Tribunal: TJES
Processo: 5000249-18.2024.8.08.0003
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão julgador: WALMEA ELYZE CARVALHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-03-03

Ementa:
EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE REEMBOLSO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONSULTA PARTICULAR E DESLOCAMENTO SEM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto contra sentença que julgou improcedente ação de reembolso, cumulada com indenização por danos morais proposta por consumidora em face de operadora de plano de saúde e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A autora pleiteava o reembolso de R$160,00 referentes a consulta fonoaudiológica e combustível, além de indenização moral de R$10.000,00, em razão do não atendimento por profissional credenciada. A sentença reconheceu a inexistência de falha na prestação de serviço e rejeitou os pedidos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se há dever da operadora de plano de saúde de reembolsar despesas particulares e indenizar por danos morais, quando havia rede credenciada disponível e a consulta particular foi realizada sem prévia autorização.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O contrato de plano de saúde admite reembolso fora da rede apenas em casos de urgência, emergência ou inexistência de profissional credenciado (Lei nº 9.656/1998 e RN nº 566/2022/ANS). Comprovada a oferta de atendimento em município limítrofe, afasta-se o direito ao reembolso.
5. A ANS atua como órgão fiscalizador e regulador, sendo parte ilegítima para figurar no polo passivo de ação indenizatória ou de reembolso.
6. O descumprimento contratual pontual, sem prova de dano à dignidade ou à esfera extrapatrimonial, não configura dano moral indenizável, limitando-se a meros aborrecimentos.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida pelos próprios fundamentos.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde não tem o dever de reembolsar despesas de consulta particular quando há rede credenciada disponível e inexistem hipóteses legais de urgência ou emergência. 2. O mero transtorno decorrente de falha pontual no agendamento não configura dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000249-18.2024.8.08.0003

RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)

RECORRENTE: ARIEL DE SOUZA PAIXAO

RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR(A):
WALMEA ELYZE CARVALHO

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EMENTA

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE REEMBOLSO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONSULTA PARTICULAR E DESLOCAMENTO SEM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto contra sentença que julgou improcedente ação de reembolso, cumulada com indenização por danos morais proposta por consumidora em face de operadora de plano de saúde e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A autora pleiteava o reembolso de R$160,00 referentes a consulta fonoaudiológica e combustível, além de indenização moral de R$10.000,00, em razão do não atendimento por profissional credenciada. A sentença reconheceu a inexistência de falha na prestação de serviço e rejeitou os pedidos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se há dever da operadora de plano de saúde de reembolsar despesas particulares e indenizar por danos morais, quando havia rede credenciada disponível e a consulta particular foi realizada sem prévia autorização.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O contrato de plano de saúde admite reembolso fora da rede apenas em casos de urgência, emergência ou inexistência de profissional credenciado (Lei nº 9.656/1998 e RN nº 566/2022/ANS). Comprovada a oferta de atendimento em município limítrofe, afasta-se o direito ao reembolso.
5. A ANS atua como órgão fiscalizador e regulador, sendo parte ilegítima para figurar no polo passivo de ação indenizatória ou de reembolso.
6. O descumprimento contratual pontual, sem prova de dano à dignidade ou à esfera extrapatrimonial, não configura dano moral indenizável, limitando-se a meros aborrecimentos.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida pelos próprios fundamentos.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde não tem o dever de reembolsar despesas de consulta particular quando há rede credenciada disponível e inexistem hipóteses legais de urgência ou emergência. 2. O mero transtorno decorrente de falha pontual no agendamento não configura dano moral indenizável.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: 3ª Turma Recursal - Gabinete 3

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO N 5000249-18.2024.8.08.0003

RECORRENTE: ARIEL DE SOUZA PAIXAO

RECORRIDA: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR

JUIZ SENTENCIANTE: ARION MERGÁR
RELATORA: WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE REEMBOLSO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONSULTA PARTICULAR E DESLOCAMENTO SEM AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL. INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto contra sentença que julgou improcedente ação de reembolso, cumulada com indenização por danos morais proposta por consumidora em face de operadora de plano de saúde e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A autora pleiteava o reembolso de R$160,00 referentes a consulta fonoaudiológica e combustível, além de indenização moral de R$10.000,00, em razão do não atendimento por profissional credenciada. A sentença reconheceu a inexistência de falha na prestação de serviço e rejeitou os pedidos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão em discussão consiste em saber se há dever da operadora de plano de saúde de reembolsar despesas particulares e indenizar por danos morais, quando havia rede credenciada disponível e a consulta particular foi realizada sem prévia autorização.

III. RAZÕES DE DECIDIR
4. O contrato de plano de saúde admite reembolso fora da rede apenas em casos de urgência, emergência ou inexistência de profissional credenciado (Lei nº 9.656/1998 e RN nº 566/2022/ANS). Comprovada a oferta de atendimento em município limítrofe, afasta-se o direito ao reembolso.
5. A ANS atua como órgão fiscalizador e regulador, sendo parte ilegítima para figurar no polo passivo de ação indenizatória ou de reembolso.
6. O descumprimento contratual pontual, sem prova de dano à dignidade ou à esfera extrapatrimonial, não configura dano moral indenizável, limitando-se a meros aborrecimentos.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida pelos próprios fundamentos.

Tese de julgamento:
“1. A operadora de plano de saúde não tem o dever de reembolsar despesas de consulta particular quando há rede credenciada disponível e inexistem hipóteses legais de urgência ou emergência. 2. O mero transtorno decorrente de falha pontual no agendamento não configura dano moral indenizável.

PROJETO DE VOTO (ART. 98 DA CF DE 1988)

RELATÓRIO

Trata-se de
Ação Indenizatória
ajuizada por
ARIEL DE SOUZA PAIXAO
em face de
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

A autora requer o reembolso de despesas no valor de R$160,00, referentes a uma consulta particular de fonoaudiologia e gastos com combustível para deslocamento, além de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00. Alega que uma profissional credenciada pelo plano não realizou o atendimento agendado, o que teria gerado transtornos e gastos imprevistos. Menciona histórico de contato com a Unimed e com a ANS via reclamação administrativa, a qual foi finalizada como "não resolvida", embora a operadora tenha posteriormente comunicado a autorização do reembolso da consulta "por liberalidade".

A ANS apresentou contestação (ID 15500953), arguindo preliminarmente sua ilegitimidade passiva, sob o argumento de que sua função é estritamente fiscalizatória e regulamentar, não respondendo por reembolsos ou falhas na prestação de serviços das operadoras. No mérito, informou que a demanda foi finalizada por inexistência de indício de infração, uma vez que a Unimed ofereceu atendimento em município limítrofe (Guarapari/ES).

A Unimed Vitória (ID 15500961) contestou alegando ausência de direito ao reembolso, pois o autor realizou consulta particular sem autorização prévia e fora das hipóteses de urgência ou emergência. Sustentou que ofereceu atendimento na rede credenciada, cumprindo a RN nº 566/2022 da ANS, e que o simples recibo apresentado não comprova o efetivo desembolso. Refutou a existência de danos morais.

Sobreveio sentença que
JULGOU IMPROCEDENTES
os pedidos iniciais (ID 15501005).

Irresignada, a parte autora, representada pela Defensoria Pública, interpôs Recurso Inominado (ID 15501008), reiterando a falha na prestação do serviço e o descumprimento contratual, pugnando pela reforma total do julgado.

Contrarrazões apresentadas ao ID 15501012.

É a síntese do necessário. Passo a decidir.

VOTO

Defiro
à recorrente o benefício da justiça gratuita, eis que verossímil sua alegação.

Conheço
do Recurso Inominado interposto, eis que ele preenche seu requisito de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos. Recebo-o

em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/95.

Inexistindo preliminares ou questões processuais pendentes, passo à análise do mérito, adiantando que entendo pelo
desprovimento
do recurso.

A relação em exame é nitidamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor. Contudo, a aplicação da responsabilidade objetiva e a possibilidade de inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, CDC) não isentam a parte autora de colacionar prova mínima dos fatos constitutivos de seu direito (art. 373, I, CPC).

No caso em tela, a recorrente pleiteia o ressarcimento de consulta particular e combustível após falha pontual de um profissional credenciado. Todavia, restou comprovado que a operadora disponibilizou alternativa de atendimento em município limítrofe, o que afasta a configuração de negativa de cobertura, nos termos da regulamentação da ANS.

Quanto à
ANS
, ratifica-se sua ilegitimidade passiva. A autarquia atua no exercício de seu poder de polícia e regulação; eventuais conflitos contratuais entre beneficiário e operadora devem ser resolvidos entre as partes ou judicialmente, sem que a agência reguladora figure como garante de pagamentos ou indenizações.

No que tange aos
danos morais
, o descumprimento contratual ou o transtorno administrativo, por si só, não geram abalo à personalidade passível de compensação pecuniária. Não houve demonstração de situação excepcional que tenha atingido a dignidade do recorrente ou causado sofrimento extrapatrimonial relevante. Trata-se de dissabor cotidiano.

Dessa forma, a sentença vergastada não merece reparos, devendo ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, conforme autoriza o art. 46 da Lei nº 9.099/95 e o Enunciado nº 11 das Turmas Recursais deste Tribunal.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a sentença incólume.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da causa, ficando, todavia, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça deferida (art. 98, §3º, CPC).

É como voto.

Apresentado conforme artigo 13, § 5º da Resolução 028/2015 do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, submeto esta decisão à Exma. Srª. Juíza de Direito, conforme art. 40 da Lei 9.099/95.

LORENA DOS SANTOS NASCIMENTO

Juíza Leiga

DECISÃO

Homologo por decisão o projeto apresentado pela Srª Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

P.R.I.

Após trânsito em julgado e feitas as anotações, devolvam-se os autos ao juízo de piso para regular processamento.

WALMÉA ELYZE CARVALHO PEPE DE MORAES

Relatora

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)