Tribunal: TJES
Processo: 5014008-16.2025.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GRECIO NOGUEIRA GREGIO
Órgão julgador: GRECIO NOGUEIRA GREGIO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-03-09

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5014008-16.2025.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: FERNANDO ROCHA DE SOUZA
RELATOR(A):
GRECIO NOGUEIRA GREGIO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 3
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5014008-16.2025.8.08.0035

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

RECORRIDO
: FERNANDO ROCHA DE SOUZA.

PROJETO DE VOTO

Relator - Dr. Grécio Nogueira Grégio

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME. RECUSA ABUSIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO QUE PREVALECE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, na qual o autor, idoso de 72 anos com histórico familiar de Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI), pleiteia autorização para o exame de Tomografia de Coerência Óptica (OCT), prescrito por médica credenciada para acompanhamento preventivo. O autor alega que, apesar de o exame ser coberto e ter sido autorizado em anos anteriores (2021 e 2024), a ré negou a cobertura em 2025.

2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos. Rejeitou a preliminar de incompetência (perícia). Confirmou a liminar que deferiu o exame e condenou a ré (Unimed Vitória) ao pagamento de R$7.000,00 por danos morais. Fundamentou que a negativa foi abusiva, pois a justificativa da ré (de que o laudo médico não preenchia os requisitos da Diretriz de Utilização - DUT da ANS) não prevalece sobre a indicação de profissional credenciado, especialmente diante do histórico do paciente (idoso, com risco familiar) e das autorizações prévias do mesmo exame.

3. Recurso inominado interposto pela ré, pugnando pela reforma total. Reitera a (i) preliminar de incompetência do Juizado por necessidade de perícia complexa; (ii) a legalidade da negativa, pois a solicitação médica não atendeu aos critérios da DUT 69 da ANS (norma cogente); (iii) a inexistência de dano moral, por se tratar de mera divergência de interpretação contratual/normativa (dúvida razoável); e (iv) subsidiariamente, a redução do
quantum
indenizatório.

4. O recurso não merece provimento. A preliminar de complexidade foi corretamente afastada, pois os laudos e o histórico de autorizações são suficientes para o deslinde, tornando a perícia desnecessária. No mérito, a negativa da operadora revela-se abusiva (Art. 51, IV, CDC). O exame (OCT) possui cobertura no Rol da ANS. A recusa baseou-se em formalidade (suposto preenchimento inadequado da DUT pelo médico), o que não pode se sobrepor à indicação clínica de profissional credenciado para exame de acompanhamento preventivo de paciente idoso com histórico familiar de risco (DMRI). A abusividade é reforçada pelo fato de a própria operadora já ter autorizado o mesmo exame para o mesmo paciente em anos anteriores, criando a legítima expectativa de cobertura. A negativa injustificada de exame essencial ao monitoramento da saúde de paciente idoso vulnerável ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral
in re ipsa
. O valor de R$7.000,00 mostra-se razoável e proporcional ao abalo sofrido.

5. Isto posto,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter integralmente a r. sentença de origem por seus próprios fundamentos.

6. Condeno a parte recorrente (UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO) ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

MARCOS AURELIO SOUSA JUNIOR

Juiz Leigo

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. GRÉCIO NOGUEIRA GRÉGIO –
Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO
a minuta de projeto de voto elaborada pelo Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)