Tribunal: TJES
Processo: 5002323-20.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-03-31

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 50
02323-20.2025
.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
AURORA DE PAULA BALBINO menor representada por sua genitora AMANDA FERREIRA DE PAULA

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

EMENTA: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE. CRIANÇA PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN E COMORBIDADES RESPIRATÓRIAS GRAVES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a cobertura e fornecimento, no prazo de 48 horas, do medicamento Palivizumabe (Synagis®) a criança com Síndrome de Down, doença pulmonar crônica e cardiopatias congênitas, conforme prescrição médica. A agravada é beneficiária do plano de saúde da agravante e comprovou, por meio de laudos médicos e documentação técnica, a necessidade do medicamento como forma preventiva à infecção por Vírus Sincicial Respiratório (VSR), conforme diretrizes da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde está obrigada a fornecer o medicamento Palivizumabe à beneficiária, diante da cobertura contratual e das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS; (ii) determinar se a negativa de fornecimento com base em alegado descumprimento das diretrizes da ANS configura cláusula abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê cobertura ambulatorial e hospitalar, incluindo obstetrícia, e o próprio sistema de consulta da operadora indica que o procedimento de imunoprofilaxia com Palivizumabe é de cobertura obrigatória para o plano da beneficiária.

4. A prescrição médica detalha as comorbidades da paciente, como Síndrome de Down, pneumopatia crônica, broncoespasmo grave e cardiopatias congênitas, enquadrando-se nos critérios previstos na Diretriz de Utilização nº 124 da ANS para o fornecimento do medicamento.

5. A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente é abusiva, mesmo em caso de uso “off label”, desde que o medicamento tenha registro na ANVISA, como no caso do Palivizumabe (Synagis®), registrado sob nº 116180286.

6. A função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva impõem que eventuais limitações contratuais à cobertura de tratamentos sejam claras, expressas e não comprometam o direito à saúde do consumidor, sob pena de nulidade conforme o art. 51 do CDC.

7. A recusa da operadora, diante da indicação médica e da comprovação das condições clínicas da paciente, viola o direito à saúde, previsto no art. 6º da CF/1988, e coloca em risco a vida da beneficiária, sendo desproporcional diante do mero impacto econômico à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve fornecer o medicamento Palivizumabe quando houver prescrição médica para criança com doença pulmonar crônica e cardiopatia congênita, nos termos da Diretriz de Utilização nº 124 da ANS.

2. É abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de tratamento prescrito por médico assistente quando a enfermidade está coberta pelo plano, ainda que o medicamento possua uso “off label”, desde que registrado na ANVISA.

3. O rol da ANS é exemplificativo, e sua observância deve ceder à indicação médica fundamentada, sobretudo em casos de risco grave à saúde ou à vida do paciente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196, 197 e 199, § 1º; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV e § 1º; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, art. 302.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.053.703/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 29.04.2024; STJ, AgInt no REsp 1553980/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 09.12.2019; STJ, AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 25.05.2020; TJRJ, AI 0049983-26.2024.8.19.0000, Rel. Des. Arthur Narciso, 14ª Câmara Cível, j. 24.09.2024.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE,
NEGAR

PROVIMENTO AO RECURSO
DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
,
nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/ES, _______ de _______ de 2026.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002323-20.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. D. P. B.

RELATOR(A):
LUIZ GUILHERME RISSO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 50
02323-20.2025
.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
AURORA DE PAULA BALBINO menor representada por sua genitora AMANDA FERREIRA DE PAULA

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

EMENTA: DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE. CRIANÇA PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN E COMORBIDADES RESPIRATÓRIAS GRAVES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou a cobertura e fornecimento, no prazo de 48 horas, do medicamento Palivizumabe (Synagis®) a criança com Síndrome de Down, doença pulmonar crônica e cardiopatias congênitas, conforme prescrição médica. A agravada é beneficiária do plano de saúde da agravante e comprovou, por meio de laudos médicos e documentação técnica, a necessidade do medicamento como forma preventiva à infecção por Vírus Sincicial Respiratório (VSR), conforme diretrizes da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde está obrigada a fornecer o medicamento Palivizumabe à beneficiária, diante da cobertura contratual e das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS; (ii) determinar se a negativa de fornecimento com base em alegado descumprimento das diretrizes da ANS configura cláusula abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê cobertura ambulatorial e hospitalar, incluindo obstetrícia, e o próprio sistema de consulta da operadora indica que o procedimento de imunoprofilaxia com Palivizumabe é de cobertura obrigatória para o plano da beneficiária.

4. A prescrição médica detalha as comorbidades da paciente, como Síndrome de Down, pneumopatia crônica, broncoespasmo grave e cardiopatias congênitas, enquadrando-se nos critérios previstos na Diretriz de Utilização nº 124 da ANS para o fornecimento do medicamento.

5. A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente é abusiva, mesmo em caso de uso “off label”, desde que o medicamento tenha registro na ANVISA, como no caso do Palivizumabe (Synagis®), registrado sob nº 116180286.

6. A função social do contrato e o princípio da boa-fé objetiva impõem que eventuais limitações contratuais à cobertura de tratamentos sejam claras, expressas e não comprometam o direito à saúde do consumidor, sob pena de nulidade conforme o art. 51 do CDC.

7. A recusa da operadora, diante da indicação médica e da comprovação das condições clínicas da paciente, viola o direito à saúde, previsto no art. 6º da CF/1988, e coloca em risco a vida da beneficiária, sendo desproporcional diante do mero impacto econômico à operadora.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve fornecer o medicamento Palivizumabe quando houver prescrição médica para criança com doença pulmonar crônica e cardiopatia congênita, nos termos da Diretriz de Utilização nº 124 da ANS.

2. É abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento de tratamento prescrito por médico assistente quando a enfermidade está coberta pelo plano, ainda que o medicamento possua uso “off label”, desde que registrado na ANVISA.

3. O rol da ANS é exemplificativo, e sua observância deve ceder à indicação médica fundamentada, sobretudo em casos de risco grave à saúde ou à vida do paciente.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º, 196, 197 e 199, § 1º; CDC, arts. 6º, III, e 51, IV e § 1º; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, art. 302.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.053.703/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª Turma, j. 29.04.2024; STJ, AgInt no REsp 1553980/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 09.12.2019; STJ, AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 25.05.2020; TJRJ, AI 0049983-26.2024.8.19.0000, Rel. Des. Arthur Narciso, 14ª Câmara Cível, j. 24.09.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 50
02323-20.2025
.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
AURORA DE PAULA BALBINO menor representada por sua genitora AMANDA FERREIRA DE PAULA

RELATOR: DESEMBARGADOR CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Senhor Presidente.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput
e § 1º), seu exercício tem relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

A posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas.

Em casos como o presente, o julgador deve observar sempre a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo plano; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto; sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

A agravada é beneficiária do plano de saúde da agravante, denominado UNIMED Vitória Participativo Estadual Empresarial – Colet. Com Patrocínio, com segmentação ambulatorial e hospitalar, incluindo obstetrícia, em acomodação enfermaria, conforme cartão de identificação nº 00802825075356305 (id. 12239856).

Conforme documento apresentado pela agravada (id. 55627334 – autos de origem), quando da consulta se um determinado procedimento faz parte da cobertura assistencial que seu plano de saúde é obrigado a cobrir, verifica-se que o procedimento selecionado (TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO – VSR – COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO), consta como de cobertura obrigatória no tipo de plano informado, senão vejamos:

“Verificar cobertura de plano

Cheque aqui se um determinado procedimento faz parte da cobertura assistencial que seu plano de saúde é obrigado a cobrir.

Procedimento selecionado:

TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO - VSR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

Este procedimento é de cobertura obrigatória no tipo de plano informado.

Observação: Note que a cobertura do procedimento pode depender de outros fatores, como data de contratação do plano, a preexistência da doença ou os prazos de carência.

Verifique os critérios para liberação pelo Plano de Saúde (DUT).

O plano informado é da(s) segmentação(ões): Plano Ambulatorial. Conforme o Rol de Procedimentos de Saúde definido pela ANS o procedimento citado é coberto por planos dessa(s) segmentaçao(ões)”.

As provas reunidas demonstram que durante a vigência do contrato de assistência à saúde firmado com a agravante, a requerida nasceu com afetações físicas e neurológicas, decorrentes de sua condição congênita de portadora de SÍNDROME DE DOWN (CID10 Q90) e que, em razão disso, desenvolveu outras patologias classificadas como doenças cardíacas congênitas, descritas como FORAME OVAL PATENTE (CID10 Q21.1) e CANAL ARTERIAL PÉRVIO (CID10 Q25.0), bem como doença pulmonar crônica descrita como PNEUMOPATIA CRÔNICA DE DIFÍCIL CONTROLE (CID10 J44.8) e SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (CID10 P22.0), além de HIPERTENSÃO PULMONAR NEONATAL (CID10 P29.3).

Os documentos que instruem o presente recurso, notadamente aqueles juntados pela agravada na demanda de origem (autos nº 5049898-83.2024.8.08.0024 – id. 55627323), possibilitam a identificação que a profissional da área médica (Médica Alergista, Imunologista e Pneumologista Pediátrica Dra. Fernanda machado Duarte, CRM/ES n.º 5630 – RQE 3761/3766)da necessidade do uso do medicamento em questão, ao relatar:

(1) criança foi RNPT tardio, AIG, Trissomia do T21 confirmado por cariótipo, com as seguintes cardiopatias: Forame oval patente, Canal arterial pérvio e hipertensão pulmonar; (2) além de Síndrome do Desconforto Respiratório com necessidade de CPAP por 11 dias e Oxigênio 40% por Cateter nasal. Evoluiu com pneumopatia crônica e grave de difícil controle, com necessidade de vários atendimentos hospitalares, uso frequente de broncodilatadores e corticoides sistêmicos e inalatórios em altas doses; (3) atualmente, para um controle parcial dos sintomas, ela faz uso contínuo de: 1-Budesonida 800mcg + formoterol 24mcg/d-Symbicort® 6/200 2j jatos a cada 12h (considerado dose muito alta para idade); 2-Tiotrópio 5mcg/d Spiriva® 2 doses/d 3-Azitromicina dose imunomoduladora (2,5ml 3 vezes/semana). 4-Fisioterapia Respiratória e motora diariamente.

E para ela que apresenta comprometimento respiratório, e que o risco de uma Bronquiolite por Virus Sincicial Respiratório grave é muito grande, pois existe alta probabilidade de dano Broncopulmonar ainda maior e o quadro clínico poderá se tornar ainda mais grave. Diante do exposto solicito, conforme receita anexa, o Palivizumabe, uma dose mensal por 5 meses durante o período sazonal do VSR.

Em casos análogos os Tribunais Pátrios assim têm decidido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO (INDEX 117565045. PJE) QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA PARA DETERMINAR À RÉ QUE AUTORIZASSE E COBRISSE, NO PRAZO DE 48H, A LIBERAÇÃO E FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO, NOS MOLDES DO LAUDO MÉDICO ADUNADO PELO AUTOR, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 5.000,00, LIMITADA INICIALMENTE A R$ 50.000,00 (CINQUENTA MIL REAIS). Recurso da ré ao qual se nega provimento. No caso em exame, foi demonstrado (pje n. 117291276, processo principal), que a paciente, nascida prematuramente, apresenta risco de contrair o vírus sincicial respiratório que ocasionaria quadro severo de bronquiolite, com risco de complicações graves. In casu, extrai-se que do rol de procedimentos obrigatórios da ans que a terapia imunoprofilática com palivizumabe, visando combater o vírus sindical respiratório, é de cobertura obrigatória, conforme se lê do item 124 do citado rol. A reclamada, contudo, alega inexistir obrigatoriedade contratual e legal de custeio do tratamento, porquanto a consumidora não preencheria os critérios das diretrizes de utilização da ans para a terapia imunoprofilática com o citado fármaco. Na espécie, a autora comprovadamente nasceu prematura e, na data que pleiteou o tratamento, dispunha de um ano e dois meses. Conquanto haja previsão legal, segundo a qual o tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente não figure no rol de procedimentos da ans, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora (art. 10, §13, Lei n. 9.656/98), porquanto o rol é meramente exemplificativo (ERESP. N. 1.886.929 e n. 1.889.704 e Lei n.14.454/2022). O caso em exame guarda semelhança com a negativa de cobertura pelas operadoras de planos de saúde, sob a justificativa de que o medicamento indicado pelo profissional seria de utilização off label, e, conforme entendimento do Superior Tribunal de justiça: -o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ans" (agint no RESP n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, terceira turma, julgado em 6/3/2023, dje de 9/3/2023) e – é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental" (agint no RESP 2.053.703/SP, relator ministro João Otávio de Noronha, quarta turma, julgado em 29/4/2024, dje de 2/5/2024). Ademais, o fármaco prescrito pelo médico consta do rol de procedimentos obrigatórios da ans, sendo abusiva a recusa com fundamento na falta de enquadramento nos critérios das diretrizes de utilização da agência. Precedentes. Vale salientar, ainda, orientação constante do verbete sumular n. º 340 desta corte: -ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. Insta consignar que, na hipótese de conflito entre o contrato de plano de saúde e a prescrição médica que tem por escopo a otimização do tratamento da requerente, cabe privilegiar a indicação do médico assistente, em prestígio do status constitucional do direito à saúde, consoante o artigo 6º da CRFB. Malgrado a diretriz de utilização do medicamento não abranja a idade da reclamante, por três meses, a indicação médica deve prevalecer, porquanto o médico assistente tem melhores condições de avaliação e decisão a respeito da eficácia do tratamento. Outrossim, insta salientar que, em se tratando de tutela que envolve fornecimento de medicamento, o direito à saúde toma relevância sobre os demais, já que se trata de tutelar a própria vida do paciente, função primordial e preponderante do contrato de assistência à saúde. [...] (TJRJ; AI 0049983-26.2024.8.19.0000; Rio de Janeiro; Décima Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Arthur Narciso de Oliveira Neto; DORJ 24/09/2024; Pág. 631)

Este E. Tribunal de Justiça:

Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PALIVIZUMABE. PREMATURIDADE E RISCO DE COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 5ª Vara Cível de Vitória, que julgou parcialmente procedente o pedido de M.M., determinando a concessão de cinco doses de 75 mg do medicamento “Palivizumabe” à autora. A autora, nascida prematuramente, desenvolveu bronquiolite e requereu o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há obrigação contratual da operadora do plano de saúde em fornecer o medicamento “Palivizumabe”, considerando a Diretriz de Utilização nº 124 da ANS; (ii) determinar se a exclusão contratual para medicamentos "off label" se aplica ao caso. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O medicamento “Palivizumabe” encontra previsão no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, conforme a Diretriz de Utilização nº 124, que estabelece os critérios para sua concessão, dentre os quais se incluem prematuridade e doenças respiratórias. 4. No caso em análise, a autora preenche os critérios da ANS, uma vez que nasceu prematuramente e apresenta histórico de complicações respiratórias graves, comprovadas por laudo médico que evidenciou necessidade do medicamento para evitar novos riscos de reinfecção. 5. A jurisprudência é pacífica no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode recusar a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, especialmente em casos de risco grave à saúde do paciente. Tal entendimento prevalece mesmo diante de alegações de uso "off label" do medicamento, desde que o fármaco possua registro na ANVISA. 6. A exclusão contratual de fornecimento do medicamento com fundamento em uso "off label" revela-se abusiva quando há expressa indicação médica para evitar risco à vida do paciente, conforme entendimento consolidado pelo STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve fornecer o medicamento “Palivizumabe” para criança prematura com histórico de complicações respiratórias, desde que preenchidos os requisitos previstos na Diretriz de Utilização nº 124 da ANS. 2. É abusiva a recusa de fornecimento de medicamento com registro na ANVISA, ainda que em uso "off label", quando houver prescrição médica para tratamento de enfermidade coberta pelo plano. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV, § 1º, II e III; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: TJSP, Agravo de Instrumento nº 2179613-77.2022.8.26.0000, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 23/09/2022; TJRJ, AI 0049983-26.2024.8.19.0000, 14ª Câmara de Direito Privado, j. 24/09/2024; STJ, AgInt no AREsp nº 2.195.403/MG, 4ª Turma, j. 13/05/2024.

(APELAÇÃO CÍVEL – Data: 31/OCT/2024 – Órgão julgador: 2ª Câmara Cível – Número: 5010539-63.2023.8.08.0024 – Relator Des. RAPHAEL AMERICANO CAMARA).

Apesar da solicitação de fornecimento do medicamento prescrito, a agravante negou o pedido ao argumento de que “a autora não preenchia os critérios necessários para a aplicação da medicação, ora previstos na Diretriz de Utilização nº 124, da Agência Nacional de Saúde, nos conformes da Resolução Normativa nº 428, que prevê que a TERAPIA IMUNOPROFILÁTICA COM PALIVIZUMABE PARA O VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO (VSR) será de cobertura obrigatória nos seguintes casos:

a. Crianças com menos de 1 ano de idade e que nasceram prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas;

b. Crianças com até dois anos com doença pulmonar crônica;

c. Crianças com até dois anos com doença cardíaca congênita hemodinâmica demonstrada.

Não obstante, o medicamento prescrito pela médica assistente – SYNAGIS® (Palivizumabe) 50 mg – possui registro na ANVISA, sob o nº 116180286, autorização nº 1016181, conforme se vê no sítio eletrônico da referida autarquia federal (
https://www.smerp.com.br/anvisa/?ac=prodDetail&anvisaId=116180286
).

E ainda, a agravada encontra-se dentro dos critérios para receber a medicação, já que possui menos de 02 (dois) anos de idade, conforme laudo prescrito pelo Dra. Fernanda Machado Duarte, CRM: 5630-ES, Alergista, Imunologista e Pneumologista Pediátrica (id. Nº55627323).

A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça proclama que as operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. DECISUM DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. INDICAÇÃO DE USO DA MEDICAÇÃO PELA EQUIPE MÉDICA. DEVER DE COBERTURA SECURITÁRIA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

[...]

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados [...]”.

(AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 25/06/2020)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. “A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais [...]”.

(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes [...]”.

(AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

Averbe-se, ainda, que o rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar indica apenas os procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer a seus clientes, não exaurindo a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano de saúde.

Assim, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente.

Neste sentido é o entendimento firmado pelo C. STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.

2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo [...]”.

(STJ, AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano.

1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor [...]”.

(STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE.

[...]

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo [...]”.

(STJ, AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)

Em casos análogos envolvendo a recusa do fornecimento de medicamentos prescritos pelo médico responsável pelo tratamento do paciente, ainda que para ser ministrado em ambiente domiciliar, o Superior Tribunal de Justiça reconhece como abusiva a conduta do plano de saúde, ressalvada a hipótese em que o medicamento não tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, o que não ocorre neste caso.

Precedentes:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

[...]

2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é “abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar” (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019) [...]”.

(AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DECISÃO MANTIDA.

1. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é “abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar” (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 24/9/2019). [...]”.

(AgInt no REsp 1836018/PR, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020).

Comprovado que o medicamento pleiteado pela agravada foi prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado (id’s. 55626094, 55626095, 55626101, 55627306, 55627313, 55627317, 55627321,55627323 e 55627326), revela-se abusiva a negativa da agravante de fornecê-lo.

Importa destacar ainda que a autora comprovou que o medicamento solicitado e prescrito pela profissional médica possui registro regular na ANVISA, sob o nº 116180286, autorização nº 1016181.

Assim, não se verifica a plausibilidade do direito alegado pela agravante.

A sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da agravada, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Não há, por outro lado, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, se a requerida Unimed conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial, poderá postular ressarcimento das despesas como o tratamento da autora, na forma do art. 302 do CPC.

Por tais razões, nego provimento ao recurso.

É como voto.

Desembargador
Convocado Luiz Guilherme Risso

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)