Tribunal: TJMT
Processo: 1052184-43.2019.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-11
Data de publicação: 2020-12-18

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – MODIFICAÇÃO UNILATERAL DA FORMA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO – SUBSTITUIÇÃO DO REEMBOLSO DE VALORES PELO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO NA PRÓPRIA SEDE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, COM PROFISSIONAIS POR ELA CONTRATADOS, JUNTAMENTE COM OUTROS PACIENTES COM MOLÉSTIAS SIMILARES – MEDIDAS QUE DESATENDEM RECOMENDAÇÃO EXPRESSA DA MÉDICA ESPECIALISTA ASSISTENTE, INCLUSIVE CONVENIADA À OPERADORA, DE QUE O TRATAMENTO SEJA FEITO DE FORMA INDIVIDUAL E SEM SUBSTITUIÇÃO REPENTINA DE PROFISSIONAIS, SOB PENA DE PREJUÍZO AO MENOR PORTADOR DE SINAIS DISMÓRFICOS E MALFORMAÇÕES SUGESTIVAS DA EXISTÊNCIA DE SÍNDROME CLÍNICA AINDA NÃO DIAGNOSTICADA – ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO – MÁ FOCALIZAÇÃO DA CONTROVÉRSIA PELA OPERADORA – FALHA QUE REPELE ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA PELA FALTA DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL DESTINADA A PROVAR AUSÊNCIA DE COBERTURA E EFICÁCIA DO TRATAMENTO – DESCABIMENTO DA MODIFICAÇÃO UNILATERAL DO MODO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO, ESPECIALMENTE SE CONTRÁRIO À EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – DANO MORAL INDENIZÁVEL – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – JUROS DE MORA – TERMO INICIAL – RESPONSABILIDADE CONTRATUAL – CITAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM PATAMAR CONDIZENTE COM O ART. 85, §2o, DO CPC – APELO DO AUTOR – PEDIDO DE AFASTAMENTO DA RESSALVA SENTENCIAL DE QUE O CUSTEIO DEVE SER LIMITADO AOS PREÇOS E TABELAS ESTABELECIDOS NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES – PARTICULARIDADE EXCLUSIVAMENTE APLICÁVEL ÀS HIPÓTESES DE REEMBOLSO DE VALORES E NÃO A ORDENS DE CUSTEIO DIRETO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA UNIMED DESPROVIDO – RECURSO DO AUTOR PROVIDO. 1. Não há nulidade da sentença por cerceamento de defesa caracterizado pela negativa de produção de prova pericial se os documentos já exibidos nos autos são capazes de conferir certeza ao julgador para formação de seu livre convencimento. 2. Se a causa de pedir remota é a modificação unilateral, pela Unimed, da forma de custeio/fornecimento do tratamento do autor, para modo diverso do expressamente indicado pelo médico especialista assistente, e o pedido é de imposição de obrigação de fazer para custeio do tratamento nos exatos moldes indicados, descabe a discussão sobre legalidade da negativa de fornecimento/custeio. 3. “Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1884640/SP – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 16/11/2020, DJe 20/11/2020). 4. “Na fixação de indenização por danos morais, são levadas em consideração as peculiaridades da causa. Nessas circunstâncias, consideram-se a gravidade do ato, o potencial econômico do ofensor, o caráter pedagógico da indenização e os parâmetros adotados em casos semelhantes” (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp 662.068/RJ – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 19/05/2015, DJe 22/06/2015). 5. Deve ser mantido, pois, o valor indenizatório fixado em R$ 5 mil, porque além de atender o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação, não diverge dos parâmetros adotados por esta Corte em casos semelhantes. 6. “Conforme Jurisprudência sedimentada no STJ, os juros moratórios referentes à reparação por dano moral, na responsabilidade contratual, incidem a partir da citação” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1720053/RS – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 07/11/2019, DJe 18/11/2019). 7. Devem ser mantidos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação se condizentes, como no caso, com os parâmetros do art. 85, §2o, do CPC. 8. A limitação de valores a serem reembolsados “aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde”, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, e sufragada pelo eg. STJ no AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP, somente se aplica às pretensões de ressarcimento por gastos suportados pelo beneficiário, não podendo ser aplicada às ordens de custeio direto, como no caso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1052184-43.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Assistência Judiciária Gratuita, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[J. P. L. G. - CPF: 083.848.701-79 (APELANTE), DANILO GAIVA MAGALHAES DOS SANTOS - CPF: 018.472.391-45 (ADVOGADO), SERGIO HENRIQUE LACERDA - CPF: 972.532.001-87 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), J. P. L. G. - CPF: 083.848.701-79 (APELADO), DANILO GAIVA MAGALHAES DOS SANTOS - CPF: 018.472.391-45 (ADVOGADO), SERGIO HENRIQUE LACERDA - CPF: 972.532.001-87 (APELADO), SERGIO HENRIQUE LACERDA - CPF: 972.532.001-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO DA UNIMED E PROVEU O RECURSO DO AUTOR.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – MODIFICAÇÃO UNILATERAL DA FORMA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO – SUBSTITUIÇÃO DO REEMBOLSO DE VALORES PELO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO NA PRÓPRIA SEDE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, COM PROFISSIONAIS POR ELA CONTRATADOS, JUNTAMENTE COM OUTROS PACIENTES COM MOLÉSTIAS SIMILARES – MEDIDAS QUE DESATENDEM RECOMENDAÇÃO EXPRESSA DA MÉDICA ESPECIALISTA ASSISTENTE, INCLUSIVE CONVENIADA À OPERADORA, DE QUE O TRATAMENTO SEJA FEITO DE FORMA INDIVIDUAL E SEM SUBSTITUIÇÃO REPENTINA DE PROFISSIONAIS, SOB PENA DE PREJUÍZO AO MENOR PORTADOR DE SINAIS DISMÓRFICOS E MALFORMAÇÕES SUGESTIVAS DA EXISTÊNCIA DE SÍNDROME CLÍNICA AINDA NÃO DIAGNOSTICADA – ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO – MÁ FOCALIZAÇÃO DA CONTROVÉRSIA PELA OPERADORA – FALHA QUE REPELE ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA PELA FALTA DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL DESTINADA A PROVAR AUSÊNCIA DE COBERTURA E EFICÁCIA DO TRATAMENTO –
DESCABIMENTO DA MODIFICAÇÃO UNILATERAL DO MODO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO, ESPECIALMENTE SE CONTRÁRIO À EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – DANO MORAL INDENIZÁVEL – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – JUROS DE MORA – TERMO INICIAL – RESPONSABILIDADE CONTRATUAL – CITAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM PATAMAR CONDIZENTE COM O ART. 85, §2o, DO CPC – APELO DO AUTOR – PEDIDO DE AFASTAMENTO DA RESSALVA SENTENCIAL DE QUE O CUSTEIO DEVE SER LIMITADO AOS PREÇOS E TABELAS ESTABELECIDOS NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES – PARTICULARIDADE EXCLUSIVAMENTE APLICÁVEL ÀS HIPÓTESES DE REEMBOLSO DE VALORES E NÃO A ORDENS DE CUSTEIO DIRETO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA UNIMED DESPROVIDO – RECURSO DO AUTOR PROVIDO. 1. Não há nulidade da sentença por cerceamento de defesa caracterizado pela negativa de produção de prova pericial se os documentos já exibidos nos autos são capazes de conferir certeza ao julgador para formação de seu livre convencimento. 2. Se a causa de pedir remota é a modificação unilateral, pela Unimed, da forma de custeio/fornecimento do tratamento do autor, para modo diverso do expressamente indicado pelo médico especialista assistente, e o pedido é de imposição de obrigação de fazer para custeio do tratamento nos exatos moldes indicados, descabe a discussão sobre legalidade da negativa de fornecimento/custeio. 3. “Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1884640/SP – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 16/11/2020, DJe 20/11/2020). 4. “Na fixação de indenização por danos morais, são levadas em consideração as peculiaridades da causa. Nessas circunstâncias, consideram-se a gravidade do ato, o potencial econômico do ofensor, o caráter pedagógico da indenização e os parâmetros adotados em casos semelhantes” (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp 662.068/RJ – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 19/05/2015, DJe 22/06/2015). 5. Deve ser mantido, pois, o valor indenizatório fixado em R$ 5 mil, porque além de atender o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação, não diverge dos parâmetros adotados por esta Corte em casos semelhantes. 6. “Conforme Jurisprudência sedimentada no STJ, os juros moratórios referentes à reparação por dano moral, na responsabilidade contratual, incidem a partir da citação” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1720053/RS – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 07/11/2019, DJe 18/11/2019). 7. Devem ser mantidos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação se condizentes, como no caso, com os parâmetros do art. 85, §2o, do CPC. 8. A limitação de valores a serem reembolsados “aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde”, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, e sufragada pelo eg. STJ no AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP, somente se aplica às pretensões de ressarcimento por gastos suportados pelo beneficiário, não podendo ser aplicada às ordens de custeio direto, como no caso.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1052184-43.2019.8.11.0041 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por JOÃO PEDRO LACERDA GABRIEL e também pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
”

(Proc. no 1052184-43.2019.8.11.0041), ajuizada pelo primeiro contra a segunda apelante, julgou parcialmente procedente o pedido para ordenar à Cooperativa/ré que “
autorize e custeie
(...)
três sessões semanais de Fisioterapia neuroevolutiva pelo método Bobath avançado, com o profissional Daniel Vieira dos Santos Penha
”; “
duas sessões semanais de fonoterapia pelo método Bobath avançado, com a profissional Marcia Geralda de Magalhães, fonoaudióloga
”, e mais “
duas sessões semanais, com duração de 2 horas cada, de terapia ocupacional com integração sensorial, a ser realizada pela profissional Sumara Najla da Costa Ribeiro
”, ressalvando expressamente que “
o custeio desse tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida
”.

A r. sentença ainda condenou a Cooperativa/ré ao pagamento de R$ 5 mil, com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento, a título de indenização pelos danos morais decorrentes da “
recusa da autorização e custeio dos métodos indicados pelo médico do autor
”, bem como aos ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, estes que fixou em 15% sobre o valor da condenação (cf. Id. no 65948517).

A Cooperativa argui, preliminarmente, nulidade da sentença por cerceamento de defesa caracterizado pela negativa de produção de prova pericial devotada à demonstração de que “
os tratamentos pleiteados não são cobertos pelo plano de saúde, e tampouco possui a eficácia pretendida, demonstrando que existem os mesmos tratamentos pelo método convencional, com mesma eficácia, com cobertura do plano de saúde
” (sic – cf. Id. no

65948519 - pág. 8).

No mérito, discorre longamente sobre a “
legalidade da não cobertura do tratamento solicitado
”, dizendo, de um lado, que o tratamento de “
fonoterapia pelo método bobath avançado
” não encontra “
previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS
”, e, lado outro, que os outros dois tratamentos, a saber, fisioterapia pelo método bobath e terapia ocupacional com integração sensorial, “
são fornecidos pela operadora
”, tanto que o próprio autor afirma na petição inicial que estes já lhe haviam sido disponibilizados; aduz que, na verdade, “
o autor se nega a ser atendido pela rede
”, e, assim, não pode ela ser compelida a “
arcar com tal custo de forma particular por mero capricho do autor, se dispende de profissional para tanto
” (sic – cf. Id. no

65948519 - pág. 14).

Reafirma, sob estes mesmos fundamentos, a inexistência de dano moral indenizável por ausência de ato ilícito, já que os tratamentos não estão previstos no rol da ANS, cuja taxatividade foi reconhecida pelo eg. STJ.

Pede, pois, provimento do recurso para que, acolhida a arguição preliminar, seja anulada a sentença, ou, se superada a questão, para que, reformado o ato sentencial, seja julgado improcedente, ou, no mínimo, para que seja minorado o valor indenizatório, readequado o termo inicial dos juros remuneratórios para que incidam apenas a partir do arbitramento, e, ainda, para que sejam reduzidos os honorários advocatícios sucumbenciais.

Contrarrazões com réplica pontual e pedido de desprovimento do apelo da ré (cf. Id. no 65948531).

O autor discorre sobre a “
necessidade de fixação do reembolso integral das despesas havidas com o tratamento
”.

Afirma, de um lado, que não houve fornecimento e nem exibição de cópia do instrumento contratual efetivamente assinado pelas partes, pelo que “
não pode a Apelada se valer da própria torpeza para restringir os direitos do beneficiário
”, como é o caso da limitação de reembolso.

Lado outro, assevera que, mesmo se fosse admitido “
que o amontoado de documentos
(anexados à contestação)
servem para demonstrar a contratação e o teor das cláusulas
”, ainda assim permanece a conclusão de que “
não existe previsão contratual clara tratando sobre os reembolsos em situações como a tratada na r. sentença e, muito menos, tabelas sobre esse particular
”, nem mesmo naquele “
emaranhado de contratos variados, cópias diversas, os quais abordam planos diferentes
” (cf. Id. no 65948524 - pág. 8/12).

Pede, pois, reforma parcial da sentença, para que conste da parte dispositiva que “
os reembolsos relativos aos tratamentos nela deferidos se deem de forma integral
” (cf. Id. no 65948524 - pág. 13).

Nas contrarrazões, a Cooperativa/ré refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 65948528).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 27 de novembro de 2020.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A arguição de nulidade da sentença por cerceamento de defesa decorrente da falta de produção de prova pericial
devotada à demonstração de que “
os tratamentos pleiteados não são cobertos pelo plano de saúde, e tampouco possui a eficácia pretendida, demonstrando que existem os mesmos tratamentos pelo método convencional, com mesma eficácia, com cobertura do plano de saúde
” (sic – cf. Id. no

65948519 - pág. 8),
se confunde com o mérito recursal, com o qual, portanto, será envolvida, analisada e decidida.

Na petição inicial, o autor descreve a causa de pedir remota dizendo que, desde outubro/2018, “
vem se tratando com os profissionais acima identificados com cobertura do plano de saúde contratado junto a ré, mediante reembolso, porque não existiam profissionais habilitados em sua rede credenciada
”, mas, mais de um ano após o início do tratamento, seus pais, do qual é dependente, foram surpreendidos pela comunicação da Cooperativa de que “
passaria a oferecer em sua sede a fisioterapia, fonoterapia e terapia ocupacional pelo método Bobath avançado, razão pela qual pararia de realizar os reembolsos
” (cf. Id. no 65947219 - pág. 4).

O autor prossegue dizendo que, efetivamente, “
passou a ser atendido na sede da ré e aí começaram seus problemas
”, primeiro porque nunca lhe foi demonstrado que “
os profissionais que ali trabalham possuem especialização para desenvolver o método Bobath
”, e, em segundo lugar, porque “
a constante troca de profissionais de uma sessão para a outra do mesmo tratamento
” prejudica seu desenvolvimento; diz, neste último ponto, que sua médica assistente informou expressamente que “
a troca de profissionais pode causar uma descontinuidade no tratamento, prejudicando a evolução do desenvolvimento da criança
”, e pediu “
novamente atendimento individualizado e específico, com o mesmo profissional em todas as sessões
” (cf. Id. no 65947219 - pág. 4).

Em terceiro lugar, porque as “
sessões de fisioterapia e fonoterapia do ator na sede da ré se dão coletivamente, sempre com pelo menos mais uma criança e um adulto
”, em um “
espaço que, para piorar, é deveras diminuto
”, o que igualmente prejudica seu tratamento; pontua, neste aspecto, que, “
ao responder uma das várias tentativas administrativas de pôr fim à celeuma
”, a própria UNIMED reconheceu “
que sua estrutura não é adequada ao que prescreveu a médica assistente
”.

Como causa de pedir próxima, para além da aplicação da legislação consumerista, discorre sobre a “
obrigatoriedade da prestação do melhor atendimento ao paciente, conforme definido pelo médico assistente
”, enfatizando que “
necessita de atendimento especializado, com profissionais devidamente qualificados
(...)
, tudo, ainda, nos exatos termos e condições da solicitação dos médicos assistentes
”, e também que “
o dever da ré em provê-los é inconteste, eis que quem escolhe o melhor tratamento ao paciente é o médico assistente e não a operadora do plano de saúde
” (cf. Id. no 65947219 - pág. 8/10).

A r. sentença julgou parcialmente procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

“Com efeito, embora tenha juntado os certificados de qualificação dos profissionais que atendem no “Espaço Cuidar da Unimed Cuiabá” pelo método Bobath,
a requerida não trouxe nenhum elemento apto a comprovar que esses profissionais de fato (i) atenderam o autor, no período em que este procurou tratamento junto à rede de credenciados da requerida, e (ii) estejam disponíveis para o tratamento do requerente
.

Outrossim, embora se admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem os direitos do consumidor,
afigura-se abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano procedimento necessário para a realização de tratamento de doenças nele previstas
.

Em relação ao procedimento denominado “FONOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH AVANÇADO”, a requerida sustenta que possui profissionais credenciados ao plano de saúde, que utilizam métodos convencionais igualmente satisfatórios ao tratamento do autor. Todavia, consoante já decidiu o Superior Tribunal de Justiça,
os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente
. (...)

Além disso, a jurisprudência é firme no sentido de que o rol de procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, não sendo possível excluir um tratamento apenas por não constar na lista da ANS. (...)

Assim, demonstrada a abusividade da restrição imposta pela requerida,
merece ser acolhido em parte os pedidos, para determinar que a requerida autorize o tratamento de que o autor necessita, conforme indicado pelo médico que o acompanha, e através da equipe solicitada na petição inicial
. Todavia, o custeio desse tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida.

Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “...nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. [...]. (AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 05/11/2019)

Por fim, verifica-se que a recusa da autorização e custeio dos métodos indicados pelo médico do autor, causou a este último transtornos e infortúnios que são aptos a atingir a sua dignidade, eis que o impediu de dar continuidade ao tratamento de que necessita, fazendo jus o autor à indenização pelos danos morais suportados.

Em relação ao quantum, este deve ser fixado consoante os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e, ainda, observar o caráter punitivo-pedagógico, necessário à eliminação da repetição da conduta identificada como danosa.

Mediante tais critérios, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende a finalidade da indenização.

Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial” –
grifei
e
destaquei
.

Conquanto as razões recursais da UNIMED mencionem expressamente o teor da petição inicial, leitura dessas duas peças processuais e também da sentença mostra que, na verdade, a Cooperativa mal focalizou a questão, e, consequentemente, interpôs recurso que apenas tangencia a questão central da celeuma, posto que a controvérsia não gravita propriamente a legalidade da negativa de cobertura dos tratamentos solicitados, mas a legalidade da modificação da forma em que esse tratamento vinha sendo disponibilizado.

Aliás, o simples fato de que a Cooperativa/ré já vinha disponibilizando o tratamento fisioterapia pelo método Bobath e terapia ocupacional com integração sensorial lança por terra qualquer discussão sobre cobertura ou não desses tratamentos e repele completamente qualquer cogitação da necessidade de produção de prova além da documental já existente nos autos.

Quanto à fonoterapia, descabe a alegação de que a UNIMED “
não tem obrigação de arcar com o custo deste tratamento, no método solicitado, sendo obrigada tão somente a fornecer os serviços de fonoterapia na técnica tradicional, o que o faz de forma adequada e especializada com profissionais altamente capacitados
”, pois, relembre-se, a jurisprudência do eg. STJ é assente no sentido de que, “
coberto o tratamento de saúde, a escolha da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista
”, e de que “
a cobertura do método selecionado é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento
”
(STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp 1354589/BA – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/04/2019)
.

No caso, o Laudo Médico assinado pela Médica Neurologia Infantil Viviane Cabral Quixabeira (CRM/MT no 6.491), documento que conta, inclusive, com timbre da UNIMED Cuiabá e endereço de sua sede, diz muito claramente o seguinte:

“Solicito:

1 – Tratamento neuroevolutivo com fisioterapia pelo método bobath 3 sessões por semana.

2 – Fonoterapia pelo método bobath 2 sessões por semana.

3 – Terapia ocupacional com integração sensorial 2 sessões por semana.

Obs: a troca de profissionais pode causar uma descontinuidade no tratamento, prejudicando a evolução do desenvolvimento da criança. Peço novamente atendimento individualizado e específico, com o mesmo profissional em todas as sessões”
(cf. Id. no65947220 - pág. 9, transcrito “
ipsis litteris
”)
.

Ora, se o STJ entende que o tratamento deve ser coberto conforme a técnica e metodologia indicada pelo médico especialista, se a médica neurologista infantil diz que o tratamento da criança deve imprescindivelmente ser individual e específico, e se a própria UNIMED reconhece que as sessões de fisioterapia, fonoterapia e terapia ocupacional já vinham sendo cobertas, sinceramente, não há muito mais a ser dito, senão a simples confirmação da sentença neste aspecto.

No mais, sendo descabida modificação unilateral da forma de fornecimento do tratamento, especialmente se contrária à expressa indicação do médico especialista assistente, há, sim, dano moral indenizável.

A propósito:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1884640/SP – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 16/11/2020, DJe 20/11/2020).

Quanto ao valor indenizatório, relembro que este deve ser fixado em patamar elevado o suficiente para impor sanção ao agente causador do dano (caráter punitivo), para desestimular a reincidência da conduta lesiva (caráter pedagógico), observando-se a capacidade financeira do agente causador do dano, o grau de reprovabilidade da conduta lesiva, e, ainda, a extensão do dano suportado pela vítima.

A propósito, a jurisprudência do eg. STJ:

“
EMENTA:
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. VALOR DA INDENIZAÇÃO. COMPATIBILIDADE. SITUAÇÃO ECONÔMICA DO OFENSOR. (...) 1. Na fixação de indenização por danos morais, são levadas em consideração as peculiaridades da causa. Nessas circunstâncias, consideram-se a gravidade do ato, o potencial econômico do ofensor, o caráter pedagógico da indenização e os parâmetros adotados em casos semelhantes” (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp 662.068/RJ – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 19/05/2015, DJe 22/06/2015).

No caso, não diviso o alegado desacerto da MMa. Juíza quando da fixação do valor indenizatório em R$ 5 mil, admito que o montante arbitrado prestigia o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação, e também atende “
os parâmetros adotados em casos semelhantes
”, como dito pelo julgado acima mencionado.

Finalizando, quanto ao termo inicial dos juros moratórios, tratando-se de responsabilidade contratual, este deve ser fixado na data da citação.

A propósito:

“
EMENTA:
(...) PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS DE TRATAMENTO MÉDICO MINISTRADO AO PORTADOR DE ARTROSE DA COXA FEMURAL BILATERAL (...) 1. Conforme Jurisprudência sedimentada no STJ,
os juros moratórios referentes à reparação por dano moral, na responsabilidade contratual, incidem a partir da citação
. A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento, consoante a Súmula no 362/STJ” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1720053/RS – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 07/11/2019, DJe 18/11/2019).

E, por fim, também não verifico a alegada exacerbação dos honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, porque o percentual atende de forma satisfatória dos parâmetros do art. 85, §2o, do CPC, notadamente o grau de zelo dos patronos do autor e o tempo exigido para realização do trabalho, inclusive porque houve interposição de recursos durante a tramitação do feito.

Quanto ao apelo do autor, alusivo à
“
necessidade de fixação do reembolso integral das despesas havidas com o tratamento
”, verifica-se que, realmente, a r. sentença fez ressalva de que “
o custeio desse tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida
” (cf. Ids. no 65947219 - pág. 14 e 65948517, respectivamente).

Essa ressalva sentencial se funda na jurisprudência do eg. STJ, segundo a qual, “
nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998
limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde
”
(STJ – 4a Turma – AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – j. 29/10/2019, DJe 05/11/2019 –
grifei
)
.

Por sua vez, o mencionado art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, estabelece como exigência mínima do plano de saúde o “
reembolso
(...)
, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
”.

Ocorre que o “
thema decidendum
” daqueles precedentes é diverso e a causa de pedir, em verdade, sequer se assemelham; trata-se, lá, de pedido de indenização por danos materiais, daí o vocábulo “reembolso”, e não de pretensão de obrigação de fazer para custeio de tratamento.

Ora, na petição inicial o autor requesta pronunciamento jurisdicional positivo para “
obrigar a UNIMED Cuiabá a autorizar e custear ao autor, pelo período que perdurar a prescrição médica, os seguintes tratamentos
”, e, com efeito, a r. sentença acolheu a pretensão para “
determinar que a requerida autorize e custeie os seguintes tratamentos
”, de modo que não se pode falar, propriamente, em “
reembolso
” de valores, pois a ordem é de custeio direto.

Aliás, os itens 14.1 e 14.3 da “
Cláusula XIV – ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ATUAÇÃO
” do contrato que vincula as partes são claros ao dispor o seguinte:

“14.1 – Em caso da necessidade de utilização deste plano de saúde em cidades fora da área de atuação da Unimed Cuiabá, ou onde esta não mantiver convênios com médicos, laboratórios e hospitais – via outra singular Unimed –
nos casos de urgência e emergência
, fica acordado que a Contratada estará obrigada a arcar com os custos, nos termos da Resolução Normativa 259/2011. (...)

14.3 – No caso de atendimento por prestação não integrante da rede assistencial,
o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento
, mediante acordo entre as partes”
(cf. Id. no 65947237 - pág. 50 –
grifei
)
.

Por sua vez, o item 15.1 da “
Cláusula XV – REEMBOLSO
” diz o seguinte:

“15.1. –
Em caso de urgência e emergência
quando se declarar que o Cliente não teve condições de utilizar-se dos serviços próprios ou contratados da Contratada,
o mesmo terá direito ao reembolso das despesas havidas
, limitadas a abrangência geográfica do contrato, cobertura contratual
e aos valores de referência previstos na Cláusula Atendimento Fora da Área de Atuação
, valores esses igualmente atribuídos aos seus serviços próprios ou contratados, ressaltando que o reembolso nas urgência e emergências não poderá ser inferior ao valor praticado pela Contratada junto à rede de prestadores”
(cf. Id. no 65947237 - pág. 52 –
grifei
)
.

Como se vê, ambas as previsões contratuais versam exclusivamente sobre casos de urgência e emergência, sendo que disposição sobre reembolso se reporta aos valores “
previstos na Cláusula Atendimento Fora da Área de Atuação
”, que, por sua vez, estabelece obrigação da Unimed de pagamento direto “
ao prestador do serviço ou do procedimento
”, ou seja, sem qualquer participação do beneficiário do plano.

Assim, o autor tem razão ao dizer que “
não existe previsão contratual clara tratando sobre os reembolsos em situações como a tratada na r. sentença e, muito menos, tabelas sobre esse particular
”, pois não se trata, aqui, de caso de urgência ou emergência, e também tem razão ao pretender afastar aquela ressalva sentencial.

Pelo exposto, desprovejo o recurso da Unimed e provejo o recurso do autor, apenas para afastar a limitação a ser dispendido com o custeio direto do tratamento recomendado.

Considerando a jurisprudência do eg. STJ (EDcl no AgInt no REsp 1573573/RJ), deixo de majorar os honorários advocatícios.

Custas recursais pela Unimed.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/12/2020