Tribunal: TJMT
Processo: 1014364-16.2019.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-05
Data de publicação: 2020-05-08

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - ação do obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTOdo ABA – prescrição médica atestando a necessidade – presenaça dos requisitos dispostos no artigo 300 do código de processo civil – decisão mantida – recurso DESprovido.
De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, o agravado, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.
Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014364-16.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), LAURA ELISA DE ALMEIDA RONDON - CPF: 012.065.501-20 (AGRAVADO), L. D. A. R. S. (AGRAVADO), LAURA ELISA DE ALMEIDA RONDON - CPF: 012.065.501-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CARLOS AUGUSTO GUEDES - CPF: 012.970.391-57 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO ESTADUAL (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
ação do obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTOdo ABA – prescrição médica atestando a necessidade – presenaça dos requisitos dispostos no artigo 300 do código de processo civil – decisão mantida – recurso DESprovido.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, o agravado, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Sinop – que nos autos n.o 1010540-04.2019.8.11.0015 – ação do obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais – deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência, e determinou que a requerida concedesse no prazo de 10 (dez) dias, o procedimentos de terapia comportamental ABA, incluindo fonoaudióloga; terapia ocupacional; terapia ocupacional e psicóloga conforme prescrição médica.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, legalidade do ato praticado, para tanto defende ser submissa a Lei 9.656/98.

Aduz que no contrato em questão, não alberga cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados.

Alega que a parte Agravada optou em procurar profissionais não credenciados a rede UNIMED-CUIABÁ, bem como procedimento não realizado em clínica credenciada.

Destaca o art. 13 da Resolução 428/2017 que estabelece: “O atendimento dever ser assegurado independentemente da circunstancia e do local de ocorrência do evento, respeitadas a segmentação, a área de atuação e abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora de plano privado de assistência à saúde e os prazos de carência estabelecidos em contrato.”

Sustenta a existência de procedimentos convencionais realizado por profissionais credenciados.

Que a parte autora descartou a oferta por sua conta e opção em fazer o tratamento na rede credenciada, não podendo agora ser a Agravante responsabilizada pelo pagamento de tratamento que poderia ter sido realizado em sua rede de credenciados, sendo, portanto, legítima sua negativa.

Destaca a legalidade da negativa por medicina baseada em evidencia, enunciado n. 97 III Jornada de Direito e Saúde – NATJUS.

Que o instrumento contratual descreve, de forma clara e precisa, sem sua cláusula VII, denominada “Cobertura e Procedimentos Garantidos” as especialidades médicas, os serviços complementares de diagnóstico bem como os tratamentos assegurados pelo plano de saúde em comento.

Ainda, que o contrato firmado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos que expresso no rol de procedimentos do CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar).

Ressalta que o tratamento da forma que foi solicitado, não fazem parte da relação de cobertura obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a UNIMED Cuiabá, bem como todas a operadoras de planos de saúde estão submetidas.

Alega que a terapia Terapia ABA – Análise Comportamental Aplicada é um conceito de vida e não um método, e que não oferece um tipo restrito de tratamento que possua eficácia comprovada em diagnóstico; que pelos estudos realizados pelo Natjus do CNJ, embora realizada por fisioterapeutas ainda não há evidencia de superioridade ao tratamento convencional.

Sustenta tratar-se um tratamento alternativo, que ainda necessita de investigações, não sendo possível determinar se ele produz ou não desfechos benéficos para indivíduos com déficits neurológicos.

Discorre sobre a necessidade da concessão do efeito suspensivo.

Requer a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento de mérito do recurso.

Seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão “a quo”, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo Agravado, permitindo o indeferimento dos materiais negados objetado da demanda.

A liminar foi indeferida (id.n.o 17605993).

Contrarrazões (id.n.o 19318956).

Parecer do Ministério Público (id.no 32771989).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Sinop – que nos autos n.o 1010540-04.2019.8.11.0015 – ação do obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais – deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência, e determinou que a requerida concedesse no prazo de 10 (dez) dias, o procedimentos de terapia comportamental ABA, incluindo fonoaudióloga; terapia ocupacional; terapia ocupacional e psicóloga conforme prescrição médica.

Consta dos autos que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84) (ID 16883963 – Pág. 2), para o qual prescreveu-se o início imediato de terapia comportamental ABA tratamento (Intervenções em análise de Comportamento Aplicado), associada a terapias de reabilitação com fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicóloga, devendo tal acompanhamento ser realizado, com a carga horária mínima de 40 horas semanais (ID 16883962 – Págs. 66 a 70 e 16883963 – Pág. 1). Tendo o juízo “a quo” concedido a tutela antecipada para compelir a operadora de plano de saúde custear os tratamentos.

“(...)
Com efeito, analisando os documentos acostados à inicial, verifico os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente os documentos de Id. 22612467 (contrato de adesão) e de Id. 22612468 (posição cadastral), que demonstram que a parte autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida, bem como a urgência, tendo em conta a recusa da requerida em autorizar o tratamento médico que lhe foi indicado (Id. 22488534).

A médica assistente prescreveu que o paciente está em investigação diagnóstica e necessita de acompanhamento psiquiátrico mensalmente, além dos tratamentos já mencionados acima, tidos como essenciais ao desenvolvimento global e aquisição de comportamentos adaptativos e funcionais visando maior grau de autonomia possível.

A médica assistente, especialista em neurologia infantil, vaticinou necessidade de terapia com fonoaudiologia que, segundo ela, a criança está com atraso de fala e linguagem, com vocabulário restrito para a idade e fonação de menos de cinco palavras com 20 meses. Tem déficit de desenvolvimento social e cognitivo, hábito de brincar sozinho, pouca participação em atividades em conjunto e pouco compartilhamento.

A recusa de autorização conduz a situação de perigo ao agravamento do quadro de saúde da parte autora. Periclitação da vida que recomenda urgência e autoriza o deferimento liminar, ainda que parcialmente, respeitados os parâmetros, não do pedido exacerbado, mas da prescrição médica.
).”

Nessa linha, importante referir que o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Da mesma forma, as operadoras dos planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Na espécie dos autos, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, à medida que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Ademais, o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina.

Outrossim, há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Assim, a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da autora/agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Ademais, a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.’.

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Conforme se verifica do relatório médico colacionado aos autos (id.n.16883962 -pág.66), “(...) o paciente apresenta intenção comunicativa prejudicada, contato visual fugaz, diminuição da atenção compartilhada, inquietação psicomotora – alteração proprioceptiva? -, exploração sensorial dos objetos, prejuízo importante na expressão da linguagem verbal.

(...) necessita de acompanhamento por psiquiatra mensalmente, além de acompanhamento de fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional especialista sensorial, terapeuta com formação em ABA/Denver – neuropsicólogo, para estimulação do seu desenvolvimento global e aquisição de comportamento adaptativos e funcionais visando maior grau de autonomia possível.”

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direto da pessoa autista, em seu art. 3o, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Daí se extrai o quão necessário é tratar de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente.

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Portanto, tem-se que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação dos menores e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados a trabalhar com crianças com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Quanto ao fato de não constar especificamente no rol da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de plano de saúde.

Vejamos:

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de cirurgia e materiais cirúrgicos. Alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual e não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Súmula 102 do TJ/SP. Material cirúrgico que deve ser escolhido pelo médico e não pela operadora de saúde. Valor dos honorários sucumbenciais mantido, sendo determinada a sua correção. Recurso da autora parcialmente provido e negado provimento ao recurso da ré. (TJ-SP - APL: 02031317320128260100 SP 0203131-73.2012.8.26.0100, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 25/03/2014, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2014)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CONTRATO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. INEXISTÊNCIA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não exclui a possibilidade da cobertura de outros. Se da cláusula restritiva da cobertura constante do contrato de prestação de serviços não se infere, taxativa e peremptoriamente, a exclusão de procedimentos não listados nos regulamentos administrativos da ANS, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente (artigo 47 do CDC) para concluir que o procedimento pretendido, embora não regulamentado, está encampado pela cobertura contratual. (...). (TJ-MG - AC: 10024100996941002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 13/03/2014, Câmaras Cíveis / 16a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2014)

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar ao paciente, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, restando demonstrado o fumus boni iuris para a concessão da tutela.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

(N.U 1011202-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2019, Publicado no DJE 25/11/2019)

APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO
AUTISTA
- FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO
PLANO
DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o
plano
de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do
plano
de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018). 3.A
negativa
de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo
Plano
de Saúde, por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.
(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020)

Desse modo, prudente que se mantenha a decisão singular, dada à urgência que o caso requer.

Ante o exposto e, em consonância com Parecer da Douta Procuradoria Geral de Justiça, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2020