Tribunal: TJMT
Processo: 1005654-49.2017.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-02-12
Data de publicação: 2020-02-12

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1005654-49.2017.8.11.0041
APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
APELADO: ANA FLAVIA FEITOSA ALMEIDA
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL - Autos da Ação Cominatória com pedido de Tutela Antecipada – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA – PRELIMINAR REJEITADA - FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – negativa da cobertura – ato ilícito – alegação de que o TRATAMENTO não consta no rol da agência nacional de saúde – IRRELEVÂNCIA – dano morais “in re ipsa” – redução do valor da indenização por danos morais –NECESSIDADE – observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade - sentença REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I - Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, conforme as datas da resposta, via e-mail, da Ouvidoria da seguradora ré (id. 29161761), e da guia de solicitação de internação (id. 29161760), datadas, respectivamente, em 7.2.2017 e 20.3.2017, restou comprovado que a solicitação do tratamento foi efetuada na vigência do contrato firmado entre a seguradora e a empresa Confiança Passagens e Turismo Ltda., o qual somente veio a ser cancelado em 30.4.2017.
II – A autora, ora apelada, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.
II – Se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não é razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.
III - Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005654-49.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), ANA FLAVIA FEITOSA ALMEIDA - CPF: 047.413.831-30 (APELADO), BRENNO DE PAULA MILHOMEM - CPF: 022.757.091-00 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR REJEITADA. PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1005654-49.2017.8.11.0041

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

APELADO: ANA FLAVIA FEITOSA ALMEIDA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL -
Autos da Ação Cominatória com pedido de Tutela Antecipada – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA – PRELIMINAR REJEITADA - FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – negativa da cobertura – ato ilícito – alegação de que o TRATAMENTO não consta no rol da agência nacional de saúde – IRRELEVÂNCIA – dano morais
“in re ipsa”
– redução do valor da indenização por danos morais –NECESSIDADE – observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade - sentença REFORMADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I - Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, conforme as datas da resposta, via e-mail, da Ouvidoria da seguradora ré (id. 29161761), e da guia de solicitação de internação (id. 29161760), datadas, respectivamente, em 7.2.2017 e 20.3.2017, restou comprovado que a solicitação do tratamento foi efetuada na vigência do contrato firmado entre a seguradora e a empresa Confiança Passagens e Turismo Ltda., o qual somente veio a ser cancelado em 30.4.2017.

II – A autora, ora apelada, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.

II – Se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não é razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

III -
Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “
in re ipsa”,
ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1005654-49.2017.8.11.0041

APELANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

APELADO: ANA FLAVIA FEITOSA ALMEIDA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED SEGUROS SÁUDE S.A.
, com o fito de reformar a Sentença proferida pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos Autos da Ação Cominatória com pedido de Tutela Antecipada de no
1005654-49.2017.8.11.0041
, ajuizada por
ANA FLÁVIA FEITOSA ALMEIDA
, julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial para:

i) confirmar a tutela antecipada deferida (id. 4968429); e

ii) condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e, correção monetária a partir do desta decisão.

Ainda, condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, esse último fixado em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 29161812), a ré, ora apelante, preliminarmente, aduz sua ilegitimidade passiva, uma vez que, na data de 30.4.2017, o contrato firmado com a empresa Confiança Passagens e Turismo Ltda., instrumentalizado pela apólice de no 8724890 - na qual a autora, ora apelada, figurava na condição de dependente da sua genitora -, estava cancelado, conforme acordo homologado por sentença proferida nos Autos da Ação de no 1006362-02.2017.8.11.0041, transitada em julgado em 12.5.2017.

Salienta que, embora tenha apresentado contestação intempestiva, comprovou que o pedido inicial é manifestamente impossível, conforme a documentação carreada aos Autos.

No mérito, sustenta que, ao revés do que entendeu o Juiz sentenciante, o procedimento pleiteado não possui cobertura contratual, ou seja, não integra os riscos cobertos pelo contrato, em clara afronta aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, eis que a doença que aflige a autora, ora apelada, não consta no rol de procedimentos da ANS.

Ressalta que a autora, ora apelada, não demonstrou a conduta irregular ou desidiosa da ré, ora apelante, conforme o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.

Ainda, afirma que, ao negar o procedimento não coberto pelo contrato, agiu dentro do exercício regular de direito, nos termos do artigo 188, inciso I, do Código Civil, de modo que a indenização por dano moral deve ser afastada.

Subsidiariamente, defende a redução da quantia fixada a título de indenização por danos morais, uma vez que não observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 29161814).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1005654-49.2017.8.11.0041

VOTO

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

II)

VOTO (PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA).

Eminentes pares:

Preliminarmente, em suas razões recursais, a ré, ora apelante, aduz sua ilegitimidade passiva, uma vez que, na data de 30.4.2017, o contrato firmado com a empresa Confiança Passagens e Turismo Ltda., instrumentalizado pela apólice de no 8724890 - na qual a autora, ora apelada, figurava na condição de dependente da sua genitora -, estava cancelado, conforme o acordo homologado por sentença proferida nos Autos da Ação de no 1006362-02.2017.8.11.0041, transitada em julgado em 12.5.2017.

Não assiste razão à ré, ora apelante.

Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, conforme as datas da resposta, via e-mail, da Ouvidoria da seguradora ré (id. 29161761), e da guia de solicitação de internação (id. 29161760), datadas, respectivamente, em 7.2.2017 e 20.3.2017, restou comprovado que a solicitação do tratamento foi efetuada na vigência do contrato firmado entre a seguradora e a empresa Confiança Passagens e Turismo Ltda., o qual somente veio a ser cancelado em 30.4.2017.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

III) VOTO (MÉRITO).

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se a ré, ora apelante, ao negar o tratamento prescrito à autora, ora apelada, qual seja: fornecimento do medicamento Lemtrada (Alentuzumabe), cometeu ou não ato ilícito e, se cometeu, se é devida ou não a indenização por danos morais.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a ré, ora apelante, sustenta que, ao revés do que entendeu o Juiz sentenciante, o procedimento pleiteado não possui cobertura contratual, ou seja, não integra os riscos cobertos pelo contrato, em clara afronta aos artigos 757 e 760, ambos do Código Civil, eis que a doença que aflige a autora, ora apelada, não consta no rol de procedimentos da ANS.

Não assiste razão à ré, ora apelante.

Isso porque, a autora, ora apelada, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (id. 29161760 – pág. 1), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)”

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/1973). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. DANO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. VALOR. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. SÚMULA 284/STF. DANO MORAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

(AgInt no AREsp 1040800/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 13/11/2017)”

Não bastasse, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial e os exames necessários.

Em outras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para o tratamento da doença, não é razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

Também, nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “
in re ipsa”,
ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NOTÓRIA. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. "É possível a mitigação dos requisitos formais de admissibilidade do recurso especial diante da constatação de divergência jurisprudencial notória" (EDcl no AgRg no REsp 1.356.554/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/05/2014, DJe de 22/05/2014)

2.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes.

3. Agravo interno a que se dá provimento.

(AgInt no REsp 1583117/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 22/03/2018)”

Por fim, no que se refere ao
“quantum”
da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Nessa toada, o doutrinador Flávio Tartuce assim assevera:

“Na linha dos julgados, se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório”
(Manual de Direito Civil – Volume Único, 5a Edição, São Paulo: Ed. Método, 2015)

Desse modo, considerando que, em casos semelhantes, esta Câmara vem fixando, a título de indenização por danos morais, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), entendo que o valor arbitrado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), respeitado o entendimento do Juiz sentenciante, deve ser reduzido para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso e reformo a sentença recorrida, tão somente para reduzir o valor arbitrado pelo Juiz sentenciante, a título de indenização por danos morais, para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Ainda, advirto às partes acerca do disposto no §2o do artigo 1.026 do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2020