Tribunal: TJES
Processo: 5025374-52.2025.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): RAFAEL DALVI GUEDES PINTO
Órgão julgador: RAFAEL DALVI GUEDES PINTO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-04-23

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5025374-52.2025.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ARILDO CORREA DO NASCIMENTO
RECORRIDO: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE
RELATOR(A):
RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº 5025374-52.2025.8.08.0035

RECORRENTE: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE

RECORRIDA: ARILDO CORREA DO NASCIMENTO

JUIZ SENTENCIANTE: IDELSON SANTOS RODRIGUES

JUIZ RELATOR: RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES PARA INVESTIGAÇÃO DE RECIDIVA DE CÂNCER DE PRÓSTATA. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO EM RAZÃO DA NECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL COMPLEXA. REJEITADA. PROCEDIMENTO EXTRA ROL DA ANS. APLICAÇÃO DO ART. 10, § 13, DA LEI Nº 9.656/1998 E DA ADI 7.265/STF. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO.

CASO EM EXAME

1. Recurso inominado interposto contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, para condenar operadora de plano de saúde ao reembolso de R$ 6.640,00, relativos à realização dos exames PET-CT com PSMA e Ressonância Magnética Multiparamétrica de próstata, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de dano moral, em razão de negativa de cobertura fundada na ausência dos procedimentos no rol da ANS.

2.O autor, beneficiário de plano de saúde, com histórico de câncer de próstata e elevação significativa de PSA, recebeu prescrição médica para realização urgente dos exames, os quais foram negados administrativamente. Diante da urgência, custeou os procedimentos e teve o pedido de reembolso indeferido.

3. A sentença reconheceu a ilegalidade da negativa e condenou a ré ao ressarcimento e ao pagamento de indenização por dano moral.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a controvérsia demanda prova pericial complexa a afastar a competência do Juizado Especial; e (ii) saber se, à luz do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998 e da tese fixada na ADI 7.265/STF, é devida a cobertura de exames não constantes do rol da ANS, bem como a reparação por danos morais decorrentes da negativa.

RAZÕES DE DECIDIR

5. A controvérsia não exige prova pericial complexa. Os elementos técnicos relevantes constam dos autos. A discussão é jurídica e envolve a interpretação da legislação aplicável e da tese fixada pelo STF. Mantida a competência do Juizado Especial.

6. A negativa de cobertura baseou-se exclusivamente na ausência dos exames no rol da ANS. A mera ausência no rol não equivale a decisão expressa da agência reguladora que vede o procedimento para a hipótese clínica apresentada.

7. O art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, conforme interpretação conferida pelo STF na ADI 7.265, exige o preenchimento cumulativo de requisitos para cobertura extra rol. No caso, houve prescrição médica fundamentada, inexistência de decisão expressa da ANS em sentido contrário, ausência de demonstração de alternativa diagnóstica equivalente e inexistência de prova de que se trata de procedimento experimental.

8. O PET-CT com PSMA e a Ressonância Magnética Multiparamétrica possuem respaldo técnico e registro na ANVISA. A operadora não comprovou a existência de método diagnóstico previsto no rol com igual acurácia para investigação de recidiva bioquímica em paciente com elevação significativa de PSA após tratamento cirúrgico.

9. Configurada a negativa indevida, é devido o ressarcimento integral das despesas comprovadamente realizadas. A cláusula contratual que exclui reembolso não prevalece quando o próprio plano nega cobertura devida.

10. A negativa de cobertura em contexto de suspeita de recidiva de câncer ultrapassa o mero dissabor contratual. A conduta gera angústia e insegurança. Mantida a indenização por dano moral em valor moderado e proporcional.

DISPOSITIVO E TESE

11.
Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento:

“1. A ausência de procedimento no rol da ANS não autoriza, por si só, a negativa de cobertura quando presentes os requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, conforme interpretação fixada na ADI 7.265/STF. 2. A negativa indevida de cobertura de exame destinado à investigação de possível recidiva de câncer configura falha na prestação do serviço e enseja ressarcimento das despesas e indenização por dano moral.”

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por
ARILDO CORREA DO NASCIMENTO
em face do
PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE
, no qual narra a parte autora que é beneficiário do plano de saúde PASA PLUS, de titularidade da Ré, sob a matrícula nº 9010040400.

Assevera que há cerca de 8 (oito) anos, foi diagnosticado com câncer de próstata, tendo se submetido à cirurgia para retirada do tumor, conforme asseverado na documentação médica que segue anexa (SP/SADT).

Menciona que recentemente, durante a realização de exames preventivos de rotina, foi detectado aumento significativo de PSA (antígeno prostático específico), fato que levantou fundada suspeita de recidiva do câncer.

Aduz que diante do quadro clínico apresentado, seu médico assistente recomendou e prescreveu, com urgência, a realização de dois exames altamente especializados e modernos, quais sejam: PET-CT com PSMA (antígeno prostático específico da membrana) e Ressonância Magnética Multiparamétrica de Próstata.

Todavia, ao buscar a autorização dos exames junto ao plano de saúde réu, este negou a cobertura, sob o argumento de que os procedimentos solicitados não constam no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Informa ainda que em razão da urgência médica e da gravidade da condição, foi obrigado a custear integralmente, com recursos próprios, os exames no valor total de R$ 6.640,00 (seis mil seiscentos e quarenta reais), sendo:

PET-CT com PSMA, realizado em 29/05/2025, no valor de R$ 4.950,00;

Ressonância Multiparamétrica, realizada em 02/06/2025, no valor de R$ 1.690,00.

Por fim, relata que em 02/07/2025, acessou o aplicativo do plano de saúde e solicitou reembolso das despesas médicas, sob os protocolos nº 33198820250702000007 e 33198820250702000011, contudo, o plano indeferiu os pedidos, sob a justificativa de que o plano contratado não prevê reembolso, mesmo diante da comprovada necessidade clínica, da urgência da situação e da negativa anterior de cobertura.

Assim, requer o ressarcimento integral dos valores pagos, no montante de R$ 6.640,00 e a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00.

O juízo sentenciante julgou procedentes os pedidos iniciais (ID 181088550, nos seguintes termos:

Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por ARILDO CORRÊA DO NASCIMENTO em face de PASA PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE, para:

a) CONDENAR a parte ré ao pagamento da quantia de R$ 6.640,00 (seis mil seiscentos e quarenta reais) a título de danos materiais em favor da parte autora, referente ao valor pago pelos exames PET-CT PSMA e ressonância magnética multiparamétrica, devidamente acrescida de correção monetária pelo IPCA a partir das datas dos desembolsos e de juros de mora calculados pela taxa SELIC, com dedução do índice de atualização monetária estipulado, a contar da citação, ambos até o efetivo pagamento, conforme a Lei nº 14.905/2024;

b) CONDENAR a parte ré ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais em favor do acionante, acrescida de correção monetária pelo IPCA e de juros de mora pela taxa SELIC, com dedução do índice de atualização monetária estipulado, ambos a partir desta data, até o efetivo pagamento, conforme a Lei nº 14.905/2024.

Irresignado, o requerido interpôs Recurso Inominado (ID 18108857), arguindo, inicialmente, preliminar de incompetência do juízo em razão da necessidade de produção de prova pericia e cerceamento de defesa.

No mérito, sustenta que a simples prescrição médica não é suficiente para afastar os critérios técnicos e científicos que balizam a cobertura obrigatória dos planos de saúde, além da apresentar documentação científica que demonstram a incompatibilidade do exame requerido com a finalidade pretendida.

Afirma que inexiste recomendação da CONITEC ou de órgão internacional de renome para utilização rotineira do PET-CT com PSMA na situação clínica descrita. Os pareceres técnicos juntados aos autos — inclusive do NAT-JUS — apontam que sua utilidade é incerta e que os dados sobre avaliação de resposta terapêutica ainda estão em desenvolvimento.

Defende que foi desconsiderado o que dispõe a Lei nº 9.656/98 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, visto que o art. 10, §13 da lei nº 9.656 da ANS determina que no caso de tratamentos ou procedimentos prescritos pelo médico assistente que não estejam listados no rol da ANS, a cobertura só poderá ser autorizada pela Operadora de Saúde, desde que atendidos os critérios especificados nos incisos I e II.

Sustenta que seus médicos, não apresentaram/demonstraram/comprovaram as evidências científicas de eficácia do tratamento seja apontando estudos técnicos e seus fundamentos, seja através de recomendação a CONITEC, seja de Órgão de renome internacional, fatos que desobrigam a requerida autorizar a cobertura do medicamento pleiteado nos autos.

Argumenta que em 18/09/2025 o STF decidiu a ação constitucional ADI 7.265 e reconheceu a constitucionalidade da exigência da cobertura extra rol, porém o STF fixou criou critérios, com base nos parâmetros já direcionados ao SUS, para que haja coerência e previsibilidade na proteção do direito à saúde dos beneficiários da saúde suplementar, de forma a garantir o equilíbrio financeiro das Operadoras de saúde, determinando o solicitante do procedimento e evento em saúde ao pleitear algo extra rol deverá cumprir, em conjunto, todos os requisitos a seguir:

prescrição pelo médico ou dentista responsável;

inexistência de decisão da ANS negando o tratamento ou de análise pendente pela agência;

ausência de outro tratamento eficaz e adequado (alternativa terapêutica) já previsto na lista;

comprovação científica robusta de que o tratamento funciona e é seguro à luz da medicina baseada em evidências;

registro do tratamento na Anvisa.

Em seguida menciona que não foram observados os requisitos ii), iii) e iv).

Por derradeiro, assevera que não há qualquer ato ilícito que pudesse ensejar reparação de ordem moral.

Nas contrarrazões (ID 18108866), o autor pugna pelo improvimento do recurso.

VOTO

Conheço
do recurso inominado, porquanto presentes os requisitos de admissibilidade, tanto de ordem intrínseca quanto extrínseca.

Recebo-o
em seu efeito devolutivo, uma vez que não vislumbro prejuízo apto à concessão do citado efeito, motivo pelo qual mantenho a regra prevista no artigo 43 da Lei 9.099/95.

A recorrente sustenta a incompetência do Juizado Especial sob o argumento de que a controvérsia demandaria produção de prova pericial complexa, especialmente diante da discussão técnico-científica acerca da eficácia do exame PET-CT com PSMA e Ressonância Multiparamétrica.

Não assiste razão.

A controvérsia posta nos autos não exige dilação probatória complexa, mas análise jurídica acerca:

da existência de prescrição médica fundamentada;

da negativa administrativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS;

da urgência clínica decorrente da elevação significativa do PSA em paciente com histórico de câncer de próstata;

da presença (ou não) dos requisitos fixados no art. 10, § 13º, da Lei 9.656/98, conforme interpretado pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265.

Os elementos técnicos relevantes já constam documentalmente nos autos: relatório médico, justificativa clínica, pareceres apresentados pela operadora e documentação científica por ela juntada. A divergência não é sobre fato médico controvertido que dependa de prova pericial, mas sobre a suficiência jurídica desses elementos.

O simples fato de haver debate técnico não torna a causa complexa a ponto de afastar a competência dos Juizados.
Rejeito
, portanto, a preliminar.

Rememorando o caso: o autor foi diagnosticado com câncer de próstata há cerca de oito anos, submetendo-se à cirurgia para retirada do tumor. Recentemente, em exames de rotina, constatou-se elevação significativa do PSA (antígeno prostático específico), circunstância que, em paciente com histórico oncológico, constitui forte indicativo de possível recidiva.

Diante disso, seu médico assistente prescreveu, com urgência, a realização de dois exames específicos: PET-CT com PSMA e Ressonância Magnética Multiparamétrica de próstata, os quais a operadora negou a cobertura sob o fundamento exclusivo de ausência no rol da ANS.

Em razão da urgência, o autor arcou com os custos e, posteriormente, teve o reembolso igualmente negado, razão pelo qual ajuizou a presente demanda que foi julgada procedente.

A recorrente sustenta que a prescrição médica, por si só, não afasta os critérios técnicos e científicos que regulam a cobertura obrigatória.

De fato, a prescrição isolada não é absoluta. Contudo, no caso concreto, não se está diante de mera escolha arbitrária de método diagnóstico inovador, mas de exames indicados em paciente com histórico de neoplasia e suspeita objetiva de recidiva, com base em marcador tumoral alterado.

A operadora juntou pareceres do NATJus e literatura científica apontando que a avaliação de resposta terapêutica ainda estaria em desenvolvimento.

Todavia, o ponto central é que o exame foi indicado para investigação de possível recidiva tumoral, não para mera avaliação experimental de resposta terapêutica. A elevação significativa do PSA, após prostatectomia, é evento clínico relevante e exige investigação adequada.

Não cabe à operadora substituir o médico assistente na definição do método diagnóstico mais adequado ao caso concreto, salvo demonstração inequívoca de que se trata de procedimento experimental ou sem respaldo científico mínimo, o que não se comprovou.

Sobre o tema a jurisprudência dos Tribunais Pátrios assim se manifestaram:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PET-CT COM PSMA. CABIMENTO. AÇÃO PROCEDENTE. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a ré ao custeio do exame PET-CT com PSMA, conforme prescrição médica, para paciente com câncer de próstata. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do exame PET-CT com PSMA, por não constar no rol da ANS, é abusiva, considerando a prescrição médica e a alegação de inexistência de comprovação científica. III. Razões de Decidir
3. Cabe ao médico indicar o melhor tratamento para o paciente, e a negativa de cobertura com base na ausência de previsão contratual é abusiva. 4. A jurisprudência tem decidido de forma uniforme que o exame PET-CT com PSMA não é experimental e deve ser coberto, mesmo que não conste no rol da ANS, para evitar desvantagem ao consumidor.
IV. Dispositivo 5. Recurso desprovido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10039962820228260451 Piracicaba, Relator.: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 20/02/2025, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/02/2025)

Ementa: Direito civil e consumidor. Recurso inominado. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória. Plano de saúde.
Exame pet-ct-psma. Acompanhamento de quadro oncológico. Negativa de cobertura abusiva.
Capítulo da sentença transitado em julgado. Danos morais configurados. Provimento. I. Caso em exame 1. Recurso inominado objetivando a reforma de sentença que acolheu o pedido autoral de condenação da ré na obrigação de fazer de liberar a realização do exame PET/CT com PSMA, no prazo de 48 horas, mas julgou improcedente o pedido de danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se i) há danos morais em razão da negativa indevida de cobertura de procedimento médico e ii) qual o valor adequado para compensar o ilícito, em caso positivo. III. Razões de decidir
3. Diante da negativa indevida de cobertura de procedimento médico PET-CT PSMA, destinado ao acompanhamento do quadro oncológico do autor, a sentença deve ser reformada para condenar a reclamada ao pagamento de indenização por danos morais que, no presente caso, observada as peculiaridades do caso, deve ser fixado em R$ 5.000,00.
IV. Dispositivo 4. Recurso inominado conhecido e provido. (TJ-PR 00149598820238160182 Curitiba, Relator.: Vanessa Bassani, Data de Julgamento: 07/11/2024, 1ª Turma Recursal, Data de Publicação: 07/11/2024)

A recorrente fundamenta sua negativa no art. 10, §13º, da Lei 9.656/98 e na tese fixada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265. Segundo a tese firmada, a cobertura extra-rol exige, cumulativamente:

prescrição pelo médico ou dentista responsável;

inexistência de decisão da ANS negando o tratamento ou de análise pendente pela agência;

ausência de outro tratamento eficaz e adequado (alternativa terapêutica) já previsto na lista;

comprovação científica robusta de que o tratamento funciona e é seguro à luz da medicina baseada em evidências;

registro do tratamento na Anvisa.

Assim, para a recorrente não foram observados os requisitos ii), iii) e iv). Contudo, tal afirmação não se sustenta diante dos autos.

Quanto ao requisito
ii)
não há nos autos comprovação de decisão formal da ANS negando o procedimento para a hipótese clínica descrita. A mera ausência no rol não equivale a decisão negativa expressa.

Quanto ao requisito
iii)
não restou demonstrada pela operadora a existência de método diagnóstico equivalente, já previsto no rol, com a mesma acurácia para detecção de recidiva bioquímica em paciente com PSA elevado pós-prostatectomia. O ônus de demonstrar alternativa eficaz incumbia à recorrente.

Quanto ao requisito
iv
: a exigência de “comprovação científica robusta” não pode ser interpretada como necessidade de incorporação formal pela CONITEC ou recomendação internacional expressa. O próprio STF não equiparou o regime da saúde suplementar ao do SUS de maneira absoluta, mas buscou coerência sistêmica.

O PET-CT com PSMA possui registro na ANVISA e é amplamente utilizado na prática oncológica para estadiamento e detecção de recidiva de câncer de próstata. A discussão sobre sua utilização “rotineira” não afasta sua indicação em casos específicos.

No que se refere à Ressonância Magnética Multiparamétrica de próstata, a improcedência da tese recursal é ainda mais evidente. Trata-se de método diagnóstico consolidado na prática urológica e oncológica, amplamente empregado na investigação de lesões prostáticas e na avaliação de recidiva local após tratamento cirúrgico. Não se cuida de tecnologia experimental ou de eficácia incerta, mas de técnica baseada em ressonância magnética convencional associada a parâmetros funcionais, cuja utilização é reconhecida na literatura médica especializada.

A recorrente não demonstrou a existência de decisão da ANS vedando sua utilização na hipótese clínica descrita, tampouco indicou exame alternativo previsto no rol com capacidade diagnóstica equivalente para investigação de recidiva bioquímica. Limita-se a sustentar genericamente ausência de incorporação formal, o que não supre o ônus probatório que lhe incumbia.

Ademais, diferentemente do que defende, a exigência de comprovação científica robusta não implica demonstração de consenso absoluto ou recomendação formal de órgãos como a CONITEC. A Ressonância Magnética Multiparamétrica é exame amplamente difundido, com respaldo técnico consolidado, não havendo nos autos qualquer elemento que a classifique como procedimento experimental ou sem validação científica.

A interpretação pretendida pela recorrente conduz a resultado desproporcional: impedir investigação adequada de possível retorno de câncer em paciente previamente tratado, sob argumento formal de ausência no rol.

A ADI 7.265 não conferiu autorização irrestrita às operadoras para negar cobertura com base exclusiva em ausência de incorporação administrativa, especialmente quando presentes prescrição médica fundamentada e situação clínica relevante.

Tendo havido negativa administrativa indevida, o autor foi compelido a custear os exames por conta própria. A cláusula contratual que exclui reembolso não pode prevalecer quando a própria negativa se revela ilícita. O reembolso decorre da falha na prestação do serviço. O valor de R$ 6.640,00 encontra-se comprovado.

A recorrente menciona ainda inexistência de ato ilícito e mero dissabor contratual. Entretanto, a negativa de cobertura em contexto de suspeita de recidiva de câncer ultrapassa o mero aborrecimento.

O autor, já submetido a cirurgia oncológica, depara-se com elevação significativa de PSA e, ao buscar exames necessários para investigação, recebe negativa baseada exclusivamente em rol administrativo.

A angústia, a insegurança e o temor de retorno da doença são consequências diretas da conduta da operadora. O valor fixado na sentença mostra-se moderado e proporcional, observando os critérios da gravidade do dano, capacidade econômica das partes e caráter pedagógico da condenação.

Assim, o recurso inominado limita-se a reiterar tese de ausência no rol da ANS e interpretação restritiva da ADI 7.265, sem demonstrar: decisão expressa da ANS vedando o exame; existência de alternativa diagnóstica equivalente e ausência de respaldo científico mínimo.

Restando configurada a negativa indevida, impõe-se a manutenção integral da sentença.

Diante disso, nego provimento ao recurso inominado, mantendo integralmente a sentença por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei nº 9.099/95 e do Enunciado nº 11 das Turmas Recursais.

DISPOSITIVO

Por todo exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos, conforme dispõe o Enunciado nº 11 da jurisprudência do Colegiado Recursal e o artigo 46 da Lei n° 9.099/95. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbências, que fixo em 20% (vinte) por cento sobre o valor da condenação e, caso inexistir, sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, §1º da Resolução 018/2021 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto este projeto de voto ao Exmo. Sr. Juiz de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

ANDRÉ MENDONÇA NOGUEIRA DA GAMA

Juiz Leigo

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pelo Sr. Juiz Leigo, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

RAFAEL DALVI GUEDES PINTO

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)