Tribunal: TJES
Processo: 5031451-48.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-24

Ementa:
EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES (CME) E FONOTERAPIA. PACIENTE EQUIPARADA A PORTADORA DE TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. APLICAÇÃO DAS RESOLUÇÕES NORMATIVAS ANS Nº 539/2022 E 541/2022. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE FONOTERAPIA. ILEGALIDADE. TEMA REPETITIVO STJ 1.295. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral e contínuo do tratamento fisioterapêutico pelo Método Cuevas Medek Exercises (CME) e das sessões de fonoaudiologia na frequência prescrita, prescritos a menor portadora de paralisia cerebral e tetraplegia espástica, bem como condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora está obrigada a custear o Método CME e a fonoterapia na frequência prescrita, ainda que não previstos na forma restritiva pretendida pela apelante; (ii) estabelecer se a recusa e a limitação de sessões configuram dano moral indenizável; (iii) verificar a adequação do quantum indenizatório fixado na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Rol da ANS contempla os procedimentos terapêuticos em seu gênero (fisioterapia, fonoaudiologia, reabilitação neurológica), cabendo ao profissional assistente a escolha da técnica ou método empregado; o CME e a fonoterapia configuram formas de execução de terapias já obrigatoriamente cobertas, e não procedimentos autônomos.

4. A paralisia cerebral é equiparada aos Transtornos Globais do Desenvolvimento para fins de cobertura ampliada, impondo às operadoras o dever de custear qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, nos termos da RN ANS nº 539/2022 e da jurisprudência do STJ.

5. A limitação unilateral do número de sessões de fonoterapia pela operadora é abusiva e ilegal, nos termos do Tema Repetitivo STJ 1.295 (REsp 2.153.672 e REsp 2.167.050), que fixou que a imposição de limite de sessões de terapias multidisciplinares ofende o art. 1º da Lei 9.656/1998, com redação da MP 2.177-44/2001.

6. A negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde de menor em fase crítica de desenvolvimento, aliada à reiterada omissão em responder às solicitações administrativas e à limitação da fonoterapia, configura conduta abusiva que ultrapassa o inadimplemento contratual ordinário e enseja dano moral indenizável.

7. O quantum indenizatório de R$ 6.000,00 é proporcional e razoável às circunstâncias do caso.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5031451-48.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: V. R. A. P.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PARALISIA CEREBRAL. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES (CME) E FONOTERAPIA. PACIENTE EQUIPARADA A PORTADORA DE TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO. APLICAÇÃO DAS RESOLUÇÕES NORMATIVAS ANS Nº 539/2022 E 541/2022. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE FONOTERAPIA. ILEGALIDADE. TEMA REPETITIVO STJ 1.295. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral e contínuo do tratamento fisioterapêutico pelo Método Cuevas Medek Exercises (CME) e das sessões de fonoaudiologia na frequência prescrita, prescritos a menor portadora de paralisia cerebral e tetraplegia espástica, bem como condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora está obrigada a custear o Método CME e a fonoterapia na frequência prescrita, ainda que não previstos na forma restritiva pretendida pela apelante; (ii) estabelecer se a recusa e a limitação de sessões configuram dano moral indenizável; (iii) verificar a adequação do quantum indenizatório fixado na sentença.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Rol da ANS contempla os procedimentos terapêuticos em seu gênero (fisioterapia, fonoaudiologia, reabilitação neurológica), cabendo ao profissional assistente a escolha da técnica ou método empregado; o CME e a fonoterapia configuram formas de execução de terapias já obrigatoriamente cobertas, e não procedimentos autônomos.

4. A paralisia cerebral é equiparada aos Transtornos Globais do Desenvolvimento para fins de cobertura ampliada, impondo às operadoras o dever de custear qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente, nos termos da RN ANS nº 539/2022 e da jurisprudência do STJ.

5. A limitação unilateral do número de sessões de fonoterapia pela operadora é abusiva e ilegal, nos termos do Tema Repetitivo STJ 1.295 (REsp 2.153.672 e REsp 2.167.050), que fixou que a imposição de limite de sessões de terapias multidisciplinares ofende o art. 1º da Lei 9.656/1998, com redação da MP 2.177-44/2001.

6. A negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde de menor em fase crítica de desenvolvimento, aliada à reiterada omissão em responder às solicitações administrativas e à limitação da fonoterapia, configura conduta abusiva que ultrapassa o inadimplemento contratual ordinário e enseja dano moral indenizável.

7. O quantum indenizatório de R$ 6.000,00 é proporcional e razoável às circunstâncias do caso.

IV. DISPOSITIVO

8. Recurso desprovido.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de recurso de
Apelação Cível
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível de Vila Velha/ES que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
ajuizada por Valentina Regiani Almeida Passamai, menor impúbere, representada por sua genitora Gisele Regiani Almeida, julgou procedentes os pedidos autorais, determinando à Requerida que forneça e custeie, integralmente e de forma contínua, os tratamentos de fisioterapia pelo Método Cuevas Medek Exercises (CME) e de fonoterapia pelo tempo que se fizer necessário e conforme orientações médicas, com a conversão da tutela provisória de urgência em tutela definitiva. Condenou, ainda, a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

O recurso preenche os pressupostos de admissibilidade, com o respectivo preparo devidamente recolhido, e por isso passo à análise de seu mérito.

A autora, nascida em 16/05/2022, é beneficiária do plano de saúde da apelante e portadora de
paralisia cerebral, tetraplegia espástica,
displasia broncopulmonar, atraso neurológico global, retinopatia da prematuridade, encefalomalácea, atraso neuropsicomotor e prematuridade extrema, alimentando-se por gastrostomia, tudo conforme laudos médicos juntados aos autos (IDs 19059102, 19059103, 19059104 e 19059116).

Em razão das gravíssimas sequelas decorrentes do nascimento prematuro com 27,6 semanas e de hemorragia, os médicos assistentes — pediatra, neurologista pediátrico e ortopedista — prescreveram expressamente o tratamento
fisioterapêutico pelo Método
Cuevas Medeck Exercises -
CME
e a
fonoterapia
em frequência de 3 (três) sessões semanais.

Relatou a autora em sua exordial que, apesar de reiteradas solicitações administrativas de autorização para o CME, a operadora permaneceu silente, o que equivale à negativa. Quanto à fonoterapia, a Unimed autorizava apenas 1 (uma) sessão semanal, contrariando a prescrição médica de 3 (três) sessões semanais. Diante da omissão e da recusa implícita, a família passou a custear as sessões de CME de forma particular, ao custo aproximado de R$ 3.600,00 mensais, com severo impacto financeiro. A genitora foi afastada de suas atividades laborais por abalo emocional, conforme laudo psiquiátrico juntado aos autos (ID 19059108).

Deferida a tutela de urgência em novembro de 2023, a operadora interpôs Agravo de Instrumento (AI nº 5001650-61.2024.8.08.0000), distribuído à 4ª Câmara Cível, que manteve a decisão liminar. As partes concordaram com o julgamento antecipado da lide, o que foi acolhido pelo juízo
a quo
, proferindo-se a sentença ora recorrida.

A controvérsia central devolvida a este Colegiado cinge-se à verificação da obrigatoriedade de custeio, pela operadora apelante, do tratamento fisioterapêutico pelo Método Cuevas Medek Exercises (CME) e das sessões de fonoterapia na frequência prescrita pelos médicos assistentes, bem como à configuração de dano moral indenizável, e já antecipo que o recurso não merece provimento.

O primeiro e mais relevante ponto a ser enfrentado diz respeito ao correto enquadramento jurídico do Método CME. A apelante insiste em tratar o CME como um "procedimento" autônomo não previsto no Rol da ANS, quando, em verdade, cuida-se de
técnica de execução de um procedimento já coberto obrigatoriamente
.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, previsto no art. 10 da Lei nº 9.656/98, elenca procedimentos em sua dimensão de gênero — como sessões de fisioterapia, reabilitação neurológica, reabilitação neuro-músculo-esquelética e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor —, todos de cobertura obrigatória.

Diversamente, métodos como CME, ABA, Bobath e Therasuit configuram
técnicas
utilizadas no âmbito desses procedimentos, cuja escolha incumbe ao profissional de saúde assistente no exercício de sua autonomia técnica.

Essa distinção, que infirma a tese central da apelante, está ao menos por ora, consolidada pela
Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça
, ao apreciar o REsp nº 2.125.696/SP (Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03/04/2025, DJEN 23/04/2025), paradigma que merece transcrição parcial:

"Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado."

Nesse julgamento, a 2ª Seção do STJ reconheceu expressamente que métodos como Pediasuit, Bobath e hidroterapia não configuram procedimentos autônomos, mas
formas de execução de terapias já cobertas obrigatoriamente pelo Rol da ANS
, afastando a natureza experimental dessas técnicas à luz da regulação sanitária (Coffito, RNPF, Anvisa). A orientação foi reforçada nos EDcl no REsp nº 2.224.793/SP (Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16/03/2026):
"A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (...) concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos (...) utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais."

A lógica é a mesma para o CME, pois trata-se de técnica de fisioterapia neuro-funcional —
procedimento expressamente previsto no Rol da ANS sem qualquer diretriz de utilização restritiva
— cuja eleição, no caso concreto, foi feita por pediatra, neurologista pediátrico e ortopedista que acompanham a menor, em razão da especificidade do quadro clínico.

Dessa forma, a discussão abstrata sobre se o CME consta ou não de forma nominada no rol é juridicamente irrelevante, haja vista que o que está no rol é a
fisioterapia
e a
reabilitação neurológica
— e o CME é a técnica eleita pelo médico assistente para realizá-las.

Embora a apelante não tenha invocado expressamente a ADI 7.265/STF em suas razões recursais, convém afastar preventivamente eventual argumento nesse sentido, pois os critérios restritivos fixados pelo STF na ADI 7.265 voltam-se à análise da cobertura de
medicamentos e tecnologias não incorporadas ao Rol da ANS
— situação que não se confunde com a dos presentes autos, nos quais se discute a
técnica terapêutica
indicada pelo médico assistente para a realização de
procedimento já contemplado pelo rol regulatório
(fisioterapia e fonoaudiologia, sem diretrizes de utilização restritivas).

A mesma lógica se aplica aqui, com ainda mais força: estando a paralisia cerebral equiparada ao TGD, incide a RN 539/2022, que impõe a cobertura de qualquer método ou técnica prescrita pelo médico assistente, esvaziando qualquer pretensão de aplicar os critérios mais restritivos da ADI 7.265.

Inclusive, a apelante alega que prestou tratamento multidisciplinar adequado, apenas negando a técnica específica (CME) por ausência de previsão regulatória.

Ocorre que, a
Resolução Normativa ANS nº 539/2022
acresceu o § 4º ao art. 6º da RN 465/2021, dispondo expressamente que:

"Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos
beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora
deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

A
Resolução Normativa ANS nº 541/2022
, por sua vez, eliminou as Diretrizes de Utilização para consultas e sessões com fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais, tornando ilimitada a cobertura para qualquer paciente,
"de acordo com a indicação do médico assistente".

A própria ANS esclareceu, em comunicado oficial:
"A medida vale para os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como, por exemplo,
paralisia cerebral,
síndrome de Down e esquizofrenia."

O STJ consolidou que a paralisia cerebral é equiparada aos Transtornos Globais do Desenvolvimento para fins de aplicação dessas normas, impondo à operadora o dever de disponibilizar
"qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento".
(AgInt no REsp 2.178.798/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, T3, j. 24/02/2025; REsp 2.125.696/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 2ª Seção, j. 03/04/2025).

No mesmo sentido, este TJES decidiu em casos idênticos:

"A recusa de cobertura revela-se indevida, diante de laudo médico que atesta a imprescindibilidade do método Cuevas Medek para o desenvolvimento motor do menor, e da ausência de prestador credenciado apto a realizar a terapia. [...] A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico assistente sob o argumento de não constar no rol da ANS, quando se tratar de terapia essencial para doença coberta pelo contrato, prevalecendo a escolha do profissional quanto à técnica mais adequada."
(TJES, AI 5000695-93.2025.8.08.0000, 1ª Câmara Cível, Rel. Des. Júlio Cesar Costa de Oliveira, j. 31/07/2025)

Portanto, estando a paralisia cerebral equiparada ao TGD e sendo o CME uma técnica de fisioterapia prescrita por médico assistente com fundamentação clínica específica, a obrigação de custeio é consequência direta e inafastável das normas regulatórias da ANS e da jurisprudência consolidada dos Tribunais.

A apelante insiste em invocar o parecer do NAT-Jus/PR de 12/10/2021 para qualificar o CME como método experimental. Todavia, o caráter experimental de um tratamento, à luz do art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, pressupõe que o método seja
"considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina — CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia — CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento",
e
não há provas de que
o
Coffito (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional) tenha classificado o CME como experimental.

Ademais, o parecer do NAT-Jus é de natureza opinativa e não vinculante . Trata-se, ademais, de parecer de 2021 — anterior à Lei 14.454/2022 e às RNs 539 e 541/2022 da ANS —, referente a paciente de 5 anos em quadro clínico diverso do da menor Valentina.

A análise da controvérsia não pode reduzir-se a debates abstratos sobre eficácia científica genérica do método, devendo prevalecer a evidência clínica individualizada.

Também observo que, a apelante não impugnou especificamente a condenação relativa à
fonoterapia
, mas de qualquer forma merece confirmação a sentença à luz do
Tema Repetitivo nº 1.295 do STJ
1
, aplicado ao caso da infante ppor equiparação, pois resta incontroverso nos autos que a Unimed Vitória autorizava apenas 1 (uma) sessão semanal de fonoterapia, quando a prescrição médica determinava 3 (três) sessões por semana, e a limitação unilateral do número de sessões é, por si só, ilegal.

A recorrente sustenta ainda que a negativa decorreu do exercício regular de direito, fundada em cláusulas contratuais e nas diretrizes da ANS, de modo que não haveria ilícito capaz de gerar dano moral.

Porém, como demonstrado nos itens anteriores, a negativa da apelante
não
se fundou em direito — ao contrário, violou as normas regulatórias da ANS (RN 539/2022 e 541/2022), a Lei 9.656/98 (art. 1º, com a redação da MP 2.177-44/2001), o CDC (arts. 6°, III, e 14) e o Código Civil (art. 422), sendo, portanto,
ilícita
, e não mero exercício regular de direito.

Aliás, também não prospera a alegação da apelante de que a parte autora teria buscado tratamento em clínica particular por mera liberalidade ou livre escolha, pretendendo transferir à operadora custo não contratado. O conjunto probatório evidencia que a genitora da menor formulou solicitação administrativa em 04/09/2023, sob protocolo nº 35739120230904138390, reiterando o pedido em 14/09/2023, 16/09/2023, 18/09/2023 e 19/09/2023, sem obtenção de resposta eficaz da operadora antes do ajuizamento da demanda. A própria sentença registra que a requerida somente informou o cumprimento da medida após o deferimento da tutela de urgência, o que não se confunde com autorização administrativa espontânea, prévia e tempestiva do tratamento.

Feitos esses registros, deve-se ter presente a orientação do STJ no
Tema Repetitivo nº 1.365
(acórdão publicado em 20/03/2026), segundo o qual:
"A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor."

Aplicado esse critério ao caso concreto, constata-se que os elementos adicionais para configuração do dano moral estão presentes, tendo em vista que:

(i) A negativa recaiu sobre menor impúbere de aproximadamente 1 (um) ano e 5 (cinco) meses na época da propositura da ação, acometida por paralisia cerebral, tetraplegia espástica e alimentação por gastrostomia — condição clínica de extrema gravidade, em fase crítica e irrecuperável do desenvolvimento neuropsicomotor; (ii) A operadora permaneceu silente a cinco (5) solicitações administrativas consecutivas entre 04/09/2023 e 19/09/2023, ignorando completamente os pleitos da família (iii) A genitora e representante legal foi afastada de suas atividades laborais em razão do abalo emocional causado pela situação, conforme laudo psiquiátrico juntado aos autos (ID 19059108); (iv) A família passou a custear as sessões de CME de forma particular, ao custo de aproximadamente R$ 3.600,00 mensais, comprometendo a renda familiar e gerando angústia e insegurança concretas quanto à continuidade do tratamento; (v) A limitação da fonoterapia a 1 sessão semanal — quando a prescrição médica indica 3 semanais para criança que se alimenta por gastrostomia e apresenta atraso neuropsicomotor grave — expõe a menor a risco real de agravamento do quadro clínico e de perda de marcos de desenvolvimento já conquistados, situação que, evidentemente, provoca angústia e sofrimento concreto na família.

Assim, não se trata de mero inadimplemento contratual ou simples aborrecimento: a conduta da apelante atingiu diretamente direitos da personalidade da menor e de seus genitores, gerando sofrimento, angústia e insegurança comprovados, configurando o
dano extrapatrimonial
na forma consignada pelo STJ.

Em relação ao
quantum
indenizatório de
R$ 6.000,00
(seis mil reais), não merece reparo, já que o valor encontra-se dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógico-punitiva da indenização, consideradas a intensidade do sofrimento, a gravidade da conduta da operadora e a condição da vítima, inexistindo razões para redução.

A apelada, nas contrarrazões, requereu a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Considerando o desprovimento do recurso e o trabalho adicional desenvolvido pela patrona da apelada na elaboração das contrarrazões, mostra-se cabível a majoração dos honorários fixados na sentença (10% sobre o valor da causa), que passo a fixar em
1
5
% (
quinze
por cento) sobre o valor da causa
, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, observados os limites do § 2º do mesmo artigo.

Pelo exposto, conheço do recurso e
nego-lhe
provimento.

É como voto.

1
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1.295 (REsp 2.153.672 e REsp 2.167.050), fixou a seguinte tese vinculante:
"É abusiva a limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas ao beneficiário com transtorno do espectro autist
a.”