Tribunal: TJMT
Processo: 1000558-75.2016.8.11.0045
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-11-11
Data de publicação: 2020-11-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT) – INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC – CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.
Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (home care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação.
Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000558-75.2016.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Acidente de Trânsito, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[M. C. C. A. - CPF: 069.761.431-06 (APELADO), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), JULIANA MARIA COELHO ANTON - CPF: 000.428.651-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (
PEDIASUIT
) – INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC – CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.

Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (
home care
), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação.

Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED VALE DO SEPOTUBA, visando reformar a sentença, proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Lucas Do Rio Verde, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000558-75.2016.8.11.0045, movida por M. C. C. A., representada por sua genitora Juliana Maria Coelho Anton, julgou procedente o pedido aduzido na inicial, condenando a requerida, ora apelante, para que providencie o tratamento PEDIASUIT e terapias auxiliares, até o restabelecimento da saúde da paciente.

Por fim, condenou a recorrente, ora apelante, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em R$3.000,00 (três mil reais), com fulcro no art. 85, §2o do CPC.

Em suas razões, a apelante aduz que o tratamento reclamado nos autos não encontram-se listados no rol da ANS, não havendo obrigação da recorrente em fornecer o tratamento vindicado. Sustenta ainda que os tratamentos pretendido pela requerente não tem sua eficácia comprovada, pois não é caracterizado como método tradicional.

Ao fim, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, almejando a reforma da r. sentença.

Contrarrazões no Id. 52044773. Sem preliminares.

O Ministério Público, por meio de seu ínclito representante, Dr. José Zuqueti, em parecer de Id. 59362474, opinou pelo desprovimento de ambos os recursos.

É o relatório.

Peço dia.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, a sentença se mostra incensurável.

Tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula no 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

Incontroverso nos autos que a autora se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

É imperioso recordar que o contrato de plano de saúde se define pela transferência onerosa e contratual de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades conveniadas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo beneficiário, que receberá em troca assistência médica de que vier a necessitar.

Considerando a relevância do direito constitucional/fundamental envolvido, têm as administradoras de planos de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na execução do contrato, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do beneficiário, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade.

Por outro lado, a interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento pela administradora do plano de saúde deve ser realizada à luz do CDC, consoante artigo 3o daquele diploma legal, sendo seus usuários considerados consumidores para todos os fins de direito.

Nesse sentido são as lições de Cláudia Lima Marques:

“Apesar de a Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)”
(Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4a ed., Revista dos Tribunais, p. 399).

Verifica-se da análise dos autos que o apelado ajuizou
Ação de Ordinária com Pedido Liminar,
objetivando compelir o ora apelante a custear o tratamento recomendado pelo profissional médico, sendo esse o de PEDIASUIT e terapias auxiliares.

Em suas razões, o apelante sustenta que o contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que estejam expressos no Rol de procedimentos da ANS.

Pois bem, o ponto chave da discussão em comento, é analisar se a cláusula que exime a operadora de suas obrigações contratuais, é devida, dado que a operadora se recusa em realizar procedimento médico não previsto pela ANS.

Outrossim, em detida análise, eis de observar que a cláusula invocada pelo apelante é abusiva. Ocorre que a referida cláusula, desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciente, deverá haver cobertura para o tratamento recomendado pelo médico especialista.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a limitação de cobertura em contratos de plano de saúde não pode ser arbitrária e alheia ao postulado da boa-fé objetiva.

Ainda segundo a jurisprudência do STJ, a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar é incompatível com a boa-fé ou a equidade, enquadrando-se no disposto do art. 51, inciso IV, do CDC,
in verbis
:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CONVERSÃO EM ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. SERVIÇO DE HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS. GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA.

1. Ação ordinária que visa a continuidade e a prestação integral de serviço assistencial médico em domicílio (serviço home care 24 horas), a ser custeado pelo plano de saúde bem como a condenação por danos morais.

2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei no 9.656/1998, as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Ambos instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida
. Incidência da Súmula no 469/STJ.

3.
Apesar de, na Saúde Suplementar, o tratamento médico em domicílio não ter sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada
(art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990). Precedentes.

4. O serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem (diárias) e outros.

5. Na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar. Assim, para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.

6.
A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento
.

7. Recurso especial não provido
. (Recurso Especial no 1537301/RJ, relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, j. em 18/08/2015, DJe de 23/10/2015).

Certo que o contrato de seguro/saúde está amparado pela boa-fé, presente nos artigos 4°, III, e 51, IV, do CDC e na cláusula geral do art. 422 do CC, tendo ainda, um artigo próprio no Código Civil no qual está explícita a boa-fé exigida nesta espécie contratual. Dispõe o art. 765 do Código Civil:

“O segurado e segurador são obrigados a guardar na conclusão e na execução do contrato, a mais estrita boa-fé e veracidade, tanto a respeito do objeto como das circunstâncias e declarações a ele concernentes
.”

A boa-fé acima referida é a objetiva, ou seja, a exigência de comportamento legal e honesto entre as partes contratantes, de modo a preservar as legítimas expectativas geradas pelo contrato.

Assim, ao firmar um contrato de assistência de saúde, o consumidor visa à tranquilidade e segurança de um bom atendimento, na medida em que Poder Público, infelizmente, deixa a desejar no seu dever de garantir a saúde de seus cidadãos.

Note-se, por oportuno, que o objetivo do consumidor é o de se proteger contra certas patologias, independentemente do procedimento médico, enquanto a operadora de plano de saúde se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento.

Outrossim, no caso dos autos, o tratamento domiciliar nada mais é que um desdobramento do tratamento hospitalar, cuja cobertura contratual sequer é discutida nos autos. Se a parte autora estivesse internada em um hospital, recebendo idêntico tratamento àquele ministrado em sua residência, viria a operadora de planos de saúde se negar a custeá-lo?

Ora, a paciente menor, conforme os laudos médicos colacionados aos autos incluindo o laudo médico, onde foi prescrito o tratamento PEDIASUIT e terapias auxiliares, como forma de lhe fornecer o suporte necessário à evolução do seu quadro e, conforme documento juntado pelo autor aos autos no Id. 19048587, a menor vem apresentando progressos, vejamos as conclusões do referido relatório, que abaixo transcrevo:

EVOLUÇÃO NA TERAPIA OCUPACIONAL A criança teve bons resultados em todas as propostas do tratamento. • Conseguiu melhorar consideravelmente a coordenação motora fina para a manipulação de objetos; • Melhorou a preensão palmar e dos dedos fazendo com que ela consiga utilizar a colher para se alimentar sem deixar o alimento cair; • Iniciou o processo de desenvolvimento de escrita com lápis a partir da aquisição do movimento de pinça; • Melhorou a atenção e concentração durante as atividades durante as terapias e em sala de aula;

EVOLUÇÃO NA FONOTERAPIA A terapia miofuncional está sendo efetiva ao reduzir o acumulo de saliva nas comissuras labiais, aumento da abertura bucal e redução da hiperfuncionalidade do músculo mentoniano durante o vedamento labial e a mastigação. Obtivemos melhora na mobilidade da língua e dos lábios durante a execução dos movimentos necessários para a produção dos sons da fala, tendo assim uma fala mais compreensível e dinâmica. Melhora na mobilidade, motricidade, tônus e postura dos órgãos fonoarticulatórios, melhorando a mastigação e deglutição.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A paciente apresentou melhoras significativa no seu desenvolvimento global, nas áreas da fisioterapia, fonoterapia e terapia ocupacional. A escala de avaliação motora GMFM-88 demonstrou melhoras em todos os itens avaliados, passando de 42,38 % para 65,8 %,
sendo que estes são importantes para realização de todas as atividades motoras, atividades de vida diária e de convívio social.
Na área da fisioterapia obtivemos efetivo desenvolvimento do equilíbrio dinâmico durante a marcha, fazendo passos sem auxílio;
desenvolvimento do equilíbrio sem apoio, permanecendo na posição em pé sem apoio, conseguindo brincar nessa posição; desenvolvimento na coordenação motora fina com manipulação de objetos e jogos de encaixe. Na área da terapia ocupacional conseguiu melhorar consideravelmente a coordenação motora fina para a manipulação de objetos; Melhorou a preensão palmar e dos dedos fazendo com que ela consiga utilizar a colher para se alimentar sem deixar o alimento cair; Iniciou o processo de desenvolvimento de escrita com lápis a partir da aquisição do movimento de pinça; Melhorou a atenção e concentração durante as atividades durante as terapias e em sala de aula. A fonoterapia através da terapia miofuncional está sendo efetiva ao reduzir o acúmulo de saliva nas comissuras labiais, aumento da abertura bucal e redução da hiperfuncionalidade do músculo mentoniano durante o vedamento labial e a mastigação. Obtivemos melhora na mobilidade da língua e dos lábios durante a execução dos movimentos necessários para a produção dos sons da fala, tendo assim uma fala mais compreensível e dinâmica. Melhora na mobilidade, motricidade, tônus e postura dos órgãos fonoarticulatórios, melhorando a mastigação e deglutição. O nosso trabalho tem se esforçado para valorizar as potencialidades individuais dessa criança, através das avaliações as melhoras ocorridas no dia a dia. Esta é uma tarefa extensa em que se acompanha o processo de desenvolvimento da criança como um todo, e nesse caso demostrar o protocolo utilizado e de que forma a paciente com Síndrome de Moebius se apresenta.”

De mais a mais, a autora teve que recorrer ao judiciário para iniciar e manter o atendimento indicado por médico especialista, desse modo, resta evidenciado o nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura do tratamento médico especializado e o resultado suportado pela paciente, com transtorno, angústia e abalo psicológico de grande monta, inclusive pela urgência do tratamento.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença.

Majoro a verba honorária sucumbencial fixada em favor do patrono da parte autora para R$3.100,00, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/11/2020