Tribunal: TJMT
Processo: 1020770-19.2020.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-01
Data de publicação: 2020-12-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO AO FUNDAMENTO DE QUE ESSE NÃO INTEGRA O ROL DE MEDICAMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO OSIMERTINIBE (TAGRISSO) – PACIENTE COM CÂNCER DE PULMÃO EM METÁSTASE – PRESCRIÇÃO MÉDICA – IMPOSSIBILIDADE DE DISCUSSÃO, PELA OPERADORA, DO MELHOR TRATAMENTO PARA TENTATIVA DE RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE – DESCABIMENTO DE QUALQUER RESTRIÇÃO ÀS FORMAS DE TRATAMENTO DE MOLÉSTIA DE TRATAMENTO ACOBERTADO PELO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE – DECISÃO DEFERITÓRIA DO PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Conforme já decidiu reiteradamente o eg. STJ, compete ao “profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica; além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020770-19.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). ALEXANDRE ELIAS FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), MARIA DO SOCORRO DE GOIS - CPF: 502.634.041-53 (AGRAVADO), JESSIKA CHRISTYE SAN MARTIN MACIEL - CPF: 038.419.551-26 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO AO FUNDAMENTO DE QUE ESSE NÃO INTEGRA O ROL DE MEDICAMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO OSIMERTINIBE (TAGRISSO) – PACIENTE COM CÂNCER DE PULMÃO EM METÁSTASE – PRESCRIÇÃO MÉDICA – IMPOSSIBILIDADE DE DISCUSSÃO, PELA OPERADORA, DO MELHOR TRATAMENTO PARA TENTATIVA DE RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE – DESCABIMENTO DE QUALQUER RESTRIÇÃO ÀS FORMAS DE TRATAMENTO DE MOLÉSTIA DE TRATAMENTO ACOBERTADO PELO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE – DECISÃO DEFERITÓRIA DO PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Conforme já decidiu reiteradamente o eg. STJ, compete ao “profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica; além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1020770-19.2020.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito Plantonista em Matéria Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
”

(Proc. no 1046397-96.2020.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por MARIA DO SOCORRO DE GÓIS, deferiu pedido de antecipação da tutela formulado para compelir a Cooperativa/ré/agravante ao fornecimento ou custeio do “
tratamento, mediante Terapia Antineoplásica Oral para Tratamento do Câncer, com medicação Tagrisso (Osimertinibe), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a 60 dias
” (cf. Id. no 39500202 - Pág. 1 a 39500222 - Pág. 1 dos autos de origem).

A Cooperativa/agravante sustenta a legalidade da negativa de custeio do tratamento e fornecimento do medicamento Tagrisso (Osimertinibe) por “
estar fora do rol de cobertura obrigatória elencados nas Diretrizes de Utilização estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
”, pontuando que “
o contrato celebrado pelas é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos
(...)
expressos
(naquele)
rol
” (cf. Id. no 60502981 - pág. 5).

Aduz que “
os medicamentos de câncer têm diretrizes de utilização somente para medicamentos específicos
” e que, “
segundo as diretrizes técnicas estabelecidas na referida lista de procedimentos
”, a terapia com uso do medicamento

Tagrisso (Osimertinibe) possui cobertura obrigatória somente em determinados nos casos, entre os quais não se encontra o adenocarcinoma de pulmão com metástase que acomete a autora/agravada.

Alega que, nos termos da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS, “
os medicamentos cobertos para câncer de pulmão são os Crizotinibe, Cloridato de Erlotinibe, Cloridato de Topotecana e o Vinorelbina
”, e que, “
dependendo da justificativa médica, a Unimed Cuiabá poderia custear todos os medicamentos acima
”, mas não o indicado para a autora (cf. Id. no 60502981 - pág. 15).

Pede, pois, provimento do recurso para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, e, de imediato, pede concessão de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento (cf. Id. no 60502981 - pág. 24/25).

A decisão vinculada ao Id. no 61003965 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Intimada, a agravada não apresentou contrarrazões (cf. Id. no 66803476).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 19 de novembro de 2020.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Consta da inicial que a autora/agravada foi diagnosticada com “
Neoplasia de Pulmão
” e com “
presença de mutação EFGR com variante T790M - Câncer no pulmão
”.

Em razão de seu diagnóstico, seu médico assistente prescreveu realização de “
Terapia Antineoplásica Oral para Tratamento do Câncer
”, com uso da medicação “
Tagrisso (Osimertinibe)
”, cujo fornecimento foi negado pela Cooperativa/agravante, segundo a autora, “
sob a alegação de que a medicação está fora do rol de medicações de cobertura obrigatória elencados nas Diretrizes de Utilização estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
” (cf. Id. no 60502984 - pág. 4).

Judicializada a questão em regime de urgência, o MM. Juiz plantonista deferiu pedido de antecipação da tutela formulado para compelir a Cooperativa/ré/agravante ao fornecimento ou custeio do “
tratamento, mediante Terapia Antineoplásica Oral para Tratamento do Câncer, com medicação Tagrisso (Osimertinibe), no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a 60 dias
” (cf. Id. no 39500202 a 39500222 dos autos de origem).

Conforme relatado, a agravante Unimed centra sua tese recursal nos argumentos de que não há previsão contratual de fornecimento do medicamento, porque “
fora do rol de cobertura obrigatória
” e de que “
os medicamentos de câncer têm diretrizes de utilização somente para medicamentos específicos
”, entre os quais não se encontra o medicamento Tagrisso (Osimertinibe).

Ocorre que, como se sabe, o
contrato de plano de saúde envolve relação de consumo
entre as partes, de modo que, sem sombra de dúvida, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas sob a ótica das normas do Código de Defesa do Consumidor.

A propósito, o eg. STJ:

“Súmula no 608/STJ
: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Sob essa perspectiva, o eg. STJ vem reiteradamente decidindo que, “
ainda que admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), revela-se abusivo o preceito do contrato de plano de saúde excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar
”
(STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1613394/PR – Rel. Ministro MARCO BUZZI – j. 01/06/2017)
.

Portanto, considerado
que existe previsão no contrato de cobertura para as doenças que acometem a autora/agravada, sendo, aliás, ponto incontroverso nos autos, e que, necessariamente, as disposições do contrato celebrado entre as partes devem ser interpretadas em favor do consumidor à luz do CDC (Súmula no 608 do eg. STJ), não cabe à UNIMED se imiscuir no procedimento indicado pelo médico ou decidir sobre qual a melhor opção aplicável ao caso, pois essa decisão compete exclusivamente ao médico escolhido pela paciente.

Assim, como
já prenunciado na decisão indeferitória do pedido de antecipação da pretensão recursal, admito, agora em profunda análise meritória, que os argumentos da Cooperativa/agravante realmente não convencem do alegado desacerto técnico da decisão agravada.

E, para evitar tautologia, transcrevo os fundamentos da mencionada decisão, aos quais me reporto, inclusive por brevidade, até mesmo porque nada de novo ou relevante, na verdade nem um único documento, aportou aos autos após sua prolação:

“
Não fosse isso o bastante, as alegações recursais não parecem, pelo menos em primeira olhadela, relevantes o suficiente para que se adiante de imediato a pretensão recursal, pois a jurisprudência desta Corte de Justiça é pacífica no sentido de descabe a negativa de custeio de tratamento médico a doença coberta pelo contrato.

A propósito, precedente similar alusivo inclusive ao mesmo medicamento:

“
EMENTA:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE TRATAMENTO POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO OSIMERTINIBE (TAGRISSO) – PACIENTE COM CÂNCER DE PULMÃO E METÁSTASE ÓSSEA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA E AO RISCO DE MORTE – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – RESTRIÇÃO ÀS FORMAS DE TRATAMENTO DE MOLÉSTIA ACOBERTADA PELO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – RECURSO DESPROVIDO. Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença acobertada pelo plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS. Assim,
prescrito pelo médico responsável a terapia antineoplasica oral para o tratamento do câncer com a medicação Tagrisso (osimertinibe), devido ao risco de morte do paciente, e não havendo exclusão expressa no contrato firmado entre as partes, deve ser mantida decisão que deferiu a tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o procedimento
” (TJMT – 2o Câmara de Direito Privado – RAI 1016695-68.2019.8.11.0000 – Rel. Des. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 05/02/2020, Publicado no DJE 11/02/2020 –
grifei
).

No mesmo sentido, o eg. STJ:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS. RECUSA ABUSIVA. (...). 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp 1490311/SP – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 17/09/2019, DJe 03/10/2019).

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp 1452700/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – j. 25/06/2019, DJe 28/06/2019).

Pelo exposto, recebo o recurso nos termos do art. 1.019 do CPC/2015, mas
INDEFIRO
o pedido de antecipação da pretensão recursal (CPC/2015, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso
”.

Pelo exposto, ratificando expressamente esses fundamentos transcritos, desprovejo o recurso, mantendo intocada a r. decisão agravada.

Custas recursais pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/12/2020