÓLOGO - RECUSA AO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL DEVIDO – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

São nulas as restrições contratuais e a recusa ao fornecimento de procedimento prescrito por profissional médico na tentativa da cura de patologia cujo tratamento é coberto pelo plano de saúde (art. 424 do Código Civil).

“[...]
Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. [...]” (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

Para a fixação da quantia indenizatória, deve-se levar em consideração a extensão do dano, o comportamento dos envolvidos, as condições econômicas das partes, a repercussão do fato, em observância, ainda, aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Recurso de apelação interposto por
Amil Assistência Médica Internacional S/A
, em face da sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por
Cláudio Manoel Camargo Junior
, que julgou procedente o pedido, para condenar a requerida a custear o tratamento objeto do pedido inicial, denominado transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas, por prazo indeterminado (enquanto perdurar a sua necessidade).

Condenou, ainda, a requerida ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 a título de danos morais, a ser corrigido monetariamente desde a data de arbitramento e juros de mora desde a citação, bem como ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Nas razões de recurso, a apelante sustenta que a cobertura de custeio está adstrita aos tratamentos médicos e hospitalares contemplados pela legislação vigente e sua regulamentação, não prevendo cobertura para tratamento de transplante autólogo de células tronco.

Alega que a cobertura de custos pelas operadoras privadas de assistência à saúde não pode ser ilimitada, como querem alguns, pois não existe a devida previsão orçamentária para tal, sendo que por isso, há restrições como alguns tipos de implantes e transplantes.

Em outro ponto, defende que não pode ser responsabilizada por qualquer dano supostamente gerado pelo exercício regular de seus direitos e, alternativamente, pugna pela redução do quantum fixado.

Contrarrazões apresentada no Id. 46771795, rechaçando as alegações do recurso e pugnando pelo seu desprovimento. Pede a fixação dos honorários recursais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O apelado
Cláudio Manoel Camargo Júnior
propôs a presente ação em face da
Medial Saúde S/A - Amil
, sustentando que é usuário do plano de saúde oferecido pela apelante desde agosto de 2008 e, ainda, que foi diagnosticado em 2012 com uma doença grave - desmielinizante do SNC grave, com surtos de déficits neurológicos – (doença do espectro de neuromielite óptica), quando em 2014 sofreu um surto e ficou paraplégico crural associado à bexiga neurogênica, iniciando o tratamento com terapia imunossupressora com Rituximabe, com intuito de reduzir ou evitar a recorrência dos surtos.

Aduziu que estava internado no Hospital Albert Einstein em São Paulo e que por conta do tratamento não produzir mais efeito sobre a doença, foi indicado o Transplante Autólogo de Células Tronco Hamatopoiéticas, o qual foi negado pelo plano de saúde.

Diante da negativa de assistência do plano, o apelado recorreu ao poder judiciário e, após regular contraditório, o magistrado
a quo
julgou procedente o pedido.

O recurso não comporta provimento
.

Isso porque, a jurisprudência é uníssona no sentido de que, embora o plano de saúde possa limitar as moléstias que terão cobertura contratual, jamais pode dispor sobre o tratamento e/ou terapia indicada pelos profissionais especializados na busca da cura, sendo ilícita a recusa ao fornecimento do procedimento de transplante de células tronco imprescindível para a garantia da saúde e vida do beneficiário.

Com efeito, de acordo com o art. 424 do Código Civil, são nulas, nos contratos de adesão, as restrições a direitos inerentes à natureza do negócio, como é o caso da negativa à terapêutica mais adequada à doença abrangida pelo plano de saúde:

“Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.”

Na hipótese, em análise as provas dos autos, verifica-se que o apelado fez prova quanto à necessidade e urgência do tratamento, denominado
Transplante Autólogo de Células Tronco Hematopoiéticas, conforme relatório médico constante do Id. 46771734, que informa que a terapia aplicada não está mais surtindo efeitos – Rituximabe -, em razão dos novos surtos e, por isso, precisa de uma terapia imunussupressora de alta eficácia.

Do mesmo modo, ele também comprovou haver solicitado autorização para o transplante na data de 18/05/2017, conforme a negativa da operadora de plano de saúde acostada ao Id. 46771733, que justificou a impossibilidade da cobertura dos custos para o procedimento por estar “
em desacordo com as Diretrizes do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que regulamenta as coberturas obrigatórias
”.

Com efeito, diante da gravidade do estado de saúde do autor/apelado, resta claramente evidenciada a necessidade do transplante solicitado, não podendo a apelante questioná-lo ou recusar-se a fazê-lo sob a alegação de que o procedimento não consta do rol da ANS ou por cuidar-se de exclusão contratual, pois configura conduta omissiva, deixando o associado em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade.

Nesse sentido, colaciono julgado recente do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2.
Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.
5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.” (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020) (destaquei)

No mesmo sentido, é o entendimento deste Sodalício, in verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL - Autos da Ação Cominatória com pedido de Tutela Antecipada – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA – PRELIMINAR REJEITADA - FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO –
negativa da cobertura – ato ilícito – alegação de que o TRATAMENTO não consta no rol da agência nacional de saúde – IRRELEVÂNCIA
– dano morais “in re ipsa” – redução do valor da indenização por danos morais –NECESSIDADE – observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade - sentença REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, conforme as datas da resposta, via e-mail, da Ouvidoria da seguradora ré (id. 29161761), e da guia de solicitação de internação (id. 29161760), datadas, respectivamente, em 7.2.2017 e 20.3.2017, restou comprovado que a solicitação do tratamento foi efetuada na vigência do contrato firmado entre a seguradora e a empresa Confiança Passagens e Turismo Ltda., o qual somente veio a ser cancelado em 30.4.2017. II –
A autora, ora apelada, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS. II – Se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não é razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS
. III - Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido.” (N.U 1005654-49.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2020, Publicado no DJE 14/02/2020) (destaquei)

Com efeito, tendo em vista que o contrato entabulado entre as partes garante o tratamento de patologia que acomete o autor/apelado, se afigura ilícita a recusa do procedimento prescrito pelo profissional médico como mais adequado à cura do paciente, lastreada em uma suposta cláusula restritiva e/ou remissão da doença, que sequer restou demonstrada nos autos.

Ressalta-se que apesar da apelante insistir que no contrato firmado com o apelado não consta a cobertura para o tratamento indicado, extrai-se do Capítulo X, que trata das exclusões de cobertura, em seu item 13, que o transplante não terá cobertura, “
exceto de córnea, rim,
os autólogos
, tais como, de pele, músculo, osso
etc
.” (Id. 46771711). (destaquei). Ou seja, diferente do que afirma, há cobertura para o “Transplante Autólogo” o qual foi indicado para o tratamento médico do apelado.

Com relação aos danos morais, é evidente que as circunstâncias vivenciadas pelo autor/apelado com a recusa ao fornecimento do procedimento indispensável à sua saúde e vida ultrapassam os infortúnios que razoavelmente se esperam do convívio em sociedade, ocasionando sofrimento e transtornos psíquicos nitidamente lesivos à sua esfera personalíssima, consubstanciando, assim, prejuízo moral passível de compensação.

A propósito, sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu,
in verbis
:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESES E ACESSÓRIOS. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS. CLÁUSULA ABUSIVA.
DANOS MORAIS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.
SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que não havia prova de que o tratamento era experimental e que não se trata de fornecimento de órtese e acessórios sem vínculo com o ato cirúrgico. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 4. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 5. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp n. 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 6. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em
autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa.
Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014). 7. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1544942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

No que diz respeito ao valor da indenização, é pacífico o entendimento no sentido de que não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico inerente à medida.

Assim, observada a extensão do dano, as condições socioeconômicas das partes, além do critério da proporcionalidade, a indenização, arbitrada no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), se mostra razoável, devendo, portanto, ser mantida. Cito: N.U 0010880-86.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 16/03/2020.

Isso posto,
nego provimento
ao recurso.

A teor do que estabelece o art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/07/2020

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019320-20.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Genética / Células Tronco, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[AMIL SAUDE LTDA - CNPJ: 43.358.647/0001-00 (APELANTE), FANNIA LAIS MARQUES FERRAZ - CPF: 024.886.861-66 (ADVOGADO), CLAUDIO MANOEL CAMARGO JUNIOR - CPF: 672.956.901-82 (APELADO), CARLA HELENA GRINGS SABO MENDES - CPF: 825.432.831-53 (ADVOGADO), ROBERTA DE ALENCAR LAMEIRO DA COSTA - CPF: 584.236.131-00 (ADVOGADO), AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TRANSPLANTE AUTÓLOGO - RECUSA AO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL DEVIDO – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

São nulas as restrições contratuais e a recusa ao fornecimento de procedimento prescrito por profissional médico na tentativa da cura de patologia cujo tratamento é coberto pelo plano de saúde (art. 424 do Código Civil).

“[...]
Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. [...]” (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

Para a fixação da quantia indenizatória, deve-se levar em consideração a extensão do dano, o comportamento dos envolvidos, as condições econômicas das partes, a repercussão do fato, em observância, ainda, aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Recurso de apelação interposto por
Amil Assistência Médica Internacional S/A
, em face da sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por
Cláudio Manoel Camargo Junior
, que julgou procedente o pedido, para condenar a requerida a custear o tratamento objeto do pedido inicial, denominado transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas, por prazo indeterminado (enquanto perdurar a sua necessidade).

Condenou, ainda, a requerida ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 a título de danos morais, a ser corrigido monetariamente desde a data de arbitramento e juros de mora desde a citação, bem como ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Nas razões de recurso, a apelante sustenta que a cobertura de custeio está adstrita aos tratamentos médicos e hospitalares contemplados pela legislação vigente e sua regulamentação, não prevendo cobertura para tratamento de transplante autólogo de células tronco.

Alega que a cobertura de custos pelas operadoras privadas de assistência à saúde não pode ser ilimitada, como querem alguns, pois não existe a devida previsão orçamentária para tal, sendo que por isso, há restrições como alguns tipos de implantes e transplantes.

Em outro ponto, defende que não pode ser responsabilizada por qualquer dano supostamente gerado pelo exercício regular de seus direitos e, alternativamente, pugna pela redução do quantum fixado.

Contrarrazões apresentada no Id. 46771795, rechaçando as alegações do recurso e pugnando pelo seu desprovimento. Pede a fixação dos honorários recursais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O apelado
Cláudio Manoel Camargo Júnior
propôs a presente ação em face da
Medial Saúde S/A - Amil
, sustentando que é usuário do plano de saúde oferecido pela apelante desde agosto de 2008 e, ainda, que foi diagnosticado em 2012 com uma doença grave - desmielinizante do SNC grave, com surtos de déficits neurológicos – (doença do espectro de neuromielite óptica), quando em 2014 sofreu um surto e ficou paraplégico crural associado à bexiga neurogênica, iniciando o tratamento com terapia imunossupressora com Rituximabe, com intuito de reduzir ou evitar a recorrência dos surtos.

Aduziu que estava internado no Hospital Albert Einstein em São Paulo e que por conta do tratamento não produzir mais efeito sobre a doença, foi indicado o Transplante Autólogo de Células Tronco Hamatopoiéticas, o qual foi negado pelo plano de saúde.

Diante da negativa de assistência do plano, o apelado recorreu ao poder judiciário e, após regular contraditório, o magistrado
a quo
julgou procedente o pedido.

O recurso não comporta provimento
.

Isso porque, a jurisprudência é uníssona no sentido de que, embora o plano de saúde possa limitar as moléstias que terão cobertura contratual, jamais pode dispor sobre o tratamento e/ou terapia indicada pelos profissionais especializados na busca da cura, sendo ilícita a recusa ao fornecimento do procedimento de transplante de células tronco imprescindível para a garantia da saúde e vida do beneficiário.

Com efeito, de acordo com o art. 424 do Código Civil, são nulas, nos contratos de adesão, as restrições a direitos inerentes à natureza do negócio, como é o caso da negativa à terapêutica mais adequada à doença abrangida pelo plano de saúde:

“Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.”

Na hipótese, em análise as provas dos autos, verifica-se que o apelado fez prova quanto à necessidade e urgência do tratamento, denominado
Transplante Autólogo de Células Tronco Hematopoiéticas, conforme relatório médico constante do Id. 46771734, que informa que a terapia aplicada não está mais surtindo efeitos – Rituximabe -, em razão dos novos surtos e, por isso, precisa de uma terapia imunussupressora de alta eficácia.

Do mesmo modo, ele também comprovou haver solicitado autorização para o transplante na data de 18/05/2017, conforme a negativa da operadora de plano de saúde acostada ao Id. 46771733, que justificou a impossibilidade da cobertura dos custos para o procedimento por estar “
em desacordo com as Diretrizes do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que regulamenta as coberturas obrigatórias
”.

Com efeito, diante da gravidade do estado de saúde do autor/apelado, resta claramente evidenciada a necessidade do transplante solicitado, não podendo a apelante questioná-lo ou recusar-se a fazê-lo sob a alegação de que o procedimento não consta do rol da ANS ou por cuidar-se de exclusão contratual, pois configura conduta omissiva, deixando o associado em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade.

Nesse sentido, colaciono julgado recente do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2.
Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.
5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.” (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020) (destaquei)

No mesmo sentido, é o entendimento deste Sodalício, in verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL - Autos da Ação Cominatória com pedido de Tutela Antecipada – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA – PRELIMINAR REJEITADA - FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO –
negativa da cobertura – ato ilícito – alegação de que o TRATAMENTO não consta no rol da agência nacional de saúde – IRRELEVÂNCIA
– dano morais “in re ipsa” – redução do valor da indenização por danos morais –NECESSIDADE – observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade - sentença REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, conforme as datas da resposta, via e-mail, da Ouvidoria da seguradora ré (id. 29161761), e da guia de solicitação de internação (id. 29161760), datadas, respectivamente, em 7.2.2017 e 20.3.2017, restou comprovado que a solicitação do tratamento foi efetuada na vigência do contrato firmado entre a seguradora e a empresa Confiança Passagens e Turismo Ltda., o qual somente veio a ser cancelado em 30.4.2017. II –
A autora, ora apelada, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS. II – Se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não é razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS
. III - Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido.” (N.U 1005654-49.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/02/2020, Publicado no DJE 14/02/2020) (destaquei)

Com efeito, tendo em vista que o contrato entabulado entre as partes garante o tratamento de patologia que acomete o autor/apelado, se afigura ilícita a recusa do procedimento prescrito pelo profissional médico como mais adequado à cura do paciente, lastreada em uma suposta cláusula restritiva e/ou remissão da doença, que sequer restou demonstrada nos autos.

Ressalta-se que apesar da apelante insistir que no contrato firmado com o apelado não consta a cobertura para o tratamento indicado, extrai-se do Capítulo X, que trata das exclusões de cobertura, em seu item 13, que o transplante não terá cobertura, “
exceto de córnea, rim,
os autólogos
, tais como, de pele, músculo, osso
etc
.” (Id. 46771711). (destaquei). Ou seja, diferente do que afirma, há cobertura para o “Transplante Autólogo” o qual foi indicado para o tratamento médico do apelado.

Com relação aos danos morais, é evidente que as circunstâncias vivenciadas pelo autor/apelado com a recusa ao fornecimento do procedimento indispensável à sua saúde e vida ultrapassam os infortúnios que razoavelmente se esperam do convívio em sociedade, ocasionando sofrimento e transtornos psíquicos nitidamente lesivos à sua esfera personalíssima, consubstanciando, assim, prejuízo moral passível de compensação.

A propósito, sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu,
in verbis
:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESES E ACESSÓRIOS. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS. CLÁUSULA ABUSIVA.
DANOS MORAIS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.
SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que não havia prova de que o tratamento era experimental e que não se trata de fornecimento de órtese e acessórios sem vínculo com o ato cirúrgico. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 4. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 5. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp n. 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 6. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em
autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa.
Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014). 7. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1544942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

No que diz respeito ao valor da indenização, é pacífico o entendimento no sentido de que não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico inerente à medida.

Assim, observada a extensão do dano, as condições socioeconômicas das partes, além do critério da proporcionalidade, a indenização, arbitrada no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), se mostra razoável, devendo, portanto, ser mantida. Cito: N.U 0010880-86.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 16/03/2020.

Isso posto,
nego provimento
ao recurso.

A teor do que estabelece o art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/07/2020