Tribunal: TJES
Processo: 0022097-35.2014.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2026-07-05

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. VALOR GLOBAL. CUSTO MÉDIO. PRESCRIÇÃO TRIENAL. REPETIÇÃO DE INDÉBITO. DANO MORAL. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença que, em ação de reparação de danos materiais e morais por ato ilícito, reconheceu a prescrição trienal de parcelas anteriores ao triênio que antecedeu a propositura da lide e julgou improcedentes os pedidos autorais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em: (i) preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação; (ii) definição do prazo prescricional aplicável à pretensão de repetição de indébito decorrente de cláusula contratual de plano de saúde (decenal vs trienal); (iii) legalidade da sistemática de cobrança de coparticipação baseada em tabela de custo médio da operadora ("valor global").

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Rejeita-se a nulidade da sentença, uma vez que o magistrado de origem enfrentou de forma fundamentada e suficiente os pontos centrais da lide, não estando o julgador compelido a rebater individualmente cada argumento ou quesito pericial se a motivação adotada for apta a dirimir o conflito.

4. Incide a prescrição trienal, prevista no art. 206, § 3º, IV, do Código Civil, para pretensões de repetição de indébito fundadas em nulidade de encargo acessório (coparticipação), por configurarem pedido de ressarcimento por enriquecimento sem causa, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça em sede de recursos repetitivos.

5. A cobrança de coparticipação no percentual de 50% sobre o "valor global" dos serviços possui amparo na Cláusula 53 do contrato e no Anexo III, sendo a modalidade admitida pelo art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. A prova pericial confirmou que o "valor global" refere-se ao custo médio isonômico na carteira de beneficiários, o que assegura previsibilidade e tratamento igualitário aos usuários.

6. Inexistindo prova de cobrança em desconformidade com a tabela de referência informada à usuária desde a adesão, não se vislumbra ato ilícito ou abusividade na conduta da operadora.

7. A ausência de irregularidade na cobrança e a inexistência de ofensa a direitos da personalidade afastam o dever de indenizar, configurando o litígio mero dissabor decorrente de divergência na interpretação de cláusulas contratuais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 0022097-35.2014.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: MARIA DA PENHA LYRA BARBOSA DE SOUZA

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. VALOR GLOBAL. CUSTO MÉDIO. PRESCRIÇÃO TRIENAL. REPETIÇÃO DE INDÉBITO. DANO MORAL. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Trata-se de recurso de apelação interposto contra sentença que, em ação de reparação de danos materiais e morais por ato ilícito, reconheceu a prescrição trienal de parcelas anteriores ao triênio que antecedeu a propositura da lide e julgou improcedentes os pedidos autorais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em: (i) preliminar de nulidade da sentença por ausência de fundamentação; (ii) definição do prazo prescricional aplicável à pretensão de repetição de indébito decorrente de cláusula contratual de plano de saúde (decenal vs trienal); (iii) legalidade da sistemática de cobrança de coparticipação baseada em tabela de custo médio da operadora ("valor global").

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Rejeita-se a nulidade da sentença, uma vez que o magistrado de origem enfrentou de forma fundamentada e suficiente os pontos centrais da lide, não estando o julgador compelido a rebater individualmente cada argumento ou quesito pericial se a motivação adotada for apta a dirimir o conflito.

4. Incide a prescrição trienal, prevista no art. 206, § 3º, IV, do Código Civil, para pretensões de repetição de indébito fundadas em nulidade de encargo acessório (coparticipação), por configurarem pedido de ressarcimento por enriquecimento sem causa, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça em sede de recursos repetitivos.

5. A cobrança de coparticipação no percentual de 50% sobre o "valor global" dos serviços possui amparo na Cláusula 53 do contrato e no Anexo III, sendo a modalidade admitida pelo art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98. A prova pericial confirmou que o "valor global" refere-se ao custo médio isonômico na carteira de beneficiários, o que assegura previsibilidade e tratamento igualitário aos usuários.

6. Inexistindo prova de cobrança em desconformidade com a tabela de referência informada à usuária desde a adesão, não se vislumbra ato ilícito ou abusividade na conduta da operadora.

7. A ausência de irregularidade na cobrança e a inexistência de ofensa a direitos da personalidade afastam o dever de indenizar, configurando o litígio mero dissabor decorrente de divergência na interpretação de cláusulas contratuais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de Apelação Cível interposta por MARIA DA PENHA LYRA BARBOSA DE SOUZA contra sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES que, nos autos da ação de reparação de danos materiais e morais ajuizada em desfavor de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, reconheceu, inicialmente, a prescrição parcial da pretensão autoral, e, no tocante à parcela remanescente não atingida pelo lapso prescricional, julgou improcedentes os pedidos formulados na exordial.

De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos processuais correlatos de admissibilidade, notadamente a tempestividade, preparo dispensado em razão da gratuidade da justiça, legitimidade e interesse recursal, razão pela qual entendo pelo seu conhecimento.

1. Da Nulidade da Sentença por ausência de fundamentação.

A apelante sustenta a nulidade da sentença ao argumento de que o
decisum
teria incorrido em
omissão relevante
, porquanto: (i) não teria analisado adequadamente a controvérsia sob o prisma das normas do Código de Defesa do Consumidor; (ii) deixou de enfrentar a impugnação específica apresentada aos quesitos do laudo pericial; e (iii) teria procedido à valoração superficial da prova técnica, desconsiderando trechos que, em sua ótica, evidenciariam cobrança abusiva superior ao limite contratual de 50% de coparticipação.

A insurgência, contudo,
não merece prosperar,
pois
o dever de fundamentação, embora possua envergadura constitucional (art. 93, IX da CF) exige que o julgador exponha de forma clara e coerente as razões que alicerçam seu convencimento, não lhe impondo obrigação de rebater, um a um, todos os argumentos e teses ventiladas pelas partes, desde que encontre motivo suficiente para resolver a lide.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica ao orientar que não há ofensa ao art. 489 do CPC quando a decisão adota motivação satisfatória para dirimir o litígio, ainda que de forma contrária aos interesses do recorrente:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. OMISSÃO NÃO CONFIGURADA. FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, porquanto o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada. O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando encontra motivação satisfatória para dirimir o litígio
.
(...). 3
. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.991.101/AP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Turma, julgado em 9/4/2025, DJEN de 15/4/2025.)

“
(...
).
Diante disso, ressalto que o acórdão recorrido não possui as omissões suscitadas pela parte recorrente. Ao revés, o Tribunal a quo se manifestou sobre todos os aspectos importantes ao deslinde do feito, adotando argumentação concreta e que satisfaz o dever de fundamentação das decisões judiciais. Aliás, consoante pacífica jurisprudência das Cortes de Vértice, o Julgador não está obrigado a rebater, individualmente, todos os argumentos suscitados pelas partes, sendo suficiente que demonstre, fundamentadamente, as razões do seu convencimento. Como se sabe, "[a] omissão somente será considerada quando a questão seja de tal forma relevante que deva o julgador se pronunciar" (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.124.369/RJ, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024). (...
)
.
2.
O acórdão recorrido apresentou fundamentação concreta e suficiente para dar suporte às suas conclusões, inexistindo desrespeito ao dever judicial de se fundamentar as decisões judiciais. O que se denota é mero inconformismo da parte recorrente com o resultado do julgamento que lhe foi desfavorável. Portanto, não há ofensa ao art. 489 do Código de Processo Civil.
Nesse sentido: AgInt no REsp n. 2.044.805/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 29/5/2023, DJe de 1/6/2023; AgInt no AREsp n. 2.172.041/RJ, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023. Ante o exposto, CONHEÇO do agravo para NEGAR PROVIMENTO ao recurso especial.” (AREsp n. 2.874.316/RS, relator Ministro Teodoro Silva Santos, Segunda Turma, julgado em 30/06/2025, DJEN de 03/07/2025.)

No caso concreto, a sentença recorrida (ID 17481629) enfrentou o núcleo da controvérsia de maneira adequada e técnica. Além disso, o Magistrado de 1º Grau expressamente reconheceu a incidência do regime consumerista à espécie, e justamente com base nesse regime, inverteu o ônus da prova em favor da usuária, ora apelante.

A alegação de omissão quanto à valoração da prova pericial tampouco procede, uma vez que o julgador original utilizou os esclarecimentos do perito para definir o conceito de “valor global” contido na cláusula 53 do contrato – que trata da coparticipação -, concluindo que tal expressão se refere ao custo médio dos procedimentos na carteira da operadora, e não ao repasse individualizado ao prestador. Assim, ao registrar que a utilização dessa tabela isonômica e possuía previsão contratual não impugnada, o juízo a quo apresentou fundamentos determinantes para julgar a improcedência do pleito autoral, o que afasta a alegada deficiência de fundamentação.

Pelo exposto,
rejeito
a alegada nulidade.

2. Da prejudicial de mérito: prescrição

No plano das prejudiciais de mérito, a apelante insurge-se contra o reconhecimento da prescrição trienal pelo juízo de origem. Sustenta a recorrente que a pretensão de restituição de valores pagos a maior, em decorrência de cobrança de coparticipação supostamente abusiva, fundamenta-se em um inadimplemento contratual continuado, o que atrairia a incidência do prazo prescricional de dez anos, previsto na regra geral do art. 205 do Código Civil.

Ocorre que, a controvérsia reside em definir se a demanda, que visa a repetição de indébito por nulidade de critério de cálculo de encargo acessório (a coparticipação), sujeita-se ao prazo decenal ou ao prazo trienal atinente à pretensão de
ressarcimento por enriquecimento sem causa
, previsto no
art. 206, § 3º, inciso IV, do Código Civil,
in verbis:

Art. 206. Prescreve:

§ 3º. Em três anos:

IV - a pretensão de ressarcimento de enriquecimento sem causa;

O
Superior Tribunal de Justiça
, ao enfrentar a matéria sob o rito dos recursos repetitivos (Resps 1.361.182/RS e 1.360.969/RS) –
Tema 610
, estabeleceu uma distinção técnica fundamental para o setor de saúde suplementar. Ficou sedimentado que, enquanto a pretensão de reembolso de despesas médicas cobertas pelo contrato e negadas pela operadora configura descumprimento de obrigação principal e atrai o prazo de dez anos, a pretensão de
restituição de valores
pagos em razão de cláusulas abusivas ou cobranças indevidas de encargos (como a coparticipação) amolda-se à figura do enriquecimento sem causa, sujeitando-se
ao prazo de três anos:

1. RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. CIVIL. CONTRATO DE PLANO OU SEGURO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PRETENSÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA DE REAJUSTE. ALEGADO CARÁTER ABUSIVO. CUMULAÇÃO COM PRETENSÃO DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE. EFEITO FINANCEIRO DO PROVIMENTO JUDICIAL. AÇÃO AJUIZADA AINDA NA VIGÊNCIA DO CONTRATO. NATUREZA CONTINUATIVA DA RELAÇÃO JURÍDICA. DECADÊNCIA. AFASTAMENTO.
PRAZO PRESCRICIONAL TRIENAL. ART. 206, § 3º, IV, DO CÓDIGO CIVIL DE 2002. PRETENSÃO FUNDADA NO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA.
2. CASO CONCRETO: ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL A QUO CONVERGE COM A TESE FIRMADA NO REPETITIVO. PRESCRIÇÃO TRIENAL. ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. PEDIDO DE RECONHECIMENTO DA PRESCRIÇÃO ÂNUA PREVISTA NO ART. 206, § 1º, II DO CC/2002. AFASTAMENTO. RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

1. Em se tratando de ação em que o autor, ainda durante a vigência do contrato, pretende, no âmbito de relação de trato sucessivo, o reconhecimento do caráter abusivo de cláusula contratual com a consequente restituição dos valores pagos indevidamente, torna-se despicienda a discussão acerca de ser caso de nulidade absoluta do negócio jurídico - com provimento jurisdicional de natureza declaratória pura, o que levaria à imprescritibilidade da pretensão - ou de nulidade relativa - com provimento jurisdicional de natureza constitutiva negativa, o que atrairia os prazos de decadência, cujo início da contagem, contudo, dependeria da conclusão do contrato (CC/2002, art. 179). Isso porque a pretensão última desse tipo de demanda, partindo-se da premissa de ser a cláusula contratual abusiva ou ilegal, é de natureza condenatória, fundada no ressarcimento de pagamento indevido, sendo, pois, alcançável pela prescrição. Então, estando o contrato ainda em curso, esta pretensão condenatória, prescritível, é que deve nortear a análise do prazo aplicável para a perseguição dos efeitos financeiros decorrentes da invalidade do contrato.

2.
Nas relações jurídicas de trato sucessivo, quando não estiver sendo negado o próprio fundo de direito, pode o contratante, durante a vigência do contrato, a qualquer tempo, requerer a revisão de cláusula contratual que considere abusiva ou ilegal, seja com base em nulidade absoluta ou relativa. Porém, sua pretensão condenatória de repetição do indébito terá que se sujeitar à prescrição das parcelas vencidas no período anterior à data da propositura da ação, conforme o prazo prescricional aplicável.

3. Cuidando-se de pretensão de nulidade de cláusula de reajuste prevista em contrato de plano ou seguro de assistência à saúde ainda vigente, com a consequente repetição do indébito, a ação ajuizada está fundada no enriquecimento sem causa e, por isso, o prazo prescricional é o trienal de que trata o art. 206, § 3º, IV, do Código Civil de 2002.

4.
É da invalidade, no todo ou em parte, do negócio jurídico, que nasce para o contratante lesado o direito de obter a restituição dos valores pagos a maior, porquanto o reconhecimento do caráter ilegal ou abusivo do contrato tem como consequência lógica a perda da causa que legitimava o pagamento efetuado. A partir daí fica caracterizado o enriquecimento sem causa, derivado de pagamento indevido a gerar o direito à repetição do indébito (arts. 182, 876 e 884 do Código Civil de 2002).

5. A doutrina moderna aponta pelo menos três teorias para explicar o enriquecimento sem causa: a) a teoria unitária da deslocação patrimonial; b) a teoria da ilicitude; e c) a teoria da divisão do instituto. Nesta última, basicamente, reconhecidas as origens distintas das anteriores, a estruturação do instituto é apresentada de maneira mais bem elaborada, abarcando o termo causa de forma ampla, subdividido, porém, em categorias mais comuns (não exaustivas), a partir dos variados significados que o vocábulo poderia fornecer, tais como o enriquecimento por prestação, por intervenção, resultante de despesas efetuadas por outrem, por desconsideração de patrimônio ou por outras causas.

6. No Brasil, antes mesmo do advento do Código Civil de 2002, em que há expressa previsão do instituto (arts. 884 a 886), doutrina e jurisprudência já admitiam o enriquecimento sem causa como fonte de obrigação, diante da vedação do locupletamento ilícito.

7. O art. 884 do Código Civil de 2002 adota a doutrina da divisão do instituto, admitindo, com isso, interpretação mais ampla a albergar o termo causa tanto no sentido de atribuição patrimonial (simples deslocamento patrimonial), como no sentido negocial (de origem contratual, por exemplo), cuja ausência, na modalidade de enriquecimento por prestação, demandaria um exame subjetivo, a partir da não obtenção da finalidade almejada com a prestação, hipótese que mais se adequada à prestação decorrente de cláusula indigitada nula (ausência de causa jurídica lícita).

8.
Tanto os atos unilaterais de vontade (promessa de recompensa, arts. 854 e ss.; gestão de negócios, arts. 861 e ss.; pagamento indevido, arts. 876 e ss.; e o próprio enriquecimento sem causa, art. 884 e ss.) como os negociais, conforme o caso, comportam o ajuizamento de ação fundada no enriquecimento sem causa, cuja pretensão está abarcada pelo prazo prescricional trienal previsto no art. 206, § 3º, IV, do Código Civil de 2002.

9.
A pretensão de repetição do indébito somente se refere às prestações pagas a maior no período de três anos compreendidos no interregno anterior à data do ajuizamento da ação (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002; art. 219, caput e § 1º, CPC/1973; art. 240, § 1º, do CPC/2015).

10. Para os efeitos do julgamento do recurso especial repetitivo, fixa-se a seguinte tese: Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002.

11. Caso concreto: Recurso especial interposto por Unimed Nordeste RS Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos Ltda. a que se nega provimento.

(REsp n. 1.361.182/RS, relator Ministro Marco Buzzi, relator para acórdão Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 10/8/2016, DJe de 19/9/2016.)

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. ALEGAÇÃO DE FALSO COLETIVO. DIALETICIDADE. CDC. PRESCRIÇÃO. SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.

(...).

(iii) a prescrição aplicável segue o Tema 610/STJ (decenal para revisão de reajustes e trienal para repetição do indébito); e (iv) houve dissídio jurisprudencial apto sobre a qualificação do contrato e a prescrição.

3. A apelação que enfrenta os pontos decisórios essenciais e guarda conexão lógico-jurídica com a sentença atende a dialeticidade e a impugnação específica previstas nos arts. 1.010, II e III, e 932, III, do CPC.

4. A requalificação de plano coletivo empresarial como falso coletivo e a análise de abusividade dos reajustes exigem reexame de cláusulas contratuais e de provas, o que é inviável em recurso especial, atraindo as Súmulas 5 e 7/STJ.

5. A prescrição decenal para revisão de reajustes durante a vigência do contrato e a prescrição trienal para repetição do indébito, conforme o Tema 610/STJ e o art. 206, § 3º, IV, do CC são aplicáveis ao caso.

6. Em harmonia com a jurisprudência consolidada sobre a prescrição e os limites cognitivos do recurso especial, incide a Súmula 83/STJ, que obsta o conhecimento do apelo tanto pela alínea a quanto pela alínea c do art. 105, III, da CF.

7. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, a ele negar provimento.

(AREsp n. 3.036.551/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 7/4/2026.)

No caso em tela, não se discute o inadimplemento da obrigação principal de cobertura assistencial, mas sim a restituição de valores já pagos a título de coparticipação, cuja base de cálculo se reputa indevida. Trata-se, portanto, de pretensão de natureza condenatória voltada à recomposição patrimonial, fundada no alegado pagamento indevido ou a maior, o que atrai a incidência do prazo prescricional trienal previsto no art. 206, §3º, IV, do Código Civil.

Assim, correta a sentença ao reconhecer a prescrição das parcelas anteriores ao triênio que antecedeu o ajuizamento da ação.

Considerando que a presente ação foi ajuizada em
30 de junho de 2014
, operou-se a prescrição de todas as pretensões relativas a pagamentos efetuados antes de
30 de junho de 2011
, cuja interrupção retroage à data do ajuizamento da ação, nos termos do art. 240, §1º, do CPC.

Dessa forma, deve ser mantido integralmente o capítulo da sentença que reconheceu a prescrição trienal, restando prejudicada a análise do mérito quanto às cobranças ocorridas em período anterior ao triênio que antecedeu a propositura da demanda.

Ante o exposto, rejeito a tese recursal e mantenho o reconhecimento da prescrição trienal.

3. Do mérito recursal.

No que se refere ao mérito propriamente dito do recurso, cinge-se em aferir a legalidade da sistemática de cobrança de coparticipação adotada pela operadora de saúde apelada, especificamente no que tange à incidência de percentual de 50% sobre o denominado “valor global” dos procedimentos.

A apelante sustenta que a operadora majora indevidamente o seu encargo ao utilizar uma tabela de referência própria, cujos valores seriam superiores aos montantes efetivamente repassados pela Unimed aos prestadores de serviços.

Como bem explicou o Magistrado a quo na sentença:
“
Em outras palavras, a operadora de saúde estaria repassando a informação ao consumidor que teria suportado o pagamento de determinada quantia, ‘x’, quando na verdade o serviço teria custado fração desse valor, no exemplo metade ou ‘x/2’. Assim, ao realizar a cobrança da coparticipação sobre o preço informado (‘x’), majorado, e não o preço real (‘x/2’), o valor sobre o qual era calculado a parcela da consumidora era maior. A autora afirma, inclusive, que em determinadas ocasiões custeou integralmente o serviço.”

Contudo, a análise do arcabouço fático e contratual revela que a insurgência da recorrente não encontra lastro jurídico ou probatório suficiente para reformar o julgado de primeiro grau.

O instrumento contratual firmado entre as partes é explícito em sua
Cláusula 53
(fls. 50 ) ao dispor que será de responsabilidade do contratante o pagamento da participação no percentual de 50% sobre o “
valor global”

dos serviços e procedimentos, observados os valores fixados no
Anexo III (Tabela de Valores dos Principais Procedimentos Ambulatoriais)
. Vejamos:

TÍTULO IX - DA PARTICIPAÇÃO DO CLIENTE

CLÁUSULA 53 -
Será de responsabilidade do CONTRATANTE o pagamento da participação no percentual de 50% (cinqüenta por cento)
,
sobre o valor global dos serviços e procedimentos discriminados na cláusula 31
, efetivamente utilizados pelo cliente titular e/ou dependentes, de acordo com os valores fixados no ANEXO III (TABELA DE VALORES DOS PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS DO PLANO COM PARTICIPAÇÃO DE 50%), limitando-se a participação a um valor máximo por procedimento, que também encontra-se (especificado no referido ANEXO II.

53.1 O pagamento da participação pactuado poderá ser realizado através de cobrança emitida pela CONTRATADA ou diretamente ao prestador de serviço, podendo a CONTRATADA adotar a forma e modalidade de cobrança que melhor lhe aprouver, desde que comunicado previamente ao CONTRATANTE. (destaquei).

Diferentemente do que sustenta a apelante, o contrato não vinculou a coparticipação ao valor individualmente repassado pela operadora ao prestador que executou cada procedimento. A Cláusula 53 estabeleceu a incidência do percentual de 50% sobre o “valor global” dos serviços e procedimentos, de acordo com os valores fixados no Anexo III,
de modo que a comparação isolada entre a quantia cobrada da beneficiária e o valor pago a determinado médico, clínica ou laboratório não é suficiente, por si só, para evidenciar ilicitude
.

O
laudo pericial contábil
(fls. 267/282) foi muito claro ao esclarecer, em resposta aos quesitos nº 6 e 7 da requerida, que o
"valor global"
corresponde ao
custo médio
do procedimento determinado com base em toda a carteira de beneficiários da Unimed Vitória
. Essa metodologia consiste na soma do custo assistencial do procedimento em um período analisado, dividida pela quantidade de vezes que tal ato foi realizado no mesmo intervalo temporal. Transcrevo:

“(...)

6) O que é o
valor global
dos serviços e procedimentos descritos na
cláusula 53 do contrato
?

Resposta
:
"O valor global é o custo médio do procedimento determinado com base na carteira da Unimed Vitória.
"

7) Como é determinado o valor global do procedimento?

Resposta:
"O valor global do procedimento é a
média do custo assistencial
, determinado
somando o custo assistencial do procedimento, no período analisado, dividido pela quantidade do procedimento realizado no mesmo período
. Dessa forma,
o custo médio do procedimento reflete o comportamento de utilização dos beneficiários da Operadora no período analisado
. Abaixo apresentamos a fórmula de cálculo do custo médio do procedimento.

8)
Os prestadores de serviços possuem a mesma tabela de preço
?

Resposta: "
Não. A Unimed Vitória negocia com cada prestador de serviço a tabela de preço, ou seja, a operadora paga valores diferentes para os prestadores
.

9) Qual a justificativa de utilizar uma tabela de custo médio (valor global) para determinar a coparticipação?

Resposta:
"A utilização da tabela de custo médio, para determinar o valor da coparticipação,
resulta em muitas vantagens para o beneficiário, tais como
:

Segurança para o beneficiário, pois tem ciência do valor que será cobrado de coparticipação;

O valor da coparticipação de um procedimento será o mesmo, independente do prestador escolhido;

O valor de coparticipação igual em todos os prestadores não direciona a utilização a um determinado prestador nem privilegia o menos qualificado, que possui um custo menor para a Operadora;

Quando os valores pagos aos prestadores são reajustados, o valor da coparticipação paga pelo beneficiário não é alterado, isto impede que mensalmente ocorra variação no valor da coparticipação. O valor da coparticipação somente será alterado quando houver recálculo ou reajuste anual da tabela de referência;

Como a tabela de custo médio (valor global) é calculada pela média da utilização dos beneficiários em cada procedimento, o valor do custo médio é o mais próximo do custo efetivo para Operadora.

Para garantir os direitos dos consumidores (beneficiários) em relação a cobrança de coparticipação nos planos de saúde, foi celebrado entre Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e o Ministério Público Estadual um Termo de Ajuste de Conduto (TAC), onde a Operadora assume o compromisso de praticar percentual de coparticipação total menor ou igual a 50%, por produto.

Em cumprimento a Cláusula Segunda do TAC, a Unimed Vitória protocola anualmente no Ministério Público Estadual, estudo com informações sobre o percentual de coparticipação por produto praticado no ano anterior.

10) Na Tabela de Valoração, Anexo II do contrato, consta o valor global do procedimento e o seu respectivo valor de coparticipação?
Resposta:

Na Tabela de Valoração, Anexo III do contrato, consta o valor global do procedimento e o seu respectivo valor de coparticipação (fls. 62/65).

(...)

12) Analisando a Tabela de Valoração, Anexo II do contrato, o valor da coparticipação corresponde a 50% do valor global do procedimento?
Resposta: O valor da coparticipação, constante na Tabela de Valoração, Anexo III do contrato, corresponde a 50% do valor dos procedimentos especificados na tabela.
(Grifei).

Como se observa, a prova pericial esclareceu que o “valor global” corresponde ao custo médio do procedimento, calculado com base na carteira de beneficiários da Unimed Vitória, e que a utilização de tabela média apresenta racionalidade econômica e assistencial, pois permite previsibilidade ao consumidor, isonomia entre beneficiários e neutralidade na escolha do prestador, evitando que usuários paguem valores distintos pelo mesmo procedimento apenas em razão das diferentes negociações mantidas entre a operadora e cada prestador.

Sob o prisma da legalidade, a modalidade de contratação participativa é admitida pelo ordenamento jurídico brasileiro, nos termos do
art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98
, desde que o fator moderador seja informado de maneira clara no pacto. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça

consolidou o entendimento de que a cláusula de coparticipação é válida e não se revela abusiva, salvo se configurar o financiamento integral do procedimento pelo usuário ou fator restritivo severo ao acesso à saúde Verbis:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA
. [...]. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). [...] 5. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024).

Não obstante, a autora
não demonstrou que a Unimed tenha cobrado percentual superior a
50%
sobre a base contratualmente pactuada,

tampouco que a metodologia prevista na Cláusula 53 e no Anexo III tenha importado financiamento integral do procedimento, obstáculo ao acesso ao serviço ou vantagem manifestamente excessiva
. Reitero, a divergência entre a tabela de custo médio e o repasse individualizado ao prestador, por si só, não caracteriza cobrança abusiva, porque não era este último o parâmetro contratual eleito pelas partes.

Quanto à alegação de violação do dever de informação e transparência (Arts. 6º, III e 31 do CDC), a documentação acostada demonstra que a usuária teve acesso aos critérios de cobrança e à tabela de valoração (Anexo III) desde o ato da adesão ao plano, além de tabela atualizada ao ano de 2009 (fl76/77) após requerimento da usuária. Ademais, os extratos de utilização e faturas trazidos aos autos detalham os procedimentos e os valores de coparticipação aplicados, permitindo o controle do percentual e valor cobrado.

Neste ponto, o
expert
judicial foi peremptório ao responder ao quesito nº 12, afirmando que o valor da coparticipação constante na tabela corresponde exatamente a
50% do valor global
dos procedimentos ali especificados.

A recorrente não logrou demonstrar que a operadora tenha exigido coparticipação em percentual superior a 50% sobre a base de cálculo contratualmente pactuada — qual seja, o valor global definido na tabela de valoração — limitando-se a apontar a divergência entre o encargo suportado e o valor individualmente pago ao prestador do serviço, circunstância que, por si só, não revela irregularidade, por não constituir o parâmetro eleito pelas partes para incidência da coparticipação.

Portanto, verificada a existência de previsão contratual expressa, a legalidade do mecanismo de regulação e a conformidade das cobranças com os parâmetros estabelecidos no pacto e na legislação de regência, a conduta da operadora ré reveste-se de plena regularidade, não havendo que se falar em prática de ato ilícito ou abusividade.

Reconhecida a conformidade das cobranças de coparticipação com os parâmetros estabelecidos na Cláusula 53 do contrato e no Anexo III, as pretensões acessórias formuladas pela apelante carecem de sustentação jurídica.

No que tange ao pedido de
repetição do indébito
, seja na forma simples ou em dobro (Art. 42, parágrafo único, do CDC), a procedência de tal pleito pressupõe, necessariamente, a comprovação de um pagamento indevido. Inexistindo cobrança abusiva ou em desconformidade com o pactuado, não há que se falar em valor a ser restituído.

Quanto ao pleito de indenização por
danos morais,
a manutenção da improcedência é medida que se impõe. A configuração da responsabilidade civil exige a presença concomitante de um ato ilícito, do nexo causal e de um dano efetivo, nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil, e no caso em tela, não restou demonstrada a prática de qualquer conduta antijurídica pela Unimed Vitória. A discussão travada nos autos limitou-se ao plano da interpretação de cláusulas contratuais complexas e à metodologia de cálculo do fator moderador, sem que houvesse, em qualquer momento, negativa de autorização de procedimentos ou interrupção indevida do tratamento da beneficiária.

Ademais, a divergência entre as partes acerca da base de cálculo da coparticipação constitui, no máximo, mero dissabor inerente à vida em sociedade e às relações negociais, não possuindo o condão de atingir a dignidade da pessoa humana ou direitos da personalidade.

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação e, no mérito,
nego-lhe provimento.

Em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, e considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal pelos patronos da parte apelada, majoro os honorários advocatícios de sucumbência para o patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa. Contudo, por ser a apelante beneficiária da gratuidade da justiça, a exigibilidade das custas processuais e da verba honorária ora majorada deve permanecer sob condição suspensiva, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0022097-35.2014.8.08.0024

APELANTE:
MARIA DA PENHA LYRA BARBOSA DE SOUZA

APELADA:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATORA:
DESEMBARGADORA ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA

VOTO:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO-VISTA

Eminentes pares,

Rememorando o caso dos autos, trata-se de Apelação Cível interposta por MARIA DA PENHA LYRA BARBOSA DE SOUZA em face da sentença que reconheceu a prescrição trienal e julgou improcedentes os pedidos de restituição de valores e indenização por danos morais formulados contra UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Após o pedido de vista para detida análise do caderno processual, verifico que a conclusão adotada pela Eminente Relatora reflete com fidelidade a aplicação do direito à espécie, razão pela qual a acompanho integralmente.

No que tange à prejudicial de mérito, a aplicação da prescrição trienal é impositiva. Tratando-se de pretensão de repetição de indébito decorrente de suposta abusividade de cláusula contratual em plano de saúde, o Superior Tribunal de Justiça, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 610), consolidou o entendimento de que incide o prazo previsto no art. 206, § 3º, inciso IV, do Código Civil. Assim, agiu acertadamente o juízo de origem ao limitar a análise aos 3 (três) anos anteriores ao ajuizamento da ação, ocorrido em 30 (trinta) de junho de 2014 (dois mil e quatorze).

Quanto ao mérito, a controvérsia reside na base de cálculo da coparticipação. A prova pericial produzida nos autos foi categórica ao esclarecer que o "valor global" previsto na Cláusula 53 do contrato corresponde ao custo médio dos procedimentos na carteira da operadora. Tal metodologia, longe de ser abusiva, confere previsibilidade ao consumidor e assegura o princípio da isonomia, impedindo que o beneficiário seja penalizado com valores distintos pelo mesmo procedimento apenas em razão da variação de custos entre diferentes prestadores.

A Apelante não logrou demonstrar qualquer falha no dever de informação, uma vez que a tabela de referência estava prevista contratualmente. Outrossim, a perícia confirmou que a Apelada observou estritamente o percentual de 50% (cinquenta por cento) sobre a base pactuada, inexistindo prova de que a usuária tenha financiado integralmente qualquer serviço assistencial.

Portanto, inexistindo ato ilícito ou cobrança indevida, a manutenção da sentença de improcedência é medida que se impõe, não havendo que se falar em restituição de valores ou em danos morais.

Ante o exposto,
acompanho a Eminente Relatora
para
CONHECER
do recurso e
NEGAR-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.