Tribunal: TJMT
Processo: 1007913-17.2017.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-09-29
Data de publicação: 2020-10-02

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – RECUSA INJUSTIFICADA - DANO MORAL CARACTERIZADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O plano de saúde pode pactuar as doenças cujo custeio do tratamento terá cobertura, mas não o tipo de tratamento aplicável ao caso, sendo abusiva a negativa de cobertura do custeio do tratamento, ou do fornecimento do medicamento ou do material considerado essencial para o caso de acordo com indicação do médico do paciente (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019). 2. Cuidando-se de negativa injusta de prestação de atendimento médico, com necessidade de se buscar o socorro judicial para quebrar a resistência mercantilista oposta pela Operadora sob um clima marcado pelo gravíssimo estado de saúde do paciente, ansiedade quanto ao resultado das providências adotadas, constrangimento e humilhação tão desnecessários quanto reprováveis, tem-se por configurado o dano moral, cuja expressão econômica indenizatória foi definida pela sentença de modo obediente às exigências da razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007913-17.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), FABIO DOMINGUES BUENO - CPF: 284.008.791-04 (APELADO), BELMIRO GONCALVES DE CASTRO - CPF: 424.808.509-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – RECUSA INJUSTIFICADA - DANO MORAL CARACTERIZADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.
O plano de saúde pode pactuar as doenças cujo custeio do tratamento terá cobertura, mas não o tipo de tratamento aplicável ao caso, sendo abusiva a negativa de cobertura do custeio do tratamento, ou do fornecimento do medicamento ou do material considerado essencial para o caso de acordo com indicação do médico do paciente (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019). 2.
Cuidando-se de negativa injusta de prestação de atendimento médico, com necessidade de se buscar o socorro judicial para quebrar a resistência mercantilista oposta pela Operadora sob um clima marcado pelo gravíssimo estado de saúde do paciente, ansiedade quanto ao resultado das providências adotadas, constrangimento e humilhação tão desnecessários quanto reprováveis, tem-se por configurado o dano moral, cuja expressão econômica indenizatória foi definida pela sentença de modo obediente às exigências da razoabilidade e proporcionalidade.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1007913-17.2017.8.11.0041 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recuso de APELAÇÃO CÍVIL interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pela MMa Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca da comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Danos Morais”
(Proc. no 1007913-17.2017.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por FÁBIO DOMINGUES BUENO, julgou o pedido procedente, para, primeiramente para reconhecer o direito do autor/apelado ao tratamento com “Estimulação Magnética Transcraniana - EMT”, solicitado pelo médico, e depois para condenar a ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais, decorrentes da injusta negativa de atendimento, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença, além de custas e honorários, estes arbitrados em 15% sobre o valor da condenação (cf. Id. no 54825009 - pág. 1/12).

A apelante pede seja declarada a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, configurada, segundo ele, porque “não foi oportunizado a produção de prova pericial expressamente requerida”, prolatando sentença infundada (cf. ID 54825011 - pág. 5).

No mérito, diz que a cobertura para o tratamento de “Estimulação Magnética Transcraniana – EMT” não encontra respaldo contratual, tampouco está autorizado pela ANS – Agência Nacional de Saúde, e muito menos consta do rol de procedimentos da CONSU – Conselho de Saúde Suplementar, e enfatiza que a negativa de cobertura para esse tratamento se deu porque ele é de caráter experimental, ou seja, e por essa razão está excluído da cobertura assistencial conforme art. 10 da Lei no 9.656/98, art. 20 da Resolução Normativa da ANS no 387/2015 e subitem 8.2, letra “a” do contrato celebrado pelas partes, pelo que sustenta que a negativa não é ilegal.

Alega, por outro lado, que o médico Mário Martello, indicado para realização do tratamento em questão, não se encontra devidamente habilitado no Conselho Federal de Medicina, tampouco a clínica em que oferta o tratamento possui as cautelas recomendadas, possuindo, ainda, alvará de funcionamento apenas para realização de consultas, tampouco possui licença de atuação junto ao CRM-MT.

Ressalta, ainda, que a inovação na área da saúde é constante, a todo o momento surgem novos procedimentos, métodos de tratamento e medicamentos, sendo “
impossível para uma empresa na área de plano de saúde fornecer todos os tratamentos mais recentes, que nem sempre se mostram mais eficientes, eficazes e seguros que os já fornecidos
” (cf. Id. no 54825011 - pág. 29).

Diz que, como não cometeu qualquer ato ilícito (CC, art. 188, I), é manifestamente improcedente o pedido indenizatório, inexistindo, portanto, qualquer amparo legal à condenação que lhe foi imposta sob tal fundamento; critica, por outro lado, o valor da indenização, tachando-se de “absolutamente desproporcional”, devendo ser minorado caso mantida a sentença.

Pede, pois, o provimento do apelo, para que, reformada a sentença, sejam rejeitados os pedidos formulados, mas, caso mantida a condenação indenizatória, então “que o valor arbitrado seja reduzido” (cf. Id. no 54825011 - pág. 36).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. no 54825015 - pág. 1/3, o apelado refuta os argumentos recursais, pugnando pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 18 de setembro de 2020.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A arguição preliminar de cerceamento de defesa envolve questão diretamente atrelada ao mérito, com o qual, portanto, será analisada e decidida, pois, se houve ou não falha na apreciação da prova, o acolhimento dessa crítica implicará não propriamente a nulidade da sentença, mas sim a reavaliação do conjunto probatório pelo Tribunal para o estabelecimento da conclusão decisória realmente cabível.

A inicial circunstancia que o autor é titular do plano “CO PARTICIPAÇÃO 4 CONSULTA EMP. NACIONAL” (cf. doc. Id. no 54820194 - pág. 1), e que “há anos sofre com transtorno depressivo recorrente, fazendo tratamento constante e hoje encontra-se afastado do trabalho por causa da doença”,

expõe que vem sendo acompanhado pelo médico psiquiatra Dr. Tauê Brandão, que declarou em laudo ser o autor “
portador de F32.2 + F33 + F41.0, em tratamento regular e sem melhora com medicações antidepressivas
”, tendo, então, feito a indicação, “
como tratamento necessário e adequado para o seu quadro, a Estimulação Magnética Transcraniana – EMT, uma vez que o autor não tem respondido aos tratamentos tradicionais, realizados com medicamentos, correndo grave risco de tirar a própria vida
” (cf. Id. no 54820196 - pág. 1).

Consta dos autos vários atestados, subscritos por médicos diversos, descrevendo a enfermidade que acomete o autor como “
crônica e de difícil resolução, apesar de variadas mudanças em sua prescrição psicotrópica e procedimento psicológico
” (cf. Id. 54820198 - pág. 1), e no documento vinculado ao Id. no 54820197 - pág. 1, está o atestado subscrito em 21.02.2017 pelo médico psiquiatra Mário Vinicios S. Martello, contendo a prescrição do tratamento por estimulação magnética transcraniana “com urgência”, circunstâncias que, à toda evidência, revela a absoluta desnecessidade de produção de prova pericial.

A tese fundamental que dá sustentação à pretensão recursal diz que, “
o tratamento requerido
está fora do rol de cobertura obrigatória prevista no rol da ANS
”, não havendo obrigatoriedade em fornecer o tratamento solicitado pelo autor/apelado.

Ocorre que, ao contrário do que alega, não cabe à prestadora de serviços médicos limitar a cobertura do procedimento considerado mais adequado pelo profissional de saúde, devendo fornecer o tratamento prescrito pelo médico como sendo necessário ao paciente; ademais, a ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), por si só, não obsta a cobertura do tratamento, sendo esse o posicionamento adotado pela jurisprudência
dos tribunais, notadamente pela do eg. STJ, de que o famigerado rol da ANS é meramente exemplificativo, prevendo, quando muito, apenas o grupo “minimum minimorum” dos tratamentos possíveis, não podendo a falta de previsão de qualquer outro tratamento indicado pelo médico do paciente constituir razão suficiente à negativa do custeio.

A propósito:

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3.
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico
. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido. (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019 - grifamos).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. NÃO PROVIMENTO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1185690/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2019, DJe 28/03/2019).

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECURSA INDEVIDA. INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019).

Ademais, é incontroverso nos autos a cobertura contratual para tratamento psiquiátrico, embora não especificamente o custeio do procedimento prescrito ao autor/apelado, mas, como se pode constatar da negativa manifestada pela UNIMED, o custeio foi negado justamente porque não está incluso no ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS” (cf. doc. Id. no 54820199 - Pág. 1), de modo que, embora possa haver previsão contratual genérica para o custeio de tratamento psiquiátrico, mas como o procedimento em questão não consta do rol da ANS, então, só por isso, na visão da Operadora, não haveria cobertura contratual, argumento que afronta o direito à saúde, em razão de sua natureza (direito fundamental), e se sobrepõe a qualquer tipo de regulamentação ou burocracia tendente a inviabilizar seu pleno exercício.

Não há qualquer reparo cabível à r. sentença, nem quanto à definição da responsabilidade indenizatória da UNIMED, pois, cuidando-se de negativa injusta de prestação de atendimento médico, com necessidade de se buscar o socorro judicial para quebrar a resistência mercantilista oposta pela Operadora sob um clima marcado pelo gravíssimo estado de saúde do paciente/apelado, ansiedade quanto ao resultado das providências adotadas, constrangimento e humilhação tão desnecessários quanto reprováveis, tem-se por configurado o dano moral, cuja expressão econômica indenizatória foi definida pela sentença de modo obediente às exigências da razoabilidade e proporcionalidade.

Pelo exposto, desprovejo o apelo, ratificando a r. sentença pelos seus próprios e jurídicos fundamentos, e, em observância à regra do art. 85 do CPC, majoro os honorários advocatícios para 20% sobre o valor atualizado da condenação.

Custas pela ré/apelante.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/09/2020