Tribunal: TJMT
Processo: 1000840-15.2020.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-03
Data de publicação: 2020-06-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO REVOLADE – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a segurada, ao fundamento de ausência de cobertura, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do profissional que lhe assiste.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000840-15.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS,

DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ROSE MARY BORGES D OLIVEIRA - CPF: 514.169.481-04 (AGRAVADO), EDER ROBERTO PIRES DE FREITAS - CPF: 436.728.760-20 (ADVOGADO), ERIKA RODRIGUES ROMANI - CPF: 849.455.671-15 (ADVOGADO), ADRYELLE ALMEIDA DA SILVA - CPF: 045.884.611-25 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. DECISAO UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO REVOLADE – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a segurada, ao fundamento de ausência de cobertura, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do profissional que lhe assiste.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1000840-15.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ – COOP. DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

ROSE MARY BORGES D’OLIVEIRA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO,
contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Décima Primeira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Jorge Alexandre Martins Ferreira
,

que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer n. 1025162-10.2019.8.11.0041 ajuizada por
ROSE MARY BORGES D’OLIVEIRA
,
deferiu
o pedido de antecipação de tutela, para que a ora agravante forneça à ora agravada, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o medicamento
Revolade (Eltrombopag) 25mg
, conforme prescrição médica.

A agravante aduz que a agravada é portadora da patologia denominada
Síndrome Mielodiplásica Anemia Refratária
, e que ante a prescrição do seu médico, passou a fazer uso do medicamento Venclexta (venetoclax) 400mg, cujo custeio passou lhe foi atribuída em decorrência de determinação judicial.

Entretanto, agora, solicitou ao juízo a troca do fármaco para Revolade (Eltrombopag) 25mg, o qual é comercializado nas farmácias sem a necessidade de apresentação de receita médica.

Nesse passo, afirma que somente tem o dever de autorizar os procedimentos, medicamentos e eventos de saúde constantes do rol de procedimentos médicos abrangidos pelo contrato, o que não abarca tal hipótese, já que os artigos 10 e 12 da Lei dos Planos de Saúde e os artigos 20 e 21 da RN 387 da ANS, excluem a cobertura de medicamentos domiciliar do plano de saúde.

Com estes argumentos, pugna pelo provimento do recuso para reformar a decisão agravada, reconhecendo a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela.

A tutela recursal foi
indeferida
por mim, em 05/02/2020, conforme Id. 32395461.

Contraminuta ofertada no id. 36171976, pelo desprovimento do recurso.

O preparo foi devidamente recolhido, consoante certificado no id. 32588996.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Colhe-se dos autos que,
ROSE MARY BORGES D’OLIVEIRA
, ora agravada, ajuizou ação de obrigação de fazer em face da
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, objetivando o fornecimento do medicamento o “
Venclexta (venetoclax) 400mg
”, e, depois, a sua substituição pelo denominado “
Revolade (Eltrombopag)”,
em razão do diagnóstico de “
Síndrome Mielodiplásica com crise blástica – CID D4”, evoluindo com “plaquetopenia refratária”
, cujo pleito foi deferido na origem.

Desse modo, a agravante insurge-se contra a decisão que lhe foi imposta, ao fundamento de que o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares que celebrou com a agravada não prevê a cobertura do medicamento pleiteado, por isso, de modo que não deve custeá-lo.

Todavia, diferente do defendido pela cooperativa, os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação são suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivo, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente, que na espécie vertente, restou evidenciada pelo laudo médico firmado pelo Dr. José Dias Resende Júnior – CRM/MT 5660 (Hematologista), que suspendeu o uso dos medicamentos “Azacitidina” e “Venetoclax”, indicando o tratamento mediante o uso do fármaco “Revolade”, caracterizando, assim, a probabilidade do direito da autora.

Portanto, como a situação da agravada é grave e demanda urgência, já que também atestado pelo referido profissional, o perigo de dano provém do seu atual estado de saúde, razão pela qual não há falar em reforma da decisão recorrida, já que deve prevalecer a proteção da vida, da saúde, da dignidade da autora, de modo que deve ser fornecido o medicamento prescrito pelo médico.

A propósito, em caso análogo a Segunda Câmara de Direito Privado desta Corte de Justiça, assim se pronunciou:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO – DEFERIMENTO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE TRATAMENTO COM IPILIMUMABE ASSOCIADO À NIVOLUMABE – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – DESCABIMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO DEVIDO À URGÊNCIA E AO RISCO À VIDA – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO – RESTRIÇÃO ÀS FORMAS DE TRATAMENTO DE MOLÉSTIA ACOBERTADA PELO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – DEVER DE OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA BOA FÉ, PROBIDADE E AO QUE DETERMINA A NULIDADE DAS CLÁUSULAS INSERTAS NOS CONTRATOS DE ADESÃO QUE FRUSTAM O PRÓPRIO OBJETO DO NEGÓCIO – RECURSO DESPROVIDO. Constitui prática abusiva a restrição às formas de tratamento de doença acobertada pelo plano de saúde, sob a alegação de que não consta no rol da ANS. Esse entendimento deve ser aplicado inclusive nas hipóteses de plano de saúde na modalidade de autogestão, em razão do dever de observância dos princípios da boa-fé e da probidade (artigos 422 e 423 ambos do Código Civil), bem como ao que determina a nulidade das cláusulas insertas nos contratos de adesão que frustram o próprio objeto do negócio (artigo 424 do Código Civil).
Prescrito o tratamento pelo médico responsável, devido à urgência e o risco de morte à paciente (diagnosticada com melanoma maligno, estádio clínico IV), e não havendo exclusão expressa no contrato firmado entre as partes, deve ser mantida decisão que deferiu a tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar o tratamento com IPILIMUMABE associado ao NIVOLUMABE.”

(AGRAVO DE INSTRUMENTO N.1011109-50.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/10/2019, Publicado no DJE 29/10/2019)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio do tratamento na forma indicada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/06/2020