Tribunal: TJES
Processo: 5041770-07.2025.8.08.0035
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão julgador: IDELSON SANTOS RODRIGUES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-06-03

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5041770-07.2025.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: TALLES LIMA DIAS
RELATOR(A):
IDELSON SANTOS RODRIGUES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
Voto servindo como ementa.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTAS TAQUIGRÁFICAS
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº. 5041770-07.2025.8.08.0035

RECORRENTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RECORRIDO:
TALLES LIMA DIAS

RELATOR:
O SR. JUIZ DE DIREITO IDELSON SANTOS RODRIGUES

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. POSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO PARA GARANTIA DA SAÚDE E DA VIDA DO PACIENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECUSA INJUSTIFICADA QUE ULTRAPASSA MERO ABORRECIMENTO, ATINGINDO DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

RELATÓRIO

Relatório dispensado nos termos do art. 38 da Lei 9.099/95.

Recurso Inominado Id. 18570273. Contrarrazões pela parte autora em Id. 18570277, com registro que o recorrido se encontra representado por advogado desde o ajuizamento da ação.

VOTO

Inicialmente, conheço do Recurso Inominado interposto (Id. 18570273), eis que ele preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei nº. 9.099/1995, já que se verifica que se encontra tempestivo, cabível e preparado.

O presente Recurso Inominado tem como objetivo a reforma da sentença objurgada, em que o juízo a quo julgou nos seguintes termos:

DISPOSITIVO

Pelas razões tecidas:

JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais para:

1. CONFIRMAR a tutela de urgência (ID 83786542), tornando definitiva a obrigação da requerida de fornecer ao autor o aparelho portátil de ventilação BiPAP e seus acessórios, conforme prescrição médica;

2. CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com juros de mora desde a citação e correção monetária a partir desta sentença (Súmula 362 STJ).

Extingo o feito com resolução de mérito, nos termos do Art. 487, I, do CPC.

Trata-se de procedimento do juizado especial em que o autor, ora recorrido, insurge-se contra a negativa de cobertura do tratamento contínuo com aparelho
BiPAP
, que lhe foi prescrito, postulando a condenação da requerida ao custeio do procedimento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Irresignada, a ré/recorrente sustenta a ausência de ato ilícito, tendo em vista suposta legalidade da negativa, argumentando que o tratamento solicitado não possui cobertura obrigatória, nos termos da legislação vigente e do contrato firmado entre as partes. Nessa lógica, requer a reforma da sentença, com a exclusão da sua responsabilidade, subsidiariamente, requer a redução do
quantum
indenizatório.

Pois bem.

De início, saliento que o caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte Recorrente e o Recorrido, fato que enseja a regulamentação pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial a hipossuficiência do consumidor perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

O sistema de responsabilidade civil adotado pelo Código de Defesa do Consumidor é a responsabilidade objetiva (contratual e extracontratual) que se funda na teoria do risco da atividade: a existência do dano e do nexo de causalidade entre o fato e o dano impõem ao fornecedor o dever de indenizar (CDC, art. 6º, inciso VI e arts. 12 a 25).

Compulsando os autos, coaduno com o entendimento do juízo a quo, que concluiu ser
indevida
a recusa da parte demandada, ora recorrente, em autorizar o tratamento pleiteado, sob a simples alegação de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Isto porque, em que pese o entendimento exarado no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, que decidiu que as operadoras não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, o Ministro Luis Felipe Salomão, relator em ambos os processos, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotadas as técnicas do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos. Senão vejamos, a seguir:

i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Conforme consignado na r. sentença, o exame foi negado pela requerida, ora recorrente, sob o argumento de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), inexistindo, contudo, indeferimento expresso por parte da referida agência quanto à cobertura do procedimento. Ademais, da análise do conjunto probatório apresentado pelos recorridos, verifica-se que o exame se revela de suma importância, haja vista o risco e a gravidade da doença.

Nesse contexto, colaciona-se o seguinte trecho da sentença de primeiro grau:

A requerida fundamenta sua recusa no fato de o contrato ser antigo (firmado em 2000) e excluir materiais não cirúrgicos. Todavia, o laudo médico especializado (ID 81455432) é categórico ao afirmar que o autor possui doença degenerativa progressiva e que
“o não uso do bipap levará à hipercapnia, coma e óbito”
.

Além disso, a requerida, embora tenha negado a autorização, não indicou alternativa equivalente e igualmente eficaz para substituição, não demonstrando a desnecessidade de realização do exame. Desse modo, vejo que a jurisprudência é iterativa no sentido de que o dito rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e pode ser afastado quando há expressa indicação médica pela necessidade do procedimento solicitado. Senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. [...] 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, mesmo para as entidades de autogestão, e que cabe ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. [...] (STJ; AgInt no AgInt no REsp n. 1.935.909/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/5/2022). (grifo nosso)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERLOCUTÓRIO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINOU O CUSTEIO DE EXAME PARA SEQUENCIAMENTO GENÉTICO. RECURSO DA OPERADORA RÉ. AVENTADA A INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TESE REJEITADA. ENTENDIMENTO PREDOMINANTE DE QUE O REFERIDO ROL POSSUI NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA QUE ACOMETE A PARTE AUTORA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. PARECER DE MÉDICO ASSISTENTE QUE REVELA A NECESSIDADE DO EXAME PARA PROSSEGUIR COM O TRATAMENTO DA ENFERMIDADE. DECISÃO ACERTADA. MULTA. ARGUMENTAÇÃO A PONTAR A EXCESSIVIDADE DA MULTA FIXADA PELO JUÍZO A QUO. NÃO ACOLHIMENTO. VALOR FIXADO QUE SE ENCONTRA EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTE TRIBUNAL EM CASOS SEMELHANTES. QUANTIA CAPAZ DE CONFERIR EFETIVIDADE À TUTELA DE URGÊNCIA. ADEMAIS, MEDIDA JÁ CUMPRIDA PELA RÉ. INTERLOCUTÓRIO INALTERADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC; Agravo de Instrumento n. 5002327-18.2022.8.24.0000, Rel. Des. Osmar Nunes Júnior, Sétima Câmara de Direito Civil, j. 19/05/2022). (
grifo nosso
)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME "ONCOTYPE DX". ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. SOBRESTAMENTO. NÃO CABIMENTO. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada ha ́ muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 4. Considerando que não existe determinação de suspensão dos processos que versem sobre a questão em exame, não há que falar em sobrestamento do feito. 5. Agravo interno não provido. ( AgInt no REsp n. 1.877.692/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/6/2021, DJe de 11/6/2021.) (
grifo nosso
)

Veja, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual entendo como abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, devendo ser mantida a sentença proferida pelo juízo primevo que determinou o reembolso dos valores pagos pelo recorrido para a realização do exame em questão.

No tocante a indenização por danos morais, entendo por mantê-la nos moldes fixados, uma vez que a situação descrita é suficiente para gerar dano imaterial, não se limitando à esfera do mero aborrecimento, dissabor ou das intempéries do cotidiano, afetando diretamente o direito à saúde do consumidor.

Reputo razoável a quantia fixada a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia proporcional ao fato, que se apresenta justa e suficiente, sem lhe causar enriquecimento indevido, não descuidando do caráter pedagógico, no sentido de induzir o Recorrente a adotar uma postura mais diligente, não havendo que se falar na minoração desse valor.

Por esses motivos,
voto pela manutenção integral da r. Sentença.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
LHE NEGO PROVIMENTO.

CONDENO
a recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios que se fixa em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, tendo em vista o disposto no Artigo 55 da Lei 9.099/95 e 85, §2o do Código de Processo Civil.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)