Tribunal: TJMT
Processo: 41435-07.2019.8.11.0001
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2020-07-10
Data de publicação: 2020-07-10

Ementa:
RECURSO INOMINADO: 0041435-07.2019.811.0001
COMARCA DE ORIGEM: SEGUNDO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA CAPITAL
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ
RECORRIDO: ADRIANO LUIZ ALVES SOUZA
JUIZ 1o VOGAL –DIVERGENTE: MARCELO SEBASTIÃO PRADO DE MORAES
DATA DO JULGAMENTO: 09/07/2020

VOTO DE DIVERGÊNCIA – 1o VOGAL
Colendos pares:
Peço vênia ao nobre relator para discordar do seu entendimento.
Após o pronunciamento do nobre relator em sessão anterior do PROJUDI pedi
vistas para melhor avaliar os autos, em especial as argumentações das partes envolvidas.
A parte autora / recorrida pugna pelo reembolso de tratamento denominado
fototerapia narrow band com irradiação UVB, de onde, aponta teria gasto com o tratamento
particular o valor de R$ 12.500,00 (doze mil e quinhentos reais) em clínica particular.
A parte recorrente / reclamada, vem desde a peça de contestação se debatendo
no ponto primário de que não houve sequer qualquer pedido na UNIMED, não houve nenhuma
negativa de tratamento e ainda que tal procedimento não seria coberto pelo rol mínimo de
coberturas previstas na ANS.
A sentença lastreou a determinação de cobertura, sob a premissa de que como
a parte autora pagou os valores teria o direito de ser ressarcida.
Pois bem, após a detida análise dos autos, discordo do posicionamento do
nobre relator.
Observa-se desde a documentação da exordial que quando o autor pediu o
reembolso, o mesmo preencheu ficha de solicitação anotando que não teria solicitado o
procedimento anteriormente, senão vejamos:

Observa-se acima que o autor fez o procedimento onde quis e depois
simplesmente apresentou a conta para o reembolso.
Não é assim que funciona o plano de saúde, dentro de um sistema de
solidariedade do grupo, de onde, deveria solicitar o tratamento, para a devida análise pelo
PLANO DE SAÚDE, e somente após seguir no seu intento, sob pena de se impor ao PLANO DE SAÚDE a escolha a gosto dos mais variados tratamentos e preços, muito das vezes elevados,
sem qualquer critério, sem ao menos dar a chance do plano de saúde verificar a possibilidade
de tratamento ou não, na verificação da existência preliminar de cobertura e ainda da existência
ou não de profissionais na área de solicitação e atuação.
Isso por si só, entendo eu, já retira o direito à pretensão do autor / recorrido, de
realizar o tratamento e somente após apresentar a conta de reembolso.
E, como se isso não bastasse, em pesquisa no site da ANS observa-se que o
procedimento não é previsto ali no rol de coberturas, senão vejamos:

Certo ainda que exista jurisprudência ora oscilando para o sentido de que rol da
ANS é mínimo e não exaustivo, e, ora de que deva estar ali previsto o procedimento. Porém, me alinho a um meio termo, de que, deva existir uma urgência / risco de
vida, para se exigir uma cobertura não prevista no rol mínimo da ANS, de onde, em recente
julgado o Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, assim se pronunciou também, senão
vejamos:
RAC – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO
PEDIASUIT – TERAPIA OCUPACIONAL NÃO PREVISTA NO CONTRATO E EXCLUÍDA
DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) – AUSÊNCIA DE PROVAS
DA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – NEGATIVA NO ATENDIMENTO VÁLIDA –
SAÚDE SUPLEMENTAR AO SUS – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE CONTRATUAL –
SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1 – Ainda que exista
regulamentação específica, hoje consistente na Lei n 9.656/98 para as
contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as
regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de
forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe
expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma
consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial
acarretem prejuízos ao consumidor. 2 – Conforme entendimento do STJ, todo
plano de assistência à saúde deve observar as características específicas da
segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de
observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano
referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal, e deverá prover a
cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 3 - No caso concreto,
a despeito da alegação inicial de que a terapia pelo método Pediasuit, espécie
de terapia ocupacional, ser mais eficaz que as convencionais para o
desenvolvimento psicomotor do Apelado, tendo sido autorizada pela ANVISA por
meio do Registro 81265770001, não ficou configurada qualquer abusividade na
negativa de cobertura, haja vista que a exclusão desse tipo de tratamento está
claramente prevista nas cláusulas VII XII do contrato.(TJ-MT - AC:
10019037620168110045 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de
Julgamento: 31/07/2019, Vice-Presidência, Data de Publicação: 16/09/2019)
E ainda em julgamento recentíssimo o Superior Tribunal de Justiça também
decidiu que o rol da ANS seria exaustivo, no aresto abaixo: RECURSO ESPECIAL No 1.733.013 - PR (2018/0074061-5)
RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO
RECORRENTE : VICTORIA TEIXEIRA BIANCONI
ADVOGADOS : ADRIANO MORO BITTENCOURT - PR025600
SU-ELLEN DE OLIVEIRA VIANNA - PR066371
RECORRIDO : UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS : MARCO TÚLIO DE ROSE - RS009551
PAULO ROBERTO DO NASCIMENTO MARTINS - RS028992
ARMANDO GARCIA GARCIA - PR004903
RAFAEL LIMA MARQUES - RS046963
CÁSSIO AUGUSTO VIONE DA ROSA - RS050660
SOC. de ADV. : DE ROSE, MARTINS, MARQUES E VIONE ADVOGADOS
ASSOCIADOS
INTERES. : FEDERACAO NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR - "AMICUS CURIAE"
ADVOGADOS : FREDERICO JOSE FERREIRA - RJ107016
LUIS FELIPE FREIRE LISBOA E OUTRO(S) - DF019445
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR
EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS
INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO
RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO
DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO
HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.
PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO
NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO
CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO
ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE
DANOS MORAIS. INVIABILIDADE.
1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que
tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na
assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à
Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além
de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no
âmbito da saúde suplementar.
2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da
Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa
Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e
Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução
Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de
elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei
n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o
tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que
compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.
3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado,
apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade,
como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS;
observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e resguardo
da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.
4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui
relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços
acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por
conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-
se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de
que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse
raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito,
restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que
estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a
possibilidade de definição contratual de outras coberturas.
5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é
de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do
Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art.
4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as
suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a
consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e
fornecedores.
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da
relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade
e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a
necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual
exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de
uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser
observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos
quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a
sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.
7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de
responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art.
188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré
ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da
ANS, não havendo falar em condenação por danos morais.
8. Recurso especial não provido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, os Ministros da Quarta Turma do
Superior Tribunal de Justiça acordam, por unanimidade, negar provimento ao
recurso especial, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros
Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi
(Presidente) votaram com o Sr. Ministro Relator.
Sustentou oralmente o Dr. MARCO TÚLIO DE ROSE, pela parte RECORRIDA: UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Brasília (DF), 10 de dezembro de 2019 (Data do Julgamento)
MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO
Relator
Tal posição, entendo que ainda extrema, cabendo a utilização de um meio
termo, a saber se o procedimento é eletivo ou de urgência / risco de vida, de onde, ai poderia
considera a lista da ANS como exemplificativa, o que não se aplica ao caso.
Comprado que sequer houve qualquer prévio pedido procedimental e ainda não
sendo nenhuma urgência médica, com a eletividade do tratamento, existindo outro previsto na
linha de previsão do rol mínimo da ANS, entendo que deva ser provido o recurso da UNIMED
para julgar improcedentes os pleitos exordiais.
ISTO POSTO, voto na divergência, para conhecer e DAR PROVIMENTO ao
recurso da UNIMED para julgar improcedentes os pleitos exordiais, moldes do artigo 487, I do
NCPC.
Diante do resultado do julgamento do recurso, deixo de condenar a recorrente
ao pagamento das custas processuais ou honorários advocatícios, moldes do artigo 55 da Lei
9099/95.
É o voto.
Marcelo Sebastião Prado de Moraes
Juiz de Direito – 1o VOGAL

Inteiro teor:
RECURSO INOMINADO: 0041435-07.2019.811.0001
COMARCA DE ORIGEM: SEGUNDO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA CAPITAL
RECORRENTE: UNIMED CUIABÁ
RECORRIDO: ADRIANO LUIZ ALVES SOUZA
JUIZ 1o VOGAL –DIVERGENTE: MARCELO SEBASTIÃO PRADO DE MORAES
DATA DO JULGAMENTO: 09/07/2020

VOTO DE DIVERGÊNCIA – 1o VOGAL
Colendos pares:
Peço vênia ao nobre relator para discordar do seu entendimento.
Após o pronunciamento do nobre relator em sessão anterior do PROJUDI pedi
vistas para melhor avaliar os autos, em especial as argumentações das partes envolvidas.
A parte autora / recorrida pugna pelo reembolso de tratamento denominado
fototerapia narrow band com irradiação UVB, de onde, aponta teria gasto com o tratamento
particular o valor de R$ 12.500,00 (doze mil e quinhentos reais) em clínica particular.
A parte recorrente / reclamada, vem desde a peça de contestação se debatendo
no ponto primário de que não houve sequer qualquer pedido na UNIMED, não houve nenhuma
negativa de tratamento e ainda que tal procedimento não seria coberto pelo rol mínimo de
coberturas previstas na ANS.
A sentença lastreou a determinação de cobertura, sob a premissa de que como
a parte autora pagou os valores teria o direito de ser ressarcida.
Pois bem, após a detida análise dos autos, discordo do posicionamento do
nobre relator.
Observa-se desde a documentação da exordial que quando o autor pediu o
reembolso, o mesmo preencheu ficha de solicitação anotando que não teria solicitado o
procedimento anteriormente, senão vejamos:

Observa-se acima que o autor fez o procedimento onde quis e depois
simplesmente apresentou a conta para o reembolso.
Não é assim que funciona o plano de saúde, dentro de um sistema de
solidariedade do grupo, de onde, deveria solicitar o tratamento, para a devida análise pelo
PLANO DE SAÚDE, e somente após seguir no seu intento, sob pena de se impor ao PLANO DE SAÚDE a escolha a gosto dos mais variados tratamentos e preços, muito das vezes elevados,
sem qualquer critério, sem ao menos dar a chance do plano de saúde verificar a possibilidade
de tratamento ou não, na verificação da existência preliminar de cobertura e ainda da existência
ou não de profissionais na área de solicitação e atuação.
Isso por si só, entendo eu, já retira o direito à pretensão do autor / recorrido, de
realizar o tratamento e somente após apresentar a conta de reembolso.
E, como se isso não bastasse, em pesquisa no site da ANS observa-se que o
procedimento não é previsto ali no rol de coberturas, senão vejamos:

Certo ainda que exista jurisprudência ora oscilando para o sentido de que rol da
ANS é mínimo e não exaustivo, e, ora de que deva estar ali previsto o procedimento. Porém, me alinho a um meio termo, de que, deva existir uma urgência / risco de
vida, para se exigir uma cobertura não prevista no rol mínimo da ANS, de onde, em recente
julgado o Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, assim se pronunciou também, senão
vejamos:
RAC – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO
PEDIASUIT – TERAPIA OCUPACIONAL NÃO PREVISTA NO CONTRATO E EXCLUÍDA
DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) – AUSÊNCIA DE PROVAS
DA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – NEGATIVA NO ATENDIMENTO VÁLIDA –
SAÚDE SUPLEMENTAR AO SUS – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE CONTRATUAL –
SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1 – Ainda que exista
regulamentação específica, hoje consistente na Lei n 9.656/98 para as
contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as
regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de
forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe
expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma
consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial
acarretem prejuízos ao consumidor. 2 – Conforme entendimento do STJ, todo
plano de assistência à saúde deve observar as características específicas da
segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de
observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano
referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal, e deverá prover a
cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 3 - No caso concreto,
a despeito da alegação inicial de que a terapia pelo método Pediasuit, espécie
de terapia ocupacional, ser mais eficaz que as convencionais para o
desenvolvimento psicomotor do Apelado, tendo sido autorizada pela ANVISA por
meio do Registro 81265770001, não ficou configurada qualquer abusividade na
negativa de cobertura, haja vista que a exclusão desse tipo de tratamento está
claramente prevista nas cláusulas VII XII do contrato.(TJ-MT - AC:
10019037620168110045 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de
Julgamento: 31/07/2019, Vice-Presidência, Data de Publicação: 16/09/2019)
E ainda em julgamento recentíssimo o Superior Tribunal de Justiça também
decidiu que o rol da ANS seria exaustivo, no aresto abaixo: RECURSO ESPECIAL No 1.733.013 - PR (2018/0074061-5)
RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO
RECORRENTE : VICTORIA TEIXEIRA BIANCONI
ADVOGADOS : ADRIANO MORO BITTENCOURT - PR025600
SU-ELLEN DE OLIVEIRA VIANNA - PR066371
RECORRIDO : UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADVOGADOS : MARCO TÚLIO DE ROSE - RS009551
PAULO ROBERTO DO NASCIMENTO MARTINS - RS028992
ARMANDO GARCIA GARCIA - PR004903
RAFAEL LIMA MARQUES - RS046963
CÁSSIO AUGUSTO VIONE DA ROSA - RS050660
SOC. de ADV. : DE ROSE, MARTINS, MARQUES E VIONE ADVOGADOS
ASSOCIADOS
INTERES. : FEDERACAO NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR - "AMICUS CURIAE"
ADVOGADOS : FREDERICO JOSE FERREIRA - RJ107016
LUIS FELIPE FREIRE LISBOA E OUTRO(S) - DF019445
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E
EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR
EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS
INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO
RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO
DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO
HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.
PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO
NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO
CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO
ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE
DANOS MORAIS. INVIABILIDADE.
1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que
tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na
assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à
Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além
de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no
âmbito da saúde suplementar.
2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da
Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa
Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que
constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e
Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução
Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de
elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei
n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o
tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que
compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.
3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado,
apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade,
como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS;
observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências – SBE; e resguardo
da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.
4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui
relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços
acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por
conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-
se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de
que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse
raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito,
restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que
estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a
possibilidade de definição contratual de outras coberturas.
5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é
de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do
Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art.
4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as
suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a
consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e
fornecedores.
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da
relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade
e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a
necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual
exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de
uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser
observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos
quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a
sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.
7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de
responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art.
188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré
ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da
ANS, não havendo falar em condenação por danos morais.
8. Recurso especial não provido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, os Ministros da Quarta Turma do
Superior Tribunal de Justiça acordam, por unanimidade, negar provimento ao
recurso especial, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros
Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi
(Presidente) votaram com o Sr. Ministro Relator.
Sustentou oralmente o Dr. MARCO TÚLIO DE ROSE, pela parte RECORRIDA: UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Brasília (DF), 10 de dezembro de 2019 (Data do Julgamento)
MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO
Relator
Tal posição, entendo que ainda extrema, cabendo a utilização de um meio
termo, a saber se o procedimento é eletivo ou de urgência / risco de vida, de onde, ai poderia
considera a lista da ANS como exemplificativa, o que não se aplica ao caso.
Comprado que sequer houve qualquer prévio pedido procedimental e ainda não
sendo nenhuma urgência médica, com a eletividade do tratamento, existindo outro previsto na
linha de previsão do rol mínimo da ANS, entendo que deva ser provido o recurso da UNIMED
para julgar improcedentes os pleitos exordiais.
ISTO POSTO, voto na divergência, para conhecer e DAR PROVIMENTO ao
recurso da UNIMED para julgar improcedentes os pleitos exordiais, moldes do artigo 487, I do
NCPC.
Diante do resultado do julgamento do recurso, deixo de condenar a recorrente
ao pagamento das custas processuais ou honorários advocatícios, moldes do artigo 55 da Lei
9099/95.
É o voto.
Marcelo Sebastião Prado de Moraes
Juiz de Direito – 1o VOGAL