Tribunal: TJES
Processo: 5014681-17.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-06-15

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO
DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE
INSULINA. DIABETES MELLITUS TIPO 1 E TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA. ROL DA ANS. TEMA 1.316 DO STJ. REQUISITO DO NATJUS.
TEMPUS REGIT ACTUM. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de
urgência para determinar à operadora de plano de saúde o fornecimento de
bomba de infusão contínua de insulina e insumos a paciente menor
diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1 e Transtorno do Espectro
Autista.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de
saúde possui obrigação de fornecer o sistema de infusão contínua de
insulina a paciente com diabetes e autismo, ante a alegação de exclusão
contratual e ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a ausência de prévia
manifestação do NATJUS enseja a nulidade de decisão provisória proferida
antes da fixação do Tema 1.316 pelo STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.316, pacificou o
entendimento de que a bomba de infusão contínua de insulina não

configura medicamento de uso domiciliar nem órtese não ligada a ato
cirúrgico, invalidando cláusulas contratuais de exclusão baseadas nos
incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/1998.

4. O paciente apresenta quadro clínico grave de Diabetes Mellitus Tipo 1
associado a Transtorno do Espectro Autista, condição que impossibilita a
comunicação de sintomas de hipoglicemia severa e torna o tratamento
convencional por múltiplas doses insuficiente, caracterizando a recusa de
cobertura como abusiva.

5. A exigência de consulta prévia ao NATJUS, introduzida como requisito no
Tema 1.316 do STJ, obedece ao princípio tempus regit actum e não tem o
condão de invalidar tutela provisória deferida em momento anterior à
referida tese.

6. O direito à saúde e à dignidade da pessoa humana prepondera sobre o
alegado risco financeiro da operadora de plano de saúde, justificando a
manutenção da obrigação de custeio deferida liminarmente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde detém o dever de custear o sistema de
infusão contínua de insulina para paciente com diabetes, porquanto o

equipamento não atrai as exclusões legais de uso domiciliar ou órtese não
cirúrgica. 2. A obrigatoriedade de consulta prévia ao NATJUS, instituída por

precedente vinculante, obedece ao princípio tempus regit actum e não tem o
condão de invalidar tutela provisória deferida em momento anterior à

referida tese.
Dispositivos relevantes citados: incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/1998;
incisos I e II do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998; alínea c do inciso I do art.
12 da Lei 9.656/1998; alínea g do inciso II do art. 12 da Lei 9.656/1998; Lei
14.454/2022; art. 300 do CPC; art. 373 do CPC; arts. 1.039 e 1.040 do CPC.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.168.627/SP (Tema 1.316), Rel.
Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 05.03.2026; STF, ADI
7265; TJES, Agravo de Instrumento 5001709-49.2024.8.08.0000, Rel. Des.
Raphael Americano Camara, 2a Câmara Cível, j. 25.06.2024; TJES, Apelação
Cível 5008724-70.2023.8.08.0011, Rel. Desa. Heloisa Cariello, 2a Câmara
Cível, j. 20.02.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5014681-17.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS

AGRAVADO: GELSON ANTONIO GOMES FILHO e outros (2)

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO
DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE
INSULINA. DIABETES MELLITUS TIPO 1 E TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA. ROL DA ANS. TEMA 1.316 DO STJ. REQUISITO DO NATJUS.
TEMPUS REGIT ACTUM. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de
urgência para determinar à operadora de plano de saúde o fornecimento de
bomba de infusão contínua de insulina e insumos a paciente menor
diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1 e Transtorno do Espectro
Autista.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de
saúde possui obrigação de fornecer o sistema de infusão contínua de
insulina a paciente com diabetes e autismo, ante a alegação de exclusão
contratual e ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se a ausência de prévia
manifestação do NATJUS enseja a nulidade de decisão provisória proferida
antes da fixação do Tema 1.316 pelo STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.316, pacificou o
entendimento de que a bomba de infusão contínua de insulina não

configura medicamento de uso domiciliar nem órtese não ligada a ato
cirúrgico, invalidando cláusulas contratuais de exclusão baseadas nos
incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/1998.

4. O paciente apresenta quadro clínico grave de Diabetes Mellitus Tipo 1
associado a Transtorno do Espectro Autista, condição que impossibilita a
comunicação de sintomas de hipoglicemia severa e torna o tratamento
convencional por múltiplas doses insuficiente, caracterizando a recusa de
cobertura como abusiva.

5. A exigência de consulta prévia ao NATJUS, introduzida como requisito no
Tema 1.316 do STJ, obedece ao princípio tempus regit actum e não tem o
condão de invalidar tutela provisória deferida em momento anterior à
referida tese.

6. O direito à saúde e à dignidade da pessoa humana prepondera sobre o
alegado risco financeiro da operadora de plano de saúde, justificando a
manutenção da obrigação de custeio deferida liminarmente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde detém o dever de custear o sistema de
infusão contínua de insulina para paciente com diabetes, porquanto o

equipamento não atrai as exclusões legais de uso domiciliar ou órtese não
cirúrgica. 2. A obrigatoriedade de consulta prévia ao NATJUS, instituída por

precedente vinculante, obedece ao princípio tempus regit actum e não tem o
condão de invalidar tutela provisória deferida em momento anterior à

referida tese.
Dispositivos relevantes citados: incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/1998;
incisos I e II do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998; alínea c do inciso I do art.
12 da Lei 9.656/1998; alínea g do inciso II do art. 12 da Lei 9.656/1998; Lei
14.454/2022; art. 300 do CPC; art. 373 do CPC; arts. 1.039 e 1.040 do CPC.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.168.627/SP (Tema 1.316), Rel.
Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 05.03.2026; STF, ADI
7265; TJES, Agravo de Instrumento 5001709-49.2024.8.08.0000, Rel. Des.
Raphael Americano Camara, 2a Câmara Cível, j. 25.06.2024; TJES, Apelação
Cível 5008724-70.2023.8.08.0011, Rel. Desa. Heloisa Cariello, 2a Câmara
Cível, j. 20.02.2025.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS em face da decisão interlocutória (id 25032513404584400000058348077) proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da ação de origem (processo nº
5010327-38.2025.8.08.0035
), que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelos Agravados para determinar que a Agravante forneça a bomba de infusão contínua de insulina (sistema Minimed 780G) e os respectivos insumos, conforme prescrição médica.

Em suas razões recursais, a Agravante sustenta a ausência de cobertura contratual para o referido tratamento, alegando, em síntese, a taxatividade do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como a natureza de tratamento domiciliar e o caráter experimental do aparelho. Ao final, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, a fim de suspender a eficácia da decisão agravada, revogando-se a antecipação de tutela concedida em primeiro grau.

Pela decisão id
15824677
,
o recurso foi recebido sem efeito suspensivo.

O
Agravad
o

apresentou contrarrazões recursais (id
16624906
), pugnando, em síntese, pelo desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria de Justiça apresentou parecer, manifestando-se pela manutenção da decisão impugnada (id
17959457
).

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, data da assinatura eletrônica.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5014681-17.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

AGRAVADO: M.L.G. (Representado por seus genitores)

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Conforme delineado, a controvérsia submetida a este Egrégio Tribunal cinge-se à responsabilidade da operadora de plano de saúde pelo fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina e sensores de monitoramento de glicose a menor diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) e Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante da alegação de exclusão contratual por uso domiciliar e ausência de previsão no Rol da ANS.

Pois bem.

A partir do exame dos autos, d
enota-se que
a decisão agravada encontra respaldo no laudo médico (id 65723165) que atesta que o paciente, de apenas nove (9) anos de idade, é portador de Diabetes Mellitus Tipo 1 desde o ano de 2022, e que apesar da utilização de outros tratamentos, não
obteve êxito n
o controle adequado da doença, sendo a bomba de infusão contínua de insulina (sistema Minimed 780G) o tratamento mais eficaz.

No que concerne à matéria objeto da presente controvérsia, a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 10 as balizas para a cobertura assistencial, tendo sido recentemente alterada pela Lei nº 14.454/2022 para disciplinar os critérios de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. Vejamos o que dispõe a legislação de regência:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar,
ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

(...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Como se depreende, a legislação impõe às operadoras o dever de cobertura das doenças listadas na CID/OMS, estabelecendo requisitos para a superação do rol da ANS quando houver evidência científica e prescrição médica fundamentada.

Ocorre que, durante longo período, houve intensa divergência jurisprudencial sobre se o sistema de infusão de insulina (bomba de insulina) enquadrar-se-ia nas exclusões de "medicamento domiciliar" ou "órtese não ligada a ato cirúrgico".

Não obstante, t
al controvérsia foi definitivamente pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça, sob o rito dos recursos repetitivos, no
recente julgamento do
Tema 1.316 (REsp 2.168.627/SP), cuja ementa
restou assim
assentada
:

RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. DIREITO CIVIL. TEMA 1316. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. FIXAÇÃO DE TESE.

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de bomba de infusão de insulina para controle contínuo de glicose em paciente diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo I, com significativa variação glicêmica e necessidade de controle rigoroso da doença para preservação de rim transplantado, evitar progressão de retinopatia, preparação para futura gestação e prevenção de doença macrovascular. O acórdão recorrido aplicou o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 14.454/2022, considerando inválida a cláusula excludente de cobertura e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

2. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelas pessoas com diabetes, considerando a classificação do equipamento como dispositivo médico pela ANVISA e a aplicação das inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022.

3. Estudos científicos realizados após 2018 demonstram benefícios clínicos significativos do uso da bomba de insulina, principalmente o melhor controle da glicemia, a redução da frequência de injeções, a diminuição de episódios de hipoglicemia grave e a menor necessidade de hospitalizações.

4. A bomba de infusão de insulina é classificada pela ANVISA como dispositivo médico, não se enquadrando nas exceções previstas nos incisos VI e VII do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 que permitem exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar e órteses não relacionadas a atos cirúrgicos.

5. O rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como referência básica, não taxativa, conforme orientação consolidada pela Lei nº 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol, desde que preenchidos os critérios estabelecidos.

6. A análise da obrigatoriedade de custeio do sistema de infusão contínua de insulina deve observar os parâmetros fixados pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, que incluem a prescrição médica, inexistência de negativa expressa da ANS, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e registro na ANVISA.

7. O presente julgamento está atento a preocupação do impacto econômico, buscando prevenir contradições e insegurança jurídica e preservar a lógica do mutualismo que sustenta o equilíbrio financeiro da saúde suplementar, seguindo as diretrizes já fixadas pela jurisprudência desta corte e do Supremo Tribunal Federal.

8. É válida a aplicação imediata das inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022 aos contratos de plano de saúde em exercício, mesmo que firmados anteriormente, considerando o caráter de trato sucessivo desses contratos.

9. Dessa forma, em linhas gerais, conclui-se pela possibilidade de fornecimento do sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina), desde que comprovada sua prescrição médica e demonstrada a inexistência de alternativa terapêutica adequada prevista no rol da ANS. Exige-se ainda a existência de registro na Anvisa do produto pleiteado, bem como a prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento.

10. Fixação de tese para os fins do art. 1.039 e 1.040 do CPC:

Tema 1316. 1. As inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 aplicam-se de imediato a partir da sua vigência aos contratos de plano de saúde, mesmo que tenham sido firmados anteriormente. 2. O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98, sendo inválidas as cláusulas contratuais que de qualquer forma excluírem a cobertura de tal sistema. 3. A análise pelo Poder Judiciário quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265. 4. Sendo comuns a todos os pedidos de cobertura da bomba de insulina, consideram-se preenchidos os seguintes requisitos constantes da tese fixada na ADI 7265: item 2.

ii. (inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol); item 2.iv. (comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível); e item 3.b. (análise do ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo). 5. Em relação aos demais requisitos do item 2 da tese da ADI 7265, deverá o Poder Judiciário analisar em relação a cada caso concreto a presença de: 2.i. (prescrição por médico assistente habilitado); 2.iii. (ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS); e 2.v. (existência de registro na Anvisa ), todos a serem demonstrados na forma do art. 373 do CPC. 6. Sob pena de nulidade da decisão judicial, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura do sistema de infusão contínuo de insulina, deverá obrigatoriamente atender, ainda, aos seguintes itens, também constantes da tese fixada na ADI 7265: 3.a. (verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS); 3.c. (aferir a presença dos requisitos previstos no item 2.i., 2.iii. e 2.v., a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte); e 3.d. (em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória).

11. Caso concreto: A decisão do tribunal de origem, ao determinar a cobertura exclusivamente com base na recomendação do médico da autora, violou a tese fixada por esta Corte neste repetitivo e pelo STF na ADI 7265, sendo necessário o retorno dos autos para novo julgamento que observe todos os critérios fixados. Recurso parcialmente provido para determinar novo julgamento da apelação à luz desse repetitivo e do entendimento do STF.

(REsp n. 2.168.627/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 5/3/2026, DJEN de 10/3/2026.)

Como se vê, a
o fixar a tese mencionada, o STJ assentou que o sistema de infusão contínua
não se enquadra no conceito de "medicamento para tratamento domiciliar", tampouco no de "órtese/prótese não ligada a ato cirúrgico",
não se sujeitando às exclusões legais
previstas no art. 10, incisos VI e VII, da Lei nº 9.656/1998.

Ademais
, a Corte Superior afastou a tese de exclusão por uso domiciliar, reconhecendo a abusividade de negativas que impeçam o acesso a tecnologias que garantam a vida e a saúde do segurado.

No caso vertente, a análise dos autos revela
que o
Agravado, menor com apenas
9
anos de idade, enfrenta o diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) em comorbidade com o Transtorno do Espectro Autista (TEA),
condição

esta que
eleva exponencialmente o risco à sua integridade, uma vez que as dificuldades de comunicação inerentes ao autismo impedem que a criança reporte tempestivamente sintomas de hipoglicemia severa.

A prescrição médica acostada aos autos
demonstra
que o tratamento por múltiplas doses de insulina (MDI) revelou-se insuficiente para manter a glicemia em níveis seguros, justificando a transição para a tecnologia de infusão contínua.
Neste passo
, a negativa da operadora, fundada em cláusulas genéricas de exclusão de "uso domiciliar" ou "ausência no rol da ANS", revela-se abusiva, ferindo a boa-fé objetiva e a função social do contrato de saúde.

Em situações análogas ao caso presente, este Egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou pela probabilidade de preenchimento dos requisitos previstos no §13, incisos I e II, da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, reconhecendo que o tratamento em questão possuiria comprovada eficácia clínica, sendo, ainda, recomendado pela comunidade médica.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE. PLANO DE SAÚDE . TRATAMENTO DE DIABETES. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. DIREITO À SAÚDE. LEI 14 .454/2022. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. EFICÁCIA COMPROVADA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL . MEDIDA QUE EVITA INTERNAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A Lei 14 .454/2022 derrubou a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, para que seja obrigatória a cobertura de tratamentos prescrito por médico assistente não constante na referência, desde que possuam (§ 13): (i) eficácia comprovada e (ii) recomendação da CONITEC ou de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional 2. O tratamento com base em bomba de insulina para criança portadora de diabetes se enquadra nos mencionados requisitos, o que afasta a possibilidade de desobrigar o seu fornecimento. 3. A alternativa da bomba de insulina para tratamento da diabetes tipo 01 representa uma situação na qual a utilização do referido medicamento é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde que o plano dispõe . 4. Recurso conhecido e desprovido.

(TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50017094920248080000, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível - DJe 25/06/2024)

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. COBERTURA EXCEPCIONAL . PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por João Victor Medina Pastore contra sentença que julgou improcedente pedido de fornecimento de bomba de infusão de insulina (Sistema Minimed 780G) e insumos necessários, requerida em face de Unimed Sul Capixaba. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar a obrigatoriedade da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento médico prescrito com bomba de infusão de insulina, mesmo não incluído no rol da ANS; e (ii) analisar se a exclusão contratual de cobertura de tratamentos domiciliares se aplica ao caso. III. RAZÕES DE DECIDIR O sistema de infusão contínua de insulina é classificado pela Anvisa e Conitec como "produto para saúde", e não como medicamento domiciliar, não havendo vedação legal para sua cobertura (REsp nº 2.130 .518/SP). A Lei nº 14.454/2022 prevê cobertura obrigatória de tratamentos fora do rol da ANS, desde que atendidos critérios como eficácia científica comprovada, recomendação por órgãos técnicos e inexistência de substituto terapêutico equivalente. Precedentes reconhecem a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não listados no rol da ANS quando preenchidos os parâmetros legais e jurisprudenciais . A adoção do dispositivo reduz custos a longo prazo ao minimizar complicações severas do diabetes, promovendo equilíbrio econômico e social no contrato. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50087247020238080011, Relator.: HELOISA CARIELLO, 2ª Câmara Cível – DJe 20.02.2025)

Noutro viés, quanto
à
ausência de prévia manifestação do NATJUS,
que consiste em

providência reputada como
requisito procedimental
previsto o
Tema 1.316 do STJ, impõe-se a aplicação do princípio
tempus regit actum
ao caso
sub examine,
pois c
onforme se verifica, a decisão liminar recorrida foi proferida em 2025, momento anterior à fixação definitiva das premissas vinculantes da Corte Superior (março de 2026).

Portanto, ao tempo do ato judicial
impugnado
, o magistrado não estava adstrito ao cumprimento estrito da nova formalidade de consulta técnica para o deferimento da tutela de urgência, bastando o preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC (probabilidade do direito e perigo de dano), os quais se mostram presentes.

A exigência de suporte técnico (NATJUS),
bem como o preenchimento dos demais requisitos estabelecidos no precedente vinculante,
conquanto seja
m
agora obrigatóri
os
, deverá ser observada pelo juízo de origem na fase de instrução para o julgamento de mérito, sem que isso acarrete a nulidade da medida liminar concedida sob a égide do direito anterior e pautada no risco iminente à saúde de uma criança.

Quanto ao risco de irreversibilidade da medida, sobreleva
salientar que, no cotejo entre o risco financeiro alegado pela operadora e o risco à integridade física de uma criança com comorbidades severas, deve prevalecer a proteção ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Ante todo o exposto, conheço do recurso e lhe nego provimento.

É como voto.