Tribunal: TJMT
Processo: 0020349-30.2014.8.11.0041
Órgão julgador: EDSON DIAS REIS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – ARTOPLASTIA TOTAL COM IMPLANTES ORTOPÉDICOS - PLANO DE SAÚDE – MT SAÚDE – AUTARQUIA ESTADUAL – AUTOGESTÃO – APLICAÇÃO DA SÚMULA 608 DO STJ – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS - PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DEVIDA – DANOS MORAIS OCORRÊNCIA - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. “Em sendo o MT Saúde entidade de autogestão, não há falar-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor para a obtenção de ressarcimento, mas sim na incidência da lei de regência dessa autarquia, pois, de acordo com a súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, ‘o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão’’.(N.U 0037912-71.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIA APARECIDA RIBEIRO, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 04/06/2019, Publicado no DJE 06/06/2019)
2. Nos termos do art. 422 do Código Civil, os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.
3. “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)
4. A recusa em fornecer o tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente, configura dano moral, pois restou configurada a falha na prestação do serviço.
5. “As condenações judiciais de natureza administrativa em geral impostas à Fazenda Pública, , sujeitam-se aos seguintes encargos: (a) até dezembro/2002: juros de mora de 0,5% ao mês; correção monetária de acordo com os índices previstos no Manual de Cálculos da Justiça Federal, com destaque para a incidência do IPCA-E a partir de janeiro/2001; (b) no período posterior à vigência do CC/2002 e anterior à vigência da Lei 11.960/2009: juros de mora correspondentes à taxa Selic, vedada a cumulação com qualquer outro índice; (c) período posterior à vigência da Lei 11.960/2009: juros de mora segundo o índice de remuneração da caderneta de poupança; correção monetária com base no IPCA-E.” (REsp 1492221/PR, Rel. Ministro Mauro Campbell Marques, Primeira Seção, julgado em 22/02/2018, DJe 20/03/2018).
6. Com a rejeição dos embargos de declaração opostos em relação ao Tema 810, manteve-se o entendimento firmado no Tema 905 do STJ.
7. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO

Número Único
:

0020349-30.2014.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Antecipação de Tutela / Tutela Específica, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Dr. EDSON DIAS REIS

Turma Julgadora
:

[Dr. EDSON DIAS REIS, DR. GILBERTO LOPES BUSSIKI, DR. MARCIO APARECIDO GUEDES,
DESA. MARIA APARECIDA RIBEIRO]

Parte(s):

[APARECIDA BENEDITA DA SILVA - CPF: 384.113.421-15 (APELADO), PAULO ALEXANDRE FREITAS RIBEIRO TAQUES - CPF: 035.632.811-22 (ADVOGADO), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (APELANTE), REGINA MACEDO GONCALVES - CPF: 066.104.391-68 (ADVOGADO), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (REPRESENTANTE), AGUIS GOMES DA SILVA (APELADO), APARECIDA BENEDITA DA SILVA - CPF: 384.113.421-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (TERCEIRO INTERESSADO), ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0001-44 (APELANTE), ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0001-44 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA APARECIDA RIBEIRO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –

OBRIGAÇÃO DE FAZER – ARTOPLASTIA TOTAL COM IMPLANTES ORTOPÉDICOS
-
PLANO DE SAÚDE – MT SAÚDE – AUTARQUIA ESTADUAL – AUTOGESTÃO – APLICAÇÃO DA SÚMULA 608 DO STJ – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR –
RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS - PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DEVIDA
–
DANOS MORAIS OCORRÊNCIA
- RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. “Em sendo o MT Saúde entidade de autogestão, não há falar-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor para a obtenção de ressarcimento, mas sim na incidência da lei de regência dessa autarquia, pois, de acordo com a súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, ‘o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão’’.(
N.U 0037912-71.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIA APARECIDA RIBEIRO, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 04/06/2019, Publicado no DJE 06/06/2019)

2. Nos termos do art. 422 do Código Civil, os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

3. “O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.”
(AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)

4. A recusa em fornecer o tratamento indicado pelo médico que assiste o paciente, configura dano moral, pois
restou configurada a falha na prestação do serviço
.

5. “As condenações judiciais de natureza administrativa em geral impostas à Fazenda Pública, , sujeitam-se aos seguintes encargos: (a) até dezembro/2002: juros de mora de 0,5% ao mês; correção monetária de acordo com os índices previstos no Manual de Cálculos da Justiça Federal, com destaque para a incidência do IPCA-E a partir de janeiro/2001; (b) no período posterior à vigência do CC/2002 e anterior à vigência da Lei 11.960/2009: juros de mora correspondentes à taxa Selic, vedada a cumulação com qualquer outro índice; (c) período posterior à vigência da Lei 11.960/2009: juros de mora segundo o índice de remuneração da caderneta de poupança; correção monetária com base no IPCA-E.”
(REsp 1492221/PR, Rel. Ministro Mauro Campbell Marques, Primeira Seção, julgado em 22/02/2018, DJe 20/03/2018).

6. Com a rejeição dos embargos de declaração opostos em relação ao Tema 810, manteve-se o entendimento firmado no Tema 905 do STJ.

7. Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pelo
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO – MT SAÚDE
contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Especializada da Fazenda Pública da Comarca de Cuiabá/MT,
M.M. Juiz Márcio A. Guedes
, que julgou procedente o pleito inicial da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais no 20349-30.2014.811.0041 (cód. 885757),
ajuizada por
AGUIS GOMES DA SILVA
e condenou o apelante a fornecer total cobertura das despesas médicas inerentes à restauração da saúde do requerente, bem como para condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Em suas razões recursais, aduz o Apelante que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica ao MT Saúde, haja vista não ser regulamentado pela lei no 9.656/98, bem como pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, eis que possui legislação própria.

Sustenta que disponibilizou todos os materiais necessários e indispensáveis à realização da cirurgia, reservando-se apenas ao direito trazido pelo art. 21 do decreto 5.729/2005 de deixar de fornecer materiais importados quando existem similares de origem nacional devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância sanitária e de qualidade atestada e comprovada pela referida agência. Informa que a recusa do fornecimento do material cirúrgico importado não foi um ato arbitrário da autarquia, mas, sim, o respeito ao cumprimento do que dispõe a legislação que rege as atividades administrativas.

Expõe que ao contrário do alegado na inicial, não houve negativa de cobertura, mas apenas a imposição de escolha de material cirúrgico nacional similar ao material importado solicitado pelo médico, de forma que descabe condenar o apelante ao pagamento de danos morais.

De outro lado, caso se mantenha a condenação por danos morais, afiança que os valores deverão ser corrigidos com base nas diretrizes fixadas para o pagamento de precatórios pelo Poder Público, incidindo o INPC até 29/06/2009, TR no período de 30/06/2009 a 25/03/2015 e IPCA-E em diante.

Ao final, pugna pela procedência do recurso de apelação.

Contrarrazões no sentido de que o apelo seja desprovido –id. 3470809, 3470810, 3470811 e 3470812 -.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça, absteve-se de manifestar sustentando a ausência de interesse público justificador da intervenção ministerial – id. 4900674 -.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Como visto do relatório, o presente recurso visa a reforma da sentença proferida pelo Magistrado
a quo
que condenou o apelante a fornecer total cobertura das despesas médicas inerentes à restauração da saúde do requerente, bem como para condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

De início, ressalto que se encontram presentes os requisitos extrínsecos, quais sejam, tempestividade, regularidade formal e preparo, bem como os intrínsecos, entre eles, cabimento, legitimidade, interesse recursal e ausência de fato extintivo ou impeditivo de recorrer, que autorizam reconhecer a admissibilidade e a apreciação da pretensão recursal.

Extrai-se dos autos que
AGUIS GOMES DA SILVA
ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais no 20349-30.2014.811.0041 (cód. 885757) contra o apelante, visando a imediata liberação/custeio da realização da cirurgia de Artoplastia Total com Implantes Ortopédicos, material sem cimento, acetábulo e haste femoral, com liner em alta resistência x3 e cabeça em cerâmica de diâmetro 36 mm e acima, devendo ser utilizados os materiais nas exatas condições apresentadas pelo médico do requerente, bem como a condenação do requerido em indenização por danos morais no valor correspondente a 100 (cem) salários mínimos. .

A tutela de urgência foi concedida pelo magistrado
a quo
, tendo sido confirmada na análise do mérito, quando da procedência da inicial.

Colha-se da parte dispositiva:

“EX POSITIS, e tudo o mais que dos autos consta, ACOLHO, nos termos do art. 487, I, do CPC, O PEDIDO da presente ação, para determinar ao Requerido MT-SAÚDE que dê total cobertura das despesas médicas inerentes à restauração da saúde do Requerente, bem como para condenar o Requerido ao pagamento de indenização à Requerente, a título de danos morais, no valor de uma parcela única de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), ratificando a liminar outrora concedida.

Os valores devidos deverão ser acrescidos de juros de mora, conforme percentual da caderneta de poupança até o efetivo pagamento, além da correção monetária que deverá ser calculada com base no INPC até 30/06/2009, quando então passará a ser aplicado o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA).”

Com essas considerações passo à análise do recurso de apelação.

Ab initio
, insta consignar que o “Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Mato Grosso – MT SAÚDE” trata-se de uma autarquia estadual, criada pela Lei Complementar no 127/2003, regulamentada pelo Decreto Estadual no 5.729/2005.

Conforme estabelece a LC 127/2003 o objetivo da instituição é dar assistência de saúde aos servidores do Estado, senão vejamos:

Art. 2o– É objetivo primordial do MATO GROSSO SAÚDE a realização das operações de assistência à saúde dos servidores e pensionistas do Estado, suas autarquias e fundações, na forma prevista ou autorizada nesta lei complementar.

Art. 12 – O Mato Grosso Saúde consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, odontológicos, fisioterapêuticos, fonoaudiólogicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.

(...)

§ 3o - A assistência à saúde será prestada através de serviços próprios do Mato Grosso Saúde ou mediante credenciamento e contratação de prestadores de serviços habilitados a realizar as operações previstas nesta Lei Complementar”.

Nesse mesmo sentido dispõe o Decreto Estadual no 5.729/2005:

Art. 2o– Serão cobertos pelo plano Mato Grosso Saúde todos os procedimentos dos Planos Ambulatoriais, Hospitalar e Hospitalar com Cobertura Obstetrícia, observando-se no que couber, a lei 9.656/98, nas seguintes coberturas:

(...)

III – internações hospitalares, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

(...)

VII – toda e quaisquer taxas, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção terrestre do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica prevista neste regulamento;

(...)

§ 1o A Assistência mencionada neste artigo compreende todas as ações necessárias a prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde do usuário.

Dessarte, cumpre ressaltar que no caso em mesa, em razão do enquadramento do MT Saúde como entidade de autogestão, é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, como estabelece a recente Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 608 -

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

A propósito, esse também é o entendimento deste Sodalício:

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MATO GROSSO SAÚDE - AUTARQUIA ESTADUAL – APLICAÇÃO DA SÚMULA 608/STJ - LEI DE REGÊNCIA DO MT SAÚDE - RESSARCIMENTO DEVIDO – REDUÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - POSSIBILIDADE - LEI No 13.105, DE 16 DE MARÇO DE 2015 - OBSERVÂNCIA - APELO PARCIALMENTE PROVIDO.1. Em sendo o MT Saúde entidade de AUTOGESTÃO, não há falar-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor para a obtenção de ressarcimento, mas sim na incidência da lei de regência dessa autarquia, pois, de acordo com a SÚMULA no 608 do Superior Tribunal de Justiça, “o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de AUTOGESTÃO”.2. O plano de saúde deve reembolsar o beneficiário que apresentar, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, o recibo ou nota fiscal original dos gastos com consulta, atendimento ambulatorial ou cirúrgico que estejam no rol de cobertura. 3. Deve ser reduzido o valor dos honorários advocatícios quando fixado em demasia, em observância ao artigo 85, da Lei no 13.105, de 16 de março de 2015 (CPC). (N.U 0037912-71.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIA APARECIDA RIBEIRO, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 04/06/2019, Publicado no DJE 06/06/2019)

Diante disso, devem ser observadas as regras gerais estabelecidas no Código de Processo Civil e Código Civil, bem como a lei de Regência do MT Saúde.

Nesse sentido, a redação do art. 373 do Código de Processo Civil dispõe que o ônus da prova incumbe ao autor quanto fato constitutivo de seu direito e ao réu, quanto à existência de fato impeditivo ou modificativo do direito do autor.

Em sua apelação, o MT Saúde sustenta que disponibilizou todos os materiais necessários e indispensáveis à realização da cirurgia, reservando-se apenas a deixar de fornecer materiais importados quando existem similares de origem nacional devidamente registrados na ANVISA e de qualidade atestada e comprovada pela referida agência.

A questão é simples e não merece maiores elucubrações.

Isso porque, a própria apelante em seu recurso expôs que houve negativa no fornecimento do material cirúrgico importado, por entender que existem materiais similares de origem nacional devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Ora, compete ao profissional de saúde, que acompanha o paciente, indicar o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometem o paciente.

Nesse sentido, o laudo médico elaborado pelo Dro José Milton Pelloso Junior, indica o procedimento necessário para restabelecer a higidez da paciente, senão vejamos:

“A senhora Aguis Gomes da Silva é portadora de artrose em estágio avançado dos quadris, o que causa dor importante e limitação das atividades de vida diária e necessita de cirurgia de Artoplastia Total com Implantes ortopédicos. Solicito material sem cimento, acetábulo e haste femoral, com Liner em alta resistência X3 e cabeça em cerâmica de diâmetro 36mm e acima devido atrito reduzido e diminuição do risco de luxação do quadril. Por preferência, solicito a prótese da marca Stryker.”
(id. 3470783

Não bastasse isso, a Apelante não apontou cláusula no referido Decreto, tampouco consta qualquer exclusão expressa dos materiais solicitados pelo profissional de saúde, como se vê:

Art. 3o Excluem-se da assistência prevista no art. 2o neste regulamento: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, abrasão química, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - cirurgia de acne, fulguração de telangiectasias, gesso sintético; IV - tratamentos relacionados com métodos de anticoncepção e infertilidade e suas conseqüências, inseminação artificial, procedimentos de esterilização, tratamentos de impotência; V - fornecimento de medicamentos importados, não nacionalizados ou medicamentos não reconhecidos por órgão governamental competente; VI - medicamento não constante de fatura hospitalar; VII - aluguel de equipamentos e aparelhos, exceto aqueles necessários em regime de internação hospitalar; VIII - consultas, serviços de enfermagem e fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; IX - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; X - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; XI – doenças e acidentes provocados por ato ou operação e guerra e qualquer outra perturbação da ordem pública, envenenamento e exposição à radioatividade ou radiação de qualquer natureza de caráter coletivo, casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; XII - medicina ortomolecular e mineralograma de cabelo; XIII - exames do PCMSO (Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional) e acidentes do trabalho; XIV - tratamento de senilidade, rejuvenescimento, emagrecimento, repouso, convalescença e suas conseqüências; XV - tratamentos em clínicas de repouso, de emagrecimento, em estâncias hidrominerais ou hidrotermais, ou outros tipos de internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; XVI - transplantes, exceto os de rim e córnea; XVII - cirurgia plástica com exceção das decorrentes de acidentes ou da reconstrutiva da mama decorrente de câncer; XVIII - "check-up" preventivo, sob regime de internação hospitalar; XIX - condicionamento físico, exceto em caráter temporário, decorrente de lesões traumáticas; XX - atos ilícitos e suas conseqüências imediatas ou tardias, tratamentos clínicos ou cirúrgicos não éticos e alterações do corpo; XXI - excimer laser e demais cirurgias refrativas; XXII - despesas com extraordinários não relacionados com o atendimento médico-hospitalar; XXIII - despesas com acompanhantes no caso de internação em apartamento para pacientes com idade igual ou superior a 12 (doze) anos e inferior a 60 (sessenta) anos; XXIV - doenças ou lesões pré-existentes no caso de agregados; XXV - procedimentos, serviços e exames não previstos no artigo 2o.

Com efeito, em observância aos princípios da boa-fé contratual e da legítima expectativa que regem a relação contratual, a exclusão de procedimentos devem ser cobertas de maneira específica e clara, sob pena de violar os direitos do contratante. Nesse sentido, é estabelecido no art. 16 da Lei no .965/98,
in verbis
:

Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

I - as condições de admissão;

II - o início da vigência;

III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;

IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15;

V - as condições de perda da qualidade de beneficiário; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

VI - os eventos cobertos e excluídos;

VII - o regime, ou tipo de contratação: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

a) individual ou familiar; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

b) coletivo empresarial; ou (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

c) coletivo por adesão; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária;

X - a área geográfica de abrangência; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias.

XII - número de registro na ANS. (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

Além disso, não se pode olvidar que nos contratos de adesão, como é aqui o caso, caso haja dúvida à interpretação ou não esteja devidamente expresso nas cláusulas, adota-se a interpretação mais favorável ao aderente, conforme disposto no Código Civil:

Art. 421.

A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato, observado o disposto na Declaração de Direitos de Liberdade Econômica.

(Redação dada pela Medida Provisória no 881, de 2019)

Parágrafo único.

Nas relações contratuais privadas, prevalecerá o princípio da intervenção mínima do Estado, por qualquer dos seus poderes, e a revisão contratual determinada de forma externa às partes será excepcional.

(Incluído pela Medida Provisória no 881, de 2019)

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Art. 423.

Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

(Redação dada pela Medida Provisória no 881, de 2019)

Parágrafo único.

Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.

(Incluído pela Medida Provisória no 881, de 2019)

Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.

Junto a isso, como também é aplicável a Lei de Planos de Saúde ao caso em tela, verifica-se que as alegações da parte apelante não possuem guarida, uma vez que os planos de saúde podem estabelecer as doenças sob cobertura, mas sem limitarem o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente.

Partindo dessas premissas, se o referido procedimento necessário ao tratamento da saúde da apelada não consta entre as coberturas expressamente excluídas, a recusa é injustificada.

A propósito, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3.
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico
. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido.” (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019) (destaquei)

Em sentido idêntico, é também o entendimento do Egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso, como se vê do acórdão de apelação interposta pelo próprio MT Saúde:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - SERVIDORA PÚBLICA APOSENTADA - CONTRIBUIÇÃO MENSAL -
PLANO DE SAÚDE (INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO)
- DIREITO DO CONSUMIDOR – CUSTEIO/AUTORIZAÇÃO REALIZAÇÃO CIRURGIA – UTILIZAÇÃO DE PONTEIRA DE RADIOFREQUÊNCIA – ADMISSIBILIDADE - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. (...)
Os contratos de plano de saúde podem estabelecer as doenças sob cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente. Ademais, é o médico quem deve avaliar o procedimento e o material adequado e necessário à patologia de sua paciente.
Limitações constantes no contrato constituem prática abusiva, fundada no abuso do poder econômico, em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor, como dispõe os artigos 39 e 51, do CDC. (Ap 178332/2016, DR. ALEXANDRE ELIAS FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO, Julgado em 30/07/2018, Publicado no DJE 15/02/2019)

Assim, não há dúvidas de que deve haver o custeio pelo Mato Grosso Saúde dos materiais solicitados pelo médico que acompanha o paciente.

Em relação aos danos morais, é certo que restou configurada a falha na prestação do serviço, uma vez que houve a negativa indevida do tratamento solicitado.

Presentes os requisitos necessários à caracterização do dever de indenizar resta inequívoca a obrigação de reparar o dano causado.

Contudo, se de um lado o Código Civil impõe àquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem, a obrigação de repará-lo (artigo 927), assevera, também, que o valor da indenização mede-se pela extensão do dano (artigo 944).

Assim, no que concerne a fixação do valor que corresponda à justa indenização pelo dano de natureza moral, aprecio na causa, as circunstâncias que a doutrina e jurisprudência determinam observar para arbitramento, quais sejam, a condição educacional, econômica e profissional do lesado, a intensidade de seu sofrimento, o grau de culpa ou dolo do ofensor, a sua situação econômica e os benefícios advindos do ato lesivo, bem como a extensão do dano.

Portanto, entendo que o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) merece ser mantido, pois se mostra condizente com a extensão do dano e apto a servir de punição para a parte ré.

Quanto a correção monetária,
após o julgamento do Superior Tribunal de Justiça do Tema 905 do STJ, segundo o rito dos recursos repetitivos, os índices de correção monetária e juros de mora devem seguir o entendimento em relação às condenações impostas à Fazenda Pública nas condenações judiciais de natureza administrativa, como se vê:

3.1 Condenações judiciais de natureza administrativa em geral.

As condenações judiciais de natureza administrativa em geral, sujeitam-se aos seguintes encargos: (a) até dezembro/2002: juros de mora de 0,5% ao mês; correção monetária de acordo com os índices previstos no Manual de Cálculos da Justiça Federal, com destaque para a incidência do IPCA-E a partir de janeiro/2001; (b) no período posterior à vigência do CC/2002 e anterior à vigência da Lei 11.960/2009: juros de mora correspondentes à taxa Selic, vedada a cumulação com qualquer outro índice; (c) período posterior à vigência da Lei 11.960/2009: juros de mora segundo o índice de remuneração da caderneta de poupança; correção monetária com base no IPCA-E.

Para melhor entendimento, colaciono trecho do voto do eminente Ministro Mauro Campbell Marques no voto do REsp no 1492221/PR, no qual resta explicada a aplicação da atualização monetária para as condenações judiciais de tal natureza, vejamos:

[...] Como já mencionado, o art. 1o-F da Lei 9.494/97, com redação dada pela Lei 11.960/2009, para fins de correção monetária, não é aplicável nas condenações impostas à Fazenda Pública, independentemente de sua natureza, o que impede, evidentemente, a sua utilização para fins de atualização monetária de condenações de natureza administrativa, impondo-se a adoção dos critérios infra.

Dessarte, com a rejeição dos embargos de declaração que pendiam de julgamento no Tema 810 do STF, em 03.10.2019, decisão essa publicada em 18.10.19, manteve-se o entendimento firmado no sobredito Tema 905 do STJ, que definiu os índices aplicáveis a depender da natureza da condenação, e por se tratar de matéria de ordem pública, deve ser observada.

A propósito:

APELAÇÃO
CÍVEL – EMBARGOS À EXECUÇÃO –
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DATIVO CONDENAÇÃO DA FAZENDA PÚBLICA
- EXCESSO DE EXECUÇÃO – APRESENTAÇÃO DA MEMÓRIA ATUALIZADA DO CÁLCULO - SENTENÇA DESCONSTITUÍDA - APLICAÇÃO DA TEORIA DA CAUSA MADURA – NATUREZA ADMINISTRATIVA EM GERAL – JUROS E CORREÇÃO – APLICAÇÃO DO RECURSO ESPECIAL N. 1.495.146/MG (TEMA 905) – JUROS MORATÓRIOS– INCIDÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO - RECURSO PROVIDO – SENTENÇA CASSADA – EMBARGOS À EXECUÇÃO PARCIALMENTE PROCEDENTES. O art. 515, § 3o, do CPC (1973) autoriza que o
Tribunal
julgue o mérito da ação, uma vez que o processo já havia cumprido todas as etapas do rito ordinário, com contraditório pleno. Na hipótese de fixação de honorários à defensor dativo em valor certo, os juros moratórios incidem desde a citação do feito executivo, consoante art. 2019 do CPC /73
. A atualização do crédito deve ser realizada de acordo com o Tema 905 do STJ: juros de mora segundo o índice de remuneração da caderneta de poupança; correção monetária com base no IPCA-E.
(Ap 176863/2016, DESA. HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO, Julgado em 01/10/2018, Publicado no DJE 11/10/2018)

Diante do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO E LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO
, tão somente, para determinar que a incidência dos índices de correção monetária e juros de mora deverão observar o Tema 905 do STJ.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2020