Tribunal: TJES
Processo: 5029179-80.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Assistência Judiciária Gratuita; Liminar; Planos de saúde; Fornecimento de insumos; Fornecimento de medicamentos; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-18

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5029179-80.2024.8.08.0024

APELANTE:
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.

APELADO:
AMÁLIA NASCIMENTO DE OLIVEIRA

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar a cobertura integral de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) de paciente idosa em estado de emergência, bem como julgou improcedente a reconvenção proposta pela operadora de plano de saúde, que pleiteava ressarcimento das despesas suportadas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa; (ii) estabelecer se é lícita a negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de emergência sob o fundamento de cumprimento de prazo de carência, bem como a validade do pedido de ressarcimento formulado pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Magistrado, como destinatário da prova, indefere diligências inúteis ou protelatórias, não configurando cerceamento de defesa quando o conjunto probatório é suficiente para o julgamento da lide.

A Lei nº 9.656/98 estabelece prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura em casos de urgência e emergência.

O quadro clínico da autora, caracterizado por insuficiência renal aguda, cardiomegalia e congestão pulmonar, configura situação de emergência, diante do risco iminente de morte.

A negativa de cobertura com fundamento em carência contratual afronta o direito à vida, a dignidade da pessoa humana e a função social do contrato.

É abusiva a limitação temporal de cobertura emergencial, como a restrição a 12 horas de atendimento, por tornar a proteção contratual ineficaz.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência, bem como a abusividade da negativa durante o período de carência e da limitação temporal de internação.

O custeio do tratamento constitui obrigação legal e contratual da operadora, inexistindo fundamento para o ressarcimento pretendido em reconvenção.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de internação em situação de emergência, sob alegação de carência contratual, é abusiva após o prazo máximo de 24 horas previsto em lei.

É ilícita a limitação temporal de atendimento emergencial que inviabilize a continuidade do tratamento necessário.

A operadora de plano de saúde não tem direito a ressarcimento por despesas decorrentes de obrigação legal de cobertura em casos de emergência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, LV; CPC, art. 370, parágrafo único, e art. 85, §11; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2626405/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 21.10.2024, DJe 25.10.2024; TJSP, Apelação Cível nº 1096222-04.2023.8.26.0100, Rel. Des. Domingos de Siqueira Frascino, j. 25.09.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5029179-80.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA

APELADO: AMALIA NASCIMENTO DE OLIVEIRA

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

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EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5029179-80.2024.8.08.0024

APELANTE:
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.

APELADO:
AMÁLIA NASCIMENTO DE OLIVEIRA

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. CERCEAMENTO DE DEFESA. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EM UTI. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar a cobertura integral de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) de paciente idosa em estado de emergência, bem como julgou improcedente a reconvenção proposta pela operadora de plano de saúde, que pleiteava ressarcimento das despesas suportadas.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa; (ii) estabelecer se é lícita a negativa de cobertura de internação hospitalar em situação de emergência sob o fundamento de cumprimento de prazo de carência, bem como a validade do pedido de ressarcimento formulado pela operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Magistrado, como destinatário da prova, indefere diligências inúteis ou protelatórias, não configurando cerceamento de defesa quando o conjunto probatório é suficiente para o julgamento da lide.

A Lei nº 9.656/98 estabelece prazo máximo de 24 horas de carência para cobertura em casos de urgência e emergência.

O quadro clínico da autora, caracterizado por insuficiência renal aguda, cardiomegalia e congestão pulmonar, configura situação de emergência, diante do risco iminente de morte.

A negativa de cobertura com fundamento em carência contratual afronta o direito à vida, a dignidade da pessoa humana e a função social do contrato.

É abusiva a limitação temporal de cobertura emergencial, como a restrição a 12 horas de atendimento, por tornar a proteção contratual ineficaz.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência, bem como a abusividade da negativa durante o período de carência e da limitação temporal de internação.

O custeio do tratamento constitui obrigação legal e contratual da operadora, inexistindo fundamento para o ressarcimento pretendido em reconvenção.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de internação em situação de emergência, sob alegação de carência contratual, é abusiva após o prazo máximo de 24 horas previsto em lei.

É ilícita a limitação temporal de atendimento emergencial que inviabilize a continuidade do tratamento necessário.

A operadora de plano de saúde não tem direito a ressarcimento por despesas decorrentes de obrigação legal de cobertura em casos de emergência.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, LV; CPC, art. 370, parágrafo único, e art. 85, §11; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp nº 2626405/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 21.10.2024, DJe 25.10.2024; TJSP, Apelação Cível nº 1096222-04.2023.8.26.0100, Rel. Des. Domingos de Siqueira Frascino, j. 25.09.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5029179-80.2024.8.08.0024

APELANTE:
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.

APELADO:
AMÁLIA NASCIMENTO DE OLIVEIRA

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Preliminarmente, a Apelante sustenta, em sede preliminar, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa.

O cerceamento de defesa ocorre quando há o indeferimento de prova necessária ao deslinde da controvérsia, violando os princípios do contraditório e da ampla defesa (art. 5º, LV, CF). Todavia, cabe ao Magistrado, como destinatário da prova, indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias (art. 370, parágrafo único, CPC).

Verifica-se que o acervo probatório colacionado aos autos é robusto e suficiente para o deslinde da controvérsia, contando com relatórios médicos detalhados e atualizados. Tais documentos atestam, de forma categórica, a gravidade do quadro clínico da Autora e a imperatividade da internação em unidade de terapia intensiva, gozando de presunção de veracidade quanto ao estado patológico da paciente. Ademais, a discussão travada nos autos acerca da validade da carência em situações de emergência constitui matéria predominantemente de direito, cuja base fática necessária - a comprovação da emergência - já se encontrava plenamente instruída pela documentação médica.

Por fim, uma vez que os elementos de convicção presentes nos autos eram suficientes para a formação do convencimento jurisdicional, a prolação imediata da sentença deixa de ser uma mera faculdade do julgador para se tornar um dever funcional, em atenção à razoável duração do processo e à eficiência da prestação jurisdicional.

Assim, impõe-se a rejeição da preliminar.

No mérito, a controvérsia reside em verificar a legalidade da negativa de cobertura de internação hospitalar para paciente idosa em quadro de emergência, sob o argumento de vigência de prazo de carência, e o consequente direito de ressarcimento pleiteado pela operadora em reconvenção.

A relação jurídica entre as partes é incontroversa, restando comprovado que a Autora é beneficiária do plano de saúde administrado pela Ré. No que tange à negativa de cobertura, o ordenamento jurídico, por meio da Lei nº 9.656/98, estabelece rito protetivo diferenciado para situações de natureza emergencial.

Nos termos do art. 12, inciso V, alínea "c", da referida legislação, o prazo máximo de carência para casos de urgência e emergência é limitado a 24 (vinte e quatro) horas. Ademais, o quadro clínico da Apelada - diagnosticada com insuficiência renal aguda, cardiomegalia e congestão pulmonar - apresentava expressa indicação médica para internação em unidade de terapia intensiva (UTI). Tal cenário, diante do risco iminente de morte, enquadra-se perfeitamente à definição de emergência inserta no art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98.

Nesse contexto, a recusa da operadora sob o argumento de cumprimento de carência hospitalar desconsidera a supremacia do direito à vida e a função social do contrato.

Ademais, revela-se juridicamente insubsistente a pretensão de limitar o atendimento emergencial às 12 horas iniciais, uma vez que, diante da necessidade de internação para salvar a paciente, a transferência desse encargo financeiro ou a interrupção do tratamento tornaria a cobertura ilusória, ferindo a dignidade da pessoa humana.

A jurisprudência reforça a obrigatoriedade de cobertura após o decurso das primeiras 24 horas em casos de emergência ou urgência. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU DE EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS N . 302 E 597 DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. REVISÃO . SÚMULA N. 7 DO STJ. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N . 284 DO STF. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde . No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou de emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme o disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ . 3. Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4. A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. 5. A deficiência na fundamentação recursal obsta o conhecimento do apelo extremo se, da leitura, não for possível aferir de que maneira o acordão impugnado violou os dispositivos de lei federal indicados no recurso especial. 6. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2626405 CE 2024/0150773-9, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024).

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. CARÊNCIA MÁXIMA DE 24 HORAS. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I . CASO EM EXAME Apelação interposta pela ré contra sentença que julgou procedente a ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos materiais, condenando a ré ao pagamento das despesas decorrentes da internação da autora, confirmando os efeitos da tutela de urgência concedida. A ré alegou que a negativa de internação se deu em virtude do não cumprimento do período de carência contratual de 180 dias, sustentando que a cobertura se limitava a 12 horas de atendimento ambulatorial, conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde (ANS). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a internação da autora estava sujeita à carência contratual de 180 dias ou à carência de 24 horas prevista para situações de emergência/urgência, conforme a Lei nº 9.656/98; (ii) determinar se a negativa de cobertura por parte da ré foi abusiva, considerando a gravidade do quadro de saúde da autora e o caráter emergencial da internação. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, inciso V, estabelece prazo máximo de 24 horas para cobertura de atendimentos de urgência e emergência, independentemente do período de carência contratual. A condição médica da autora, diagnosticada com pneumonia e necessitando de internação urgente, caracteriza-se como situação de emergência. As Súmulas nº 103 do TJSP e nº 597 do STJ consolidam o entendimento de que a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para casos de emergência ou urgência é abusiva. A negativa de cobertura por parte da ré foi indevida e abusiva, já que a situação de emergência da autora estava devidamente comprovada nos autos, e o prazo de carência para cobertura emergencial de 24 horas já havia sido ultrapassado. A cláusula limitativa da cobertura a 12 horas para internação, invocada pela ré com base em resolução da ANS, não pode restringir direitos assegurados pela legislação vigente, que prevê a cobertura integral nos casos de emergência. A apelante não impugnou a autenticidade dos documentos médicos e reconheceu a gravidade do quadro clínico da autora, o que reforça a necessidade de cobertura total da internação pela operadora do plano de saúde. IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido. (TJSP - Apelação Cível: 10962220420238260100 São Paulo, Relator.: Domingos de Siqueira Frascino, Data de Julgamento: 25/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 25/09/2024).

Considerando que a internação foi imposta por necessidade médica premente e que a negativa da operadora foi ilícita, o custeio integral do tratamento é dever da Apelante. Não há fundamento para o ressarcimento pretendido em reconvenção (R$40.645,71), visto que a operadora apenas cumpriu sua obrigação legal e contratual, ainda que mediante força de decisão judicial liminar.

Ante todo o exposto,
nego provimento ao recurso
, mantendo a sentença que determinou a cobertura integral do tratamento e julgou improcedente a reconvenção.

Em observância ao art. 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela Apelante em favor da patrona da Apelada, tanto na ação principal quanto na reconvenção, de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre os respectivos valores atualizados (do valor da causa na ação principal e do valor atribuído à reconvenção, que foram as bases de cálculo fixadas na sentença).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Acompanho o respeitável voto de relatoria para negar provimento ao recurso.

Voto com o relator