Tribunal: TJMT
Processo: 1013123-04.2019.8.11.0001
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2020-08-05
Data de publicação: 2020-08-05

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1013123-04.2019.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[CLAUDETE PEREIRA DE PINHO FERRAZ - CPF: 867.480.841-72 (RECORRENTE), CAROLINE MARIA CAMPOS MUZZI - CPF: 700.966.001-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), MARCELO AUGUSTO MOTTA SOARES - CPF: 001.849.741-19 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

·

Vide Súmula do Julgamento.

R E L A T Ó R I O

·

Dispensado relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95.

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado no.:

1013123-04.2019.8.11.0001

Origem:

Terceiro Juizado Especial Cível de Cuiabá

Recorrente(s):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido(s):

CLAUDETE PEREIRA DE PINHO FERRAZ

Juiz Relator:

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Data do Julgamento:

03/08/2020

SÚMULA DE JULGAMENTO – PERMISSIVO ENCONTRADO NO ARTIGO 46 DA LEI 9099/95

E M E N T A

RECURSO INOMINADO -
PLANO DE SAÚDE UNIMED - NEGATIVA DE EXAME (
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA
) – PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO PELA ANS - INADMISSIBILIDADE - CLÁUSULA CONTRATUAL EM DESARCORDO COM OS ARTIGOS
46
DA LEI No
8.078
/90 E ARTIGO
51
,
IV
E
§ 1o
,
II
, DO
CDC
- RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Narra a inicial que o reclamante possui contrato com o demandado de assistência médico-hospitalar, na modalidade coletiva.

Sustenta que foi diagnosticado com Transtorno Depressivo Recorrente CID-10 F33 e que foi solicitado a realização do tratamento
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA, a fim de evitar interações medicamentosas por paciente transplantada renal
, no entanto, teve negado a solicitação de cobertura do plano de saúde, sob a justificativa de não estar previsto pela ANS.

Em defesa, argumenta a Reclamada que a negativa decorreu por ausência de contemplação pela Resolução Normativa RN 428/2017-ANS, não possuindo assim, cobertura contratual.

Registra-se que o pedido do procedimento foi negado por escrito, em 11/07/2019, sendo pleiteado o custeio liminarmente, o que foi deferido pelo juízo a quo em 22/10/2019.

A negativa do plano de saúde em autorizar e cobrir despesa relativa ao procedimento (
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA
),
sob o argumento de que
o mesmo não esta previsto pela ANS, viola as normas regulamentadoras dos Planos de saúde e do Código do Consumidor.

Senão vejamos:

“Art. 46.
Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.

Art. 51.
São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV
-
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas,
que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

§ 1o
Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

II
- restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual”.

Para corroborar tal entendimento, colacionamos o seguinte julgado
:

PLANO DE SAÚDE COMINATÓRIA C.C. PEDIDO DE RESTITUIÇÃO
- Cobertura para exame denominado 'PET/CT' - Alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre referido procedimento e que não está previsto no rol da ANS - Inadmissibilidade Cláusula que está em desacordo com o artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC A prevalecer somente a cobertura prevista no rol da ANS, estar-se-ia ?congelando? procedimentos médicos, privando o consumidor dos avanços da medicina Necessidade da paciente, ademais, incontroversa (portadora de câncer de mama, com metástase) - Cobertura devida Precedentes - Sentença mantida Recurso improvido.
(TJ-SP - APL: 281840720108260554 SP 0028184-07.2010.8.26.0554, Relator: Salles Rossi, Data de Julgamento: 19/10/2011, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2011)

Portanto, a negativa de cobertura, configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

Quem escolhe o exame a ser feito é o médico e não a junta do Plano de Saúde, de onde, já tinha autorizado exame anterior e o segundo exame não autorizou.

O quantum fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais
atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade ao caso em questão, devendo ser mantido, bem como a restituição do valor gasto para a realização dos procedimentos.

Recurso conhecido e improvido.

DANO MORAL CONFIGURADO.

O caso dos autos dispensa a comprovação do dano, o qual se configura in re ipsa, pela simples verificação da conduta.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

De acordo com o magistério de Carlos Alberto Bittar, para a fixação do valor do dano moral levam-se, em conta, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano, a situação do lesante, a condição do lesado, preponderando em nível de orientação central, a ideia de sancionamento ao lesado. (in “Reparação Civil por Danos Morais”, 3a ed., São Paulo, Editora Revistas dos Tribunais, 1999, p.279).

Quantum fixado em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais
) guarda relação com os critérios acima, devendo ser mantido, observando que o quadro clínico do Recorrido ansiava certa urgência.

SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS
. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95: “Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão”.

HONORÁRIOS E VERBAS SUCUMBENCIAIS
.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e ainda em honorários advocatícios, que, nos moldes do artigo 55 da Lei 9099/95 fixo em 15% sobre o valor da causa.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/08/2020

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1013123-04.2019.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[CLAUDETE PEREIRA DE PINHO FERRAZ - CPF: 867.480.841-72 (RECORRENTE), CAROLINE MARIA CAMPOS MUZZI - CPF: 700.966.001-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), MARCELO AUGUSTO MOTTA SOARES - CPF: 001.849.741-19 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

·

Vide Súmula do Julgamento.

R E L A T Ó R I O

·

Dispensado relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95.

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado no.:

1013123-04.2019.8.11.0001

Origem:

Terceiro Juizado Especial Cível de Cuiabá

Recorrente(s):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido(s):

CLAUDETE PEREIRA DE PINHO FERRAZ

Juiz Relator:

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Data do Julgamento:

03/08/2020

SÚMULA DE JULGAMENTO – PERMISSIVO ENCONTRADO NO ARTIGO 46 DA LEI 9099/95

E M E N T A

RECURSO INOMINADO -
PLANO DE SAÚDE UNIMED - NEGATIVA DE EXAME (
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA
) – PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO PELA ANS - INADMISSIBILIDADE - CLÁUSULA CONTRATUAL EM DESARCORDO COM OS ARTIGOS
46
DA LEI No
8.078
/90 E ARTIGO
51
,
IV
E
§ 1o
,
II
, DO
CDC
- RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Narra a inicial que o reclamante possui contrato com o demandado de assistência médico-hospitalar, na modalidade coletiva.

Sustenta que foi diagnosticado com Transtorno Depressivo Recorrente CID-10 F33 e que foi solicitado a realização do tratamento
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA, a fim de evitar interações medicamentosas por paciente transplantada renal
, no entanto, teve negado a solicitação de cobertura do plano de saúde, sob a justificativa de não estar previsto pela ANS.

Em defesa, argumenta a Reclamada que a negativa decorreu por ausência de contemplação pela Resolução Normativa RN 428/2017-ANS, não possuindo assim, cobertura contratual.

Registra-se que o pedido do procedimento foi negado por escrito, em 11/07/2019, sendo pleiteado o custeio liminarmente, o que foi deferido pelo juízo a quo em 22/10/2019.

A negativa do plano de saúde em autorizar e cobrir despesa relativa ao procedimento (
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA
),
sob o argumento de que
o mesmo não esta previsto pela ANS, viola as normas regulamentadoras dos Planos de saúde e do Código do Consumidor.

Senão vejamos:

“Art. 46.
Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.

Art. 51.
São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV
-
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas,
que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

§ 1o
Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

II
- restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual”.

Para corroborar tal entendimento, colacionamos o seguinte julgado
:

PLANO DE SAÚDE COMINATÓRIA C.C. PEDIDO DE RESTITUIÇÃO
- Cobertura para exame denominado 'PET/CT' - Alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre referido procedimento e que não está previsto no rol da ANS - Inadmissibilidade Cláusula que está em desacordo com o artigo 51, IV e § 1o, II, do CDC A prevalecer somente a cobertura prevista no rol da ANS, estar-se-ia ?congelando? procedimentos médicos, privando o consumidor dos avanços da medicina Necessidade da paciente, ademais, incontroversa (portadora de câncer de mama, com metástase) - Cobertura devida Precedentes - Sentença mantida Recurso improvido.
(TJ-SP - APL: 281840720108260554 SP 0028184-07.2010.8.26.0554, Relator: Salles Rossi, Data de Julgamento: 19/10/2011, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2011)

Portanto, a negativa de cobertura, configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

Quem escolhe o exame a ser feito é o médico e não a junta do Plano de Saúde, de onde, já tinha autorizado exame anterior e o segundo exame não autorizou.

O quantum fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais
atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade ao caso em questão, devendo ser mantido, bem como a restituição do valor gasto para a realização dos procedimentos.

Recurso conhecido e improvido.

DANO MORAL CONFIGURADO.

O caso dos autos dispensa a comprovação do dano, o qual se configura in re ipsa, pela simples verificação da conduta.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

De acordo com o magistério de Carlos Alberto Bittar, para a fixação do valor do dano moral levam-se, em conta, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano, a situação do lesante, a condição do lesado, preponderando em nível de orientação central, a ideia de sancionamento ao lesado. (in “Reparação Civil por Danos Morais”, 3a ed., São Paulo, Editora Revistas dos Tribunais, 1999, p.279).

Quantum fixado em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais
) guarda relação com os critérios acima, devendo ser mantido, observando que o quadro clínico do Recorrido ansiava certa urgência.

SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS
. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95: “Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão”.

HONORÁRIOS E VERBAS SUCUMBENCIAIS
.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e ainda em honorários advocatícios, que, nos moldes do artigo 55 da Lei 9099/95 fixo em 15% sobre o valor da causa.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/08/2020