Tribunal: TJES
Processo: 5011497-53.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão julgador: CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5011497-53.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARIA DA PENHA ROSA

JUÍZO PROLATOR: 2ª VARA CÍVEL DE CARIACICA - DR. FELIPE BERTRAND SARDENBERG MOULIN

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE FISIOTERAPIA EM REGIME DE ATENÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PREVISÃO CONTRATUAL INEXISTENTE. AUSÊNCIA DE NATUREZA SUBSTITUTIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou a disponibilização imediata de tratamento de fisioterapia na modalidade
home care
à beneficiária idosa. A agravante sustenta a ausência de obrigatoriedade legal e contratual para o custeio do serviço fora do ambiente ambulatorial, destacando que a paciente apresenta quadro clínico estável e já recebe suporte em programa de gerenciamento de crônicos.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento fisioterapêutico domiciliar (
home care
) quando: (i) não há prova de que o serviço possua natureza de internação domiciliar substitutiva à internação hospitalar; (ii) o quadro clínico da paciente é estável e permite o deslocamento ambulatorial; e (iii) existe exclusão contratual expressa para referida modalidade de atendimento.

III. Razões de decidir
3. Conforme a Resolução Normativa n.º 465 da ANS e a RDC n.º 11/2006 da ANVISA, deve-se distinguir a "internação domiciliar" (substitutiva da estrutura hospitalar para casos complexos) da "assistência domiciliar" (cuidados ambulatoriais na residência para pacientes estáveis). 4. A Lei n.º 9.656/1998 não inclui a atenção domiciliar entre as coberturas obrigatórias do plano-referência, salvo para insumos específicos de estomias e quimioterapia oral, submetendo-se a modalidade de assistência domiciliar ao que for expressamente pactuado entre as partes. 5. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e deste Tribunal de Justiça orienta que a cláusula que veda o
home care
só é considerada abusiva quando este é indicado pelo médico assistente como alternativa à internação hospitalar. 6. No caso concreto, os laudos médicos indicam estabilidade clínica e a paciente já usufrui de programa de suporte multidisciplinar (PGC/Viver), não restando demonstrada a necessidade de suporte tecnológico de alta complexidade que justifique a imposição de internação domiciliar em detrimento da assistência ambulatorial já oferecida.

IV. Dispositivo e tese
7. Recurso conhecido e provido para
revogar a tutela de urgência
que determinou a realização de fisioterapia na modalidade
home care.

Tese de julgamento:
“1. As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer atenção domiciliar (
home care
) quando o serviço não possuir caráter substitutivo à internação hospitalar e inexistir previsão contratual específica. 2. A estabilidade clínica do paciente e a viabilidade de tratamento ambulatorial afastam o dever de cobertura de fisioterapia domiciliar, prestigiando-se a autonomia da vontade e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.”

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5011497-53.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: MARIA DA PENHA ROSA

RELATOR(A):
DES. SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5011497-53.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARIA DA PENHA ROSA

JUÍZO PROLATOR: 2ª VARA CÍVEL DE CARIACICA - DR. FELIPE BERTRAND SARDENBERG MOULIN

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE FISIOTERAPIA EM REGIME DE ATENÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PREVISÃO CONTRATUAL INEXISTENTE. AUSÊNCIA DE NATUREZA SUBSTITUTIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que, em sede de tutela de urgência, determinou a disponibilização imediata de tratamento de fisioterapia na modalidade
home care
à beneficiária idosa. A agravante sustenta a ausência de obrigatoriedade legal e contratual para o custeio do serviço fora do ambiente ambulatorial, destacando que a paciente apresenta quadro clínico estável e já recebe suporte em programa de gerenciamento de crônicos.

II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento fisioterapêutico domiciliar (
home care
) quando: (i) não há prova de que o serviço possua natureza de internação domiciliar substitutiva à internação hospitalar; (ii) o quadro clínico da paciente é estável e permite o deslocamento ambulatorial; e (iii) existe exclusão contratual expressa para referida modalidade de atendimento.

III. Razões de decidir
3. Conforme a Resolução Normativa n.º 465 da ANS e a RDC n.º 11/2006 da ANVISA, deve-se distinguir a "internação domiciliar" (substitutiva da estrutura hospitalar para casos complexos) da "assistência domiciliar" (cuidados ambulatoriais na residência para pacientes estáveis). 4. A Lei n.º 9.656/1998 não inclui a atenção domiciliar entre as coberturas obrigatórias do plano-referência, salvo para insumos específicos de estomias e quimioterapia oral, submetendo-se a modalidade de assistência domiciliar ao que for expressamente pactuado entre as partes. 5. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e deste Tribunal de Justiça orienta que a cláusula que veda o
home care
só é considerada abusiva quando este é indicado pelo médico assistente como alternativa à internação hospitalar. 6. No caso concreto, os laudos médicos indicam estabilidade clínica e a paciente já usufrui de programa de suporte multidisciplinar (PGC/Viver), não restando demonstrada a necessidade de suporte tecnológico de alta complexidade que justifique a imposição de internação domiciliar em detrimento da assistência ambulatorial já oferecida.

IV. Dispositivo e tese
7. Recurso conhecido e provido para
revogar a tutela de urgência
que determinou a realização de fisioterapia na modalidade
home care.

Tese de julgamento:
“1. As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer atenção domiciliar (
home care
) quando o serviço não possuir caráter substitutivo à internação hospitalar e inexistir previsão contratual específica. 2. A estabilidade clínica do paciente e a viabilidade de tratamento ambulatorial afastam o dever de cobertura de fisioterapia domiciliar, prestigiando-se a autonomia da vontade e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.”

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ACÓRDÃO

Decisão
: Por maioria, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal / Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5011497-53.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARIA DA PENHA ROSA

JUÍZO PROLATOR: 2ª VARA CÍVEL DE CARIACICA - DR. FELIPE BERTRAND SARDENBERG MOULIN

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura de fisioterapia domiciliar (Home Care) a beneficiária idosa que, apesar de apresentar limitações funcionais após cirurgias ortopédicas, possui quadro clínico estável e já recebe suporte por meio de programa de atenção domiciliar oferecido pela operadora.

Conforme se depreende dos autos, a Agravada, idosa com 72 anos de idade, possui histórico clínico de artroplastia total do joelho direito realizada em setembro de 2021, que evoluiu com processo infeccioso periprotético (CID T84.5), exigindo a retirada da prótese e colocação de espaçador por longo período. Posteriormente, a paciente sofreu fratura supracondiliana do fêmur direito, o que agravou sua debilidade funcional (ID 71332550).

Nesse contexto, impende transcrever a indicação médica que embasa a pretensão autoral, constante do laudo datado de 03/11/2021 (ID 17332550):

"[...] Sem condições de descer escadas com dificuldade deambulação. Necessita de fisioterapia domiciliar."

Para o deslinde da questão, é imperativo distinguir as duas modalidades de atendimento fora do ambiente hospitalar previstas na Resolução Normativa n.º 465 da ANS: a
internação domiciliar
, que visa substituir a estrutura hospitalar em casos de alta complexidade e dependência de tecnologia especializada; e a
assistência/atenção domiciliar
, que consiste em cuidados ambulatoriais prestados na residência para pacientes estáveis.

Segundo o Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS (disponível em:
parecer_tecnico_no_05_2021_atencao_domiciliar_-_home_care.pdf
):

Para fins deste Parecer, o termo Home Care refere-se aos Serviços de Atenção Domiciliar, nas modalidades de Assistência e Internação Domiciliar, regulamentados pela Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária-ANVISA, que regulamenta a modalidade de atendimento em tela para todos os Serviços de Atenção Domiciliar – SAD que atuem em território nacional, sejam públicos ou privados, incluindo os SAD que prestam atendimento aos beneficiários de planos de saúde.

A referida RDC estabelece, entre outras, as seguintes definições, que interessam à nossa avaliação sobre cobertura na saúde suplementar:

- Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio.

- Serviço de Atenção Domiciliar - SAD: instituição pública ou privada responsável pelo gerenciamento e operacionalização de assistência e/ou internação domiciliar.

- Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.

- Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

Cumpre assinalar que a Lei n.º 9.656/1998 não inclui a Atenção Domiciliar entre as coberturas obrigatórias. Para uso domiciliar, a lei garante o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector (art. 10-B). Além disso, a Lei deixa explícito que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais, adjuvantes e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”).

No mesmo sentido, a RN n.º 465/20121 também não prevê cobertura obrigatória para procedimentos executados em domicílio. Todavia, nos termos do art. 2º da resolução normativa em questão, as operadoras de planos de saúde poderão oferecer, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual, cobertura maior do que a obrigatória delineada pelo Rol da ANS.

Destaca-se que, na saúde suplementar, os Serviços de Atenção Domiciliar - SAD, na modalidade de internação domiciliar podem ser oferecidos pelas operadoras como alternativa à internação hospitalar. Somente o médico assistente do beneficiário poderá determinar se há ou não indicação de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar e a operadora não pode suspender uma internação hospitalar pelo simples pedido de internação domiciliar. Caso a operadora não concorde em oferecer o serviço de internação domiciliar, deverá manter o beneficiário internado até sua alta hospitalar.

Ademais, quando a operadora, por sua livre iniciativa ou por previsão contratual, oferecer a Internação Domiciliar como alternativa à Internação Hospitalar, o Serviço de Atenção Domiciliar - SAD deverá obedecer às exigências mínimas previstas na Lei n.º 9.656/1998, para os planos de segmentação hospitalar, em especial o disposto nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da referida Lei.

De outra forma, os casos de solicitações de Assistência Domiciliar deverão obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Em resumo, as operadoras não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de Atenção Domiciliar como parte da cobertura obrigatória a ser garantida pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados. Contudo, caso o oferecimento de Atenção Domiciliar conste no contrato de plano de saúde ou em aditivo contratual celebrado entre as partes, tal serviço deve ser obrigatoriamente oferecido de acordo com as regras descritas no instrumento contratual pactuado, devendo, ainda, observar rigorosamente os comandos da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA – RDC nº 11/2006. (negritei)

Por fim, é relevante salientar que, no caso de planos antigos não adaptados (planos contratados até 01/01/1999 e não ajustados à Lei n.º 9.656/1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura à Atenção Domiciliar somente será devida caso haja previsão no instrumento contratual.

Em suma, a ANS estabelece que a atenção domiciliar não integra o rol de coberturas obrigatórias da Lei n.º 9.656/1998 (salvo para insumos de estomias e quimioterapia oral). A obrigatoriedade de cobertura surge apenas quando o serviço de
Home Care
atua comprovadamente em caráter substitutivo à internação hospitalar, para pacientes que demandariam leito de alta complexidade. Fora desse cenário, a prestação submete-se estritamente ao que foi pactuado no contrato ou à liberalidade da operadora.

Analisando o instrumento contratual (ID 14969726), verifica-se a inexistência de cláusula que preveja a cobertura para fisioterapia em regime domiciliar.

A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça e deste e. Tribunal de Justiça orienta que, não havendo substituição à internação hospitalar, deve-se prestigiar a autonomia da vontade e a previsão contratual:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. AMPLIAÇÃO PARA REGIME DE 24 HORAS . NECESSIDADE NÃO DEMONSTRADA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. 1. Quanto ao art. 51 do CDC, nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725 .002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. A Corte de origem, analisando o acervo fático-probatório dos autos,
consignou expressamente que os cuidados pleiteados pela recorrente não são substitutivos de uma internação hospitalar, mas apenas de fornecimento de serviço de cuidador de idoso em período integral, o que não se enquadra no tratamento em regime de
home care
. 3. Nesse contexto, a modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. Precedentes . 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2008468 DF 2022/0185100-6, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2023)

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART . 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CONVERSÃO EM ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR . POSSIBILIDADE. SERVIÇO DE HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE . SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS . GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. 1. Ação ordinária que visa a continuidade e a prestação integral de serviço assistencial médico em domicílio (serviço home care 24 horas), a ser custeado pelo plano de saúde bem como a condenação por danos morais. 2 . Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Ambos instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula nº 469/STJ . 3. Apesar de, na Saúde Suplementar, o tratamento médico em domicílio não ter sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990) . Precedentes. 4. O serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem (diárias) e outros. 5 . Na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar. Assim, para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. 6. A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento . 7. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1537301 RJ 2015/0048901-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/08/2015, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/10/2015)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DOMICILIAR. EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO . POSSIBILIDADE.
DISTINÇÃO ENTRE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR
. POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO A UMA DAS ESPÉCIES DO GÊNERO ATENÇÃO DOMICILIAR. PRECEDENTE DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA . RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. Nos termos dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, c e II, g da Lei 9.656/98, a prestação de assistência de saúde domiciliar não se insere dentre as hipóteses de exigências mínimas do denominado “plano referência” estabelecido na referida Lei. 2. Em relação à assistência domiciliar, incluem-se dentre as exigências mínimas do plano referência descrito na Lei, a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral e o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia. Isto é, tais tratamentos deverão ser prestados em caráter domiciliar, independentemente de previsão contratual, bastando a solicitação médica nesse sentido. Assim, a assistência domiciliar não é obrigatória para todas as hipóteses de tratamento. 3.
O C. STJ, apreciando a questão acerca da prestação de saúde domiciliar na ocasião do julgamento do REsp 1766181/ PR, realizou importante distinção entre a internação domiciliar (home care) e a assistência domiciliar, estabelecendo que no caso desta última inexiste obrigatoriedade de custeio por parte do plano de saúde
. 4. A hipótese dos autos revela situação em que
a assistência domiciliar prescrita pelo médico que acompanhava o Requerente não ocorreria em substituição à internação hospitalar, mas apenas foi solicitada em razão do quadro clínico do contratante
que necessitava de acompanhamento de fonoaudiólogo em razão da dificuldade de deglutição, e possuía dificuldade de locomoção (id 3274999), de modo que
a recusa da Apelante fundamentada na cláusula disposta no artigo 53, incisos VII e XIV do contrato é legítima
. 5. Constatada a ausência de abusividade na recusa do Plano de Saúde em fornecer a assistência domiciliar solicitada, deve ser rechaçado o pleito indenizatório, na medida que inexistiu ato ilícito por parte da operadora de saúde apelante . 6. Recurso conhecido e provido, nos termos do voto da Relatora designada. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5001495-53.2020 .8.08.0047, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível, 29/03/2023)

Dessa forma, inexistindo prova da necessidade de internação domiciliar em substituição à hospitalar e restando demonstrado que o quadro clínico demanda cuidados de assistência básica, a recusa da operadora encontra-se amparada no contrato e na legislação de regência (Lei nº 9.656/98).

Ante o exposto,
CONHEÇO E DOU PROVIMENTO
ao recurso para revogar a tutela de urgência
que determinou a realização de fisioterapia na modalidade
home care.

Julgo
PREJUDICADO
o Agravo Interno.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO

(DIVERGÊNCIA)

Eminentes pares.

A controvérsia devolvida a julgamento cinge-se à verificação da legitimidade da negativa de cobertura de fisioterapia domiciliar prescrita à beneficiária idosa, em contexto de limitação funcional relevante, dificuldade de deambulação e impossibilidade prática de acesso regular ao tratamento ambulatorial, bem como à presença, ou não, dos requisitos autorizadores da tutela de urgência.

Consoante se extrai dos elementos indicados no voto condutor, a agravada, então com 72 anos de idade, foi submetida à artroplastia total do joelho direito, procedimento que evoluiu com infecção periprotética, seguida da retirada da prótese e colocação de espaçador por longo período. Sobreveio, ainda, fratura supracondiliana do fêmur direito, circunstâncias que agravaram de forma substancial sua debilidade funcional. O laudo médico expressamente consignou que a paciente se encontrava
“sem condições de descer escadas”
, com
“dificuldade de deambulação”
, concluindo, de forma objetiva, que
“necessita de fisioterapia domiciliar”
.

Embora o voto condutor assente, com acerto, a distinção conceitual entre internação domiciliar e assistência domiciliar, entendo que tal diferenciação, por si só, não conduz automaticamente à licitude da recusa contratual.

Isso porque o exame da causa não pode ser resolvido apenas pela classificação da modalidade assistencial, devendo considerar,
no caso
concret
o
, a finalidade do contrato de assistência à saúde, a prescrição médica individualizada, a condição clínica da paciente e a vedação de imposição de desvantagem exagerada ao consumidor.

Nesse contexto, é certo que a Lei nº 9.656/1998 e a regulamentação administrativa da ANS não incluem, em termos gerais, toda e qualquer atenção domiciliar no rol mínimo obrigatório. Também não desconheço que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reputa abusiva, de modo mais evidente, a vedação ao
home care
quando este se apresenta em substituição à internação hospitalar (REsp 1.537.301/RJ).

Todavia, não se extrai desse entendimento, a meu sentir, uma autorização irrestrita para que a operadora negue toda e qualquer terapêutica domiciliar sempre que não se esteja diante de substituição literal de leito hospitalar.

Isso porque a razão da proteção ao consumidor
está ancorada em fundamento mais amplo,
qual seja,
a cláusula restritiva não pode prevalecer quando esvazia a própria utilidade do tratamento contratado, sobretudo em hipóteses nas quais o procedimento é coberto e a controvérsia recai apenas sobre o modo ou local viável de sua execução.

Nesse ponto,
o
TJSP consignou que, sendo o tratamento fisioterápico coberto, revela-se abusiva a negativa fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, em protocolo administrativo interno ou em cláusula excludente, quando houver expressa prescrição médica e inviabilidade de tratamento ambulatorial, por afronta à dignidade da pessoa humana e à tutela da saúde da paciente idosa e acamada (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 23443664620258260000 São Vicente, Relator.: Ricardo Hoffmann, Data de Julgamento: 23/02/2026, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 23/02/2026).

Na mesma linha, destaco:

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR. FISIOTERAPIA. FONOAUDIOLOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.
1. É abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que permita a exclusão da cobertura de atendimento médico domiciliar, quando, em razão das circunstâncias do caso, for inviável o atendimento em ambiente médico-hospitalar. 2. Tratando-se de pessoa idosa, com quadro grave de sequela de AVC, com importante dificuldade de deambulação, a restrição contratual ao atendimento domiciliar se revela flagrantemente abusiva em razão da evidente e extrema dificuldade de locomoção da paciente, indo de encontro à finalidade precípua do contrato de assistência à saúde. A realização do tratamento no domicílio do paciente, longe de ser motivada por mera conveniência ou deleite, se faz necessária em razão das circunstâncias da sua patologia, de modo que a cláusula que exclui o atendimento domiciliar nessas hipóteses coloca o consumidor em desvantagem exagerada e é incompatível com a boa-fé e com a equidade (art. 51, IV, do CDC)
[...].
(TJ-PE - Apelação Cível: 00066578620218172001, Relator: Fabio Eugenio Dantas
d
e Oliveira Lima, Data de Julgamento: 12/08/2024, Gabinete do Des. Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima 1ª CC).

PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Fisioterapia domiciliar – Apontamentos apresentados no laudo pericial que indicam sua necessidade – Paciente acometida de doença de Alzheimer – Dificuldade de deambulação – Deficiência motora progressiva – Prescrição da médica assistente – Prevenção da piora de seu estado clínico – Moléstia e tratamento cobertos pelo contrato – Cláusula abusiva afastada – Sentença mantida – Recurso não provido.
(TJ-SP - Apelação Cível: 10646396920218260100 São Paulo, Relator: Pedro Ferronato, Data de Julgamento: 11/09/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma III (Direito Privado 1), Data de Publicação: 11/09/2024).

Com bem destacado pela jurisprudência,
a exclusão contratual do atendimento domiciliar mostra-se abusiva quando, em razão das circunstâncias do caso, o atendimento fora do domicílio se revela inviável ou excessivamente gravoso, especialmente em se tratando de pessoa idosa com severa dificuldade de locomoção.
Ademais,
a realização do tratamento em casa, nessas hipóteses, não decorre de conveniência do consumidor, mas de necessidade clínica concreta, de sorte que a cláusula limitativa acaba por colocar o beneficiário em desvantagem exagerada, em desconformidade com o art. 51, IV, do CDC.

Com efeito, o laudo médico não sugere mero conforto ou comodidade,
mas,

a
o contrário, indica limitação locomotora objetiva, inclusive incapacidade de descer escadas, circunstância que, para pessoa idosa submetida a sucessivos eventos ortopédicos graves, torna manifestamente oneroso, e potencialmente prejudicial, o deslocamento reiterado para sessões externas. Nessa moldura, a discussão deixa de ser apenas contratual-abstrata e passa a ser de
efetividade real do tratamento coberto
.

O CDC incide sobre a relação jurídica em exame e as cláusulas contratuais devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vedação de desvantagem exagerada.

Em contratos de plano de saúde, a jurisprudência consolidou a compreensão de que não se pode admitir interpretação restritiva capaz de frustrar a própria finalidade assistencial do ajuste. Assim, se a enfermidade é coberta e o tratamento fisioterápico é necessário, a recusa da modalidade domiciliar, em caso de comprovada inviabilidade prática da via ambulatorial, tende a configurar limitação abusiva do objeto contratual
(STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Relator: Ministro Moura Ribeiro, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - Terceira Turma, Data de Publicação: DJe 08/06/2022)
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Nessa perspectiva, a tutela de urgência deferida pelo Juízo de origem mostra-se adequada à preservação do resultado útil do processo e da integridade física da agravada, sem que disso resulte irreversibilidade desproporcional para a operadora, especialmente porque se trata de obrigação de custeio de tratamento terapêutico já indicado por profissional assistente.

Por essas razões, entendo que, neste caso específico, a negativa de cobertura da fisioterapia domiciliar não pode ser chancelada com fundamento exclusivo na ausência de previsão contratual expressa ou na distinção abstrata entre assistência e internação domiciliar, porquanto há demonstração de necessidade clínica concreta e de inviabilidade prática do tratamento ambulatorial, o que atrai a incidência dos princípios consumeristas e da jurisprudência que repele limitações contratuais abusivas em detrimento da saúde e da dignidade do beneficiário.

Portanto, firme nas razões expostas
, e com
a devida vênia
ao

eminente
Relator, NEG
O
PROVIMENTO ao recurso
interposto pela
UNIMED VITÓRIA
e
manten
h
o íntegra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar a cobertura da fisioterapia domiciliar prescrita à agravada.

Julgo prejudicado o agravo interno.

É como voto.

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 30/03/2026 - 07/04/2026:

Acompanho o E. Relator.