Tribunal: TJMT
Processo: 0022973-52.2014.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA EROTIDES KNEIP
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo
Data de julgamento: 2019-12-16
Data de publicação: 2020-07-26

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MATO GROSSO SAÚDE - AUTARQUIA ESTADUAL – DIVERGÊNCIA – PERÍODO DE CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DO PLANO – AUTO GESTÃO – NATUREZA CONSUMERISTA – CONDENAÇÃO DO APELANTE EM REEMBOLSO CONFORME DECRETO No 5.729, DE 17 DE MAIO DE 2005 – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Não se aplica o CDC às relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados. STJ- 2o Seção – Resp 1.285.483-PB, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, julgado em 22/06/2016.
2. O INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - MT SAÚDE é um programa de conteúdo assistencial, sob a forma de autogestão destinado à prestação de serviços de saúde aos servidores ativos, inativos e pensionistas do Poder Executivo do Estado de Mato Grosso e outros.
3. Recurso parcialmente provido, posto que não houve condenação em custas processuais para o Apelante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO

Número Único
:

0022973-52.2014.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Antecipação de Tutela / Tutela Específica, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Assistência à Saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA EROTIDES KNEIP BARANJAK

Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA EROTIDES KNEIP BARANJAK, DES(A). HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, DES(A). LUIZ CARLOS DA COSTA]

Parte(s):

[DIOGO DELGADO DE ANDRADE - CPF: 027.889.931-53 (APELADO), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (APELANTE), PAULA DANIELE MARCHIORETO PARREIRA - CPF: 920.684.991-34 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O APELO.

E M E N T A

RECURSO DE APELA
ÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MATO GROSSO SAÚDE - AUTARQUIA ESTADUAL – DIVERGÊNCIA – PERÍODO DE CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DO PLANO – AUTO GESTÃO – NATUREZA CONSUMERISTA – CONDENAÇÃO DO APELANTE EM REEMBOLSO CONFORME DECRETO No 5.729, DE 17 DE MAIO DE 2005 –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Não se aplica o CDC às relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados. STJ- 2o Seção – Resp 1.285.483-PB, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, julgado em 22/06/2016.

2. O INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - MT SAÚDE é um programa de conteúdo assistencial, sob a forma de autogestão destinado à prestação de serviços de saúde aos servidores ativos, inativos e pensionistas do Poder Executivo do Estado de Mato Grosso e outros.

3. Recurso parcialmente provido, posto que não houve condenação em custas processuais para o Apelante.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARIA EROTIDES KNEIP

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pelo INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA Á SAÚDE DOS SERVIDORES DE MATO GROSSO – MT SAÚDE em face da sentença proferida pelo Juízo da Terceira Vara Especializada de Fazenda Pública da Comarca da Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 22973-52.2014.811.0041 ajuizado por DIOGO DELGADO DE ANDRADE visando a

condenação do requerido para custear e autorizar todas as despesas inerentes ao tratamento e demais procedimentos médicos necessários, com a utilização de todos os materiais, nas exatas condições indicadas pelos médicos do Apelado.

A referida sentença julgou a ação parcialmente procedente para afastar o pedido de dano moral, confirmando a antecipação de tutela, condenando ao cumprimento da obrigação vindicada na petição inicial.

Deixou de condenar o Estado de Mato Grosso ao pagamento das custas processuais, nos termos do artigo 3o da Lei Estadual no 7.603/2001.

Deixou ainda, de condenar o requerido ao pagamento de honorários, por força do disposto na Súmula 421 do STJ.

O INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA Á SAÚDE DOS SERVIDORES DE MATO GROSSO- MT SAÚDE recorre sustentando a existência de período de carência para utilização do referido plano.

Argumenta que a hipótese dos autos é uma relação tipicamente contratual, por meio do qual são estabelecidas as condições de funcionamento do plano, calculando-se, a partir de tais circunstâncias e peculiaridades e diante das possíveis despesas daí decorrentes, o montante que deve ser pago pelos beneficiários a título de contribuição mensal.

Cita precedente jurisprudencial, em reforço a sua tese.

Assevera que, sendo uma autarquia, não se submete à Agência Nacional de Saúde. Utiliza-se,
apenas, de regramentos expedidos pela ANS, não estando a ela vinculada.

Aduz que “enquanto ente custeado eminentemente através das contribuições de seus usuários, diferentemente, conforme exposto, do Sistema único de Saúde estipula a mensalidades através de cálculos atuariais e com base justamente em cláusulas

contratuais de conhecimento prévio do beneficiário atinente a legislação do reclamado”.

Sustenta que o plano de saúde oferecido pelo reclamado possui como objetivo primordial a assistência, conforme exposto, do Sistema Único de Saúde estipula as mensalidades através de cálculos atuariais e com base justamente em cláusulas contratuais de conhecimento prévio do beneficiário atinente a legislação do reclamado.

Sustenta, ainda, o afastamento da sua condenação ao pagamento de custas processuais, em face da aplicação do artigo 39 da Lei no 6.830/1980.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, a fim de que seja reformada a sentença julgando improcedente a demanda.

Nas contrarrazões, a Apelada, através da Defensoria Pública Estadual rebate os argumentos do Apelante, pugnando pela
“
que imperiosa a mantença da sentença, nos termos do já decido pelo Juízo “ a quo”, dessa forma, confia o Apelado que a egrégia Câmara negará provimento a apelação, confirmando a v. sentença recorrida
”.

A Procuradoria Geral de Justiça em parecer da lavra do Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob se manifestou “pelo oportuno julgamento da demanda, sem a participação processual do Ministério Público” id. 2366667.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA EROTIDES KNEIP (Relatora)

Egrégia Câmara:

Conforme relatado anteriormente, t
rata-se de Recurso de Apelação interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores de Mato Grosso – MT SAÚDE.

Antes de adentrar no cerne do Recurso passo a tecer algumas considerações.

O Requerente é servidor público, sendo beneficiário do contrato com o MATO GROSSO SAÚDE, sendo pessoa hipossuficiente (Id.2230107- p.11).

Consta-se que o Requerente possui 80 (oitenta) anos apresentando sincope e com Herpes Zoster em face com muita dor. O paciente é hipertenso e apresenta deterioração do quadro clinico com emagrecimento intenso nos últimos meses, diminuição da imunidade por conta da desnutrição.

O Apelado, em sua exordial, descreve que
“ o contrato estabelecido entre as partes se caracteriza como contrato de adesão e, dessa forma, subordina-se agora também ás normas protetoras do consumidor, parte vulnerável da relação contratual, o qual deve ser protegido em seus direitos fundamentais de cidadão
”.

Consta dos autos “
ao ser requisitado, o reclamado está protelando autorização e custeio do procedimento, dos exames e dos materiais necessários
”.

E que “
o autor solicitou o cancelamento do plano de saúde em 29 de dezembro de 2011 as 10h43 min sendo
o protocolo no 889311
motivos pelo qual por falta de atendimento o autor foi obrigado a rescindir com o contrato, sendo que em
18 de março de 2014, o paciente aderiu novamente o plano de saúde
”.

Argumentou
“ realizou várias consultas particulares não tendo condições de arcar com todas as despesas necessitando de atendimento médico de emergência o autor se encontra no Hospital Santa Rosa desde o dia 11 de maio de 2014, as 21h
”.

Vislumbra-se nos autos, a natureza consumerista, uma vez que apesar de constar como uma obrigação de fazer, o cerne da questão está no reembolso dos valores dispendidos pela Apelada por não ter sido autorizado pelo Apelante o procedimento completo.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Portanto, em caso de dúvida na aplicação do disposto no contrato do plano ou seguro de saúde, a ação deve ser julgada a não prejudicar o consumidor, parte hipossuficiente da relação jurídica de consumo.

O Apelante

sustenta que não pode agir senão, conforme os comandos normativos previamente existentes, sob pena de afronta ao princípio da legalidade.

Assevera que “
diferentemente do que foi alegado na inicial e confirmado na sentença, não há que se falar em relação de consumo e muito menos de aplicação do CDC no caso em apreço, já que a presente instituição possui regulamentos próprios em leis, decretos regulamentares
”.

Destaca ainda que quando o beneficiado assina o Termo de Adesão ao plano Assistencial ofertado pelo Apelante ele e seus dependentes estão vinculados à legislação ofertada pelo Apelante.

Há informações acerca da existência de carência do referido plano que é disciplinada pelo artigo 10 do Decreto 5.729/2005.

Assiste razão o Apelante, uma vez que é um programa de conteúdo assistencial, sob a forma de autogestão destinado à prestação de serviços de saúde aos servidores ativos, inativos e pensionistas do Poder Executivo do Estado de Mato Grosso e outros.

O Decreto Estadual no 5.729/2005 regulamentou o plano de Saúde - MT SAÚDE,
sendo a forma de utilização do plano normatizado pelo o referido decreto
, estabelecido em seu artigo 10 e 11 que dispõe quanto a utilização pelos usuários dos serviços especificados que deverão ser observados os períodos de carência:

DAS CARÊNCIAS

Art. 10 - Para utilização pelos Usuários dos serviços especificados neste regulamento deverão ser observados os seguintes períodos de carência, conforme classificação adotada pelo PLANO MATO GROSSO SAÚDE: a) para consultas e exames complementares: 90 (noventa) dias; b) para procedimentos ambulatoriais, hospitalares, psicológicos e fonoaudiológicos: 180 (cento e oitenta) dias: c) para assistência médica relativa a gravidez: 270 (duzentos e setenta) dias. § 1o A inclusão de dependentes recém-nascidos ou adotados, efetuadas no prazo de até 30 (trinta) dias a contar da realização do parto ou da adoção, fará com que seja aproveitado o período de carência já cumprido pelo Beneficiário Titular. § 2o Quando o atendimento de urgência ou emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, o atendimento estará limitado até as primeiras 12 (doze) horas em ambulatório, sem a incidência da co-participação, sendo que após esse tempo as despesas ficarão por conta dos Beneficiários. § 3o Para o cumprimento do disposto neste Regulamento, consideram-se: I – Urgências: são os atendimentos, resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; II – Emergência: são os atendimentos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente. § 4o A contagem da carência é individual e será efetuada após o pagamento da primeira contribuição. § 5o Serão observadas as carências definidas neste artigo, para quaisquer Usuários, que por quaisquer motivos, sejam excluídos do plano, e que venham a aderir novamente, desde que ultrapassados o período de 30 (trinta) dias da data de seu desligamento. § 6o Quaisquer tratamentos, atendimentos ou internações oriundas das patologias constantes na Declaração de Saúde de Agregado terão carência de 24 meses. Art. 11 Não haverá contagem de carência para os Usuários que já possuírem outro plano de saúde há mais de um ano e comprovarem através de cópia de contrato e dos devidos comprovantes de pagamentos. Parágrafo único – A isenção de carência de que trata o caput somente será aplicada àqueles que concluírem a sua adesão no MATO GROSSO SAÚDE no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir da data de seu desligamento do outro plano.”

A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que se aplica o código de Defesa do Consumidor “
aos contratos de plano de Saúde,
salvo
os administrados por entidades de autogestão
."

Sabe-se que a finalidade de autogestão é administração de planos de saúde na qual a própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários, configurando-se como forma de organização social fundada nos princípios de solidariedade, cooperação, apoio mútuo, autonomia e auto-organização e representa uma mobilização social que nasce da consciência comunitária em determinado contexto. Os planos de saúde, na modalidade de autogestão, possibilitam maior facilidade de comunicação entre beneficiários e gestores do plano. Dessa forma, permitem que os planos se moldem para atender às necessidades da população assistida, oferecem uma cobertura adequada ao perfil de seus beneficiários a um custo de acordo com suas possibilidades, além de garantir a participação dos beneficiários na gestão de seu próprio plano de saúde.

[...] Não se aplica o CDC às relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados. STJ- 2o Seção – Resp 1.285.483-PB, Rel. Ministro Luís Felipe Salomão, julgado em 22/06/2016 (inf 588). O aludido julgado encontra-se assim ementado: RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3.
Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo
. 4. Recurso especial não provido. (REsp 1.285.483/PB) "[...]

A propósito:

"APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS REFERENTES A BLOCO CIRÚRGICO E ANESTESIA - CDC INAPLICÁVEL - AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO AJUSTE - PROCEDÊNCIA CONFIRMADA - OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. 1. Conforme Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça: "o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão". 2. Em observância aos princípios da boa-fé objetiva e função social dos contratos, o Plano de Saúde deve arcar com as despesas de procedimento cirúrgico não excluído, de forma expressa, do ajuste. (TJMG - Apelação Cível 1.0183.14.016708-5/001, Relator(a): Des.(a) Francisco Ricardo Sales Costa (JD Convocado) , 11a Câmara Cível, julgamento em 03/10/2018, publicação da súmula em 10/10/2018)".

Assim, em face das alegações do Apelado de que solicitou
o cancelamento do plano de saúde em 29 de dezembro de 2011m as 10h43 min sendo
o protocolo no 889311
motivos pelo qual por falta de atendimento o autor foi obrigado a rescindir com o contrato, sendo que em 18 de março de 2014, o paciente aderiu novamente o plano de saúde
”, tenho que, assinando o contrato de adesão ao plano, está vinculado a legislação de regência ofertada pelo Apelante.

Assim entendo por se tratar de relação tipicamente contratual nas quais são estabelecidas as condições de funcionamento do plano, aplicando
a Súmula 608 do STJ por se tratar de entidade de Auto-Gestão o Apelante ora requerido.

Por essas considerações,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de Apelação interposto pelo MT SAÚDE, uma vez que não houve condenação em custas processuais, não se podendo sequer conhecer dessa arguição.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/12/2019