Tribunal: TJMT
Processo: 0009517-98.2015.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Data de julgamento: 2020-02-04
Data de publicação: 2020-02-07

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – FATOR MODERADOR – COPARTICIPAÇÃO – AUSENCIA DE ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

In casu, não restou caracterizada a abusividade, devendo permanecer as cláusulas previstas no contrato.

Inteiro teor:
APELANTE(S):
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO(S):
LUCIA MARIA BESERRA OLIVEIRA

Número do Protocolo: 147959/2017
Data de Julgamento: 04-02-2020

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – FATOR MODERADOR – COPARTICIPAÇÃO – AUSENCIA DE ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

In casu, não restou caracterizada a abusividade, devendo permanecer as cláusulas previstas no contrato.

APELANTE(S):
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO(S):
LUCIA MARIA BESERRA OLIVEIRA

R E L A T Ó R I O
EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS
Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 11a Vara Cível da Comarca da Capital, que ‘JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE a Ação de Revisão Contratual c/c Declaração de Nulidade de Cláusulas Abusivas c/c Repetição de Indébito e Indenização por Danos Morais ajuizada por Lucia Maria Beserra Oliveira em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico e torno definitiva a tutela antecipada concedida às fls. 80/82 que determinou à requerida a suspensão da cobrança do “fato moderador” nas faturas da requerente e garanta a cobertura à autora no tratamento da neoplasia maligna da mama, autorizando e custeando o tratamento quimioterápico, seus medicamentos, exames e demais procedimentos, referente a patologia da requerente, além de outras prescrições médicas, na quantidade e pelo prazo que se fizerem necessários para fazer frente à sua enfermidade, determinando que seja procedido a cobrança tão somente no valor contratado, devolvendo os valores cobrados a título de fator moderador, na forma simples, a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data do desembolso, acrescido de juros de 1% ao mês a partir desta sentença. Condeno, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.’.

Sustenta o apelante quanto a legalidade da cláusula contratual que prevê o fator moderador de reajustes em decorrência da faixa etária, como também coparticipação dos usuários no que concerne a alguns procedimentos, razão pela qual deve a presente ação ser julgada inteiramente improcedente.

Assevera que o contrato foi pactuado com observância aos princípios do direito contratual, portanto, não se pode negar os seus efeitos, haja vista que presentes a autonomia de vontade, o consensualismo, a obrigatoriedade da convenção, a relatividade dos efeitos e a boa-fé.

Aduz que não há se falar em inversão do ônus da prova, vez que as normas consumeristas possuem aplicação subsidiária ao caso em questão, e, uma vez não tendo a apelada trazido aos autos provas de que efetivamente tenha sofrido qualquer tipo de prejuízo, ou que o prejuízo teria ocorrido em face de uma conduta ilícita da apelante, não se desincumbiu do ônus de comprovar suas alegações, nos termos que determina o artigo 373, I, do CPC, razão pela qual a improcedência da presente ação é medida que se impõe.

Requer seja conhecido e provido o presente recurso, reformando a r. sentença para julgar improcedente o pleito ordinário, para que a ora recorrente continue a fazer as cobranças a título de fatos moderador, bem como para afastar qualquer restituição de valores e condenar a parte autora nas custas e honorários advocatícios no importe de 20% nos termos do art. 85, §2o, do NCPC.

Em caso de não provimento do recurso, o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade, fica desde logo, nos termos das Súmulas 282 e 356 do STJ, expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste E. Tribunal, sobretudo a violação aos artigos 5o, incisos II, e art. 196 da CF/88.

Por fim, requer sejam todas as intimações publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Oliveira Coutinho e Polisel Advogados Associados S/C, devidamente inscrito na OAB/MT no 355 (intimacoes@ocpadvogados.com.br), bem como, dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B (jacksoncoutinho@ocpadvogados.com.br) e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.009 (joseeduardo@ocpadvogados.com.br), sob pena de nulidade.

Contrarrazões apresentadas às fls.273/277, pugnando pelo desprovimento do recurso; bem como, para que seja a apelante condenada ao pagamento de honorários a serem revertidos aos cofres da instituição defensoria pública do Estado de Mato Grosso.

Este recurso foi julgado pela E. Primeira Câmara Cível na seção do dia 24/05/2018, de minha Relatoria, sendo o Recurso desprovido. (fls.285/290)

Foram opostos Embargos de Declaração pela DEFENSÓRIA PÚBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO (fls.295/296-v), os quais foram acolhidos para suprir omissão relativa à majoração dos honorários advocatícios na fase recursal (art.85, §11o, CPC/15).

Em 10/10/2018, foi interposto RECURSO ESPECIAL pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (fls. 402/413) ao Colendo Superior Tribunal de Justiça, que PROVEU o recurso para e DETERMINAR que novo julgamento seja proferido por este Tribunal “a quo”, por não haver falar em ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde que contenha cláusula de coparticipação financeira, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo. (fls. 433/434)

É o relatório.

Peço dia.

Cuiabá, 21 de janeiro de 2020.

Des. Sebastião Barbosa Farias
Relator

V O T O
EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (RELATOR)
Egrégia Câmara:

Como já relatado, trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 11a Vara Cível da Comarca da Capital, que ‘JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE a Ação de Revisão Contratual c/c Declaração de Nulidade de Cláusulas Abusivas c/c Repetição de Indébito e Indenização por Danos Morais ajuizada por Lucia Maria Bezerra Oliveira em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico e torno definitiva a tutela antecipada concedida às fls. 80/82 que determinou à requerida a suspensão da cobrança do “fato moderador” nas faturas da requerente e garanta a cobertura à autora no tratamento da neoplasia maligna da mama, autorizando e custeando o tratamento quimioterápico, seus medicamentos, exames e demais procedimentos, referente a patologia da requerente, além de outras prescrições médicas, na quantidade e pelo prazo que se fizerem necessários para fazer frente à sua enfermidade, determinando que seja procedido a cobrança tão somente no valor contratado, devolvendo os valores cobrados a título de fator moderador, na forma simples, a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data do desembolso, acrescido de juros de 1% ao mês a partir desta sentença. Condeno, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.’.

Primeiramente, ACOLHO o pedido da primeira apelante para que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Oliveira Coutinho e Polisel Advogados Associados S/C, devidamente inscrito na OAB/MT no 355 (intimacoes@ocpadvogados.com.br), bem como, dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B (jacksoncoutinho@ocpadvogados.com.br) e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.009 (joseeduardo@ocpadvogados.com.br), sob pena de nulidade.

O recurso é tempestivo; contrarrazões apresentadas (fls.273/277); houve o devido preparo (fls.281); desse modo, presentes os pressupostos de admissibilidade dos recursos, recebo o recurso, em ambos os efeitos, conforme disposto no artigo 1.012 do Novo CPC.

Passo a analisá-lo.

Nota-se que no contrato no. 056.5637.000281.00.0 celebrado entre as partes, estão claramente discriminadas cláusulas 7 e 18, denominadas “Procedimento” e “Preços” itens 7.2 e seguintes e 18.1 e seguintes, regulando tanto a variação de reajustes em decorrência da faixa etária, como também a coparticipação dos usuários no que concerne a alguns procedimentos.

É cediço que a coparticipação é uma das modalidades do “fator moderador”, que consiste na parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora, referente a realização de determinado procedimento somado à mensalidade.

Nesse passo, a cobrança de coparticipação não é ilegal, pois, trata de mecanismo de regulação, que permite à operada de plano de saúde controlar a demanda ou a utilização dos serviços fornecidos ao usuário, cuja previsão consta na Lei n. 9.698/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, confira: “Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1 desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...] VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Ressalta-se que o fator moderador objurgado, consiste em coparticipação do usuário, quando da necessidade de realização de exames ou procedimentos ambulatoriais, como no caso em análise, da quimioterapia e outros, a qual se submete a apelada.

No âmbito do STJ já se pronunciou sobre a validade da cobrança de coparticipação financeira de usuário nas despesas do plano de saúde, desde que seja atendido o direito de informação, bem como mantido o equilíbrio das prestações e contraprestações (REsp no 1.511.640/DF, DJe 18/6/2015).

Ainda:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. 2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998). 8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 9. Recurso especial provido. (Resp. no. 1.566.062/RS (2015/0273410-4), Relator – Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julg. 21/06/2016)

Nesse sentido julgou este Tribunal, verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO – TUTELA ANTECIPADA INDEFERIDA PARA SUSPENDER A COBRANÇA DO “FATOR MODERADOR” - PLANO DE SAÚDE – USUÁRIO PORTADOR DE PATOLOGIA RENAL - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES - RECURSO DESPROVIDO. A cobrança do fator moderador (coparticipação) não é ilegal, posto que esta prevista no art. 16, VIII da Lei no 9.656/98, ou seja, na contratação de um plano de saúde na modalidade coparticipação, o usuário terá que pagar um percentual sobre a utilização dos serviços de assistência médica, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual. ” (RAI n. 142337/2016, 3a Câm de Direito Privado, Rela. Desa. Cleuci Terezinha Chagas Pereira da Silva, j. 26.04.2017 - negritei).

Ademais, não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei.

Portanto, o que é vedado, é a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. Em outras palavras, não é possível atribuir ao usuário de plano de saúde, sob o disfarce da coparticipação, o custeio da maior parte das despesas médicas, impedindo-o de usufruir dos serviços de assistência à saúde contratados.

Por fim, especificamente quanto à coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento, cabe ressaltar que sua previsão é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados.

In casu, verifico que não restou demonstrada a abusividade, mormente porque a apelante não questiona os valores cobrados nos procedimentos, mas, a incidência de coparticipação, e como visto, por si só não é ilegal.

Ante o exposto, DOU PROVIMENTO ao presente recurso, para reformar a r. sentença.

É como voto.

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência do DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, por meio da Câmara Julgadora, composta pelo DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (Relator), DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (1o Vogal convocado) e DES. JOÃO FERREIRA FILHO (2o Vogal), proferiu a seguinte decisão: À UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

Cuiabá, 4 de fevereiro de 2020.

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DESEMBARGADOR SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS - RELATOR