Tribunal: TJES
Processo: 5006157-36.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-02-05

Ementa:
Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEPRESSÃO REFRATÁRIA (CID F33.1). MEDICAMENTO (SPRAVATO). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. FALHA TERAPÊUTICA COMPROVADA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato) para tratamento de depressão refratária (CID F33.1).

A sentença determinou o custeio conforme a prescrição médica, que atestou a falha terapêutica de 17 fármacos distintos e o grave risco de suicídio, indicando a aplicação em ambiente hospitalar ou clínica de infusão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a recusa de cobertura do medicamento Spravato, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS, diante da aplicação da Lei nº 14.454/2022 e da comprovação médica do esgotamento das terapias convencionais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica é de consumo (Súmula nº 608/STJ), sujeitando-se ao Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV). 5. A Lei nº 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, tem aplicação imediata aos contratos de trato sucessivo. A lei estabelece critérios alternativos para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. 6. O relatório médico circunstanciado comprovou o esgotamento dos meios terapêuticos previstos no rol (falha terapêutica de 17 fármacos) e o grave risco à vida da paciente, preenchendo os requisitos legais. A eficácia do medicamento é atestada pelo registro na ANVISA. 7. A operadora apelante não produziu prova técnica (art. 373, II, CPC) capaz de refutar o laudo da médica assistente, limitando-se a alegações genéricas de não esgotamento das alternativas. 8. A recusa de tratamento, diante do quadro clínico grave e da expressa indicação médica baseada em falha terapêutica, viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, colocando a consumidora em vulnerabilidade extrema.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação cível conhecida e desprovida. Majoração dos honorários advocatícios (art. 85, § 11, do CPC).
Tese de julgamento:
"Nos termos da Lei nº 14.454/2022 (art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98), é devida a cobertura do medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), ainda que fora do rol da ANS, quando houver prescrição médica fundamentada atestando o esgotamento das terapias previstas no rol (falha terapêutica) e a eficácia do fármaco (registro na ANVISA), cabendo à operadora o ônus de refutar tecnicamente o laudo assistente".

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código de Processo Civil, arts. 85, § 11, e 373, II.
Jurisprudência relevante citada:
Súmula nº 608/STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006157-36.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ZAINE SILVA REZENDE CONDE

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEPRESSÃO REFRATÁRIA (CID F33.1). MEDICAMENTO (SPRAVATO). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. FALHA TERAPÊUTICA COMPROVADA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato) para tratamento de depressão refratária (CID F33.1).

A sentença determinou o custeio conforme a prescrição médica, que atestou a falha terapêutica de 17 fármacos distintos e o grave risco de suicídio, indicando a aplicação em ambiente hospitalar ou clínica de infusão.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a recusa de cobertura do medicamento Spravato, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS, diante da aplicação da Lei nº 14.454/2022 e da comprovação médica do esgotamento das terapias convencionais.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A relação jurídica é de consumo (Súmula nº 608/STJ), sujeitando-se ao Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV). 5. A Lei nº 14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, tem aplicação imediata aos contratos de trato sucessivo. A lei estabelece critérios alternativos para a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. 6. O relatório médico circunstanciado comprovou o esgotamento dos meios terapêuticos previstos no rol (falha terapêutica de 17 fármacos) e o grave risco à vida da paciente, preenchendo os requisitos legais. A eficácia do medicamento é atestada pelo registro na ANVISA. 7. A operadora apelante não produziu prova técnica (art. 373, II, CPC) capaz de refutar o laudo da médica assistente, limitando-se a alegações genéricas de não esgotamento das alternativas. 8. A recusa de tratamento, diante do quadro clínico grave e da expressa indicação médica baseada em falha terapêutica, viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, colocando a consumidora em vulnerabilidade extrema.

IV. DISPOSITIVO E TESE
9. Apelação cível conhecida e desprovida. Majoração dos honorários advocatícios (art. 85, § 11, do CPC).
Tese de julgamento:
"Nos termos da Lei nº 14.454/2022 (art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98), é devida a cobertura do medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), ainda que fora do rol da ANS, quando houver prescrição médica fundamentada atestando o esgotamento das terapias previstas no rol (falha terapêutica) e a eficácia do fármaco (registro na ANVISA), cabendo à operadora o ônus de refutar tecnicamente o laudo assistente".

Dispositivos relevantes citados:
Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código de Processo Civil, arts. 85, § 11, e 373, II.
Jurisprudência relevante citada:
Súmula nº 608/STJ.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença que, nos autos da ação ordinária ajuizada por
ZAINE SILVA REZENDE,

julgou parcialmente procedente o pedido autoral para determinar
“a disponibilização do medicamento SPRAVATO nas dosagens especificadas na decisão concessiva da ordem liminar e que as aplicações se operem em ambientes hospitalar ou em clínica de infusão, nos exatos termos da prescrição médica”.

Em suas razões, argumenta a apelante, em suma, inexistir cobertura contratual para o fornecimento do medicamento. Aduz, nesse sentido, que deve prevalecer o que restou acordado contratualmente.

Contrarrazões no id. 16970482.

É o breve relatório. Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5
006157-36.2023.8.08.0021

APELANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
ZAINE SILVA REZENDE

RELATOR:
DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de
APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença que, nos autos da ação ordinária ajuizada por
ZAINE SILVA REZENDE,
julgou parcialmente procedente o pedido autoral para determinar
“a disponibilização do medicamento SPRAVATO nas dosagens especificadas na decisão concessiva da ordem liminar e que as aplicações se operem em ambientes hospitalar ou em clínica de infusão, nos exatos termos da prescrição médica”.

Em suas razões, argumenta a apelante, em suma, inexistir cobertura contratual para o fornecimento do medicamento. Aduz, nesse sentido, que deve prevalecer o que restou acordado contratualmente.

Contrarrazões no id. 16970482.

A questão central a ser dirimida por esta Corte consiste em avaliar a legalidade da recusa da operadora de saúde apelante em fornecer à apelada o tratamento com o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), essencial para o seu quadro de saúde, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS.

Adianto que a pretensão recursal não merece prosperar.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, sujeitando-se, portanto, às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme pacificado pela Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Isso implica a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, bem como a nulidade daquelas que se revelem abusivas ou incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV, do CDC).

Inicialmente, vale frisar que os contratos de plano de saúde são de trato sucessivo e de longa duração. A necessidade do tratamento e a obrigação de cobertura renovam-se periodicamente. A Lei nº 14.454/2022, ao entrar em vigor, passou a reger os efeitos futuros desses contratos, não havendo que se falar em retroatividade indevida, mas em aplicação imediata da lei a fatos ocorridos sob sua égide.

A referida lei incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que, para tratamentos não previstos no rol, a cobertura deve ser autorizada pela operadora desde que, alternativamente: “
I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
”.

Na espécie, a prova técnica acostada (Atestado Médico, ID 16970032, pág. 42) é robusta e circunstanciada, atestando o diagnóstico (CID F33.1), o grave risco de suicídio e, principalmente, a
falha terapêutica de 17 (dezessete) fármacos distintos
, listados nominalmente.

Este documento, não impugnado tecnicamente pela Apelante, comprova de forma inequívoca o esgotamento dos meios terapêuticos convencionais (disponíveis no Rol) para o quadro específico da Apelada.

A Apelante, por sua vez, limitou-se a alegar genericamente em sua Apelação (ID 16970477) que "não foram esgotados os substitutos terapêuticos" , sem, contudo, produzir qualquer prova (Art. 373, II, CPC) — como um parecer de auditoria médica — que refutasse o laudo da médica assistente ou que indicasse qual terapia do Rol, dentre as 17 já falhas, ainda seria eficaz.

Ademais, a eficácia do SPRAVATO é comprovada pelo seu registro na ANVISA (ID 16970032, pág. 6) . Por fim, a Bula (ID 16970032, pág. 53) e a própria fabricante (ID 16970032, pág. 70) atestam que o medicamento é de uso restrito a hospitais/clínicas, sob supervisão, não se tratando de cobertura de uso domiciliar.

A negativa da apelante, portanto, viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, colocando a consumidora em situação de extrema vulnerabilidade e risco à vida. A sentença proferida pelo juízo
a quo
não merece reparos, pois aplicou corretamente o direito à espécie, alinhando-se à legislação vigente e à jurisprudência protetiva do consumidor.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Com fulcro no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios de sucumbência devidos pela apelante para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)