Tribunal: TJMT
Processo: 1007566-05.2020.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-20
Data de publicação: 2020-05-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1007566-05.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: A. V. R. X. G.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO ABA) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007566-05.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. V. R. X. G. - CPF: 088.571.831-30 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JOAO BATISTA DOS ANJOS - CPF: 199.073.465-00 (ADVOGADO), ADRIANE SANTOS DOS ANJOS - CPF: 031.644.501-09 (ADVOGADO), CELMA RABELO XAVIER - CPF: 849.332.671-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1007566-05.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. V. R. X. G.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO ABA)

- RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1007566-05.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. V. R. X. G.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n. 1007566-05.2020.8.11.0000 de decisão da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize os tratamentos, médicos e procedimentos/medicamentos e insumos ambulatoriais/cirúrgicos/hospitalares/terapêuticos e similares indicados pela equipe médica, especialmente no que tange à terapia comportamental especializada pelo método ABA, respeitadas tão somente as limitações contidas na avença, sob pena de multa diária de R$500,00.

A agravante alega que sua obrigação legal e contratual restringe-se ao que está definido no rol da Agência Nacional de Saúde, que não inclui a Psicoterapia com metodologia ABA (terapia comportamental), e ademais não há estudos que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional.

Acrescenta que a Resolução Normativa 428/2017 não estabelece a cobertura dessa modalidade de terapia, bem como
deve ser abolido o pilar de que a simples existência de prescrição médica é prova absoluta e cabal da adequação do tratamento, de que tal tratamento é indispensável, ou ainda, da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde.

Diz que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, e sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde.

Aduz que o tratamento indicado para o autor é classificado como de caráter eletivo pela agência reguladora, e não de urgência/emergência, portanto não há o
periculum in mora.

Argui também que os termos convencionados podem ser ampliados apenas quando houver contratação adicional e específica estendendo a abrangência para além da cobertura descrita na lista da ANS, o que não é a hipótese destes autos.

Aponta o não preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC a autorizar a concessão da medida, e pugna pela reforma da decisão.

Efeito suspensivo indeferido (Id. 38597469).

Contraminuta apresentada no Id n. 41359490.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (Id n. 41458977).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1007566-05.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. V. R. X. G.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

O agravado tem seis anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F.84.0) e, teve indicação médica de 40 horas de terapia comportamental especializada pelo método ABA.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

Os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois cabe ao profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo. Tampouco podem se amparar em dados pesquisados em sites na internet. Se o médico optou pelo método ABA, com
fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e
musicoterapia, é o que deverá ser custeado pela agravante.

Precedentes deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO BOBATH) -

RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento

sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e

de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico
. ( TJ MT, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/08/2017, Publicado no DJE 01/09/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS CAPAZES DE MODIFICAR O DECISUM –
MÉDICA DISPONÍVEL PELO PLANO DE SAÚDE SEM ESPECIALIZAÇÃO NA ÁREA – TRATAMENTO PELO MÉTODO “BOBATH” A SER REALIZADO COM O DEVIDO EXPERT – AUSÊNCIA DE RESTRIÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE NO CONTRATO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Se o recurso não possui os elementos suficientes para autorizar a modificação do decisum, deverá ser mantida a decisão que deferiu o tratamento pelo método Bobath ao menor, para aquele profissional especialista, já que o médico indicado pelo plano de saúde não é expert em tal modalidade, mas sim em Reeducação Postural Global (RPG
)
. (NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/02/2017, Publicado no DJE 15/02/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – PARALISIA CEREBRAL - MENOR - FISIOTERAPIA COM MÉTODO BOBATH, FONOAUDIOLOGIA, HIDROTERAPIA - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – DESACOLHIMENTO – TERAPIAS IMPRESCINDÍVEIS À MELHORA DO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA – NECESSIDADE DO TRATAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL - PLEITO SUBSIDIÁRIO DE EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO ANTE O RISCO DE IRREVERSIBILIDADE – INCONVENIÊNCIA – PRECEDENTES – ART.557, CAPUT, DO CPC - RECURSO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO MONOCRATICAMENTE.

Conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, muito mais ainda quando em questão o direito à vida e à saúde
. (AI 65693/2015 – TJMT – Des. Maria Helena Povoas).

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO POR MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. SÚMULA No 83 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULAS NoS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E, NA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.
(STJ – Agravo em RESP 923854 PR – Publicação 24/06/2016).

A
GRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES PELO MÉTODO BOBATH-PEDIASUIT.
NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. I. Deve ser mantida a decisão do juízo de origem que deferiu a antecipação de tutela para obrigar a operadora do plano de saúde a custear os tratamentos interdisciplinares pelo
método Bobath-PediaSuit
ao agravado, menor acometido de anoxia perinatal (paralisia cerebral), uma vez que tais tratamentos não constam no rol do art. 10, da Lei n° 9.656/98, que enumera os procedimentos e tratamentos que poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde. II. Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além disso, o contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, nos termos do art. 47, deste diploma legal. Orientação da Súmula 469, do STJ. NEGADO SEGUIMENTO AO AGRAVO, EM DECISÃO MONOCRÁTICA.
(Agravo de Instrumento No 70068237437, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 18/02/2016)

Importante dizer que cumpre ao médico avaliar a imprescindibilidade dos procedimentos a serem ministrados.

Ademais, o fato de não constarem no rol da ANS não legitima a recusa, pois o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas só garantidora de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde.

Para ilustrar:

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de cirurgia e materiais cirúrgicos.
Alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual e não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória
. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Súmula 102 do TJ/SP. Material cirúrgico que deve ser escolhido pelo médico e não pela operadora de saúde. Valor dos honorários sucumbenciais mantido, sendo determinada a sua correção. Recurso da autora parcialmente provido e negado provimento ao recurso da ré.
(TJ-SP - APL: 02031317320128260100 SP 0203131-73.2012.8.26.0100, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 25/03/2014,

2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2014)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CONTRATO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. INEXISTÊNCIA.
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não exclui a possibilidade da cobertura de outros. Se da cláusula restritiva da cobertura constante do contrato de prestação de serviços não se infere, taxativa e peremptoriamente, a exclusão de procedimentos não listados nos regulamentos administrativos da ANS, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente
(artigo 47 do CDC) para concluir que o procedimento pretendido, embora não regulamentado, está encampado pela cobertura contratual. (...).
(TJ-MG - AC: 10024100996941002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 13/03/2014,

Câmaras Cíveis / 16a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2014)

Dessa forma, em juízo de cognição sumária conclui-se que é imperativa a manutenção da decisão recorrida, não sendo plausível aguardar o julgamento definitivo do processo para que, em caso de procedência, o agravado inicie os tratamentos recomendados.

Também é evidente o perigo de dano, ante a urgência do procedimento solicitado, sob pena, inclusive, de risco à vida.

Dessa maneira, a agravante deve custeá-lo nos termos fixados no
decisum.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/05/2020