Tribunal: TJES
Processo: 5019668-92.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EDNALVA DA PENHA BINDA
Órgão julgador: EDNALVA DA PENHA BINDA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-07-03

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA MAMÁRIA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCUMPRIMENTO DO TEMA 1.069 DO STJ. RECONHECIMENTO PARCIAL DO DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME:
1.
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura para cirurgia reparadora mamária (mastopexia com prótese de silicone) prescrita como parte do tratamento pós-bariátrico de beneficiária. A sentença condenou a operadora ao reembolso integral das despesas materiais e ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, além das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear cirurgia reparadora mamária, com inclusão de prótese de silicone, prescrita como continuação do tratamento pós-bariátrico; (ii) verificar a ocorrência de dano moral indenizável e a adequação do valor fixado na sentença.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3.
A cirurgia plástica reparadora prescrita por médico assistente em paciente pós-bariátrico possui caráter funcional e terapêutico, estando abrangida pela cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme fixado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069 dos recursos repetitivos.
4.
A negativa de cobertura foi indevida, pois a operadora não instaurou junta médica para dirimir eventual divergência técnico-assistencial entre o laudo médico da beneficiária e a auditoria interna, descumprindo a tese 2 do Tema 1.069 do STJ e a Resolução ANS nº 424/2017.
5.
A beneficiária agiu com boa-fé objetiva ao tentar obter administrativamente a autorização e, mesmo após a negativa, optou por realizar o procedimento com médico e hospital credenciados, mitigando os próprios prejuízos.
6.
A recusa injustificada, especialmente em contexto de tratamento de saúde e vulnerabilidade do consumidor, configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja indenização por danos morais.
7.
O valor arbitrado em primeiro grau é excessivo, sendo reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em observância aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e ao método bifásico de arbitramento.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
8.
Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento:
9.
A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear cirurgia reparadora mamária em paciente pós-bariátrico, quando indicada por médico assistente, por se tratar de continuidade do tratamento da obesidade mórbida.
10.
A ausência de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial entre o médico assistente e a auditoria interna configura descumprimento da obrigação contratual e comportamento abusivo.
11.
A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde enseja indenização por danos morais, cujo valor deve observar os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e o método bifásico do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5019668-92.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JESSICA RAMOS VALADARES JUDICE

RELATOR(A):

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA MAMÁRIA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCUMPRIMENTO DO TEMA 1.069 DO STJ. RECONHECIMENTO PARCIAL DO DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME:
1.
Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura para cirurgia reparadora mamária (mastopexia com prótese de silicone) prescrita como parte do tratamento pós-bariátrico de beneficiária. A sentença condenou a operadora ao reembolso integral das despesas materiais e ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, além das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear cirurgia reparadora mamária, com inclusão de prótese de silicone, prescrita como continuação do tratamento pós-bariátrico; (ii) verificar a ocorrência de dano moral indenizável e a adequação do valor fixado na sentença.
III. RAZÕES DE DECIDIR:
3.
A cirurgia plástica reparadora prescrita por médico assistente em paciente pós-bariátrico possui caráter funcional e terapêutico, estando abrangida pela cobertura obrigatória dos planos de saúde, conforme fixado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069 dos recursos repetitivos.
4.
A negativa de cobertura foi indevida, pois a operadora não instaurou junta médica para dirimir eventual divergência técnico-assistencial entre o laudo médico da beneficiária e a auditoria interna, descumprindo a tese 2 do Tema 1.069 do STJ e a Resolução ANS nº 424/2017.
5.
A beneficiária agiu com boa-fé objetiva ao tentar obter administrativamente a autorização e, mesmo após a negativa, optou por realizar o procedimento com médico e hospital credenciados, mitigando os próprios prejuízos.
6.
A recusa injustificada, especialmente em contexto de tratamento de saúde e vulnerabilidade do consumidor, configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja indenização por danos morais.
7.
O valor arbitrado em primeiro grau é excessivo, sendo reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em observância aos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e ao método bifásico de arbitramento.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
8.
Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento:
9.
A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear cirurgia reparadora mamária em paciente pós-bariátrico, quando indicada por médico assistente, por se tratar de continuidade do tratamento da obesidade mórbida.
10.
A ausência de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial entre o médico assistente e a auditoria interna configura descumprimento da obrigação contratual e comportamento abusivo.
11.
A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde enseja indenização por danos morais, cujo valor deve observar os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e o método bifásico do STJ.

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ACÓRDÃO

Decisão
: VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que compõem a colenda Terceira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de apelação e, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO para REFORMAR EM PARTE a sentença, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da r. sentença (evento 17162335) proferida pelo douto magistrado da 6ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital –, que, na ação indenizatória movida por
JÉSSICA RAMOS VALADARES
em desfavor da ora apelante,

julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, tendo resolvido o mérito da lide na forma do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Na origem, a autora/apelada ajuizou ação de ressarcimento de despesas médicas e hospitalares, cumulada com pedido de indenização por danos morais, alegando ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e que, após submeter-se a cirurgia bariátrica, desenvolveu ptose mamária grau III e outras sequelas físicas, sendo-lhe indicada a realização de cirurgia reparadora de mastopexia com inclusão de próteses de silicone.

Afirmou que solicitou à operadora a autorização do procedimento, tendo recebido negativa, motivo pelo qual arcou com os custos do tratamento, no valor de R$ 20.958,00 (vinte mil, novecentos e cinquenta e oito reais), requerendo o reembolso da quantia e a condenação por danos morais.

O juiz de primeiro grau condenou a Unimed Vitória ao reembolso integral dos danos materiais, atualizado monetariamente desde cada desembolso e acrescido de juros de mora a partir da citação; e ao pagamento de indenização por danos morais no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente desde o arbitramento (Súmula nº 362 do STJ) e acrescido de juros de mora a partir da citação.

Esclareceu que a “
correção monetária e os juros de mora incidirão de acordo com os artigos 389 e 406 do Código Civil, observando-se as alterações introduzidas pela Lei nº 14.905/2024, da seguinte forma: i) até o dia 29/08/2024 (dia anterior à entrada em vigor da referida lei), a atualização monetária será realizada com base na Tabela Prática do TJES (INPC), e os juros de mora serão de 1% ao mês; ii) a partir do dia 30/08/2024 (data da vigência da Lei nº 14.905/2024), o índice de correção monetária será o IPCA, e os juros de mora seguirão a taxa SELIC, deduzindo o índice de atualização monetária, na forma do art. 406, § 1º, do Código Civil, com alteração dada pela Lei nº 14.905/2024.
” (evento 17162335).

Por fim, condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Inicialmente, verifico o preenchimento dos requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal, sendo que antes apreciar as teses recursais, imperioso fazer um breve relato dos fatos subjacentes à lide.

Como é cediço, as cirurgias plásticas constituem continuidade do procedimento bariátrico, vez que ostentam caráter funcional e reparador, aliás, no julgamento do tema 1.069 dos recursos especiais repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou as seguintes teses:

(I) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida;

(II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (STJ. 2ª Seção. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/09/2023).

Ao compulsar os autos, observa-se que a apelada comprovou que se consultou com o Dr. Jorge Lorenzoni Moulim (CRM/ES 7.797) nos dias 26 de janeiro de 2003, 07 de fevereiro de 2023 e 14 de março de 2023 (evento 17162292), cirurgia plástico credenciado à Unimed Vitória (evento 17162322).

O referido médico credenciado não fez a solicitação administrativa da cirurgia, pois, segundo narrou a apelada, aquele informou que a Unimed Vitória não cobriria os procedimentos, apesar de ter sido o profissional responsável pela cirurgia após o custeio diretamente pela recorrida (eventos 17162287 e 17161682).

Ante a negativa verbal do médico credenciado, a apelada se consultou com o cirurgião plástico particular Dr. Kieffer (CRM/ES 12.717), no dia 15 de fevereiro de 2023, que expressamente atestou que: “
Jéssica Ramos Valadares, 24 anos, submetida à cirurgia bariátrica em 20/09/2021, com peso inicial de 120Kg, evoluiu com grande perda ponderal (atualmente com 63Kg). Após perda ponderal, paciente evoluiu com diminuição acentuada de volume mamário, além de ptose mamária grau III e excesso de pele e flacidez na mama. Se encontra com peso estável há 5 meses. Possui indicação de realizar cirurgia reparadora de mamas denominada mastopexia com inclusão de implantes mamários de silicone para melhora do formato das mamas.
” (evento 17161680).

O médico supracitado orçou o procedimento, incluindo os gastos com anestesista, equipe cirúrgica, diária hospitalar, fisioterapia e materiais no patamar de R$ 24.833,00 (vinte e quatro mil, oitocentos e trinta e três reais), consoante se depreende do evento 17161683.

A apelada comprovou que encaminhou à Unimed Vitória o referido laudo no dia 24 de fevereiro de 2023 (evento 17162288) por meio de correio eletrônico, tendo reforçado o pedido pelo aplicativo da cooperativa no dia 02 de março de 2023 (evento 17162289), que se recursou a proceder à negativa formal (evento 17162291), haja vista que após auditoria, se limitou a informar, no dia 27 de março de 2023, a necessidade de avaliação pelo profissional que realizaria a cirurgia.

Nesse contexto, é evidente que a Unimed Vitória descumpriu a segunda tese do tema 1.069 dos recursos especiais repetitivos e a Resolução nº 424, de 26 de junho de 2017, de Agência Nacional de Saúde, porque não providenciou a junta médica para dirimir a divergência entre a auditoria interna e o laudo médico apresentado pela beneficiária do plano de saúde, o que configura comportamento abusivo. Nesse sentido:

Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em vigor. (Enunciado nº 24, redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019)

Reputo que não cabe ao Poder Judiciário substituir a avaliação médica sobre os procedimentos de cobertura obrigatória (cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica) indicados à paciente, sendo que a falta de junta médica não permitiu invalidar as prescrições acima.

Ademais, a psicóloga comportamental, Ana Beatriz Durão Serra (CRP 16/7879), por sua vez, no dia 02 de março de 2023, pontuou que “
o processo de emagrecimento trouxe consigo impactos à saúde emocional da paciente, que além de se beneficiar de sessões de terapia, também se beneficiaria de intervenções cirúrgicas capazes de atuar na imagem externa do corpo
” (evento 17161681).

Chama à atenção que a apelada – mesmo tendo que custear todo os custos do procedimento cirúrgico (evento 17162315) – optou por realizar a intervenção com o médico cooperado à Unimed Vitória responsável pelo primeiro atendimento, inclusive em nosocômio pertencente à rede credenciada (evento 17162286), o que acarretou uma economia de aproximadamente R$ 4.000,00 (quatro mil reais) quando comparado com o orçamento outrora citado.

Por conseguinte, percebe-se que a apelada atuou pautada pelo dever de boa-fé objetiva (art. 421 do CC), ao reduzir o próprio prejuízo (
duty to mitigate the loss
) e ter buscado administrativamente que a cooperada liberasse o procedimento cirúrgico reparador antes de arcar com as despesas que envolveram profissional e hospital credenciado à Unimed Vitória.

Impende destacar que é assente na jurisprudência pátria que é dever das operadoras de plano de saúde providenciar as cirurgias plásticas mamárias a pacientes pós-bariátrica, mormente se não houver junta médica que desabone o laudo do profissional assistente, vide os seguintes julgados:

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE. TEMA REPETITIVO 1.069 DO STJ. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. De acordo com a tese definida no Tema 1.069, a cobertura securitária não se esgota com a cirurgia bariátrica, abrangendo os procedimentos posteriores decorrentes da intervenção redutiva e necessários ao restabelecimento físico e psíquico do segurado. 2.
A ausência da demonstração de argumentos e elementos probatórios que possam infirmar a natureza da cirurgia reparadora. Em especial, a falta do procedimento de Junta Médica com laudo médico desempatador. Atrai a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde.
3. No caso, embora o laudo pericial reconheça a prescrição à hipótese como terapêutica estética decorrente de emagrecimento intenso, explicitou, por outro lado, que o tratamento realizado pela cirurgia plástica é complementar ao tratamento cirúrgico da obesidade realizado previamente. Nesse sentido, não fica caracterizada a finalidade exclusivamente estética dos procedimentos vindicados. 4. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 5. Apelação conhecida e provida. (TJDF; APC 07154.30-49.2018.8.07.0001; 179.8336; Sétima Turma Cível; Rel. Des. Fábio Eduardo Marques; Julg. 06/12/2023; Publ. PJe 23/01/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM PRÓTESE DE SILICONE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido formulado pela autora para compelir a ré a custear cirurgia de reconstrução mamária com implante de silicone, em contexto de tratamento pós-cirurgia bariátrica, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. II. Questão em discussão2. Há duas questões em discussão: (I) verificar a obrigatoriedade de cobertura, pelo plano de saúde, da cirurgia de reconstrução mamária com uso de prótese de silicone, prescrita como parte do tratamento pós-bariátrico; e (II) aferir a existência de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura e, sendo o caso, a adequação do valor arbitrado na sentença. III. Razões de decidir
3. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o tema repetitivo nº 1069 (RESP 1.870.834/SP), reconhece como parte do tratamento da obesidade mórbida a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, impondo sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando prescrita pelo médico assistente. 4. O laudo pericial produzido nos autos atesta a necessidade clínica do procedimento de mastopexia com implante de prótese de silicone, em razão da insuficiência de tecido mamário autólogo da autora, afastando a alegação de finalidade meramente estética. 5.
A negativa de cobertura pela operadora não se justifica, pois, à época do indeferimento (fevereiro de 2024), já estava pacificada a obrigatoriedade do custeio do referido procedimento pelo julgamento do tema 1069, publicado em setembro de 2023, não sendo admissível invocar dúvida razoável.

6. A recusa injustificada de cobertura, em contexto de vulnerabilidade do consumidor, extrapola o inadimplemento contratual e acarreta abalo à esfera psíquica e à dignidade da parte autora, configurando dano moral indenizável. 7. O valor da indenização por danos morais deve observar o método bifásico preconizado pelo STJ, considerando-se a gravidade da ofensa e a repercussão na esfera jurídica da vítima, bem como a função pedagógica e compensatória do instituto; assim, mostra-se adequado o valor fixado. lV. Dispositivo 8. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; Lei nº 9.656/1998, art. 10, II; resolução ans nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, II; CC, arts. 186 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, RESP 1.870.834/SP (tema 1069), Rel. Min. Ricardo villas bôas cueva, segunda seção, j. 13.09.2023, dje 19.09.2023; STJ, RESP 1.421.512/MG, Rel. Min. Nancy andrighi, terceira turma, j. 11.02.2014, dje 30.05.2014; STJ, agint no RESP 1.533.342/PR, Rel. Min. Paulo de tarso sanseverino, j. 06.12.2016, dje 13.12.2016; TJDFT, AC. 1947416, Rel. Des. James Eduardo oliveira, Rel. Designado Sérgio Rocha, 4ª turma cível, j. 21.11.2024, dje 03.12.2024. (k) (TJDF; AC 0708462-90.2024.8.07.0001; Ac. 2032481; Quarta Turma Cível; Rel. Des. Aiston Henrique de Sousa; Julg. 31/07/2025; Publ. PJe 27/08/2025)

A recusa de cobertura para cirurgia reparadora em paciente pós-bariátrico não configura mero dissabor cotidiano ou simples inadimplemento de cláusula contratual, e sim atingiu a dignidade da consumidora, que se viu obrigada a pagar particularmente médico conveniado ao plano de saúde para dar continuidade ao tratamento.

Por outro lado, tenho que o valor indenizatório a título de danos morais fixado pelo juízo de origem é excessivo, já que o caráter punitivo e pedagógico do instituto, o grau de reprovabilidade da conduta da operadora, a extensão do dano, bem como o critério bifásico, denotam a razoabilidade e proporcionalidade da redução do
quantum
para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Nessa linha de entendimento:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANO MORAL. PRETENSÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA. DESNECESSIDADE DE ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA. EXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA NO CASO CONCRETO. APLICAÇÃO DA TESE 1 DO TEMA 1069, DO STJ. A RECUSA DA OPERADORA DE SAÚDE NA COBERTURA DO TRATAMENTO CIRÚRGICO PRETENDIDO ENSEJA DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. SENTENÇA REFORMADA PARA JULGAR PROCEDENTE A PRETENSÃO INICIAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1) O Enunciado n.º 3, da I Jornada de Direito à Saúde, promovida pelo Conselho Nacional de Saúde, não constitui ato administrativo aprovado pelo Plenário do CNJ, com o quórum estabelecido no Regimento Interno respectivo, de modo que não apresenta força normativa nem efeito vinculante. 2) Em demanda de saúde não se pode estabelecer o esgotamento da via administrativa como barreira de acesso ao Poder Judiciário, ou seja, considera-se não ser necessária a prévia negativa da cobertura perante o plano de saúde para que só depois seja possibilitado o exercício do direito de ação. 3) Mas ainda que assim não fosse, entende-se que no caso concreto as telas juntadas ao caderno processual pela ré apelada, em sua contestação, demonstram a negativa de cobertura pretendida pela autora apelante. 4) Considerando que os procedimentos cirúrgicos que a associada necessita são desdobramentos da cirurgia bariátrica, que se destinou ao tratamento da obesidade, cabível a aplicação da Tese 1 definida pelo STJ em sede de Recurso Especial Repetitivo que, ao apreciar o Tema 1069, definiu que as cirurgias plásticas complementares ao tratamento de obesidade mórbida não podem ser consideradas simplesmente como estéticas, sendo cabível o custeio pela operadora de plano de saúde.
5) A recusa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento médico e hospitalar necessitado pela segurada é ilícita e gera dano moral indenizável. 6) O valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), revela-se adequado para tanto, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não se revelando excessivo, tampouco ensejador de enriquecimento indevido.
Em se tratando de responsabilidade contratual os juros de mora relativos ao dano moral fluem a partir da citação e a correção monetária a partir do arbitramento. Como as condenações posteriores à entrada em vigor do Código Civil de 2002 devem adotar a Taxa Referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia - SELIC, que é composta de juros moratórios e correção monetária, então, resta vedada a cumulação desta com correção monetária no mesmo período. 7) Recurso de apelação conhecido e provido, com a reforma da sentença objurgada para julgar procedente a pretensão inicial, de forma a condenar o Plano de Saúde réu apelado nos seguintes termos: (i) cobertura integral do tratamento pós bariátrico, arcando com todas as cirurgias reparadoras detalhadas pelo laudo médico juntado ao feito; (ii) indenização por danos morais, que estabeleço em R$5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês (art. 406, do CC/02) desde a data da citação (art.405, CC) e correção monetária até a data do arbitramento pelo índice da CGJES. Após, deverá ser aplicada a taxa Selic, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária, tendo em vista que esta última somente incide a partir do arbitramento (Súmula, nº 362, do STJ); e (iii) na integralidade dos ônus de sucumbência, ou seja, custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação. (TJES; Classe: Apelação 5000199-88.2023.8.08.0047; Órgão Julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL; Relator: Desembargador RAPHAEL AMERICANO CÂMARA; Sessão de Julgamento: 28/11/2023)

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação e, no mérito,
D
O
U
-LHE
PARCIAL
PROVIMENTO
para
REFORMAR EM PARTE
a sentença, no sentido de diminuir a indenização por danos morais para o patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Sem redimensionamento do ônus sucumbencial, ante a incidência da Súmula nº 326 do STJ
1
, que permanece válida mesmo após o advento da regra do art. 292, inciso V, do CPC.

Sem condenação das partes ao pagamento de honorários recursais (art. 85, §11, do CPC, visto que tal verba somente é devida nos casos de inadmissibilidade e de desprovimento do apelo (STJ. Corte Especial. REsp 1.864.633-RS, REsp 1.865.223-SC e REsp 1.865.553-PR, Rel. Min. Paulo Sérgio Domingues, julgados em 9/11/2023; Recurso Repetitivo – Tema 1059).

É como voto.

1
Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Pedindo vênia ao pares que entenderam pelo não cabimento do dano moral, entendo, em consonância com recente posicionamento do STJ (STJ; REsp 2.211.426; Proc. 2025/0157301-0; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Moura Ribeiro; DJE 08/05/2026), onde, em caso análogo, foi registrado que "
a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja indenização a título de danos morais" ,
acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso de apelação e, no mérito, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO para REFORMAR EM PARTE a sentença, no sentido de diminuir a indenização por danos morais para o patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Presencial - 14/04 - 22/04:

APELAÇÃO CÍVEL nº 5019668-92.2023.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
JÉSSICA RAMOS VALADARES

RELATOR: DES. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

VOGAL: DESª. MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

VOTO

Eminentes pares, analisando detidamente os autos, bem como as razões recursais, concluo por divergir em parte do Eminente Desembargador Relator apenas em relação à condenação por danos morais.

Compulsando os autos, verifico que a controvérsia reside na negativa de cobertura para cirurgia plástica reparadora após procedimento bariátrico.

Ocorre que o Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao sedimentar sua jurisprudência em sede de recursos repetitivos, fixou tese jurídica no sentido de que a caracterização do dano moral não decorre automaticamente do descumprimento contratual ou da negativa administrativa (Tema 1365), vejamos:

A recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo necessária a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.

Nesse cenário, necessária a demonstração de que a conduta da operadora agravou a situação de aflição psicológica ou comprometeu a integridade física da beneficiária de forma excepcional, o que não restou evidenciado nos autos.

Ausente comprovação de desdobramentos lesivos à esfera íntima, humilhação ou submissão à espera degradante, revela-se inviável condenação compensatória.

Por tais fundamentos, pedindo vênia ao Em. Des. Relator,
divirjo
do seu entendimento exclusivamente para afastar a condenação por danos morais imposta ao plano recorrente, acompanhando nas demais conclusões.

Caso o presente voto se sagre vencedor, deve haver a sucumbência recíproca, à razão de 50% (cinquenta por cento) para cada parte.

É como voto.

Vitória/ES, data registrada no sistema.

MARIANNE JÚDICE DE MATTOS

Desembargadora

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos:

Em. Pares, em sessão anterior, proferi voto no presente processo que levou ao julgamento estendido, todavia, constatei, em análise superveniente do presente feito, circunstância que obsta a prolação de ato decisório por esta Julgadora em razão de parentesco com a apelada no presente processo. Isso posto, averbo a minha suspeição por motivo de foro íntimo, na forma do artigo 145, § 1º do Código de Processo Civil e solicito que seja desconsiderado o meu voto com a consequente alteração da composição de julgamento.