Tribunal: TJES
Processo: 0006714-37.2020.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-10

Ementa:
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO TEMPORAL. EMBARGOS
DESPROVIDOS
.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento à apelação para limitar o reembolso integral de tratamento multidisciplinar pelo método ABA até 11/12/2020 e afastar a condenação por danos morais, sob alegação de omissões quanto à competência para indicação terapêutica, ausência de autorização prévia e limitação do reembolso à tabela contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o acórdão foi omisso quanto à competência do médico assistente para indicação do tratamento; (ii) estabelecer se houve omissão quanto à exigência de autorização prévia para tratamento fora da rede credenciada; (iii) determinar se o julgado deixou de apreciar a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O acórdão enfrenta expressamente a competência do profissional assistente ao reconhecer a necessidade do tratamento multidisciplinar e a abusividade da limitação de sessões, adotando a premissa de que cabe ao médico indicar a terapêutica adequada, especialmente em casos de TEA.

O julgado acolhe as prescrições médicas do método ABA e, ao garantir o custeio, afasta implicitamente a tese de incompetência do médico, inexistindo omissão sobre o ponto.

A decisão analisa a inexistência de rede credenciada apta até 11/12/2020 e conclui que a exigência de autorização prévia é incompatível com a realidade fática, não podendo restringir o direito ao tratamento.

O acórdão fundamenta a limitação temporal do reembolso na data em que passou a existir prestador credenciado disponível, ajustando a condenação conforme os elementos dos autos.

O julgado aplica entendimento consolidado do STJ no sentido de que, inexistindo rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário.

Não há omissão quanto à limitação do reembolso por tabela contratual, pois a decisão afasta tal restrição diante da ausência de prestador credenciado, em consonância com a jurisprudência.

Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito, sendo cabíveis apenas nas hipóteses do art. 1.022 do CPC, não verificadas no caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração desprovidos.

Tese de julgamento
: 1. Não há omissão quando o acórdão enfrenta de forma expressa ou implícita as questões essenciais ao julgamento. 2. Compete ao médico assistente indicar o tratamento adequado ao paciente com TEA, inclusive o método ABA. 3. É devido o reembolso integral de tratamento fora da rede credenciada quando inexistente prestador apto, sendo inaplicável limitação por tabela contratual nesse período. 4. Embargos de declaração não constituem meio adequado para rediscussão do mérito da decisão.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EDcl no AgInt no REsp nº 2.062.903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 30/10/2023, DJe 09/11/2023; STJ, EDcl no AgInt no AREsp 1.131.270/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 07/06/2018, DJe 13/06/2018.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0006714-37.2020.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: L. M. L. P.

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. REDISCUSSÃO DO MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO TEMPORAL. EMBARGOS
DESPROVIDOS
.

I. CASO EM EXAME

Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que deu parcial provimento à apelação para limitar o reembolso integral de tratamento multidisciplinar pelo método ABA até 11/12/2020 e afastar a condenação por danos morais, sob alegação de omissões quanto à competência para indicação terapêutica, ausência de autorização prévia e limitação do reembolso à tabela contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se o acórdão foi omisso quanto à competência do médico assistente para indicação do tratamento; (ii) estabelecer se houve omissão quanto à exigência de autorização prévia para tratamento fora da rede credenciada; (iii) determinar se o julgado deixou de apreciar a limitação do reembolso aos valores da tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O acórdão enfrenta expressamente a competência do profissional assistente ao reconhecer a necessidade do tratamento multidisciplinar e a abusividade da limitação de sessões, adotando a premissa de que cabe ao médico indicar a terapêutica adequada, especialmente em casos de TEA.

O julgado acolhe as prescrições médicas do método ABA e, ao garantir o custeio, afasta implicitamente a tese de incompetência do médico, inexistindo omissão sobre o ponto.

A decisão analisa a inexistência de rede credenciada apta até 11/12/2020 e conclui que a exigência de autorização prévia é incompatível com a realidade fática, não podendo restringir o direito ao tratamento.

O acórdão fundamenta a limitação temporal do reembolso na data em que passou a existir prestador credenciado disponível, ajustando a condenação conforme os elementos dos autos.

O julgado aplica entendimento consolidado do STJ no sentido de que, inexistindo rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas realizadas pelo beneficiário.

Não há omissão quanto à limitação do reembolso por tabela contratual, pois a decisão afasta tal restrição diante da ausência de prestador credenciado, em consonância com a jurisprudência.

Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito, sendo cabíveis apenas nas hipóteses do art. 1.022 do CPC, não verificadas no caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Embargos de declaração desprovidos.

Tese de julgamento
: 1. Não há omissão quando o acórdão enfrenta de forma expressa ou implícita as questões essenciais ao julgamento. 2. Compete ao médico assistente indicar o tratamento adequado ao paciente com TEA, inclusive o método ABA. 3. É devido o reembolso integral de tratamento fora da rede credenciada quando inexistente prestador apto, sendo inaplicável limitação por tabela contratual nesse período. 4. Embargos de declaração não constituem meio adequado para rediscussão do mérito da decisão.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 1.022; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EDcl no AgInt no REsp nº 2.062.903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 30/10/2023, DJe 09/11/2023; STJ, EDcl no AgInt no AREsp 1.131.270/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 07/06/2018, DJe 13/06/2018.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e nao acolher os Embargos de Declaracao, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Nos termos do relatório, trata-se de embargos de declaração opostos por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra o v. acórdão de evento (ID. 173368280, prolatado por esta Egrégia 3ª Câmara Cível, que deu parcial provimento ao recurso de apelação interposto pela ora embargante para limitar a obrigação de reembolso integral até a data de 11/12/2020 e afastar a condenação por danos morais.

Em suas razões recursais (ID. 17583003), a embargante alega, em síntese, que: (i) o acórdão é omisso quanto à tese de que a definição do tipo, técnica, intensidade e frequência das terapias não compete ao médico assistente, mas aos profissionais da equipe multidisciplinar, conforme pareceres dos Conselhos de Medicina; (II) houve omissão quanto à ausência de pedido prévio de autorização para realização do tratamento em clínica não credenciada, o que afastaria ou ao menos condicionaria o direito ao reembolso; (III) o acórdão deixou de se manifestar sobre a necessidade de limitação do reembolso aos valores previstos na tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/98.

Com base nessas alegações, pleiteia seja o recurso provido para sanar as omissões apontadas, com o devido enfrentamento das teses suscitadas e fins de prequestionamento.

É
cediço que os embargos de declaração se inserem na categoria dos recursos com fundamentação vinculada, cujas hipóteses de cabimento são taxativamente estabelecidas pela lei processual civil, quais sejam: obscuridade, contradição, omissão ou erro material (art. 1.022 do CPC/
15
), não se prestando à rediscussão do mérito da causa já devidamente analisado e julgado.

Não se prestam, portanto, à rediscussão do mérito da causa, tampouco à simples manifestação de inconformismo da parte com a solução adotada, sob pena de desvirtuamento de sua finalidade jurídica.

Nesse sentido, o embargante alega
suposta
omissão do
A
córdão quanto à ausência de análise de pedido prévio e autorização administrativa, a competência para definir o tipo e a suposta necessidade de observância do valor tabelar para fins de reembolso.

Após análise detida dos autos, é possível constatar que o Acórdão se manifestou integralmente acerca da competência do profissional que indica a necessidade de realização dos tratamento (fls. 442/444).
Ao reconhecer a abusividade da limitação de sessões e a necessidade do tratamento multidisciplinar indicado, o julgado partiu da premissa — expressa e logicamente inferível — de que compete ao profissional assistente indicar a terapêutica adequada ao paciente, especialmente em casos de Transtorno do Espectro Autista.

Ademais, o Acórdão, ao
acatar
as indicações de tratamento pelo método ABA
pelos médicos e reconhecer o direito ao custeio
, implicitamente aceitou a competência destes para indicar a metodologia
e rechaçou a tese de ausência de competência
. Nesse contexto, não é diferente o posicionamento da jurisprudência nacional, em que é competente o médico neurologista para indicar o método ABA para o tratamento de TEA.

Portanto, não há omissão quanto a esse ponto.

Para além disso, no que tange a suposta omissão do acórdão quanto a inexistência de pedido prévio e necessidade de observância do valor tabelar, igualmente não assiste em razão a embargante.

Eis que
, conforme relatado nos autos e integralmente apreciado pelo acórdão, não havia clínica habilita e credenciada para o atendimento psicológico especializado no tratamento ABA até a data de 11/12/20. De modo que independe de autorização administrativ
a
, a exigência dessa formalidade
extrapolaria
os limites legais protetivos do art. 12, VI, da Lei
º 9.656/1998.

Nesse contexto, a exigência de autorização prévia mostra-se incompatível com a realidade fática delineada nos autos, uma vez que pressupõe a existência de rede apta a prestar o serviço.

Segue trecho do acórdão acerca do tema embargado:

“
Ocorre que, ao compulsar os autos de origem, verifica-se que já na data de
11/12/20
– logo após a data de ajuizamento da demanda, em 26/11/20 –
a apelante disponibilizou atendimento com a Dra. Ivina Leonardo Gomes (0163492/ES), psicóloga com diversas especializações, incluindo método ABA e análise comportamental e atuante em clínica credenciada, conforme documentação de fls.256/257 e 363/400.
Posteriormente, na data de 21/06/21, foi credenciada também outra clínica de terapia comportamental, conforme contrato de fl.423/427.

Desse modo, considerando a existência de prestador habilitado e com disponibilidade de atendimento também com relação à terapia comportamental
em data anterior à consignada em sentença, deve ser ajustado o período de condenação ao reembolso, limitando-o à data de 11/12/20.”

Nesse ínterim, quanto à alegação de omissão acerca da limitação do reembolso aos valores tabelados, também não se verifica qualquer vício.
O acórdão acertadamente compreendeu pela necessidade de reembolso integral dos custos de atendimento fora do prestador habilitado na rede. Tal situação se encontra consolidada pelo STJ, de modo que é devido o reembolso integral do que concretamente foi gasto com atendimentos, limitando-o à data de 11/12/20.

“
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.

1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022,

reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista
(AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2.

No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.
Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (STJ. EDcl no AgInt no REsp nº 2.062.903/SP. Órgão Julgador: Quarta Turma. Relator: Ministro Raul Araújo. Data de Julgamento: 30/10/23. DJe: 09/11/2023).’

O que se observa, na realidade, é a tentativa do embargante em rediscutir matéria já apreciada de forma expressa, embora ausentes os vícios previstos no art. 1.022 do CPC, em razão de inconformismo com o resultado do acórdão. Todavia, conforme anteriormente mencionado, os embargos de declaração tratam de recursos de fundamentação vinculada, não se prestando aos fins objetivados pelo recorrente.

Tal compreensão, ademais, está em consonância com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça:

"EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. REQUISITOS DO ART. 1.022 E INCISOS DO CPC DE 2015. OMISSÃO NÃO CONSTATADA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. CABIMENTO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO
DESPROVIDOS
. [...] Depreende-se do artigo 1.022, e seus incisos, do novo Código de Processo Civil que os embargos de declaração são cabíveis quando constar, na decisão recorrida, obscuridade, contradição, omissão em ponto sobre o qual deveria ter se pronunciado o julgador, ou até mesmo as condutas descritas no artigo 489, parágrafo 1º, que configurariam a carência de fundamentação válida. Não se prestam os aclaratórios ao simples reexame de questões já analisadas, com o intuito de meramente dar efeito modificativo ao recurso.
3. A parte embargante, na verdade, deseja a rediscussão da matéria, já julgada de maneira inequívoca. Essa pretensão não está em harmonia com a natureza e a função dos embargos declaratórios prevista no art. 1022 do CPC.
4. Embargos de declaração
desprovidos
. (EDcl no AgInt no AREsp 1131270/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/06/2018, DJe 13/06/2018).”

Por fim, considerando que o acórdão enfrentou de forma expressa as matérias suscitadas pelo embargante, dão-se por prequestionados os dispositivos legais invocados, para todos os fins recursais.

DISPOSITIVO

Diante do exposto:
CONHEÇO
dos embargos de declaração opostos por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
porém
NEGO-LHES PROVIMENTO
, mantendo-se integralmente o acórdão embargado.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER dos aclaratórios e
NEGAR-LHES PROVIMENTO
, mantendo intacto o acórdão guerreado.

11ª Sessão Ordinária em Plenário Virtual – Período de 29 de junho a 3 de julho de 2026

VOTO

Manifesto-me por acompanhar a relatoria.

É como voto.

Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Vogal

29.06.2026