Tribunal: TJMT
Processo: 1006913-03.2020.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-10
Data de publicação: 2020-06-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1006913-03.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: E. V. A. F. M., C. V. A. F. M.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTES MENORES DE IDADE - SÍNDROME DO ZIKA CONGÊNITA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO COM FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO BOBATH AVANÇADO E FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO COMPLEMENTAR – QUADRO DE DESNUTRIÇÃO SEVERA, EPILEPSIA, ATRASO GLOBAL NO DESENVOLVIMENTO E DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO - RECUSA INJUSTIFICADA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - ABUSO CONFIGURADO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano contratado.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006913-03.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), E. V. A. F. M. - CPF: 078.017.081-48 (AGRAVADO), C. V. A. F. M. - CPF: 078.017.191-82 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), SIMONE AMATE - CPF: 277.737.918-13 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1006913-03.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. V. A. F. M., C. V. A. F. M.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTES MENORES DE IDADE - SÍNDROME DO ZIKA CONGÊNITA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO COM FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO BOBATH AVANÇADO E FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO COMPLEMENTAR – QUADRO DE DESNUTRIÇÃO SEVERA, EPILEPSIA, ATRASO GLOBAL NO DESENVOLVIMENTO E DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO - RECUSA INJUSTIFICADA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO -

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - ABUSO CONFIGURADO - DECISÃO MANTIDA -
RECURSO NÃO PROVIDO
.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano contratado.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1006913-03.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. V. A. F. M., C. V. A. F. M.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n.

1006913-03.2020.8.11.0000 de decisão da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas Médicas c/c com Indenização por Danos Morais, deferiu a tutela de urgência para
determinar que a requerida autorize e disponibilize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, os tratamentos exames e medicamentos descritos nos laudos e relatórios médicos em anexo, bem como o fornecimento de todas as medicações, sendo EXCETUADOS os materiais de higiene pessoal (Ex. Fraldas), bem como alimento e suplemento alimentar.

A agravante alega que não há qualquer ilegalidade na negativa em custear os tratamentos, visto que as agravadas optaram por profissionais e clínicas não credenciadas à sua rede.

Aduz que, além disso, são procedimentos sem comprovação de eficácia e não inseridos no rol da Agência Nacional de Saúde.

Diz que
há enunciado do Conselho Nacional de Justiça que dispõe acerca das terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS necessidade de instaurar junta médica diante da divergência entre o plano de saúde e o prescritor da terapia
(Enunciado n. 97).

Argumenta que a obrigação de fornecer medicamentos não está contida no Anexo II (Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar) da Resolução Normativa n. 428 da ANS e Lei n. 9.656/1998, e que, ademais, aqueles pleiteados na lide são comercializados diretamente nas farmácias a cargo do paciente e portanto não cabe a ela arcar com tal ônus.

Efeito suspensivo indeferido (id. 38286988).

Contraminuta no id. 43831952.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (id. 44386455).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1006913-03.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: E. V. A. F. M., C. V. A. F. M.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar-lhe que autorize e custeie os
tratamentos, exames e medicamentos descritos nos laudos e relatórios médicos, bem como forneça todas as medicações, exceto os materiais de higiene pessoal (tais como fraldas), além de alimento e suplemento
alimentar
.

As agravadas (irmãs gêmeas) têm quatro anos de idade e foram diagnosticadas com quadro de atraso global no desenvolvimento, distúrbio de deglutição, microcefalia, epilepsia e baixo ganho ponderal (desnutrição severa) devido a sequela de infecção na gestação por Zika Vírus e consequente malformação cerebral (id. 37045541, Págs. 15, 16, 20, 42).

Em razão disso, necessitam
de diversas terapias de reabilitação para auxílio no desenvolvimento psicomotor (fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia motora, equoterapia)
, pelo método
bobath
e estímulos
Pediasuit
(id. id. 37045541 – Pág. 20), além de acompanhamento nutricional em virtude da desnutrição severa (id. 37045541, Pág. 42).

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que as agravadas são portadoras da Síndrome do Zika Congênita, o que dificulta seu desenvolvimento psicomotor, são beneficiárias do plano de saúde contratado da agravante (matrículas 056.
5710.000640-00 e 056.5710.000639-00
), e o quadro médico relatado mostra a gravidade do caso.

A medicação solicitada é imprescindível para ssegurar-lhes qualidade de vida, pois, como já mencionado, encontram-se com desnutrição severa e por isso precisam com urgência dos tratamentos indicados.

Já o perigo de dano
está presente na hipótese da demora uma vez que comprometerá o sucesso da reabilitação das autoras ante à imprescindibilidade da terapia precoce.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e provas, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo. Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, visto que cabe ao profissional da medicina
prescrevê-lo. E se ele optou pelo método acima mencionado, é o que deverá ser custeado pela agravante.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS CAPAZES DE MODIFICAR O DECISUM –
MÉDICA DISPONÍVEL PELO PLANO DE SAÚDE SEM ESPECIALIZAÇÃO NA ÁREA – TRATAMENTO PELO MÉTODO “BOBATH” A SER REALIZADO COM O DEVIDO EXPERT – AUSÊNCIA DE RESTRIÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE NO CONTRATO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Se o recurso não possui os elementos suficientes para autorizar a modificação do decisum, deverá ser mantida a decisão que deferiu o tratamento pelo método Bobath ao menor, para aquele profissional especialista, já que o médico indicado pelo plano de saúde não é expert em tal modalidade, mas sim em Reeducação Postural Global (RPG
)
. (NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/02/2017, Publicado no DJE 15/02/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – PARALISIA CEREBRAL - MENOR -
FISIOTERAPIA COM MÉTODO BOBATH, FONOAUDIOLOGIA, HIDROTERAPIA - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – DESACOLHIMENTO – TERAPIAS IMPRESCINDÍVEIS À MELHORA DO QUADRO CLÍNICO DA AUTORA – NECESSIDADE DO TRATAMENTO – AFERIÇÃO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES E FUNDADO RECEIO DE DANO IRREPARÁVEL
- PLEITO SUBSIDIÁRIO DE EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO ANTE O RISCO DE IRREVERSIBILIDADE – INCONVENIÊNCIA – PRECEDENTES – ART.557, CAPUT, DO CPC - RECURSO A QUE SE NEGA SEGUIMENTO MONOCRATICAMENTE.

Conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, muito mais ainda quando em questão o direito à vida e à saúde
.
(AI 65693/2015 – TJMT – Des. Maria Helena Povoas).

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO POR MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. SÚMULA No 83 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULAS NoS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E, NA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.
(STJ – Agravo em RESP 923854 PR – Publicação 24/06/2016).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. TRATAMENTOS INTERDISCIPLINARES PELO MÉTODO BOBATH-PEDIASUIT.
NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. I. Deve ser mantida a decisão do juízo de origem que deferiu a antecipação de tutela para obrigar a operadora do plano de saúde a custear os tratamentos interdisciplinares pelo
método Bobath-PediaSuit
ao agravado, menor acometido de anoxia perinatal (paralisia cerebral), uma vez que tais tratamentos não constam no rol do art. 10, da Lei n° 9.656/98, que enumera os procedimentos e tratamentos que poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde. II. Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além disso, o contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, nos termos do art. 47, deste diploma legal. Orientação da Súmula 469, do STJ. NEGADO SEGUIMENTO AO AGRAVO, EM DECISÃO MONOCRÁTICA.
(Agravo de Instrumento No 70068237437, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 18/02/2016)

Ademais, o fato de não constar no rol da ANS não legitima a recusa, pois o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas só garantidora de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde
.

Para ilustrar:

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de cirurgia e materiais cirúrgicos.
Alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual e não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória
. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Súmula 102 do TJ/SP. Material cirúrgico que deve ser escolhido pelo médico e não pela operadora de saúde. Valor dos honorários sucumbenciais mantido, sendo determinada a sua correção. Recurso da autora parcialmente provido e negado provimento ao recurso da ré.
(TJ-SP - APL: 02031317320128260100 SP 0203131-73.2012.8.26.0100, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 25/03/2014, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2014)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CONTRATO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. INEXISTÊNCIA.
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.
O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não exclui a possibilidade da cobertura de outros. Se da cláusula restritiva da cobertura constante do contrato de prestação de serviços não se infere, taxativa e peremptoriamente, a exclusão de procedimentos não listados nos regulamentos administrativos da ANS, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente
(artigo 47 do CDC) para concluir que o procedimento pretendido, embora não regulamentado, está encampado pela cobertura contratual. (...).
(TJ-MG - AC: 10024100996941002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 13/03/2014, Câmaras Cíveis / 16a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2014)

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão porque, se as agravadas sucumbirem em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é igualmente legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, tem-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que é adequado o
decisum
já que presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, trazidas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/06/2020