Tribunal: TJMT
Processo: 1017702-95.2019.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-05
Data de publicação: 2020-05-08

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – AUTISMO - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS - ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - COBERTURAS MÍNIMAS - COBERTURA DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE – HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – LIMITAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.
Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017702-95.2019.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Seguro, Planos de Saúde, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), D. V. P. - CPF: 069.495.391-18 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ALEXANDRE TORRES VEDANA - CPF: 388.122.901-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – AUTISMO - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS - ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - COBERTURAS MÍNIMAS - COBERTURA DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE – HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – LIMITAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.

Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A., em face a r. decisão proferida pelo juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação de rito comum c/c pedido de liminar no. 1011752-60.2019.811.0015, movida por D. V. P., representado pelo seu genitor EDUARDO PICCINI, deferiu a liminar de tutela de urgência, determinando que a requerida efetue o reembolso das notas fiscais apresentadas e das demais a serem apresentadas pelo requerente, no prazo de 05 (cinco) dias, referentes ao seu tratamento de terapia ocupacional e psicomotricidade relacional, sem limitação de sessões, nos termos descritos pelo(a) médico(a) responsável, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo no valor de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), em caso de descumprimento do presente decisum.

Sustenta o agravante que tanto o deferimento do tratamento em comento, quanto a sua determinação de forma ilimitada, isto é, sem a observância do limite de sessões disposto no contrato entabulado entre as partes, além de extrapolar claramente os limites fixados no termo contratual sub examine, ultrapassa também as diretrizes estabelecidas pela própria Agência Reguladora (ANS), razão pela qual se requer, desde já, a revogação da decisão invectivada.

Aduz que, ‘a cobertura de tratamento, de forma ilimitada, pretendida pela agravada, na verdade não encontra amparo na legislação pertinente, na Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, tampouco nas cláusulas do contrato sub examine; nesse diapasão,
in casu
, falece a parte agravada de ambos os requisitos autorizadores da medida antecipatória, razão pela qual se requer, seja acolhimento o presente recurso, com a consequente revogação/cassação da liminar deferida nos autos originários, justamente em virtude das razões alinhavadas acima.’.

Afirma ainda, que a parte agravada não demonstrou os fatos constitutivos de seu direito, consoante preceitua o artigo 373, I do Código de Processo Civil, bem como que,
in casu
, não se pode criar obrigação contratual inexistente, razão pela qual se impõe a manutenção do decisum invectivado.

Argui acerca da desproporcionalidade da multa aplicada, visto que não demonstrada qualquer desídia por parte da ora peticionária, bem como, ante o exíguo e incompatível prazo aplicado ao cumprimento do comando judicial – 05 (cinco) dias corridos; assim, resta nítida a inadequação das
astreintes
fixadas, que por se tratar de monta demasiadamente expressiva, pode indiscutivelmente oportunizar o enriquecimento sem causa da parte beneficiária.

Requer a concessão do efeito suspensivo ao presente agravo, eis que restou cabalmente demonstrado pela agravante o preenchimento de todos os requisitos impostos pela lei; no mérito, seja dado provimento ao recurso, para revogar a decisão agravada, eximindo a operadora de qualquer penalidade imposta na decisão guerreada; acaso assim não entenda que o valor arbitrado seja ao menos consideravelmente reduzido, bem como seja estendido o exíguo prazo para cumprimento da liminar, nos termos do artigo 537, caput e §1o, I, do CPC.

A liminar foi indeferida. (id. 25014477)

Contrarrazões. (id. 27169463)

DEFIRO
o pedido da parte agravada (id. 27133480) para que os autos sejam mantidos em
segredo de justiça
tendo em vista que ele foi interposto contra decisão de processo que, na instância a quo, tramita sob segredo.
Cumpra-se.

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 30033461)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Como anteriormente relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por BRADESCO SAÚDE S/A., em face a r. decisão proferida pelo juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação de rito comum c/c pedido de liminar no. 1011752-60.2019.811.0015 movida por D. V. P., representado pelo seu genitor EDUARDO PICCINI, deferiu a liminar de tutela de urgência, determinando que a requerida efetue o reembolso das notas fiscais apresentadas e das demais a serem apresentadas pelo requerente, no prazo de 05 (cinco) dias, referentes ao seu tratamento de terapia ocupacional e psicomotricidade relacional, sem limitação de sessões, nos termos descritos pelo(a) médico(a) responsável, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo no valor de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), em caso de descumprimento do presente decisum.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos pelo Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência estão preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem
.

A despeito dos argumentos vertidos na peça inaugural, tenho que o caso não comporta provimento, uma vez que os argumentos do juízo
a quo
são consistentes, transcrevo:

“(...)4. Com efeito, analisando os documentos acostados à inicial, verifico os elementos que evidenciam a , probabilidade do direito notadamente no que tange a prescrição/laudo médico, relato da terapeuta, contrato firmado entre as partes, notas fiscais e carta de resultado negando o reembolso, os quais evidenciam que o requerente é beneficiário do plano fornecido pela requerida, possui quadro clínico característico de transtorno do espectro autista e teve o reembolso negado pela requerida, sob o seguinte fundamento “Limite de sessões de psicoterapia excedido, conforme disposto nas diretrizes de utilização do Anexo II da RN428/ANS”.

5. Ademais, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo está consagrado nos relatórios médicos e laudo da terapeuta juntados em ID 23819369/23819371, que demostrando a necessidade de realização do tratamento, dentre outros, de terapia ocupacional e psicomotricidade relacional, cuja interrupção poderá ensejar em prejuízo de sua qualidade de vida, além de incorrer no atraso do desenvolvimento psicomotor e social.

6. Dessa forma, presentes os elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano alegado na inicial, merece acolhimento o pedido de tutela de urgência, sem prejuízo, por óbvio, de futura conclusão diversa na sentença, na qual será feita análise exauriente dos fatos, já à luz do contraditório e com suporte probatório colhido em eventual instrução processual, o que é plenamente possível ante a clara dicção nesse sentido do artigo 296 do CPC.

(...)

8. Por derradeiro, é de se consignar que na espécie, não há se falar em irreversibilidade da medida, porquanto o que se procura é o seu efeito, o de tratamento médico, que, porventura, num eventual juízo de improcedência do pedido, terá a parte requerida, a via judicial para ressarcimento das despesas que foi obrigada a suportar.

9. Desse modo, preenchidos os requisitos legais, nos termos do artigo 300, §2o, do CPC, DEFIRO liminarmente a tutela de urgência, determinando que a requerida efetue o reembolso das notas fiscais apresentadas e das demais a serem apresentadas pelo requerente, no prazo de 05 (cinco) dias, referentes ao seu tratamento de terapia ocupacional e psicomotricidade relacional, sem limitação de sessões, nos termos descritos pelo(a) médico(a) responsável, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo no valor de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), em caso de descumprimento do presente decisum. (...)”.

Assim, a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da autora/agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Ademais, a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.’.

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento, tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

O agravado é menor e, segundo descrito nos autos, foi diagnosticado nos autos como portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), condição está registrada na Classificação Internacional de Doenças sob o código “CID F84.0”.

No Brasil, a Lei no 12.764/2012 criou a “Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista”, definindo suas características 1 nos incisos I e II do § 1o de seu art. 1o e, conforme ANEXO 03, a médica neuropediatra Dra MARIA JULIA CAMIÑA BUGALLO prescreveu, dentre outros tratamentos, que o autor receba duas sessões semanais de “terapia ocupacional com integração sensorial” e duas de “psicomotricidade relacional”.

Portanto, tem-se que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação do menor e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados a trabalhar com crianças com Transtorno do Espectro Autista” (CID F84.0)

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direto da pessoa autista, em seu art. 3o, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Daí se extrai o quão necessário é tratar de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente.

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Quanto ao fato de não constar especificamente no rol da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de plano de saúde.

Vejamos:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CONTRATO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. INEXISTÊNCIA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não exclui a possibilidade da cobertura de outros. Se da cláusula restritiva da cobertura constante do contrato de prestação de serviços não se infere, taxativa e peremptoriamente, a exclusão de procedimentos não listados nos regulamentos administrativos da ANS, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente (artigo 47 do CDC) para concluir que o procedimento pretendido, embora não regulamentado, está encampado pela cobertura contratual. (...). (TJ-MG - AC: 10024100996941002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 13/03/2014, Câmaras Cíveis / 16a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2014)

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar ao paciente, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, restando demonstrado o fumus boni iuris para a concessão da tutela.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO BOBATH) -

RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e

de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/08/2017, Publicado no DJE 01/09/2017)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA CONTRATUAL. TRATAMENTO MÉDICO. FISIOTERAPIA. MÉTODO THERASUIT. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. REQUISITOS. PRESENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I - Pode o plano de saúde estabelecer cláusulas excluindo a cobertura de doenças específicas. Todavia, revela-se abusiva a limitação quanto à utilização de tratamento prescrito para determinado tipo de patologia, visando ao melhor resultado, como, in casu, a fisioterapia intensiva pelo método Therasuit. II - Presentes os requisitos para o deferimento da antecipação de tutela, qual seja o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação e a verossimilhança da alegação, deve ser deferida a antecipação dos efeitos da tutela pretendida. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0145.14.010475-6/001, Relator(a): Des.(a) Leite Praça , 17a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 03/07/2014, publicação da súmula em 15/07/2014)

Diante disso, o STJ tem o pacífico entendimento no sentido de que o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, reputando-se abusivo, entretanto, o preceito excludente do custeio de procedimentos, exames, materiais, técnicas e medicamentos necessários ao tratamento da enfermidade constante da cobertura, conforme prescrição do médico responsável pelo tratamento do beneficiário. Assim, há abusividade na cláusula contratual ou em ato de operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia (ocupacional, psicoterapia, dentre outros) prescrita por profissional habilitado, pelo esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, por se revelar incompatível com a equidade e a boa-fé, em prejuízo exagerado do consumidor.

Contudo, o entendimento é no sentido de que tendo sido indicado e prescrito pelo médico como o mais adequado à solução do caso, e não sendo excluído expressamente pelo contrato, deverá a Operadora de plano de saúde proceder à cobertura do tratamento.

Por fim, destaca-se que não há perigo da irreversibilidade do provimento, visto que em caso de improcedência dos pedidos iniciais e revogação da medida antecipatória, poderá a Agravante pleitear a satisfação do seu crédito pelas vias ordinárias.

No que tange, a
astreinte
, conforme se observa do art. 537, do CPC, é instrumento que possui o viés de compelir o demandado ao cumprimento da ordem judicial, dando maior efetividade ao processo, evitando, portanto, possíveis prejuízos à parte contrária.

Para que ocorra sua minoração, é necessário demonstrar sua desproporcionalidade ao caso concreto, não bastando a simples solicitação de redução sem qualquer argumento plausível a demonstrar sua exorbitância; assim, mantenho o valor estipulado pelo MM. Juízo de piso.

Nesse contexto, verifico que o valor fixado para multa diária de R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais) em caso de descumprimento não se mostra excessivo, porquanto em conformidade com os princípios da razoabilidade, e da equidade, assim o valor diário da multa deve ser mantido conforme estipulado na decisão.

Com tais considerações, NEGO PROVIMENTO ao recurso, mantendo inalterada a decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2020