Tribunal: TJES
Processo: 0000815-52.2025.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Assistência Judiciária Gratuita; Liminar; Tutela de Urgência; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-07

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. EXAMES, BIÓPSIA, RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA E TRANSPORTE. CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM 24 HORAS. DANO MORAL CONFIGURADO. ASTREINTES MANTIDAS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, que confirmou tutelas de urgência e condenou o plano de saúde a fornecer exames e tratamentos prescritos (incluindo radioterapia, quimioterapia e transporte), ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$10.000,00 e à fixação das astreintes no limite de R$ 50.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve perda superveniente do objeto diante do falecimento do autor no curso do processo; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura fundada em carência contratual foi lícita diante da urgência do quadro oncológico; (iii) determinar se a recusa indevida configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser alterado; (iv) definir a exigibilidade das astreintes e a base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O falecimento do autor não extingue o interesse processual quando há pedido de natureza patrimonial, pois o direito à indenização por dano moral e os efeitos econômicos da obrigação de fazer são transmissíveis ao espólio, não se caracterizando perda superveniente do objeto.

A suspeita e posterior confirmação de tumor cerebral (glioma de alto grau) impõe tratamento imediato, configurando hipótese de urgência/emergência, com risco de lesões irreparáveis e óbito, atraindo a cobertura obrigatória prevista no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998.

Nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998, sendo abusiva a negativa de cobertura após superado esse prazo.

A recusa do plano de saúde em autorizar procedimentos essenciais ao tratamento de câncer cerebral agrava a angústia e aflição psicológica do paciente, ultrapassando mero inadimplemento contratual e configurando dano moral indenizável.

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais observa a proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização, sem gerar enriquecimento ilícito.

As astreintes decorrem do descumprimento de decisão judicial pela operadora, que resistiu injustificadamente à autorização do tratamento no período apurado, sendo adequada a manutenção do teto de R$50.000,00, diante da urgência do caso e do lapso temporal de inércia.

Os honorários sucumbenciais devem incidir sobre o valor total da condenação, abrangendo a obrigação de fazer e a indenização por dano moral, pois a obrigação de custeio de tratamento possui expressão econômica aferível, excluídas as astreintes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O falecimento do beneficiário no curso da ação não afasta o interesse processual quando subsiste pretensão patrimonial transmissível ao espólio, incluindo indenização por dano moral e efeitos econômicos da obrigação de fazer.

A negativa de cobertura de tratamento oncológico urgente, sob fundamento de carência superior a 24 horas, é abusiva e viola os arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998.

A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável.

Os honorários sucumbenciais incidem sobre a soma da obrigação de fazer economicamente aferível e da indenização por dano moral, excluídas as astreintes.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0000815-52.2025.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CARLOS MAGNO TEIXEIRA e outros

APELADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A e outros

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. EXAMES, BIÓPSIA, RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA E TRANSPORTE. CARÊNCIA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM 24 HORAS. DANO MORAL CONFIGURADO. ASTREINTES MANTIDAS. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, que confirmou tutelas de urgência e condenou o plano de saúde a fornecer exames e tratamentos prescritos (incluindo radioterapia, quimioterapia e transporte), ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$10.000,00 e à fixação das astreintes no limite de R$ 50.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se houve perda superveniente do objeto diante do falecimento do autor no curso do processo; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura fundada em carência contratual foi lícita diante da urgência do quadro oncológico; (iii) determinar se a recusa indevida configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado deve ser alterado; (iv) definir a exigibilidade das astreintes e a base de cálculo dos honorários sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O falecimento do autor não extingue o interesse processual quando há pedido de natureza patrimonial, pois o direito à indenização por dano moral e os efeitos econômicos da obrigação de fazer são transmissíveis ao espólio, não se caracterizando perda superveniente do objeto.

A suspeita e posterior confirmação de tumor cerebral (glioma de alto grau) impõe tratamento imediato, configurando hipótese de urgência/emergência, com risco de lesões irreparáveis e óbito, atraindo a cobertura obrigatória prevista no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998.

Nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998, sendo abusiva a negativa de cobertura após superado esse prazo.

A recusa do plano de saúde em autorizar procedimentos essenciais ao tratamento de câncer cerebral agrava a angústia e aflição psicológica do paciente, ultrapassando mero inadimplemento contratual e configurando dano moral indenizável.

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais observa a proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da indenização, sem gerar enriquecimento ilícito.

As astreintes decorrem do descumprimento de decisão judicial pela operadora, que resistiu injustificadamente à autorização do tratamento no período apurado, sendo adequada a manutenção do teto de R$50.000,00, diante da urgência do caso e do lapso temporal de inércia.

Os honorários sucumbenciais devem incidir sobre o valor total da condenação, abrangendo a obrigação de fazer e a indenização por dano moral, pois a obrigação de custeio de tratamento possui expressão econômica aferível, excluídas as astreintes.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso do autor parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O falecimento do beneficiário no curso da ação não afasta o interesse processual quando subsiste pretensão patrimonial transmissível ao espólio, incluindo indenização por dano moral e efeitos econômicos da obrigação de fazer.

A negativa de cobertura de tratamento oncológico urgente, sob fundamento de carência superior a 24 horas, é abusiva e viola os arts. 12, V, “c”, e 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998.

A recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável.

Os honorários sucumbenciais incidem sobre a soma da obrigação de fazer economicamente aferível e da indenização por dano moral, excluídas as astreintes.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso de SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A e conhecer e dar parcial provimento ao recurso de CARLOS MAGNO TEIXEIRA, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÕES CÍVEIS

Nº0000815-52.2025.8.08.0024

APELANTE/
APELADA
:
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

APELADO/
APELANTE
:
ESPÓLIO DE CARLOS MAGNO TEIXEIRA

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de apelações cíveis interpostas por
CARLOS MAGNO TEIXEIRA
e
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
contra sentença de Id 17739110, integrada em Id 17739121, por meio da qual o juízo da 7ª Vara Cível de Vitória, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória, confirmou as liminares anteriormente deferidas e julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar o plano de saúde requerido a) a fornecer os exames e tratamentos pleiteados,
“
conforme as prescrições médicas, incluindo radioterapia, quimioterapia e transporte”;
b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) e c) fixar em R$50.000,00 (cinquenta mil reais) o valor total das astreintes.

Em suas razões de Id 17739123, a apelante
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
sustenta, em síntese, que:
I)
atuou com base na estrita legalidade para a negativa de cobertura, em exercício regular de direito, uma vez que o autor não havia cumprido o prazo de carência contratual para o exame, internação e tratamentos solicitados;
II)
a situação do autor não se caracterizava como urgência ou emergência nos termos da lei;
I
II
)
não há previsão contratual de remoção domiciliar;
IV)
não há dever de indenizar;
V)
as decisões de antecipação de tutela foram prontamente cumpridas, de modo que as astreintes devem ser afastadas;
VI)
os honorários devem ser fixados sobre o valor da condenação, sem atualização.

Por sua vez,
CARLOS MAGNO TEIXEIRA

sustenta em seu recurso (Id 17739126), em síntese, que:
I)
o valor da indenização por danos morais deve ser majorado;
II)
as astreintes devem ser exigidas em sua integralidade, pelo total de dias de descumprimento;
III)
os honorários advocatícios de sucumbência devem possuir por base de cálculo o valor arbitrado a título de indenização por danos morais somado ao valor dispendido pela requerida para o cumprimento da liminar (obrigação de fazer).

Contrarrazões de Id 17739131 e 18897303 pugnando pelo desprovimento dos respectivos recursos.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço

do
s
apelo
s
interposto
s
e passo à
sua
apreciação
conjunta.

Narra o autor em sua exordial que, desde 14/01/25 é beneficiário do plano de saúde requerido e, na data de 21/03/25 foi submetido a exame de Ressonância Magnética Cerebral, o qual evidenciou lesão expansiva sugestiva de glioma de alto grau (tumor cerebral). Diante de tal cenário, foi indicada a realização de exames de ressonância e internação cirúrgica urgente para realização de biópsia, mas os procedimentos foram negados sob a justificativa de não cumprimento da carência contratual de 180 (cento e oitenta dias), ante seu caráter eletivo.

A decisão de Id 17738864 deferiu o pedido de antecipação da tutela e determinou que o plano de saúde autorizasse os exames solicitados pelo médico, bem como promovesse a internação do autor para a realização da biópsia, sob pena de multa diária no valor R$1.000,00 (mil reais) até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Referida decisão foi cumprida, conforme reconhecido pelo próprio autor e, após a biópsia, com a confirmação do diagnóstico, foi solicitada a realização de radioterapia, mas o novo requerimento também foi negado administrativamente sob a mesma justificativa de ausência de carência (Id 17738881 e 17738882).

Nova decisão foi proferida (Id 17739085), deferindo o novo pedido de antecipação de tutela para determinar que a requerida desse continuidade ao tratamento do autor, autorizando a radioterapia, bem como se abstivesse de negar cobertura a qualquer procedimento e/ou intervenção médica futura que fosse considerada necessária ao adequado tratamento do câncer cerebral do autor, e realizasse a
“
busca e transporte do autor de sua residência à unidade de saúde e vice-versa, durante todo o período de tratamento, em veículo próprio e apropriado às suas condições físicas”, tudo sob pena de multa diária de 10.000,00 (dez mil reais)”.

Em Id 17739099, o autor informou que a radioterapia foi autorizada, mas não a quimioterapia, mesmo após passados 13 (treze) dias da solicitação.

O juízo a quo intimou novamente a requerida para que desse cumprimento à decisão anterior, majorando a multa para R$15.000,00 (quinze mil reais) por dia (Id 17739103).

Em Id 17739107, a requerida demonstrou a autorização dos procedimentos de quimioterapia, ainda que em atraso e, por fim, em Id 17739109, o autor relatou que até o momento o transporte/remoção domiciliar não havia sido ofertado. Em seguida, foi proferida a sentença.

Após a interposição dos apelos, foi comunicado o falecimento do autor e habilitado o seu espólio (Id 18897306).

Pois bem. Inicialmente importa pontuar que além da obrigação de fazer, a presente demanda envolve também pleito de condenação em indenização por dano moral decorrente de fatos que ocorreram quando o autor ainda estava vivo e, portanto, tal pleito direito indenizatório, de efeitos pecuniários, é plenamente transmissível ao espólio ou herdeiros devidamente habilitados.

Ademais, é nítida a existência de interesse na própria confirmação da liminar inicialmente deferida, pois, desse modo, mesmo com o óbito do paciente, a responsabilidade pelas despesas médico-hospitalares ficará a cargo da requerida, fato que dá sustento ao interesse de agir da parte ativa (espólio).

A perda superveniente de objeto ocorre apenas quando o provimento jurisdicional almejado se torna inócuo, o que não se vislumbra no caso em tela.

Ocorrido o óbito do autor no trânsito da ação que formulara visando a imposição de obrigação à operadora de plano de saúde de custear o tratamento prescrito e compensar os danos morais sofridos em razão da indevida negativa de cobertura, permanece o interesse na resolução de mérito da demanda, uma vez que o direito correlato é transmissível ao espólio, pois, conquanto derivado de direito personalíssimo, os fatos lesivos se deram enquanto vivente o lesado, transmitindo-se com a herança.

Nesse sentido já decidiu este e. TJ/ES em situações semelhantes anteriores, em consonância com o entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE.
INEXISTÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO. PAGAMENTO

DE HONORÁRIOS A PROFISSIONAL PARTICULAR.
MORTE DO AUTOR NO CURSO DO PROCESSO. TRANSMISSIBILIDADE DOS HERDEIROS DOS DIREITOS AFETOS AO CARÁTER PATRIMONIAL DA QUESTÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO.

1. - O colendo Superior Tribunal de Justiça assentou entendimento no sentido de que em demanda versando sobre direito à saúde eventual morte da parte autora afetará apenas a obrigação de fazer ou de dar, que tem natureza personalíssima. Havendo nos autos pretensão de caráter patrimonial, diverso do pedido personalíssimo principal, o direito subjetivo que embasa a pretensão é transmissível aos herdeiros.
(AgInt no AREsp 1139084/SC, Rel. Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, julgado em 21-03-2019, DJe 28-03-2019).

2. - A posição atual e dominante no colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, embora a violação moral atinja apenas o plexo de direitos subjetivos da vítima, o direito à respectiva indenização transmite-se com o falecimento do titular do direito, possuindo o espólio ou os herdeiros legitimidade ativa ad causam para ajuizar ação indenizatória por danos morais, em virtude da ofensa moral suportada pelo de cujus
(AgInt no AREsp 1446353/SP, Rel. Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, data do julgamento: 16-09-2019, data da publicação/fonte: 18-09-2019).

[...]

(TJ/ES. Apelação Cível nº 0015379-23.2009.8.08.0048. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA. Data de Julgamento: 04/02/2020. Data da Publicação no Diário: 14/02/2020).

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILAR EM TEMPO INTEGRAL. ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

[...]

3. - O colendo Superior Tribunal de Justiça também já decidiu que a prestação deficiente do serviço de
home care
ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento (REsp 1537301/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJ: 23-10-2015)
e que embora a violação moral atinja apenas o plexo de direitos subjetivos da vítima, o direito à respectiva indenização transmite-se com o falecimento do titular do direito, possuindo o espólio ou os herdeiros legitimidade ativa ad causam para ajuizar ação indenizatória por danos morais, em virtude da ofensa moral suportada pelo
de cujus

(AgRg nos EREsp 978.651/SP, Rel. Ministro Felix Fischer, Corte Espcaial, julgado em 15-12-2010, DJe 10-02-2011).

4. - Recurso desprovido. (TJ/ES. Apelação Cível nº 0019029-09.2016.8.08.0024 . Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA. Data de Julgamento: 22/01/2019. Data da Publicação no Diário: 01/02/2019).

Superado tal ponto, tem-se que, conforme relatado anteriormente, na data de 21/03/25 o autor foi submetido a exame de Ressonância Magnética Cerebral, o qual evidenciou lesão expansiva sugestiva de glioma de alto grau
(tumor cerebral)
. Diante de tal cenário, foi indicada a realização de exames de ressonância e internação cirúrgica urgente para realização de biópsia, mas os procedimentos foram negados sob a justificativa de não cumprimento da carência contratual de 180 (cento e oitenta dias), ante seu caráter eletivo.

Isso posto, ainda que sustente a operadora que os exames e procedimentos pleiteados possuíam caráter meramente eletivo, com base na guia médica originalmente preenchida, não há como se ignorar que a suspeita de tumor cerebral impõe a célere investigação médica e, de igual modo, uma vez confirmada a suspeita – como no caso em tela – o tratamento da moléstia, de natureza gravíssima, deve ser iniciado o quanto antes, ante a possibilidade de evolução do tumor e sequelas irreversíveis, além do próprio óbito.

Trata-se de hipótese, portanto, em que a cobertura do plano de saúde é obrigatória, conforme prescreve o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Assistência à Saúde):

Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional." - grifo nosso

Nesse contexto, deve incidir a regra do art. 12, inciso V, alínea "c", da mesma Lei nº 9.656/98, que estabelece o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, senão vejamos:

Art. 12
-
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1.º do art. 1.º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10,
segundo as seguintes exigências mínimas
:

[...]

II - quando incluir internação hospitalar:

[...]

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Assim, tendo o autor aderido ao plano em 14/01/25 (Id 17738863), o prazo de 24 horas já havia sido amplamente superado na data do evento (21/03/25).

Isso posto, “
em interpretação sistemática dos dispositivos de lei acima transcritos, che
ga-se
à inafastável conclusão de que, diante de caso de urgência/emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a internação hospitalar até à convalescença do paciente segurado conforme critério do médico, observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação
” (TJ/ES. Apelação nº0019260-94.2020.8.08.0024 Terceira Câmara Cível. Rel.: Des. Carlos Simões Fonseca. Julgamento: 25/11/24).

Corroborando todo o anteriormente exposto, observem ainda as seguintes ementas de julgados reconhecendo o caráter de urgência do tratamento para câncer e a impossibilidade de período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas:

ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. AUTORIZAÇÃO PARA RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA . ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE. TRATAMENTO QUALIFICADO COMO URGÊNCIA. DANOS MORAIS CORRETAMENTE RECONHECIDOS . VALOR DA INDENIZAÇÃO. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE.
1. Em virtude da gravidade da doença e do iminente risco de descontrole e óbito, o tratamento oncológico, seja cirúrgico e/ou por meio de radioterapia/quimioterapia, revela urgência. 1.1. O regulamento do plano de saúde dos servidores do Distrito Federal estabelece prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para hipóteses de urgência/emergência médica . 1.2. Como no caso dos autos tal prazo já havia sido cumprido, a negativa de cobertura do tratamento oncológico pretendido pela beneficiária se mostrou ilícita.
[...] 4 . Remessa necessária admitida, recurso voluntário conhecido, parcial provimento a ambos. (TJ/DF. 0711727-83.2023.8.07.0018. 1900996. Quinta Turma Cível. Relatora: Desª. Maria Ivatônia. Data de Julgamento: 01/08/24. Data de Publicação: 14/08/24)

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Sentença de procedência. Recurso da ré. Inobservância manifesta. Caráter de urgência do procedimento da autora não impugnado especificamente, como seria de se lhe exigir.
Autora que comprova necessitar de imediato tratamento de câncer, com internação para realização de quimioterapia. Carência do plano de saúde inaplicável na hipótese de emergência médica.
Inteligência do CDC e Súmula 103 desta Corte Bandeirante . Conduta abusiva, em nada compatível com o objeto do contrato e o instituto da boa-fé.
Prova robusta da imprescindibilidade do tratamento prescrito com urgência – Neoplasia maligna.
Súmula 103 do Tribunal de Justiça –
Abusividade na negativa de cobertura em atendimento de urgência e emergência, a pretexto de que está em período de carência que não seja o prazo de 24 estabelecido na lei 9.656/98
. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso desprovido. (TJ/SP. Recurso Inominado Cível: 0000502-22.2022.8.26.0016. Relatora: Beatriz de Souza Cabezas. Segunda Turma Recursal Cível. Data de Julgamento: 16/08/24. Data de Publicação: 16/08/24). (grifo nosso)

Plano de saúde.
Atendimento de emergência/urgência. Despesas de internação hospitalar e quimioterapia em decorrência de diagnóstico de câncer em estágio avançado. Negativa de custeio ao argumento de que o prazo de carência contratual, de 180 dias, não foi cumprido . Carência que, dos termos do próprio contrato, tratando-se de situação de urgência ou emergência, é de 24 horas.
Prazo de carência já superado. Cobertura que era devida. Sentença mantida . Recurso desprovido. (TJ/SP. Apelação Cível nº 1065894-57.2024.8.26.0100. Primeira Câmara de Direito Privado. Relator: Des. Claudio Godoy. Data de Julgamento: 12/11/24. Data de Publicação: 12/11/24). (grifo nosso)

Portanto, a recusa da operadora em autorizar o exame e internação para tratamento de câncer mostrou-se indevida e abusiva, violando a legislação de regência e a boa-fé objetiva que deve nortear os contratos de plano de saúde.

Com relação à condenação indenizatória, tem-se que a função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade.

Isso posto, não é qualquer tipo de contratempo ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

No caso sob análise, a conduta da operadora não se limitou a um mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. Ao negar a cobertura para um procedimento de caráter emergencial (exame e internação para tratamento de câncer), o plano de saúde agravou a situação de aflição psicológica e angústia do autor, que já se encontrava com a saúde debilitada. A necessidade de buscar a tutela jurisdicional para garantir um direito essencial à saúde, em momento de extrema vulnerabilidade, caracteriza o dano moral indenizável.

A quantia de R$10.000,00 (dez mil reais), fixada pelo juízo
a quo
, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às finalidades da indenização – compensatória para a vítima e punitivo-pedagógica para o ofensor – sem implicar em enriquecimento ilícito, bem como se encontra em consonância com os precedentes deste e. TJ/ES em hipóteses assemelhadas:

PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE DAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. CARÁTER DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. COMPROVADOS.

REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE.
RECURSO DESPROVIDO.

1. É abusiva a negativa de cobertura de internação em caráter de urgência e emergência sob o argumento de que o prazo de carência contratual não foi cumprido.

2. Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência há configuração de danos morais indenizáveis. Precedente do STJ.

3. O quantum indenizatório dos danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade exigidos.

4. Recurso desprovido. (TJ/ES. Apelação Cível nº5010380-57.2022.8.08.0024. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível. Relator: Samuel Meira Brasil Júnior. Data de Publicação: 14/01/24). (grifo nosso)

PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”

2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais. (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

3. Valor dos danos morais arbitrado pela sentença (R$10.000,00) em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

4. Sentença mantida.

5. Recurso conhecido e desprovido. (TJ/ES. Apelação Cível nº5009519-71.2022.8.08.0024. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Relatora: Débora Maria Ambos Corrêa da Silva. Data de Publicação: 30/06/23). (grifo nosso)

Com relação às astreintes, tem-se que a decisão de Id 17738864 deferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar que o plano de saúde autorizasse os exames solicitados pelo médico, bem como promovesse a internação do autor para a realização da biópsia, sob pena de multa diária no valor R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

A operadora foi intimada pessoalmente da decisão em 09/04/25 (Id 17738867) e a autorização concedida na mesma data (Id 17738872).

Posteriormente, novo pedido de tutela de urgência foi deferido (Id 17739085), dessa vez para determinar que fosse autorizado, imediatamente, “
o tratamento de radioterapia solicitado pelo médico assistente, independente do número de sessões”
, bem como que a requerida se abstivesse “
de negar cobertura e/ou autorização para qualquer procedimento e/ou intervenção médica futura que seja considerada necessária ao adequado tratamento do câncer cerebral do autor”
sob pena de multa diária de R$10.000,00 (dez mil reais).

A operadora foi intimada de tal decisão em 27/05/25 (Id 17739090), mas conforme documentação de Id 17739100, na data de 30/05/25 foi negada a autorização para realização de radioterapia.

O juízo a quo determinou então nova intimação pessoal da operadora, majorando a multa diária para R$15.000,00 (quinze mil reais) em caso de descumprimento (Id 17739103).

O plano de saúde foi intimado em 12/06/25 (Id 17739105) e a autorização foi concedida em 13/06/25 (Id 17739108).

Verifica-se, portanto, um descumprimento no período entre 27/05/25 e 13/06/25, totalizando 17 (dezessete) dias de inércia da operadora, sob a vigência de uma multa diária de R$10.000,00 (dez mil reais).

Desse modo, não há que se falar em exclusão, ou mesmo redução do valor total das astreintes fixadas pelo juízo a quo em R$50.000,00 (cinquenta mil reais), uma vez que sua incidência se deu exclusivamente em razão da resistência da operadora em cumprir as determinações judiciais estabelecidas e não se revelam desproporcionais, mas sim razoáveis e adequadas, ante o lapso temporal ocorrido e a urgência das medidas que deveriam ter sido adotadas (paciente em tratamento de câncer), evitando, por outro lado, o enriquecimento indevido.

Por fim, com relação aos honorários advocatícios sucumbenciais, verifica-se que assiste razão ao autor.

Isso porque, havendo condenações de diferentes naturezas (autorização de procedimento cirúrgico e pagamento de indenização),
deve
a fixação dos honorários
recair sobre
o valor
total
de ta
is
condenaç
ões
,
e não apenas sobre a parte indenizatória, uma vez que também a obrigação de fazer possui valor aferível, de acordo com os gastos despendidos na realização do procedimento cirúrgico.

Nesse preciso sentido já se manifestou reiteradamente o c. Superior Tribunal de Justiça:

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS . HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. AGRAVO DESPROVIDO.

I . Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo para dar provimento ao recurso especial. 2. Nas razões do agravo, a parte agravante afirma a impossibilidade de fixação dos honorários advocatícios com base na obrigação de fazer, ante a iliquidez do cálculo.

II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a obrigação de fazer integra a base de cálculo dos honorários de sucumbência.

III . Razões de decidir
4. O reconhecimento do direito à cobertura de tratamento médico e à indenização por danos morais enseja a fixação de honorários advocatícios sucumbenciais, que deverão ter como base o valor da cobertura indevidamente negada somado ao valor arbitrado a título de danos morais.

IV. Dispositivo 5 . Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp nº2622121/RJ. 2024/0139063-3. Relator: Ministra Daniela Teixeira. Data de Julgamento: 28/04/25. Terceira Turma. DJEN 05/05/25). (grifo nosso)

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO . DANO MORAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA CERTA.

1. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. Precedentes.

2. Nas sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer.

3. Embargos de divergência providos. (STJ. EAREsp nº198124/RS. 2012/0136891-6. Segunda Seção. Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Julgamento: 27/04/22. DJe 11/05/22)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS . CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE PAGAR E DE FAZER. CONDICIONAMENTO DESTA. BASE DE CÁLCULO. AMBAS AS VERBAS . DECISÃO MANTIDA.

1. O título executivo, quanto aos honorários advocatícios, estabeleceu que incidiriam sobre a condenação. Segundo o acórdão, a condenação envolve obrigação de pagar os danos morais e "fazer" (responsabilizar-se pelo débito hospitalar do ato cirúrgico de colocação de"stents").

2. No julgamento dos embargos declaratórios, a segunda obrigação da Unimed foi condicionada, ou seja, somente deveria efetuar o pagamento, caso o débito fosse cobrado do autor.

3. Apesar disso, interpretando o dispositivo e a fundamentação do acórdão que deu origem ao título judicial, verifica-se que ambas as obrigações compõem a condenação para fins da base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.

4. Em casos semelhantes, mas na fase de conhecimento, a jurisprudência desta Corte definiu que, nas "sentenças que reconheçam o direito à cobertura de tratamento médico e ao recebimento de indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer"
(EAREsp n. 198.124/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022).

5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ. AgInt no AREsp nº1759571/MS. 2020/0238824-0. Quarta Turma. Relator: Ministro Antonio Carlos Ferreira. Data de Julgamento: 20/05/24. DJe: 23/05/24). (grifo nosso)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
e
DOU
PARCIAL
PROVIMENTO
ao recurso de
CARLOS MAGNO TEIXEIRA
para
REFORMAR, EM PARTE
, a sentença recorrida apenas para estabelecer que o percentual dos honorários advocatícios sucumbenciais fixados na sentença (10%) deverá incidir sobre o valor total da condenação (obrigação de fazer e indenização por danos morais), excluídas as astreintes.

Ante o desprovimento do recurso da
SAMEDIL
, procedo a majoração recursal dos honorários advocatícios sucumbenciais (art.85, §11, CPC) por ela devidos para 12% (doze por cento).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de: NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto por SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A; DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto por CARLOS MAGNO TEIXEIRA para REFORMAR EM PARTE a r. sentença recorrida, apenas a fim de estabelecer que o percentual dos honorários advocatícios sucumbenciais fixados na origem (10%) deverá incidir sobre o valor total da condenação (obrigação de fazer e indenização por danos morais), excluídas as astreintes. Outrossim, diante do desprovimento do recurso da SAMEDIL e em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, MAJORAR os honorários advocatícios sucumbenciais por ela devidos para 12% (doze por cento).

10ª SESSÃO ORDINÁRIA EM PLENÁRIO VIRTUAL - PERÍODO DE 15 A 19 DE JUNHO DE 2026

VOTO

Manifesto-me por acompanhar a relatoria.

É como voto.

Des. ALDARY NUNES JUNIOR

VOGAL

16/06/2026