Tribunal: TJES
Processo: 0010644-97.2020.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Provas em geral
Data de julgamento: 2026-03-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL
N. 0010644-97.2020.8.08.0035

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADA: LIANA SCHUMACHER OLIVEIRA MEXIAS

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. LÚPUS ERITEMATOSO DISSEMINADO. USO OFF LABEL. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por plano de saúde na modalidade de autogestão contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada pela usuária, julgou parcialmente procedentes os pedidos para tornar definitiva a tutela de urgência que determinou o custeio do medicamento Rituximabe para tratamento de Lúpus Eritematoso Disseminado e condenar a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais, além de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão; (ii) estabelecer a obrigatoriedade de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença grave, ainda que fora do Rol de Procedimentos da ANS; (iii) determinar a configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura; e (iv) fixar a base de cálculo adequada para os honorários advocatícios sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Reconhece-se a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo a controvérsia ser analisada à luz do Código Civil, com observância da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4. A indicação terapêutica compete exclusivamente ao médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato, ainda que em uso off label ou fora do Rol da ANS.

5. A Lei nº 14.454/2022 impõe o dever de cobertura de tratamentos não previstos no Rol da ANS quando comprovada a eficácia científica e a necessidade clínica, requisitos atendidos no caso concreto.

6. A robusta prova documental demonstra a gravidade do quadro clínico da paciente e a imprescindibilidade do Rituximabe para a manutenção de sua saúde e integridade física.

7. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial para doença grave extrapola o mero inadimplemento contratual e caracteriza violação aos direitos da personalidade, ensejando reparação por danos morais.

8. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 7.000,00 revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso.

9. Existindo condenação em obrigação de fazer com valor economicamente aferível, cumulada com condenação pecuniária, os honorários advocatícios devem incidir sobre o proveito econômico obtido, e não sobre o valor da causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, devendo incidir o Código Civil, com observância da boa-fé objetiva.

2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença grave, ainda que fora do Rol de Procedimentos da ANS ou em uso off label, quando demonstrada sua eficácia e necessidade clínica.

3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial caracteriza dano moral indenizável.

4. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados sobre o proveito econômico obtido quando a obrigação de fazer possuir valor economicamente mensurável.

Dispositivos relevantes citados
: Código Civil; CPC, art. 85, § 2º; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; Súmula 608/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, DJe 30.08.2019; STJ, AgInt no REsp 1.747.519/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, DJe 18.05.2020; STJ, REsp 2.197.542/DF, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, DJEN 23.10.2025; STJ, AREsp 2.916.807/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, DJEN 11.09.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0010644-97.2020.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADO: LIANA SCHUMACHER OLIVEIRA MEXIAS

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL
N. 0010644-97.2020.8.08.0035

APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

APELADA: LIANA SCHUMACHER OLIVEIRA MEXIAS

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. LÚPUS ERITEMATOSO DISSEMINADO. USO OFF LABEL. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. PROVEITO ECONÔMICO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por plano de saúde na modalidade de autogestão contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada pela usuária, julgou parcialmente procedentes os pedidos para tornar definitiva a tutela de urgência que determinou o custeio do medicamento Rituximabe para tratamento de Lúpus Eritematoso Disseminado e condenar a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais, além de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há quatro questões em discussão: (i) definir a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão; (ii) estabelecer a obrigatoriedade de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença grave, ainda que fora do Rol de Procedimentos da ANS; (iii) determinar a configuração de danos morais decorrentes da negativa de cobertura; e (iv) fixar a base de cálculo adequada para os honorários advocatícios sucumbenciais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Reconhece-se a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo a controvérsia ser analisada à luz do Código Civil, com observância da boa-fé objetiva e da função social do contrato.

4. A indicação terapêutica compete exclusivamente ao médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato, ainda que em uso
off label
ou fora do Rol da ANS.

5. A Lei nº 14.454/2022 impõe o dever de cobertura de tratamentos não previstos no Rol da ANS quando comprovada a eficácia científica e a necessidade clínica, requisitos atendidos no caso concreto.

6. A robusta prova documental demonstra a gravidade do quadro clínico da paciente e a imprescindibilidade do Rituximabe para a manutenção de sua saúde e integridade física.

7. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial para doença grave extrapola o mero inadimplemento contratual e caracteriza violação aos direitos da personalidade, ensejando reparação por danos morais.

8. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 7.000,00 revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso.

9. Existindo condenação em obrigação de fazer com valor economicamente aferível, cumulada com condenação pecuniária, os honorários advocatícios devem incidir sobre o proveito econômico obtido, e não sobre o valor da causa.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. Aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, devendo incidir o Código Civil, com observância da boa-fé objetiva.

2. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente para tratamento de doença grave, ainda que fora do Rol de Procedimentos da ANS ou em uso off label, quando demonstrada sua eficácia e necessidade clínica.

3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento médico essencial caracteriza dano moral indenizável.

4. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados sobre o proveito econômico obtido quando a obrigação de fazer possuir valor economicamente mensurável.

Dispositivos relevantes citados
: Código Civil; CPC, art. 85, § 2º; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; Súmula 608/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, DJe 30.08.2019; STJ, AgInt no REsp 1.747.519/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, DJe 18.05.2020; STJ, REsp 2.197.542/DF, Rel. Min. Humberto Martins, 3ª Turma, DJEN 23.10.2025; STJ, AREsp 2.916.807/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, DJEN 11.09.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cuida-se de apelação cível por meio da qual pretende a
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI
(ID 15073902), ver reformada a sentença de ID 47943708, integrada pelo ID 15073898, que, em sede de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
LIANA SCHUMACHER OLIVEIRA MEXIAS
, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, tornando definitiva a tutela de urgência para fornecimento do medicamento
Rituximabe
(Mabthera) para tratamento de
Lúpus Eritematoso Disseminado
e condenando a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais e honorários sucumbenciais de 15% sobre o valor da causa.

Irresignada, a apelante sustenta, em síntese: (i) a inaplicabilidade do CDC, por se tratar de operadora de autogestão (Súmula 608/STJ); (ii) a legalidade da negativa de cobertura, pois o medicamento solicitado não consta no Rol de Procedimentos da ANS para a patologia da autora, sendo o referido rol taxativo; (iii) a inexistência de danos morais, por se tratar de exercício regular de direito baseado em interpretação contratual; e (iv) a incorreção na fixação dos honorários sobre o valor da causa, defendendo a incidência sobre o valor da condenação.

Contrarrazões apresentadas pela apelada
LIANA SCHUMACHER OLIVEIRA MEXIAS
(ID 15073908), pugnando pela manutenção da sentença sob o argumento de que o Rol da ANS é exemplificativo e a recusa de tratamento essencial para doença grave gera dano moral
in re ipsa
.

Antes de adentrar no mérito da controvérsia, reputo necessário tecer algumas considerações acerca da tramitação da demanda em primeira instância.

Cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por
LIANA SCHUMACHER OLIVEIRA MEXIAS
em face de
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI
, por meio da qual pretende que a requerida seja compelida a autorizar e custear o tratamento médico com o fármaco
Rituximabe
(anticorpo anti CD-20), além de pleitear reparação por danos morais.

Para tanto, alega, em síntese, que foi diagnosticada com
Lúpus Eritematoso Disseminado
grave em 2019 e que, após a falha de tratamentos convencionais, recebeu indicação para a realização de quatro ciclos da medicação Rituximabe, com intervalos de seis meses. Afirma que, embora o primeiro ciclo tenha sido autorizado e realizado com sucesso, a operadora negou a cobertura para o início do segundo ciclo, sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos da ANS.

Ao receber a exordial, o juízo singular
deferiu a liminar
pleiteada. Na oportunidade, determinou que a requerida autorizasse e custeasse o procedimento necessário para a realização do segundo ciclo de Rituximabe, conforme laudos médicos, mantendo o custeio enquanto houvesse necessidade, sob pena de multa diária de R$1.000,00.

A requerida apresentou
contestação
alegando a inaplicabilidade do CDC por ser entidade de autogestão e defendeu a legalidade da negativa baseada nas diretrizes de utilização da ANS (DUT 65), que não incluiriam a patologia de lúpus para a cobertura do referido imunobiológico.

Após o regular trâmite processual, sobreveio a sentença (ID 15073893), a qual julgou
parcialmente procedentes
os pedidos iniciais. O juízo de piso tornou definitiva a tutela provisória de urgência e condenou a requerida ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de danos morais, além das custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa.

Para tanto, o magistrado sentenciante i) pontuou que o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde possui caráter meramente
exemplificativo
, não podendo ser utilizado para impedir o acesso do consumidor a evoluções e tratamentos médicos essenciais; ii) asseverou que as operadoras de saúde podem limitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tipo de terapêutica ou procedimento indicado pelo profissional competente para a preservação da integridade física do paciente e iii) reconheceu que a negativa injustificada de cobertura para procedimento médico de
urgência
ofende diretamente os direitos da personalidade e a dignidade da pessoa humana, ultrapassando a esfera do mero descumprimento contratual.

Portanto, cinge-se a controvérsia a aferir a aplicabilidade do CDC ao caso, a obrigatoriedade de cobertura do medicamento fora do rol da ANS, a configuração de danos morais e a base de cálculo adequada para os honorários advocatícios.

DA INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Conforme orientação consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça na
Súmula 608
, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

Sendo a
CASSI
entidade de autogestão, o feito deve ser analisado à luz do Código Civil, sem prejuízo da observância da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Nesse sentido, cito os seguintes julgados do Superior Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. INAPLICABILIDADE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO.
TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). INSUMOS NECESSÁRIOS. DEVER DE CUSTEIO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.
1. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 30/08/2019).
2. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 3. "A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital" (REsp 2.017.759/MS, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2023, DJe de 16/2/2023). 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.532.669/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.)

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE SOB AUTOGESTÃO.
NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. FALTA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. DECISÃO MANTIDA. (...)
5. O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020).
6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.131.883/BA, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.)

DA OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA (OBRIGAÇÃO DE FAZER)

No que tange ao custeio do medicamento, a recusa da operadora revela-se manifestamente abusiva.

Conforme orientação consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça, compete exclusivamente ao profissional médico assistente, e não à seguradora ou operadora de plano de saúde, indicar a opção terapêutica mais adequada para o tratamento da patologia que acomete o paciente, ainda que se trate de medicamento
off label
. Vejamos:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. SÚMULA N. 284/STF.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE.
ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. (...) 2. O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020).
3. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 4. No REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 5. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.
Recurso especial conhecido em parte e improvido. (REsp n. 2.197.542/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. IMUNOGLOBULINA HUMANA. USO ENDOVENOSO. DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.
RELAÇÃO DE CONSUMO. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 282/STF. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento - imunoglobulina humana, para uso endovenoso - deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento de Doença do Neurônio Motor que acomete o beneficiário. 2. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar - é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida.
3. Considera-se abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes.
(...) (REsp n. 2.175.022/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE SOB AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO OFF LABEL. ABUSIVIDADE. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. DESIMPORTÂNCIA.
ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N.83/STJ. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.
2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.
3.O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020). Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)

No caso sob exame, a gravidade extrema do quadro clínico da apelada é atestada por robusta prova documental.

O
Laudo Médico
(fl. 148), que detalha o diagnóstico de
Lúpus Eritematoso Disseminado
com gravíssimas complicações, incluindo polisserosite, nefrite lúpica membrano-proliferativa com síndrome nefrótica e anemia hemolítica.

A
Solicitação de Retratamento
(fl. 154), na qual a médica especialista Dra. Valéria Valim (CRM-ES 6560) enfatiza a “excelente resposta e remissão completa” obtida após o primeiro ciclo de
Rituximabe
, evidenciando a essencialidade da continuidade do fármaco para a manutenção da vida e integridade física da paciente.

Não bastasse, a Lei 14.454/2022 estabeleceu que o plano de saúde é obrigado a autorizar tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não esteja previsto no Rol da ANS, desde que comprovada a eficácia, baseada em evidências científicas e plano terapêutico o que ocorre no presente caso.

Portanto, diante da prescrição médica fundamentada e da comprovação de que o medicamento não possui natureza meramente experimental, mas sim eficácia demonstrada no caso concreto, a manutenção do dever de autorizar e custear o tratamento integral é medida que se impõe, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Para corroborar essa conclusão, cito os seguinte julgados dos Tribunais Pátrios alusivos à mesma moléstia e medicamento:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS.
Negativa de cobertura de medicamento por plano de saúde. “Off label”. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Autora que padece de lupus eritematoso sistêmico. Indicação para tratamento com o medicamento "rituximabe mabthera". Laudo médico. Comprovação da doença e do risco à saúde e à vida da paciente. Entendimento do e. STJ de que é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na anvisa e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de uso "off label". Incidência do artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022. Súmula nº 339 deste tribuinal.
Dano moral configurado. Verba corretamente arbitrada. Manutenção da sentença. Desprovimento do recurso. (TJRJ; APL 0829159-05.2023.8.19.0208; Rio de Janeiro; Décima Nona Câmara de Direito Privado; Rel. Des. André Luís Mançano Marques; DORJ 21/10/2024; Pág. 790)

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO RITUXIMABE. TRATAMENTO OFF LABEL. SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPEDE ASSOCIADA A LUPUS ERIMATOSOS SISTÊMICO (LES) E PROVÁVEL PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA (PTT) ATÍPICA. DOENÇA AUTOIMUNE. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. LAUDO MÉDICO.
SENTENÇA MANTIDA. 1. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 465/2021, vigente ao tempo do evento, disciplinando que consiste tratamento experimental consiste tratamento experimental aquele que faz uso off label de medicamentos, ou seja, cuja indicação não está descrita na bula ou manual registrado na Anvisa ou disponibilizado pelo fabricante.
Contudo, quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento, conforme as indicações da bula/manual da Anvisa daquele específico remédio, é o profissional médico. 2. Comprovada a prescrição do medicamento pelo profissional da área médica que assiste o paciente, bem como a necessidade do uso do fármaco para o integral restabelecimento da saúde, atenuação dos sintomas e consequente melhoria na qualidade de vida do enfermo, mostra-se abusiva a restrição do tratamento. 3. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. Outrossim, não foi produzida qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica.
4. Recurso conhecido e desprovido. (TJDF; APC 07164.67-49.2021.8.07.0020; Ac. 165.4339; Sexta Turma Cível; Relª Desª Soníria Rocha Campos D’Assunção; Julg. 14/12/2022; Publ. PJe 03/02/2023)

DOS DANOS MORAIS

No tocante aos danos morais, a compreensão jurisprudencial recente do Superior Tribunal de Justiça tem se orientado no sentido de que a negativa, por si só, não configura automaticamente o dano moral.

No entanto, a recusa injustificada de cobertura médico-assistencial para tratamento de doença grave agrava o sofrimento psíquico do usuário, já vulnerabilizado pelas condições precárias de saúde.

Portanto, a situação narrada extrapola o mero inadimplemento contratual, uma vez que a apelada, jovem e portadora de doença autoimune com risco de óbito ou danos irreversíveis, viu-se privada de medicação imprescindível por ato da operadora.

Assim, compreendo que o valor de
R$ 7.000,00 (sete mil reais)
fixado na origem mostra-se razoável e proporcional, atendendo ao caráter punitivo-pedagógico do instituto. Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. Plano de saúde.
Recusa de fornecimento do medicamento satralizumabe de aplicação subcutânea. Sentença de procedência que determinou o custeio do tratamento com o fármaco prescrito e ao pagamento de indenização por danos extrapatrimoniais no valor de R$ 7.000,00.
Recurso da ré. Tese de defesa no sentido de que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicação não listada no rol de procedimentos da ans. Impossibilidade de exclusão do custeio do tratamento de doença coberta pelo plano. Incidência das Súmulas n. ºs 211 e 340 deste egrégio tribunal. Advento da Lei nº 14.454/22, que altera a Lei nº 9.656/1998, permitindo a cobertura de procedimentos ou tratamento de saúde não incluídos no rol da ans. Fornecimento de medicamentos pelos planos de saúde. Incidência do artigo 10, VI, da Lei nº 9.656/98. Decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do RESP 1.692.938/SP no sentido da licitude da exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamento de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação asssistida (home care) e os incluídos no rol da ans para esse fim. Medicamentos injetáveis que não são considerados de uso domiciliar. Precedentes.
Falha na prestação do serviço que enseja o dever de indenizar. Danos morais configurados. Inteligência da Súmula n. º 339 desta egrégia corte. Quantum indenizatório fixado em patamar aquém dos parâmetros deste egrégio tribunal em casos análogos. Ausência de inconformismo.
Observância ao princípio non reformatio in pejus. Recurso desprovido. (TJRJ; APL 0822405-31.2024.8.19.0202; Décima Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Francisco de Assis Pessanha Filho; Julg. 13/11/2025; DORJ 17/11/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. COBERTURA OBRIGATÓRIA.
RESTITUIÇÃO DE VALORES GASTOS COM TRATAMENTO.
DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.
RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta pelo banco bradesco s/a contra sentença que determinou o fornecimento de medicamento, o reembolso integral de despesas comprovadas e a indenização por danos morais à autora, portadora de carcinoma mamário com metástase e esquizofrenia grave. 2. A apelante defende a inexistência de cobertura obrigatória para o medicamento prescrito, a ausência de comprovação de parte das despesas reembolsadas e a exclusão ou redução da condenação por danos morais. II. Questão em discussão 3. Há três questões em discussão: (I) se o medicamento indicado possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde; (II) se o valor de R$ 23.464,62, deve, ou não, ser excluído da restituição; e (III) se há excesso no valor fixado para a indenização por danos morais, considerando a proporcionalidade e razoabilidade. III. Razões de decidir 4. A cobertura do medicamento é obrigatória, considerando o parecer técnico que atesta seu uso on label e a existência de evidências científicas para o tratamento da enfermidade da autora. O rol de procedimentos da ans tem caráter exemplificativo, abrangendo todos os métodos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo contrato. 5. No tratamento de câncer, a operadora do plano de saúde está obrigada à cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. O beneficiário não se encontra em período de carência e nem se está discutindo o direito ao medicamento em sede de tutela provisória, o que torna despicienda a alegação de urgência ou emergência. 6. A restituição deve alcançar todas despesas efetivamente comprovadas, o que inclui o valor R$ 23.464,62, cujo desembolso se encontra devidamente comprovado através de comprovante de pagamento (pix), permanecendo o montante de R$ 84.088,62 devidamente documentado.
7. A recusa indevida do plano de saúde em fornecer o medicamento prescrito caracteriza dano moral in re ipsa, sendo que o montante de R$ 7.000,00 fixado em sentença revela-se adequado a seus fins, atendendo aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e finalidade compensatória e pedagógica.
lV. Dispositivo e tese 7. Apelação cível desprovida. Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ans possui caráter exemplificativo, abrangendo métodos necessários ao tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde, desde que respaldados por evidências científicas e indicação médica. 2. A restituição de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde limita-se aos valores comprovados por notas fiscais ou recibos e comprovante de pagamento (pix). 3. A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde caracteriza dano moral in re ipsa, não sendo admissível a revisão do quantum indenizatório quando proporcional. (TJGO; AC 5682670-14.2023.8.09.0006; Décima Câmara Cível; Rel. Des. Rodrigo de Silveira; DJEGO 29/01/2025)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANOS MORAIS.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME.
1. Apelações interpostas contra sentença que condenou a ré ao fornecimento do medicamento Rituximabe à autora, além de indenização por danos morais de R$7.000,00.
A ré contesta a cobertura do medicamento e a condenação por danos morais, enquanto a autora busca a majoração da indenização e dos honorários advocatícios. II. Questão em Discussão. 2. A questão em discussão consiste em (I) verificar a obrigatoriedade de cobertura do medicamento prescrito, apesar de não constar no rol da ANS, e (II) avaliar a adequação do valor fixado para danos morais e honorários advocatícios. III. Razões de Decidir. 3. A negativa de cobertura do medicamento Rituximabe, prescrito para tratamento de pênfigo vulgar, é indevida, pois o contrato não exclui a cobertura da moléstia e o medicamento possui registro na ANVISA.
4. A recusa injusta de cobertura agrava a aflição psicológica da autora, justificando a indenização por danos morais. A manutenção do valor em R$7.000,00 é adequada, considerando a gravidade do dano e a capacidade econômica das partes.
lV. Dispositivo e Tese. 5. Dá-se parcial provimento ao recurso da autora para majoração dos honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação, e nega-se provimento ao recurso da ré. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de medicamento prescrito, registrado na ANVISA, é indevida, mesmo que não conste no rol da ANS. 2. A recusa injusta de cobertura de tratamento médico gera direito à indenização por danos morais. Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, inciso IV. Código de Processo Civil, art. 85, §§ 1º e 11. Jurisprudência Citada: TJSP, Apelação Cível 1042908-46.2023.8.26.0100, Rel. Wilson Lisboa Ribeiro, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 13/06/2024. TJSP, Apelação Cível 1002019-61.2019.8.26.0562, Rel. Clara Maria Araújo Xavier, 8ª Câmara de Direito Privado, j. 26/01/2021. STJ, AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Min. Rau Araujo, 4ª Cam, j. 27/6/2017. (TJSP; Apelação Cível 1007836-52.2024.8.26.0006; Relator (a): Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VI. Penha de França - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 09/04/2025; Data de Registro: 09/04/2025)

DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS

Por fim, quanto à verba sucumbencial, assiste razão parcial à apelante. A sentença fixou honorários sobre o valor da causa (R$120.000,00).

Todavia, havendo condenação pecuniária líquida (danos morais) e obrigação de fazer com valor economicamente aferível (custo do tratamento), segundo a orientação do Superior Tribunal de Justiça, a base de cálculo deve ser o
proveito econômico obtido
, o que inclui as duas condenações:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO VERIFICAÇÃO.
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM VALOR ECONOMICAMENTE AFERÍVEL.
AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (...)
2. Na esteira do entendimento consolidado nesta Corte Superior, nas decisões que reconheçam o direito à cobertura de tratamento pelo plano de saúde, os honorários advocatícios sucumbenciais devem incidir sobre a condenação à obrigação de fazer, acrescida de eventual condenação à obrigação de pagar quantia certa, se houver.
(...) (AREsp n. 2.916.807/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 8/9/2025, DJEN de 11/9/2025.)

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. ABUSIVIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. (...)
6. A fixação de honorários advocatícios sobre a obrigação de fazer é adequada, conforme entendimento do STJ, que permite a mensuração do valor relativo à obrigação de fazer para cálculo dos honorários.
(...) (REsp n. 2.091.110/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. VALOR DO PROVEITO ECONÔMICO.
RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por Cristiane Vasconcelos Garcia e Ismael Almeida Santos Filho com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe, que, em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela, fixou honorários advocatícios por equidade, no valor de R$ 2.000,00, com base no art. 85, § 8º, do CPC, apesar da existência de orçamentos que indicavam o valor do tratamento médico em R$ 682.871,33. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.
A questão em discussão consiste em definir o critério adequado para fixação da verba honorária sucumbencial, à luz do art. 85 do CPC, diante da existência de base de cálculo economicamente aferível.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência do STJ firmou entendimento no sentido de que, havendo parâmetro econômico mensurável, a fixação dos honorários deve observar o art. 85, § 2º, do CPC, sendo a aplicação do § 8º admissível apenas excepcionalmente (REsp n. 1.746.072/PR, Segunda Seção, DJe de 11/5/2022). 4. Na hipótese dos autos, os orçamentos juntados demonstram de forma clara o valor da obrigação de fazer, consubstanciada no custeio do tratamento médico, que totaliza R$ 682.871,33, afastando a alegação de proveito econômico inestimável. 5. A fixação da verba honorária no valor de R$ 2.000,00 corresponde a aproximadamente 0,29% do valor do tratamento, percentual manifestamente irrisório, em afronta aos princípios da razoabilidade e da justa remuneração da advocacia. 6. Não há necessidade de reexame de provas, pois a existência de base de cálculo é incontroversa, sendo a controvérsia meramente jurídica quanto à aplicação dos §§ 2º e 8º do art. 85 do CPC, não incidindo, portanto, o óbice da Súmula 7/STJ. 7. É correta a fixação dos honorários advocatícios em percentual sobre o valor da obrigação de fazer, conforme reconhecido pela Terceira Turma do STJ no REsp n. 2.194.131/DF (DJe de 20/3/2025), inclusive para demandas envolvendo custeio de tratamento médico por plano de saúde. 8. O acórdão recorrido deve ser reformado para aplicar a regra geral do § 2º do art. 85 do CPC, determinando a fixação dos honorários advocatícios entre 10% e 20% sobre o valor do proveito econômico demonstrado nos autos.
IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial provido. (REsp n. 2.212.650/SE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.)

Ademais, na esteira do entendimento do STJ (Tema 1076), a incidência sobre o valor da causa é subsidiária.

No caso sob exame, o proveito econômico corresponde à soma da indenização por danos morais com o custo financeiro do tratamento garantido por via judicial. Assim, adequando-se aos parâmetros do art. 85, § 2º do CPC, fixo os honorários em
10% (dez por cento) sobre o proveito econômico total
.

DO DISPOSITIVO

Ante o exposto,
sem maiores delongas,
conheço
do recurso interposto por
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
apenas para redimensionar os honorários advocatícios sucumbenciais para 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido (danos morais acrescidos do custo total do tratamento), nos termos do art. 85, § 2º do CPC.

Mantenho os demais termos da sentença, inclusive quanto ao dever de custeio do tratamento e à condenação por danos morais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para dar parcial provimento ao recurso.