Tribunal: TJMT
Processo: 0010880-86.2016.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-03-11
Data de publicação: 2020-03-12

Ementa:
E M E N T A
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – AFASTADA – MÉRITO - CIRURGIA CARDÍACA - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE FUNDADA NA URGÊNCIA E NA EMERGÊNCIA – AFASTAMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – NEGATIVA NA COBERTURA – CONDUTA ILÍCITA – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.
O interesse de agir em grau de recurso está intimamente associado à utilidade prática da prestação jurisdicional que se pretende obter com a movimentação da máquina jurisdicional, situação evidenciada na hipótese dos autos.
A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como o tratamento de doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.
A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.
Demonstrado o ato ilícito, com a ofensa à honra da parte autora, nasce a obrigação de reparar o dano ocasionado.
Merece ser mantido o valor fixado a título de dano moral, se, observadas as circunstâncias do caso concreto, houve o atendimento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0010880-86.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Planos de Saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS,

DES(A). GILBERTO LOPES BUSSIKI, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA

SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[VICENCIA MARIA CINTRA EMILIANO - CPF: 395.794.331-00 (APELADO), DIEGO OSMAR PIZZATTO - CPF: 710.409.941-72 (ADVOGADO), MANOEL JOZIVALDO TAVARES DA SILVA - CPF: 460.880.757-91 (ADVOGADO), AGEMED SAUDE S/A - CNPJ: 02.933.220/0001-01 (APELANTE), AMANDA ROCHA NEDEL - CPF: 061.285.519-80 (ADVOGADO), JANINE GIRARDI - CPF: 010.119.279-77 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PRELIMINAR
– AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – AFASTADA –
MÉRITO
- CIRURGIA CARDÍACA - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE FUNDADA NA URGÊNCIA E NA EMERGÊNCIA – AFASTAMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – NEGATIVA NA COBERTURA – CONDUTA ILÍCITA – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.

O interesse de agir em grau de recurso está intimamente associado à utilidade prática da prestação jurisdicional que se pretende obter com a movimentação da máquina jurisdicional, situação evidenciada na hipótese dos autos.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como o tratamento de doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

Demonstrado o ato ilícito, com a ofensa à honra da parte autora, nasce a obrigação de reparar o dano ocasionado.

Merece ser mantido o valor fixado a título de dano moral, se, observadas as circunstâncias do caso concreto, houve o atendimento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 0010880-86.2016.8.11.0041

APELANTE: AGEMED SAÚDE S/A

APELADA: VICENCIA MARIA CITRA EMILIANO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
AGEMED SAÚDE S/A
contra sentença proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá,
MMa. Juíza Sinii Savana Bosse Sabóia Ribeiro
, lançada nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais com pedido de Liminar n. 10880-86.2016.811.0041 (Código 1100790) ajuizada por
VICÊNCIA MARIA CITRA EMILIANO
,

que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Indenização por Dano Morais para condenar a requerida ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC).

Considerando que a autora decaiu de parte mínima de seu pedido, condenou a requerida ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o c/c parágrafo único do artigo 86 do CPC.

A apelante alega, em preliminar, que a apelada é carecedora de ação, por ausência de interesse processual, pois em nenhum momento trouxe provas da sua resistência em autorizar a cobertura das despesas com a internação e a cirurgia cardíaca, requerendo, ao final, a extinção do feito sem resolução de mérito, nos termos do artigo 485, VI, do CPC.

No mérito, a apelante aduz que o atendimento solicitado pela apelada não possuía cobertura em razão de que ela ainda não havia cumprido o prazo de carência, logo, afirma que todo o procedimento posteriormente realizado em âmbito hospitalar estaria, de fato, fora da cobertura do plano de saúde.

Relata que apesar da exigência do cumprimento dos prazos de carência ser devidamente reconhecida, no caso, sequer houve uma negativa formal emitida pela apelante, não tendo a apelada produzido nenhuma prova nesse sentido.

Defende que em casos de efetiva urgência/emergência, o médico ou o estabelecimento hospitalar devem prestar atendimento médico imediatamente, e no caso em tela, é possível observar que o quadro da apelada não se enquadra como urgente ou emergencial, pois a mesma não foi imediatamente internada, em razão de não ter apresentado provas acerca da suposta necessidade de atendimento imediato.

Afirma que conforme os documentos carreados aos autos, não recebeu solicitação pelo médico do autor para a realização de qualquer procedimento na apelada, além de afirmar que ela

sequer entrou em contato para verificar o motivo da suposta negativa ou até mesmo resolver o problema de forma administrativa.

Assevera que não é cabível a indenização por danos morais, haja vista que ela não praticou qualquer ato ilícito a causar prejuízos a apelada, dentro de suas obrigações contratuais assumidas, até mesmo porque, não restou comprovado a negativa do atendimento.

A par disso, pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença, para fins de julgar totalmente improcedentes os pedidos da apelada, afastando assim a condenação por danos morais, e, caso não seja este o entendimento, requer a minoração do quantum indenizatório.

A apelada ofertou as contrarrazões no id. 22536998.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Inicialmente, a apelante suscita em preliminar,

que a apelada é carecedora de ação, por ausência de interesse processual, pois em nenhum momento trouxe provas da sua resistência em autorizar a cobertura das despesas com a internação e a cirurgia cardíaca.

Em que pese as alegações da apelante, razão não lhe assiste, isso porque, verifica-se que restou devidamente comprovado pelos documentos acostados aos autos, que a pretensão da apelada se deu com a negativa da operadora do plano de saúde em não autorizar pela via administrativa a realização dos procedimentos médicos, cirúrgicos e hospitalares solicitados pelo seu médico, logo, rejeito a preliminar.

Quanto ao mérito propriamente dito, infere-se dos autos que
VICÊNCIA MARIA CITRA EMILIANO
ajuizou ação de indenização por danos

morais em desfavor da
AGEMED SAÚDE S/A,
alegando que necessitava com urgência de realização de cirurgia cardíaca, tratando-se de patologia com risco de morte subida, pugnando, ao final, pela disponibilização de vaga em UTI, viabilizando a cirurgia prescrita por médico credenciado junto ao Hospital São Mateus.

A tutela de urgência foi deferida para autorizar o custeio do tratamento médico cirúrgico/UTI necessário ao restabelecimento da saúde e todas as despesas acessórias, inclusive com a internação do paciente a autorização da cirurgia e fornecimento dos materiais cirúrgicos discriminados pelo médico, no prazo de 12 horas [id.

22534980].

Por sua vez, a requerida ofertou a contestação, alegando, preliminarmente, ausência de interesse processual, e no mérito, assevera que o pacto realizado entre as partes deve ser respeitado, estando vigente o pacta sunt servanda. Diz que a autora poderia se dirigir a uma unidade do Sistema Único de Saúde para o atendimento desde o início já que sabia que não havia cumprido a carência.

Em análise do feito, o sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Indenização por Dano Morais para condenar a requerida ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC).

Inconformada, a recorrida/apelante afirma que conforme os documentos carreados aos autos, não recebeu solicitação pelo médico do autor para a realização de qualquer procedimento na apelada, além de afirmar que ela

sequer entrou em contato para verificar o motivo da suposta negativa ou até mesmo resolver o problema de forma administrativa.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a parte requerente era usuária do plano de saúde - AGEMED, e efetuava o pagamento da mensalidade no valor de R$ 674,92 (seiscentos e setenta e quatro reais e noventa e dois centavos).

De acordo com os documentos carreados aos autos, é fato incontroverso que a requerente é beneficiária do plano de saúde, conforme instrumento contratual acostado aos autos,

além de restar demonstrado que teve o pedido de internação na UTI negado pela requerida sob o argumento de carência contratual,

negando atendimento a autora como conveniada, mesmo em situação de emergência, como é o caso dos autos.

Vale ressaltar que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Assim, com a inversão do ônus da prova cabia à requerida trazer aos autos elementos probatórios válidos a demonstrar que não se negou a executar a sua obrigação contratual, qual seja, a prestação de serviços médicos, já que competia à AGEMED atestar que cumpriu com as normas de regência aplicáveis ao caso, pois em situações de emergência o prazo de atendimento é de 24 (vinte e quatro) horas, contada da data da assinatura do contrato.

O STJ entende ser válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em
situações excepcionais
, quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a razão de ser do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, como ocorre neste caso.

A Lei n. 9.656/98 (arts. 12 e 35-C), que trata sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, enuncia no art. 35-C, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/01, o seguinte:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...) V- quando fixar períodos de carência:

(...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/01)”

Art. 35-C -
É
obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Assim, como bem consignado pelo magistrado
“ Na hipótese dos autos, não há como excluir o tratamento, de natureza emergencial, no período de carência do plano contratado, mesmo existindo cláusula prevendo período de carência para uso do plano de saúde, até porque a interpretação de cláusula estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde.”

Logo, não cabe à operadora de saúde negar o atendimento médico a requerente em razão da urgência e emergência demonstrada.

A propósito, segue jurisprudência do STJ:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO.
PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES. 1.
Esta Corte Superior firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado
. (...).
(STJ, AgRg no Ag n. 845103/SP, Rel. Min. Ricargo Villas Bôas Cueva, DJe 23-4-2012). (Sem destaque no original).

“RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. APENDICITE AGUDA.
CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSUL
A RESTRITIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. PRECEDENTES.

1.
A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, como o tratamento de doença grave, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. (...)

4. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.
(REsp 1243632/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/09/2012, DJe 17/09/2012).

No mesmo sentido, a jurisprudência deste Tribunal caminha na direção de que é obrigatória a cobertura do plano de saúde no caso de urgência e emergência,
in verbis
:

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO EM UTI - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - EXIGÊNCIA DO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA - INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA GRAVE COM EDEMA AGUDO DE PULMÃO - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – COBERTURA QUE DEVE SER GARANTIDA MANUTENÇÃO DA VIDA – PRECEDENTES DO STJ - SENTENÇA INALTERADA – RECURSO NÃO PROVIDO .

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como a de tratamento de doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

Na Corte Superior também é ser ilegítima a negativa de atendimento baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência (AREsp no. 531219 / RS, publicado em 06/08/2014; AREsp no. 485716 / SP, publicado em 05/08/2014; AREsp no. 254869 / PR, publicado em 05/08/2014; AgRg no AREsp no 466.494/RJ, publicado em 20/06/2014; REsp no. 1.055.199 / SP, publicado em 18/05/2011)."
(APELAÇÃO CÍVEL N. 0021969-14.2013.8.11.0041. QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO. Julgado em 21.09.2018)

Desse modo, sem razão a requerida ao alegar que não é cabível a indenização por danos morais, haja vista que a recusa de atendimento em situações excepcionais, como no caso de urgência e emergência gera o dever de indenizar.

Configurado o ato ilícito ensejador do dano moral, resta analisar o quantum indenizatório.

Como se sabe, a verba indenizatória não tem o objetivo de reparar a dor, mas de compensá-la de alguma forma, minimizando os sofrimentos dos beneficiários, devendo o julgador, ao fixar o
quantum
, agir com cautela e bom senso, observando as condições financeiras do condenado e da vítima, bem como a dupla finalidade da reparação, buscando propiciar às vítimas uma satisfação, sem que isso represente um enriquecimento sem causa, não se afastando, contudo, do caráter repressivo e pedagógico a ela inerente.

Cabe, pois, ao Julgador dosar a indenização de maneira que, suportada pelo patrimônio do devedor, consiga no propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, por sentir a gravidade e o peso da condenação; de outro lado a vítima, pelo grau de participação no círculo social e pela extensão do dano suportado, deve sentir-se razoável e proporcionalmente ressarcida.

Na hipótese em análise, tenho que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixado na sentença é razoável e proporcional, dev
endo ser mantida.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença de primeiro grau.

Em razão do trabalho adicional na fase recursal, majoro a verba honorária
para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/03/2020