Tribunal: TJMT
Processo: 1020063-59.2019.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-12-11
Data de publicação: 2020-12-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGENICA QUE AFASTA ÓBICE À COBERTURA – NECESSIDADE DE IMEDIATA SUBMISSÃO À PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA SENTENÇA MANTIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98; no entanto, tratando-se de atendimento/tratamento eletivo, é válida a recusa de cobertura com base na carência contratual, não advindo daí o dever de indenizar/ressarcir. 2. A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida do segurado, configura ato ilícito indenizável. 3. O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6o, VI e VII, do CDC; e do art. 5o, V e X, da CRFB.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020063-59.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Assistência Judiciária Gratuita, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[THAYANY ELIZABETH GONCALVES FERREIRA - CPF: 041.040.371-76 (APELANTE), EDGAR FRANCISCO DE OLIVEIRA JUNIOR - CPF: 001.765.941-83 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), THAYANY ELIZABETH GONCALVES FERREIRA - CPF: 041.040.371-76 (APELADO), EDGAR FRANCISCO DE OLIVEIRA JUNIOR - CPF: 001.765.941-83 (ADVOGADO), DANYLO FERREIRA DE ALCANTARA - CPF: 726.144.551-72 (ADVOGADO), DANYLO FERREIRA DE ALCANTARA - CPF: 726.144.551-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGENICA QUE AFASTA ÓBICE À COBERTURA – NECESSIDADE DE IMEDIATA SUBMISSÃO À PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO
– SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA
SENTENÇA MANTIDA
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98; no entanto, tratando-se de atendimento/tratamento eletivo, é válida a recusa de cobertura com base na carência contratual, não advindo daí o dever de indenizar/ressarcir. 2. A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida do segurado, configura ato ilícito indenizável.
3
.
O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6o, VI e VII, do CDC; e do art. 5o, V e X, da CRFB.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1020063-59.2019.8.11.0041 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e também por THAYANY ELIZABETH GONCALVES FERREIRA, contra a sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Indenizatória por Danos Materiais e Morais
”

(Proc. no 1020063-59.2019.8.11.0041), ajuizada pela segunda contra a primeira apelante, julgou procedente o pedido, para condenar a ré Unimed “
a pagar o valor de R$ 8.600,00 a título de indenização por danos materiais, acrescido de juros legais de 1% ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data do desembolso, e a quantia de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença
” (cf. Id. no 65953522).

A ré Unimed interpôs o recurso de Id. no 65953524, sustentando que não cometeu qualquer ato ilícito a ensejar a caracterização de sua responsabilidade civil e do dever de indenizar, pois, ao negar cobertura à solicitação da autora em razão do período de carência contratual, simplesmente
agiu em exercício regular de direito, de acordo com as disposições
do contrato entre elas recém-celebrado, que encontram pleno respaldo nas normas legais que regulamentam a sua atividade e os serviços a serem prestados.

Diz, nesse sentido, que consta cláusula contratual estipulando especificamente o “
prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações clinicas e procedimentos cirúrgicos,
(...),
e, de acordo com os termos contratuais, para que fossem implementados os serviços contratados
(...)
, mostrava-se imprescindível o cumprimento de determinados prazo de carência previsto para cada procedimento
”; argumenta que, segundo a norma de regência da matéria (Lei no 9.656/98), é “
admissível à fixação de prazo de carência de até vinte e quatro meses após a celebração do contrato, condicionada, contudo, à comprovação da efetiva verificação do quadro clínico, pela operadora, além de prévia e inequívoca ciência dada ao beneficiário
”, e que, além disso, conforme o art. 2o da Resolução no 13/1998/CONSU, “
a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada as primeiras 12 (doze) horas do atendimento, o que foi estritamente cumprido no caso
”.

Sustenta, sob outra ótica, que “
não foi demonstrado em nenhum momento que o quadro clínico da apelada poderia ser classificado como de urgência/emergência, de acordo com a acepção legal do termo
(Lei no 9.656/98, art. 35-C)”.

Alega, ademais, que, além de inexistir conduta ilícita que justificasse a sua condenação indenizatória por danos morais, “
não houve qualquer tipo de humilhação, turbação ou abalo psíquico à moral da apelada, mormente que tenha sido praticado pela ora apelante, não sendo suficiente a mera alegação de que a negativa no procedimento lhe causou prejuízo psíquico, sem comprovar a ocorrência do dano
”, e que, em todo caso, se mantida a condenação indenizatória, deve ser reconhecida a desproporcionalidade e exagero do valor indenizatório arbitrado na sentença.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido, ou, no mínimo, reduzido o valor da indenização por danos morais.

A autora Thayany interpôs apelo adesivo no Id. no 65953529, pleiteando a majoração do valor da indenização por dano moral para 10 mil reais, pois, segundo diz, o valor fixado na sentença não é suficiente para compensar todo o abalo moral sofrido em decorrência da injusta negativa de prestação de serviço pela Unimed, que a expôs “
a grave sofrimento, angústia e dor tanto física quanto psíquica, eis que a expôs a risco de vida ao aguardar em uma poltrona de hospital com fortes dores abdominais e sangramento por horas até vir a resposta devastadora que recusou a regulação da sua cirurgia, sob a alegação de carência contratual
”, além de não se prestar a atender o caráter punitivo e pedagógico inerente à condenação indenizatória, prestigiando o descaso da ré com a situação por si enfrentada.

A autora ofertou contrarrazões no Id. no
65953532, enquanto a ré
contrarrazoou junto ao Id. no
65953535,
ambas dando combate ao recurso adversário e com postulações recíprocas de negativa de provimento.

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 24 de novembro de 2020.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

Exm
o
. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a
disposição e interpretação de suas cláusulas devem necessariamente guardar fina sintonia com as normas do CDC.

É a orientação interpretativa assentada pelo STJ.

Súmula no 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Embora seja indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, essa possibilidade, porém, à luz das normas protetivas ao consumidor, não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer
cláusula que restrinja o atendimento
indispensável à incolumidade do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C), afinal,
“
a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014).

É sob essa perspectiva que a jurisprudência do STJ sedimentou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), e sumulou as seguintes orientações interpretativas:

Súmula no 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Súmula no 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Portanto, assentada a premissa básica de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, nos termos das orientações jurisprudenciais e sumular acima destacadas, tem-se que a solução da lide exige aferir se, quando da negativa de atendimento à autora, havia ou não situação de urgência ou emergencial envolvida no caso, pois, a depender da resposta, será possível constatar a justeza da negativa de cobertura ou, então, a falha da prestação de serviço diante de uma situação excepcional que justificava a superação pontual do período de carência.

A MMa. Juíza, ao apreciar a questão, entendeu que era inegável a gravidade do quadro de saúde da autora e, portanto, a urgência que justificasse a necessidade de imediata submissão ao procedimento cirúrgico prescrito pela médica responsável pelo atendimento, cabendo destacar às seguintes considerações feitas pela magistrada acerca dos fatos e provas constantes dos autos:

“A autora alega que firmou contrato de prestação de serviços médicos com a requerida em 17/10/2017, e que, em 23/12/2017, ao sentir muitas dores na região abdominal seguidas de sangramento, a médica e especialista em Ginecologia e Obstetrícia, Dra. Sandra Maria Georgeto, indicou em caráter emergencial uma cirurgia para cessar a hemorragia causada por uma gravidez ectópica, havendo risco de morte.

Afirma que a requerida foi acionada, mas esta se recusou a autorizar a internação ao argumento de que o caso não se tratava de emergência, mas sim de uma cirurgia eletiva, a qual é passível de negativa ante a existência de carência contratual.

Aduz que, diante da negativa da requerida, não viu alternativa senão se socorrer do dinheiro de amigos e familiares, para então conseguir custear os honorários médicos e as despesas hospitalares, os quais alcançaram a quantia de R$8.600,00 (oito mil e seiscentos reais).

(...)

Com efeito, extrai-se do laudo médico anexado no Id. 20016552, que a médica Dra. Sandra Maria Georgeto, especialista em ginecologia e obstetrícia, atestou que a autora ‘foi atendida no período matutino em 23/12/2017 do pronto atendimento do Hospital Jardim Cuiabá. Referia dores em baixo ventre e sangramento vaginal e trouxe exame ultrassonográfico que evidenciou suspeita de prenhez ectópica em trompa direita. O exame de gravidez a dosagem de gonadotrofina coriônica foi positiva confirmando a hipótese diagnostica. Foi submetida a videolaparoscopia em ressecção da tuba e o exame anátomo patológico confirmou a prenhez ectópica tubaria. A cirurgia ocorreu sem intercorrência e a paciente recuperou-se sem problemas no pós-operatório.’

Desta feita, embora se admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem os direitos do consumidor,
in casu
, restou comprovada a situação de urgência e a necessidade do procedimento para fazer cessar as dores e o sangramento vaginal.”

Em que pese não conste do
relatório
médico emitido pela Dra. Sandra Maria Georgeto (CRM-MT no 1405),
médic
a

responsável
pela realização do procedimento cirúrgico a que foi submetida a autora, citação nominalmente ao termo “urgência” ou “emergência”,

a descrição do quadro/situação clínica da autora antes da cirurgia

(“
dores em baixo ventre e sangramento vaginal e trouxe exame ultrassonográfico que evidenciou suspeita de prenhez ectópica em trompa direita
”, cf. Id. no
65952540 - pág. 1; diagnóstico confirmado posteriormente pelos exames e laudo médico elaborado pelo Dr. Paulo César de Figueiredo
(CRM-MT no 0323),
cf. Id. no 65952540 - pág. 2),

somado ao fato de que a cirurgia foi efetuada já no mesmo dia do
prognostico médico
(23.12.2017 – cf.
Id. no
65952538 e
65952540), são indicativos suficientes de que
se estava, sim, diante de um quadro de urgência, pois, ao que tudo indica,
o mal
que acometia a autora

estava a expondo
a risco
iminente de lesão grave ou fatal à sua saúde, que certamente n
ão
se tratava de procedimento eletivo, nem
poderia esperar a fluência do prazo contratual de carência
.

Em sendo
o conceito de urgência
definido como
qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, é inegável que
a atitude da ré Unimed cuidou
de negativa caprichosa e ilegal, eis que
assim se deu a despeito
de uma excepcional situação de perigo de vida existente naquele momento, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ,
Súmula no 597)
, e, sendo assim, tenho que é
irreparável a conclusão sentencial quanto
à falha na prestação do serviço e o
dever da ré Unimed
em indenizar os prejuízos materiais sofridos e comprovados pela autora com o episódio aqui em análise.

N
esse
sentido:

“EMENTA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp 1796795/RJ - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - julgado em 17/06/2019 - DJe 25/06/2019).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.” (STJ - AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido.” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)

Igualmente devido é o ressarcimento pelos danos morais; situações semelhantes a que é vista nestes autos (infelizmente) abarrotam o Judiciário cotidianamente, já tendo o STJ decidido que
, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ - 3a Turma - REsp no 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

A propósito:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1694554/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), julgado em 06/02/2018, DJe 14/02/2018).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. (...)” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AREsp 1123964/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

E, no caso, realmente não se pode admitir que a situação enfrentada pela autora ficou apenas no plano do mero aborrecimento cotidiano, incapaz de gerar qualquer lesão com aptidão de ensejar reparação, pois não há sombra de dúvida de que a recusa imotivada do custeio de material que impediu a realização de cirurgia é capaz gerar grave abalo psicológico/moral a qualquer pessoa, gerando sentimento de frustração, ansiedade, angustia, mormente na hipótese em que se trata de pessoa que já estava com a saúde debilitada, todos esses aspectos que são mais do que suficientes para caracterizar o dano extrapatrimonial indenizável.

Já quanto ao valor da indenização
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, em reexame cuidadoso dos fatos e circunstâncias envolvidas na lide, admito que a indenização fixada na sentença em
R$ 5.000,00
atende satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação indenizatória, sendo valor razoável e ajustado às particularidades deste caso, além de se mostrar congruente com o que normalmente é arbitrado em situações semelhantes por esta eg. Corte.

Não se discute e nem se descura que a negativa indevida de cobertura contratual, especialmente em uma situação de urgência/emergência, é causa de imenso abalo psicológico e emocional, como acima já ponderado, todavia,
não obstante ao
sentido de raiva, frustração e ludibrio surgida com a negativa caprichosa de prestação do serviço no momento em que se mais precisava dele, a verdade é que
não há prova de que
a
autor
a

passou por situação de
sofrimento

excepcional
, isto é, além do que já é presumível à situação por ela enfrentada, capaz de
justif
icar e
autoriz
ar
a majoração do valor indenizatório; aliás, para além da presunção do dano decorrente da
situação discutida na lide,
não
veio aos
autos provas que demonstr
asse
m a existência de outras lesões ou, então, excepcional intensidade daquela presumidamente sofrida
; no outro espectro da discussão, a impugnação recursal da ré Unimed
não
contém
qualquer fundamento relevante que convença quanto à dita desproporcionalidade do
quantum
, mormente porque a argument
ação desenvolvida por ela é
absolutamente genéric
a
, nada dizendo sobre o
episódio específico
discutido no processo
.

Pelo exposto, desprovejo tano o recurso da autora Thayany quanto o da ré Unimed, mantendo os exatos termos da sentença hostilizada;
em obediência a
o art. 85, §11, do CPC, majoro
em 5%
o
s
honorários
advocatícios fixados na sentença.

Custas recursais
pro rata
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/12/2020