Tribunal: TJES
Processo: 5016296-04.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Interpretação / Revisão de Contrato; Cláusulas Abusivas; Dever de Informação; Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-03-13

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. EXIGÊNCIA DE NOTA FISCAL UNIFICADA. NEGATIVA OBSTATIVA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL ININTELIGÍVEL. FALTA DE TRANSPARÊNCIA. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em sede de ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para condená-la ao reembolso integral dos honorários médicos pagos em cirurgia de hérnia de disco previamente autorizada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, ambos corrigidos pela taxa Selic.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há quatro questões em discussão: (i) aferir a regularidade da preliminar relativa ao valor da causa; (ii) definir a licitude da exigência administrativa de apresentação de nota fiscal unificada para fins de reembolso; (iii) estabelecer a validade e a transparência das limitações contratuais de reembolso baseadas em tabelas internas da operadora; (iv) determinar a ocorrência de dano moral indenizável em razão da negativa administrativa de reembolso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, com interpretação contratual mais favorável ao consumidor e observância da boa-fé objetiva.

4)
O procedimento cirúrgico fora previamente autorizado pela operadora e efetivamente realizado, estando comprovado o desembolso das despesas médico-hospitalares mediante notas fiscais individualizadas.

5)
A exigência de nota fiscal unificada contendo a discriminação de todos os integrantes da equipe médica configura negativa obstativa, por impor ao consumidor obrigação de impossível ou dificílimo cumprimento.

6)
A criação de entraves administrativos injustificados viola os deveres de lealdade, cooperação e boa-fé objetiva, frustrando a legítima expectativa do segurado quanto à cobertura contratada.

7)
Cláusulas restritivas de direito relativas à limitação do reembolso, fundadas em coeficientes e tabelas técnicas ininteligíveis, carecem de transparência e não podem ser opostas ao consumidor.

8)
A recusa injustificada de reembolso em contexto de procedimento cirúrgico e período pós-operatório gera abalo moral presumido, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

9)
O valor fixado a título de indenização por danos morais, exsurge proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A exigência de nota fiscal unificada como condição para reembolso de despesas médicas, quando inviável ao consumidor, configura negativa obstativa e prática abusiva.

2. Limitações contratuais de reembolso baseadas em tabelas técnicas não transparentes são inoponíveis ao consumidor.

3. A recusa injustificada de reembolso de despesas médico-hospitalares, em contexto de vulnerabilidade do segurado, configura dano moral in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º, III, 14, 47 e 51, IV; CC, art. 422; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; TJMS, Apelação Cível nº 0842618-45.2022.8.12.0001, Rel. Des. José Eduardo Neder Meneghelli, 2ª Câmara Cível, j. 19.11.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5016296-04.2024.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: BRADESCO SAUDE S/A
APELADO: MARCO ANTONIO GOMEZ PEREZ
RELATOR(A):

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EMENTA
DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. EXIGÊNCIA DE NOTA FISCAL UNIFICADA. NEGATIVA OBSTATIVA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL ININTELIGÍVEL. FALTA DE TRANSPARÊNCIA. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1)
Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em sede de ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para condená-la ao reembolso integral dos honorários médicos pagos em cirurgia de hérnia de disco previamente autorizada, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, ambos corrigidos pela taxa Selic.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2)
Há quatro questões em discussão: (i) aferir a regularidade da preliminar relativa ao valor da causa; (ii) definir a licitude da exigência administrativa de apresentação de nota fiscal unificada para fins de reembolso; (iii) estabelecer a validade e a transparência das limitações contratuais de reembolso baseadas em tabelas internas da operadora; (iv) determinar a ocorrência de dano moral indenizável em razão da negativa administrativa de reembolso.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3)
A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, com interpretação contratual mais favorável ao consumidor e observância da boa-fé objetiva.

4)
O procedimento cirúrgico fora previamente autorizado pela operadora e efetivamente realizado, estando comprovado o desembolso das despesas médico-hospitalares mediante notas fiscais individualizadas.

5)
A exigência de nota fiscal unificada contendo a discriminação de todos os integrantes da equipe médica configura negativa obstativa, por impor ao consumidor obrigação de impossível ou dificílimo cumprimento.

6)
A criação de entraves administrativos injustificados viola os deveres de lealdade, cooperação e boa-fé objetiva, frustrando a legítima expectativa do segurado quanto à cobertura contratada.

7)
Cláusulas restritivas de direito relativas à limitação do reembolso, fundadas em coeficientes e tabelas técnicas ininteligíveis, carecem de transparência e não podem ser opostas ao consumidor.

8)
A recusa injustificada de reembolso em contexto de procedimento cirúrgico e período pós-operatório gera abalo moral presumido, ultrapassando o mero inadimplemento contratual.

9)
O valor fixado a título de indenização por danos morais, exsurge proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10)
Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

1. A exigência de nota fiscal unificada como condição para reembolso de despesas médicas, quando inviável ao consumidor, configura negativa obstativa e prática abusiva.

2. Limitações contratuais de reembolso baseadas em tabelas técnicas não transparentes são inoponíveis ao consumidor.

3. A recusa injustificada de reembolso de despesas médico-hospitalares, em contexto de vulnerabilidade do segurado, configura dano moral in re ipsa.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6º, III, 14, 47 e 51, IV; CC, art. 422; CPC/2015, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; TJMS, Apelação Cível nº 0842618-45.2022.8.12.0001, Rel. Des. José Eduardo Neder Meneghelli, 2ª Câmara Cível, j. 19.11.2025.
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ACÓRDÃO
Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso e a ele negar provimento.
Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
O presente caso envolve ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais, por meio da qual pretende o autor, apelado, o reembolso integral de honorários médicos pagos em cirurgia de hérnia de disco autorizada pela ré, bem como reparação extrapatrimonial, em razão da negativa administrativa de reembolso fundada em óbices burocráticos.

A sentença julgou procedente a pretensão, sob o fundamento de que a exigência de nota fiscal unificada é prática abusiva e inviável de ser atendida, ferindo o dever de boa-fé, além de considerar a tabela de reembolso contratual ininteligível ao consumidor comum.

Nesse cenário, cinge-se a controvérsia a aferir a regularidade da preliminar de valor da causa e, no mérito, a licitude da exigência de documento fiscal unificado para fins de reembolso, a transparência das limitações contratuais e a ocorrência de dano moral passível de reparação.

Como cediço, a relação jurídica subjacente é inequivocamente de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ.

Sob esse prisma, o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC) e pautado pela boa-fé objetiva (art. 422 do CC).

A análise detida dos autos revela que o procedimento cirúrgico do autor fora previamente autorizado pela seguradora (Senha nº 3ZXMZM3) e efetivamente realizado em 17/08/2023, restando o desembolso do valor de R$ 14.700,00 sobejamente comprovado pelas notas fiscais nº 86807, 86223 e 86944.

Todavia, a apelante condicionou o reembolso à apresentação de "nota fiscal unificada", exigência que configura obstáculo burocrático manifestamente abusivo.

Isso porque, tal imposição caracteriza verdadeira "negativa obstativa", pois cria entraves de impossível ou dificílima execução pelo segurado, que não detém controle sobre a forma de emissão de documentos fiscais por profissionais autônomos e independentes integrantes de uma mesma equipe médica.

Trata-se de violação ao dever de lealdade e cooperação, ferindo a justa expectativa do consumidor de ser amparado após o cumprimento de suas obrigações.

A criação de barreiras administrativas infundadas para obstar o exercício de um direito contratual é nula de pleno direito, por impor desvantagem exagerada ao consumidor (inc. IV do art. 51 do CDC).

A propósito do tema, a jurisprudência pátria:

DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – NEGATIVA OBSTATIVA DE EXAMES ESSENCIAIS – CONDUTA ABUSIVA – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA – VALOR INDENIZATÓRIO MANTIDO – RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedente pedido de fornecimento de exames médicos e indenização por danos morais, reconhecendo falha na prestação do serviço por operadora de plano de saúde, em virtude de negativa indireta ("negativa obstativa") para realização de eletrodigital com mapeamento cerebral e testes neuropsicológicos, em favor de menor impúbere diagnosticada com insônia crônica e suspeita de TEA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Examinar: (i) se houve inovação recursal com apresentação intempestiva de documento ilegível; (ii) se restou configurada falha na prestação do serviço e consequente responsabilidade civil da operadora; (iii) se o valor de R$ 8.000,00 a título de indenização por dano moral é suficiente e proporcional ao caso; e (iv) se houve litigância de má-fé por parte da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Configurada inovação recursal, nos termos do art. 1.014 do CPC, ante apresentação de documento novo e ilegível em sede recursal, sem justificativa plausível. 4. Reconhecida responsabilidade objetiva da operadora de plano de saúde, nos termos do art. 14 do CDC, por conduta abusiva caracterizada como "negativa obstativa", que se consubstanciou em sucessivos agendamentos em clínicas inapta à realização dos exames necessários. 5. A recusa indireta em fornecer serviços médicos essenciais a menor impúbere, especialmente diante da vulnerabilidade e da suspeita de TEA, excede o mero dissabor e gera dano moral indenizável. 6. Valor da indenização fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) mostra-se adequado e proporcional, não cabendo majoração por ausência de excepcionalidade que justifique revisão do quantum fixado. 7. Mantida multa por litigância de má-fé diante de conduta processual desleal, consistente em alteração da verdade dos fatos. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1.
A negativa indireta de cobertura por plano de saúde, caracterizada por obstáculos administrativos injustificados à realização de exames essenciais, configura falha na prestação do serviço e enseja responsabilidade civil, nos termos do art. 14 do CDC.
2. A indenização por danos morais decorrente de conduta abusiva da operadora de plano de saúde deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sendo mantido o quantum fixado em R$ 8.000,00 quando suficiente ao caráter compensatório e pedagógico da medida. 3. A apresentação de documento novo e ilegível em sede recursal, sem justificativa plausível, configura inovação recursal vedada pelo art. 1.014 do CPC, sendo desconsiderado para efeitos de julgamento. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 1.014, 80 e 85, § 11º; CDC, arts. 6º, VI e 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2309266/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 26/02/2024; STJ, AgInt no AREsp 1732285/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, j. 21/06/2021; TJSP, Apelação Cível 1001425-32.2022.8.26.0533, Rel. Des. Álvaro Passos, j. 12/04/2024; TJRJ, Apelação 0012036-03.2022.8.19.0001, Rel. Des. Paulo Wunder de Alencar, j. 29/07/2025; TJMS, Apelação Cível n. 0803490-75.2024.8.12.0800, Rel. Des. Ary Raghiant Neto, j. 30/09/2025.

(TJ-MS - Apelação Cível: 08426184520228120001 Campo Grande, Relator: Des. José Eduardo Neder Meneghelli, Data de Julgamento: 19/11/2025, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 24/11/2025)

No tocante à limitação do reembolso conforme tabelas internas (THSM/CRS), observa-se que a operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar que conferiu ao beneficiário transparência acerca de tais índices no momento da contratação.

Cláusulas que restringem direitos devem ser redigidas com clareza (inciso III do art. 6º do CDC), e a obscuridade técnica dos cálculos apresentados pela ré os torna inoponíveis ao autor, devendo prevalecer o ressarcimento integral dos valores comprovadamente pagos.

Quanto aos danos morais, a compreensão consolidada na jurisprudência pátria, inclusive desta Corte, é de que a recusa injustificada de reembolso de procedimento cirúrgico, em contexto de convalescença e vulnerabilidade pós-operatória, causa aflição e angústia que desbordam o mero aborrecimento cotidiano.

O dano, no presente caso, configura-se
in re ipsa
, decorrendo da própria frustração da finalidade precípua do seguro-saúde em momento crítico para o paciente, de modo que o
quantum
indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais) exsurge adequado e proporcional às peculiaridades do caso, observando o caráter punitivo-pedagógico do instituto sem ensejar enriquecimento sem causa.

Do exposto,
e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do apelo
e a ele
nego provimento.

Via de consequência, majoro os honorários advocatícios de sucumbência para 1
7
%
sobre o valor da condenação
, nos termos do § 11
do
art. 85 do CPC.

É como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 02.03.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.

Acompanho o voto do Eminente Relator.