Tribunal: TJES
Processo: 5001620-51.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-05-21

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO SPRAVATO. DEPRESSÃO GRAVE, RECORRENTE E REFRATÁRIA, COM IDEAÇÃO SUICIDA. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para tornar definitiva a tutela de urgência, condenando a ré ao custeio e fornecimento do medicamento cloridrato de escetamina (Spravato 28 mg), conforme prescrição da médica assistente, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. A autora, pessoa idosa, foi diagnosticada com transtorno depressivo maior recorrente, em episódio grave, com ideação suicida e histórico de refratariedade a múltiplos tratamentos farmacológicos e psicoterápicos. A operadora sustentou a regularidade da negativa de cobertura, por ausência do medicamento no rol da ANS, exclusão contratual, natureza ambulatorial ou domiciliar do fármaco, insuficiência de comprovação de eficácia terapêutica e inexistência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 3 questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento Spravato, não previsto no rol da ANS, subsiste à luz dos parâmetros fixados pelo STF no julgamento da ADI 7.265; (ii) estabelecer se o fármaco possui natureza de medicamento de uso domiciliar ou se constitui medicação assistida, apta a afastar a exclusão contratual invocada; e (iii) determinar se a recusa de cobertura, no contexto clínico da autora, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O julgamento da ADI 7.265 reconhece a possibilidade de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, desde que presentes, cumulativamente, prescrição por profissional assistente, ausência de negativa expressa da ANS ou de pendência específica de análise, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível e registro sanitário na Anvisa.

A autora comprova a prescrição individualizada do Spravato por médica psiquiatra assistente, mediante laudo e receita que descrevem quadro gravíssimo de transtorno depressivo maior recorrente, com ideação e planejamento suicida e urgência na instituição da terapêutica.

Os autos demonstram o prévio requerimento administrativo e a negativa formal da operadora, sem que esta apresente dado técnico-administrativo específico apto a comprovar negativa expressa da ANS ou pendência concreta de incorporação da tecnologia.

O conjunto probatório evidencia a ausência de alternativa terapêutica adequada no caso concreto, porque a autora se submete há anos a tratamento psiquiátrico, inclusive com internação prévia, e permanece refratária a múltiplas abordagens farmacológicas e psicoterápicas já empregadas, sem remissão clínica satisfatória.

As notas técnicas do e-NatJus/NATJUS juntadas com a inicial conferem suporte técnico idôneo à pretensão e indicam resultados favoráveis do cloridrato de escetamina em casos clínicos semelhantes, afastando a alegação de que a pretensão se apoia apenas em documento médico unilateral.

O medicamento Spravato possui registro sanitário válido na Anvisa, por meio da Resolução RE nº 4.413/2020, e não se qualifica como fármaco experimental ou destituído de respaldo científico.

O Spravato não se confunde com medicamento de uso domiciliar, porque sua administração exige atendimento ambulatorial e acompanhamento profissional, conforme o laudo médico e a própria bula, razão pela qual não incide a exclusão contratual e legal invocada para fármacos de autoadministração residencial.

A jurisprudência do próprio tribunal, inclusive em precedente posterior à ADI 7.265, reforça a possibilidade de impor à operadora o custeio do Spravato em hipóteses de depressão grave e refratária, quando houver prescrição fundamentada e suporte técnico qualificado.

A recusa indevida de cobertura, em relação a paciente idosa, portadora de quadro psiquiátrico grave, refratário e associado a ideação suicida, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e agrava objetivamente a aflição psíquica e a sensação de desamparo, legitimando a condenação por danos morais.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de compensação moral mostra-se moderado e proporcional às peculiaridades do caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS pode ser imposta à operadora quando o caso concreto preencher os requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265. 2. O medicamento Spravato, cuja administração exige supervisão profissional em estabelecimento de saúde, não se enquadra como medicamento de uso domiciliar para fins de exclusão de cobertura. 3. A demonstração de refratariedade a múltiplos tratamentos anteriores, associada a prescrição médica fundamentada, notas técnicas idôneas e registro sanitário na Anvisa, autoriza o custeio excepcional do medicamento fora do rol. 4. A negativa indevida de cobertura de tratamento urgente para paciente com depressão grave e ideação suicida configura dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001620-51.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARIA BERNARDETE DELBONI FARDIN

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO SPRAVATO. DEPRESSÃO GRAVE, RECORRENTE E REFRATÁRIA, COM IDEAÇÃO SUICIDA. MEDICAÇÃO ASSISTIDA. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos para tornar definitiva a tutela de urgência, condenando a ré ao custeio e fornecimento do medicamento cloridrato de escetamina (Spravato 28 mg), conforme prescrição da médica assistente, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais. A autora, pessoa idosa, foi diagnosticada com transtorno depressivo maior recorrente, em episódio grave, com ideação suicida e histórico de refratariedade a múltiplos tratamentos farmacológicos e psicoterápicos. A operadora sustentou a regularidade da negativa de cobertura, por ausência do medicamento no rol da ANS, exclusão contratual, natureza ambulatorial ou domiciliar do fármaco, insuficiência de comprovação de eficácia terapêutica e inexistência de dano moral indenizável.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há 3 questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento Spravato, não previsto no rol da ANS, subsiste à luz dos parâmetros fixados pelo STF no julgamento da ADI 7.265; (ii) estabelecer se o fármaco possui natureza de medicamento de uso domiciliar ou se constitui medicação assistida, apta a afastar a exclusão contratual invocada; e (iii) determinar se a recusa de cobertura, no contexto clínico da autora, configura dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O julgamento da ADI 7.265 reconhece a possibilidade de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, desde que presentes, cumulativamente, prescrição por profissional assistente, ausência de negativa expressa da ANS ou de pendência específica de análise, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível e registro sanitário na Anvisa.

A autora comprova a prescrição individualizada do Spravato por médica psiquiatra assistente, mediante laudo e receita que descrevem quadro gravíssimo de transtorno depressivo maior recorrente, com ideação e planejamento suicida e urgência na instituição da terapêutica.

Os autos demonstram o prévio requerimento administrativo e a negativa formal da operadora, sem que esta apresente dado técnico-administrativo específico apto a comprovar negativa expressa da ANS ou pendência concreta de incorporação da tecnologia.

O conjunto probatório evidencia a ausência de alternativa terapêutica adequada no caso concreto, porque a autora se submete há anos a tratamento psiquiátrico, inclusive com internação prévia, e permanece refratária a múltiplas abordagens farmacológicas e psicoterápicas já empregadas, sem remissão clínica satisfatória.

As notas técnicas do e-NatJus/NATJUS juntadas com a inicial conferem suporte técnico idôneo à pretensão e indicam resultados favoráveis do cloridrato de escetamina em casos clínicos semelhantes, afastando a alegação de que a pretensão se apoia apenas em documento médico unilateral.

O medicamento Spravato possui registro sanitário válido na Anvisa, por meio da Resolução RE nº 4.413/2020, e não se qualifica como fármaco experimental ou destituído de respaldo científico.

O Spravato não se confunde com medicamento de uso domiciliar, porque sua administração exige atendimento ambulatorial e acompanhamento profissional, conforme o laudo médico e a própria bula, razão pela qual não incide a exclusão contratual e legal invocada para fármacos de autoadministração residencial.

A jurisprudência do próprio tribunal, inclusive em precedente posterior à ADI 7.265, reforça a possibilidade de impor à operadora o custeio do Spravato em hipóteses de depressão grave e refratária, quando houver prescrição fundamentada e suporte técnico qualificado.

A recusa indevida de cobertura, em relação a paciente idosa, portadora de quadro psiquiátrico grave, refratário e associado a ideação suicida, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e agrava objetivamente a aflição psíquica e a sensação de desamparo, legitimando a condenação por danos morais.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de compensação moral mostra-se moderado e proporcional às peculiaridades do caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS pode ser imposta à operadora quando o caso concreto preencher os requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265. 2. O medicamento Spravato, cuja administração exige supervisão profissional em estabelecimento de saúde, não se enquadra como medicamento de uso domiciliar para fins de exclusão de cobertura. 3. A demonstração de refratariedade a múltiplos tratamentos anteriores, associada a prescrição médica fundamentada, notas técnicas idôneas e registro sanitário na Anvisa, autoriza o custeio excepcional do medicamento fora do rol. 4. A negativa indevida de cobertura de tratamento urgente para paciente com depressão grave e ideação suicida configura dano moral indenizável.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Como previamente relatado, cuida-se de apelação cível interposta por
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por
Maria Bernardete Delboni Fardin
, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais para tornar definitiva a tutela de urgência anteriormente deferida, condenando a demandada ao custeio e fornecimento do medicamento cloridrato de escetamina (Spravato 28 mg), na forma prescrita pela médica responsável pela apelada, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese, que: a) a negativa de cobertura foi regular, por se tratar de medicamento não constante do rol da ANS e contratualmente excluído; b) o rol da ANS seria taxativo; c) inexistiria obrigação de cobertura de medicamento de uso ambulatorial/domiciliar não oncológico; d) não haveria comprovação suficiente da eficácia do Spravato para o caso concreto; e) inexistiria ato ilícito apto a ensejar danos morais, ou, subsidiariamente, deveria ser reduzido o quantum indenizatório.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo ao exame das teses devolvidas ao colegiado.

A controvérsia devolvida a esta instância recursal cinge-se, em seu núcleo essencial, à aferição da legitimidade da negativa de cobertura, pela operadora, do medicamento Spravato prescrito à autora, à luz do regime jurídico contemporâneo da saúde suplementar e do acervo probatório efetivamente coligido aos autos, em contexto clínico marcado por transtorno depressivo grave, refratário às terapêuticas convencionais e associado à ideação suicida.

Consta dos autos que a autora, pessoa idosa e beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, foi diagnosticada com transtorno depressivo maior recorrente, episódio atual grave, sem sintomas psicóticos, com ideação suicida e histórico de refratariedade a múltiplos tratamentos farmacológicos e psicoterápicos, circunstância em razão da qual lhe foi prescrito o uso do medicamento Spravato pela médica psiquiatra que a acompanha. A inicial veio instruída, entre outros documentos, com o laudo médico (id 17549869), a receita médica (id 17549870), o protocolo de atendimento junto à operadora (id 17549871), a negativa formal da Unimed (id 17549872), documento de internação psiquiátrica prévia (id 17549873), além de diversas notas técnicas favoráveis do e-NatJus/NATJUS nºs. 74979, 872/2022, 83706, 134981 e 103074, indicando evidências de que o medicamento SPRAVATO vem apresentando bons resultados no tratamento de pacientes em casos similares ao da agravada (ids 17549876, 17549877, 17549878, 17549879 e 17549880).

De início, cumpre registrar que a sentença recorrida foi proferida em 04/09/2025, portanto antes do julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, ocorrido em 18/09/2025. Por essa razão, embora o resultado prático do decisum de origem me pareça correto, a sua fundamentação demanda parcial readequação, a fim de ajustá-la ao entendimento posteriormente firmado pelo Pretório Excelso. O ponto merece destaque porque, antes da ADI 7.265, a discussão, na maioria dos casos, era enfrentada a partir da oposição entre rol “taxativo” e rol “exemplificativo”. Depois do julgamento do STF, a moldura jurídica tornou-se mais precisa: o Supremo reconheceu a constitucionalidade da cobertura de tratamentos fora do rol da ANS, mas condicionou sua imposição a parâmetros técnicos e jurídicos específicos, a serem observados de forma cumulativa.

No julgamento realizado pelo STF acerca da ADI 7.265, o Tribunal conferiu interpretação conforme aos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 para assentar que, em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura poderá ser autorizada pela operadora desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol – PAR; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. O Supremo também assentou que, no exame de pedidos dessa natureza, o Judiciário deve verificar a existência de prévio requerimento à operadora, com negativa, mora irrazoável ou omissão, bem como valorar, sempre que possível, suporte técnico idôneo, não se legitimando decisão fundada apenas em prescrição ou relatório médico unilateral.

Feito esse registro, passa-se ao exame do caso concreto sob a ótica da verificação do cumprimento dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal.

A autora instruiu a petição inicial com laudo médico (id 17549869) e receita médica (id 17549870), ambos subscritos pela psiquiatra responsável por seu acompanhamento clínico. Do teor do laudo extrai-se que a paciente é portadora de transtorno depressivo maior recorrente, em quadro qualificado como gravíssimo, acompanhado de ideação e planejamento suicida, necessidade de supervisão familiar contínua e urgência na instituição da terapêutica prescrita. A própria sentença recorrida, em harmonia com esse acervo documental, consignou expressamente que, “em virtude desse quadro clínico, foi-lhe prescrito pelo médico assistente tratamento mediante a utilização do medicamento indicado na petição inicial”. Tem-se, assim, por claramente atendido o requisito atinente à prescrição individualizada por profissional assistente.

De igual modo, os autos demonstram que houve prévio requerimento administrativo formulado perante a operadora (id 17549871), seguido de negativa formal de cobertura pela Unimed (id 17549872). A controvérsia instaurada, portanto, não decorre de ato específico de não incorporação emanado da ANS, mas da recusa unilateral da operadora, fundada genericamente na ausência do medicamento no rol e em sua alegada natureza domiciliar ou ambulatorial. A defesa, por sua vez, limitou-se a reiterar, em termos abstratos, que o fármaco não integra o rol da ANS e que estaria excluído da cobertura contratual, sem trazer aos autos qualquer dado técnico-administrativo específico apto a infirmar a pretensão autoral.

Nessa moldura, e considerando que a exigência firmada pelo STF não pode ser convertida em obstáculo meramente formal quando a própria operadora, que invoca a ausência no rol como fato impeditivo, não comprova a existência de negativa expressa da agência reguladora ou de pendência administrativa específica, tem-se por satisfeito, no caso concreto, também esse requisito.

No que concerne à ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS, a prova constante dos autos evidencia que não se está diante de mera preferência subjetiva do médico por terapêutica mais recente ou mais onerosa, mas de quadro clínico de depressão grave e resistente ao tratamento, marcado por sucessivas tentativas terapêuticas frustradas. A petição inicial registra que a autora se submete a tratamento psiquiátrico há aproximadamente sete anos, tendo inclusive passado por internação psiquiátrica prévia (id 17549873). O laudo médico, por sua vez, esclarece que o quadro é resistente a medicações por via oral e à psicoterapia, descrevendo o uso atual de Lurasidona 40 mg/dia, Venlafaxina 300 mg/dia, Mirtazapina 45 mg e Nortriptilina 100 mg/dia, sem remissão clínica adequada.

Ademais, a própria inicial, ao reproduzir a Nota Técnica nº 83706, registra falha terapêutica anterior com Fluoxetina, Sertralina, Venlafaxina, Bupropiona, Lítio e Quetiapina, circunstância que reforça a refratariedade do quadro e evidencia a inexistência, para esta paciente em particular, de alternativa terapêutica adequada e eficaz dentre os tratamentos convencionais já empregados. Em hipóteses como esta, não basta apontar, de forma abstrata, a existência de outras classes farmacológicas em tese disponíveis no sistema; impõe-se verificar a adequação real ao caso clínico individualizado, e os autos demonstram, com nitidez, que a autora já se submeteu a sucessivas abordagens terapêuticas sem resposta satisfatória, permanecendo em estado grave e com ideação suicida.

No que se refere à comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, a prova produzida também se revela suficiente. Cumpre destacar, desde logo, que a autora não se limitou a juntar relatório particular desprovido de respaldo técnico. Além do laudo e da receita médica, foram colacionadas à petição inicial diversas notas técnicas favoráveis extraídas do sistema e-NatJus/NATJUS, dentre elas as notas de nºs 74979, 872/2022, 83706, 134981 e 103074 (ids 17549876, 17549877, 17549878, 17549879 e 17549880). Tais notas técnicas convergem no sentido de que o princípio ativo envolvido é o cloridrato de escetamina, tecnologia reputada favorável no âmbito do sistema e-NatJus, com indicação clínica compatível com o registro sanitário concedido pela Anvisa ao medicamento Spravato por meio da Resolução RE nº 4.413/2020. Evidencia-se, assim, que não se cuida de fármaco experimental ou destituído de base científica idônea, mas de medicamento com registro válido e indicação aprovada pela autoridade sanitária competente.

Superada a análise dos requisitos estabelecidos na ADI 7.265, impõe-se examinar, ainda, a tese central da operadora segundo a qual o Spravato configuraria medicamento de uso domiciliar ou meramente ambulatorial, circunstância que, em sua ótica, afastaria a obrigatoriedade de cobertura. Também nesse ponto, contudo, a insurgência recursal não merece acolhida.

Com efeito, o laudo médico acostado aos autos evidencia que não se está diante de medicamento de uso domiciliar propriamente dito, porquanto foi expressamente prescrita a necessidade de atendimento ambulatorial até o término de todas as sessões de administração do fármaco. Tal circunstância, por si só, já fragiliza a alegação da apelante de que o custeio seria indevido em razão de suposta utilização em ambiente doméstico. A esse dado soma-se o fato de que a própria bula do medicamento indica ser o seu uso restrito a estabelecimentos de saúde e hospitais, com administração sob acompanhamento profissional. Cuida-se, portanto, de medicação assistida, que demanda supervisão técnica em ambiente clínico ou hospitalar, não se confundindo com fármaco de livre aquisição e autoadministração pelo paciente em sua residência. Em consequência, não incide, na espécie, a cláusula contratual nem a excludente legal pertinente a medicamentos de uso domiciliar.

Essa compreensão encontra reforço em precedente recente deste Egrégio Tribunal de Justiça, já proferido após o julgamento da ADI 7.265. Com efeito, no Agravo de Instrumento nº 5012409-50.2025.8.08.0000, de relatoria do Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy
,
julgado pela 3ª Câmara Cível em 10/03/2026, o TJES manteve decisão que determinara o custeio do medicamento Spravato em hipótese análoga, assentando, em síntese, que a documentação médica demonstrava quadro de depressão grave e refratária, que a bula e o parecer da Anvisa evidenciavam a necessidade de administração sob supervisão profissional, e que a exclusão legal atinente a medicamentos de uso domiciliar não se aplica ao fármaco em questão. Trata-se, pois, de julgado posterior à ADI 7.265 que confirma, no âmbito desta Corte, a orientação no sentido de que o Spravato, por sua natureza de medicação assistida, pode ter cobertura imposta à operadora quando presentes prescrição fundamentada e suporte técnico idôneo.

No mesmo sentido, esta Corte, ainda antes do pronunciamento do Supremo Tribunal Federal, já consolidava orientação favorável ao custeio do Spravato em hipóteses de depressão grave, resistente ao tratamento e associada à ideação suicida, notadamente quando evidenciadas a urgência clínica, a refratariedade às terapias anteriormente empregadas e a necessidade de administração do medicamento em estabelecimento de saúde. A título exemplificativo, podem ser mencionados o AI nº 5009331-19.2023.8.08.0000, de relatoria da Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, julgado em 24/11/2023; o AI nº 5009565-98.2023.8.08.0000, de relatoria do Desembargador Raphael Americano Câmara, julgado em 08/03/2024; o AI nº 5001823-85.2024.8.08.0000, de relatoria do Desembargador Arthur José Neiva de Almeida, julgado em 02/05/2024; o AI 5006157-36.2023.8.08.0021, de relatoria do Desembargador Julio Cesar Costa De Oliveira, e o AI nº 5004483-86.2023.8.08.0000, de relatoria da Desembargadora Debora Maria Ambos Corrêa da Silva. Tal panorama jurisprudencial, longe de vincular automaticamente a solução do caso, serve como importante elemento de coerência decisória e reforça a conclusão adotada neste voto.

Também não procede a alegação de que a sentença teria se apoiado exclusivamente em documentos unilaterais da autora. Embora não tenha havido requisição judicial autônoma de nota técnica no curso do processo, os autos já continham, desde a inicial, múltiplas notas técnicas favoráveis do e-NatJus/NATJUS, expressamente valoradas na decisão liminar e na sentença. Assim, não se cuida de decisão apoiada apenas em relatório médico particular, mas em acervo técnico-científico minimamente qualificado, suficiente, no contexto concreto, para o juízo de procedência formulado na origem.

Nessa linha, a recusa da operadora mostra-se abusiva. A demandada não trouxe ao processo alternativa terapêutica efetivamente equivalente e adequada ao caso concreto, não demonstrou ato específico da ANS vedando a incorporação da tecnologia para a hipótese debatida, nem conseguiu infirmar a robusta moldura clínica traçada nos documentos médicos e nas notas técnicas juntadas pela autora. A resistência da apelante permaneceu ancorada, em essência, em objeção abstrata fundada na não inclusão do medicamento no rol e em sua suposta natureza domiciliar, teses que, pelas razões já expostas, não prevalecem.

No tocante ao pedido de afastamento da condenação por danos morais, igualmente não assiste razão à recorrente. A hipótese dos autos ultrapassa o mero inadimplemento contratual ordinário. A negativa incidiu sobre paciente idosa, portadora de quadro psiquiátrico grave, refratário, com ideação e planejamento suicida, para quem a médica assistente reputou urgente a instituição da terapia prescrita. Em contextos como esse, a recusa indevida de cobertura agrava de modo objetivo a aflição psíquica do beneficiário, intensificando a sensação de desamparo e expondo-o a risco relevante.

A propósito, tal compreensão já se encontra firmemente assentada no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, como se depreende do seguinte precedente:

“(...). 7. Conforme o entendimento desta Corte Superior, o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. Precedentes. 8. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. (...).(AgInt no REsp n. 2.138.530/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/2025.)

No que concerne ao quantum indenizatório fixado na sentença, sua definição deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, a vedação ao enriquecimento sem causa e, ainda, a função pedagógico-compensatória própria da reparação extrapatrimonial. Nesse contexto, o valor arbitrado em R$ 5.000,00 revela-se moderado e adequado às peculiaridades do caso concreto, além de compatível com os parâmetros usualmente adotados por esta Corte, não havendo fundamento idôneo para sua exclusão ou redução.

Por fim, embora a sentença tenha sido proferida antes da ADI 7.265 e, por isso, demande ajuste de fundamentação, o resultado prático a que chegou permanece juridicamente correto. Examinado o acervo documental efetivamente constante dos autos — laudo médico, receita, protocolo administrativo, negativa da operadora, documento de internação prévia, notas técnicas favoráveis do e-NatJus/NATJUS, bula e registro sanitário —, conclui-se que a apelada preenche, no caso concreto, os requisitos materiais exigidos para cobertura excepcional do tratamento fora do rol, não se sustentando a negativa recursal da operadora.

Ante o exposto, conheço do recurso de apelação e a ele nego provimento, mantendo integralmente a sentença recorrida, sem prejuízo do ajuste de fundamentação ora realizado.

Em razão do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em 2 (dois) pontos percentuais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, observada a base de cálculo fixada na sentença integrada.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto da eminente relatora.