Tribunal: TJMT
Processo: 1013466-66.2020.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-07-29
Data de publicação: 2020-07-29

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1013466-66.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: OSMAR ZUNCHETTO TURCATTO
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI E ANGIOPLASTIA CORONARIANA – COBERTURA NEGADA – NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – ALEGAÇÃO IRRELEVANTE - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - ART. 300 DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES - PRECEDENTES DO STJ - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
“A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. [...]”(STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013466-66.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), OSMAR ZUNCHETTO TURCATTO - CPF: 396.102.339-53 (AGRAVADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), ANA LUCIA DIAS DO NASCIMENTO - CPF: 732.547.201-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1013466-66.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: OSMAR ZUNCHETTO TURCATTO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI E
ANGIOPLASTIA CORONARIANA
– COBERTURA NEGADA – NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – ALEGAÇÃO IRRELEVANTE - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - ART. 300 DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES - PRECEDENTES DO STJ - DECISÃO MANTIDA
- RECURSO NÃO PROVIDO
.

“A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.
[...]”(STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP)

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1013466-66.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: OSMAR ZUNCHETTO TURCATTO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento n. 1013466-66.2020.8.11.0000 de decisão da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para que a agravante autorize a
realização da cirurgia de angioplastia coronariana na parte autora OSMAR ZUCHETTO TURCATTO e sua manutenção em leito de UTI conforme prescrição médica, bem como medicamentos, suprimentos, OPME e outros materiais necessários ao tratamento de urgência e emergência na forma prescrita pelo(s) médico(s) assistente(s), no prazo máximo de 6 (seis) horas, sob pena de multa, que arbitro na importância de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)
.

A agravante alega que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do tratamento, pois o contrato firmado com o agravado está no período de carência.

Aduz que a matéria é disciplinada pelo art. 12, V, “b” e art. 16, III, ambos da Lei n. 9.656 (Lei de Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde).

Efeito suspensivo indeferido (id n. 48201979).

Contraminuta no id. 50149999.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1013466-66.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: OSMAR ZUNCHETTO TURCATTO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O agravado é titular do plano de saúde firmado com a agravante em 23 de março de 2020 (id. 47722473). No dia 03/06/2020, apresentou insuficiência cardíaca, dispneia aos esforços e quadro refratário de síncope, sendo diagnosticado com doença coronariana multiarterial grave, com sintomas de precordialgia, com indicação de angioplastia coronária em caráter de urgência e permanência em unidade de terapia intensiva (id. 47722472 – Pág. 20), momento no qual foi emitida a guia de solicitação de internação (id. 47722472 – Pág. 31), negada pela agravante (id. 47722476).

Esta alega que a recusa deu-se em razão de o contrato estar em período de carência e que por isso não há plausibilidade do direito.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso haver
probabilidade do direito
e
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC/15).

O primeiro requisito é evidente nesta hipótese porque, apesar de ainda não ter expirado o prazo de carência para internação, não há como negar a urgência do caso, visto que, consoante afirmou o médico que atendeu o autor, os exames indicavam doença coronariana multiarterial grave, motivo pelo qual foi internado em Unidade de Terapia Intensiva (id. 47722472, Pág. 21).

Já a segunda condição necessária provém da gravidade do estado em que se encontra o paciente, que precisa de atendimento específico.

O STJ considera legítima a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando a negativa de cobertura do procedimento comprometer a essência do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

E a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
: (...)

V -
quando fixar períodos de carência
: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência
e emergência;
(sem destaques no original).

A propósito:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA
. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. [...]
2. A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. Precedentes. [...]
(AgInt no AREsp 1153702/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 05/12/2018)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA.
DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes" (AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018).
[...] (AgInt no AREsp 1298194/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/10/2018, DJe 25/10/2018)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA
(...) 2.
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
. (...) 5. Agravo regimental desprovido.
(AgRg no AREsp no. 320.484 / PA, 3a Turma/STJ, Rel. Min. João Otávio Noronha, julgado em 11/02/2014, DJe de 17/02/2014) (sem destaques no original).

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL.
ATENDIMENTO EMERGENCIAL NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA
. SÚMULA STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1.-
Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes
. (...) 4.- Agravo regimental improvido.
(AgRg no AREsp no. 327.767 / CE, 3a Turma/STJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 25/06/2013, DJe de 01/08/2013) (sem grifos no original).

Na Corte Superior é pacífico também a ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência (AREsp no. 531219 / RS, publicado em 06/08/2014; AREsp no. 485716 / SP, publicado em 05/08/2014; AREsp no. 254869 / PR, publicado em 05/08/2014; AgRg no AREsp no 466.494/RJ, publicado em 20/06/2014; REsp no. 1.055.199 / SP, publicado em 18/05/2011).

E não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é igualmente legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, conclui-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que foram preenchidas as exigências autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, elencadas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/07/2020