Tribunal: TJES
Processo: 5044071-91.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-05-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. NÃO VINCULAÇÃO DO JUDICIÁRIO. ROL DA ANS. LIMITAÇÃO INDEVIDA DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar que operadora de plano de saúde custeie procedimento de denervação percutânea de faceta articular (rizotomia), bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão de negativa de cobertura considerada abusiva.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito pelo médico assistente com base em parecer de junta médica administrativa e nas diretrizes do rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, no caso concreto, enseja a condenação por danos morais e se o valor arbitrado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A operadora de plano de saúde não pode interferir na conduta terapêutica adotada pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário à doença coberta pelo contrato.

4.
O rol de procedimentos da ANS e diretrizes administrativas não podem restringir o tratamento indicado pelo profissional habilitado quando necessário à recuperação do paciente.

5.
O parecer de junta médica administrativa não vincula o Poder Judiciário nem se sobrepõe automaticamente à prescrição do médico assistente.

6.
A utilização da junta médica, embora admitida, não afasta o direito do beneficiário de buscar tutela jurisdicional nem legitima, por si só, a negativa de cobertura.

7.
Comprovada a falha dos tratamentos conservadores anteriormente autorizados e a necessidade do procedimento cirúrgico, mostra-se indevida a insistência da operadora em terapêutica ineficaz.

8.
A negativa de cobertura em contexto de dor intensa e urgência configura conduta abusiva, em violação aos princípios da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor.

9.
O dano moral decorre da própria negativa indevida de cobertura em situação de vulnerabilidade e sofrimento do paciente, ultrapassando mero aborrecimento.

10.
O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções reparatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente para doença coberta pelo contrato, ainda que com fundamento em rol da ANS ou diretrizes administrativas. 2. O parecer de junta médica administrativa não vincula o Poder Judiciário nem prevalece automaticamente sobre a indicação clínica do médico assistente. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento necessário, especialmente em situação de urgência e dor intensa, configura dano moral indenizável. 4. O valor da indenização deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo mantido quando adequado às circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: Código Civil, art. 422; Código de Defesa do Consumidor, art. 4º, I; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.986.692/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 06.06.2022, DJe 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.302.837/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 08.11.2018, DJe 14.11.2018; STJ, REsp nº 1.870.834/SP (Tema 1.069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023; TJ-ES, Apelação Cível nº 5001617-24.2022.8.08.0006, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira; TJ-ES, Apelação Cível nº 5035140-70.2022.8.08.0024, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5044071-91.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: GABRIEL BOSCHETTI SILVA

RELATOR(A): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. JUNTA MÉDICA ADMINISTRATIVA. NÃO VINCULAÇÃO DO JUDICIÁRIO. ROL DA ANS. LIMITAÇÃO INDEVIDA DO TRATAMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar que operadora de plano de saúde custeie procedimento de denervação percutânea de faceta articular (rizotomia), bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão de negativa de cobertura considerada abusiva.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.
Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento médico prescrito pelo médico assistente com base em parecer de junta médica administrativa e nas diretrizes do rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, no caso concreto, enseja a condenação por danos morais e se o valor arbitrado é adequado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.
A operadora de plano de saúde não pode interferir na conduta terapêutica adotada pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário à doença coberta pelo contrato.

4.
O rol de procedimentos da ANS e diretrizes administrativas não podem restringir o tratamento indicado pelo profissional habilitado quando necessário à recuperação do paciente.

5.
O parecer de junta médica administrativa não vincula o Poder Judiciário nem se sobrepõe automaticamente à prescrição do médico assistente.

6.
A utilização da junta médica, embora admitida, não afasta o direito do beneficiário de buscar tutela jurisdicional nem legitima, por si só, a negativa de cobertura.

7.
Comprovada a falha dos tratamentos conservadores anteriormente autorizados e a necessidade do procedimento cirúrgico, mostra-se indevida a insistência da operadora em terapêutica ineficaz.

8.
A negativa de cobertura em contexto de dor intensa e urgência configura conduta abusiva, em violação aos princípios da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor.

9.
O dano moral decorre da própria negativa indevida de cobertura em situação de vulnerabilidade e sofrimento do paciente, ultrapassando mero aborrecimento.

10.
O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso, atendendo às funções reparatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode limitar o tratamento prescrito pelo médico assistente para doença coberta pelo contrato, ainda que com fundamento em rol da ANS ou diretrizes administrativas. 2. O parecer de junta médica administrativa não vincula o Poder Judiciário nem prevalece automaticamente sobre a indicação clínica do médico assistente. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento necessário, especialmente em situação de urgência e dor intensa, configura dano moral indenizável. 4. O valor da indenização deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo mantido quando adequado às circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: Código Civil, art. 422; Código de Defesa do Consumidor, art. 4º, I; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.986.692/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 06.06.2022, DJe 08.06.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.302.837/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 08.11.2018, DJe 14.11.2018; STJ, REsp nº 1.870.834/SP (Tema 1.069), Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023; TJ-ES, Apelação Cível nº 5001617-24.2022.8.08.0006, Rel. Des. Julio Cesar Costa de Oliveira; TJ-ES, Apelação Cível nº 5035140-70.2022.8.08.0024, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com vistas ao reexame de sentença prolatada pelo juízo da 2ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da ação de procedimento comum (obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais) ajuizada por
GABRIEL BOSCHETTI SILVA
, julgou procedentes os pedidos autoriais para: a) confirmar a tutela de urgência e determinar que a ré custeie/autorize os procedimentos de denervação percutânea de faceta articular, infiltração e radioscopia, conforme prescrições médicas; b) condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com juros e correção monetária; c) condenar a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais, a parte Apelante alega, em suma, que:
(i)
a negativa administrativa foi legítima e fundamentada em parecer de Junta Médica, instrumento previsto em lei e em normas da ANS (RN 424/2017) para dirimir divergências técnico-assistenciais;
(ii)
o procedimento solicitado pelo médico assistente não seria o mais indicado para o quadro clínico do paciente, não tendo sido demonstrada situação de urgência ou emergência que justificasse o afastamento das diretrizes de utilização;
(iii)
é necessária a observância à taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS e ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato;
(iv)
inexiste ato ilícito capaz de gerar dano moral, tratando-se de mera divergência na interpretação de cláusulas contratuais, pugnando, subsidiariamente, pela redução do
quantum
indenizatório.

Diante de tais argumentos, pugna pela reforma total da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, alternativamente, reduzir o valor da indenização por danos morais.

Contrarrazões apresentadas por
GABRIEL BOSCHETTI SILVA
no Id n.
18984762
, pugnando pelo desprovimento do recurso. Sustenta que a negativa de cobertura é abusiva, pois a operadora não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado, especialmente após a falha de tratamentos conservadores anteriores impostos pelo plano. Defende, ainda, a manutenção da indenização por danos morais em razão do sofrimento e angústia causados pelo retardamento do tratamento cirúrgico.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta de julgamento.

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VOTO VENCEDOR

Conforme brevemente relatado, cuidam os autos de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com vistas ao reexame de sentença prolatada pelo juízo da 2ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos da ação de procedimento comum (obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais) ajuizada por
GABRIEL BOSCHETTI SILVA
, julgou procedentes os pedidos autoriais para: a) confirmar a tutela de urgência e determinar que a ré custeie/autorize os procedimentos de denervação percutânea de faceta articular, infiltração e radioscopia, conforme prescrições médicas; b) condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com juros e correção monetária; c) condenar a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, passo ao exame do mérito.

Na origem, trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória na qual o autor, beneficiário de plano de saúde, narra ser portador de patologia grave na coluna (artropatia degenerativa interapofisária L3-L4 a L5-S1), decorrente de acidente esportivo. Relatou que, após a ineficácia de diversos tratamentos conservadores e infiltrações paliativas autorizadas pela operadora — que resultavam em alívio de apenas 48 horas —, seu médico assistente prescreveu, com urgência,
a realização de rizotomia (denervação percutânea de faceta articular por segmento)
.

A operadora ré, contudo, negou o procedimento cirúrgico com base em parecer de Junta Médica, autorizando apenas nova infiltração, terapêutica que já havia se mostrado ineficaz para o quadro de dor extrema do paciente, que se encontrava sob uso de morfina e clonazepam.

Seguindo o iter procedimental, sobreveio sentença julgando procedentes os pedidos iniciais, sob o fundamento de que a operadora não pode restringir o tratamento indispensável prescrito pelo médico que acompanha o segurado, reconhecendo ainda a abusividade da conduta e a ocorrência de danos morais ante a situação de urgência negligenciada.

Em suas razões recursais, a parte Apelante alega, em suma, que:
(i)
a negativa administrativa foi legítima e fundamentada em parecer de Junta Médica, instrumento previsto em lei e em normas da ANS (RN 424/2017) para dirimir divergências técnico-assistenciais;
(ii)
o procedimento solicitado pelo médico assistente não seria o mais indicado para o quadro clínico do paciente, não tendo sido demonstrada situação de urgência ou emergência que justificasse o afastamento das diretrizes de utilização;
(iii)
é necessária a observância à taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS e ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato;
(iv)
inexiste ato ilícito capaz de gerar dano moral, tratando-se de mera divergência na interpretação de cláusulas contratuais, pugnando, subsidiariamente, pela redução do
quantum
indenizatório.

Diante de tais argumentos, pugna pela reforma total da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais ou, alternativamente, reduzir o valor da indenização por danos morais.

Contrarrazões apresentadas por
GABRIEL BOSCHETTI SILVA
no Id n. 18984762, pugnando pelo desprovimento do recurso. Sustenta que a negativa de cobertura é abusiva, pois a operadora não pode substituir o médico assistente na definição do tratamento adequado, especialmente após a falha de tratamentos conservadores anteriores impostos pelo plano. Defende, ainda, a manutenção da indenização por danos morais em razão do sofrimento e angústia causados pelo retardamento do tratamento cirúrgico.

Pois bem.

A controvérsia trazida a essa instância cinge-se em verificar a legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito por médico assistente, quando fundamentada em divergência técnica de junta médica administrativa, bem como a configuração do dever de indenizar extrapatrimonialmente.

De início, cumpre destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não compete à operadora de plano de saúde interferir na conduta médica adotada pelo profissional responsável pelo tratamento do paciente, tampouco limitar o tratamento necessário à recuperação da saúde do beneficiário quando a enfermidade encontra-se coberta pelo contrato.

Nesse sentido, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que é inadmissível a recusa de cobertura de tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato, ainda que sob o argumento de ausência de previsão específica em diretrizes administrativas ou listas restritivas, impondo-se interpretação mais favorável ao consumidor. Veja-se:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. IMPOSSIBILIDADE. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento imprescindível prescrito para garantir a saúde do beneficiário, inclusive quando não previsto no rol da ANS. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp 1.986.692/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, julgado em 06/06/2022, DJe 08/06/2022).

Na mesma trilha, colaciono:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE. O plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença cuja cobertura contratual é obrigatória. (STJ, AgInt no AREsp 1.302.837/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018).

Além disso, não há qualquer vinculação do julgador ao parecer da junta médica instituída administrativamente pela operadora. O C. STJ, ao julgar o Tema Repetitivo n. 1.069, definiu que:

“a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente,
ao qual não se vincula o julgador
”
(STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023).

Ressalte-se, ainda, que a conclusão da junta médica instaurada pela operadora com fundamento na Resolução Normativa nº 424 da ANS não possui, por si só, o condão de afastar a plausibilidade do direito invocado pelo segurado. Isso porque
o referido procedimento administrativo tem por finalidade a solução de divergências técnico-assistenciais no âmbito da relação contratual
,
não possuindo natureza vinculante perante o Poder Judiciário
, tampouco podendo prevalecer automaticamente sobre a prescrição emitida pelo médico assistente responsável pelo acompanhamento direto do paciente.

No caso concreto, o histórico clínico do apelado demonstra que ele foi submetido a tratamentos repetitivos e ineficazes por imposição da operadora. O médico assistente, de forma fundamentada e pormenorizada, justificou a necessidade da rizotomia lombar ante a falha do tratamento conservador.

O laudo médico (ID nº 53201093) subscrito pelo Dr. Pedro Paulo Mello apresenta o seguinte trecho descritivo do quadro clínico:

"O Sr Gabriel Boschetti Silva, cliente do Convênio Unimed, relata que em janeiro de 2024 sofreu acidente esportivo com mecanismo de hiperextensão da coluna lombar e ficou algum tempo com hipoestesia dos MMII. Desde então apresenta lombalgia intensa com parestesia. Já usou pregabalina, codeína, canabidiol, tramadol, paracetamol e até libação alcoólica para tentar aliviar a dor, sem sucesso duradouro. [...] Fez Ressonância Magnética de Coluna Lombar 02/08/2024 que mostrou 'artropatia degenerativa interapofisária L3-L4, L4-L5 e L5-S1, com discreta sinovite bilateral em L4-L5'."

Adicionalmente, o laudo de ressonância magnética datado de 12 de fevereiro de 2024 concluiu o seguinte:

"CONCLUSÃO: Discopatia discreta em L4-L5. Artropatia degenerativa interapofisária de L3-L4 a L5-S1, com sinais de sinovite em L4-L5. Estreitamento foraminal em L4-L5, com aparente comprometimento radicular (principalmente raiz L.4 esquerda)."

Logo, a manutenção da negativa, sob a sugestão de procedimentos que sabidamente não surtiam efeito, configura conduta abusiva.

A jurisprudência desta Corte Estadual também tem reconhecido a prevalência da prescrição do médico assistente sobre pareceres genéricos de junta médica, conforme demonstram os seguintes precedentes:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA – DIVERGÊNCIA DE POSICIONAMENTO ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E O MÉDICO AUDITOR – INSTAURAÇÃO DE JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA ESCOLHA DE MATERIAL PELO MÉDICO ASSISTENTE – NECESSIDADE PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO – ABUSIVIDADE NA RECUSA – DANOS MORAIS DEVIDOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (...)
2. No Parecer Técnico, o médico desempatador concluiu não haver evidência científica de superioridade dos materiais “MEMBRANA CHONDRO GIDE X1 e CARES S1 X1”, sem apresentar dados ou outros elementos que corroborassem tal conclusão.
Nesta senda, tem-se que tal parecer não deve prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente do apelante, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento mais adequado.
(...) (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5001617-24.2022.8.08.0006, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível).

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO NA QUANTIDADE PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA ABUSIVA. (...)
5. É abusiva a negativa de fornecimento de material cirúrgico essencial quando o plano de saúde não apresenta justificativa técnica específica e fundamentada para divergir da prescrição do médico assistente.
6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica no sentido de que, embora os planos de saúde possam limitar as doenças com cobertura, não podem restringir os meios necessários para o tratamento, conforme indicação médica. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5035140-70.2022.8.08.0024, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível).

Admitir que a conclusão administrativa da junta médica se sobreponha, de forma absoluta, ao critério clínico adotado pelo profissional que acompanha o paciente implicaria conferir à operadora de plano de saúde ingerência indevida sobre a condução do tratamento médico, circunstância incompatível com a própria finalidade do contrato de assistência à saúde e com os princípios da boa-fé objetiva e da proteção do consumidor (art. 422 do Código Civil e art. 4º, I, do CDC).

Quanto à ocorrência do dano moral, não vislumbro razões para reforma. Como bem ponderado pela juíza sentenciante, trata-se de "um procedimento médico cirúrgico que necessitava com urgência, e além disso, que a cobertura lhe foi negada mesmo se tratando de uma situação de urgência". A negativa de cobertura em momento de extrema fragilidade e dor física intensa ultrapassa o mero aborrecimento, caracterizando abalo psíquico que reclama reparação.

No que tange ao
quantum
indenizatório, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na origem mostra-se condizente com as finalidades da reparação. Tal montante atende ao binômio reparação-punição, considerando a robustez econômica da operadora e a gravidade da situação vivenciada pelo autor, que foi compelido a buscar o Poder Judiciário para ver garantido seu direito básico à saúde enquanto sofria com dores incapacitantes. O valor revela-se proporcional, não configurando enriquecimento sem causa, mas servindo como desestímulo à reiteração de práticas abusivas.

CONCLUSÃO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso de apelação interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e, no tocante ao mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a sentença recorrida.

Considerando que o juízo de origem já fixou os honorários advocatícios no patamar máximo de 20% (vinte por cento), deixo de aplicar os termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, por ser vedada a ultrapassagem do teto legal em sede recursal.

É como voto.

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VOTOS VOGAIS

Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar