Tribunal: TJES
Processo: 5002124-79.2023.8.08.0028
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-04-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA LOCALIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. ATRASO INJUSTIFICADO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE ABALO DIRETO À ESFERA EXTRAPATRIMONIAL DO MENOR. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor impúbere portador de Transtorno do Espectro Autista, determinou o reembolso de despesas com tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada, fixou prazo máximo para processamento de futuros reembolsos e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas com tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada diante da inexistência de profissionais habilitados na localidade; (ii) estabelecer se o atraso no reembolso configura dano moral indenizável ao beneficiário menor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É incontroversa a condição do autor como portador de Transtorno do Espectro Autista, bem como a indicação médica para realização de terapias multidisciplinares contínuas.

A inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada autoriza o custeio do tratamento fora dela, com reembolso integral das despesas, conforme jurisprudência consolidada do STJ e a regulamentação da ANS.

Restou comprovado nos autos que o reembolso relativo aos meses de agosto a outubro de 2023 foi previamente autorizado pela própria operadora e devidamente instruído com notas fiscais e comprovantes de pagamento.

A ausência de justificativa plausível para o atraso no reembolso caracteriza inadimplemento contratual, legitimando a condenação ao ressarcimento e à observância do prazo máximo de 30 dias para futuros protocolos.

O dano moral não se presume, exigindo demonstração de efetivo abalo aos direitos da personalidade do titular, o que não se verifica quando se trata de menor que não compreende as repercussões administrativas e financeiras do inadimplemento contratual.

Inexistem elementos probatórios que indiquem sofrimento psíquico direto, regressão no desenvolvimento ou violação concreta à dignidade do menor decorrente do atraso no reembolso.

O desconforto e a aflição suportados pelos genitores não se confundem com dano moral direto do beneficiário, sendo insuficientes para justificar indenização extrapatrimonial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantidos os demais termos da sentença.

Tese de julgamento
:

É devido o reembolso integral das despesas com tratamento multidisciplinar de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista realizado fora da rede credenciada quando inexistente profissional habilitado na localidade.

O atraso injustificado no reembolso configura inadimplemento contratual, mas não enseja dano moral ao menor quando ausente prova de abalo direto à sua esfera extrapatrimonial.

O sofrimento reflexo experimentado pelos genitores não autoriza a indenização por dano moral em favor do beneficiário incapaz.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002124-79.2023.8.08.0028

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: D. C. G.

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA LOCALIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. ATRASO INJUSTIFICADO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE ABALO DIRETO À ESFERA EXTRAPATRIMONIAL DO MENOR. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor impúbere portador de Transtorno do Espectro Autista, determinou o reembolso de despesas com tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada, fixou prazo máximo para processamento de futuros reembolsos e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas com tratamento multidisciplinar realizado fora da rede credenciada diante da inexistência de profissionais habilitados na localidade; (ii) estabelecer se o atraso no reembolso configura dano moral indenizável ao beneficiário menor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É incontroversa a condição do autor como portador de Transtorno do Espectro Autista, bem como a indicação médica para realização de terapias multidisciplinares contínuas.

A inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada autoriza o custeio do tratamento fora dela, com reembolso integral das despesas, conforme jurisprudência consolidada do STJ e a regulamentação da ANS.

Restou comprovado nos autos que o reembolso relativo aos meses de agosto a outubro de 2023 foi previamente autorizado pela própria operadora e devidamente instruído com notas fiscais e comprovantes de pagamento.

A ausência de justificativa plausível para o atraso no reembolso caracteriza inadimplemento contratual, legitimando a condenação ao ressarcimento e à observância do prazo máximo de 30 dias para futuros protocolos.

O dano moral não se presume, exigindo demonstração de efetivo abalo aos direitos da personalidade do titular, o que não se verifica quando se trata de menor que não compreende as repercussões administrativas e financeiras do inadimplemento contratual.

Inexistem elementos probatórios que indiquem sofrimento psíquico direto, regressão no desenvolvimento ou violação concreta à dignidade do menor decorrente do atraso no reembolso.

O desconforto e a aflição suportados pelos genitores não se confundem com dano moral direto do beneficiário, sendo insuficientes para justificar indenização extrapatrimonial.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantidos os demais termos da sentença.

Tese de julgamento
:

É devido o reembolso integral das despesas com tratamento multidisciplinar de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista realizado fora da rede credenciada quando inexistente profissional habilitado na localidade.

O atraso injustificado no reembolso configura inadimplemento contratual, mas não enseja dano moral ao menor quando ausente prova de abalo direto à sua esfera extrapatrimonial.

O sofrimento reflexo experimentado pelos genitores não autoriza a indenização por dano moral em favor do beneficiário incapaz.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº5002124-79.2023.8.08.0028

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
D.C.G.

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença de Id 13652836, por meio da qual o juízo da 1ª Vara de Iúna, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais ajuizada por
D.C.G.
, menor impúbere representado por sua genitora, confirmou a liminar anteriormente deferida e julgou procedentes os pedidos iniciais para: a) determinar o reembolso do tratamento relativo aos meses de agosto a outubro de 2023; b) determinar que a requerida respeite o prazo máximo de 30 (trinta) dias para análise e processamento dos futuros protocolos de reembolso solicitados; c) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Nas razões recursais de Id13652838, a apelante sustenta, em síntese, que:
I)
não houve a devida comprovação das despesas, com a apresentação das notas fiscais e demonstrativo de pagamento;
II)
não há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por danos morais, que, caso mantida, deverá ser reduzida.

Contrarrazões de Id13652843, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça em Id16856019, opinando pela manutenção da sentença em sua integralidade.

Presentes os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso e passo ao seu julgamento.

Narra a exordial que o autor, menor impúbere, é portador de Transtorno do Espectro Autista, tendo sido indicado pelo médico neuropediatra que o acompanha a realização imediata de diversas terapias multidisciplinares, a saber, a) terapia ocupacional; b) fonoaudiólogo; c) psicólogo e d) psicopedagogo.

Em razão da inexistência de profissionais devidamente habilitados na rede credenciada, foi autorizado pelo plano a realização de tratamento em clínica particular, com reembolso integral. Ocorre que, em determinado momento, os prazos estipulados para ressarcimento deixaram de ser observados pela operadora, que não efetuou o reembolso dos meses de agosto, setembro e outubro de 2023.

Pois bem. De início cumpre pontuar que o quadro de saúde do autor restou incontroverso nos autos, não sendo impugnado pela requerida, ora apelante. Do mesmo modo, não foi questionada pela operadora em suas contrarrazões a inexistência de clínicas/profissionais credenciados na região e o deferimento administrativo dos reembolsos, sendo certo que sua defesa se limitou a sustentar que “
a falta do pagamento não se deu por desídia da ora Requerida, mas sim em função de falta de juntada de documentos necessários para o reembolso dos valores por parte dos genitores do Requerente, já que para que fosse possível o reembolso dos valores, necessário que fosse juntado ao pedido administrativo a correspondente nota fiscal do procedimento, assim como o efetivo comprovante do desembolso daquele valor constante na nota fiscal”.

Ainda que assim não fosse, tem-se que a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça já se manifestou quanto a ausência de limitações ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista e a possibilidade de custeio integral fora da rede credenciada quando não houver profissionais conveniados na localidade:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. OMISSÃO. OCORRÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. SERVIÇO INEXISTENTE. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.

1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgados em 8/6/2022,
reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista
(AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

2.
No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário.
Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos, a fim de sanar omissão do acórdão embargado, e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde ora embargada. (STJ. EDcl no AgInt no REsp nº 2.062.903/SP. Órgão Julgador: Quarta Turma. Relator: Ministro Raul Araújo. Data de Julgamento: 30/10/23. DJe: 09/11/2023). (grifo nosso)

O Reembolso integral (art. 10° da RN n° 256/2022 da ANS) no prazo de 30 (trinta) dias, em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário e a impossibilidade do paciente se locomover a município limítrofe, também pode ser constatado através dos precedentes: AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023; REsp n. 2.061.703/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 8/8/2023, DJe de 10/8/2023; AgInt no AREsp n. 2.110.115/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.

Outrossim, também já se manifestou o c. STJ no sentido de que
“
é abusiva a cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia
por esgotamento do número de sessões
anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário em situação de desvantagem exagerada”
(STJ. AgInt no AREsp 2710756/RN. Terceira Turma. Rel.: Ministro Moura Ribeiro. DJEN: 20/02/25).

Na hipótese destes autos, tem-se que não apenas o deferimento administrativo do reembolso restou suficientemente comprovado pelas mensagens encaminhadas pela operadora (Id 13652787 e 13652788), mas também as despesas com o tratamento no período em discussão, conforme as diversas notas fiscais e comprovantes acostados aos autos (Id’s 13652792, 13652793, 13652794, 13652795, 13652796, 13652797, 13652798, 13652789, 13652790).

Desse modo, tal como apontado pelo juízo a quo, não se verifica justificativa para o atraso no reembolso devido e já autorizado pela própria operadora, devendo ser mantida a sua condenação nesse tocante.

Já com relação ao dano moral, tem-se que, como cediço, esse não se confunde com o mero aborrecimento ou dissabor. Para sua caracterização, é imprescindível a demonstração de uma ofensa significativa aos direitos da personalidade, uma perturbação anímica considerável que exceda a normalidade das relações cotidianas, ainda que contratuais.

No caso em tela, o autor, à época dos fatos que motivaram o ajuizamento da presente demanda, contava com apenas 8 (oito) anos de idade. Nessa fase, a criança, por seu natural e limitado desenvolvimento cognitivo e psicológico, não possui, por óbvio a capacidade de compreender o que é um contrato de plano de saúde, uma negativa administrativa, ou as implicações financeiras e burocráticas que decorrem de tal ato.

Não há nos autos qualquer elemento probatório – laudo psicológico, relatório médico ou testemunhal – que indique que o menor tenha sofrido um abalo psíquico direto, uma dor emocional, uma humilhação ou um constrangimento em virtude da negativa. Não se demonstrou que a demora na disponibilização do reembolso tenha causado uma regressão perceptível em seu desenvolvimento ou um sofrimento agudo que tenha sido por ele compreendido como fruto da conduta da ré.

O que se tem é uma conduta contratual ilícita da operadora que, ao menos potencialmente, gerou transtornos e aflições aos pais do autor. Este dano, reflexo, não se confunde com o dano moral direto e pessoal do titular do direito, a criança. Admitir a indenização, no caso concreto, seria o compensar o menor por um sofrimento que, faticamente, teria sido suportado por terceiros.

O mero descumprimento de uma obrigação contratual, ainda que gere desconforto e irritação, não é, por si só, causa para a imposição de uma indenização por dano moral, salvo em situações excepcionais que, aqui, não se verificam na esfera personalíssima do autor.

Desse modo, tem-se que a repercussão da conduta da apelante na esfera extrapatrimonial do autor, um infante então com 8 (oito) anos de idade, não implicou em ofensa à sua dignidade ou integridade psicológica que justifique a reparação pecuniária.

Nesse sentido já se pronunciou recentemente esta c. Terceira Câmara Cível em hipótese semelhante:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR HABILITADO. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO ATÉ A DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAL HABILITADO (11/12/2020). LIMITAÇÃO DO PERÍODO FIXADO EM SENTENÇA. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que declarou abusivas cláusulas limitando o número de sessões de terapias multidisciplinares, condenou ao reembolso integral das despesas com terapia comportamental realizada em rede particular até 21/01/2021 e fixou indenização por danos morais em R$ 10.000,00 a menor portador de Transtorno do Espectro Autista.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devido o reembolso integral das despesas com tratamento fora da rede credenciada diante da inexistência de prestador habilitado; (ii) verificar a configuração de dano moral indenizável na hipótese.

III. RAZÕES DE DECIDIR

É abusiva a limitação contratual ao número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com Transtorno do Espectro Autista, conforme entendimento consolidado pelo STJ.

Na ausência de profissional habilitado na rede credenciada, a operadora deve autorizar e custear o atendimento fora dela, com reembolso integral, nos termos da RN nº 256/2022 da ANS e da jurisprudência do STJ.

Constatada a disponibilidade de profissional habilitado em 11/12/2020, o termo final do reembolso deve ser ajustado a essa data, e não à indicada na sentença.

A negativa de cobertura não gerou, no caso concreto, abalo direto à dignidade ou à integridade psicológica da criança (3 anos de idade), sendo o desconforto suportado reflexamente pelos pais, o que afasta a indenização por danos morais.

O mero inadimplemento contratual, sem repercussão extrapatrimonial significativa e comprovada na esfera do beneficiário, não autoriza compensação pecuniária.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido para limitar o reembolso à data de 11/12/2020 e afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento
:

É abusiva a limitação de sessões de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA, sendo devido o reembolso integral fora da rede quando inexistente prestador habilitado.

A obrigação de reembolso persiste apenas até a disponibilização de profissional apto na rede credenciada.

O mero inadimplemento contratual, sem prova de dano direto ao beneficiário, não enseja indenização por danos morais
(TJ/ES. Apelação Cível nº 0006714-37.2020.8.08.0014. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Relator: Des. Sérgio Ricardo de Souza. Data de Julgamento: 28/11/25). (grifo nosso)

Ante todo o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso e
REFORMO PARCIALMENTE
a sentença recorrida apenas afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Alterada a sucumbência, deverá cada parte arcar com metade das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Suspensa, todavia, a exigibilidade de ambas as verbas em relação ao autor, ante a Gratuidade de Justiça anteriormente concedida.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
DAR PARCIAL PROVIMENTO,
apenas afastar a condenação da Unimed ao pagamento de indenização por danos morais.

Manifesto-me por acompanhar a relatoria.

É como voto.