Tribunal: TJES
Processo: 5013468-17.2024.8.08.0030
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-03-10

Ementa:
APELAÇÃO N. 0009909-25.2020.8.08.0048

APELANTE/APELADO: BANCO DO BRASIL S.A.

APELAÇÃO N. 0012895-05.2012.8.08.0024

APELANTE: BV FINANCEIRA S/A

APELADO: JORGE DA SILVA MARTINS

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SUSPENSÃO ABUSIVA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MINORAÇÃO DO QUANTUM. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível e apelação adesiva interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação ordinária, reconhecendo a abusividade da suspensão de terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento de transtorno do espectro autista (ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia) e condenando a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a suspensão das terapias indicadas à menor configura dano moral indenizável; e (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais comporta majoração ou minoração.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A suspensão unilateral do tratamento se revela abusiva quando fundada exclusivamente na carga horária prescrita pelo médico assistente, ante a inexistência de elementos que demonstrem incompatibilidade ou excessividade, sobretudo diante da normativa da ANS que assegura cobertura integral para terapias destinadas a transtornos do desenvolvimento.

5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garante que, para o tratamento de transtorno do espectro autista, as operadoras devem fornecer métodos e técnicas indicados pelo profissional assistente, sendo abusiva a limitação fundada em critérios internos da operadora, conforme orientação do STJ (REsp 2.174.157/RN).

6. A negativa ou suspensão indevida de cobertura para terapias essenciais ao desenvolvimento da menor gera abalo aos direitos da personalidade, configurando dano moral indenizável.

7. A quantificação do dano moral deve observar proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequada a redução do valor fixado para R$ 5.000,00, considerado o curto período de suspensão e a inexistência de danos graves, bem como a jurisprudência aplicada em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso da operadora parcialmente provido. Recurso adesivo desprovido.

Tese de julgamento:

1. A suspensão unilateral de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de transtorno do espectro autista, fundada exclusivamente na carga horária indicada pelo médico assistente, configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais.

2. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser minorado quando demonstrada a curta duração da suspensão e a ausência de consequências graves.

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 398, parágrafo único, 405 e 406, §1º; CPC, art. 487, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.174.157/RN, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 09.12.2025, DJEN 12.12.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5013468-17.2024.8.08.0030

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: L. F. F.

APELADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

APELAÇÃO N. 0009909-25.2020.8.08.0048

APELANTE/APELADO: BANCO DO BRASIL S.A.

APELAÇÃO N. 0012895-05.2012.8.08.0024

APELANTE: BV FINANCEIRA S/A

APELADO: JORGE DA SILVA MARTINS

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SUSPENSÃO ABUSIVA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MINORAÇÃO DO QUANTUM. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível e apelação adesiva interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação ordinária, reconhecendo a abusividade da suspensão de terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento de transtorno do espectro autista (ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia) e condenando a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a suspensão das terapias indicadas à menor configura dano moral indenizável; e (ii) estabelecer se o valor fixado a título de danos morais comporta majoração ou minoração.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A suspensão unilateral do tratamento se revela abusiva quando fundada exclusivamente na carga horária prescrita pelo médico assistente, ante a inexistência de elementos que demonstrem incompatibilidade ou excessividade, sobretudo diante da normativa da ANS que assegura cobertura integral para terapias destinadas a transtornos do desenvolvimento.

5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garante que, para o tratamento de transtorno do espectro autista, as operadoras devem fornecer métodos e técnicas indicados pelo profissional assistente, sendo abusiva a limitação fundada em critérios internos da operadora, conforme orientação do STJ (REsp 2.174.157/RN).

6. A negativa ou suspensão indevida de cobertura para terapias essenciais ao desenvolvimento da menor gera abalo aos direitos da personalidade, configurando dano moral indenizável.

7. A quantificação do dano moral deve observar proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequada a redução do valor fixado para R$ 5.000,00, considerado o curto período de suspensão e a inexistência de danos graves, bem como a jurisprudência aplicada em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso da operadora parcialmente provido. Recurso adesivo desprovido.

Tese de julgamento:

1. A suspensão unilateral de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de transtorno do espectro autista, fundada exclusivamente na carga horária indicada pelo médico assistente, configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais.

2. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser minorado quando demonstrada a curta duração da suspensão e a ausência de consequências graves.

Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 398, parágrafo único, 405 e 406, §1º; CPC, art. 487, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.174.157/RN, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 09.12.2025, DJEN 12.12.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: à unanimidade, conhecer dos recursos, NEGAR PROVIMENTO ao apelo adesivo e CONFERIR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto por SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA para reformar parcialmente a sentença e minorar o valor arbitrado a título de danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N. 5013468-17.2024.8.08.0030

APELANTE/APELADA: L.F.F.

APELADA/APELANTE: SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

VOTO

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
e de apelação adesiva interposta por
LÍVIA FARONI FRAGOSO
, menor impúbere representada por sua genitora, em face da sentença (ID 15027233) proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível e Comercial de Linhares que, nos autos da ação ordinária proposta pela segunda apelante em face da primeira, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral nos seguintes termos:

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido formulado na inicial, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil para ratificar a tutela de urgência concedida em ID. 55338581 e:

a) DETERMINAR que parte ré autorize/retome o tratamento de saúde indicado ao autor (remeter ao laudo de ID. 52503009) quais sejam, Terapia ABA, Terapia Ocupacional e Tratamento Fonoaudiológico, sem impor-lhe a obrigação de tais fornecimentos em caráter domiciliar, cabendo à Clínica FISIOLIN, caso seja de seu interesse, por mera liberalidade, manter a realização da Terapia ABA no domicílio da menor. Outrossim, em relação aos demais tratamentos (Terapia Ocupacional e Tratamento Fonoaudiológico), estes deverão ser fornecidos em caráter de tratamento clínico, cabendo à parte autora o comparecimento às clínicas responsáveis para tanto;

b) CONDENAR a parte ré a indenizar a parte autora pelos danos morais sofridos, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), nos termos da fundamentação supra. Esclareço que o valor foi fixado por arbitramento e já atualizado ao tempo desta sentença, devendo ser atualizado monetariamente pelo IPCA (art. 398, parágrafo único, do CC) a partir da data do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e incidir juros moratórios pela taxa SELIC com a dedução do IPCA (art. 406, § 1º do CC) a partir da citação (art. 405 do CC), devendo, a partir de tal data (arbitramento) incidir apenas a taxa SELIC, visto que esta já engloba juros e correção monetária.

Ante a sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré em custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor atualizado da condenação.

Em suas razões recursais (ID 15027234),
SAMP ESPÍRITO SANTO
pugna pelo afastamento dos danos morais, uma vez que
“não houve qualquer negativa de cobertura, tampouco suspensão indevida do tratamento. O atendimento sempre foi prestado em ambiente clínico, conforme pactuado contratualmente. A realização em domicílio ocorreu por liberalidade da clínica Fisiolin
”, bem como que
“a conduta da operadora pautou-se em parecer técnico fundamentado, que analisou a adequação da carga horária à realidade da criança
”. Subsidiariamente, requereu a minoração do valor arbitrado.

Por sua vez, em seu apelo adesivo (ID 15027242),
LÍVIA
manifesta-se pela majoração dos danos morais,
“considerando a gravidade da lesão causada à autora, os constrangimentos suportados, a negligência na solução do problema, o grau de culpa da ré e o caráter educativo da indenização
”.

Devidamente intimadas, ambas as partes apresentaram contrarrazões nos IDs 15027240 e 15027244.

A D. Procuradoria de Justiça Cível acostou Parecer no ID 16365379 manifestando-se pelo desprovimento de ambos os recursos.

Pois bem.

A presente demanda foi proposta por
LÍVIA FARONI FRAGOSO
, menor impúbere, diagnosticada com transtorno do espectro autista, em face de
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA,
sob o fundamento de que houve suspensão em seu tratamento pelo método ABA.

A suspensão decorreria, no entendimento da Operadora Ré, da elevada carga horária das terapias indicada pelo médico que acompanha a menor e, por isso, seria lícita.

Após a tramitação do feito em Primeira Instância, sobreveio sentença julgando procedente a pretensão autoral, com o reconhecimento da abusividade na suspensão das terapias, determinação de seu restabelecimento e a condenação da Operadora ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Não houve recurso a respeito do restabelecimento do tratamento, apenas em relação aos danos morais, matéria essa que passo a analisar.

É dominante o entendimento jurisprudencial de que a negativa de tratamento por Operadora de Plano de Saúde pautada em critérios como a carga horária indicada (desde que exequível) e as metodologias escolhidas pelo médico que acompanha o paciente revela-se abusiva.

Nesse sentido, inclusive, o C. STJ dispõe que
“A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garante que, para o tratamento de transtornos do espectro autista, as operadoras devem fornecer os métodos e técnicas indicados pelo profissional assistente, desde que realizados por profissional habilitado”
(REsp n. 2.174.157/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025, DJEN de 12/12/2025.)

Desse modo, é de fato abusiva a suspensão unilateral do tratamento efetivada pela Operadora ré pautada na alegada discrepância na carga horária indicada pelo médico que acompanha a autora, sem quaisquer indícios mínimos de que as terapias solicitadas seriam, de fato, incompatíveis com a rotina da autora,
sobretudo quando já está estabelecido que não deve haver limite de sessões para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento
.

A propósito, não é outro o entendimento jurisprudencial:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. [...] 2. Há duas questões em discussão: (I) saber se é cabível o custeio, pelo plano de saúde, de terapias não previstas no rol da ans, como hidroterapia e equoterapia, no contexto de tratamento de pessoa com tea; (II)
saber se é válida a limitação de carga horária de terapias prescritas por profissional médico, notadamente psicologia aba, pela operadora de plano de saúde.
III. Razões de decidir [...] 6.
A definição da carga horária de terapias cabe ao médico assistente, sendo abusiva a limitação imposta unilateralmente pela operadora, nos termos da RN nº 541/2022 da ans e das Súmulas nºs 211 e 340 deste tribunal.
[...] Tese de julgamento: 1. A cobertura de terapias não previstas no rol da ans é admissível, desde que preenchidos os requisitos definidos pelo STF na adi 7265. 2.
É abusiva a negativa de custeio de sessões terapêuticas indicadas por profissional habilitado, notadamente quando fundadas em limitações contratuais genéricas ou não alinhadas às diretrizes da ans.
(TJRJ; AI 0082439-92.2025.8.19.0000; Oitava Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Fernando Potyguara Pereira; Julg. 02/12/2025; DORJ 04/12/2025)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. [...] III. Razões de Decidir: A preliminar de cerceamento de defesa é afastada, pois a matéria é de direito e os documentos são suficientes. A negativa de cobertura é abusiva, pois a Lei nº 14.454/2022 determina cobertura obrigatória mesmo para procedimentos fora do rol da ANS.
A carga horária prescrita é prerrogativa médica e a ANS prevê cobertura ilimitada para transtornos do desenvolvimento.
lV. Dispositivo e Tese: Tese de julgamento: 1. O rol da ANS é referência básica, não impedindo custeio de outras terapias. 2. Reembolso integral é devido quando não há prestador apto na rede credenciada. (TJSP; AC 1008878-79.2024.8.26.0704; São Paulo; Quinta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior; Julg. 31/10/2025)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, nos termos da Súmula RN nº 539/2022 da ANS.
Observação da Súmula nº 102 deste Tribunal, que impõem a observância da indicação médica.
Presume-se a necessidade da carga horária definida pelo profissional de saúde, sendo incabível substituição unilateral pela operadora.
Possibilidade de realização em rede credenciada ou, em caso de prestador externo, com reembolso nos limites contratuais. Decisão agravada mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2288273-63.2025.8.26.0000; Relator (a): Benedito Antonio Okuno; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 23ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/09/2025; Data de Registro: 29/09/2025)

APELAÇÕES CÍVEIS. SEGURO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA OBRIGATÓRIA. EXAMES GENÉTICOS. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. [...] III. Razões de decidir:1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. 2.
Compete ao profissional médico habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença, não cabendo à operadora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica, conforme jurisprudência do STJ.
3. O rol da ans constitui apenas referência básica de cobertura, conforme §12 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/2022, não sendo taxativo, especialmente para tratamentos de transtorno do espectro autista. 4. A resolução normativa nº 465 da ans estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar pacientes com transtorno do espectro autista. 5. A hidroterapia, musicoterapia e equoterapia constituem tratamentos prescritos pelo profissional que acompanha o paciente, sendo indevida a negativa de cobertura, conforme jurisprudência da quinta Câmara Cível do TJRS. 6.
A limitação do tratamento com terapia aba a 30 horas semanais e até os sete anos de idade é indevida, pois não cabe à operadora limitar a carga horária do tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente
.
[...] lV. Dispositivo e tese:1. Recurso do autor provido para reformar a sentença e determinar a cobertura integral dos tratamentos de equoterapia, musicoterapia, hidroterapia e terapia aba sem limitação de carga horária ou idade, bem como dos exames genéticos solicitados, afastando-se a cobrança de coparticipação. 2. Recurso da operadora desprovido. 3. Condenação da operadora ao pagamento integral dos ônus sucumbenciais, com honorários advocatícios majorados para 20% sobre o valor atualizado da causa. Tese de julgamento: 1.
As operadoras de planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente para pacientes com transtorno do espectro autista, sendo obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares e exames genéticos necessários, independentemente de previsão no rol da ans.
Apelo do autor provido. Apelo da requerida desprovido. (TJRS; AC 5011852-78.2017.8.21.0001; Porto Alegre; Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Mauro Caum Gonçalves; Julg. 05/09/2025; DJERS 05/09/2025)

Diante da abusividade da conduta da requerida, não há que se falar em afastamento dos danos morais, uma vez que é evidente o abalo aos direitos da personalidade da menor, pessoa com deficiência que esteve privada de realizar as terapias indicadas para seu desenvolvimento pleno e saudável. No entanto, considerando o pouco tempo de duração da suspensão dos tratamentos e a inexistência de danos graves que atingiram a criança, reputo que o valor estabelecido na origem - R$ 10.000,00 (dez mil reais) - comporta minoração para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que também se amolda ao
quantum
que tem sido arbitrado pela jurisprudência em hipóteses análogas à presente, veja-se:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO.
PLANO DE SAÚDE. SUSPENSÃO INDEVIDA DE TRATAMENTO PARA MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR INDENIZATÓRIO REDUZIDO. RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em Exame 1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela ré e recurso adesivo interposto pelo autor em face de sentença que julgou procedente a ação declaratória de inexigibilidade de débito cumulada com indenização por danos morais, declarando a inexigibilidade da cobrança de mensalidade já adimplida e condenando a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00. II. Questões em discussão2. As questões em discussão consistem em: (I) verificar a ocorrência de abalo moral indenizável em decorrência da interrupção de terapia multidisciplinar para transtorno do espectro autista; e (II) analisar a adequação do quantum indenizatório fixado em sentença. III. Razões de decidir3.
É prevalecente nesta turma o entendimento de que a negativa abusiva de cobertura por parte da operadora de plano de saúde ao tratamento médico prescrito ao segurado implica, por si só, abalo de ordem moral, constituindo dever da operadora de indenizar o dano extrapatrimonial causado. 4. O montante indenizatório fixado deve ser reduzido para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, tratando-se de valor suficiente para reparar o abalo moral sofrido, sem ensejar enriquecimento sem causa.
lV. Dispositivo5. Recurso adesivo do autor desprovido. Apelação da ré parcialmente provida. (TJSP; apelação cível 1003918-82.2024.8.26.0477; relator (a): Rosana santiso; órgão julgador: Núcleo de justiça 4.0 em segundo grau. Turma IV (direito privado 1); foro de praia grande - 2ª Vara Cível; data do julgamento: 25/11/2025; data de registro: 25/11/2025)

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MATERIAIS E MORAIS. Plano de saúde. Menor diagnosticado com transtorno do espectro autista. Tratamento multidisciplinar prescrito. Negativa de cobertura integral. Ausência de prestadores credenciados aptos a realizar o tratamento. Falha na prestação do serviço caracterizada. Dever de custeio integral das despesas com profissionais particulares. Reembolso integral dos valores já despendidos pela família. Impossibilidade de limitação aos valores de tabela da seguradora quando a operadora não disponibiliza rede credenciada adequada.
Danos morais configurados. Angústia materna diante da negativa de tratamento essencial ao desenvolvimento neurológico do filho. Indenização fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que se mostra razoável e proporcional.
Coparticipação que, embora lícita, não pode criar obstáculo financeiro intransponível ao acesso à saúde. Valores de coparticipação que superaram a própria mensalidade em determinados meses configurando onerosidade excessiva. Limitação da coparticipação ao valor máximo de uma mensalidade que se impõe. Recurso da operadora desprovido. Recurso adesivo dos autores parcialmente provido apenas para limitar a cobrança de coparticipação. (TJSE; AC 0036692-85.2024.8.25.0001; Ac. 202556359; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Cezário Siqueira Neto; Julg. 20/10/2025)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E TDAH. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A OFERECER TODAS AS TERAPIAS DE FORMA INTEGRADA NO MUNICÍPIO DE DOMICÍLIO. IAC Nº 0018952-81.2019.8.17.9000. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO EM CLÍNICA PARTICULAR. AFASTAMENTO DA COPARTICIPAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. [...] (III) determinar se a negativa parcial de cobertura configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. A Lei nº 9.656/1998 (art. 10) impõe a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos relacionados a doenças listadas no Cid-10, incluindo o tea, e a Lei nº 12.764/2012 assegura atendimento multiprofissional. 4. O iac nº 0018952-81.2019.8.17.9000 fixou tese de que, diante de inaptidão ou inexistência de rede credenciada apta, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento em rede particular, com reembolso em até 30 dias. 5. A fragmentação do atendimento entre clínicas distintas e distantes inviabiliza a continuidade e a efetividade terapêutica, caracterizando descumprimento contratual. 6. A exigência de coparticipação, nas circunstâncias do caso, constitui obstáculo econômico indevido ao acesso ao tratamento essencial de paciente hipervulnerável. 7.
A negativa de cobertura adequada frustra legítima expectativa de assistência, viola o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana, configurando dano moral indenizável, fixado em R$ 5.000,00, com atualização e juros.
lV. Dispositivo e tese 8. Recurso provido. (TJPE; AC 0126937-81.2024.8.17.2001; Oitava Câmara Cível Especializada; Rel. Des. Paulo Roberto Alves da Silva; Julg. 15/09/2025)

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. I. Caso em exame 1. Apelação cível e recurso adesivo interpostos contra sentença que determinou a obrigação de plano de saúde de fornecer exames necessários ao tratamento de criança diagnosticada com transtorno do espectro autista (tea). Recurso adesivo busca reforma quanto à improcedência do pedido de indenização por danos morais. II. Questão em discussão2. Há duas questões em discussão: (I) saber se a negativa de cobertura de exames essenciais ao tratamento do beneficiário portador de tea configura abusividade; e (II) saber se a negativa enseja reparação por danos morais. III. Razões de decidir3. A negativa de cobertura de exames essenciais indicados por médico especializado afronta as disposições legais que garantem atendimento integral à pessoa com deficiência, conforme Lei nº 12.764/2012 e Lei nº 9.656/1998, e é considerada abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor. 4.
A negativa reiterada, por período prolongado, causou prejuízo significativo ao tratamento da criança e acarretou sofrimento psicológico à família, configurando dano moral indenizável, conforme entendimento jurisprudencial consolidado. 5. Arbitrado valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais, com correção monetária a partir da decisão e juros de mora desde a citação.
lV. Dispositivo e tese6. Recurso de apelação conhecido e desprovido. Recurso adesivo conhecido e provido para condenar o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimentos essenciais indicados por médico especializado para o tratamento de pessoa com transtorno do espectro autista configura prática abusiva do plano de saúde. 2. A negativa reiterada de cobertura, em contexto de impacto relevante à saúde e à dignidade do beneficiário, enseja reparação por danos morais. (TJGO; AC 5454456-56.2023.8.09.0051; Sexta Câmara Cível; Rel. Des. Aureliano Albuquerque Amorim; DJEGO 06/02/2025)

Diante da conclusão pela minoração do valor fixado, resta prejudicado o apelo adesivo, cujo conteúdo versava sobre a majoração dos danos morais.

Isto posto,
CONHEÇO
dos recursos,
NEGO PROVIMENTO
ao apelo adesivo e
CONFIRO PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto por
SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
para reformar parcialmente a sentença e minorar o valor arbitrado a título de danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Deixo de redimensionar os honorários de sucumbência, uma vez que o provimento parcial do presente recurso não é apto a alterar a sucumbência da recorrente.

É
como voto.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Desembargador Relator para dar parcial provimento ao recurso de Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda., bem como negar provimento ao apelo adesivo.