Tribunal: TJES
Processo: 5006885-68.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-06-24

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. SPRAVATO (ESCETAMINA INTRANASAL). DEPRESSÃO RESISTENTE. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ESGOTAMENTO DE ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. IRRELEVÂNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento Spravato (Escetamina intranasal 28mg) e ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais, em favor de beneficiário portador de transtorno depressivo recorrente grave (CID F33.2) com histórico de múltiplas internações e tentativas de suicídio.

2. A apelante sustenta a taxatividade absoluta do Rol da ANS (EREsp 1.889.704/SP), a ausência de recomendação da CONITEC, o efeito da prescrição por médica não credenciada, a ausência de eficácia do fármaco para prevenção de suicídio e a prevalência da exclusão contratual de medicamentos ambulatoriais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em verificar: (i) se o Spravato deve ter cobertura obrigatória, à luz da Lei nº 14.454/2022 e do standard dos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, diante do esgotamento das alternativas terapêuticas constantes do Rol da ANS; (ii) se a prescrição por médico não credenciado à rede da operadora afasta a obrigação de cobertura do medicamento; e (iii) se a recusa de cobertura em situação de risco de vida configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O Rol da ANS é taxativo, mas comporta mitigação quando inexiste substituto terapêutico eficaz ou quando os tratamentos nele previstos se revelam ineficazes para o caso concreto, conforme o standard fixado pela 2ª Seção do STJ e positivado pela Lei nº 14.454/2022.

5. O Spravato possui registro na ANVISA e aprovação pelo FDA e pela EMA para o tratamento da depressão resistente, preenchendo os critérios legais de cobertura obrigatória fora do Rol.

6. O esgotamento das alternativas terapêuticas está demonstrado por laudo médico especializado e pelo histórico documentado de múltiplas internações psiquiátricas, que o parecer genérico do NAT-JUS não tem aptidão para desconstituir.

7. A restrição ao credenciamento da rede própria disciplina a prestação de serviços e procedimentos, não podendo ser estendida para afastar a cobertura de medicamento cuja necessidade clínica está documentada por prescrição médica especializada.

8. A recusa de cobertura de medicamento essencial em situação de risco de vida, para paciente com transtorno depressivo grave e histórico de tentativas de suicídio, configura ilícito com repercussão qualificada na esfera da dignidade da pessoa humana, apto a ensejar reparação por dano moral.

9. O valor indenizatório de R$ 6.000,00, arbitrado com razoabilidade e proporcionalidade, não comporta redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida em todos os seus capítulos. Honorários advocatícios majorados de 10% para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, observados os limites do § 3º.

Tese de julgamento: "1. Nos termos da Lei nº 14.454/2022 e do standard fixado pela 2ª Seção do STJ (EREsp 1.889.704/SP), a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento não constante do Rol da ANS quando demonstrado o esgotamento das alternativas terapêuticas disponíveis no rol e quando o fármaco conta com registro na ANVISA e aprovação por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de reconhecimento internacional. 2. A prescrição emitida por médico não integrante da rede credenciada da operadora não afasta a obrigação de cobertura do medicamento prescrito, quando presentes os demais requisitos legais. 3. A recusa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de paciente em situação de risco de vida configura dano moral indenizável, por ofensa qualificada à dignidade da pessoa humana."

_________

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10 (com redação da Lei nº 14.454/2022); CDC, art. 47; CPC, art. 85, §§ 2º, 3º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, 2ª Seção; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, 2ª Seção; STJ, Súmula nº 608; TJES, AI nº 5004483-86.2023.8.08.0000, 4ª Câmara Cível; TJES, AI nº 5009565-98.2023.8.08.0000, 2ª Câmara Cível.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5006885-68.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ARTHUR CAMPOS FALCAO

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. SPRAVATO (ESCETAMINA INTRANASAL). DEPRESSÃO RESISTENTE. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. ESGOTAMENTO DE ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. IRRELEVÂNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento Spravato (Escetamina intranasal 28mg) e ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais, em favor de beneficiário portador de transtorno depressivo recorrente grave (CID F33.2) com histórico de múltiplas internações e tentativas de suicídio.

2. A apelante sustenta a taxatividade absoluta do Rol da ANS (EREsp 1.889.704/SP), a ausência de recomendação da CONITEC, o efeito da prescrição por médica não credenciada, a ausência de eficácia do fármaco para prevenção de suicídio e a prevalência da exclusão contratual de medicamentos ambulatoriais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. As questões em discussão consistem em verificar: (i) se o Spravato deve ter cobertura obrigatória, à luz da Lei nº 14.454/2022 e do standard dos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, diante do esgotamento das alternativas terapêuticas constantes do Rol da ANS; (ii) se a prescrição por médico não credenciado à rede da operadora afasta a obrigação de cobertura do medicamento; e (iii) se a recusa de cobertura em situação de risco de vida configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. O Rol da ANS é taxativo, mas comporta mitigação quando inexiste substituto terapêutico eficaz ou quando os tratamentos nele previstos se revelam ineficazes para o caso concreto, conforme o standard fixado pela 2ª Seção do STJ e positivado pela Lei nº 14.454/2022.

5. O Spravato possui registro na ANVISA e aprovação pelo FDA e pela EMA para o tratamento da depressão resistente, preenchendo os critérios legais de cobertura obrigatória fora do Rol.

6. O esgotamento das alternativas terapêuticas está demonstrado por laudo médico especializado e pelo histórico documentado de múltiplas internações psiquiátricas, que o parecer genérico do NAT-JUS não tem aptidão para desconstituir.

7. A restrição ao credenciamento da rede própria disciplina a prestação de serviços e procedimentos, não podendo ser estendida para afastar a cobertura de medicamento cuja necessidade clínica está documentada por prescrição médica especializada.

8. A recusa de cobertura de medicamento essencial em situação de risco de vida, para paciente com transtorno depressivo grave e histórico de tentativas de suicídio, configura ilícito com repercussão qualificada na esfera da dignidade da pessoa humana, apto a ensejar reparação por dano moral.

9. O valor indenizatório de R$ 6.000,00, arbitrado com razoabilidade e proporcionalidade, não comporta redução.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida em todos os seus capítulos. Honorários advocatícios majorados de 10% para 12% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, observados os limites do § 3º.

Tese de julgamento: "1. Nos termos da Lei nº 14.454/2022 e do standard fixado pela 2ª Seção do STJ (EREsp 1.889.704/SP), a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento não constante do Rol da ANS quando demonstrado o esgotamento das alternativas terapêuticas disponíveis no rol e quando o fármaco conta com registro na ANVISA e aprovação por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de reconhecimento internacional. 2. A prescrição emitida por médico não integrante da rede credenciada da operadora não afasta a obrigação de cobertura do medicamento prescrito, quando presentes os demais requisitos legais. 3. A recusa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de paciente em situação de risco de vida configura dano moral indenizável, por ofensa qualificada à dignidade da pessoa humana."

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Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10 (com redação da Lei nº 14.454/2022); CDC, art. 47; CPC, art. 85, §§ 2º, 3º e 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, 2ª Seção; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, 2ª Seção; STJ, Súmula nº 608; TJES, AI nº 5004483-86.2023.8.08.0000, 4ª Câmara Cível; TJES, AI nº 5009565-98.2023.8.08.0000, 2ª Câmara Cível.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5006885-68.2023.8.08.0024

APTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APDO:
ARTHUR CAMPOS FALCÃO

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

V O T O

Conforme relatado, cuida-se de apelação cível interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, eis que irresignada com a sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento Spravato (Escetamina intranasal 28mg) e ao pagamento de indenização por danos morais em favor de
ARTHUR CAMPOS FALCÃO
, portador de transtorno depressivo recorrente grave (CID F33.2) com histórico de múltiplas internações e tentativas de suicídio.

Sustenta a recorrente, em síntese, que:
(
i
)
o Rol da ANS é taxativo, conforme decidido pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsp 1.889.704/SP, e o Spravato não consta do referido rol nem do SUS, de modo que a negativa de cobertura seria lícita;
(
ii
)
a CONITEC não recomendou o fármaco e parecer do NAT-JUS/RJ corrobora a não indicação;
(
iii
)
a prescrição foi emitida pela Dra. Janine Andrade Moscon, médica não credenciada à rede da operadora, o que afastaria a obrigação de custeio;
(
iv
)
a própria bula do Spravato afirma expressamente que o medicamento "não demonstrou efetividade na prevenção do suicídio"; e
(
v
)
o princípio do
pacta sunt servanda
e a exclusão contratual expressa de medicamentos de uso ambulatorial não quimioterápicos afastariam qualquer obrigação de fornecimento.

A despeito dos fundamentos recursais expendidos pela apelante, a hipótese é de improvimento.

O primeiro eixo impugnativo sustenta que o Rol da ANS possui caráter taxativo, à luz do entendimento firmado pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça nos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, e que, não constando o Spravato do referido rol nem das diretrizes do SUS, a negativa de cobertura seria lícita.

O argumento, porém, incorre em equívoco de premissa. Os próprios julgamentos da 2ª Seção do STJ que a apelante invoca não consagraram taxatividade absoluta e irrestrita do Rol da ANS: ao contrário, fixaram
standard
segundo o qual o rol é, em regra, taxativo, mas comporta mitigação quando inexiste substituto terapêutico eficaz no âmbito do próprio rol ou quando os tratamentos nele previstos se mostram ineficazes para o caso concreto — exatamente a hipótese vertente.

Nesse sentido, a Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, veio positivar e reforçar esse
standard
, ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS quando houver comprovação de eficácia ou recomendação por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de reconhecimento internacional.

O Spravato reúne ambos os predicados: conta com registro na ANVISA e foi aprovado pelo FDA norte-americano e pela EMA europeia, organismos de referência mundial em avaliação de tecnologias em saúde, justamente para o tratamento da depressão resistente — quadro documentado nos autos. Não se está, portanto, diante de pretensão de cobertura de tecnologia experimental ou sem amparo científico, mas de fármaco regularmente aprovado pelas autoridades sanitárias mais rigorosas do mundo.

O segundo eixo da impugnação diz respeito à alegada ausência de esgotamento das alternativas terapêuticas constantes do Rol da ANS e à invocação do parecer do NAT-JUS/RJ contrário à indicação do Spravato. A questão, contudo, foi adequadamente enfrentada na sentença recorrida à luz do laudo médico carreado aos autos (id 22600596), que documenta a refratariedade do quadro clínico do apelado às alternativas terapêuticas convencionais, o histórico de múltiplas internações psiquiátricas e as tentativas de suicídio.

O esgotamento das opções terapêuticas disponíveis no Rol não exige que o paciente haja experimentado, de forma sequencial e cronológica, absolutamente todos os fármacos listados: basta a demonstração técnica, fundada em evidência clínica documentada, de que as alternativas disponíveis se mostraram ineficazes para o caso concreto. Essa demonstração está feita nos autos pela narrativa médica especializada, que o mero parecer genérico do NAT-JUS — elaborado sem acesso ao prontuário do paciente e sem contraditório pericial — não tem aptidão para desconstituir.

O terceiro eixo recursal assenta que a prescrição do Spravato teria sido emitida por médica não credenciada à rede da operadora — a Dra. Janine Andrade Moscon —, e que tal circunstância, por si só, afastaria a obrigação de custeio. O argumento não prospera.

A restrição contratual ao credenciamento da rede própria é cláusula que disciplina a prestação de serviços e procedimentos dentro da estrutura da operadora, não podendo ser estendida para afastar a cobertura de medicamento cuja necessidade decorre de diagnóstico médico especializado devidamente documentado. Em outras palavras, o fato de o médico prescritor não integrar a rede credenciada pode eventualmente impactar o reembolso de consultas e procedimentos realizados fora da rede, mas não desnatura a prescrição como documento técnico que comprova a indicação clínica do fármaco, nem exonera a operadora da obrigação de fornecê-lo quando preenchidos os requisitos legais e normativos para a cobertura.

Ademais, em doenças de alta complexidade como a depressão resistente ao tratamento, é comum que o paciente seja acompanhado por especialistas de referência que nem sempre integram a rede credenciada de qualquer operadora, o que torna ainda mais desarrazoada a interpretação propugnada pela apelante.

O quarto eixo impugnativo invoca trecho da bula do Spravato segundo o qual o medicamento "
não demonstrou efetividade na prevenção do suicídio
", para concluir que seria ineficaz para o quadro clínico do apelado. Cuida-se de argumento que confunde a indicação clínica do fármaco com um subitem de sua bula. O Spravato possui indicação regulatória aprovada para o tratamento da depressão resistente e da depressão maior com ideação suicida aguda — e é precisamente para a primeira hipótese que foi prescrito nos autos. A ausência de comprovação estatística de que o medicamento, de forma isolada, previne o suicídio como desfecho não equivale à sua ineficácia terapêutica no tratamento do transtorno depressivo grave subjacente. O argumento descontextualiza a bula para construir uma premissa que o próprio documento não sustenta em sua integralidade.

O quinto eixo recursal recorre ao princípio do
pacta sunt servanda
e à exclusão contratual expressa de medicamentos de uso ambulatorial não quimioterápicos. Nesse ponto, impõe-se rememorar que os contratos de plano de saúde submetem-se ao regime protetivo do Código de Defesa do Consumidor, consoante a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, e que cláusulas contratuais limitativas de cobertura devem ser interpretadas restritivamente, nos termos do art. 47 do CDC. Além disso, a Lei nº 14.454/2022 impõe obrigação de cobertura que decorre diretamente do ordenamento jurídico, não podendo ser suprimida por disposição contratual anterior. A tese de que a exclusão contratual de medicamentos ambulatoriais prevalece sobre as normas de ordem pública que disciplinam o setor de saúde suplementar não encontra guarida no direito positivo vigente. Cabe ainda registrar que esta Egrégia 4ª Câmara Cível, em casos análogos envolvendo o próprio Spravato, já afastou a alegação de ausência de cobertura contratual em circunstâncias semelhantes (AI 5004483-86.2023.8.08.0000), assim como o fez a 2ª Câmara Cível (AI 5009565-98.2023.8.08.0000), o que revela a orientação consolidada desta Corte sobre a matéria.

No que tange ao dano moral, a apelante sustenta a inocorrência de ilícito indenizável. Contudo, não merece acolhimento a tese.

A recusa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de paciente portador de transtorno depressivo grave, com histórico de internações e tentativas de suicídio documentadas, configura conduta ilícita com repercussão direta na esfera existencial e na dignidade da pessoa humana, indo muito além do mero inadimplemento contratual. A situação de risco de morte em que se encontrava o apelado no momento da negativa confere à recusa da operadora gravidade qualificada, suficiente para configurar o dano moral indenizável.

Nessa esteira, o valor arbitrado pela sentença — R$ 6.000,00 (seis mil reais) — é notadamente módico, situando-se dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade aplicáveis à espécie, razão pela qual não comporta redução.

Quanto aos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, a base de cálculo e o percentual adotados pelo juízo singular estão em consonância com os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, não havendo ilegalidade ou abuso a corrigir, afigurando-se no mínimo legal.

Pelas razões expostas, o recurso não merece provimento.

Majoro os honorários sucumbenciais de 10% (dez) para 11% (onze por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro-me
suspeito
por motivo íntimo para atuar neste processo
.