Tribunal: TJMT
Processo: 1001786-84.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-06-30
Data de publicação: 2020-07-02

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDICAÇÃO DE EQUOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO EXCLUIDO EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAUDE – RECUSA INJUSTIFICADA – PRATICA ABUSIVA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - COBERTURAS MÍNIMAS - COBERTURA DEVIDA – PACIENTE PORTADOR DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA – OBRIGATORIEDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001786-84.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JUCIELY DE SOUZA CINTRA ZANETTE - CPF: 966.919.051-72 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JUCIELY DE SOUZA CINTRA ZANETTE - CPF: 966.919.051-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), I. C. Z. (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), I. C. Z. (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDICAÇÃO DE
EQUOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA
– NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO EXCLUIDO EXPRESSAMENTE NO PLANO DE SAUDE – RECUSA INJUSTIFICADA – PRATICA ABUSIVA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - COBERTURAS MÍNIMAS - COBERTURA DEVIDA – PACIENTE PORTADOR DE ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA – OBRIGATORIEDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA no. 1019959-87.2019.811.00 que promove I. C. Z., neste ato representado por sua genitora JUCIELY DE SOUZA CINTRA ZANETTE, concedeu a tutela de urgência para o fim de determinar que a requerida autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica neurologista que assiste o menor, quais sejam, equoterapia e fonoaudiologia, observando a forma e quantidade recomendada pela médica especialista (id. 27441655 – Pág. 3, id. 27441658 – Pág. 1-2), sob pena de, no caso de descumprimento, responder pelo crime de desobediência à ordem judicial, além de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite do valor da causa.

Sustenta a Agravante que não pode ser compelida a arcar com tratamentos que estejam excluídos do Rol da ANS, justificando então o provimento do presente para fins de reformar a decisão prolatada pelo magistrado de piso.

Argumenta que, o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter eletivo, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pelo Agravado, ao arrepio da lei e do contrato.

Aduz também que, ‘em momento algum o Agravado traz aos autos pedido da neurologista onde solicite o tratamento de fonoaudiologia pela técnica laser, o que existe é tão somente o relatório da própria fonoaudióloga contratada de forma particular, tanto o é que a carta negativa tem por objeto (pedido) somente a equoterapia que foi negada por estar fora do rol.’.

Requer seja liminarmente concedido efeito suspensivo, determinando o Relator designado a IMEDIATA CASSAÇÃO da medida concedida; não sendo acolhido o pedido acima, que esse Egrégio Tribunal determine a limitação do pagamento dos valores cobrados pelos profissionais escolhidos pela parte Agravada aos valores de tabela praticados pelo Unimed Cuiabá em relação aos tratamentos pelos métodos convencionais, igualmente eficaz, ficando o excedente a cargo da família da menor; caso seja mantida à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos do Agravado, que seja modificado a decisão agravada determinando o custeio dos tratamento conforme valor de tabela, ou seja, de tratamento no método convencional; Contudo, ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

Por fim, requer que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome dos Patronos: FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO OAB/MT 7.627-A e ANA PAULA SIGARINI GARCIA OAB/MT 10.133, com endereço na Av. José Rodrigues do Prado, 221, Santa Rosa, CEP 78040-000, Cuiabá – MT, endereços eletrônicos fernandofigueiredo@fafadvogados.com.br e anapaula@fafadvogados.com.br, sob pena de nulidade dos atos que vierem a ser praticados, em consonância com o disposto nos parágrafos 2o e 5o, do artigo 272, do Código de Processo Civil.

A liminar foi indeferida. (id. 33201457)

Sem contrarrazões. (id. 37553493)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 41859500)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão prolatada na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA no. 1019959-87.2019.811.00 que promove I. C. Z., neste ato representado por sua genitora JUCIELY DE SOUZA CINTRA ZANETTE, concedeu a tutela de urgência para o fim de determinar que a requerida autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica neurologista que assiste o menor, quais sejam, equoterapia e fonoaudiologia, observando a forma e quantidade recomendada pela médica especialista (id. 27441655 – Pág. 3, id. 27441658 – Pág. 1-2), sob pena de, no caso de descumprimento, responder pelo crime de desobediência à ordem judicial, além de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite do valor da causa.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos pelo Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência estão preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem.

A despeito dos argumentos vertidos na peça inaugural, tenho que o caso não comporta provimento, uma vez que os argumentos do juízo a quo são consistentes, transcrevo:

“(...)No presente caso, verifica-se que a pretensão da parte autora apresenta características de um pedido de tutela de urgência antecipatória de caráter satisfativo, uma vez que restou devidamente demonstrado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, substanciado no risco ao seu desenvolvimento motor e cognitivo caso seja privado da realização de tratamento essencial para o seu tratamento.

Já os documentos indicam a probabilidade do direito da autora, pois evidenciam o diagnóstico do autor e a necessidade do tratamento para reduzir o potencial das lesões e melhorar a qualidade de vida deste.

Na hipótese vertente, há liame contratual vinculando obrigações e direitos entre as partes. De um lado, a prestação de serviços médicos alcançados pelo respectivo plano, coberturas e assistências atinentes a tais serviços e, de outro, o pagamento da mensalidade acordada.

Deve-se registrar que, ao presente caso se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90), conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o qual aprovou a Súmula 469, com a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

A súmula consolida o entendimento, há tempos pacificado no STJ, de que a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo Código de Defesa do Consumidor, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota. (Resp. 267.530/SP, Rel. Ministro Ruy Rosado de Aguiar, DJe 12/3/2001).

Ademais, não se pode olvidar que a indicação de equoterapia e acompanhamento fonoaudiólogo foi solicitada por médica especialista Neurologista Infantil conveniada à empresa ré, Dra. Viviane Cabral Quixabeira – CRM 6491, conforme documento de Id. 27441658 – pág. 01-02 e id. 27441655 – Pág. 3.

Desse modo, merece acolhimento o pedido de tutela de urgência formulado pelo requerente, mesmo porque, acaso o pedido não seja atendido de plano, o seu provimento ao final poderá não mais surtir efeitos práticos e eficazes.

Ante o exposto, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA e, em consequência, DETERMINO que a ré UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico; no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica neurologista que assiste o menor, quais sejam, equoterapia e fonoaudiologia, observando a forma e quantidade recomendada pela médica especialista (id. 27441655 – Pág. 3, id. 27441658 – Pág. 1-2), sob pena de, no caso de descumprimento, responder pelo crime de desobediência à ordem judicial, além de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite do valor da causa. (...)”

Ademais, na hipótese, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
caput
e 6o,
caput
.

Portanto, tem-se que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação do menor e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados a trabalhar com crianças portadoras de ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA, conforme laudo médico em anexo, sendo solicitado por médica especialista (neurologia) necessitando do tratamento de equoterapia e fonoaudiologia.

Quanto ao fato de não constar especificamente no rol da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de plano de saúde.

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar ao paciente, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente
, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Assim, a decisão recorrida de primeiro grau deve ser mantida.

Cumpre destacar que o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor esclarece serem abusivas, dentre outras, as cláusulas que estabeleçam “obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade” (inciso IV), vejamos:

O § 1o do citado artigo, por sua vez, registra ser presumidamente exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual (inciso II).

Igualmente, em se tratando de relação de consumo, é importante mencionar o teor do art. 6o, V, do CDC, qual seja, é direito básico do consumidor "a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas".

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 47, dispõe que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. A interpretação é assim feita devido ao fato de haver cobertura para o tratamento.

Desta forma, a aplicação das referidas disposições legais ao caso em análise evidencia a abusividade da negativa de cobertura por parte dos planos de saúde quanto aos procedimentos prescritos pelo médico pelo simples fato de não constar em rol da ANS.

Conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça: “A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007 p. 265).

Ainda:

“COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido."(STJ - AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 25.10.2016, DJe 07.11.2016). (negritei)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. I. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (...) (STJ - AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 3a Turma, j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016) (negritei)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume da decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/06/2020