Tribunal: TJMT
Processo: 1011855-78.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-08-25
Data de publicação: 2020-08-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS- NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE - ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ – DECISÃO MONOCRÁTICA – RECURSO DESPROVIDO.
“O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes.” (AgInt no AREsp 1185690/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2019, DJe 28/03/2019)
Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011855-78.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JANAINA TAIS BETIO - CPF: 282.523.558-03 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), SARAI ADRIELLI RIBOSKI - CPF: 042.611.551-17 (AGRAVADO), MEMBRO DO MINISTÉRIO PÚBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS- NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE - ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ – DECISÃO MONOCRÁTICA – RECURSO DESPROVIDO.

“O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes.” (AgInt no AREsp 1185690/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2019, DJe 28/03/2019)

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolata pelo juízo da Terceira Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1021029-85.2020.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada – concedeu a tutela de urgência para o fim de determinar que a requerida autorize e custeie todas as despesas hospitalares que se fizerem necessárias para realização de cirurgia intrauterina de oclusão tranqueal, em favor da parte autora, no prazo de 24 horas, tudo dentro das especificações indicados no receituário médico, sob pena de multa diária que fixou em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que a decisão agravada não foi pronunciada de maneira acertada, tendo sido baseada em premissas equivocadas, além de ter se desgarrado dos requisitos autorizadores da concessão do provimento de tutelas antecipatórias, nos termos do artigo 300 do CPC, e ainda, inadvertidamente deixar de resguardar a possibilidade de provimento antecipado, conforme exigido pelo § 1o do mesmo dispositivo processual.

Alega que a Agravada propôs a demanda originária alegando ser usuária do plano de saúde junto a Agravante, por meio do contrato coletivo empresarial, carteirinha n.o 005635990057884010, ainda, que adimplente como os pagamentos das mensalidades, ainda, não estar em período de carência.

Ainda, que se encontra gestante de 26 semana e 2 dois e faz acompanhamento pré-natal na rede credenciada da Agravante; que após realização de exame de ultrassonografia constatou que o nascituro está acometido por “hérnia diafragmática congênita à esquerda custo conteúdo é o estômago e alças intestinais”, sendo orientada por seus pais a procurarem serviço especializado em medicina fetal; que realizou consulta com Dra . Juliana Danielle C O. Abrão que confirmou o diagnostico anterior e orientou que realizasse consulta com Dr. Cleisson Fábio A. Peralta na cidade de São Paulo – SP, momento que atendeu a orientação, sendo confirmado diagnostico de “hérnia diafragmática esquerda contendo alças intestinais, estômago e baço. RCP: 0,66 (O/E RPC: 28%) ”; que que foi esclarecido acerca da gravidade e mortalidade da malformação, bem como informada que o tratamento eleva a chance de 50% de sobrevida pós-natal.

Asseverou que o médico assistente indicou realização da cirurgia intrauterina de oclusão traqueal, o qual foi negada pelo plano de saúde, sob argumento de que o referido tratamento não consta no rol da ANS, logo não possui cobertura contratual.

A Apelante sustenta que a decisão agravada reflete evidente afronta aos dispositivos normativos e legais aplicáveis à espécie, bem como, implica em evidente risco de prejuízo irreparável a ser suportado pela Agravante, razão pela qual é o presente agravo a fim de reformar a decisão interlocutória proferida nos autos de origem, conforme se demonstrará a seguir.

Alega que apesar de inegáveis os benefícios do Código do Consumidor, fato é, que os planos de saúde possuem lei especifica, qual seja,

a lei 9.656/98.

Sustenta ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, bem como a irreversibilidade da medida, ainda, a necessária revogação da mesma.

Afirma não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do medicamento denominado de STIVARGA (REGORAFENIBE) 40MG.

Defende ausência do perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo.

Que o quadro clínico da Agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Dessa forma, em não se inserindo o tratamento indicado no âmbito das urgências médicas, mas sim de TRATAMENTO DE CARÁTER ELETIVO, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pela Agravada, ao arrepio da lei e do contrato.

Sustenta também, a ausência de probabilidade do direito – e não cobertura de tratamento fora do rol da ANS.

Que o tratamento/medicamento pretendido, qual seja, OCLUSÃO TRAQUEAL FETAL e DESOCLUSAO TRAQUEAL FETAL não são indispensáveis à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS atualmente em vigor, portanto, não possui cobertura contratual. A solicitação médica para o tratamento da Agravada – OCLUSÃO TRAQUEAL FETAL e DESOCLUSAO TRAQUEAL FETAL – foi negada em razão do referido tratamento estar fora do Rol dos procedimentos indicados pela ANS.

Que não há que se falar em cobertura do tratamento perquirido, uma vez que as operadoras se comprometem a fornecer atendimento dentro dos limites legais e contratuais. Caso contrário, estar-se-á prestigiando a falência das regras, limites e condições dos contratos bilaterais e consequente quebra do sistema privado.

Discorre sobre a irreversibilidade da tutela antecipada, bem como sobre a necessidade de se deferir efeito suspensivo ao presente recurso.

Requer o conhecimento do presente recurso, a concessão de efeito suspensivo e a imediata cassação da medida concedida.

No mérito, seja conhecido e provido, a fim de seja reformada a decisão agravada e revogada a tutela de urgência.

Por fim, requer que todas as publicações veiculadas no Diário Oficial, intimações e qualquer ato de comunicação no presente processo sejam feitas EXCLUSIVAMENTE em nome dos Patronos: FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO OAB/MT 7.627-A e ANA PAULA SIGARINI GARCIA OAB/MT 10.133, com endereço na Av. José Rodrigues do Prado, 221, Santa Rosa, CEP 78040-000, Cuiabá – MT, endereços eletrônicos fernandofigueiredo@fafadvogados.com.br e anapaula@fafadvogados.com.br, sob pena de nulidade dos atos que vierem a ser praticados, em consonância com o disposto nos parágrafos 2o e 5o, do artigo 272, do Código de Processo Civil.

A liminar foi indeferida (id.n.o 47495956)

Parecer Ministerial (id.n.o 51048952).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolata pelo juízo da Terceira Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1021029-85.2020.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada – concedeu a tutela de urgência para o fim de determinar que a requerida autorize e custeie todas as despesas hospitalares que se fizerem necessárias para realização de cirurgia intrauterina de oclusão tranqueal, em favor da parte autora, no prazo de 24 horas, tudo dentro das especificações indicados no receituário médico, sob pena de multa diária que fixou em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde consonante Súmula 469 do STJ.

Portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas a luz das disposições previstas na norma consumerista, especialmente daqueles que conferem proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável, tal como previsto no art. 47, do CDC.

O contrato celebrado entre as partes é regido pela Lei 9.656/98 e pelas diretrizes da Agencia Nacional de Saúde.

Destarte, é assente o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que o rol da ANS, não afasta o dever de cobertura, principalmente, no caso, em que se mostra a postura acertada.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.

2. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.

3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1452700/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019)

Também se encontra assente o entendimento de que cabe ao médico do segurado, a definição do tratamento a ser prestado.

Vejamos:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. NÃO PROVIMENTO.

1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1185690/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2019, DJe 28/03/2019)

Dos exames e relatório médio (Id.45151451-pág.39/43/45), justificativa médica (45151451-pág.50), observa-se que a Agravante se encontra na 24 semana de gestação, e o feto foi diagnosticado com “hérnia diafragmática congênita à esquerda” grave.

A justificativa apresentada para a operadora do plano de saúde e assinada pelo médico especialista em cirurgia fetal, ginecologia e obstetrícia, traz:

“
O feto da paciente Sra. SARAÍ ADRIELLI RIBOSKI apresenta hérnia diafragmática esquerda grave, contendo alças intestinais, estômago e baço. Relação pulmão/cabeça (RPC) de 0,66; O/E RPC: 28%. Não foram observadas outras alterações estruturais.
Esta condição se associa a risco de óbito pós-natal próxima a 100% se a conduta expectante durante a gestação não for adotada.
Portanto, optou-se pela oclusão traqueal fetal, com intuito de elevar a chance de sobrevida pós natal para aproximadamente 50%.
O procedimento será realizado no Hospital e Maternidade Pro Matre Paulista no dia 20/05/2020 à 19:00hs, quando a gestante estará com 27 semana
s. É fundamental que a oclusão seja realizada até a 28a semana, para que o feto fique pelo menos 6 semanas em oclusão (lembrando que é a retirada de balão, idealmente deve ser por volta de 34 semanas, antes do trabalho de parto – em alguns casos de urgência, como segunda opção, a retirada pode ser feita no parto).” (destaquei).

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Ademais, não faz sentido, além de ser desumano, negar o atendimento do qual a paciente necessita e faz jus, ainda mais havendo risco que comprometem a vida de um nascituro e bem estar da própria Agravante.

Portanto, dentro de todo o contexto, não se justifica a negativa do procedimento.

Em face dos argumentos trazidos no presente recurso, tenho que não seja o caso de reforma da decisão.

Ante todo exposto,
nego provimento
ao presente recurso, mantendo-se intacta a r. decisão.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/08/2020