Tribunal: TJMT
Processo: 1030661-43.2017.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-09-09
Data de publicação: 2020-09-11

Ementa:
APELANTE(S):
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
APELADA(S):
MARCEL DE SOUZA OURIVES
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE GERIDO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDAE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET CT ONCOLÓGICO – COBERTURA DEVIDA – DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE MIGRAÇÃO DO PLANO À LEI No 9.656/98 - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
No caso concreto, não há que se falar em prolação de decisão surpresa, se as partes litigantes foram intimadas para requerer e especificar provas, porém, a apelante informou que por tratar-se de matéria unicamente de direito, entendeu que não havia necessidade de produção de provas, ratificando os termos da contestação.
O Código de Defesa do Consumidor não se aplica ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, nos termos do posicionamento adotado pela Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça. No entanto, devem ser observados os princípios da função social do contrato e da boa-fé, nos termos dos art. 421 e 422, ambos do Código Civil.
É válida a cláusula que limita a cobertura em relação ao custeio de determinadas exames, todavia, no caso em análise, se não há previsão contratual de exclusão de cobertura do exame de PET-CT ou PET-SCAN oncológico para o caso de linfoma não-Hodgkin, ao contrário, há expressa previsão contratual da cobertura de exames complementares, bem como consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2018, Anexo II – DUT 60 da ANS, correta a sentença que entendeu pela obrigatoriedade do custeio do referido exame.
A simples recusa de realização de exame pelo plano de saúde não enseja a presunção da ocorrência de dano moral, se fundada na ausência de migração ao novo regramento da Lei no 9.656/98 pelo próprio beneficiário, devendo ser comprovado que a recusa se deu de forma injustificada, o que não aconteceu no presente caso.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030661-43.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELANTE), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO), MARCEL DE SOUZA OURIVES - CPF: 535.945.921-20 (APELADO), JOAO PAULO CARVALHO DIAS - CPF: 843.457.721-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADA(S):

MARCEL DE SOUZA OURIVES

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE GERIDO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDAE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET CT ONCOLÓGICO – COBERTURA DEVIDA – DANOS
MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECUSA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE MIGRAÇÃO DO PLANO À LEI
No 9.656/98
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

No caso concreto, não
há que se falar em prolação de decisão surpresa, se as partes litigantes foram intimadas para requerer e especificar provas, porém, a apelante informou que por tratar-se de matéria unicamente de direito, entendeu que não havia necessidade de produção de provas, ratificando os termos da contestação.

O Código de Defesa do Consumidor não se aplica ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, nos termos do posicionamento adotado pela Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça. No entanto,
devem ser observados os princípios da função social do contrato e da boa-fé, nos termos dos art. 421 e 422, ambos do Código Civil.

É válida a cláusula que limita a cobertura em relação ao custeio de determinadas exames, todavia, no caso em análise, se não há previsão contratual de exclusão de cobertura do exame de PET-CT ou PET-SCAN oncológico para o caso de linfoma não-Hodgkin, ao contrário, há expressa previsão contratual da cobertura de exames complementares, bem como consta no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2018, Anexo II – DUT 60 da ANS, correta a sentença que entendeu pela obrigatoriedade do custeio do referido exame
.

A simples recusa de realização de exame pelo plano de saúde não enseja a presunção da ocorrência de dano moral, se fundada na ausência de migração ao novo regramento da Lei
no 9.656/98
pelo próprio beneficiário, devendo ser comprovado que a recusa se deu de forma injustificada, o que não aconteceu no presente caso.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
contra a sentença que
julgou procedente
a
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela Específica
ajuizada por
MARCEL DE SOUZA OURIVES
, para condenar a requerida
ao custeio da realização do exame PET-CT
(tomografia por emissão de pósitrons e tomografia computadorizada)
, bem como ao pagamento de indenização a título de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizado monetariamente pelo INPC e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir do trânsito em julgado da sentença, ficando ratificada a liminar concedida no ID 51982480.

No mais, condenou a requerida ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% sobre o valor da condenação,
nos termos do art. 85, § 2o do CPC/15, levando-se em conta a natureza da demanda, o bom trabalho desenvolvido pelo advogado e o razoável tempo exigido para o seu serviço
.

Alega a recorrente que
não houve qualquer ingerência no tratamento da moléstia do autor, ora recorrido, que vem sendo custeado integralmente pelo plano, nos limites do que dispõe o contrato, mas sim o indeferimento de cobertura de um exame, sem previsão contratual, conforme cláusula 17a do Plano CASSI.

Sustenta que
o julgamento da lide foi realizado de forma antecipada, nos termos do art. 355, inc. I, do CPC/15, de modo que, não havendo causa madura, diante da ausência de instrução processual, deveria ter sido oportunizada a produção de provas, evitando-se, inclusive, ofensa ao princípio da não-surpresa, como ocorreu no presente caso.

Salienta que, com relação à alegada falta de comprovação de notificação para migração de plano, consta da documentação encartada à inicial que a apelante informou ao usuário/apelado dessa possibilidade.

Diz que o indeferimento de um procedimento baseado em preceitos normativos configura um exercício regular de direito, o que, nos temos do art. 188, inc. I, do CC, afasta o dever de indenizar
, asseverando que, caso haja entendimento contrário, requer a redução do
quantum
indenizatório.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença para que a ação seja julgada improcedente.

Sem contrarrazões (ID 53522983).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Consoante ressai dos autos,
MARCEL DE SOUZA OURIVES

ajuizou
a
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Específica

em face de
CASSI – CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
, aduzindo que, apesar de ter contratado os serviços de assistência médica da requerida, não foi autorizada a realização do exame PET-CT
(tomografia por emissão de pósitrons e tomografia computadorizada),
por suposta ausência de cobertura contratual, mesmo demonstrando estar acometido de linfoma não Hodgkin.

Alegou que este episódio de negativa é reincidente, pois em momento anterior a requerida CASSI negou o mesmo procedimento ao autor, conforme se vê da ação judicial n. 727-91.2016.8.11.0041 - Código 1078841, em trâmite pela 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, onde o autor teve seu pedido julgado procedente, determinando a condenação da requerida ao custeio do procedimento e em indenização por danos morais em razão da negativa indevida (ID 51982478).

Assim, tendo em vista da atitude ilegal da requerida, requereu a tutela jurisdicional para determinar que a CASSI custeie e autorize os procedimentos prescritos, bem como seja condenada por danos morais.

Ao proferir sentença, o juiz
Dr. Jones Gattass Dias
julgou procedente
a ação
, conforme já relatado.

Desta decisão, insurge-se a requerida

CASSI – CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
.

Pois bem
.

De início, salienta-se que a apelante alega que o julgamento da lide foi realizado de forma antecipada, não sendo oportunizada às partes a produção de provas, o que configura ofensa ao princípio da não-surpresa, como ocorre no presente caso.

Observa-se que conforme o princípio da não surpresa, disposto nos artigos 9o e 10, ambos do CPC/15, é vedado ao juiz decidir com base em fundamento a respeito do qual não se tenha dado às partes oportunidade de se manifestar.

No entanto, verifica-se dos autos que o despacho de ID 51982496, oportunizou as partes, no prazo de 15 dias, a indicação e especificação das provas que pretendiam produzir, sendo que a apelante postulou pelo julgamento antecipado da lide, consoante a petição de ID 51982498, onde informa que por ser a matéria unicamente de direito e não haver necessidade e de produção de outras provas, ratifica os termos de sua contestação.

Logo, não há que se falar em prolação de decisão surpresa, uma vez que a apelante teve a oportunidade de requerer e especificar provas.

Sobre a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, compartilho do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, consoante julgamento do Recurso Especial no. 1.285.485/PB,
verbis
:

RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC.

1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários.

2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro.

3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

4. Recurso especial não provido.

(REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016)

Aliás, sobre o tema, o STJ editou Súmula no 608, dispondo que:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, em que pese não se apliquem as regras do CDC ao caso, devem ser observados os princípios que norteiam o sistema jurídico vigente, dentre os quais o da função social do contrato e da boa-fé, conforme dispõem os artigos 421 e 422, ambos do Código Civil,
verbis:

Art. 421 - A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422 - Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Ademais, o Código Civil determina que nos contratos de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente, nos termos do artigo 423 do diploma legal citado.

Na hipótese, busca a parte autora/apelada a cobertura para o exame PET-CT
(tomografia por emissão de pósitrons e tomografia computadorizada),
em razão de quadro de linfoma não Hodgkin, bem como a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.

Salienta-se que o exame denominado PET-CT ou PET-SCAN, tomografia por emissão de pósitrons, é uma nova técnica de medicina nuclear que tem sido utilizada na oncologia como ferramenta de diagnóstico e estadiamento da doença (classificação do nível de impacto), podendo registrar, também, a resposta de um determinado tumor aos tratamentos cirúrgico ou quimio-radioterápico.

Observa-se que o contrato de plano de saúde foi firmado entre as partes em 24/11/1997, ou seja, é anterior à edição da Lei no 9.656/98, não tendo ocorrido a migração do plano, razão pela qual houve a negativa de liberação do procedimento solicitado, ante a ausência de cobertura contratual, por não constar o procedimento PET-CT
(tomografia por emissão de pósitrons e tomografia computadorizada),
na Tabela Geral de Auxílios (TGA) do plano antigo do autor/apelado (ID 51982489).

Destarte, ainda que a apelante não tenha comprovado que oportunizou ao contratante/apelado a adaptação do plano às disposições da Lei no 9.656/98, não há como reconhecer a abusividade da recusa ao tratamento pretendido.

No entanto, como não há a comprovação de que tenha a parte apelante se desincumbindo de tal dever legal, deve-se interpretar que o contrato vigente entre as partes passou a ofertar todas as coberturas previstas no plano instituído pela Lei no 9.656/98, que estabelece a cobertura mínima vigente a partir de então, ainda que não tenha havido a migração do plano para o novo regramento.

Assim, a apelante não pode deixar de adimplir dever que lhe é imputado por lei e, em função disto, eximir-se de cobertura a qual o consumidor teria direito caso optasse pela migração.

Desse modo, a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina em seu art. 12, I, ‘b’ que:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

(...).

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente
;”.

Além disso, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2018, Anexo II – DUT 60 da ANS, informa sobre as diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, sendo que o exame PET-CT oncológico se encontra nas hipóteses de cobertura para portadores de linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.

Aliás, no art. 10 da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde, não consta, entre as exceções elencadas, o procedimento indicado para o caso da parte autora,
verbis
:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

I-tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

II- procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III- inseminação artificial;

IV- tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V- fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI- fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VII- fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

VIII- revogado

IX- tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X- casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.”

Logo, inexistindo expressa exclusão contratual para o exame de PET-CT
(tomografia por emissão de pósitrons e tomografia computadorizada)
indicado ao apelado (ID
51982477
), fica caracterizada a abusividade da cláusula que exclui a cobertura dos procedimentos não constantes na Tabela Geral de Auxílios do Plano.

Por outro lado, tem-se no Capítulo IV - os Serviços Cobertos, a previsão de cobertura de
"exames complementares [...] quando feitos por recomendação médica expressa e específica"
(ID
51982489
).

Logo, seja pela abusividade da cláusula que exclui o exame pleiteado ou pela expressa cobertura de exames complementares por recomendação médica e específica, a pretensão do apelado deve ser atendida.

Conforme acertadamente fundamentado pelo magistrado
a quo:

“Vê-se, dos fundamentos já expostos, ser incontroverso que a parte ré se nega a cobrir o exame PET-CT simplesmente por não estar o tratamento previsto no plano de saúde antigo e, neste caso, tem-se como abusiva tal negativa, ainda mais quando não restou demonstrada a oportunidade dada ao beneficiário de migração ao plano novo, tampouco a prova de recusa deste, impondo-se sua responsabilização ao custeio do tratamento.
”
(ID
51982499
)

Assim, considerando os documentos acostados aos autos (ID
51982477 a 51982479
), verifica-se a necessidade do procedimento indicado pelo profissional que acompanha o apelado, sendo a pessoa mais indicada a estabelecer qual o melhor procedimento a que o paciente deve ser submetido, o que deve sobrepor a quaisquer outras considerações, uma vez que se trata de doença grave.

Desta feita, a recusa, pela apelante de fornecer o exame necessário ao correto tratamento do autor/apelado, a pretexto deste não constar do contrato, equivale a não prestação do serviço e revela-se abusiva, uma vez que o referido exame é parte integrante do tratamento.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

[...].
Agravo interno e recurso especial parcialmente providos. (AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO O CUSTEIO DE MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DE CIRURGIA CORRETIVA DE ROTURA PARCIAL DO TENDÃO SUPRA-ESPINHAL DO OMBRO ESQUERDO-DECISÃO MONOCRÁTICA CONHECENDO DO AGRAVO PARA, DE PLANO, NEGAR SEGUIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. É cediço nesta Corte que "a relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado" (REsp 469.911/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 12.02.2008, DJe 10.03.2008). Incidência da Súmula 469/STJ. 2. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do material necessário ao procedimento cirúrgico indicado ao usuário. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Precedentes. 3. Agravo regimental desprovido. (
AgRg no AREsp 605.163/PB, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/11/2015, DJe 30/11/2015).

Portanto, nesse ponto, deve ser mantida a sentença singular para que a apelante custeie o exame PET-CT ou PET-SCAN ao apelado.

No que diz respeito ao dano moral, observa-se que a
recusa da apelante em autorizar a realização do exame PET-CT baseou-se na ausência de cobertura desse procedimento no contrato celebrado entre as partes, motivo pelo qual não se vislumbra que a recusa se deu de forma injusta, não havendo

ocorrência de dano moral, mas mero dissabor, entendimento em consonância com a orientação do STJ sobre o tema:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. OMISSÃO. CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA.

1. Os embargos de declaração só se prestam a sanar obscuridade, omissão ou contradição porventura existentes no acórdão, não servindo à rediscussão da matéria já julgada no recurso.

2. Embargos de declaração rejeitados.

(EDcl no AgInt no REsp 1578318/TO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/02/2020, DJe 18/02/2020)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA. INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. NÃO CARACTERIZAÇÃO. INVERSÃO. ENTENDIMENTO. NECESSIDADE. REEXAME. FATOS E PROVAS E ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. VEDAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7 STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é pacífica no sentido de que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência, a depender das circunstâncias particulares de cada caso, pode caracterizar afronta aos direitos da personalidade, a ensejar reparação por dano moral, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. 2. No caso, todavia, o Tribunal de origem afastou justificadamente - existência de vedação contratual - a condenação por danos morais, ante a recusa do exame de angiotomografia das artérias coronárias. 3. Desse modo, para a superação de tal cognição a fim de acolher a pretensão recursal no tocante à indenização por danos morais, seriam imprescindíveis o reexame do contexto fático-probatório dos autos e a interpretação de cláusula do contrato de plano de saúde, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp 1.745.867/SP, Terceira Turma, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJ 27/09/2018)

Por fim, como a Lei no 9.656/98, prevê que as seguradoras são obrigadas a oferecer aos seus segurados a opção de migração ou adaptação dos planos contratados às modificações devidas, o que já deveria ter ocorrido desde o ajuizamento da ação judicial no 00727-91.2016.8.11.0041 (Código 1078841), portanto,
deve a apelante oportunizar ao apelado a migração e adequação de seu plano à nova legislação, em conformidade com a Resolução Normativa no 64/2003 da ANS e art. 35 da Lei 9.656/98, no prazo de 30 (trinta) dias
.

Diante do exposto,
dou parcial

provimento

ao recurso apenas para excluir a condenação em danos morais, determinando que seja oportunizado ao apelado a migração ao novo regramento e adequação do plano à nova legislação no prazo de 30 (trinta) dias, a contar deste julgamento.

Por consequência, em razão da sucumbência recíproca, os honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor atualizado da causa, deverão ser suportados na proporção de 50% para cada parte.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/09/2020