Tribunal: TJES
Processo: 0003225-59.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-04-15

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/1998. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO (KIT ARTROSCOPIA). ÓRTESE INDISPENSÁVEL AO ATO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente pretensão indenizatória, condenando operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, em razão da negativa de fornecimento de "kit artroscopia" indispensável para procedimento de reconstrução de ligamento, sob a justificativa de exclusão contratual em plano não regulamentado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se operadora de plano de saúde possui o dever de custear órtese e materiais necessários à cirurgia em contrato firmado antes da Lei 9.656/1998; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura caracteriza dano moral indenizável e se o valor fixado observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
As disposições da Lei 9.656/1998 incidem apenas sobre contratos celebrados após sua vigência ou naqueles adaptados ao regime novo, conforme decidido pelo Supremo Tribunal Federal no RE 948.634.

4)
A possibilidade de aferição de abusividade das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que o pacto tenha sido firmado antes do advento da legislação consumerista, por se tratar de obrigação de trato sucessivo.

5)
Reputa-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio de órteses e acessórios indispensáveis ao sucesso de cirurgia coberta pelo plano e necessária ao restabelecimento da saúde do segurado.

6)
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça desobriga a operadora apenas do fornecimento de órtese não ligada ao ato cirúrgico, o que não ocorre no caso, pois o material solicitado é essencial ao procedimento de reconstrução de ligamento. (REsp n. 2.223.281/RS)

7)
Caracteriza dano moral a injustificada recusa de cobertura de material essencial para cirurgia de paciente com quadro de dor e inaptidão laboral, situação que agrava o abalo psicológico do beneficiário.

8)
O valor indenizatório de R$ 5.000,00 atende aos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade, considerando que o apelado aguardou quase um ano e necessitou recorrer ao Sistema Único de Saúde (SUS).

IV. DISPOSITIVO E TESE

9)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Contratos de plano de saúde anteriores à Lei 9.6/1998 são submetidos ao Código de Defesa do Consumidor para verificação de abusividade de suas cláusulas.

2. É abusiva a negativa de cobertura de órteses, próteses e materiais especiais quando se encontram diretamente ligados ao ato cirúrgico autorizado.

3. A recusa indevida de cobertura de material cirúrgico essencial gera dano moral in re ipsa ao agravar a aflição psicológica e a angústia do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXVI; Lei 8.078/1990 (CDC); inciso VII do art. 10 da Lei 9.656/1998; § 11 do art. 85 do CPC.

Jurisprudência relevante citada
: STF, RE 948.634; STJ, AgRg no REsp 1.260.121/SP; STJ, AgInt no REsp 1.997.175/MG; STJ, Súmula 469.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0003225-59.2020.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: PABLO PINHEIRO DOS SANTOS e outros
RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI 9.656/1998. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL CIRÚRGICO (KIT ARTROSCOPIA). ÓRTESE INDISPENSÁVEL AO ATO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente pretensão indenizatória, condenando operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, em razão da negativa de fornecimento de "kit artroscopia" indispensável para procedimento de reconstrução de ligamento, sob a justificativa de exclusão contratual em plano não regulamentado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há duas questões em discussão: (i) definir se operadora de plano de saúde possui o dever de custear órtese e materiais necessários à cirurgia em contrato firmado antes da Lei 9.656/1998; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura caracteriza dano moral indenizável e se o valor fixado observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
As disposições da Lei 9.656/1998 incidem apenas sobre contratos celebrados após sua vigência ou naqueles adaptados ao regime novo, conforme decidido pelo Supremo Tribunal Federal no RE 948.634.

4)
A possibilidade de aferição de abusividade das cláusulas contratuais à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que o pacto tenha sido firmado antes do advento da legislação consumerista, por se tratar de obrigação de trato sucessivo.

5)
Reputa-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio de órteses e acessórios indispensáveis ao sucesso de cirurgia coberta pelo plano e necessária ao restabelecimento da saúde do segurado.

6)
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça desobriga a operadora apenas do fornecimento de órtese não ligada ao ato cirúrgico, o que não ocorre no caso, pois o material solicitado é essencial ao procedimento de reconstrução de ligamento. (REsp n. 2.223.281/RS)

7)
Caracteriza dano moral a injustificada recusa de cobertura de material essencial para cirurgia de paciente com quadro de dor e inaptidão laboral, situação que agrava o abalo psicológico do beneficiário.

8)
O valor indenizatório de R$ 5.000,00 atende aos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade, considerando que o apelado aguardou quase um ano e necessitou recorrer ao Sistema Único de Saúde (SUS).

IV. DISPOSITIVO E TESE

9)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. Contratos de plano de saúde anteriores à Lei 9.6/1998 são submetidos ao Código de Defesa do Consumidor para verificação de abusividade de suas cláusulas.

2. É abusiva a negativa de cobertura de órteses, próteses e materiais especiais quando se encontram diretamente ligados ao ato cirúrgico autorizado.

3. A recusa indevida de cobertura de material cirúrgico essencial gera dano moral in re ipsa ao agravar a aflição psicológica e a angústia do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, XXXVI; Lei 8.078/1990 (CDC); inciso VII do art. 10 da Lei 9.656/1998; § 11 do art. 85 do CPC.

Jurisprudência relevante citada
: STF, RE 948.634; STJ, AgRg no REsp 1.260.121/SP; STJ, AgInt no REsp 1.997.175/MG; STJ, Súmula 469.
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ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA esta Segunda Camara Civel, em conformidade da ata e notas taquigraficas da sessao, que integram este julgado, a unanimidade, negar provimento ao recurso.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
Cinge-se a controvérsia em definir se no contrato de plano de saúde firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, possui a operadora do plano de saúde o dever de custear o fornecimento de órtese e materiais necessários à realização de procedimento cirúrgico que conta com cobertura contratual, bem como a caracterização de dano moral decorrente da recusa.

Como é de conhecimento, no julgamento do RE nº 948634, decidiu a Suprema Corte que
“
a
s disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterado
s
”.

Contudo, a par da irretroatividade da Lei nº 9.656/1998, é assente no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que
“[...]
é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento.
”
(AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012; AgInt no REsp n. 1.997.175/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022).

No mesmo sentido, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça, a saber:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE PRÓTESE ORTOPÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO. PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. As disposições da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (como no caso em tela), a eventual abusividade das cláusulas contratuais pode ser aferida à luz da legislação consumerista, uma vez que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito (STJ, AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10.04.2012, DJe 20.04.2012).
2. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que se o contrato de plano de saúde (ainda que anterior à Lei nº 9.656/1998) prevê a cobertura de determinado tratamento, não pode aplicar a limitação contratual de fornecimento de acessórios, próteses ou materiais necessários ao procedimento cirúrgico. 3. No presente caso, a enfermidade que acomete o Apelado possui cobertura contratual, todavia o plano de saúde negou-se a cobrir os custos relativos à prótese prescrita pelo profissional médico. [...]. 6. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 014180063969, Relator : ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/05/2022, Data da Publicação no Diário: 13/05/2022)

APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUSTEIO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA NEGATIVA DE COBERTURA PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO INCIDÊNCIA DO CDC SÚMULA 469 STJ ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA RECURSO DESPROVIDO. 1
. As disposições da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroagem para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (RE nº 948634/STF). Contudo, eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 do STJ)
. [...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 024190252650, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/10/2021, Data da Publicação no Diário: 18/10/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FALTA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE LENTE INTRAOCULAR. RECUSA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Segundo o entendimento predominante do Colendo Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde anteriores à vigência da Lei nº 9.656/1998 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde -, muito embora não sejam atingidos pelos efeitos desta, se submetem às normas do Código de Defesa do Consumidor para fins de verificar eventual abusividade.
[...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 012200641269, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/03/2021, Data da Publicação no Diário: 14/05/2021)

Nesse cenário, independentemente do momento em que entabulado o contrato, deve ser reputada abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses e acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado.

Cabe ressaltar, a propósito, tenha se firmado a jurisprudência do STJ no sentido de que a operadora do plano de saúde
apenas
não está obrigada a custear o fornecimento de órtese quando não estiver ligada ao ato cirúrgico, nos termos do inciso VII do art. 10 da Lei n. 9.656/98. (REsp n. 2.223.281/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 19/12/2025.)

No caso, todavia, o "Kit Artroscopia" (órtese) é indispensável para a realização do procedimento de "Reconstrução do Ligamento" (Id. 17869688 - pág. 43).

Está a sentença, portanto, em consonância com a jurisprudência pátria, porquanto estando o material cirúrgico diretamente ligado ao procedimento autorizado, não pode ser considerada legítima a recusa no fornecimento.

Não se sustentam, por fim, os argumentos de que a negativa configura mero descumprimento contratual incapaz de gerar o dano moral.

Isso porque, a injustificada recusa de cobertura de material essencial para cirurgia de paciente com dor e inaptidão laboral (Id. 17869688, pág. 44) agrava o abalo psicológico e a angústia do beneficiário, que se viu compelido a buscar a rede pública (SUS) após quase um ano de espera.

O valor arbitrado (R$ 5.000,00), por sua vez, atende aos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade, não comportando redução.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recu
r
so e a ele
nego
provimento.

Majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 1
5
% sobre o valor da condenação (§11
do
art. 85 CPC).

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)