Tribunal: TJES
Processo: 0014531-66.2017.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Assistência Judiciária Gratuita; Liminar
Data de julgamento: 2026-05-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. INAPLICABILIDADE DA LEI ESPECÍFICA. INCIDÊNCIA DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, julgou procedente o pedido para determinar a autorização de exame genético (“Array Genômico”) prescrito a menor diagnosticado com encefalopatia crônica não progressiva, visando à elucidação de síndrome genética.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a Lei nº 9.656/1998 é aplicável a contrato de plano de saúde firmado antes de sua vigência e não adaptado; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de exame genético essencial, sob o argumento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998 não se aplica aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, conforme entendimento firmado pelo STF no Tema 123 de repercussão geral.

A inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 não afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, que rege a relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde.

O CDC impõe a interpretação mais favorável ao consumidor e veda cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais à preservação da saúde.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, constituindo referência mínima de cobertura, não podendo limitar tratamentos ou exames indispensáveis.

A operadora não pode interferir na conduta médica, cabendo exclusivamente ao profissional assistente indicar o exame necessário ao diagnóstico e tratamento.

A negativa de cobertura de exame genético essencial, prescrito para elucidação diagnóstica de enfermidade coberta pelo contrato, configura prática abusiva.

O exame “Array Genômico” mostra-se indispensável ao diagnóstico e direcionamento terapêutico do menor, sendo indevida a recusa de cobertura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A Lei nº 9.656/1998 não se aplica a contratos de plano de saúde anteriores à sua vigência e não adaptados. 2. O Código de Defesa do Consumidor incide sobre contratos antigos de plano de saúde, permitindo o controle de abusividade das cláusulas. 3. O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não limita a cobertura de procedimentos essenciais. 4. É abusiva a negativa de cobertura de exame genético prescrito por médico quando necessário ao diagnóstico de doença coberta pelo contrato.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXVI; CDC, arts. 47 e 51; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STF, Tema 123 da Repercussão Geral; STJ, AgInt no REsp 1.977.914/RS, Rel. Min. Terceira Turma, j. 02.05.2022; STJ, REsp 2.176.204/PB, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03.11.2025; TJ-ES, Apelação Cível 0011132-96.2013.8.08.0035, Rel. Des. Sergio Ricardo de Souza, j. 29.02.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0014531-66.2017.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: LUCAS SILVA MARGON

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. INAPLICABILIDADE DA LEI ESPECÍFICA. INCIDÊNCIA DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, julgou procedente o pedido para determinar a autorização de exame genético (“Array Genômico”) prescrito a menor diagnosticado com encefalopatia crônica não progressiva, visando à elucidação de síndrome genética.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a Lei nº 9.656/1998 é aplicável a contrato de plano de saúde firmado antes de sua vigência e não adaptado; (ii) estabelecer se é abusiva a negativa de cobertura de exame genético essencial, sob o argumento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 9.656/1998 não se aplica aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, conforme entendimento firmado pelo STF no Tema 123 de repercussão geral.

A inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 não afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, que rege a relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde.

O CDC impõe a interpretação mais favorável ao consumidor e veda cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais à preservação da saúde.

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, constituindo referência mínima de cobertura, não podendo limitar tratamentos ou exames indispensáveis.

A operadora não pode interferir na conduta médica, cabendo exclusivamente ao profissional assistente indicar o exame necessário ao diagnóstico e tratamento.

A negativa de cobertura de exame genético essencial, prescrito para elucidação diagnóstica de enfermidade coberta pelo contrato, configura prática abusiva.

O exame “Array Genômico” mostra-se indispensável ao diagnóstico e direcionamento terapêutico do menor, sendo indevida a recusa de cobertura.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A Lei nº 9.656/1998 não se aplica a contratos de plano de saúde anteriores à sua vigência e não adaptados. 2. O Código de Defesa do Consumidor incide sobre contratos antigos de plano de saúde, permitindo o controle de abusividade das cláusulas. 3. O rol da ANS possui natureza exemplificativa e não limita a cobertura de procedimentos essenciais. 4. É abusiva a negativa de cobertura de exame genético prescrito por médico quando necessário ao diagnóstico de doença coberta pelo contrato.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXVI; CDC, arts. 47 e 51; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STF, Tema 123 da Repercussão Geral; STJ, AgInt no REsp 1.977.914/RS, Rel. Min. Terceira Turma, j. 02.05.2022; STJ, REsp 2.176.204/PB, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03.11.2025; TJ-ES, Apelação Cível 0011132-96.2013.8.08.0035, Rel. Des. Sergio Ricardo de Souza, j. 29.02.2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0014531-66.2017.8.08.0012

APELANTE: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: LUCAS SILVA MARGON

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Consoante relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico em razão da Sentença de ID 14578992, em que o MM. Juiz da 4ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões da Comarca de Cariacica julgou procedente o pedido formulado na
Ação de Obrigação de Fazer
ajuizada por Lucas Silva Margon a fim de autorizar a realização do exame genético solicitado (“Array Genômico”).

Nas razões de ID 14578995, o Apelante pugna pela reforma da sentença aos argumentos, em síntese, de: (
i
) prevalência do princípio
pacta sunt servanda
e a segurança jurídica do ato jurídico perfeito; (
ii
) inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao contrato não regulamentado firmado em 1994; (
iii
) validade das cláusulas de exclusão de cobertura e; (
iv
) necessidade de observância ao equilíbrio econômico-financeiro do plano.

Cinge-se a controvérsia, pois, em verificar a legalidade da negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde Apelante, quanto à realização do exame genético denominado “Array Genômico (Hibridização Genômica Comparativa Baseada em Microarranjos)”, prescrito ao Apelado, menor diagnosticado com encefalopatia crônica não progressiva no contexto de síndrome genética a esclarecer (CID F 70.0).

De fato, assiste razão à Apelante no que diz respeito à inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 aos contratos não adaptados e celebrados antes de sua vigência, tendo inclusive o Excelso Supremo Tribunal Federal - STF, no julgamento do Tema 123 de Repercussão Geral, firmado a seguinte tese:

“As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.”

Verifica-se que o contrato do Apelado data de 1994 e, não havendo prova nos autos de sua adaptação ao novo regime legal, tem-se que as regras específicas da Lei nº 9.656/98, incluindo a cobertura mínima obrigatória ali prevista, não se aplicam diretamente ao caso.

Contudo, isso não significa que a relação contratual esteja imune a controle de legalidade e abusividade, haja vista que, mesmo nesses contratos, incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90). Nessa toada, jurisprudência pátria:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9656/98 . RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO . LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC . ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA.

1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde . 2.
A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.
Precedentes . 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1977914 RS 2021/0400658-1, Data de Julgamento: 02/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2022)
Sem grifos no original

PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DANOS MORAIS – Autor que foi internado para tratamento de pneumonia aspirativa, e necessitou realizar vários exames diagnósticos, cuja obrigação ao custeio já foi objeto de anterior ação, com a condenação da ré ao pagamento das despesas diretamente ao fornecedor – Objetiva o autor nestes autos a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura, cuja obrigação restou fixada na ação anterior -Sentença de procedência, com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais - Contrarrazões do autor/apelado com violação ao princípio da dialeticidade - Inocorrência - Razões recursais com motivação suficiente para reforma da sentença, ainda que a ré tenha insistido em argumentos apresentados anteriormente - Mérito - Recurso da ré -
Negativa de cobertura aos exames solicitados sob a justificativa de que o contrato do autor não está regulamentado à Lei nº 9.656/98 - Ainda que não se possa aplicar, em caráter retroativo a Lei nº 9.656/98 ao contrato antigo e não adaptado (Tema 123 – STF), não há óbice à aplicação do CDC, norma de ordem pública e de aplicação imediata aos contratos em curso
- Recusa de cobertura aos procedimentos indicados em momento de fragilidade física e estado debilitado de saúde do paciente, de idade avançada - Agravamento da angústia e aflição das quais já se encontrava acometido o autor - Efetivo e justificado transtorno psíquico – Manutenção da indenização por dano moral, inclusive o quantum indenizatório fixado na sentença, em R$ 10.000,00 – Valor razoável e proporcional, e atende ao caráter pedagógico-punitivo da sanção, sem implicar enriquecimento a quem a recebe - RECURSO DESPROVIDO . (TJ-SP - Apelação Cível: 11489996320238260100 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 02/10/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/10/2024)
Sem grifos no original

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - PLANO ANTIGO NÃO REGULAMENTADO - INAPLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 - ANÁLISE À LUZ DO CDC - DOENÇA COBERTA PELO PLANO - CLÁUSULA RESTRITIVA DE TRATAMENTO - ABUSIVIDADE - RECUSA DE FORNECIMENTO DE APARELHOS NECESSÁRIOS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - IMPOSSIBILIDADE - DANOS MORAIS CONFIGURADOS – RECURSO DESPROVIDO.
1-
Conforme decidiu o STF no julgamento da ADI 1931, a Lei nº 9.656/98 não é aplicável aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, o que não obsta a declaração de abusividade das cláusulas contratuais com fulcro nos ditames do Código de Defesa do Consumidor .
2-
De acordo com a Súmula nº 608 do c. STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
3- A apelante não notificou o apelado sobre a possibilidade de alterar as disposições contratuais e se adaptar ao sistema previsto na legislação respectiva, inexistindo provas de que tenha dado ao beneficiário a oportunidade de proceder a mudança, nos termos do que estabelece o art. 35, caput, da Lei nº 9 .656/98. 4- Presente o ato ilícito, consistente na recusa injusta à autorização do procedimento médico solicitado, estão caracterizados os danos materiais e morais. 5- Recurso desprovido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0011132-96 .2013.8.08.0035, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível, Data: 29/02/2024)
Sem grifos no original

Logo, tem-se que a relação entre o beneficiário e a cooperativa médica se caracteriza como de consumo, submetendo-se integralmente aos princípios e regras do CDC, especialmente no que tange à interpretação favorável ao consumidor (art. 47) e à nulidade de cláusulas abusivas (art. 51).

Sustenta a Apelante ser legítima a recusa ante a ausência de previsão do exame “Array genômico” no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e na falta de cobertura contratual específica para a área de genética.

É cediço que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa, constituindo referência mínima de cobertura obrigatória, e não um limite taxativo que impeça a evolução das técnicas terapêuticas.

À evidência, se a patologia que acomete o beneficiário possui cobertura contratual, não cabe à operadora restringir o método diagnóstico ou o tratamento prescrito pelo médico assistente, a quem compete, com exclusividade, a indicação da melhor propedêutica para o caso clínico.

Ressalte-se que o Colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ, em situação semelhante, já se posicionou especificamente sobre ser abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, para realização de exame genético. Senão vejamos:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL IMROVIDO.

I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, manteve a condenação ao custeio do procedimento "painel multigenese para osteose recorrente" (exame genético) para diagnóstico de doença grave em menor, sob o fundamento de que o rol da ANS possui natureza meramente exemplificativa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.
A questão em discussão consiste em saber se é devida a cobertura de exame genético prescrito por médico assistente, não listado no rol da ANS, mas essencial à definição diagnóstica de enfermidade grave em criança com quadro clínico urgente.
III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 4.
A Diretriz de Utilização vigente prevê expressamente cobertura de exames genéticos para condições com sinais clínicos indicativos e ausência de diagnóstico mesmo após exames convencionais.
5. No caso, o exame foi prescrito por médico assistente diante de urgência e dificuldade diagnóstica, estando presentes os critérios técnicos e legais exigidos para a cobertura excepcional. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso Especial improvido. (REsp n. 2.176.204/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 10/11/2025)
Sem grifos no original

No presente caso, o contrato prevê cobertura para a patologia que acomete o menor Apelado (“encefalopatia crônica”), e o exame solicitado pelo médico neurologista é fundamental para a elucidação de síndrome genética, viabilizando o seu correto diagnóstico e direcionamento terapêutico, conforme relatório médico de ID 14578072, de maneira que a recusa em autorizar o exame, portanto, representa uma barreira indevida à continuidade do tratamento.

Assim, como bem pontuado pela Procuradoria de Justiça no Parecer de ID 17026825, “
que o plano de saúde não pode escolher o tipo de tratamento adequado aos seus beneficiários, cabendo apenas ao profissional de saúde indicar a melhor terapêutica ao paciente, constituindo-se abusiva a cláusula contratual que exclui procedimento médico quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado”, sendo de rigor a manutenção da sentença objurgada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

Via de consequência, majoro os honorários recursais para 15% (quinze por cento) do valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil - CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.

Acompanho o relator.

Acompanho o voto do eminente relator.