Tribunal: TJES
Processo: 5001980-24.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2026-03-06

Ementa:
Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). COBERTURA OBRIGATÓRIA. LEI Nº 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento, no prazo de 48 horas, de bomba de infusão contínua de insulina (Sistema MiniMed 780G), com insumos permanentes e mensais, a paciente menor de idade portadora de diabetes mellitus tipo 1.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina prescrito por médico assistente, ainda que não previsto expressamente no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, especialmente diante da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos os requisitos legais.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico, não se enquadrando na exclusão de cobertura por uso domiciliar.

A prescrição médica fundamentada demonstra a necessidade do equipamento diante da variabilidade glicêmica persistente e do insucesso do tratamento convencional com múltiplas doses diárias de insulina.

O tratamento indicado revela-se essencial para o adequado controle glicêmico da paciente, menor de idade, e para a prevenção de complicações futuras, atendendo às condicionantes previstas no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

Estão presentes os requisitos da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde da paciente, legitimando a manutenção da decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O sistema de infusão contínua de insulina configura dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde sob o argumento de uso domiciliar.

É obrigatória a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS quando preenchidos os requisitos do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, especialmente diante de prescrição médica fundamentada e ausência de substituto terapêutico eficaz.

A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada pelo médico assistente quando essencial à preservação da saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 (incluído pela Lei nº 14.454/2022); CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.129.615/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 07.04.2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp nº 2.160.391/SP, Relª. Minª. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 07.04.2025; TJES, Apelação Cível nº 5000089-48.2024.8.08.0017, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, 2ª Câmara Cível, j. 16.09.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001980-24.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. B. D. O. F.

RELATOR:
DES.
FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). COBERTURA OBRIGATÓRIA. LEI Nº 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento, no prazo de 48 horas, de bomba de infusão contínua de insulina (Sistema MiniMed 780G), com insumos permanentes e mensais, a paciente menor de idade portadora de diabetes mellitus tipo 1.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de sistema de infusão contínua de insulina prescrito por médico assistente, ainda que não previsto expressamente no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, especialmente diante da Lei nº 14.454/2022 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos os requisitos legais.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico, não se enquadrando na exclusão de cobertura por uso domiciliar.

A prescrição médica fundamentada demonstra a necessidade do equipamento diante da variabilidade glicêmica persistente e do insucesso do tratamento convencional com múltiplas doses diárias de insulina.

O tratamento indicado revela-se essencial para o adequado controle glicêmico da paciente, menor de idade, e para a prevenção de complicações futuras, atendendo às condicionantes previstas no § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

Estão presentes os requisitos da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde da paciente, legitimando a manutenção da decisão agravada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O sistema de infusão contínua de insulina configura dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde sob o argumento de uso domiciliar.

É obrigatória a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS quando preenchidos os requisitos do §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, especialmente diante de prescrição médica fundamentada e ausência de substituto terapêutico eficaz.

A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de terapêutica indicada pelo médico assistente quando essencial à preservação da saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13 (incluído pela Lei nº 14.454/2022); CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.129.615/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 07.04.2025; STJ, EDcl no AgInt no REsp nº 2.160.391/SP, Relª. Minª. Daniela Teixeira, Terceira Turma, j. 07.04.2025; TJES, Apelação Cível nº 5000089-48.2024.8.08.0017, Rel. Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, 2ª Câmara Cível, j. 16.09.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001980-24.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: A.B.D.O.F.

RELATOR:
DES.
FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em razão da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de São Mateus, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
A.B.D.O.F.,
que deferiu o pedido liminar para determinar que a recorrida “
conceda, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas a contar desta intimação, fornecimento de 1 - Bomba Infusora (Sistema Minimed 780g – MMT – 1896 BP) (Unidade Permanente), juntamente com os itens de aquisição mensal e os insumos de aquisição única descritos no receituário médico, sob pena de multa diária
”.

Em suas razões (id. 12175195), sustenta a agravante que não estão presentes os requisitos para a concessão da medida liminar, notadamente porque o fornecimento de medicamento de uso domiciliar não encontra abrigo na cobertura contratual.

Aduz, ainda, que não agiu de forma a violar os direitos da agravada, porquanto amparada nas diretrizes de cobertura obrigatória da ANS.

Preenchidos os requisitos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso.

Depreende-se que a agravada ajuizou a demanda de origem, objetivando o fornecimento de bomba de infusão de insulina, pois possui 13 anos de idade e é portadora de diabetes mellitus tipo 1, necessitando realizar controle contínuo de glicose.

De início, destaco que a Lei n° 14.454/2022, que alterou a Lei n° 9.656/1998, prevê a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam nele previstos deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Assim, tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

No que se refere à obrigatoriedade de cobertura da bomba infusora de insulina pelos planos de saúde, tem-se que a questão foi afetada pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça como representativa de controvérsia a ser julgada sob o rito dos recursos especiais repetitivos - Tema 1.316.

Nesse contexto, a evolução da jurisprudência da Corte Cidadã, aliada à Lei nº 14.454/2022, caminha no sentido de reconhecer a preponderância da prescrição médica baseada em evidências e a reclassificação do equipamento como
“dispositivo médico”
, superando a antiga tese de exclusão por uso domiciliar, inclusive aqui adotada quando da prolação da decisão que deferiu
o pedido de efeito suspensivo nestes autos.

Confira-se a recente jurisprudência do STJ a respeito, inclusive contemporânea à decisão de afetação do Tema 1.316:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. SISTEMA DE INFUSÃO DE INSULINA. RECUSA INDEVIDA. DISPOSITIVO MÉDICO. SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Não se verifica a alegada violação do art. 489 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas.

2. O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. Precedentes. Incidência da Súmula 83 do STJ.

3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no REsp n. 2.129.615/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/2025)

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO À SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRADIÇÃO INTERNA NO JULGADO. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA. DISPOSITIVO MÉDICO. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELOS PLANOS DE SAÚDE. INTERPRETAÇÃO PROTETIVA E HUMANIZADA. TUTELA DE URGÊNCIA. EFEITOS INFRINGENTES. ACOLHIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento a agravo interno, sob o fundamento de que a bomba de infusão contínua de insulina é equipamento de uso domiciliar, sem cobertura obrigatória pelos planos de saúde. A parte embargante sustenta a existência de contradição interna no julgado, tendo em vista entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça sobre a obrigatoriedade de cobertura desse dispositivo médico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar se há contradição interna na decisão embargada, em razão da incompatibilidade entre seus fundamentos e a jurisprudência dominante do STJ sobre a cobertura de sistema de infusão contínua de insulina pelos planos de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Os embargos de declaração são cabíveis para sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material na decisão embargada, nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil.

4. A contradição apta a justificar o acolhimento dos embargos de declaração ocorre quando há incoerência interna na decisão, comprometendo sua lógica e compreensão.

5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde, mesmo quando não listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, desde que observados os parâmetros fixados pela jurisprudência e pela Lei nº 14.454/2022.

6. A decisão embargada incorreu em contradição ao afastar a cobertura do tratamento pleiteado, contrariando a jurisprudência consolidada do STJ, o que justifica o acolhimento dos embargos com efeitos infringentes.

7. A análise da presente demanda deve considerar uma interpretação protetiva e humanizada, diante da necessidade vital do tratamento para a embargante, bem como a possibilidade de concessão de tutela de urgência, conforme previsão do art. 300 do Código de Processo Civil.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para conceder a tutela de urgência e determinar a cobertura do tratamento pleiteado. (EDcl no AgInt no REsp n. 2.160.391/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025)

Na hipótese dos autos, o laudo médico colacionado (id. 13702871) descreve que a agravada:

“Atualmente vem fazendo uso de Insulinas Degludeca e Aspart ultra-rápida em esquema intensivo, com múltiplas doses diárias conforme contagem de carboidratos e correções de hiperglicemias, porém ainda apresentando variabilidade glicêmica importante. Os pais referem que são aderentes a hábitos alimentares saudáveis e que a criança é ativa e faz atividade física regular (Beach Tênis 5 vezes por semana).

Mediante ao quadro de variabilidade glicêmica, solicito que o plano de saúde disponibilize para a criança o Sistema de Infusão Contínua de Glicose da Medtronic 780 G. Recurso esse que pode melhorar bastante o controle glicêmico e evitar hipoglicemias e hiperglicemias, mantendo a paciente mais estável nas metas, o que é importante para que essa criança não apresente complicações futuras.

O sistema descrito, seus demais acessórios e medicação descritos em anexo, permitem um controle mais apurado em casos de pacientes diabéticos insulino-dependentes de difícil controle, se comparado com o esquema que vinha utilizando.”

Percebe-se, pois, que o fornecimento do tratamento é essencial para o melhor controle glicêmico da paciente, tendo sido prescrito em razão do insucesso do uso das insulinas convencionais e do risco de agravamento de seu quadro clínico, sendo, portanto, essencial à preservação de sua saúde.

Assim, restam preenchidos os requisitos estabelecidos pela Lei nº 14.454/22 e pela jurisprudência, porquanto: i) não há substituto terapêutico adequado listado no rol da ANS; ii) há recomendação médica expressa devidamente fundamentada; e iii) a eficácia do tratamento é reconhecida por órgãos nacionais e internacionais, como a Sociedade Brasileira de Diabetes e a Associação Americana de Diabetes.

Nesse mesmo sentido já decidiu este órgão fracionário:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA). NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral para condenar a operadora ao fornecimento do Sistema de Infusão Continuada de Insulina e Sistema de Monitorização Contínua de Glicose (CGMS), por meio do sistema MiniMed 780g, e ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 2 questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o Sistema de Infusão Contínua de Insulina, tratamento não previsto no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ e do art. 1º, caput, da Lei 9.656/98, com a redação dada pela Lei 14.454/22. É assente na jurisprudência que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada pelo profissional habilitado, revelando-se abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento ou material imprescindível para garantir a saúde do beneficiário.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico, não se enquadrando na exclusão de cobertura prevista no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, sendo o custeio obrigatório, mesmo fora do rol da ANS, desde que observados os parâmetros da Lei 14.454/2022. Conforme laudo médico e Nota Técnica do NatJus, o dispositivo pleiteado é essencial para o controle glicêmico do paciente, diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1, diante do insucesso do tratamento convencional e do risco de agravamento do quadro clínico, preenchendo as condicionantes do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/22.
A recusa indevida e injustificada, pela operadora, de autorizar a cobertura para tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, o que enseja reparação a título de dano moral. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o necessário caráter pedagógico da indenização, sem configurar enriquecimento sem causa. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO desprovido. Tese de julgamento: A recusa de cobertura de Sistema de Infusão Contínua de Insulina é abusiva quando, preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (incluído pela Lei 14.454/2022), houver expressa indicação médica com comprovação de eficácia do tratamento e falha da terapia convencional. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial por operadora de plano de saúde enseja a obrigação de indenizar por dano moral. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tipo de terapêutica a ser utilizada pelo médico para a cura do paciente. (TJES, APELAÇÃO CÍVEL 5000089-48.2024.8.08.0017

, RELATOR: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, 2ª Câmara Cível, Julg: 16/09/2025)

Sendo assim, vislumbro, ao menos no âmbito de cognição inerente ao recurso, fundamento jurídico suficiente para compelir a recorrente a fornecer o equipamento em tela.

De conseguinte,

NEGO PROVIMENTO
ao recurso, tornando sem efeito a decisão de id. 12227097.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)