Tribunal: TJES
Processo: 5021949-25.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-16

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA DE ATM. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de cirurgia de Artroplastia de ATM, com fornecimento de prótese unilateral customizada e materiais específicos.

A recorrente alega a legalidade da negativa parcial com base em parecer de Junta Médica (Resolução Normativa n° 424/2017 da ANS) e risco de irreversibilidade financeira pelo alto custo dos insumos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de prótese e materiais específicos prescritos pelo médico assistente, sob o fundamento de divergência técnica constatada por Junta Médica administrativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula n° 608 do STJ.

4)
Compete ao médico assistente, profissional que acompanha diretamente o paciente e possui o conhecimento técnico sobre a patologia, a escolha da terapêutica e dos materiais necessários ao ato cirúrgico, não cabendo à operadora a ingerência no tratamento.

5)
O parecer de Junta Médica administrativa não possui o condão de vincular o Poder Judiciário nem de afastar a probabilidade do direito quando confrontado com relatório médico fundamentado que atesta a necessidade de prótese sob medida devido à gravidade da lesão anatômica.

6)
O perigo de dano à saúde e à integridade física do consumidor prepondera sobre o risco de irreversibilidade financeira alegado pela operadora, justificando a manutenção da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7)
Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de órteses, próteses e materiais vinculados ao ato cirúrgico quando devidamente prescritos pelo médico assistente.

2. O parecer de Junta Médica não se sobrepõe à indicação do profissional de confiança do paciente, competindo a este a escolha da melhor técnica e insumos para a preservação da saúde do beneficiário."

Dispositivos relevantes citados:
Lei n° 8.078/1990 (CDC); inciso I do art. 300 do CPC.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula n° 608; STJ, AgInt no REsp n° 1.949.066/PI, Rel. Min. Francisco Falcão, Segunda Turma, j. 05.05.2022; TJES, Agravo de Instrumento n° 5011599-80.2022.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 05.05.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5021949-25.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: VITOR GOBETTI MARQUETTI

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA DE ATM. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1)
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de cirurgia de Artroplastia de ATM, com fornecimento de prótese unilateral customizada e materiais específicos.

A recorrente alega a legalidade da negativa parcial com base em parecer de Junta Médica (Resolução Normativa n° 424/2017 da ANS) e risco de irreversibilidade financeira pelo alto custo dos insumos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar o fornecimento de prótese e materiais específicos prescritos pelo médico assistente, sob o fundamento de divergência técnica constatada por Junta Médica administrativa.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula n° 608 do STJ.

4)
Compete ao médico assistente, profissional que acompanha diretamente o paciente e possui o conhecimento técnico sobre a patologia, a escolha da terapêutica e dos materiais necessários ao ato cirúrgico, não cabendo à operadora a ingerência no tratamento.

5)
O parecer de Junta Médica administrativa não possui o condão de vincular o Poder Judiciário nem de afastar a probabilidade do direito quando confrontado com relatório médico fundamentado que atesta a necessidade de prótese sob medida devido à gravidade da lesão anatômica.

6)
O perigo de dano à saúde e à integridade física do consumidor prepondera sobre o risco de irreversibilidade financeira alegado pela operadora, justificando a manutenção da tutela de urgência.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7)
Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:

"1. É abusiva a negativa de cobertura de órteses, próteses e materiais vinculados ao ato cirúrgico quando devidamente prescritos pelo médico assistente.

2. O parecer de Junta Médica não se sobrepõe à indicação do profissional de confiança do paciente, competindo a este a escolha da melhor técnica e insumos para a preservação da saúde do beneficiário."

Dispositivos relevantes citados:
Lei n° 8.078/1990 (CDC); inciso I do art. 300 do CPC.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula n° 608; STJ, AgInt no REsp n° 1.949.066/PI, Rel. Min. Francisco Falcão, Segunda Turma, j. 05.05.2022; TJES, Agravo de Instrumento n° 5011599-80.2022.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 05.05.2022.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e a ele negar provimento.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

Cinge-se a controvérsia a aferir a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear prótese mandibular customizada e materiais cirúrgicos específicos indicados pelo médico assistente, em detrimento de parecer desfavorável emitido por Junta Médica formada administrativamente.

Inicialmente, impende destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Sob esse prisma, a recusa da operadora em fornecer os materiais indispensáveis ao procedimento cirúrgico, sob o argumento de divergência técnica aferida por Junta Médica, não se sustenta em juízo de cognição sumária quando confrontada com a prescrição fundamentada do médico que assiste o paciente.

Com efeito, o relatório médico acostado à exordial de origem descreve a gravidade do quadro de fratura mandibular com perda óssea e comprometimento do côndilo, justificando a imprescindibilidade da prótese sob medida para garantir a segurança e a longevidade do tratamento, dada a inadequação das próteses de estoque para a anatomia lesionada do agravado.

Nesse contexto, a jurisprudência pátria consolidou o entendimento de que cabe ao profissional de saúde habilitado, e não à operadora do plano, a escolha da melhor terapêutica e dos materiais necessários à cura ou à mitigação da enfermidade coberta pelo contrato.

Ademais, a existência de parecer administrativo de Junta Médica, embora previsto em normas da ANS, não possui o condão de vincular o Poder Judiciário nem de se sobrepor, de plano, à indicação do médico de confiança do paciente, mormente em situações de urgência onde o
periculum in mora
milita em favor da saúde do consumidor.

A negativa de cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao ato cirúrgico configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde.

No mesmo sentido, confira-se a jurisprudência desta Corte:

EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ELETIVA DECORRENTE DE SEQUELAS GRAVES. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA GARANTIR O PROCEDIMENTO E INSUMOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1) Agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer, que concedeu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a autorização de procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente da parte autora, com fornecimento de materiais específicos. A agravante alega ausência de urgência, legalidade da submissão do caso à junta médica e irreversibilidade do provimento antecipado, especialmente diante da posterior solicitação de cancelamento do plano e do pedido de gratuidade de justiça. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2) Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível a concessão de tutela de urgência em caso de cirurgia classificada como eletiva; (ii) estabelecer se é legítima a recusa parcial do procedimento com base em parecer da junta médica da operadora; (iii) determinar se deve prevalecer o parecer da junta médica ou a indicação do médico assistente quanto ao fornecimento dos materiais solicitados. III. RAZÕES DE DECIDIR 3) A concessão de tutela de urgência independe da classificação do procedimento como eletivo quando demonstrado, por laudo médico, que o atraso pode agravar o estado clínico do paciente ou comprometer a eficácia do tratamento, preenchendo os requisitos do art. 300 do CPC. 4) A Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS permite a realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial, porém exige que o parecer do desempatador, profissional isento, seja acatado para fins de cobertura, o que apenas parcialmente observado pela operadora. 5)
A jurisprudência do TJES e do STJ é pacífica no sentido de que, havendo conflito entre o parecer da junta médica e a indicação do médico assistente que acompanha diretamente o paciente, deve prevalecer esse último, a fim de evitar interferência indevida na relação médico-paciente e assegurar o tratamento mais adequado ao caso concreto. 6) A negativa de cobertura de insumos essenciais indicados pelo médico assistente, sob justificativa de prescindibilidade não comprovada de forma cabal, configura prática abusiva e viola o direito à saúde do beneficiário do plano.
IV. DISPOSITIVO E TESE 7) Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A concessão de tutela de urgência é admissível mesmo em procedimentos eletivos, desde que demonstrada urgência clínica concreta. 2. O parecer da junta médica da operadora de saúde não se sobrepõe à indicação do médico assistente, especialmente em casos que envolvam agravamento de quadro clínico. 3. A negativa de cobertura de materiais indicados por profissional responsável pelo tratamento configura prática abusiva quando não devidamente justificada com base técnica e normativa. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 424/2017. Jurisprudência relevante citada: TJES, Apelação Cível nº 0000344-81.2017.8.08.0035, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; TJES, Agravo de Instrumento nº 5011599-80.2022.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara; TJES, Apelação Cível nº 0024124-50.2013.8.08.0048, Rel. Des. Robson Luiz Albanez; STJ, AgInt no REsp nº 1.949.066/PI, Rel. Min. Francisco Falcão; STJ, AgRg no REsp nº 497.478/SC, Rel. Min. Sidnei Beneti. (5002349-18.2025.8.08.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA 1ª Câmara CívelTribunal de Justiça Julg: 28/05/2025)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO MÉDICA . INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. APELAÇÃO DESPROVIDA. SENTENÇA MANTIDA . 1.
Em que pese a divergência técnica apontada pela Junta Médica, no qual dispõe que não haveria necessidade de realização do procedimento solicitado e da utilização dos materiais cirúrgicos indicados, o procedimento foi devidamente indicado pelo médico assistente da apelada, especialista em ortopedia e traumatologia, diante do histórico de persistência do quadro doloroso após diversos tratamentos prévios.
2.
É pacífico o entendimento deste e . Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
Precedentes. 3. No mesmo sentido entende o C . Superior Tribunal de Justiça: “se há previsão contratual para a cobertura da moléstia [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente” (Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator.: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14) . 4. Apelação desprovida. Sentença mantida.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0000344-81 .2017.8.08.0035, Relator: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. DIVERGÊNCIA QUANTO AO TRATAMENTO EMPREGADO . JUNTA MÉDICA COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DIVERSO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO, RESTANDO PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO INTERPOSTO. 1. O médico ortopedista e traumatologista que assiste o agravado, após a realização de diversos exames, concluiu pela necessidade de intervenção cirúrgica na coluna vertebral, sendo tal indicação proveniente de quadro clínico de dor lombar crônica, progressiva, incapacitante, com irradiação para os membros inferiores e associada à claudicação neurogênica, conforme descrito no laudo médico . 2. O Superior Tribunal da Cidadania possui consolidado entendimento de que “é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica”. (STJ - AgInt no REsp n . 1.949.066/PI, Rel. Min . FRANCISCO FALCÃO, Segunda Turma, DJ 5.5.2022). 3
. A jurisprudência pátria tem privilegiado o tratamento designado pelo profissional que acompanha o paciente frente eventual divergência de tratamento apontado por junta médica, sob pena de intromissão indevida na relação médico-paciente, competindo ao médico a indicação da proposta terapêutica mais adequada para o quadro clínico do paciente.
4. Agravo de instrumento conhecido e não provido, restando prejudicado o agravo interno interposto.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5011599-80 .2022.8.08.0000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

Ainda, não merece prosperar a alegação de irreversibilidade da medida baseada exclusivamente no custo financeiro dos materiais, porquanto o bem jurídico tutelado – a saúde e a integridade física do agravado – prepondera sobre o interesse patrimonial da operadora.

Por fim, a averiguação aprofundada acerca da eventual pertinência técnica da divergência apontada pela Junta Médica demanda dilação probatória na origem, não sendo razoável, neste momento processual, privar o paciente do tratamento prescrito como urgente.

Do exposto, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e a ele nego provimento
.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Averbo suspeição para o julgamento do Processo Judicial em comento.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 04.05.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.