Tribunal: TJES
Processo: 5000127-98.2023.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-03-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000127-98.2023.8.08.0048

APELANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

APELADO: ALINE JULIANA FREITAS DE MORAIS MATOSO

RELATOR: DESEMBARGADOR RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO E EXAME PRESCRITOS A GESTANTE COM TROMBOFILIA. ENOXAPARINA E LIPOFUNDIN. ADEQUAÇÃO DA DOSAGEM PRESCRITA. POSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.Apelação cível interposta por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais, condenando a operadora de saúde a custear integralmente os medicamentos Enoxaparina (Exoparina) 40mg e Lipofundin 20%, bem como exames correlatos, além de indenizar a autora em R$ 7.000,00 e restituir R$ 858,43 despendidos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.Há três questões em discussão:
(i) verificar se houve cerceamento de defesa em razão do indeferimento de prova pericial e da ausência de expedição de ofício à ANS;
(ii) definir se é obrigatória a cobertura dos medicamentos e exames prescritos à gestante portadora de trombofilia, ainda que o fármaco tenha uso domiciliar e não conste do rol da ANS;
(iii) estabelecer se é devida a indenização por dano moral em virtude da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.O indeferimento da prova pericial não configura cerceamento de defesa quando o magistrado possui elementos suficientes para formar convicção, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ (AgInt no AREsp 1752913/RN e AgInt nos EDcl no AREsp 1416494/SP).

4.As Resoluções da ANS são de acesso público, tornando desnecessária a expedição de ofício à agência para dirimir controvérsia de direito.

5.A jurisprudência do STJ reconhece ser possível a substituição ou complementação de medicamento durante o curso do processo, sem que isso configure julgamento extra petita, por se tratar de mera adequação do tratamento (AgInt no REsp 1706278/MG, Rel. Min. Gurgel de Faria, DJe 24/05/2019).

6.A Enoxaparina, indicada para prevenção de trombose em gestantes com trombofilia, foi incorporada ao SUS pela Portaria SCTIE/MS nº 35/2021 e passou a integrar, nos termos do art. 10, §10, da Lei nº 9.656/1998, o rol de procedimentos obrigatórios da saúde suplementar, conforme alteração introduzida pela Lei nº 14.307/2022.

7.O medicamento, de aplicação injetável, exige supervisão profissional, não se caracterizando como de uso domiciliar, mas sim ambulatorial ou assistido, conforme entendimento reiterado do STJ (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 09/12/2022).

8.O direito à saúde e à vida da gestante e do nascituro prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas, sendo indevida a negativa de cobertura, especialmente diante do risco de aborto e complicações severas, conforme laudo médico juntado aos autos.

9.A recusa injustificada de cobertura de tratamento indispensável configura dano moral in re ipsa, conforme precedentes do STJ (AgInt no REsp 1941905/DF; AgRg no AREsp 624.092/SP).

10.O valor fixado a título de danos morais em R$ 7.000,00 observa os critérios de proporcionalidade, razoabilidade e adequação às circunstâncias do caso concreto e à jurisprudência dominante.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1.Não há cerceamento de defesa quando o julgador dispensa a prova pericial por existirem elementos suficientes nos autos.

2.É legítima a atualização da dosagem de medicamento em ação judicial de fornecimento, quando decorrente de mera adequação do tratamento.

3.O plano de saúde deve custear medicamento injetável prescrito a gestante com trombofilia, ainda que de uso ambulatorial, por se tratar de tratamento essencial e incorporado ao SUS pela Conitec.

4.A negativa indevida de cobertura de tratamento médico indispensável enseja dano moral in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §10; Lei nº 14.307/2022; CPC/2015, art. 370.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, AgInt no REsp 1706278/MG, Rel. Min. Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe 24/05/2019;
STJ, AgInt no AREsp 1752913/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 26/04/2021;
STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, DJe 09/12/2022;
STJ, AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, DJe 03/12/2021;
STJ, AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 05/11/2014.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000127-98.2023.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

APELADO: ALINE JULIANA FREITAS DE MORAIS MATOSO

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Cuidam os autos de recurso de
apelação

cível
interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
em face de sentença de ID 14966155, proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Serra, nos autos da ação ordinária c/c danos morais e materiais ajuizada por
ALINE JULIANA FREITAS DE MORAIS MATOSO.

A r. sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a apelante a
a)
custear integralmente os medicamentos
EXOPARINA 40MG
e Lipofundin 20%, bem como os exames indicados na inicial;
b)
ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de indenização por danos morais;
c)
restituir à requerente o valor de R$ 858,43 (oitocentos e cinquenta e oito reais e quarenta e três centavos), referente ao custeio particular dos medicamentos e exames, devidamente corrigido, com juros a partir da citação;
d)
custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Em suas razões recursais (ID 14966156), a apelante sustenta, em síntese, que
a)
houve cerceamento de defesa diante do indeferimento da prova pericial médica e da expedição de ofício à ANS;
b)
conduta da operadora pautou-se pela estrita observância das cláusulas contratuais e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
c)
os três itens solicitados – Enoxaparina de uso domiciliar, Lipofundin 20% e o exame Anti-Xa – não constam do rol de cobertura obrigatória vigente à época da negativa;
d)

o medicamento pleiteado pela autora é de uso domiciliar e, por isso, é lícita a exclusão de sua cobertura pelo Plano de Saúde; e) não restaram demonstrados os danos morais e, em caso de manutenção do valor condenatório, seja reduzido o seu
quantum
.

A apelada, em sede de contrarrazões (ID 14966161), pugna pelo desprovimento do recurso.

Em seguida, a Apelada informou a modificação da dosagem do medicamento, que antes era de 40MG e a partir de 08/08/2025, data da prescrição médica apresentada no ID 15323442, passou a ser 80MG + 40MG.

Despacho de ID 15677065 determinei a intimação da
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
para ciência e manifestação acerca da modificação da dosagem.

A Apelante manifestou que a nova receita não pode ser aproveitada neste feito, sob pena de indevida ampliação dos limites objetivos da lide em sede recursal, ID 15769573.

Pois bem. A Apelada pleiteia na exordial
que o Apelante custeie integralmente os medicamentos
ENOXAPARINA 40MG

e Lipofundin 20%.

Contudo, após contrarrazões, informou que a dosagem do medicamento foi alterada, passando a ser
ENOXAPARINA
80 MG +40 MG
, conforme receita médica de ID 15323442.

Segundo a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça,
"não se mostra razoável compelir a parte autora a ajuizar uma nova ação a cada mudança de prescrição médica, por se tratar de mera adequação do tratamento, sendo possível a substituição ou complemento do fármaco inicialmente pleiteado, mesmo após a citação do réu ou prolação da sentença",
de que é exemplo o seguinte acórdão:

ADMINISTRATIVO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. FORNECIMENTO DE FÁRMACO. ACRÉSCIMO OU SUBSTITUIÇÃO . POSSIBILIDADE. ADEQUAÇÃO DA SENTENÇA AOS LIMITES DA LIDE. PRECEDENTES
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que não se mostra razoável compelir a parte autora a ajuizar uma nova ação a cada mudança de prescrição médica, por se tratar de mera adequação do tratamento, sendo possível a substituição ou complemento do fármaco inicialmente pleiteado, mesmo após a citação do réu ou prolação da sentença
.2. Hipótese em que, considerando o bem jurídico pleiteado na presente demanda, - garantia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF/88)-, bem como os princípios da celeridade processual e instrumentalidade das formas, não há que se falar em julgamento extra petita quando "quando a tutela jurídica é consequência da interpretação lógico-sistemática da causa de pedir e do pedido" (AgInt nos EREsp 1208207/RN, Rel. Ministro Mauro Campbell Marques, Corte Especial, DJe 24/5/2017) .3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1706278 MG 2017/0267682-0, Relator.: Ministro GURGEL DE FARIA, Data de Julgamento: 07/05/2019, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2019)

Tratando-se de tratamento médico, e considerando as especificidades do caso, entende-se que é razoável e, muitas vezes, necessário ajustar o tratamento, incluindo a substituição do medicamento inicial por outro mais eficaz, com o objetivo de atender melhor às necessidades do paciente. Esse ajuste pode envolver a alteração da dosagem, a conjugação com outros fármacos ou a substituição de um medicamento por outro, conforme prescrição médica.

Nos casos em que se pleiteia, judicialmente, a obrigação de fornecer tratamento médico, o pedido não se vincula estritamente ao medicamento ou à terapia específica indicada na inicial.

O pedido principal reside na concessão do tratamento adequado e necessário à saúde do paciente, que, como direito fundamental, deve ser implementado pelo Estado de forma integral e ampliativa.

Uma interpretação restritiva que considere como "novo pedido" a simples substituição de um medicamento acabaria por esvaziar o direito à saúde, subtraindo-lhe a devida proteção constitucional.

Assim, considerando a jurisprudência do Col. STJ, é de se
deferir a alteração da dosagem do fármaco ENOXAPARINA
80 MG +40 MG
, conforme a prescrição médica, devidamente comprovada nos autos.

Passo a analisar as razões do recurso de apelação da
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
.

A recorrente sustenta a ocorrência de cerceamento de defesa, uma vez que seria imprescindível a realização de prova pericial médica e a expedição de ofício à ANS, alegando que a ausência da prova técnica impossibilitou a correta demonstração da licitude da conduta adotada pela apelante, bem como a existência (ou não) de tratamentos substitutivos com cobertura obrigatória.

Em que pese tal argumentação, entendo que não merece prosperar.

Primeiramente, a recorrente não pleiteou nos autos a prova técnica pericial, somente a expedição de ofício à ANS, razão pela qual é incabível a discussão de tal perícia nesta fase recursal.

O Colendo Superior Tribunal de Justiça já se manifestou por diversas vezes no sentido de que não há cerceamento de defesa quando o julgador considera dispensável a produção de prova, mediante a existência de elementos suficientes para a formação de seu convencimento. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRESCRIÇÃO. LIQUIDEZ DA DÍVIDA. RELAÇÃO CONTRATUAL. COMPRA E VENDA. PRAZO QUINQUENAL. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. INDICAÇÃO. AUSÊNCIA. DISPOSITIVOS LEGAIS. SÚMULA Nº 284/STF. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a decisão pela necessidade ou não da produção de prova é uma faculdade do magistrado, a quem caberá verificar a existência de elementos probatórios para formar sua convicção. Não ocorre cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indeferir diligências inúteis ou meramente protelatórias
.(...) (AgInt no AREsp 1752913/RN, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe 26/04/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO MONITÓRIA. CONTRATO CRÉDITO "CONSTRUCARD". DOCUMENTOS HÁBEIS À PROPOSITURA DA DEMANDA. ART. 1.022 DO CPC/2015. AUSÊNCIA DE OMISSÕES. ALEGAÇÃO DE EXCESSO DE EXECUÇÃO. DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL CONTÁBIL. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. CAPITALIZAÇÃO DE JUROS. PACTUAÇÃO EXPRESSA. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. COMISSÃO DE PERMANÊNCIA. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...]
É firme o entendimento do STJ no sentido de que “o magistrado é o destinatário da prova, competindo, portanto, às instâncias ordinárias exercer juízo acerca da imprescindibilidade daquelas que foram ou não produzidas, nos termos do art. 130 do CPC
” (AgRg no AREsp 837.683/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 17/3/2016, DJe 30/3/2016). [...] (AgInt nos EDcl no AREsp 1416494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 03/09/2019, DJe 10/09/2019)

Conforme se extrai dos autos, o Juízo de primeira instância não incorreu em cerceamento do direito de defesa, pois, diante da demanda apresentada, considerou que havia elementos suficientes para seu julgamento, dispensando assim o pedido de produção de qualquer outra diligência.

Ademais, as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar são acessíveis, não sendo necessária a expedição de ofício à ANS.

Sendo assim, o fato de o julgamento antecipado da lide ter resultado em uma conclusão contrária aos interesses da demandada, não é suficiente para invalidar a sentença proferida.

Quanto à controvérsia principal do recurso, esta diz respeito à negativa de fornecimento, por parte do plano de saúde, do medicamentos e autorização da realização de exame, que foram recomendados para tratamento de
ALINE JULIANA FREITAS DE MORAIS MATOSO
, diagnosticada com quadro trombofilia adquirida, conforme laudo médico de ID
20438862
.

A análise detida do mencionado laudo evidencia a gravidade do quadro clínico da paciente à época do ajuizamento da demanda, bem como a necessidade de fornecimento do medicamento:

Atesto para os devidos fins que se fizerem necessários que a paciente Aline Juliana Freitas de Morais Matoso, inscrita no Cadastro de Pessoas Físicas - CPF sob o nº 053-908.867-53, apresenta Trombofilia (CID-10 D68.8) do tipo MTHFR (Metileno tetrahidrofolato Redutase), bem como Polimorfismo do PAI-1 nos genes 4g/5g, Beta 2, Glicoproteína 1 e proteína S juntamente com histórico familiar de mãe com 2 episódios de AVC. A referida patologia pode causar o surgimento de diversos trombos e coágulos dentro de artérias, veias e órgãos (tromboses), sofrendo alteração e gravidade no caso de mulheres que estão gestantes.

A paciente encontra-se gestante, estando com 09 semanas e possui histórico prévio de 04 perdas gestacionais inferiores a 08 semanas. Ante o caso, NECESSITA FAZER USO URGENTE E IMEDIATO da enoxaparina sódica de 80 mg, bem como 40 mg totalizando 120 mg diariamente, durante toda a gestação, até 40 dias após o parto, totalizando 594 (quinhentos e noventa e quatro)injeções. A dosagem ora prescrita deve ser administrada 2x ao dia, podendo ser alterada no decorrer da gestação de acordo com a evolução clínica da paciente NÃO PODENDO SER INTERROMPIDO OU PARALISADO, sob pena de ocorrência de novos eventos tromboembólicos durante a gestação, o que pode levar A NOVO ÓBITO FETAL e comprometimento da saúde materna pela ausência de medicamento.

Assim como também, NECESSITA FAZER USO URGENTE E IMEDIATO DE LIPOFUNDIN 20% com dosagem de 100ml, por apresentar em exame histeroscopia presença de 40% de células NK (Natural Killer) no endométrio podendo afetar a progressão da gestação, devendo ser realizada a aplicação a cada 30 dias até a 24ª semana de gestação, em rede especializada, NÃO PODENDO SER INTERROMPIDO OU PARALISADO, sob pena de levar A NOVO ÓBITO FETAL e comprometimento da saúde materna pela ausência de medicamento.

Atesto ainda que a paciente NECESSITA REALIZAR, de forma mensal, exame Anti-Xa,

que monitora de maneira laboratorial a administração de heparina de baixo peso molecular, do qual a paciente fará uso durante TODA a gestação e puerpério. Portanto se apresenta de forma necessária e indispensável a realização MENSAL do exame Anti-Xa, diante do histórico.

Como se depreende, tem-se como incontroversa a negativa do plano de saúde de fornecimento da medicação e do exame (IDs 14966036, 14966037 e 14966038), o fato de a apelada ser efetivamente portadora da condição de saúde em exame e, ainda, que a não realização do tratamento poderia implicar aborto pela 5ª vez e risco à saúde da gestante.

Nesse contexto, demonstrada a imprescindibilidade do uso do medicamento, com vistas a assegurar a continuidade da gestação, dado o alto risco de abortamento, devendo ser ponderado, portanto, a prevalência do direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em regulamento, ou mesmo em contrato.

Neste ponto, oportuno registrar que, desde 06/07/2021, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) tornou pública a decisão de incorporar a enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, nos termos da Portaria SCTIE-MS Nº 35, de 6 de julho de 2021.

Senão, vejamos o seguinte trecho (https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2021/Sociedade/20210709_resoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes_final.pdf) :

Recomendação final da Conitec

Durante a 98ª reunião ordinária da Conitec, realizada nos dias 08 e 09 de junho de 2021, o Plenário recomendou por unanimidade a incorporação da enoxaparina 60 mg/0,6 mL injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia.

Como se extrai, induvidosa a eficácia e imprescindibilidade do tratamento em exame. Outrossim, a Lei nº 14.307/2022, modificou a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), fazendo constar expressamente que as tecnologias avaliadas e recomendadas pela CONITEC, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, seriam incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até sessenta dias.

Nesse sentido, vejamos a alteração da Lei dos Planos de Saúde, que passou a conter, no § 10, do art. 10, a seguinte disposição:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...] §10.
As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias
.

Resta evidente, portanto, a obrigação da operadora de saúde ré em fornecer o fármaco objeto da lide.

Quanto ao argumento de que, por tratar-se de remédio para uso fora do ambiente hospitalar, não haveria possibilidade de obrigar a
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
a fornecê-lo, melhor sorte não assiste à recorrente
.

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu, em caso similar ao ora posto,
que a “
medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar
(é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
” - (STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, Rel. Min.
Ricardo Villas Bôas Cueva
, Segunda Seção, DJ 9.12.2022).

Colaciono, inclusive, a ementa do julgamento em alusão:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). JURISPRUDÊNCIA ATUAL. SÚMULA Nº 168/STJ. 1. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2.
A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
. 3.
Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde
. 4. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 5. É possível, com base na Súmula nº 168/STJ, inadmitir embargos de divergência quando a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estiver no mesmo sentido do acórdão combatido. 6. Agravo interno não provido. (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.)

Saliento, ademais, que em casos análogos ao ora posto, os mais diversos Tribunais de Justiça - inclusive este Sodalício - reconheceram a necessidade de custeio pelo plano de saúde do fornecimento do
medicamento enoxaparina
à grávida portadora
de trombofilia, como na hipótese dos autos:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. INJETÁVEL. DANO MORAL. DANO MATERIAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. À luz do entendimento do STJ, impera destacar que É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Precedentes. II.
A Colenda Corte assevera em caso assemelhado ao presente, ainda, que A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). III. Consistindo o medicamento enoxaparina de uso intravenoso, não devendo ser aplicado em ambiente domiciliar pelo próprio paciente, necessitando-se de ajuda de um profissional de saúde, e como bem salientado pelo próprio C. STJ que não se trata de medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, ainda que se admita a possibilidade de ser administrado em ambiente domiciliar, por profissional de saúde habilitado, para evitar o atendimento ambulatorial ou hospitalar, razão não há para a manutenção da sentença vergastada, devendo pleito autoral concernente ao fornecimento pelo plano de saúde apelado ser acolhido, eis que a negativa de cobertura é indevida.
lV. Quanto à caracterização do dano moral, vale o destaque para precedente muito recente da Corte Superior de Justiça, a envolver, inclusive, a própria Unimed em caso de negativa de cobertura, ficando assente que A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. V. Com relação aos danos materiais perseguidos, concernente aos gastos com o medicamento em questão em razão da negativa do plano apelado, também entendeu-se cabíveis, todavia, devem compreender apenas os referentes à aquisição do medicamento debatido, valores estes corrigidos do efetivo desembolso e juros de mora da citação, dada a relação contratual entre as partesVI. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES; AC 5000613-17.2022.8.08.0049; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos; Publ. 14/03/2024)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TROMBOFILIA. ENOXAPARINA SÓDICA. REMÉDIO IMPRESCINDÍVEL PARA A SAÚDE DA GESTANTE. MEDICAÇÃO INTRAVENOSA QUE NECESSITA DE SUPERVISÃO. TRATAMENTO QUE EVITA INTERNAÇÃO.
PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DETERMINAÇÃO DE INCORPORAÇÃO PELA CONITEC. RECURSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Demonstrada a imprescindibilidade do uso de enoxaparina sódica para tratamento de trombofilia (deficiência e MTHFR em Heteroziose), com vistas a assegurar a continuidade da gestação, deve ser ponderada a prevalência do direito à vida e à dignidade, sobre outras normas previstas em regulamento ou contrato. 2.
A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 3. Parecer médico que deve prevalecer. Existe recomendação de incorporação da medicação solicitada pela CONITEC no Sistema Único de Saúde. Incidência do art. 10, § 10, da Lei nº 9.656/98. Indevida a recusa de cobertura.
4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, a orientação jurisprudencial admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. 5. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES, AC 5002432-46.2022.8.08.0030, Segunda Câmara Cível, Relator: Des. Raphael Americano Câmara, Data: 01/03/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO. RISCO DE TROMBOSE. MEDICAMENTO ENOXAPARINA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. OBSERVÂNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PREENCHIDOS. Nos termos do artigo 300 do CPC, exige-se para o deferimento da tutela liminar fundada na urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A consumidora, segundo a prescrição médica, dado o risco de trombose, deve fazer uso do medicamento Enoxaparina, pena de agravamento do estado de saúde.
O medicamento Enoxaparina é de administração intravenosa ou injetável, conforme bulas consultadas, e, portanto, não pode ser tido como de uso estritamente domiciliar. Sobre o tema, o e. STJ tem decidido que a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
(AgInt nos ERESP nº 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022.).
Por conseguinte, deve a Operadora de Plano de Saúde custear o medicamento.
V. V. Nos contratos regulamentados, o fornecimento de medicamentos e insumos de uso domiciliar, na modalidade assistência domiciliar, somente é obrigatório pela operadora de saúde se houver expressa previsão contratual, ou quando, embora não haja previsão contratual, o uso do fármaco e de outro tratamento no ambiente domiciliar se dê em substituição ao ambiente hospitalar, o que não é o caso. Estando ou não a tecnologia postulada no rol da ANS, como o tratamento se refere a um medicamento de uso domiciliar e não está dentre as exceções que devem ser cobertas pelo plano de saúde, não se vislumbra a obrigatoriedade de fornecimento do aludido fármaco pela operadora de saúde. Inexistindo nos autos elementos que demonstrema presença da plausibilidade das alegações da parte autora, afigura-se de rigor a revogação da tutela de urgência. A antecipação da tutela de urgência possui caráter precário e temporário, motivo pelo qual pode ser revogada ou modificada a qualquer momento. (TJMG; AI 1557208-25.2023.8.13.0000; Vigésima Câmara Cível; Rel. Des. Manoel dos Reis Morais; Julg. 13/09/2023; DJEMG 14/09/2023)

Assim, não obstante seja sabedor de que, como regra, inexiste obrigatoriedade no fornecimento de medicamento para uso domiciliar, o caso em alusão guarda particularidades, conforme vasta jurisprudência colacionada, que afastam a possibilidade de alteração do entendimento adotado pelo julgador sentenciante.

Não é demais ressaltar, ainda, que a doença da qual a paciente é portadora representa grave risco a sua saúde e à de seu filho, e poderia gerar internação. Logo, a medicação em alusão para tratamento da trombofilia representa situação na qual a utilização dos referidos medicamentos é uma forma de desafogar o próprio sistema de saúde de que o plano dispõe.

Isto é, na hipótese de não ser fornecido pela agravante o remédio, a paciente possivelmente sofreria piora no seu quadro clínico, com necessidade de tratamento na unidade de saúde, o que geraria elevados gastos ao plano e riscos à saúde da gestante e da própria criança.

O plano, em situações como a presente, está tendo uma redução dos custos que teria com a internação da paciente, evitando esse gasto justamente com o fornecimento dos medicamentos, o que faz com que exista compensação financeira razoável para a cooperativa.

Nessa toada, tem-se por mantida a estabilidade atuarial do contrato de plano de saúde, que não se vê sobrecarregado pela incumbência de garantir um medicamento que, na realidade, vai evitar outros tratamentos e eventual internação da gestante e de seu bebê.

Finalmente, no que diz respeito aos danos morais, igualmente não assiste razão à
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, notadamente quando a negativa indevida de fornecimento do medicamento indubitavelmente abalou a tranquilidade de espírito da gestante, que se viu sem acesso a um tratamento indispensável à sua saúde, depois de já ter passado por 4 abortos.

Ora, seguramente, a negativa de fornecimento de medicamento essencial para garantir a saúde da apelada e do nascituro tem o condão de impingir relevante desassossego e angústia, não podendo ser enquadrado naquilo que se convencionou chamar de “mero aborrecimento”. Nesse mesmo sentido:

[...] 4.
A recusa de fornecimento de tratamento médico não constante no contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais.
[...] (Acórdão 1405799, 07405684720208070001, Relator: ANA CANTARINO, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 9/3/2022, publicado no DJE: 21/3/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

[...] 4.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento. Precedentes
. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1941905/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 03/12/2021)

Acerca do dano moral, é assente na jurisprudência do STJ que “
a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes
.” (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma).

No que diz respeito ao
quantum
devido, o importe estabelecido pelo magistrado de origem, de R$7.000,00 (sete mil reais), revela-se razoável e proporcional às especificidades do caso concreto.

Outro não é o posicionamento adotado pela jurisprudência ao analisar situações análogas, variando danos morais entre R$ 5.000,00 e R$ 8.000,00. Vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MEDICAMENTO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA. 1.
Trata-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com ação indenizatória, consubstanciada na recusa de cobertura pela ré do medicamento Clexane 40 MG para tratamento de trombofilia (deficiência e MTHFR em Heteroziose)
. 2. Ré que se limita a sustentar que a medicação não está no rol da ANS. 3. Sentença de procedência parcial, na qual foi reconhecida a ilegitimidade da recusa, mas julgado improcedente o pedido compensatório. 4.
Dano moral que se dá in re ipsa.
Aplicação do verbete de Súmula nº. 339 deste E. Tribunal:
A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.
5. Recusa da ré que causou transtorno que foge à normalidade, considerando o estado da autora, gestante, já fragilizada não só pelo tratamento em si, mas também pela gravidade da enfermidade que a acometia. 6.
Valor compensatório que ora se fixa em R$ 8.000,00 (oito mil reais) para reparar a lesão, levando-se em conta a conduta praticada pela operadora, bem como os princípios da proporcionalidade, razoabilidade, equidade, além do caráter compensatório da indenização, cujo objetivo não é proporcionar enriquecimento sem causa
. 7. PROVIMENTO DO RECURSO. (TJRJ; APL 0015194-28.2020.8.19.0004; São Gonçalo; Décima Quinta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Eduardo Abreu Biondi; DORJ 07/12/2023; Pág. 915)

CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL. TROMBOFILIA. GESTANTE.
MEDICAMENTO ENOXOPARINA SÓDICA. NEGATIVA DE COBERTURA.
RECURSO DESPROVIDO. I. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário"(AgInt no RESP 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023). II. O plano de saúde deve fornecer o medicamento (enoxaparina sódica), uma vez que este possui o registro sanitário na Anvisa. III. Outrossim, por envolver medicamento aprovado pela Anvisa e incorporado ao SUS, na forma do art. 10, §§ 10º e 13º da Lei n 9.656/983, é cabível, excepcionalmente, a cobertura pelo plano de saúde, independentemente do uso domiciliar, enquanto pendente formal e integração ao rol da ANS, se não houver procedimento substituto ou se esgotados aqueles admitidos pelo órgão regulador. lV.
DANO MORAL CONFIGURADO. No caso dos autos, verifica-se que, sob o ângulo compensatório, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), se mostra razoável e proporcional para reparação dos danos morais sofridos pelo autor a ser paga aos seus sucessores
. DANO MATERIAL COMPROVADO. Reembolso devido. V. Sentença mantida. Apelação desprovida. (TJMA; Rec 0866712-14.2022.8.10.0001; Terceira Câmara de Direito Público; Rel. Des. Raimundo José Barros de sousa; DJNMA 24/10/2023)

Dessa forma, observado o poder econômico do ofensor, a condição econômica da ofendida, a gravidade da lesão e sua repercussão, tenho por adequado o valor fixado na origem.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto
pela
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença que julgou procedentes os pedidos autorais, devendo ser alterada a dosagem do medicamento fornecido, nos termos da prescrição de ID 15323442.

Outrossim, tendo em vista o não provimento do apelo, condeno a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios recursais que fixo em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

RAPHAEL AMERICANO CÂMARA
DESEMBARGADOR RELATOR

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Eminentes Pares, pedi vista dos autos para analisar com a devida cautela a controvérsia existente nos autos

No exercício da convergência cognitiva com o judicioso voto proferido pelo Eminente Relator, Desembargador Raphael Americano Câmara, impõe-se uma análise que transcenda a literalidade das cláusulas contratuais para alcançar a finalidade precípua do contrato de assistência à saúde.

A controvérsia em exame não se limita a uma divergência sobre a interpretação de tabelas administrativas, mas toca o núcleo essencial do direito à vida e à dignidade da pessoa humana, especialmente quando confrontada com uma gestação de altíssimo risco clínico e emocional.

Preambularmente, no que tange à preliminar de cerceamento de defesa, é imperativo destacar que o ordenamento processual civil brasileiro consagra o princípio do livre convencimento motivado, conferindo ao magistrado a função de gestor da prova.

No caso em tela, a pretensão da apelante de realizar perícia médica e expedir ofício à ANS revela-se flagrantemente despicienda, uma vez que a patologia (trombofilia e presença de células
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) e a necessidade terapêutica estão sobejamente documentadas por laudos médicos circunstanciados.

A prova técnica, nestas circunstâncias, não teria o condão de derruir a evidência clínica apresentada, servindo apenas para retardar a prestação jurisdicional em um cenário onde o tempo é fator determinante para a viabilidade fetal.

Ademais, as normas da ANS possuem natureza de direito objetivo e notório acesso, prescindindo de dilação probatória para sua verificação.

Quanto à alteração da dosagem da Enoxaparina no curso da lide, a insurgência da operadora sob o argumento de inovação do pedido não resiste a uma interpretação lógico-sistemática da causa de pedir.

O objeto da demanda é o fornecimento do tratamento adequado à patologia diagnosticada, e não um quantitativo estático de miligramas.

Como bem pontuado pelo Relator, o tratamento de saúde é dinâmico por natureza; compelir a paciente a ajuizar nova ação a cada ajuste posológico determinado pela evolução biológica da gravidez seria uma afronta aos princípios da celeridade, da economia processual e, sobretudo, da eficiência da jurisdição.

A modificação da dose é mera adequação quantitativa de uma obrigação já reconhecida, umbilicalmente ligada ao fato superveniente que o julgador deve considerar ao decidir, nos termos do art. 493 do Código de Processo Civil.

Adentrando ao mérito, a tese defensiva de exclusão de cobertura por se tratar de medicamento de uso domiciliar deve ser afastada mediante uma distinção técnica fundamental.

A Enoxaparina e o Lipofundin, pela complexidade de sua administração e pela gravidade do quadro que visam combater, não se equiparam a fármacos de uso comum ou preventivo doméstico. Trata-se de medicação assistida, cuja aplicação injetável exige vigilância quanto a possíveis reações adversas em uma paciente com histórico de quatro perdas gestacionais.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício orienta que a natureza injetável do fármaco afasta a higidez da cláusula de exclusão de tratamento domiciliar, uma vez que tal terapia substitui, com maior eficácia e menor custo sistêmico, a internação hospitalar que seria inevitável caso o evento trombótico se concretizasse.

Sob a ótica da Lei nº 14.307/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, a obrigatoriedade da cobertura torna-se ainda mais evidente. Ao estabelecer que as tecnologias recomendadas pela CONITEC devem ser incorporadas ao rol da ANS, o legislador criou um parâmetro de evidência científica que vincula a saúde suplementar.

No caso, a Enoxaparina já possui chancela oficial para o tratamento de gestantes com trombofilia no âmbito do SUS, o que esvazia qualquer argumento de ausência de previsão regulamentar.

A recusa da operadora, portanto, não encontra amparo na legalidade vigente, configurando uma tentativa de desvirtuar o objeto contratual em prejuízo do consumidor hipossuficiente.

Por fim, no que concerne aos danos morais, a conduta da apelante desbordou o mero descumprimento contratual.

É necessário considerar o estado de hipervulnerabilidade da apelada: uma gestante que carrega o trauma de quatro abortos espontâneos e que se vê privada do único suporte medicamentoso capaz de evitar a quinta perda.

A negativa de cobertura, em tal contexto, não gera apenas aborrecimento, mas sim um estado de angústia profunda e fundado receio de nova morte fetal, atingindo diretamente a integridade psíquica da paciente.

O valor fixado em R$ 7.000,00 guarda estrita proporcionalidade com a gravidade da ofensa e a capacidade econômica da ofensora, servindo tanto como lenitivo à vítima quanto como desestímulo a práticas protelatórias das operadoras de saúde.

Diante de todo o exposto, acompanho integralmente o voto do Eminente Relator para CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a sentença em todos os seus termos, inclusive quanto à atualização da dosagem medicamentosa e à majoração dos honorários advocatícios em sede recursal.

É como voto.

DESEMBARGADOR JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5000127-98.2023.8.08.0048

APELANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

APELADA: ALINE JULIANA FREITAS DE MORAIS MATOSO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO

(Divergência)

Trata-se de apelação cível interposta por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
em razão de sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Serra, nos autos da ação ordinária c/c danos morais e materiais ajuizada por
ALINE JULIANA FREITAS DE MORAIS MATOSO
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a apelante a
i)
custear integralmente os medicamentos Enoxaparina 40MG e Lipofundin 20%, bem como os exames indicados na inicial;
ii)
ao pagamento de R$7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais; e
iii)
restituir à requerente o valor de R$858,43 (oitocentos e cinquenta e oito reais e quarenta e três centavos), referente ao custeio particular dos medicamentos e exames, devidamente corrigido, com juros a partir da citação.

O eminente relator,
Desembargador Raphael Americano Câmara
, negou provimento ao recurso.

Pois bem.

Após o voto de relatoria, adianto que alcancei conclusão diversa.

De plano, acompanho o eminente Relator no que se refere à inocorrência de cerceamento do direito de defesa e à desnecessidade de ajuizamento de nova ação ante a modificação da dosagem do medicamento.

No que tange ao fornecimento dos fármacos, destaco que, de acordo com o artigo 10, VI, da Lei Federal nº 9.656/98, a cobertura obrigatória a ser realizada pelos planos de saúde, quanto ao fornecimento de medicamentos domiciliares, só alcança aqueles direcionados ao tratamento de câncer.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema é no sentido de que o plano de saúde não é obrigado ao fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, que são aqueles indicados pelo médico assistente para administração em ambiente externo à unidade de saúde, ficando ressalvados os antineoplásicos, a medicação no sistema
home care
e os catalogados pela ANS para esse fim. Veja-se:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ANEMIA APLÁSTICA IDIOPÁTICA. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1.
"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos ERESP 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).
2. Hipótese na qual, conforme expressamente consignado pelas instâncias ordinárias, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito para o tratamento de anemia aplástica idiopática pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno provido”. (STJ; AgInt-REsp 1.876.600; Proc. 2020/0125407-8; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; DJE 01/09/2023).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. TAXATIVIDADE, EM REGRA, DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. RECUSA DE COBERTURA LÍCITA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que é lícita a negativa de fornecimento de medicamento para uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais, de controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, a medicação assistida (home care) e os constantes do correspondente rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”.
2. Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-REsp 2.076.106; Proc. 2023/0181027-7; SP; Terceira Turma; Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze; DJE 30/08/2023).

E, da análise da bula do medicamento Enoxaparina, vislumbra-se que não se trata de medicamento de uso hospitalar, o que, decerto, indica a sua utilização domiciliar e, por consequência, a não obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde.

Inclusive, sobre a inexistência de obrigatoriedade de custeio, pelo plano, da Enoxaparina, já decidiu o Tribunal da Cidadania:

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. (...)

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar não oncológico, prescrito para tratamento de trombofilia em gestante, à luz das disposições do artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 e da Lei n. 14.454/2022.

III. RAZÕES DE DECIDIR

5. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, permanece válida, mesmo após as alterações promovidas pela Lei n. 14.454/2022.

6. O medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, embora de aplicação injetável subcutânea, é classificado como de uso domiciliar, pois pode ser autoadministrado pelo paciente em ambiente externo ao de unidade de saúde, sem supervisão direta de profissional habilitado.

7. A simples prescrição médica não tem o condão de afastar a exclusão legal expressa para medicamentos de uso domiciliar não enquadrados nas exceções previstas na legislação.

8. A interpretação mais favorável ao consumidor não pode prevalecer sobre a exclusão legal expressa, que é clara e objetiva quanto à cobertura de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos.

IV. DISPOSITIVO

Recurso especial provido. (REsp n. 2.172.359/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025)

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg durante a gestação, além de condenação ao pagamento de danos materiais e honorários advocatícios.

2. A sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmando a tutela antecipada e condenando a parte requerida ao pagamento de R$ 2.831,38 por danos materiais, com correção monetária e juros de mora, além das custas processuais e honorários advocatícios.

3. O Tribunal de origem manteve a sentença, negando provimento ao recurso de apelação, com base na interpretação favorável ao consumidor, na natureza exemplificativa do rol da ANS e na aplicabilidade da Lei n. 14.454/2022.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se há obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito para uso domiciliar, mesmo não constante no rol da ANS.

III. Razões de decidir

5. O Superior Tribunal de Justiça entende que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas previstas em lei e regulamentos da ANS.

6. O medicamento
Enoxaparina
, por ser de uso domiciliar e não se enquadrar nas exceções de cobertura obrigatória, não deve ser coberto pelo plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada.

7.A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina não está em harmonia com a jurisprudência do STJ, que reconhece a legalidade da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não previstos no rol da ANS.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso conhecido e provido para afastar o dever de custeio do medicamento Enoxaparina, por ser de uso domiciliar. (...)

(REsp n. 2.222.422/SC, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de 29/9/2025)

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO.
ENOXAPARINA SÓDICA
. USO DOMICILIAR. TROMBOFILIA. GESTAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA. LICITUDE.

1. A controvérsia dos autos resume-se em definir se o medicamento -
Enoxaparina
Sódica 40mg, de uso domiciliar - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de trombofilia diagnosticada durante a gestação da beneficiária.

2.
Configura-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim.
Precedentes.

3. Recurso especial conhecido e provido.

(REsp n. 2.212.572/AL, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 18/8/2025)

Ainda, são fartas as decisões monocráticas proferidas pelo Superior Tribunal de Justiça: (REsp n. 2.176.996, Ministro Moura Ribeiro, DJe de 12/11/2024; REsp n. 2.176.132, Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 05/11/2024; AREsp n. 2.714.175, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 29/10/2024; REsp n. 2.170.320, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 24/10/2024).

Desse modo, a determinação de fornecimento do referido fármaco não pode ser mantida, porquanto é de uso domiciliar e não se enquadra dentre aqueles cujo fornecimento deve ocorrer por parte dos planos de saúde.

Por outro lado, quanto ao Lipofundin, depreende-se da bula respectiva que não se trata de medicamento de uso domiciliar, mas sim de uso restrito, administrado em ambiente hospitalar, havendo necessidade de que o paciente seja acompanhado por profissional da saúde.

Neste contexto, a jurisprudência do STJ se manifesta no sentido de que são medicamentos de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde aqueles que exijam administração assistida por profissional de saúde habilitado. A propósito:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO OU SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. [...] 8. Quando se trata de saúde suplementar, há, no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, uma limitação legal da cobertura obrigatória oferecida que autoriza a operadora a negar o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, desde que prévia e devidamente informado o consumidor/aderente acerca dessa restrição, nos termos do CDC e do CC/2002. 9.
O medicamento para tratamento domiciliar, a que alude o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. É, pois, o medicamento que pode ser adquirido diretamente pelo paciente para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar.

10. Hipótese em que se verifica que o medicamento prescrito pelo médico assistente é de uso intravenoso; logo,
não pode ser autoadministrado pelo paciente em seu ambiente domiciliar, pois, segundo determinação da Anvisa e do Conselho Federal de Enfermagem, exige administração assistida por profissional de saúde habilitado, razão pela qual é medicamento de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde
. 11. Recurso Especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários”.

(STJ; REsp 1.927.566; Proc. 2021/0076045-2; RS; Terceira Turma; Relª Min. Nancy Andrighi; Julg. 24/08/2021; DJE 30/08/2021)

Portanto, diante da demonstração acerca da necessidade do medicamento postulado, tenho que a manutenção da sentença, nesse ponto, é medida que se impõe.

Da mesma forma, quando ao exame Anti-XA, tenho que restou demonstrado, por meio do laudo médico acostado (id. 14964878), ser imprescindível para a saúde da paciente, sendo destacada sua essencialidade e ausência de substituto eficaz, configurando hipótese excepcional que justifica a cobertura, conforme entendimento firmado pelo STJ no julgamento dos EREsp 1.886.929 e 1.889.704.

Diante deste cenário, considero que incide, na hipótese, o art. 10, §13, I, da Lei nº 9.656/98, cuja redação foi incluída pela Lei nº 14.454/2022, o qual disciplina que, em caso de procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada caso haja existência da comprovação da eficácia.

Por fim, tenho que não assiste razão à recorrente quanto aos danos morais, porquanto a recusa injustificada de cobertura do tratamento em questão enseja a condenação ao pagamento respectivo, por agravar a situação de aflição psicológica da beneficiária, extrapolando a barreira dos acontecimentos cotidianos, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TERAPIA ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. [...] 2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. [...]
7. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 8. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 1972494 RN 2021/0373351-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

Com relação ao montante arbitrado na origem, entendo que a quantia (R$7.000,00) se mostra suficiente às finalidades d
o instituto e dentro dos padrões deste Tribunal para casos semelhantes:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO OFF-LABEL. NEUROMIELITE ÓPTICA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS. VALOR PROPORCIONAL AO CASO. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível e adesiva interpostas, respectivamente, pela UNIMED Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e Daniel Pereira Grechi contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a: (a) fornecer o medicamento Rituximabe 500 mg para o tratamento de Neuromielite Óptica, conforme prescrição médica; (b) pagar R$ 7.000,00 por danos morais; e (c) arcar com custas e honorários advocatícios fixados em 15% do valor da condenação. (...). III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura ao medicamento prescrito para tratar doença contratualmente prevista, ainda que se trate de uso off-label, uma vez que a escolha do tratamento compete exclusivamente ao médico assistente, conforme precedentes do STJ. 4. Consoante as notas técnicas nº 167235 e n° 276224 do Núcleo de Assessoramento Técnico – NATJUS, vinculado ao Conselho Nacional de Justiça, demonstram que o fármaco prescrito pelo médico assistente é amplamente utilizado no tratamento da Neuromielite Óptica e já demonstrou resultados eficazes em situações similares. 5. A negativa de cobertura do medicamento configura abuso de direito, violando os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além de colocar o consumidor em desvantagem excessiva. 6. O dano moral está caracterizado pela angústia imposta ao segurado, portador de doença grave, ao ser compelido a buscar tutela judicial para garantir o tratamento necessário, indo além de mero dissabor. 7.
O valor fixado para os danos morais (R$ 7.000,00) é proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto, considerando a capacidade econômica das partes e a função pedagógica da indenização.
8. A incidência de juros de mora a partir da citação está de acordo com a natureza contratual da responsabilidade da operadora, conforme o artigo 405 do Código Civil. 9. Mostra-se adequado e proporcional os honorários sucumbenciais arbitrados em 15% sobre o valor da condenação, considerando o tempo transcorrido desde o ajuizamento da ação (22/05/2020), o zelo profissional demonstrado pelo advogado e o conteúdo econômico da causa, de modo que atende aos critérios previstos no artigo 85, § 2º, incisos I a IV, do Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recursos desprovidos.[...] (TJES; AC 0014372-49.2020.8.08.0035; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Raphael Americano Câmara; Publ. 03/04/2025)

Por fim, devida a restituição à requerente da quantia de R$858,43 (oitocentos e cinquenta e oito reais e quarenta e três centavos), referente ao custeio particular do medicamento Lipofundin e do exame Anti-XA (ids. 14966051, 14966053 e 14966054).

De conseguinte,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para julgar improcedente o pedido de custeio do fármaco Enoxaparina, mantendo os demais termos da sentença.

É como voto.