Tribunal: TJMT
Processo: 1021584-10.2017.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2020-08-05
Data de publicação: 2020-08-08

Ementa:
APELANTE(S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO(S): M. L. F. D. A. M.
APELANTE(S): M. L. F. D. A. M.
APELADO(S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
E M E N T A:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR COBRANÇA INDEVIDA C/C DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDENCIA – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO DE LACTENTE EM UTI INFANTIL PARA TRATAMENTO DE BRONQUIOLITE COM PNEUMONIA – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NEGATIVA E DE COMUNICAÇÃO EXTEMPORÂNEA DA SOLICITAÇÃO DO PROCEDIMENTO PELO HOSPITAL ATENDENTE – PROVAS JUNTADAS PELA PRÓPRIA OPERADORA QUE DEMONSTRAM O CONTRÁRIO – DEVOLUÇÃO SIMPLES DO VALOR DESEMBOLSADO PELOS PAIS DA MENOR PELA INTERNAÇÃO – AUSÊNCIA DE PROVA DE MÁ-FÉ – DANO MORAL INDENIZÁVEL EVIDENTE – PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – RECURSOS DESPROVIDOS.
Se os documentos juntados aos autos pela própria operadora do plano de saúde demonstram que além de ter ciência do requerimento no dia seguinte à solicitação, com a anotação de reprovação do tratamento, e a guia de solicitação do procedimento (internação em UTI) foi realizada três dias antes da autorização, não há se falar em ausência de negativa de cobertura, tampouco em culpa do hospital colaborador ante a extemporaneidade da comunicação do pedido.
Ainda que houvesse algum atraso na comunicação da solicitação, esse problema deve ser resolvido exclusivamente entre a operadora do plano e o hospital, não podendo o usuário do plano, em caso de necessidade, ficar à mercê das vicissitudes e dificuldades operacionais entre a ré e seus colaboradores.
Assim, sendo incontroversa a cobertura do procedimento (internação de menor em UTI infantil) pelo contrato havido entre as partes, deve ser restituído ao beneficiário o valor que este deve de desembolsar desde o início do tratamento até a efetiva autorização.
No entanto, de acordo com o entendimento pacífico da Segunda Seção do STJ, a devolução em dobro dos valores pagos pelo consumidor somente é possível quando demonstrada a má-fé do credor. (STJ – AgInt no REsp 1647706/SP), o que não ficou demonstrado nos autos.
A negativa da liberação de procedimento de urgência (internação em UTI) que, posteriormente a operadora reconhece como acobertado, fazendo com que os pais da recém nascida tivessem de desembolsar um valor de alta monta para salvar a sua vida em grave quadro de pneumonia, acarreta danos morais que desbordam dos umbrais dos meros aborrecimentos.
Fixada em quantum razoável, deve a verba por danos morais ser mantida.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021584-10.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[MARCELLA FERRAZ RIBEIRO DE ASSIS - CPF: 013.372.241-46 (APELANTE), LUIZ JOSE FERREIRA - CPF: 442.031.361-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), MARCELLA FERRAZ RIBEIRO DE ASSIS - CPF: 013.372.241-46 (APELADO), LUIZ JOSE FERREIRA - CPF: 442.031.361-72 (ADVOGADO), M. L. F. D. A. M. (APELANTE), MARCELLA FERRAZ RIBEIRO DE ASSIS - CPF: 013.372.241-46 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), LUIZ JOSE FERREIRA - CPF: 442.031.361-72 (ADVOGADO), M. L. F. D. A. M. (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO(S):

M. L. F. D. A. M.

APELANTE(S):

M. L. F. D. A. M.

APELADO(S):

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

E M E N T A:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR COBRANÇA INDEVIDA C/C DANOS MORAIS

– PARCIAL PROCEDENCIA – NEGATIVA DE
INTERNAÇÃO DE LACTENTE EM UTI INFANTIL PARA TRATAMENTO DE BRONQUIOLITE COM PNEUMONIA – ALEGAÇÃO DE

AUSÊNCIA NEGATIVA E DE COMUNICAÇÃO EXTEMPORÂNEA DA SOLICITAÇÃO DO PROCEDIMENTO PELO HOSPITAL ATENDENTE – PROVAS JUNTADAS PELA PRÓPRIA OPERADORA QUE DEMONSTRAM O CONTRÁRIO – DEVOLUÇÃO SIMPLES DO VALOR DESEMBOLSADO PELOS PAIS DA MENOR PELA INTERNAÇÃO – AUSÊNCIA DE PROVA DE MÁ-FÉ – DANO MORAL INDENIZÁVEL EVIDENTE –

PARÂMETROS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – RECURSOS DESPROVIDOS.

Se os documentos juntados aos autos pela própria operadora do plano de saúde demonstram que além de ter ciência do requerimento no dia seguinte à solicitação, com a anotação de reprovação do tratamento, e a guia de solicitação do procedimento (internação em UTI) foi realizada três dias antes da autorização, não há se falar em ausência de negativa de cobertura, tampouco em culpa do hospital colaborador ante a extemporaneidade da comunicação do pedido.

Ainda que houvesse a
lgum atraso na comunicação da solicitação, esse problema deve ser resolvido exclusivamente entre a operadora do plano e o hospital, não podendo o usuário do plano, em caso de necessidade, ficar à mercê das vicissitudes e dificuldades operacionais entre a ré e seus colaboradores.

Assim, sendo incontroversa a cobertura do procedimento (internação de menor em UTI infantil) pelo contrato havido entre as partes, deve ser restituído ao beneficiário o valor que este deve de desembolsar desde o início do tratamento até a efetiva autorização.

No entanto, de acordo com o entendimento pacífico d
a Segunda Seção do STJ, a devolução em dobro dos valores pagos pelo consumidor somente é possível quando demonstrada a má-fé do credor. (STJ – AgInt no REsp 1647706/SP), o que não ficou demonstrado nos autos.

A negativa da liberação de procedimento de urgência (internação em UTI) que, posteriormente a operadora reconhece como acobertado, fazendo com que os pais da recém nascida tivessem

de desembolsar um valor de alta monta para salvar a sua vida em grave quadro de pneumonia, acarreta danos morais que desbordam dos umbrais dos meros aborrecimentos.

Fixada em
quantum
razoável, deve a verba por danos morais ser mantida.-

R E L A T Ó R I O

APELANTE(S):

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO(S):

M. L. F. D. A. M.

APELANTE(S):

M. L. F. D. A. M.

APELADO(S):

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O:

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de Apelação interpostos por ambas as partes contra a sentença proferida na
Ação de Indenização por Cobrança Indevida c/c Danos Morais
no 1021584-10.2017.8.11.0041

ajuizada por
M. L. F. D. A. M.
em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a parte requerida a restituir de forma simples a importância de R$ 17.297,32, que deverá ser corrigido pelo INPC a partir da data do desembolso, com juros de mora desde a citação, bem como ao pagamento de R$10.000,00, a título de indenização por danos morais, corrigidos pelo INPC a partir da prolação (Súmula 362 do STJ), e acrescidos de juros de mora legais desde o evento danoso (Súmula 54 do STJ). Diante da sucumbência recíproca, a sentença ainda condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais
pro rata
e honorários de advocatícios arbitrados em 10% do valor da condenação, distribuída na proporção de 50% para cada parte, sendo que em relação à autora a exigibilidade fica suspensa na forma do §3o do art.98 do CPC/15.

Inconformada, recorre a cooperativa ré em razões de ID. n. 46573451 sob o argumento de que jamais se negou a fornecer a internação hospitalar da menor em Unidade de Terapia Intensiva – UTI pois, ao contrário da narrativa inicial, não houve
solicitação médica de tal procedimento para os dias 31/03/2017 a 02/04/2017, mas sim apenas a partir do dia 03/04/2017, conforme extrato de utilização anexo, o que teria sido prontamente deferido.

Assevera que se houve alguma demora no atendimento, essa se deu por culpa exclusiva do Hospital que, além de não enviar a solicitação para a Unimed Cuiabá, vendeu os serviços de internação hospitalar e medicamentos somente para locupletar-se ilicitamente.

Alega que se a autora resolveu acreditar no Hospital – que é concorrente da ré – sem entrar em contato para questionar à cooperativa ré o motivo da suposta negativa, efetuando desde logo o pagamento desnecessário de toda sua internação hospitalar, foi vítima da própria torpeza.

Aduz que de acordo com o Enunciado no 03 da I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), para haver interesse de agir é necessário da prévia negativa por parte da prestadora, o que não teria ocorrido no caso dos autos, eis que a parte autora não se desincumbiu de seu ônus de provar a suposta negativa de cobertura como lhe impõe o inciso I do art.373 do CPC/15

Sustenta que, muito embora não tenha incorrido em qualquer ato ilícito, certo é que mesmo que fosse considerada a ocorrência de eventual descumprimento contratual, a jurisprudência do STJ tem reiterado o entendimento de que tal fato não configura por si só dano moral indenizável.

Defende, no mais, que por não ter incorrido em qualquer
com culpa ou dolo, já que sequer foi informado da necessidade da internação nos dias 31/03/2017 a 02/04/2017, descabe falar-se também em reembolso do valor pago pela autora ao hospital

Por fim, pugna subsidiariamente pela redução do valor da verba indenizatória arbitrada a título de indenização por danos morais, ao argumento de que o importe seria excessivo.

Por sua vez, recorre também a menor em razões de ID. n. 46573456 requerendo, em síntese, que o valor pago pela sua internação em UTI infantil seja reembolsado em dobro e que a verba indenizatória fixada a título de indenização por danos morais sejam majorada.

Contrarrazões da operadora ré no ID. n. 46573459.

Sem contrarrazões da parte autora.

Parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça no ID. n. 51575465.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O:

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Conforme ressai da inicial, dias após o seu nascimento em 18/02/2017, em um parto antecipado, e um dia após ser incluída no plano de saúde operado pela ré (30/03/2017), a recém-nascida autora
apresentou sintomas de gripe, sendo diagnosticada com uma possível bronquiolite, ocasião em que fora indicada a internação de emergência em Unidade de Terapia Intensiva.

No entanto, requerido o mencionado procedimento, a UNIMED teria negado a cobertura do procedimento, razão pela qual seus pais, temendo pelo quadro de saúde da infante, tiveram de arcar com os custos da internação na UTI e demais procedimentos para o restabelecimento de sua saúde, o que lhes custou R$17.297,32, consoante nota fiscal emitida pela empresa Mamãe Canguru Ltda Intensicrin, responsável pela UTI em questão.

Diante desses fatos, ingressou com a presente ação, requerendo a condenação da parte requerida ao ressarcimento em dobro dos valores gastos com a internação –ou seja R$ 34.594,64 – bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de 20.000,00.

A parte requerida apresentou contestação no Id 10426242 sustentando, em preliminar, a falta de interesse de agir da parte autora.

No mérito, afirmou que não houve qualquer negativa de cobertura da internação, sendo que quando solicitado o procedimento, apenas em 03/04/2017, foi prontamente atendida.

Com tais argumentos, defendeu a inexistência de prática de qualquer ilícito a ensejar sua condenação em indenização por danos morais, ou mesmo o reembolso de qualquer valor pago pelos pais da menor, requerendo, ao final, a improcedência da ação.

Regularmente processado o feito, adveio desde logo o julgamento antecipado da lide, com a sentença de parcial procedência.

Contra tal veredicto, insurgiram-se ambas as partes pelas razões exposta no relato.

Pois bem.

A despeito do labor combativo dispensado às razões de recorrer, nenhuma das irresignações prosperam.

Da negativa de cobertura.

Inicialmente, importa frisar o entendimento pretoriano cristalizado na edição da Súmula 469 do STJ,
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

E, neste particular, aos usuários do plano de saúde são garantidas todas as prerrogativas previstas no art.6o do CDC para a facilitação da demonstração de seu direito, inclusive a inversão do ônus da prova prevista no seu inciso VIII.

No caso, resta incontroversa a obrigação de cobertura do procedimento, recaindo a discussão apenas no pertinente ao momento da solicitação.

Segundo a operadora ré, esta somente teria tomado conhecimento da solicitação em 03/04/2017.

Ocorre que, ao ajuizar a demanda, a parte autora trouxe aos autos a Guia de Solicitação de Internação de ID. n. 46571510 - Pág. 4, subscrita pela médica Dra. Sandra Ana Sandini, CRM 5007-MT, com a indicação de “
Internação em UTI pediátrica
” em razão de um quadro de “
Broqueolite na lactente com desconforto respiratório importante”
, datada de 31/03/2017.

Além disso, as duas telas de sistema informatizado da ré, por pela própria trazidas nos IDs. ns. 46571544 - Pág. 1/2 demonstram que ao menos no dia 01/04/2017 no quadro de observações consta no campo “Situação” do serviço descrito “DIÁRIA UTI INFANTIL” a anotação “REPROVADO” grifado em cor azul (ID. n. 46571544 - Pág. 1), o que por si só desmistifica a alegação da cooperativa requerida de que apenas teria tomado conhecimento da solicitação da internação em 03/04/2017.

Note-se que além de comprovada a ata do requerimento, tais documentos revelam a negativa da cobertura. Ao menos naquela data.

Vale ainda dizer que se algum atraso houve nessa comunicação, esse problema deve ser resolvido exclusivamente entre a operadora e o hospital, não podendo o usuário do plano ficar à mercê das vicissitudes e dificuldades operacionais entre a ré e seus colaboradores.

Com isso, não resta dúvida que o valor das internações que foram pagos pela internação até para regularizar o atendimento da solicitação, devem ser restituídos aos pais da menor.

Nesse ponto, não há como atender a pretensão da cooperativa requerida de eximir-se de tal reembolso.

Da forma de devolução.

Por outro lado, não se pode olvidar que, tal como consignou o magistrado sentenciante, tal repetição deve se dar de forma simples, e não dobrada como pretende a autora.

Isso porque
“a Segunda Seção desta Corte firmou entendimento no sentido de que a devolução em dobro dos valores pagos pelo consumidor somente é possível quando demonstrada a má-fé do credor.”
(STJ – AgInt no REsp 1647706/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/03/2018, DJe 27/03/2018).

Logo, não estando demonstrada a má-fé da operadora na negativa – a qual não pode ser simplesmente presumida, devendo ser provada, descabe falar-se de restituição em dobro.

Consequentemente, neste ponto o apelo não prospera.

Da ocorrência do dano moral indenizável.

No que tange à ocorrência do dano moral indenizável, mais uma vez a sentença se revela irrepreensível.

Isso porque, a negativa da liberação de procedimento de urgência (internação em UTI) que, posteriormente a operadora reconhece como acobertado, fazendo com que os pais da menor recém-nascida tenham de desembolsar um valor de alta monta para tentar salvar a sua vida em grave quadro de pneumonia, acarreta danos morais que desbordam dos umbrais dos meros aborrecimentos.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TROMBOEMBOLIA PULMONAR. UTI. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INSUBSISTÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24HS. 1. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de internação em UTI em hospital credenciado gera direito de ressarcimento a título de dano moral, pois agrava sobremaneira a situação em que se encontra o paciente, já combalido pelo risco de morte. 2. Caso concreto em que a reforma do acórdão e a revitalização da sentença é possível sem que se revolva o acervo fático-probatório dos autos, bastando os argumentos de ambas as partes e as conclusões de ambas as instâncias julgadoras. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1677044/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 07/12/2018)

Com isso, não há como acolher o apelo da ré neste item.

Do
quantum
indenizatório.

Com isso, sendo evidente a existência de dano indenizável, resta aferir o
quantum

indenizatório a ser arbitrado.

Neste particular, consoante precedentes desta C. Câmara,
“além de atentar-se para as circunstâncias fáticas do caso, tais como, a gravidade objetiva do dano, seu efeito lesivo, a natureza e a extensão, as condições sociais e econômicas da vítima e do ofensor, deve o quantum indenizatório pautar-se numa razoabilidade tal que venha dissuadir, de igual e novo atentado, o autor da ofensa, ao mesmo tempo em que não pareça sugerir ao lesado certa conveniência ou vantagem trazida pelo abalo suportado.”
(Ap 128186/2012, Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, j. em 21/08/2013, publ. no DJE 30/08/2013)

No caso, considerados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade, o valor de R$10.000,00 se revela quantia suficiente para compensar a parte autora pelo abalo suportado sem menosprezar e nem mesmo supervalorizar dano.

Com essas considerações, deve a sentença permanecer tal como lançada.

Forte nessas razões,
nego provimento
a ambos os apelos.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/08/2020