Tribunal: TJES
Processo: 5000233-67.2024.8.08.0002
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-03-31

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISTA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. AUSÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DESLOCAMENTO DESARRAZOADO. CUSTEIO DE TRATAMENTO. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - É legítima a condenação do plano de saúde ao custeio de tratamento em clínica localizada em município limítrofe, diante da inexistência de prestador credenciado no domicílio do beneficiário, especialmente quando demonstrada a desarrazoabilidade do deslocamento para município mais distante.
2 - A negativa de custeio fundada em interpretação normativa da ANS, sem demonstração de conduta abusiva ou arbitrária por parte da operadora, não configura, por si só, abalo moral indenizável.
3 - A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS permite direcionamento para região de saúde, mas a razoabilidade da distância deve ser analisada no caso concreto, à luz do princípio da efetividade do tratamento.
4 - Mantida a condenação ao custeio do tratamento em clínica próxima ao domicílio do beneficiário e afastada a condenação por danos morais.
5 - Recurso parcialmente provido.

Vitória, 16 de março de 2026.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000233-67.2024.8.08.0002

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GABRIELA SENRA AMARAL e outros (2)

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISTA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. AUSÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DESLOCAMENTO DESARRAZOADO. CUSTEIO DE TRATAMENTO. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1 - É legítima a condenação do plano de saúde ao custeio de tratamento em clínica localizada em município limítrofe, diante da inexistência de prestador credenciado no domicílio do beneficiário, especialmente quando demonstrada a desarrazoabilidade do deslocamento para município mais distante.
2 - A negativa de custeio fundada em interpretação normativa da ANS, sem demonstração de conduta abusiva ou arbitrária por parte da operadora, não configura, por si só, abalo moral indenizável.
3 - A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS permite direcionamento para região de saúde, mas a razoabilidade da distância deve ser analisada no caso concreto, à luz do princípio da efetividade do tratamento.
4 - Mantida a condenação ao custeio do tratamento em clínica próxima ao domicílio do beneficiário e afastada a condenação por danos morais.
5 - Recurso parcialmente provido.

Vitória, 16 de março de 2026.

RELATORA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Alegre/ES, por meio da qual, nos autos da ação cominatória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou o pedido parcialmente procedente, para: a) condenar a ré à cobertura integral do tratamento multidisciplinar do autor, mediante reembolso das sessões realizadas em clínicas não credenciadas localizadas em Alegre e/ou Guaçuí, enquanto houver recomendação médica, sob pena de multa de R$ 1.000,00 por sessão não realizada; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com juros e correção monetária; c) condenar ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a apelante pretende a reforma da sentença sustentando, em síntese, que: a) a sentença deve ser reformada por não observar os limites contratuais nem a regulamentação da ANS (RN 566/2022); b) o tratamento foi devidamente autorizado em clínica credenciada situada em município limítrofe (Cachoeiro de Itapemirim), inexistindo negativa de cobertura; c) o contrato firmado não prevê livre escolha de prestadores, sendo o reembolso possível apenas em caráter excepcional; d) eventual reembolso deve se limitar aos valores de tabela contratual e respeitar a cláusula de coparticipação; e) não há nos autos prova de ato ilícito que enseje condenação por danos morais, e, subsidiariamente, requer a minoração do valor fixado.

Contrarrazões no ID 16715018. Parecer da Procuradoria de Justiça no ID 17764222.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 06 de fevereiro de 2026.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Tal como relatado, a Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico se volta contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível de Alegre/ES, por meio da qual, nos autos da ação cominatória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou o pedido parcialmente procedente, para: a) condenar a ré à cobertura integral do tratamento multidisciplinar do autor, mediante reembolso das sessões realizadas em clínicas não credenciadas localizadas em Alegre e/ou Guaçuí, enquanto houver recomendação médica, sob pena de multa de R$ 1.000,00 por sessão não realizada; b) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com juros e correção monetária; c) condenar ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A apelante pretende a reforma da sentença sustentando, em síntese, que: a) a sentença deve ser reformada por não observar os limites contratuais nem a regulamentação da ANS (RN 566/2022); b) o tratamento foi devidamente autorizado em clínica credenciada situada em município limítrofe (Cachoeiro de Itapemirim), inexistindo negativa de cobertura; c) o contrato firmado não prevê livre escolha de prestadores, sendo o reembolso possível apenas em caráter excepcional; d) eventual reembolso deve se limitar aos valores de tabela contratual e respeitar a cláusula de coparticipação; e) não há nos autos prova de ato ilícito que enseje condenação por danos morais, e, subsidiariamente, requer a minoração do valor fixado.

Pois bem. Conforme ressaltei no julgamento do Agravo de Instrumento que manteve a liminar em favor do apelado (5005122-70.2024.8.08.0000), a própria Unimed Vitória
reconhece que no município de
Alegre-ES
onde reside a criança agravada, que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), não há prestador de serviço para o fornecimento de tratamento multidisciplinar necessário para ela,
embora a própria agravante já autorizava desde 2022, mediante reembolso, o atendimento na mesma municipalidade da residência do agravado e em
Guaçuí-ES
que é mais próximo.

Afinal, consoante já decidiu este TJES
“[...]Os arts. 4º, caput, 5º e 6º da RN 566/2022 da ANS, “estabelecem, sucessivamente, a necessidade de garantir a assistência médica i) no município demandado pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que não seja integrante da rede assistencial; ii) no município limítrofe, com prestador integrante ou não da rede assistencial; iii) no município da região de saúde, com prestador integrante ou não da rede assistencial”. (REsp n. 1.842.475/SP) 3- Somente em caso de inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial no Município de residência ou no Município limítrofe é que se admite a indicação de “prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município” (art. 5º, II, da RN nº 566/2022), de maneira que, diversamente do que tenta convencer a Operadora Agravante, a indicação de profissional na região de saúde figura como última opção, haja vista a primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência. 4- Recurso conhecido e desprovido.”
(TJES. Agravo de instrumento nº 5005666-92.2023.8.08.0000, Relator DES. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data: 29/09/2023).

A Resolução Normativa ANS n. 465/2021, atualizada pela RN n. 566/2022, regulamenta que, nos casos em que não haja prestador credenciado para atender ao paciente no município de residência, é facultado ao plano de saúde direcioná-lo a municípios da mesma região de saúde, desde que o deslocamento não seja desarrazoado.

O mesmo entendimento é corroborado pela jurisprudência desta Corte, que reconhecem a possibilidade de atendimento em municípios limítrofes como medida válida e que se compatibiliza com o cumprimento da obrigação contratual do plano de saúde, especialmente quando a distância entre as cidades é curta e os recursos de transporte são amplamente acessíveis:

““
Acerca do reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, vem decidindo o C. STJ que ‘o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento’ (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
E, conforme disposto na Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado no local de residência do beneficiário, é possível que haja a prestação dos serviços de saúde em município limítrofe.
” (TJES, Agravo de Instrumento n. 5004163-02.2024.8.08.0000, Agravo de Instrumento n. 5004163-02.2024.8.08.0000, Relator: Desembargadora MARIANNE JÚDICE DE MATTOS, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 28.08.2024) (g. n.)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO – GARANTIA DE ATENDIMENTO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA - RECURSO DESPROVIDO.

1. O autor da demanda, contando com 07 anos de idade, foi diagnosticado como portador de grau severo do espectro autista, necessitando de sessões semanais de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

2. A resolução nº 566/2022 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, é expressa ao determinar o acesso aos serviços no município onde o beneficiário os demandar.

3. No caso ora em discussão, restou incontroverso que não existe no Município de Domingos Martins prestador na rede assistencial da operadora de planos de saúde que ofereça o serviço ou procedimento demandado, incidindo, portanto, o disposto no artigo 2º, que determina a prestação no município do beneficiário.

4. A norma administrativa em questão agrupou municípios limítrofes nas chamadas “Regiões de Saúde”, entendendo a Agravante que a disponibilização de profissional na respectiva região seria suficiente à exoneração de sua responsabilidade. Todavia, referido entendimento não se sustenta, devendo a questão ser analisada em cada caso concreto, à luz do diploma consumerista e do Princípio da Razoabilidade.

5.
Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.

6. Recurso desprovido.” (TJES. Agravo de instrumento nº 5008406-23.2023.8.08.0000, Relator Desembargador MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível, Data: 02/10/2023)

“Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada ‘região de saúde’, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento.
” (TJES, Agravo de Instrumento n. 5011320-60.2023.8.08.0000, Relator: Desembargador JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 14.03.2024)

Além disso, a Resolução Normativa n. 539 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a cobertura de tratamentos para transtornos do desenvolvimento, incluindo o TEA, não havendo dúvida, portanto, sobre a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir o tratamento da paciente, considerando que o transtorno do espectro autista é uma condição expressamente prevista pela norma.

No entanto, tenho a posição de que as operadoras de saúde tem autorização legal para estabelecer a região saúde no âmbito da organização de seus atendimentos.

Nesse sentido, a Resolução Normativa ANS n. 465/2021, atualizada pela RN n. 566/2022, regulamenta que, nos casos em que não haja prestador credenciado para atender ao paciente no município de residência, é facultado ao plano de saúde direcioná-lo a municípios da mesma região de saúde,
desde que o deslocamento não seja desarrazoado
.

Ora, no caso, a desarrazoabilidade é manifesta, tendo em vista que cuida a hipótese de uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (TEA), já atendida em clínica mais próxima ao seu domicílio desde idos de 2022, de modo que a alteração para atendimento em rede localizada em Cachoeiro de Itapemirim-ES com distância em torno de 64km, sendo que ida e volta será em torno de 128km (segunda a sexta), não só terá o potencial para comprometer a evolução do tratamento quanto à própria viabilidade dele, em razão do tempo (cuida de criança em idade escolar) e das despesas com deslocamentos.

Nesse contexto, entendo que o magistrado singular atribuiu o desfecho correto para a causa, motivo pelo qual deve ser mantida a condenação da apelante ao custeio do tratamento do apelado em clínica localizada em Alegre ou Guaçuí.

Quanto à condenação por danos morais, entretanto, assiste razão à apelante.

A negativa de custeio não se deu de forma arbitrária, mas sim com base em interpretação normativa da ANS, sendo a divergência resolvida no campo judicial.

Nesse cenário, não se configura abalo moral indenizável, à luz da jurisprudência deste Tribunal, como se vê no seguinte precedente:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO ANS Nº 566/2022. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por B.A.R., menor representado por seus genitores, contra sentença da 2ª Vara Cível de Guarapari, que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais ajuizados contra SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. [...] III. RAZÕES DE DECIDIR A distância entre Guarapari e Vila Velha, percorrida várias vezes por semana para sessões de tratamento com carga horária elevada, impõe sobrecarga ao paciente acometido por transtorno do espectro autista - TEA, podendo comprometer sua evolução terapêutica e a própria realização do tratamento, o que justifica a prioridade de tratamento na cidade de residência. [...]
A negativa de reembolso não configurou abalo moral indenizável, uma vez que o posicionamento do plano de saúde seguiu regulamentação vigente, não implicando conduta ilícita.
[...]” (TJES, Apelação Cível n. 5005565-60.2021.8.08.0021, Relatora: Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 09/12/2024.)

Assim, ausente a ilicitude na conduta da operadora e não demonstrado sofrimento que extrapole o mero aborrecimento decorrente da negativa administrativa, impõe-se o afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante do exposto,
conheço do recurso e a ele dou parcial provimento
para afastar a condenação por danos morais, mantendo, no mais, a sentença em todos os seus termos.

Via de consequência, condeno o apelado ao pagamento de honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela apelante com o provimento do recurso (art. 85, §2º do CPC), cuja exigibilidade ficará suspensa por força do art. 98, §3º do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 16.03.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.