Tribunal: TJMT
Processo: 1021030-96.2020.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-18
Data de publicação: 2020-11-23

Ementa:
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO (S): G. D. F. B.
ANDRE LUIZ SILVA BARRETO
(REPRESENTANTE/NOTICIANTE)
TATIANA APARECIDA NOGUEIRA DE FIGUEIREDO
BARRETO (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)
MINISTÉRIO PÚBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS
LEGIS)
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA (ARTIGO 300 DO CPC/15) – PACIENTE COM AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL, PSICÓLOGO, FISIOTERAPEUTA E PSICOTERAPIA GARANTIDAS EM CLÁUSULA DO CONTRATO – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA NÃO COBERTOS PELO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo.
Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de musicoterapia e equoterapia, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para excluí-los da liminar, confirmando apenas a determinação para que a agravante autorize/custeie o tratamento com terapia ocupacional, psicologia, fonoaudiologia e fisioterapia, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato e foram indicados por laudo médico e se trata de paciente com apenas 03 (três) anos de idade.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021030-96.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. D. F. B. - CPF: 085.018.041-42 (AGRAVADO), G. D. F. B. - CPF: 085.018.041-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), ANDRE LUIZ SILVA BARRETO - CPF: 855.161.711-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ESTADO DE MATO GROSSO - PROCURADORIA GERAL DA JUSTICA - CNPJ: 03.507.415/0018-92 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), TATIANA APARECIDA NOGUEIRA DE FIGUEIREDO BARRETO - CPF: 918.438.801-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO (S): G. D. F. B.

ANDRE LUIZ SILVA BARRETO

(REPRESENTANTE/NOTICIANTE)

TATIANA APARECIDA NOGUEIRA DE FIGUEIREDO

BARRETO (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)

MINISTÉRIO PÚBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS

LEGIS)

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA (ARTIGO 300 DO CPC/15) – PACIENTE COM AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL, PSICÓLOGO, FISIOTERAPEUTA E PSICOTERAPIA GARANTIDAS EM CLÁUSULA DO CONTRATO – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA NÃO COBERTOS PELO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo.

Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de musicoterapia e
equoterapia
, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para excluí-los da liminar, confirmando apenas a determinação para que a agravante autorize/custeie o tratamento com terapia ocupacional, psicologia, fonoaudiologia e fisioterapia, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato e foram indicados por laudo médico e se trata de paciente com apenas 03 (três) anos de idade.-

R E L A T Ó R I O

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO (S): G. D. F. B.

ANDRE LUIZ SILVA BARRETO

(REPRESENTANTE/NOTICIANTE)

TATIANA APARECIDA NOGUEIRA DE FIGUEIREDO

BARRETO (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)

MINISTÉRIO PÚBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS

LEGIS)

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais no 1046234-19.2020.8.11.0041
ajuizada por

G.D.F.B.
, menor

representado pelos seus genitores
ANDRE LUIZ SILVA BARRETO
e
TATIANA APARECIDA NOGUEIRA DE FIGUEIREDO BARRETO
, deferiu a antecipação da tutela de urgência e
determinou

que a parte requerida proceda à autorização/custeio,
no prazo de 05 (cinco) dias
, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do CPC/15.

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento determinado pela magistrada
a quo
, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional.

Aduz sobre a legalidade da não cobertura, existência de exclusão expressa no contrato e respeito ao
pacta sunt servanda
, argumentando que o tratamento pretendido pela parte agravada não é indispensável à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa no 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual.

Alega que as terapias de reabilitação como Fonoaudiologia ABA, Terapia Ocupacional - Neuroevolutivo/BOBATH, Fisioterapia, Equoterapia e Musicoterapia são conceitos de vida e não um método, visto que se trata de reeducação comportamental.

Defende que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente, não havendo qualquer descumprimento de lei.

Salienta que os fatos e documentos já trazidos à lide, resultam na ausência dos requisitos e diante da evidente irreversibilidade da medida, a revogação da decisão que concedeu a liminar é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso e pela reforma da decisão singular.

A liminar postulada foi deferida parcialmente (ID 61490998).

Sem informações do juízo
a quo
.

Contraminuta apresentada pela parte agravada no ID 64598976, requerendo o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr.
Marcelo Ferra de Carvalho
, opina pelo desprovimento do agravo (ID 65025468).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO (S): G. D. F. B.

ANDRE LUIZ SILVA BARRETO

(REPRESENTANTE/NOTICIANTE)

TATIANA APARECIDA NOGUEIRA DE FIGUEIREDO

BARRETO (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)

MINISTÉRIO PÚBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS

LEGIS)

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a parte autora/agravada
G.D.F.B.
, menor representado pelos seus genitores
ANDRE LUIZ SILVA BARRETO e TATIANA APARECIDA NOGUEIRA DE FIGUEIREDO BARRETO
ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais no 1046234-19.2020.8.11.0041 em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que nasceu em 24/05/2017, tendo como diagnóstico Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo o requerente usuário do plano de saúde oferecido pela requerida.

A parte autora alegou que necessita de uma equipe multidisciplinar para possibilitar a diminuição dos efeitos decorrentes da condição clínica de seu quadro e lhe propiciar melhor condição de vida.

Conforme relatório médico juntado aos autos, foram prescritos diversos tratamentos ao autor, sendo:

“
Psicologia ABA/MODELO DENVER
[...]
Fonoaudiologia – ABA/Análise Aplicada do Comportamento
[...]
Terapia Ocupacional (TO) – Neuroevolutivo/BOBATH
[...]
Fisioterapia e Equoterapia
[...]
Musicoterapia
[...]
” (ID 61053968).

Afirmou que não obstante a demonstração da necessidade de acompanhamento com profissionais especialistas na técnica ABA e demais áreas, a UNIMED se limitou a citar em sua negativa somente a
EQUOTERAPIA
e a
MUSICOTERAPIA
,

mantendo-se inerte em relação às outras prescrições médicas.

Em razão da negativa foi ajuizada a ação de origem, postulando “
Seja concedida a tutela de urgência de natureza antecipada no sentido de que a Ré, no prazo de 48 horas, autorize e/ou custeie as consultas médicas psiquiátricas bem como os tratamentos em
Psicologia ABA/MODELO DENVER
– sendo no mínimo de 25 horas semanais - atendimento individualizado com abordagem em Analise Aplicada do Comportamento e Estimulação Precoce; -
Fonoaudiologia – ABA/Análise Aplicada do Comportamento
– sendo no mínimo de 2 horas semanais – abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação; -
Terapia Ocupacional (TO) – Neuroevolutivo/BOBATH
– mínimo de 2 horas semanais - para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais; -
Fisioterapia e Equoterapia
– desenvolvimento da coordenação motora global, fina e equilíbrio; -
Musicoterapia
como terapia coadjuvante na estimulação precoce. É essencial que o tratamento se inicie imediatamente e com a intensidade necessária prescrita por seus médicos, uma vez que a demora nas intervenções psicoterapêuticas reduz a chance de melhora nos sintomas do TEA,
vedando-se a limitação quantitativa de sessões e independentemente de pagamento adicional pela autora;
” (ID 61053968).

Ao analisar o feito, a juíza singular Dra. Olinda de Quadros Altomare Castrillon deferiu a tutela de urgência, consoante relatado.

Contra a referida decisão, a requerida interpôs o presente recurso.

Pois bem.

O agravo de instrumento deve restringir-se somente na análise do acerto ou desacerto da decisão recorrida, sob pena de supressão de instância e de ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei Federal no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

“
Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.
”.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica dos documentos de ID 61053968.

Denota-se dos autos, que
a priori
, apesar de a parte agravada ser portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA, necessitando de tratamento com PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL – NEUROEVOLUTIVO/BOBATH, FISIOTERAPIA, EQUOTERAPIA e MUSICOTERAPIA, conforme indicação médica (ID no 61053968), observa-se que não consta do contrato firmado pelas partes, na "
Cláusula VII
– COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS, 7.2. – Procedimentos
”, a cobertura pelo plano de saúde dos tratamentos de
Equoterapia
e
Musicoterapia
, havendo previsão de cobertura de Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Psicólogo, Fisioterapeuta e Psicoterapia, conforme se vê do ID 61053968.

Assim,
não há no contrato nenhuma cobertura para os tratamentos de musicoterapia e equoterapia, motivo pelo qual não há falar em custeio de tais procedimentos pela agravante.

Destarte, a documentação acostada pela parte recorrida é suficiente para atestar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em juízo de cognição sumária, consoante o disposto no citado artigo 300 do CPC/15, uma vez que o menor/agravado comprova que é portador de autismo e que necessita de tratamentos multidisciplinares para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Portanto, diante da garantia de cobertura expressa no contrato para “
Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Psicólogo, Fisioterapeuta e Psicoterapia
”, consoante ID 61053968,
bem como da necessidade do tratamento, afigura-se devido o custeio desses tratamentos, de acordo com a prescrição médica.

Sobre o tema, os seguintes julgados:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO
– PRESCRIÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO –
SESSÕES DE FONAUDIOLÓGO E TERAPIA OCUPACIONAL GARANTIDAS EM CLÁUSULA DO CONTRATO
–– TERAPIA COMPORTAMENTAL E
EQUOTERAPIA – PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de terapia comportamental e equoterapia, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para excluí-los da liminar, confirmando apenas a determinação para que a agravante autorize/custeie o tratamento com terapia ocupacional e fonoaudióloga, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato e foram indicados por laudo médico e se trata de paciente com apenas 04 (quatro) anos de idade.-
”
(TJMT, Segunda Câmara de Direito Privado, N.U 1014824-03.2019.8.11.0000, Relatora Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, j. em 05/02/2020, DJE 12/02/2020) (g.n.).

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO –
SESSÕES DE FONAUDIOLÓGO, PSICÓLOGA E TERAPIA OCUPACIONAL GARANTIDAS EM CLÁUSULA DO CONTRATO –– MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA NÃO COBERTOS PELO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença cujo tratamento é coberto pelo contrato do plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS, por tratar-se de rol exemplificativo.

Se não há cobertura expressa no contrato firmado entre as partes para os tratamentos de musicoterapia e hidroterapia, deve ser reformada parcialmente a decisão singular para excluí-los da liminar, confirmando apenas a determinação para que a agravante autorize/custeie o tratamento com terapia ocupacional, psicóloga e fonoaudióloga, cujas coberturas estão garantidas expressamente no contrato e foram indicados por laudo médico e se trata de paciente com apenas 03 (três) anos de idade.
”
(TJMT, Segunda Câmara de Direito Privado, N.U 1000329-17.2020.8.11.0000, Relatora Des. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, j. em 29/04/2020) (g.n.).

De se ressaltar que o caso em tela diverge de alguns casos já julgados por esta C. Câmara (0004457-78.2017.8.11.0008 e 0001968-42.2016.8.11.0028), posto que nestes, os contratos previam cláusula expressa de exclusão de tratamento de terapia ocupacional.

Assim, não há como aplicar os citados precedentes, posto que no caso em discussão, como já dito, o contrato prevê expressamente o tratamento de terapia ocupacional.

Por outro lado, não havendo cobertura no contrato firmado entre as partes em relação à musicoterapia e equoterapia, deve ser reformada a decisão singular, a fim de conceder a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize/custeie apenas o tratamento em que há garantia contratual expressa.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
, a fim de reformar parcialmente a decisão
a quo
para determinar que a agravante autorize/custeie apenas o tratamento do menor/agravado, no que diz respeito à terapia ocupacional, psicologia, fonoaudiologia e fisioterapia, revogando-se os demais tratamentos de equoterapia e musicoterapia.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/11/2020