Tribunal: TJES
Processo: 5012472-03.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-03-06

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO ESSENCIAL AO TRATAMENTO DA PATOLOGIA COBERTA. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. CLÁUSULA RESTRITIVA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA DEFINIR A TERAPÊUTICA. DANO MORAL CONFIGURADO. NEGATIVA INDEVIDA DE TRATAMENTO ESSENCIAL À SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO NA ORIGEM. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO IMPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012472-03.2025.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ENILCE KRUGER LEITE DE OLIVEIRA
RELATOR(A):
PAULO ABIGUENEM ABIB

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EMENTA
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PROCEDIMENTO ESSENCIAL AO TRATAMENTO DA PATOLOGIA COBERTA. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. CLÁUSULA RESTRITIVA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA DEFINIR A TERAPÊUTICA. DANO MORAL CONFIGURADO. NEGATIVA INDEVIDA DE TRATAMENTO ESSENCIAL À SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO NA ORIGEM. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO IMPROVIDO.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 2
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RELATÓRIO
1. PRESSUPOSTO DE ADMISSIBILIDADE.

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual os recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

2.RELATÓRIO

Trata-se, na origem, de ação ajuizada por ENILCE KRUGER LEITE DE OLIVEIRA em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em que narra a autora que é portadora de coxartrose em estágio avançado, razão pela qual foi indicada a realização de artroplastia total do quadril direito. O procedimento chegou a ser autorizado de forma parcial pela requerida, que, contudo, recusou o fornecimento do material necessário, sob a alegação de ausência de cobertura contratual, em virtude de o plano de saúde não se enquadrar como regulamentado.

Em sede de sentença, o juízo de primeiro grau resolveu o mérito, julgando parcialmente procedente a pretensão autoral:

3 – DIPOSITIVO

Ante o exposto,
ACOLHO
os pedidos iniciais, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para fins de para fins de
CONDENAR
a UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a pagar a ENILCE KRUGER LEITE DE OLIVEIRA o valor de:

· R$ 10.500,00 (dez mil e quinhentos reais), a título de danos materiais, com correção monetária a partir do desembolso, em 24/04/2024 (conforme Súmula 43 do STJ), pelo índice previsto no parágrafo único do art. 389 do CC e juros de mora, contados a partir da citação (conforme art. 397, parágrafo único c/c art. 405, do CC), na forma do art. 406 do CC.

· R$ 3.000,00 (três mil reais) à título de danos morais, com correção monetária, desde o arbitramento (conforme súmula 362, STJ), pelo índice previsto no parágrafo único do art. 389 do CC e juros de mora, a contar da citação (conforme art. 397, parágrafo único c/c art. 405, do CC), na forma do art. 406 do CC.

Irresignada, a ré apresentou recurso inominado requerendo a reforma da sentença.

A parte autora apresentou contrarrazões pelo improvimento do recurso.

É o breve relatório, passo a decidir.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
3. VOTO

No mérito, após debruçar-me sobre as questões trazidas ao conhecimento deste colegiado, concluo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Embora seja desnecessária nova fundamentação, vale trazer à luz as razões que embasaram a formação do convencimento do presente juízo.

A relação jurídica material em exame é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme pacificado na Súmula 608 do STJ, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).

A controvérsia reside na legalidade da recusa de cobertura de procedimentos de
artroplastia total do quadril direito
, sob a alegação de que o plano, anterior à Lei nº 9.656/98.

Embora o contrato de plano de saúde seja anterior à lei, revela-se abusiva a negativa de cobertura quando o procedimento indicado (
artroplastia total do quadril direito
) mostra-se diretamente vinculado ao tratamento da patologia abrangida pelo plano, por se tratar de medida indispensável à preservação da saúde e da vida da beneficiária.

A cláusula que restritiva é considerada abusiva por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art. 51, IV, do CDC, e atentar contra a função social do contrato, que é a proteção da vida e da saúde.

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

Nesse aspecto, não cabe ao plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento devido ao consumidor, cabendo ao profissional médico habilitado determinar a terapia indicada ao paciente.

Desse modo, entende-se como abusiva a cláusula contratual que exclui material, tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Nesse sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo já se manifestou:

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CIRURGIA COM UTILIZAÇÃO DE STENT – PROCEDIMENTO REALIZADO POR FORÇA DE MEDIDA LIMINAR – RECUSA SOB O FUNDAMENTO DE QUE O PLANO É ANTERIOR A LEI Nº 9.656/98 E DE QUE O STENT É PRÓTESE, ESTANDO EXCLUÍDO DA COBERTURA CONTRATUAL – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. A relação havida entre o autor e a ré é nitidamente de consumo, uma vez que ambas se amoldam nas classificações contidas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

2. Mesmo que não se reconheça a aplicação da Lei nº 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência, o colendo Superior Tribunal de Justiça, orienta que a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isto porque “o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito”. (Ag Rg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).

3.
In casu
, em relação a negativa de cobertura dos “stents”, a jurisprudência pátria tem entendido que esse não é prótese e sim aparelho utilizado como forma de viabilizar o fluxo sanguíneo e, desta forma, trata-se de elemento indispensável ao sucesso do tratamento, no caso, da cirurgia realizada no autor.

4.
Verifica-se que o fornecimento do stent era determinante para o sucesso do procedimento cirúrgico, sendo que as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada são incompatíveis com a boa-fé que deve reger as relações consumeristas, a teor do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

5.
O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça indica que a cláusula que exclui determinado material ou meio necessário para o melhor desempenho do tratamento clínico ou cirúrgico coberto pelo plano de assistência médica e hospitalar é nitidamente abusiva
.

6. Recurso conhecido e improvido.

(TJES. Apelação Cível n. 5002512-37.2022.8.08.0021. Relator: Des. Fernando Estevam Bravin Ruy. 2ª Câmara Cível. Julgado em 03/03/2023). (Grifo nosso).

Entendo também ser devida a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista que a negativa do tratamento essencial a recuperação da saúde da consumidora enseja violação aos direitos da personalidade, consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). 2. Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de realização de procedimento e exames prescritos para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022).

Destarte, devida a condenação da recorrente ao pagamento de indenização por danos morais. Sobre o
quantum
indenizatório, destaco o Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo, que assim dispõe: “
a revisão dos valores do dano moral em sede de recurso inominado estará autorizada quando constatado que o montante fixado em sentença é exorbitante ou irrisório”.

Assim, considerando que o montante indicado pelo juízo
a quo
de
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
não se mostra exorbitante ou irrisório, entendo por bem mantê-lo inalterado.

Dessa forma, mantenho a sentença impugnada por seus próprios fundamentos, na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEAR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9.099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA”.

4. DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença intocada, por seus próprios fundamentos. Condeno o recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §2º do Código de Processo Civil e art. 55 da Lei nº. 9.099/95.

Carolina Crippa Soares

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. PAULO ABIGUENEM ABIB – Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020, HOMOLOGO a minuta de voto elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

PAULO ABIGUENEM ABIB

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)