Tribunal: TJMT
Processo: 0004046-67.2016.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-09-16
Data de publicação: 2020-09-17

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – JUSTIÇA GRATUITA – DIREITO PERSONALÍSSIMO – ÓBITO DO AUTOR – SUBSTITUIÇÃO PROCESSUAL – INTIMAÇÃO DO ESPÓLIO PARA TRAZER DOCUMENTOS CAPAZES DE DEMONSTRAR A NECESSIDADE DO BENEFÍCIO – INEXISTÊNCIA DE PROVA DO VALOR DO MONTE MOR – GRATUIDADE INDEFERIDA – NEGATIVA DE EXAME PET SCAN - PET DEDICADO ONCOLÓGICO – CONTRATO QUE NÃO EXCLUI EXPRESSAMENTE A COBERTURA – ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA DO DEVER DE INDENIZAR NO CASO CONCRETO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1- De acordo com a jurisprudência pacífica da Corte Superior, “apenas se o espólio provar que não tem condições de arcar com as despesas do processo pode obter o benefício da justiça gratuita.” (AgInt nos EDcl no REsp 1800699/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/09/2019, DJe 18/09/2019). No caso concreto, intimado para apresentar documentos aptos a demonstrar a alegada incapacidade financeira, o Espólio Apelado juntou tão somente o comprovante de rendimento da pessoa física que o representa, motivo pelo qual o pedido de gratuidade foi indeferido.
2- A Apelante, que integra a Saúde Suplementar no Brasil, não está obrigada a custear exames quando há exclusão expressa no contrato do plano de saúde . No caso concreto, não consta exclusão dos exames oncológicos Pet Scan.
3- Em que pesem os exames não integrassem na época o rol da ANS, a Corte Superior entende que se trata de rol exemplificativo.
4- O STJ tem se posicionado no sentido de que em "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais." (AgInt no AREsp 1412367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 13/03/2020). Na hipótese, não há prova da má-fé da Recorrente na negativa de cobertura, em especial porque se o contrato não exclui expressamente os exames, também não os autoriza de forma expressa e pode render ensejo a interpretações diferentes, sem significar ofensa subjetiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

0004046-67.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOAO VITOR DE JESUS RONDINI - CPF: 044.237.921-84 (APELADO), WILSON ROBERTO LAUER - CPF: 570.915.361-34 (ADVOGADO), ELIZABETH DE JESUS COSTA - CPF: 388.183.021-91 (APELADO), JOAO VITOR DE JESUS RONDINI - CPF: 044.237.921-84 (TERCEIRO INTERESSADO), ELIZABETH DE JESUS COSTA - CPF: 388.183.021-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ESPÓLIO DE JOAO VITOR DE JESUS RONDINI (APELADO), WILSON ROBERTO LAUER - CPF: 570.915.361-34 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARILSEN ANDRADE ADDARIO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.
E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – JUSTIÇA GRATUITA – DIREITO PERSONALÍSSIMO – ÓBITO DO AUTOR – SUBSTITUIÇÃO PROCESSUAL – INTIMAÇÃO DO ESPÓLIO PARA TRAZER DOCUMENTOS CAPAZES DE DEMONSTRAR A NECESSIDADE DO BENEFÍCIO – INEXISTÊNCIA DE PROVA DO VALOR DO MONTE MOR – GRATUIDADE INDEFERIDA – NEGATIVA DE EXAME
PET SCAN - PET DEDICADO ONCOLÓGICO
– CONTRATO QUE NÃO EXCLUI EXPRESSAMENTE A COBERTURA – ROL DA ANS DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA DO DEVER DE INDENIZAR NO CASO CONCRETO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1- De acordo com a jurisprudência pacífica da Corte Superior,
“apenas se o espólio provar que não tem condições de arcar com as despesas do processo pode obter o benefício da justiça gratuita.”
(AgInt nos EDcl no REsp 1800699/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/09/2019, DJe 18/09/2019). No caso concreto, intimado para apresentar documentos aptos a demonstrar a alegada incapacidade financeira, o Espólio Apelado juntou tão somente o comprovante de rendimento da pessoa física que o representa, motivo pelo qual o pedido de gratuidade foi indeferido.

2- A Apelante, que integra a Saúde Suplementar no Brasil, não está obrigada a custear exames quando há exclusão expressa no contrato do plano de saúde . No caso concreto, não consta exclusão dos exames oncológicos
Pet Scan.

3- Em que pesem os exames não integrassem na época o rol da ANS, a Corte Superior entende que se trata de rol exemplificativo.

4- O STJ tem se posicionado no sentido de que em
"havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais."
(AgInt no AREsp 1412367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 13/03/2020). Na hipótese, não há prova da má-fé da Recorrente na negativa de cobertura, em especial porque se o contrato não exclui expressamente os exames, também não os autoriza de forma expressa e pode render ensejo a interpretações diferentes, sem significar ofensa subjetiva.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 0004046-67.2016.8.11.0041

RELATÓRIO

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, em virtude da sentença proferida pela Juíza da 10.a Vara Cível da Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
João Vitor de Jesus Rondini
, que foi a óbito durante o trâmite processual e, de conseguinte,
substituído pelo Espólio de João Vitor de Jesus Rondini
, representado por Elizabeth de Jesus Costa
.

Os pedidos foram parcialmente acolhidos. A julgadora singular confirmou a decisão que antecipou os efeitos da tutela e determinou que a Unimed autorizasse a realização dos exames descritos como “PET dedicado oncológico de corpo inteiro” e “TC para PET dedicado oncológico”, bem como condenou a Recorrente ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.

Por fim, condenou a Recorrente a arcar integralmente com as custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Em suas razões, a Unimed Cuiabá pugna pela reforma integral da sentença, ao argumento de que o diagnóstico recebido pelo paciente não se enquadra nas diretrizes de utilização para cobertura dos procedimentos solicitados, o que evidencia a legalidade na negativa da cobertura.

Ainda afirma que os exames solicitados não são acobertados pelo Contrato firmado entre as partes.

Aduz que não cometeu qualquer ato ilícito e, de conseguinte, requer seja afastado o dever de indenizar.

Subsidiariamente, pede que o valor da indenização seja reduzido, a fim de atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Contrarrazões do Espólio de João Vitor de Jesus Rondini no Id. 49676681, em que rechaça os fundamentos do Apelo e requer o seu desprovimento.

Na primeira análise dos autos, constatei que quando ajuizou a demanda, o
de cujus
pediu e lhe foi concedido o
benefício da justiça gratuita (Id. 49675089 – Pág. 4).

Entretanto, considerando que o artigo 99, § 6.o, da Lei de Ritos, expressamente dispõe que
“o direito à gratuidade da justiça é pessoal, não se estendendo a litisconsorte ou a sucessor do beneficiário, salvo requerimento e deferimento expressos”,
e que o Espólio de João Vitor de Jesus Rondini não pediu a concessão da gratuidade; t
endo em vista que o benefício cessou com o óbito do Autor, em atenção ao dever de cooperação, concedi ao Espólio Recorrido o prazo de 05 (cinco) dias para juntar
documentos aptos a demonstrar a alegada incapacidade financeira, sob pena de indeferimento do benefício, já que a
jurisprudência do STJ admite a concessão do benefício.

Com a petição de Id. 52819983, o Espólio de João Vitor de Jesus Rondini requereu a juntada de declaração de insuficiência de recursos e recibos de pagamento de salário referentes aos últimos seis meses.

É o relatório.

Cuiabá-MT, 30 de agosto de 2020.

Des.a Clarice Claudino da Silva

Relatora

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2020