Tribunal: TJMT
Processo: 0018725-43.2014.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-05
Data de publicação: 2020-05-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – SUPRAHYAL – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Negativa de autorização para fornecimento de medicamento injetável, para tratamento urgente.
Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula que exclui tratamento, medicamento ou procedimento.
O medicamento está registrado na ANVISA, o tratamento é urgente, mediante administração injetável por profissional da saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0018725-43.2014.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ANA PAULA DO NASCIMENTO CAMPOS - CPF: 566.416.802-15 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ANA PAULA DO NASCIMENTO (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – SUPRAHYAL – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Negativa de autorização para fornecimento de medicamento injetável, para tratamento urgente.

Segundo o STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula que exclui tratamento, medicamento ou procedimento.

O medicamento está registrado na ANVISA, o tratamento é urgente, mediante administração injetável por profissional da saúde.

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (id. 36798464),
que julgou procedente o pedido formulado na inicial por Ana Paula do Nascimento Campos e condenou a apelante a fornecer o procedimento de “punção intra-articular”, com o medicamento SUPRAHYAL para Visco de Suplementação, conforme determinação de médico especialista e pelo período que for necessário.

Foi mantida a tutela deferida às fls. 31/32. A parte ainda foi condenada as custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais).

Irresignada com a r. sentença, a apelante defende que nos casos dos planos de saúde, existe norma específica, qual seja, Lei 9.656 de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das operadoras. Assim, o CDC tem aplicação subsidiária, inclusive é a redação do artigo 35-G.

Adiante, assevera a inexistência de ilicitude por parte da Unimed Cuiabá, por expressa previsão de exclusão de cobertura de medicamente e de uso domiciliar, conforme prevê o artigo 10, inciso VI e §4o., da Lei 9.656/1998.

Ademais, o artigo 12, inciso II, alínea “d” prevê que o fornecimento de medicamentos se dá apenas no período da internação hospitalar, deixando de obrigar os planos de saúde, a custear medicamentos para tratamento domiciliar e também não autorizado pelo ANS.

Aduz que o artigo 20 §1o., VI, prevê a possibilidade de exclusões de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Pontuda ainda “não há por onde afastar a cláusula que corretamente prevê a exclusão de cobertura de medicamente utilizado em âmbito domiciliar e não previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS, afrontando veemente o que disposto no contrato e na legislação aplicável e garantindo vantagem indevida à Apelada, haja vista que seu contrato de plano de saúde não possibilita tal cobertura.”

Requer o provimento do recurso; alternativamente, a minoração dos honorários advocatícios, aplicando-os com base no valor da causa.

Contrarrazões (id. 36798469), pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, preenchidos os requisitos, RECEBO o recurso de apelação, apenas no efeito devolutivo, ante a liminar mantida.

Passo à apreciação.

Conforme relatado, o presente recurso é contra sentença que julgou procedente o pedido formulado na inicial por Ana Paula do Nascimento Campos e condenou a apelante a fornecer o procedimento cirúrgico de “punção intra-articular”, com o medicamento SUPRAHYAL para Visco de Suplementação, conforme determinação de médico especialista e pelo período que for necessário. Foi mantida a tutela deferida às fls. 31/32. A parte ainda foi condenada as custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais).

Segundo consta dos autos a apelada se encontra acometida de lesões condriais no joelho esquerdo, pós fratura de patela esquerda, necessitando, ser submetida a punção articular com medicamento SUPRAHYAL para viscosuplementação, urgentemente, conforme prescrição médica.

Pois bem. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, podendo tão-somente limitar as doenças com cobertura, mas não a terapêutica a ser utilizada.

A esse respeito:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano.

1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.

2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.”(AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO IMPORTADO. AVASTIN. REGISTRO. ANVISA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL À RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento quimioterápico com medicamento (Avastin) registrado na ANVISA desde 16/5/2005.

3. A exclusão da cobertura do produto farmacológico nacionalizado e indicado pelo médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem substituto eficaz para o tratamento da enfermidade, significa negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde (arts. 35-F da Lei no 9.656/1998 e 7o, parágrafo único, e 17 da RN no 387/2015 da ANS).

4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, mesmo porque a opção da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista.

5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1555404/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 20/02/2020)

Esse entendimento vem sendo seguido pelos tribunais pátrios, inclusive o TJ/SP editou súmula no 340, no seguinte sentido: “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusula limitativa dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.”

Desta feita, apesar da obrigação do Estado de prover integralmente a assistência à saúde, cabe ao réu, a obrigação que foi contratualmente assumida, de garantir a vida e saúde da contratante, em se tratando de doença com cobertura pelo plano.

Sob outro aspecto, no Resp. 172653/SP (julgado aos 08-11-2008), afetado pela sistemática do recurso repetitivo, no tema 990, foi firmada a tese de que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecer medicamento, que
não forem registrados pela ANVISA,
o que não é o caso dos autos.

O medicamento SUPRAHYAL está devidamente registrado na Anvisa sob o no. 80146290006 e seu uso deve é mediante injeção, a ser aplicado por profissional de saúde.

Em que pese o medicamento ainda não constar no rol da ANS, é assente o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo e não exaustivo.

Desta feita, ainda que por fundamentos um pouco diversos da sentença, deve ser mantida a procedência da ação.

Quanto ao pleito alternativo, de minoração dos honorários advocatícios, também sem razão a apelante. Isso porque o valor foi fixado de acordo com a tabela da OAB e a parte não trouxe qualquer fundamento concreto para pleitear a redução.

Além disso, não cabe a aplicação sob o valor da causa, eis que irrisório.

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2020