Tribunal: TJES
Processo: 5012364-46.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-20

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NECESSIDADE DE SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. UTILIZAÇÃO DA TABELA DA OPERADORA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeasse integralmente procedimento cirúrgico de endoscopia cervical, incluindo materiais, despesas hospitalares e honorários médicos, limitados a tabela da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente honorários médicos fora dos limites da tabela contratual quando o procedimento pode ser realizado por profissional e estabelecimento integrante da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde, embora não possa se eximir da obrigação de fornecer tratamento que esteja coberto contratualmente, não está compelida a custear, de forma ilimitada, procedimentos realizados por clínica ou profissional não credenciado, desde que haja, na rede própria, prestadores habilitados e aptos a executar o plano prescrito pelo médico assistente. Jurisprudência do STJ e do TJES.

4. No caso concreto, o procedimento foi autorizado pela operadora de plano de saúde no hospital e com o médico escolhido pelo agravante, que são credenciados a rede, garantindo-se integral atendimento, inclusive quanto aos honorários médicos.

5. A limitação dos honorários à tabela do plano é legítima porque o atendimento ocorre na rede credenciada e com profissional credenciado, habilitados e aptos a alcançar com êxito o resultado pretendido, tanto o é que foram os escolhidos pelo agravante para realização do procedimento, inexistindo obrigação de custeio suplementar..

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear honorários médicos fora dos limites da tabela contratual quando há na rede credenciada estabelecimento e equipe médica habilitados e aptos a alcançar com êxito o procedimento.

_________

Dispositivos relevantes citados
: Resolução CFM nº 2.318/2022, art. 4
o
.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AREsp n. 3.100.880/PE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 20/3/2026; AREsp n. 2.732.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025; TJES, 5007301-79.2021.8.08.0000, relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível; TJES, 0002154-19.2019.8.08.0004, relator Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível. Julg: 04/09/2023; TJES, 5000027-59.2024.8.08.0000, relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível, Julg: 15/07/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5012364-46.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: ANDRE LUIZ CUNHA PEREIRA

AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NECESSIDADE DE SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. UTILIZAÇÃO DA TABELA DA OPERADORA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME.

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde custeasse integralmente procedimento cirúrgico de endoscopia cervical, incluindo materiais, despesas hospitalares e honorários médicos, limitados a tabela da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente honorários médicos fora dos limites da tabela contratual quando o procedimento pode ser realizado por profissional e estabelecimento integrante da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A operadora de plano de saúde, embora não possa se eximir da obrigação de fornecer tratamento que esteja coberto contratualmente, não está compelida a custear, de forma ilimitada, procedimentos realizados por clínica ou profissional não credenciado, desde que haja, na rede própria, prestadores habilitados e aptos a executar o plano prescrito pelo médico assistente. Jurisprudência do STJ e do TJES.

4. No caso concreto, o procedimento foi autorizado pela operadora de plano de saúde no hospital e com o médico escolhido pelo agravante, que são credenciados a rede, garantindo-se integral atendimento, inclusive quanto aos honorários médicos.

5. A limitação dos honorários à tabela do plano é legítima porque o atendimento ocorre na rede credenciada e com profissional credenciado, habilitados e aptos a alcançar com êxito o resultado pretendido, tanto o é que foram os escolhidos pelo agravante para realização do procedimento, inexistindo obrigação de custeio suplementar..

IV. DISPOSITIVO E TESE

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear honorários médicos fora dos limites da tabela contratual quando há na rede credenciada estabelecimento e equipe médica habilitados e aptos a alcançar com êxito o procedimento.

_________

Dispositivos relevantes citados
: Resolução CFM nº 2.318/2022, art. 4
o
.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AREsp n. 3.100.880/PE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 20/3/2026; AREsp n. 2.732.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025; TJES, 5007301-79.2021.8.08.0000, relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível; TJES, 0002154-19.2019.8.08.0004, relator Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível. Julg: 04/09/2023; TJES, 5000027-59.2024.8.08.0000, relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível, Julg: 15/07/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Como relatado, cuida-se de
a
gravo de
i
nstrumento
interposto por

ANDRÉ LUIZ CUNHA PEREIRA
, eis que irresignado com a r. decisão do id 73058490 da origem que, nos autos do processo nº 5025670-10.2025.8.08.0024, deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio do
“procedimento cirúrgico de Endoscopia Cervical e todos os materiais (OPMEs) e despesas hospitalares (diárias, taxas, medicamentos) necessários, conforme a prescrição médica, a ser realizado por profissional e em hospital de sua rede credenciada ou em estabelecimento particular de interesse da parte autora, com a ressalva de que, nesse caso, os honorários da equipe médica deverão ser remunerados com base nos valores previstos na tabela de procedimentos da UNIMED para o tipo de procedimento
”.

Alega o agravante, em síntese, que
(i)
a limitação imposta quanto aos honorários médicos inviabiliza a efetivação do tratamento, uma vez que o procedimento demandaria profissional altamente especializado, inexistente na rede credenciada, razão pela qual deve ser autorizado o custeio sem limitação aos valores da tabela do plano; e
(ii)
o custeio integral deve abranger não apenas os honorários da equipe, mas também todas as despesas hospitalares e todos os materiais especiais (OPMEs) necessários à execução segura e eficaz do procedimento prescrito.

Pois bem.

Adianto ser caso de negar provimento ao recurso.

Isso porque a operadora de plano de saúde, embora não possa se eximir da obrigação de fornecer tratamento que esteja coberto contratualmente, não está compelida a custear, de forma ilimitada, procedimentos realizados por clínica ou profissional não credenciado, desde que haja, na rede própria, prestadores habilitados e aptos a executar o plano prescrito pelo médico assistente.

A obrigação da operadora se limita a disponibilizar o tratamento contratado dentro da rede credenciada, garantindo o acesso do paciente ao atendimento adequado. Qualquer pretensão de custeio de profissionais ou estabelecimentos fora da rede, sem justificativa excepcional, não encontra amparo legal ou contratual.

A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que “
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
” (AREsp n. 3.100.880/PE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 20/3/2026).

Em consonância, o seguinte precedente desta Câmara:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO. DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.

2. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado.

3. A indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área, de uma determinada clínica, é medida desarrazoada e passível de configurar desiquilíbrio contratual, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor

4. Recurso parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. (TJES, 5007301-79.2021.8.08.0000, relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

Na espécie, como informado nas contrarrazões (id 15638370),
“
o Hospital AACD é credenciado, e o Dr. João Paulo Machado Bergamaschi faz parte do corpo clínico da instituição, de modo que o procedimento será garantido pela Unimed Vitória mediante a liminar deferida pelo juízo ad quo
”.

Ou seja, o estabelecimento e o médico escolhidos pelo agravante são credenciados a operadora agravada, o que rechaça a pretensão de custeio integral fora da tabela da operadora do plano de saúde.

Cite-se que, quando
existe profissional habilitado na rede credenciada, a jurisprudência da Corte Superior é pacífica no sentido de que “
eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora
” (AREsp n. 2.732.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025).

No mesmo sentido já se manifestou esta Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA REPARADORA APÓS BARIÁTRICA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.
UTILIZAÇÃO DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE
. RECURSOS DESPROVIDOS.

I. Na esteira da jurisprudência do c. STJ, existindo laudo médico indicando a necessidade da realização de cirurgia para retirada de excesso de pele de paciente submetido a intervenção bariátrica, a negativa de custeio do procedimento pelo plano de saúde afigura-se abusiva e ilegítima, mormente por tratar-se de caso terapêutico e não estético.

II. Inobstante a obrigação das operadoras do plano de saúde reconhecida pelo Tribunal da Cidadania, o respectivo custeio deverá ser realizado em sua integralidade somente em casos de submissão a procedimento cirúrgico dentro da rede credenciada e por profissional conveniado, pois, do contrário,
apenas está obrigada a adimplir a tabela de preços da sua rede, ficando eventual despesa extra a cargo d
o
paciente.

III. Recursos conhecidos e desprovidos. (TJES, 0002154-19.2019.8.08.0004, relator Des. Robson Luiz Albanez, 4ª Câmara Cível. Julg: 04/09/2023)

Sobreleva mencionar quanto a pretensão de custeio integral de todos os materiais especiais (OPMEs) necessários à execução do procedimento, tem-se que a Resolução nº 2.318/2022 do Conselho Federal de Medicina - CFM (no mesmo sentido da Res. 1.956/2010 do mesmo Conselho), dispõe expressamente que
“
É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos”

(art. 4º).

A propósito, o seguinte aresto desta Câmara:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. NECESSIDADE. URGÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS. ABUSIVIDADE. PRÓTESE CUSTOMIZADA. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS TÉCNICOS A JUSTIFICAR A MARCA OU FORNECEDOR ESPECÍFICO.
PERICULUM IN MORA
INVERSO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. [...]. 3. Embora o laudo médico cite três marcas (OSTEOMED, PROMM e ARTIFX) com relação à prótese customizada, não há vinculação para a operadora de saúde, eis que não é direito do paciente e/ou médico a escolha da marca ou fabricante.

4. A Resolução nº 2.318/2022 do Conselho Federal de Medicina - CFM (no mesmo sentido da Res. 1.956/2010 do mesmo Conselho), dispõe expressamente que:
“
É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos”

(art. 4º).

5. No caso em apreço, não há elementos técnicos que justifiquem a solicitação de marca ou fornecedor específico para a prótese indicada, sobretudo porque esta última é customizada.

6. É dizer, sendo a elaboração do produto de acordo com as especificações do paciente (customização/personalização/sob medida), não há,
prima facie,
justificativa para o direcionamento do fabricante.

7. Por fim, quanto ao perigo de dano, observo que aquele imposto ao autor é superior e mais latente que o dano alegado pela operadora de plano de saúde, uma vez que, se ao final for concluída pela desobrigação do plano de saúde em custear o tratamento objeto da demanda, o custo poderá ser perseguido em desfavor do requerente, no entanto, o contrário não é possível de reparação monetária, pois a ausência de tratamento pode acarretar danos nefastos e irreparáveis à saúde do agravado.

8. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES, 5000027-59.2024.8.08.0000, relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível, Julg: 15/07/2024)

Ademais, como demonstrado, não há qualquer prejuízo ou risco de lesão ao direito do agravante, uma vez que o médico e hospital escolhidos fazem parte da rede credenciada da agravada, que será responsável pelo atendimento dentro da abrangência nacional do plano de saúde.

Por todo o exposto,
conheço do recurso mas NEGO-LHE provimento
, para manter a r. decisão incólume.

É como voto.

Des.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Declaro-me impedido para atuar neste processo.