Tribunal: TJES
Processo: 5012630-31.2024.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Abatimento proporcional do preço; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-06-01

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE INSUMO MÉDICO ESSENCIAL. CATETER URINÁRIO. BEXIGA NEUROGÊNICA. NEGATIVA DE COBERTURA POR USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO SISTEMA UNIMED. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. JULGAMENTO ULTRA PETITA. DECAPITAÇÃO PARCIAL. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelações cíveis interpostas por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e Central Nacional Unimed contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, julgou procedentes os pedidos para condená-las solidariamente ao fornecimento contínuo de 180 unidades mensais de cateter urinário, ao ressarcimento de danos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há quatro questões em discussão: (i) definir se a Unimed Vitória possui legitimidade passiva no âmbito do sistema Unimed; (ii) estabelecer se há interesse de agir diante da alegada ausência de pretensão resistida; (iii) determinar se houve julgamento ultra petita quanto à condenação por danos materiais; (iv) verificar a obrigatoriedade de custeio de insumo médico de uso domiciliar e o cabimento de danos morais pela negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
O sistema Unimed, embora composto por pessoas jurídicas autônomas, apresenta-se ao consumidor como entidade una, o que enseja responsabilidade solidária entre as cooperativas, com base na teoria da aparência e na boa-fé objetiva.

4)
A negativa administrativa expressa de cobertura de insumo essencial caracteriza pretensão resistida, evidenciando o interesse de agir da parte autora.

5)
A sentença incorre em vício ultra petita ao condenar ao ressarcimento de danos materiais não pleiteados na inicial, impondo-se o decote da condenação excedente.

6)
O cateter urinário prescrito configura insumo indispensável ao tratamento de patologia coberta, sendo abusiva a exclusão contratual fundada em uso domiciliar quando compromete a efetividade do tratamento e a dignidade do paciente.

7)
A operadora de plano de saúde não pode limitar a terapêutica indicada pelo médico assistente, especialmente quando necessária à preservação da saúde e prevenção de agravamento clínico.

8)
A recusa indevida de cobertura de insumo essencial extrapola o mero inadimplemento contratual e gera dano moral indenizável, diante do sofrimento e da vulnerabilidade do paciente.

9)
O valor da indenização por danos morais exsurge adequado às circunstâncias do caso concreto, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10)
Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento
:

1. As cooperativas integrantes do sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor, em razão da teoria da aparência e da boa-fé objetiva.

2. É abusiva a negativa de cobertura de insumo médico essencial ao tratamento de doença coberta, ainda que classificado como de uso domiciliar.

3. A condenação por danos materiais sem pedido expresso configura julgamento ultra petita, devendo ser decotada.

4. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral indenizável quando compromete tratamento essencial à saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, XXXII; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16/03/2020; STJ, REsp 1377899/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 18/12/2014; STJ, REsp 1352962/PB, Rel. Min. Sidnei Beneti, j. 07/05/2013; STJ, AgInt no REsp 2137002/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21/10/2024; TJES, Apelação 024110394970, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 30/05/2017.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012630-31.2024.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ANDRESSA FONSECA DE LIMA

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE INSUMO MÉDICO ESSENCIAL. CATETER URINÁRIO. BEXIGA NEUROGÊNICA. NEGATIVA DE COBERTURA POR USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO SISTEMA UNIMED. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. JULGAMENTO ULTRA PETITA. DECAPITAÇÃO PARCIAL. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelações cíveis interpostas por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e Central Nacional Unimed contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, julgou procedentes os pedidos para condená-las solidariamente ao fornecimento contínuo de 180 unidades mensais de cateter urinário, ao ressarcimento de danos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há quatro questões em discussão: (i) definir se a Unimed Vitória possui legitimidade passiva no âmbito do sistema Unimed; (ii) estabelecer se há interesse de agir diante da alegada ausência de pretensão resistida; (iii) determinar se houve julgamento ultra petita quanto à condenação por danos materiais; (iv) verificar a obrigatoriedade de custeio de insumo médico de uso domiciliar e o cabimento de danos morais pela negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
O sistema Unimed, embora composto por pessoas jurídicas autônomas, apresenta-se ao consumidor como entidade una, o que enseja responsabilidade solidária entre as cooperativas, com base na teoria da aparência e na boa-fé objetiva.

4)
A negativa administrativa expressa de cobertura de insumo essencial caracteriza pretensão resistida, evidenciando o interesse de agir da parte autora.

5)
A sentença incorre em vício ultra petita ao condenar ao ressarcimento de danos materiais não pleiteados na inicial, impondo-se o decote da condenação excedente.

6)
O cateter urinário prescrito configura insumo indispensável ao tratamento de patologia coberta, sendo abusiva a exclusão contratual fundada em uso domiciliar quando compromete a efetividade do tratamento e a dignidade do paciente.

7)
A operadora de plano de saúde não pode limitar a terapêutica indicada pelo médico assistente, especialmente quando necessária à preservação da saúde e prevenção de agravamento clínico.

8)
A recusa indevida de cobertura de insumo essencial extrapola o mero inadimplemento contratual e gera dano moral indenizável, diante do sofrimento e da vulnerabilidade do paciente.

9)
O valor da indenização por danos morais exsurge adequado às circunstâncias do caso concreto, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10)
Recursos parcialmente providos.

Tese de julgamento
:

1. As cooperativas integrantes do sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor, em razão da teoria da aparência e da boa-fé objetiva.

2. É abusiva a negativa de cobertura de insumo médico essencial ao tratamento de doença coberta, ainda que classificado como de uso domiciliar.

3. A condenação por danos materiais sem pedido expresso configura julgamento ultra petita, devendo ser decotada.

4. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde gera dano moral indenizável quando compromete tratamento essencial à saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 5º, XXXII; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16/03/2020; STJ, REsp 1377899/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 18/12/2014; STJ, REsp 1352962/PB, Rel. Min. Sidnei Beneti, j. 07/05/2013; STJ, AgInt no REsp 2137002/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21/10/2024; TJES, Apelação 024110394970, Rel. Des. José Paulo Calmon Nogueira da Gama, j. 30/05/2017.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Segunda Camara Civel, em conformidade da ata e notas taquigraficas da sessao, que integram este julgado, a unanimidade, conhecer dos recursos e a eles dar parcial provimento.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Diante da similitude das questões debatidas, passa-se à análise conjunta dos apelos.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, por meio da qual pretende a apelada,
Andressa Fonseca de Lima
, o fornecimento contínuo de cateteres uretrais lubrificados (Speedicath Standard) e indenização por danos morais.

Fundamenta-se a pretensão na condição de saúde da requerente, portadora de bexiga neurogênica pós-sequela de neoplasia cerebral, o que demanda o uso do material para evitar infecções urinárias recorrentes e falência renal.

Sentença pela procedência dos pedidos iniciais para condenar as rés, solidariamente, ao fornecimento do insumo (180 unidades mensais), ao ressarcimento de R$ 1.847,00 por danos materiais e ao pagamento de R$ 26.000,00 a título de danos morais.

Nesse cenário, cinge-se a controvérsia a aferir a legitimidade passiva da
Unimed Vitória
, a existência de interesse de agir (pretensão resistida), a ocorrência de vício
ultra petita
quanto aos danos materiais e, no mérito, a obrigatoriedade de custeio do material de uso domiciliar e o cabimento da reparação extrapatrimonial.

DA PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE DA UNIMED VITÓRIA

Sustenta a recorrente Unimed Vitória sua ilegitimidade, afirmando atuar meramente como rede executora por intercâmbio.

Contudo, a
ratio
da orientação jurisprudencial do STJ, segundo a qual
“
o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio,
[...]
apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.”
(AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).

Com efeito, a sobredita solidariedade entre as cooperativas é pautada na teoria da aparência e no princípio da boa-fé objetiva, consoante firme entendimento do STJ e também deste Sodalício, a saber:

PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
SOCIEDADES COOPERATIVAS UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM
.

1. O direito à informação e o princípio da vinculação da publicidade refletem a imposição da transparência e da boa-fé nos métodos comerciais, na publicidade e nos contratos, de modo que o fornecedor de produtos ou serviços se responsabiliza também pelas expectativas que a sua publicidade desperta no consumidor, mormente no que tange ao uso coletivo de uma mesma marca.

2. A publicidade do Sistema Unimed busca instigar o indivíduo à contratação mediante a convicção de que se trata de uma entidade única com atuação em âmbito nacional, não sendo informado ao filiado sobre a autonomia e a independência de suas unidades, o que só faz reforçar nele a ideia de que esse sistema lhe oferece uma maior gama de serviços e facilidades.

3. Ademais, a complexa estrutura das cooperativas prestadoras de serviço, se, por um lado, visa ao estímulo e reforço do sistema cooperativo regido pela Lei n. 5.764/1971, possibilitando a atuação sob uma mesma marca e a constituição de sociedades cooperativas singulares, federações de cooperativas e confederações; por outro lado, tem como efeito externo
a responsabilização de toda a cadeia de fornecimento - no caso, o Sistema Unimed - de forma solidária
, uma vez que não se pode exigir do consumidor que conheça as intrincadas relações entre os diversos membros dessa cadeia, mormente quando a publicidade veiculada pelo grupo faz-lhe crer que se trata de uma entidade una.

4. Dessarte, o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas.

5. Recurso especial não provido.

(REsp 1377899/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/12/2014, DJe 11/02/2015)

APELAÇÕES CÍVEIS. LITISPENDÊNCIA. LEGITIMIDADE PASSIVA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. COBERTURA DO PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO. LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO. DANO MORAL. REDUÇÃO. JUROS MORATÓRIOS E CORREÇÃO MONETÁRIA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. [...]

2)
A oferta de contrato de assistência à saúde de abrangência nacional leva o consumidor a acreditar na unidade do sistema Unimed, o que impõe a solidariedade entre as cooperativas que o integram, mesmo sendo pessoas jurídicas distintas, mediante aplicação da teoria da aparência e do princípio da boa fé objetiva
. Precedentes do STJ e do TJES
. [...]

(TJES, Classe: Apelação, 024110394970, Relator : JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/05/2017, Data da Publicação no Diário: 07/06/2017)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA RECONHECIDA DE COOPERATIVA QUE APESAR NÃO TER FIRMADO CONTRATO COM A PARTE CONSUMIDORA FAZ PARTE DO CONGLOMERADO ECONÔMICO DO QUAL PARTICIPAM OUTRAS INÚMERAS COOPERATIVAS QUE UTILIZAM O MESMO SIGNO PARA AUMENTAR A SUA CREDIBILIDADE E AUFERIR MAIORES LUCROS
. DENUNCIAÇÃO À LIDE ADMITIDA FACE À AUSÊNCIA DE PREJUÍZOS À PARTE CONSUMIDORA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Não prospera a alegação de ilegitimidade passiva invocada pela UNIMED VITÓRIA, pelo fato de não ter participado da relação contratual entre a parte consumidora e a UNIMED NORTE NORDESTE, por ser manifesta a solidariedade das UNIMED`S que participam de um robusto conglomerado cooperativo em que todas as cooperadas utilizam a mesma marca e signo para divulgação, de modo a gerar confusão aos consumidores e, ao criar a convicção de que se tratada de uma única entidade certamente auferem maior credibilidade e lucro com isso
.

2. Apesar de reconhecida a solidariedade passiva, deve ser autorizada a denunciação à lide em favor da cooperativa contratada pela parte Autora, quer para não obstar a concretização do direito constitucional ao amplo acesso ao direito de defesa e do contraditório, quer para se perscrutar acerca da verdade real dos fatos, já que somente a cooperativa litisdenunciada detém acesso aos termos do contrato firmado com a parte Autora e possui ciência dos fatos alegados na peça inaugural. 3. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 021159000948, Relator : JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 17/08/2015, Data da Publicação no Diário: 24/08/2015)

Portanto,
rejeito a preliminar
.

DA PRELIMINAR DE CARÊNCIA DE AÇÃO POR FALTA DE INTERESSE DE AGIR

A apelante
Central Nacional Unimed (CNU)
alega ausência de pretensão resistida, indicando autorizações administrativas prévias. Todavia, tal tese não prospera.

A prova da negativa reponta materializada no
Parecer Médico UNIMED (ID 45849622)
, o qual afirma expressamente que o item solicitado é de "uso domiciliar e não tem cobertura contratual".

Sob esse prisma, a resistência administrativa superveniente e a demora no cumprimento da liminar deferida (ID 46125079) ratificam o interesse de agir da autora.

Logo,
r
ejeito a preliminar
.

DA PRELIMINAR DE NULIDADE PARCIAL DA SENTENÇA –
ULTRA PETITA

Arguem as recorrentes a nulidade parcial da sentença por julgar além do pedido inicial.

Conforme compreensão do Superior Tribunal de Justiça,
verificando-se a ocorrência de julgamento ultra petita, admite-se o decotamento do provimento judicial concedido em maior extensão do que o pedido formulado.
(REsp 1352962/PB, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/05/2013, DJe 20/05/2013).

Compulsando detidamente a exordial (Id 45847336), observa-se que a autora formulou pedidos específicos de tutela de urgência, obrigação de fazer e danos morais, de modo que não houve, em qualquer trecho da peça vestibular, pleito de ressarcimento por danos materiais decorrentes de aquisição particular.

Assim, configurado o vício,
acolho a preliminar
para decotar da sentença a condenação ao pagamento de R$ 1.847,00 a título de danos materiais.

MÉRITO

Na hipótese, observa-se que a apelada apresenta quadro clínico de extrema vulnerabilidade e complexidade.

Consoante ressai do laudo médico robusto assinado pelo Dr. Lucas Perini Guerra (CRM-ES 12709), a paciente é portadora de bexiga neurogênica pós-sequela de neoplasia cerebral (germinoma puro), encontrando-se atualmente acamada.

Sublinhe-se que a patologia exige a realização de cateterismo vesical intermitente de alívio com frequência diária, sendo prescrito o uso de 180 unidades mensais do cateter urinário Speedicath Compact Eve ou similar.

A necessidade desse material específico é justificada pela urgência em prevenir infecções urinárias de repetição e evitar a evolução para um quadro de falência renal severa, inerente à condição de descontrole miccional da paciente.

Dessa forma, é cediço que o direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, constituindo o núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,

“
para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num senti
do amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(in Curso de Direito Constitucional, 6a edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nesse cenário, havendo cobertura para a patologia, a operadora não pode limitar a alternativa terapêutica indicada pelo médico assistente, de modo que o cateter é considerado
dispositivo médico
(também enquadrado na categoria "produto para a saúde"), e
não
medicamento.

A exclusão baseada na natureza de "uso domiciliar" (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98) exsurge abusiva quando o insumo é indissociável do tratamento da doença coberta e indispensável para a manutenção da vida e da dignidade da pessoa humana.

A propósito do tema, a jurisprudência pátria:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSA DIAGNOSTICA COM BEXIGA NEUROGÊNICA - DOENÇA RENAL CRÔNICA. FORNECIMENTO DE SONDA GENTHECATH GLIDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. LIMINAR CONCEDIDA NA ORIGEM. RELATÓRIOS FAVORÁVEIS DO CONITEC E DO NATJus. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO, MAS IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto em face de decisão interlocutória que concedeu a tutela de urgência, para determinar à promovida o fornecimento da sonda/cateter Gentlecath Glide, conforme prescrito no laudo médico. 2. Em suas razões recursais, a operadora alega, em suma, que a decisão poderia causar à parte lesão grave e de difícil reversão, além de sustentar a falta de obrigatoriedade de cobertura, necessidade de observar as diretrizes de utilização, exclusão contratual expressa, taxatividade do rol da ANS, preservação do equilíbrio econômico-financeiro e necessidade de prestação de caução. 3. A situação descrita no processo é certamente o aspecto mais relevante da demanda, considerando que o quadro clínico da paciente, idosa de 83 anos, diagnóstica com bexiga neurogênica - doença renal crônica, não justifica, a priori, a negativa da operadora de planos de saúde em fornecer a sonda GENTLECATH GLIDE, como prescrito pelo médico (doc. fl. 32 ¿ dos autos originais). 4. Cumpre destacar que as restrições de cobertura médica, mesmo acordadas no contrato de assistência à saúde, não devem prevalecer quando o tratamento contínuo é essencial para a recuperação da saúde do beneficiário do plano. Considera-se abusivo qualquer preceito que exclua o custeio de procedimentos prescritos pelo médico responsável, mesmo que administrados em casa. Destaca-se, ainda, que os planos de saúde podem determinar as doenças cobertas, mas não têm o direito de limitar o tipo de tratamento prescrito, o que é responsabilidade do profissional médico. 5. Neste caso, a administração do Plano de Saúde não tem fundamento para restringir o financiamento do cateter mencionado, uma vez que há uma recomendação clara de um profissional de saúde qualificado (fl. 32). Além disso, o médico explicou que este cateterismo intermitente da bexiga é vital para preservar a saúde dos rins e da própria bexiga, minimizando os danos à uretra. 6. No que tange à urgência da situação, a decisão provisória concedida pelo juízo de primeira instância inclui a permissão para um tratamento vital para a qualidade de vida da parte que recorre. É importante destacar que estamos lidando com uma paciente idosa de 83 anos, que sofre de Bexiga Neurogênica. 7. Quanto as teses de exclusão contratual são, no mínimo, contraditórias, pois se há expressa disposição contratual para cobertura de tratamentos médicos recomendados por profissional competente para todas as doenças, não pode existir exclusão de cobertura de determinado medicamento ou tratamento quando necessário para garantir a efetiva cura e recuperação, em algumas vezes, a vida do segurado. Referida cláusula vulnera a finalidade básica do contrato. Ademais, há relatório favorável do CONITEC, bem como notas técnicas do NATJus favoráveis ao uso do cateter. 8. Agravo de instrumento conhecido e improvido. Decisão mantida. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, para NEGAR-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto da e. Relatora. (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0631709-59.2023.8.06.0000 Fortaleza, Relator: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 21/02/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORA COM DIAGNÓSTICO DE MIELOMENINGOCELE CORRIGIDA CIRURGICAMENTE, HIDROCEFALIA COMPENSADA COM DVP, BEXIGA NEUROGÊNICA E INTESTINO NEUROGÊNICO. EM DECORRÊNCIA DA BEXIGA NEUROGÊNICA NÃO POSSUI CONTROLE DE ESFÍNTERES E NECESSITA SER SUBMETIDA AOS ESVAZIAMENTO VESICAL ATRAVÉS DE CATETERISMO VESICAL ASSISTIDO DE 4/4 HORAS, COM TÉCNICA LIMPA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DOS INSUMOS E MEDICAMENTOS, BEM COMO A REPARAÇÃO DE DANOS. INCONFORMISMO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE AFIRMA NÃO SER OBRIGADA A CUSTEAR TRATAMENTO DOMICILIAR. AUTORA QUE REALIZA SEU TRATAMENTO NO CENTRO DE NEURORREABILITAÇÃO E NEUROCIÊNCIA DA REDE SARAH/RIO, VISTO QUE O PROCEDIMENTO TEM QUE SER REALIZADO POR PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM, QUE FUNCIONA COMO UMA UNIDADE AMBULATORIAL, MAS NÃO DISPÕE DE FARMÁCIA DE DISPENSAÇÃO PARA FORNECIMENTO CONTÍNUO DE MEDICAMENTOS E MATERIAIS AUXILIARES. O FORNECIMENTO DE SONDA VESICAL É OBRIGATÓRIO, CONFORME O DISPOSTO NO ARTIGO 10-B DA LEI Nº 9.656/98. DANOS MORAIS CONFIGURADOS E VERBA REPARARÓRIA FIXADA EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. Recurso conhecido e não provido. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 00284518420208190210, Relator: Des(a). MARIA AUGUSTA VAZ MONTEIRO DE FIGUEIREDO, Data de Julgamento: 29/11/2023, DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª, Data de Publicação: 01/12/2023)

Desse modo, a exclusão de cobertura não se aplica em hipóteses nas quais o equipamento se revela imprescindível para a manutenção da saúde do paciente e se amolda aos critérios de excepcionalidade jurisprudencialmente fixados.

No que tange aos danos morais, a recusa indevida de cobertura de insumo essencial à saúde ultrapassa o mero dissabor, gerando abalo emocional
,
ou seja
,
o sofrimento psicológico da beneficiária, que necessitou judicializar a demanda e enfrentar recalcitrância inicial das rés mesmo após decisão liminar, justifica a manutenção da condenação.

Acerca da matéria, o entendimento do Tribunal da Cidadania e desta Corte de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes. 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Ação Judicial pretendendo o fornecimento do material cirúrgico negado pela operadora de saúde e indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a necessidade do fornecimento do material cirúrgico específico prescrito pelo médico assistente da paciente e a abusividade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento do material cirúrgico enseja o pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O fornecimento de materiais e equipamentos médicos prescritos pelo médico assistente deve ser coberto pelo plano de saúde quando relacionados diretamente ao procedimento autorizado e necessário ao tratamento do paciente, sob pena de caracterizar restrição abusiva, conforme jurisprudência do STJ e aplicação do Código de Defesa do Consumidor. A operadora do plano de saúde não pode substituir o critério técnico do médico assistente por uma decisão administrativa sem justificativa técnica adequada, especialmente quando o material indicado visa minimizar riscos e potencializar a eficácia do procedimento. A recusa injustificada na cobertura de material cirúrgico essencial à realização do tratamento prescrito configura abuso de direito e afronta o dever de boa-fé objetiva, o que acarreta dano moral indenizável, considerando o agravamento do sofrimento e da aflição da paciente que necessitava de assistência médica urgente. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais é considerado razoável e proporcional, compatível com os precedentes desta Corte em casos semelhantes de negativa de cobertura por operadoras de planos de saúde. Majoração dos honorários advocatícios de sucumbência para 15% sobre o valor da causa, conforme art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde que cobre o procedimento cirúrgico indicado não pode excluir a cobertura de material essencial prescrito pelo médico assistente, sob pena de caracterizar abusividade. A negativa de cobertura de material cirúrgico imprescindível, sem fundamentação técnica adequada, gera dano moral passível de indenização. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, art. 51, IV; CPC, art. 85, § 11; Lei 9.656/1998, art. 10, VII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1533684/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 16/02/2017; STJ, AgInt no REsp 2.057.788/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14/08/2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 15/12/2020; TJES, Apelação Cível, 014180063969, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, Quarta Câmara Cível, j. 09/05/2022. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50043196520228080030, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 4ª Câmara Cível)

O valor de R$ 26.000,00, embora rigoroso, atende às peculiaridades do caso concreto e ao caráter pedagógico-punitivo da medida.

Assim, a reforma parcial da sentença impugnada se impõe, unicamente para adequá-la aos limites do pedido autoral, expurgando a condenação material.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
conheço d
o
s
recurso
s
e a ele
s

dou parcial
provimento, apenas para excluir da condenação o ressarcimento por danos materiais (R$ 1.847,00), mantendo-se a r. sentença em seus demais termos, inclusive quanto aos danos morais e à aplicação da Taxa SELIC pura, em observância ao Tema 1.368 do STJ.

É
como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)