Tribunal: TJMT
Processo: 0010528-41.2018.8.11.0015
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-02-12
Data de publicação: 2020-02-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA – TRATAMENTOS TERAPÊUTICOS PRESCRITOS POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – NEGATIVA ABUSIVA – PARTE DOS TRATAMENTOS REALIZADOS POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA COOPERATIVA – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DOS DEMAIS PROCEDIMENTOS – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a cooperativa limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.
Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.
É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano, devidamente prescritas por profissional especialista.
Tendo parte dos tratamentos necessários ao paciente sido realizados por profissionais e clínicas comprovadamente de qualidade, credenciados na cooperativa de plano de saúde, não deve ser atendido o requerimento de tratamentos com outros profissionais não conveniados.
Deve ser autorizada a realização de procedimentos ainda não realizados, na localidade em que o paciente reside ou cidade próxima a sua, que componha a mesma região, cabendo à cooperativa indicar os profissionais e clínicas para tanto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0010528-41.2018.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA]

Parte(s):

[R. D. C. D. N. - CPF: 072.537.541-82 (APELADO), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), LUANE MENDES DE SOUSA - CPF: 027.162.101-01 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), ELAINE APARECIDA CHIBIAQUE - CPF: 005.214.919-67 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA –
TRATAMENTOS TERAPÊUTICOS PRESCRITOS POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – NEGATIVA ABUSIVA – PARTE DOS TRATAMENTOS REALIZADOS POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA COOPERATIVA – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DOS DEMAIS PROCEDIMENTOS
– PRECEDENTES DO STJ –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a cooperativa limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "
pacta sunt servanda
" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações
"sui generis"
, especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano, devidamente prescritas por profissional especialista.

Tendo parte dos tratamentos necessários ao paciente sido realizados por profissionais e clínicas comprovadamente de qualidade, credenciados na cooperativa de plano de saúde, não deve ser atendido o requerimento de tratamentos com outros profissionais não conveniados.

Deve ser autorizada a realização de procedimentos ainda não realizados, na localidade em que o paciente reside ou cidade próxima a sua, que componha a mesma região, cabendo à cooperativa indicar os profissionais e clínicas para tanto.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação interposta por
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença de ID no 27921957, exarada nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA de no 1006639-62.2018.8.11.0015, que tramitou na 1a Vara Cível da Comarca de Sinop, movida por R. D. C. do N., representado por sua genitora, E. A. C., na qual o Juízo
a quo
julgou procedente o feito nos seguintes termos:

“Ante o exposto, nos moldes do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido, para o efeito de determinar que a requerida UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO disponibilize/custeie ao autor RAFAEL DAVI CHIBIAQUE DO NASCIMENTO, no prazo de 15 (quinze) dias, “terapia ocupacional, integração sensorial, equoterapia, hidroterapia, psicomotricidade, psicopedagogia, fonoaudiologia, Protocolo Pediasuit, Psicologia — Terapia Comportamental ABA e TEACCH, Método Denver e demais materiais terapêuticos necessários”, bem como que toda a equipe terapêutica seja integrada no mesmo ambiente/clinica.”

Condenou, ainda, a recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que foram fixados na quantia equivalente a 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa.

Em sua peça recursal de ID no 27921965, a cooperativa apelante sustenta, em síntese, que o tratamento reclamado nos autos, especificamente a equoterapia e hidroterapia, não se encontram listados no rol da ANS, não havendo obrigação dela em fornecer o tratamento vindicado. Alega ainda que os tratamentos pretendidos pelo menor não têm sua eficácia comprovada, pois não é caracterizado como método tradicional.

Informa que as terapias multidisciplinares que dispunham de cobertura contratual foram fornecidas ao infante e que o atendimento que a cooperativa pode custear deve ocorrer somente no serviço credenciado e não junto a profissionais escolhidos pela família do menor, que atendem somente de forma particular em clínicas não credenciadas. Aduz que admite-se o atendimento nestas clínicas somente quando houver indisponibilidade de profissionais cooperados ou em situações de urgência e emergência, o que não é o caso dos autos. Defende que prova nenhuma fora colacionada aos autos que demonstre a ineficiência dos serviços fornecidos em sua rede credenciada.

Requer, ao final, o provimento do seu recurso para ser julgada improcedente a ação. Sucessivamente, pretende a realização dos procedimentos solicitados pelos médicos sejam realizados somente em sua rede credenciada.

Em contrarrazões de ID no 27921970, o apelado refuta
in totum
os argumentos lançados pela apelante, pugnando pela manutenção da decisão apelada.

Em parecer de ID no 29859486, o i. Procurador de Justiça, Dr. Mauro Delfino Cesar, manifestou-se pelo desprovimento do vertente apelo.

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Compulsando os autos, verifico que o recorrido, o recorrente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.1), Hiperatividade (CID R46.3), Transtorno Global de Desenvolvimento (CID F84) e Transtorno Específico do Desenvolvimento da Fala e da Linguagem (CID F80) e distribuiu a demanda originária objetivando ter melhores condições de vida com os tratamentos de reabilitação necessários e negados pela recorrente.

Inicialmente, recordo que os contratos de seguro de saúde, além da Lei no 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei no 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2o e 3o do referido código.

O Código de Defesa do Consumidor traz, já em seu art. 3o, o conceito de fornecedor de serviços,
verbis
:

“
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Dessa forma, não há como afastar a aplicabilidade das normas de proteção ao consumidor na hipótese
sub judice
ou que se falar em aplicabilidade subsidiária do CDC.

Prosseguindo, sustenta, a apelante, que a negativa de cobertura do tratamento indicado foi legítima, pois, além de, supostamente, este ter caráter experimental, não estava previsto tal tratamento no contrato acordado pelas partes, requerendo, para tanto, a observação do princípio da legalidade.

Passo, pois, à análise da primeira controvérsia do apelo, consistente no dever de a recorrente arcar com os tratamentos necessários para o completo restabelecimento da saúde da parte recorrida, independente de cláusula contratual de exclusão no contrato entabulado entre as partes e ante a necessidade e emergência/urgência/gravidade do caso.

É cediço que o plano de saúde pode eleger a doença a ser tratada, contudo, em hipótese alguma, os meios para atacar e solucionar o mal que assola o seu cliente. Tal discricionariedade compete ao médico competente e habilitado apontar.

Dito isso, anoto que, como bem decidido pelo Juízo
a quo
, o tratamento do apelado com equoterapia e hidroterapia foi receitado por médico especialista.

A exclusão da cobertura para o fornecimento de medicamento específico, em princípio, vulnera a finalidade básica do contrato, se, como no caso concreto, este for justamente essencial para garantir a saúde e algumas vezes até a vida da pessoa segurada.

A prestadora de serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato, pelo que deve fornecer os materiais e meios exigidos pelo médico especialista, necessários à recuperação da saúde da contratante.

Portanto, inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em Legislação da área de saúde ou Normas da ANS e até mesmo de medicamento de uso experimental.

A propósito, bem pontuou o representante ministerial em seu parecer:

Não existem dúvidas de que a apelante é obrigada a providenciar os tratamentos médicos na extensão pretendida pelo apelado e concedida pelo magistrado a quo. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento da doença do apelado na medida em que isto restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.

A legislação, com amparo da jurisprudência, autoriza que os planos de saúde estabeleçam as doenças que serão cobertas, e não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico direcionar o tratamento do paciente após o diagnóstico da doença. Ademais, é certo que o rol de procedimentos previstos nas normativas da Agência Nacional de Saúde é exemplificativo e, inobstante não constar no mencionado rol alguns tratamentos, o que importa é se a doença possui cobertura contratual e se houve a regular prescrição médica.

(...)

Inclusive, o art. 35-F, da Lei 9.656/98, estabelece expressamente que as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde devem cobrir todas as ações necessárias para a recuperação do paciente e, portanto, o contrato de plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, sem que lhe seja lícito impor restrições quanto ao tratamento cabível para a sua cura, como, por exemplo, a limitação de sessões de atendimento.

In casu, o conjunto probatório constante nos autos é claro no sentido de que o autor é portador de TEA em conjunto com outras disfunções neuropsicomotoras, havendo prescrição médica dos tratamentos vindicados e deferidos pelo magistrado a quo, quais sejam, terapia ocupacional (tradicional e com integração sensorial) e uso do protocolo PediaSuit (método mais eficiente para melhora do Transtorno do Processamento Sensorial apresentado pelo paciente), em associação com psicopedagogia e psicologia, fonoaudiologia, psicomotricidade, equoterapia e hidroterapia (fl. 459), razão pela qual é abusiva qualquer negativa de autorização dos mencionados procedimentos por não constarem na lista de procedimentos obrigatórios da ANS.”

Importante observar, ainda, os seguintes julgados:

“SEGUROS. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CAUTELAR INOMIDADA. NATUREZA SATISFATIVA. SUBSTITUIÇÃO DE MEDICAMENTO.
A negativa da cobertura de substituição de medicação ao autor, acometido de doença grave, não encontra respaldo legal, uma vez que, nos termos da Lei no 9.656/98, os planos de saúde não podem excluir da cobertura medicamentos prescritos por médicos assistentes.
Apelação desprovida.” (Apelação Cível No 70058103474, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 03/04/2014) (TJ-RS - AC: 70058103474 RS, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Data de Julgamento: 03/04/2014, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 14/04/2014) (grifo nosso)

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. INCIDÊNCIA DA LEI No 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CDC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE. REDUÇÃO. 1. Recusa injustificada de tratamento. Ausência de prova de que o tratamento de oxigenoterapia hiperbárica é experimental. 2. Lei no 9.656/98. Plano-referência (arts. 10 e 12).
Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o tratamento ambulatorial do autor. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal.
3. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Aplicação do CDC por se tratar de típica relação de consumo e por expressa determinação da Lei dos Planos de Saúde. 4. Dano moral. A recusa injustificada de cobertura acarreta dano moral ao consumidor. (...)” (TJ-SP - APL: SP 0009034-34.2007.8.26.0590, Rel. Carlos Alberto Garbi, Julg. 15/05/2012, 3a Câmara de Direito Privado, Publ. 18/05/2012) (grifo nosso)

Ademais, não se pode olvidar que a relação material que junge as partes, bem assim, a situação fática delineada na hipótese, encontram-se sob a égide do direito do consumidor, consoante já ressaltado.

Ora, é cediço que uma das grandes contribuições do CDC está em que, por meio dele, positivou-se a idéia da boa-fé objetiva no ordenamento jurídico pátrio, merecendo destaque, no particular, o art. 4o, III, de valor interpretativo, e o art. 51, IV, que dispõe sobre a nulidade de cláusulas contratuais que “
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade
”.

A conjugação desses dispositivos legais revela que o instituto da boa-fé objetiva é o cerne da legislação consumerista pátria. Destaca-se que uma das vertentes da boa-fé objetiva é o dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante.

Aquele que contrata um plano de saúde, assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano.

A negativa da cooperativa apelante em cobrir os custos do tratamento médico receitado por médico especialista frustrou a legítima expectativa que a parte apelada auferira no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contraentes devem, por imposição legal, guardar.

Nesse sentido, já se pronunciou o colendo Superior Tribunal de Justiça, corte encarregada de velar pela uniformização da interpretação do direito federal infraconstitucional e sua adequada aplicação, consoante se infere dos precedentes que adiante transcrevo:

“CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDÃO ESTADUAL. NULIDADE NÃO CONFIGURADA.PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA. ABUSIVIDADE. CDC, ART. 51, I. (omissis) III. Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida. IV. Recurso especial conhecido em parte e provido.” (STJ, Quarta Turma, REsp 466.667/SP, relator Ministro Aldir Passarinho Junior, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174, g.n.)

Com efeito, não se justifica a sobreposição do contido em resolução administrativa, ou no regulamento dos planos e seguros de saúde, ao que preconiza a legislação do consumidor, cuja proteção e defesa foram içadas à condição de normas constitucionais (CF, art. 5.o, XXXII; art. 170, V).

Além disso, convém salientar que, ante a colidência dos interesses envolvidos na hipótese, sopesando-se possível dano patrimonial à recorrente e a preservação da vida da parte apelada, por certo há de prevalecer esta última.

A par de todo o exposto, colaciono algumas jurisprudências do c. Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO - DECISÃO DE FAZER -
NEGATIVA DE COBERTURA
MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.
Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido.
” (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2016, DJe 07/11/2016) (grifo nosso)

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) (grifo nosso)

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO ESPECIFICADA. SÚMULA No 284/STF.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO EXPERIMENTAL. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRINGIR O TRATAMENTO RECOMENDADO.
SÚMULA No 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Não se conhece do recurso especial, por afronta ao art. 535, II, do CPC, se a parte não especifica quais seriam as omissões, atraindo a Súmula no 284 do Supremo Tribunal Federal. 2.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. Súmula no 83/STJ.
3. Agravo regimental a que se nega provimento”. (STJ - AgRg no AREsp: 578134 SP 2014/0231583-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 06/11/2014, T4 – QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/11/2014) (grifo nosso)

Superado isto, analiso a segunda controvérsia do apelo, que reside no requerimento da cooperativa apelante de que durante o tratamento do apelado a realização dos procedimentos solicitados pelos médicos sejam realizados somente em sua rede credenciada.

Em análise do feito, verifico que a cooperativa recorrente fornece boa parte dos tratamentos indicados ao recorrido em sua rede de serviços credenciados e outra parte em clínicas fora da cobertura que reputa ser obrigatória, como Consulta Individual Ambulatorial de Fonoaudiologia por diversas vezes, Sessão Pediasuit, pacote método ABA (psicologia) e Consulta Individual Ambulatorial em Terapia Ocupacional.

Documentos constantes nos autos, apresentados pela apelante, demonstram que esses tratamentos foram realizados por profissionais credenciados e comprovadamente competentes, em clínicas de excelente estrutura.

O requerimento do menor, de que tais tratamentos terapêuticos sejam realizados por outros profissionais, não conveniados e que atendem em clínicas não credenciadas (particulares) não deve ser mantido, uma vez que existe serviço credenciado pela cooperativa litigante, tratamento este de qualidade, conforme já exposto.

Ademais, prova nenhuma fora colacionada aos autos que demonstre a ineficiência dos serviços fornecidos pela recorrente em sua rede credenciada.

Portanto, ao que me parece, a apelante vem atendendo parte das necessidades do apelado, não lhe fornecendo apenas alguns tratamentos prescritos, como a psicopedagogia, psicomotricidade, equoterapia e hidroterapia.

Repiso que é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano, devidamente prescritas por profissional especialista.

Desta feita, assim como fixado no Recurso de Agravo de Instrumento no 1011847-72.2018, de minha relatoria, deve a cooperativa recorrente fornecer os tratamentos prescritos que ainda não foram realizados pelo paciente em sua rede credenciada, isto na localidade em que a criança reside ou cidade próxima a sua, que componha a mesma região, cabendo à apelante indicar os profissionais e clínicas para tanto.

Conclusão.

Diante do exposto, em parcial conformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do apelo interposto e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para determinar que a cooperativa apelante forneça ao consumidor apelado todos os tratamentos terapêuticos prescritos pelos médicos em sua rede credenciada e, caso inexista profissionais habilitados na localidade em que o recorrido reside ou cidade próxima a sua, que componha a mesma região, que a cooperativa indique os profissionais e clínicas para tanto.

Mantenho os demais capítulos da sentença hostilizada.

Sem honorários recursais em razão do parcial êxito da parte apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/02/2020