Tribunal: TJMT
Processo: 0013572-68.2010.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA APARECIDA RIBEIRO
Órgão colegiado: PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO
Data de julgamento: 2019-12-16
Data de publicação: 2020-01-30

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE MATO GROSSO – MT SAÚDE – CIRURGIA – CUSTEIO DE MATERIAIS - NEGATIVA DE ATENDIMENTO – RESPONSABILIDADE - DISPOSIÇÕES DO CDC – RECONVENÇÃO – INCABÍVEL - RECURSO DESPROVIDO.
É pacífico o entendimento dos Tribunais Superiores no sentido de que a questão da interpretação das cláusulas limitativas de direito, nas relações de consumo, em especial quando versar sobre restrição à procedimentos médicos em Contrato de Plano de Saúde, devem ser feitas em favor do consumidor. (STJ , Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2014, T4 - QUARTA TURMA).

Inteiro teor:
APELANTE(S):
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO - MATO GROSSO SAUDE
APELADO(S):
ALAIDES ROSA DE SOUZA DA SILVA

Número do Protocolo: 111296/2016
Data de Julgamento: 16-12-2019

E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DE MATO GROSSO – MT SAÚDE – CIRURGIA – CUSTEIO DE MATERIAIS - NEGATIVA DE ATENDIMENTO – RESPONSABILIDADE - DISPOSIÇÕES DO CDC – RECONVENÇÃO – INCABÍVEL - RECURSO DESPROVIDO.
É pacífico o entendimento dos Tribunais Superiores no sentido de que a questão da interpretação das cláusulas limitativas de direito, nas relações de consumo, em especial quando versar sobre restrição à procedimentos médicos em Contrato de Plano de Saúde, devem ser feitas em favor do consumidor. (STJ , Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2014, T4 - QUARTA TURMA).

APELANTE(S):
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO - MATO GROSSO SAUDE
APELADO(S):
ALAIDES ROSA DE SOUZA DA SILVA

R E L A T Ó R I O
EXMA. SRA. DESA. MARIA APARECIDA RIBEIRO
Egrégia Câmara:
Trata-se de recurso de apelação interposto pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Mato Grosso – MT Saúde contra a sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n.o 0013572-68.2010.8.11.0041, ajuizada por Alaides Rosa de Souza da Silva, que julgou procedente o pedido da ação e improcedente o pedido de reconvenção e, por fim, julgou extinto o processo com julgamento do mérito, condenando o requerido, ainda, ao pagamento de honorários advocatícios arbitrados em R$ 1.000,00 (um mil reais).
O apelante, em suas razões recursais, argumenta que a hipótese dos autos refere-se a uma relação tipicamente contratual, cujo plano de saúde constitui modalidade de contrato de seguro, tendo por objeto principal a cobertura do risco contratado, que não se submete as regras da Agência Nacional de Saúde – ANS, bem como à Lei no 9.656/1998, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados.
Salienta que o MT Saúde, às suas expensas, autoriza a realização dos procedimentos médicos, os quais são realizados por meio dos prestadores de serviços credenciados ao aplano de saúde.
Argumenta que deve basear seus atos no princípio da legalidade, uma vez que só pode fazer aquilo que a lei antecipadamente autoriza e que, nos moldes do Decreto Estadual n.o 5.729/2005, que trata do “Regulamento do Plano de Saúde do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado”, o material pleiteado pelo apelado não é coberto pelo plano.
Assevera, também, a inexistência de abusividade de cláusula contratual, uma vez que a negativa dos materiais descartáveis solicitados não decorre de cláusula contratual e sim de expressa vedação normativa contida no Decreto Estadual n.o 5.729/2005.
Insurge-se, ainda, contra a improcedência da reconvenção, aduzindo que os materiais não autorizados pelo plano de saúde são de uso permanente, cuja responsabilidade é do hospital, não podendo arcar com o prejuízo material de R$28.0000,00 (vinte oito mil reais), uma vez que deveria ter sido cobrado somente a taxa de uso do procedimento, conforme contrato firmado com o hospital credenciado/prestador.
A apelada deixou de apresentar contrarrazões, conforme certidão de fls. 411.
É o relatório.

P A R E C E R (ORAL)
O EXMO. SR. DR. MARCELO FERRA DE CARVALHO (PROCURADOR DE JUSTIÇA)
Ratifico o parecer escrito.

V O T O
EXMA. SRA. DESA. MARIA APARECIDA RIBEIRO (RELATORA)
Egrégia Câmara:
Do exame dos autos, verifica-se que Alaides Rosa de Souza da Silva necessitou urgentemente de tratamento neurocirúrgico, a saber, “biópsia estereotaxica para diagnóstico anatomopatológico e oncológico”, cujo procedimento não teria sido autorizado pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Mato Grosso – MT Saúde, em virtude de os materiais a serem utilizados na cirurgia não serem descartáveis e sim de uso permanente do Hospital, devendo ser paga a taxa de utilização, consoante disposição contratual.
Processado os autos, o magistrado a quo proferiu sentença com o seguinte dispositivo, verbis:
“(...)Pelo exposto, acolho parecer do Ministério Público Estadual e confirmo a tutela antecipada deferida, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO DA AÇÃO. No que tange à reconvenção, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO.
Por consequência, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, na forma do contido no art. 269, inciso I, do Código de Processo Civil.
Isento de custas. Condeno a parte requerida ao ressarcimento dos honorários advocatícios que fixo, por equidade, em R$ 1.000,00 (mil reais), nos temos do § 4o do art. 20 do CPC.(...)”

Posteriormente, foram conhecidos e julgados os embargos de declaração opostos pela parte autora, ora apelada:
“(...)Pelo exposto, CONHEÇO dos embargos de declaração, razão pela qual saneio o vício de omissão, modificando a sentença tão somente em relação ao pedido de danos morais: "[...]. No que se refere ao dano moral, é de sapiência que o descumprimento contratual, por si só, até pode eventualmente ensejar essa reparação, conquanto nesta demanda os elementos da responsabilidade civil não estão presentes (ato ilícito culposo ou doloso, dano e nexo de causalidade entre o ato e o dano - artigos 186 e 927 do CC/2002).
A negativa da requerida, que se amparou nas diretrizes do contrato, não feriu a dignidade da requerente, eis que é suscetível de discussão tal ponto, inclusive foi solucionada, e não a expôs a qualquer situação ultrajante e humilhante.
Na realidade, não há como afirmar que a negativa na prestação do serviço tenha causado dor, vexame, sofrimento, humilhação, vergonha ou tivesse interferido intensamente no comportamento psicológico da parte requerente, para causar-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem estar, bastantes para caracterizar dano moral.

(...)Ante o exposto, julgo improcedente o pedido de indenização por dano moral. [...]."
No mais, tendo em vista que acolhimento dos presentes embargos implicou na modificação na decisão hostilizada, faculto ao embargado o direito de complementar ou alterar suas razões, nos exatos limites da modificação encimada, no prazo de 15 (quinze) dias.
Transcorrido o interregno epigrafado, com ou sem complementação, intime-se a parte recorrida para apresentar as suas contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §1o, do CPC).
Após, encaminhem-se os autos ao E. Tribunal de Justiça de Mato Grosso, consignado as nossas homenagens (art. 1.010, §3o, do CPC).(...)

Pois bem.
No caso, é claro a existência de um contrato firmado entre a apelada e o plano de saúde (MT Saúde), nos termos do artigo 757 do Código Civil, na modalidade contrato de seguro, cujo objeto principal é a cobertura do risco contratado.
Denota-se que a autora, ao procurar atendimento médico na rede hospitalar conveniada ao plano MT SAÚDE, não obteve êxito, mesmo estando adimplente com suas mensalidades, situação em que motivou a propositura da ação.
O MT SAÚDE é um programa de conteúdo assistencial, sob a forma de autogestão destinado à prestação de serviços de saúde aos servidores ativos, inativos e pensionistas do Poder executivo do Estado de Mato Grosso e outros.
O Decreto Estadual no 5.729/2005 regulamentou o plano de Saúde - MT SAÚDE, sendo a forma de utilização do plano normatizado pelo referido decreto, que segundo o apelante não autoriza o material para o procedimento neurocirúrgico.
Saliento que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.
A corroborar este entendimento, cumpre transcrever a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Portanto, incide, no caso, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Verifica-se, então, que a situação trazida aos autos envolve o custeio de material indicado pelo médico da apelada, para realização de cirurgia, constituindo-se seu direito subjetivo a disponibilização de todos os materiais prescritos, por força de Contrato de Plano de Saúde, sendo despicienda qualquer discussão acerca da ausência de responsabilidade do requerido em arcar com as despesas do tratamento médico indicado.
Na hipótese, observa-se que a negativa de fornecimento dos materiais decorre de cláusula de lei específica dos planos particulares de saúde e apesar do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Mato Grosso – MT Saúde se declarar autarquia pública, por se tratar de empresa prestadora de serviço mediante remuneração descontada diretamente na folha de pagamento de servidor público, enquadra-se no conceito de fornecedora, sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, situação que admite a anulação de cláusulas consideradas abusivas.
Isto porque, o plano de saúde apelante, instituído por lei, não permite aos seus beneficiários a discussão de cláusulas contratuais, ficando a eles reservada a simples obediência a regras previamente estabelecidas, como nos contratos de adesão celebrados entre os particulares e quaisquer outros planos de saúde.
Outrossim, já se encontra pacificada nos Tribunais Superiores a questão da interpretação das cláusulas limitativas de direito, nas relações de consumo, em especial, quando versar sobre restrição à procedimentos médicos em Contrato de Plano de Saúde, devem ser feitas em favor do consumidor.
A propósito:
“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA REGIONAL. IMPOSSIBILIDADE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC PELO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO CARACTERIZADA. CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS. CARÁTER ABUSIVO. INCIDÊNCIA DO CDC. DANOS MORAIS. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. 1. Não configura ofensa ao art. 535 do Código de Processo Civil o fato de o colendo Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2. "O Tribunal a quo negou provimento ao apelo interposto pela ora agravante, sob o fundamento deque, nas relações deconsumo, as cláusulas limitativas de direito serão sempre interpretadas a favor do consumidor, desse modo, ao assim decidir, adotou posicionamento consentâneo com a jurisprudência desta egrégia Corte, que se orienta no sentido de considerar que, em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do CDC, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor, bem como devem ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos" (AgRg no AREsp 279.354/DF, de minha relatoria, publicado no DJe de 2/12/2013). 3. O entendimento deste Sodalício é pacífico no sentido de que o valor estabelecido pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não ocorre na presente hipótese. Assim, tendo a referida verba sido fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), a sua revisão encontra óbice na Súmula 7/STJ. 4. Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ , Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2014, T4 - QUARTA TURMA). (Destaquei)

Nesse sentido é o entendimento desta Câmara, in verbis:
“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MT SAÚDE – CIRURGIA REFRATIVA – NEGATIVA DE COBERTURA - DIREITO À SAÚDE - INADIMPLEMENTO CONTRATUAL - AUSÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO – DANO MORAL – MERO DISSABOR – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
As cláusulas restritivas ao direito do consumidor em planos de saúde devem ser interpretadas da forma mais benéfica, em relação ao beneficiário, não cabendo à seguradora negar cobertura de cirurgia refrativa, principalmente quando há indicação médica para a realização do procedimento.Simples transtornos ou meros dissabores nas relações contratuais não têm relevância suficiente para caracterizar dano moral.
No caso concreto, inexiste comprovação de sofrimento, constrangimento, humilhação, vexame ou abalo emocional em decorrência de falha na prestação do serviço.(Ap 82361/2017, DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES , SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO, Julgado em 29/08/2017, Publicado no DJE 18/09/2017)” (destaquei)

Assim, no que diz respeito ao dever do apelante em disponibilizar o tratamento médico indicado a contratante, não merece qualquer reforma a sentença.
Igualmente, não assiste razão quanto à procedência da reconvenção, sendo diminuta qualquer discussão acerca da ausência de responsabilidade da apelada em arcar com as despesas do tratamento médico indicado.
Ademais, o apelante, alega que o Hospital São Mateus seria o responsável pelo fornecimento dos materiais. Ora, se assim o é, a apelada nada tem a ver com a discussão travada entre o plano de saúde e o hospital credenciado.
Além do mais, a discussão travada sobre o uso de materiais “descartáveis” ou “permanentes”, não diz respeito à autora, que a época, com 80 (oitenta) anos e sérios problemas cerebrais, não poderia ficar à mercê de questões burocráticas, visto que o direito a saúde deve estar acima de qualquer controvérsia.
Por todo o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação.
É como voto.

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência do DES. MÁRCIO VIDAL, por meio da Câmara Julgadora, composta pela DESA. MARIA APARECIDA RIBEIRO (Relatora), DESA. HELENA MARIA BEZERRA RAMOS (1a Vogal) e DES. MÁRCIO VIDAL (2o Vogal), proferiu a seguinte decisão: À UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

Cuiabá, 16 de dezembro de 2019.

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DESEMBARGADORA MARIA APARECIDA RIBEIRO - RELATORA