Tribunal: TJMT
Processo: 1000322-25.2020.8.11.0000
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-05-06
Data de publicação: 2020-05-06

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000322-25.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). GILBERTO LOPES BUSSIKI, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), FERNANDA COSTA MARQUES PORTELLA - CPF: 902.020.661-34 (AGRAVADO), M. G. P. D. O. (AGRAVADO), FERNANDA COSTA MARQUES PORTELLA - CPF: 902.020.661-34 (REPRESENTANTE), ANDRESSA PORTELLA JACOB VILELA - CPF: 031.653.011-58 (ADVOGADO), M. G. P. D. O. - CPF: 034.313.141-20 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO - CRIANÇA – AUTISMO –LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - NECESSIDADE E PERIGO DE DANO AO PACIENTE - DEMONSTRAÇÃO –– REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA RECURSAL NÃO PREENCHIDOS -

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor”. (AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019).

Para a concessão antecipada da tutela pretendida no recurso de Agravo de Instrumento, prevista no artigo 1.019, inciso I, do CPC, faz-se necessária a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do mesmo diploma, quais sejam, probabilidade do direito e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento, interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, proposta por
M. G. P. O
., onde o juízo singular deferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar que a agravante custeie todo o tratamento médico em favor do agravado, conforme indicação médica, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (um mil reais).

A agravante sustenta que os requisitos autorizadores à concessão dos efeitos da tutela não estão presentes, pois o tratamento pretendido não possui cobertura contratual e não se encontra no rol de procedimentos estabelecidos pela ANS, o que foi devidamente informado ao autor/agravado.

Pede, pois, o provimento do agravo, para que, reformada a decisão, seja indeferido o pedido de tutela de urgência (Id. 29700982).

O pedido de liminar foi indeferido (ID. 29917464).

As contrarrazões foram apresentadas no ID. 34143478, requerendo o desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravante se insurge contra o
decisum
que deferiu a tutela de urgência para determinar que ela custeie os tratamentos prescritos no relatório médico (ID. 8742122).

Contra essa decisão, a agravante se insurge, ao argumento de que a negativa de autorização do custeio do tratamento se reveste de legalidade, uma vez que
o tratamento não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Pois bem.

Em que pesem as argumentações da agravante, em detida análise dos autos junto ao estudo da jurisprudência recente, verifico que razão não lhe assiste.

Isso porque, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, além da autonomia do médico responsável pelo procedimento, o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado.

Nesse sentido, colaciono jurisprudência recente da Corte Superior acerca da matéria,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
[...](AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019)
(destaquei)

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. FATO INCONTROVERSO. DANOS MORAIS. DECISÃO MANTIDA
.1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde ao procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato.
[...](AgInt no AREsp 1450942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019)
(destaquei)

Como se vê dos julgados colacionados, não pode prevalecer a recusa da agravante, sob a alegação de que o tratamento prescrito não consta do rol de diretrizes da ANS, porquanto compete ao médico indicar o tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente.

Com efeito, assegurar a cobertura da moléstia, devidamente prevista em contrato, porém excluir o tratamento adequado equivale, em última análise, a nada cobrir, afetando em excesso o equilíbrio contratual e colocando o consumidor em manifesta desvantagem.

Na hipótese, denota-se que restou demonstrado nos autos a necessidade do agravado em ter o atendimento especializado, em especial
:

“a) PSICOTERAPIA; b) FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA COMPORTAMENTAL COM MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA), com carga horária de 30 a 40 horas”
diante de seu quadro de saúde delicado comprovado pelo laudo médico acostado a exordial, que por ser criança portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA e Síndrome do Down (CID 10 F84 e Q 90), apresenta quadro de atraso multissistêmico do desenvolvimento.

Outrossim em detida análise à documentação trazida nas contrarrazões recursais, verifico que restou demonstrada, a princípio, a evidência científica dos tratamentos e significativa evolução comportamental e cognitiva do agravado após o início do tratamento multidisciplinar intensivo, consoante relatório comportamental emitido pelo Psiquiatra que o acompanha (ID.29712458).

Dessa forma, a pretendida exclusão do custeio do tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e a resultado proposto, o que não é o caso dos autos.

Além disso, a
Lei no 9.656/98
, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (art.10), que trata-se de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, mais uma razão pela qual aplica-se ao caso dos autos, pois a CID 10, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um destes o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

Da mesma forma, a
Lei no 12.764/12
, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Vejamos:

“Art. 2o
São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:[...]
III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;
(destaquei)

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...]
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
(destaquei)”

Por derradeiro, vale ressaltar a expressa previsão na Constituição Federal em seu artigo 227, bem como dos artigos 15 e 17 do
Estatuto da Criança e do Adolescente
, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral.

Desse modo, resta exaustivamente demonstrado que não há necessidade de reparos na decisão recorrida que determinou a agravante ao fornecimento do tratamento prescrito, sendo a sua negativa prejudicial ao restabelecimento das condições adequadas de saúde do paciente.

A propósito, vejamos:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO FORA DA BULA. OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.1.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. [...] (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019)
(destaquei)

Nesse sentido também é o entendimento deste Sodalício,
in verbis:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO
– INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO ABA) - RECUSA NO CUSTEIO -
PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA
– RECURSO NÃO PROVIDO.A Cooperativa não pode se recusar a custear o TRATAMENTO sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
(N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019)
(destaquei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALIZADO PARA COMBATE AOS MALES DECORRENTES DE AUTISMO INFANTIL
–DOENÇA NÃO EXCLUÍDA – NEGATIVA INDEVIDA – PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DEFERIDO PARA ORDENAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O art. 300, caput, do CPC/2015, estabelece que a “tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. 2. “Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde ao procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato” (STJ – 4a Turma - AgInt no REsp 1617864/RS – Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA – j. 14/02/2017, DJe 20/02/2017). 3. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor” (STJ – 3a Turma – AgRg no AREsp 708.082/DF – Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA – j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016). (N.U 1001289-07.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2019, Publicado no DJE 24/04/2019
)(destaquei)

Portanto, como bem mencionado quando da apreciação da antecipação recursal, a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal, de modo que o Poder Judiciário não pode voltar-se a argumentação embasada em cláusulas do contrato de prestação de serviços que restringem o acesso ao tratamento médico-hospitalar mais indicado à parte aderente, em especial quando o direito à vida é o objeto principal discutido no feito.

Com efeito, a negativa causará afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde conforme preconiza a Constituição Federal,
in verbis:

Art. 1o A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

(...)

III - a dignidade da pessoa humana;

(...)

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Em outras palavras, na dúvida, diante do valor dos bens em contraposição, mesmo que de forma provisória, é indiscutível que o direito à sobrevivência do agravado, dignamente, deve ser primeiramente tutelado em relação à inatingibilidade patrimonial da agravante.

Por fim, friso que a agravante não demonstrou o prejuízo de difícil ou incerta reparação que exija o deferimento da medida neste momento, porque em caso de improcedência do pedido veiculado na demanda originária, a agravante possui mecanismos adequados para busca de eventual prejuízo financeiro que venha a suportar em razão do tratamento oferecido ao ora agravado.

Logo, mostra-se prudente manter a decisão agravada.

Isso posto,
nego provimento ao recurso
, mantendo a integralidade da decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2020

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000322-25.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). GILBERTO LOPES BUSSIKI, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), FERNANDA COSTA MARQUES PORTELLA - CPF: 902.020.661-34 (AGRAVADO), M. G. P. D. O. (AGRAVADO), FERNANDA COSTA MARQUES PORTELLA - CPF: 902.020.661-34 (REPRESENTANTE), ANDRESSA PORTELLA JACOB VILELA - CPF: 031.653.011-58 (ADVOGADO), M. G. P. D. O. - CPF: 034.313.141-20 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO - CRIANÇA – AUTISMO –LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - NECESSIDADE E PERIGO DE DANO AO PACIENTE - DEMONSTRAÇÃO –– REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA RECURSAL NÃO PREENCHIDOS -

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor”. (AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019).

Para a concessão antecipada da tutela pretendida no recurso de Agravo de Instrumento, prevista no artigo 1.019, inciso I, do CPC, faz-se necessária a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do mesmo diploma, quais sejam, probabilidade do direito e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento, interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, proposta por
M. G. P. O
., onde o juízo singular deferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar que a agravante custeie todo o tratamento médico em favor do agravado, conforme indicação médica, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (um mil reais).

A agravante sustenta que os requisitos autorizadores à concessão dos efeitos da tutela não estão presentes, pois o tratamento pretendido não possui cobertura contratual e não se encontra no rol de procedimentos estabelecidos pela ANS, o que foi devidamente informado ao autor/agravado.

Pede, pois, o provimento do agravo, para que, reformada a decisão, seja indeferido o pedido de tutela de urgência (Id. 29700982).

O pedido de liminar foi indeferido (ID. 29917464).

As contrarrazões foram apresentadas no ID. 34143478, requerendo o desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravante se insurge contra o
decisum
que deferiu a tutela de urgência para determinar que ela custeie os tratamentos prescritos no relatório médico (ID. 8742122).

Contra essa decisão, a agravante se insurge, ao argumento de que a negativa de autorização do custeio do tratamento se reveste de legalidade, uma vez que
o tratamento não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Pois bem.

Em que pesem as argumentações da agravante, em detida análise dos autos junto ao estudo da jurisprudência recente, verifico que razão não lhe assiste.

Isso porque, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, além da autonomia do médico responsável pelo procedimento, o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado.

Nesse sentido, colaciono jurisprudência recente da Corte Superior acerca da matéria,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. MAMOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
[...](AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019)
(destaquei)

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. FATO INCONTROVERSO. DANOS MORAIS. DECISÃO MANTIDA
.1. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde ao procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato.
[...](AgInt no AREsp 1450942/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019)
(destaquei)

Como se vê dos julgados colacionados, não pode prevalecer a recusa da agravante, sob a alegação de que o tratamento prescrito não consta do rol de diretrizes da ANS, porquanto compete ao médico indicar o tratamento mais adequado e eficiente ao seu paciente.

Com efeito, assegurar a cobertura da moléstia, devidamente prevista em contrato, porém excluir o tratamento adequado equivale, em última análise, a nada cobrir, afetando em excesso o equilíbrio contratual e colocando o consumidor em manifesta desvantagem.

Na hipótese, denota-se que restou demonstrado nos autos a necessidade do agravado em ter o atendimento especializado, em especial
:

“a) PSICOTERAPIA; b) FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA COMPORTAMENTAL COM MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA), com carga horária de 30 a 40 horas”
diante de seu quadro de saúde delicado comprovado pelo laudo médico acostado a exordial, que por ser criança portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA e Síndrome do Down (CID 10 F84 e Q 90), apresenta quadro de atraso multissistêmico do desenvolvimento.

Outrossim em detida análise à documentação trazida nas contrarrazões recursais, verifico que restou demonstrada, a princípio, a evidência científica dos tratamentos e significativa evolução comportamental e cognitiva do agravado após o início do tratamento multidisciplinar intensivo, consoante relatório comportamental emitido pelo Psiquiatra que o acompanha (ID.29712458).

Dessa forma, a pretendida exclusão do custeio do tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e a resultado proposto, o que não é o caso dos autos.

Além disso, a
Lei no 9.656/98
, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde (art.10), que trata-se de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, mais uma razão pela qual aplica-se ao caso dos autos, pois a CID 10, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico, sendo um destes o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

Da mesma forma, a
Lei no 12.764/12
, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Vejamos:

“Art. 2o
São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:[...]
III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;
(destaquei)

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...]
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
(destaquei)”

Por derradeiro, vale ressaltar a expressa previsão na Constituição Federal em seu artigo 227, bem como dos artigos 15 e 17 do
Estatuto da Criança e do Adolescente
, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral.

Desse modo, resta exaustivamente demonstrado que não há necessidade de reparos na decisão recorrida que determinou a agravante ao fornecimento do tratamento prescrito, sendo a sua negativa prejudicial ao restabelecimento das condições adequadas de saúde do paciente.

A propósito, vejamos:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO FORA DA BULA. OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.1.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. [...] (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019)
(destaquei)

Nesse sentido também é o entendimento deste Sodalício,
in verbis:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO
– INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO ABA) - RECUSA NO CUSTEIO -
PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA
– RECURSO NÃO PROVIDO.A Cooperativa não pode se recusar a custear o TRATAMENTO sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
(N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019)
(destaquei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALIZADO PARA COMBATE AOS MALES DECORRENTES DE AUTISMO INFANTIL
–DOENÇA NÃO EXCLUÍDA – NEGATIVA INDEVIDA – PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DEFERIDO PARA ORDENAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O art. 300, caput, do CPC/2015, estabelece que a “tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. 2. “Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde ao procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato” (STJ – 4a Turma - AgInt no REsp 1617864/RS – Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA – j. 14/02/2017, DJe 20/02/2017). 3. “O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor” (STJ – 3a Turma – AgRg no AREsp 708.082/DF – Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA – j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016). (N.U 1001289-07.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2019, Publicado no DJE 24/04/2019
)(destaquei)

Portanto, como bem mencionado quando da apreciação da antecipação recursal, a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal, de modo que o Poder Judiciário não pode voltar-se a argumentação embasada em cláusulas do contrato de prestação de serviços que restringem o acesso ao tratamento médico-hospitalar mais indicado à parte aderente, em especial quando o direito à vida é o objeto principal discutido no feito.

Com efeito, a negativa causará afronta ao princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde conforme preconiza a Constituição Federal,
in verbis:

Art. 1o A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos:

(...)

III - a dignidade da pessoa humana;

(...)

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Em outras palavras, na dúvida, diante do valor dos bens em contraposição, mesmo que de forma provisória, é indiscutível que o direito à sobrevivência do agravado, dignamente, deve ser primeiramente tutelado em relação à inatingibilidade patrimonial da agravante.

Por fim, friso que a agravante não demonstrou o prejuízo de difícil ou incerta reparação que exija o deferimento da medida neste momento, porque em caso de improcedência do pedido veiculado na demanda originária, a agravante possui mecanismos adequados para busca de eventual prejuízo financeiro que venha a suportar em razão do tratamento oferecido ao ora agravado.

Logo, mostra-se prudente manter a decisão agravada.

Isso posto,
nego provimento ao recurso
, mantendo a integralidade da decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2020