Tribunal: TJES
Processo: 5002063-40.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALEXANDRE PUPPIM
Órgão julgador: ALEXANDRE PUPPIM
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-02-12

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o fornecimento de medicamento de alto custo para tratamento de osteoporose grave.

2. A Agravante alega que o contrato, por ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, não prevê a cobertura pleiteada, devendo-se observar o princípio do
pacta sunt servanda
.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em definir o dever de cobertura de medicamento por plano de saúde cujo contrato é anterior à Lei nº 9.656/98, diante da ausência de comprovação da oferta de migração para um plano adaptado à nova legislação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Lei nº 9.656/98, conforme tese fixada pelo Supremo Tribunal Federal no Tema de Repercussão Geral nº 123, não retroage para alcançar contratos celebrados antes de sua vigência que não foram adaptados.
5. Todavia, a validade da negativa de cobertura em contratos não regulamentados está condicionada à comprovação, pela operadora, de que foi oferecida ao consumidor a oportunidade de migração para um plano adaptado, em observância ao direito à informação previsto no Código de Defesa do Consumidor.

6. Incumbe à operadora do plano de saúde o ônus de provar o fato impeditivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II, do Código de Processo Civil. A ausência de comprovação de que a beneficiária foi devidamente informada e teve a faculdade de adaptar seu contrato afasta a legitimidade da recusa de cobertura.

7. O perigo de dano resta configurado pela imprescindibilidade do medicamento para o tratamento da enfermidade da paciente, a fim de evitar a progressão da doença e o risco de fraturas graves.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. A inaplicabilidade das disposições da Lei nº 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência e não adaptados, conforme tese do STF (Tema 123), pressupõe a comprovação, pela operadora, de que foi oferecida ao beneficiário a possibilidade de migração. 2. A ausência de prova da oferta de adaptação contratual impõe à operadora do plano de saúde o dever de cobertura do tratamento médico prescrito, em observância ao Código de Defesa do Consumidor.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, III; Código de Processo Civil, art. 373, II.
Jurisprudência relevante citada: STF, RE 948.634/RS (Tema 123); STF, ADI 1931; Súmula nº 469/STJ; TJ-DF, APC 20130110128158; TJ-SP, AC 0117842-46.2010.8.26.0100.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002063-40.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ROSE MARY FERRARI SECCHIN

RELATOR(A):
ALEXANDRE PUPPIM

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EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou o fornecimento de medicamento de alto custo para tratamento de osteoporose grave.

2. A Agravante alega que o contrato, por ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, não prevê a cobertura pleiteada, devendo-se observar o princípio do
pacta sunt servanda
.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em definir o dever de cobertura de medicamento por plano de saúde cujo contrato é anterior à Lei nº 9.656/98, diante da ausência de comprovação da oferta de migração para um plano adaptado à nova legislação.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Lei nº 9.656/98, conforme tese fixada pelo Supremo Tribunal Federal no Tema de Repercussão Geral nº 123, não retroage para alcançar contratos celebrados antes de sua vigência que não foram adaptados.
5. Todavia, a validade da negativa de cobertura em contratos não regulamentados está condicionada à comprovação, pela operadora, de que foi oferecida ao consumidor a oportunidade de migração para um plano adaptado, em observância ao direito à informação previsto no Código de Defesa do Consumidor.

6. Incumbe à operadora do plano de saúde o ônus de provar o fato impeditivo do direito da autora, nos termos do art. 373, II, do Código de Processo Civil. A ausência de comprovação de que a beneficiária foi devidamente informada e teve a faculdade de adaptar seu contrato afasta a legitimidade da recusa de cobertura.

7. O perigo de dano resta configurado pela imprescindibilidade do medicamento para o tratamento da enfermidade da paciente, a fim de evitar a progressão da doença e o risco de fraturas graves.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1. A inaplicabilidade das disposições da Lei nº 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência e não adaptados, conforme tese do STF (Tema 123), pressupõe a comprovação, pela operadora, de que foi oferecida ao beneficiário a possibilidade de migração. 2. A ausência de prova da oferta de adaptação contratual impõe à operadora do plano de saúde o dever de cobertura do tratamento médico prescrito, em observância ao Código de Defesa do Consumidor.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 35; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, III; Código de Processo Civil, art. 373, II.
Jurisprudência relevante citada: STF, RE 948.634/RS (Tema 123); STF, ADI 1931; Súmula nº 469/STJ; TJ-DF, APC 20130110128158; TJ-SP, AC 0117842-46.2010.8.26.0100.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Relator / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

Cuidam os autos de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões da Comarca de Cariacica/ES, que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela Agravada, determinando que a Agravante forneça o medicamento Evenity – Romosozumabe, conforme prescrição médica.

Em suas razões recursais id 12172444, aduz a Agravante que a decisão recorrida impõe obrigação desproporcional, na medida em que o plano de saúde contratado pela Agravada é não regulamentado, sendo anterior à vigência da Lei 9.656/98, de modo que sua cobertura deve ser limitada ao que foi convencionado contratualmente. Alega, ainda, que a medicação solicitada não possui previsão expressa de cobertura no contrato e que a Agravada teve oportunidade de migrar para um plano regulamentado, mas optou por permanecer no modelo antigo, razão pela qual a decisão impugnada afrontaria o princípio do
pacta sunt servanda
.

Pela decisão id 12425092,
foi indeferido o pedido de efeito suspensivo.

A Agravada apresentou as contrarrazões recursais id 12790568, pugnando, em síntese, pelo desprovimento do recurso.

É o breve Relatório.

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002063-40.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: ROSE MARY FERRARI SECCHIN

RELATOR: DES. ALEXANDRE PUPPIM

VOTO

Cuidam os autos de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível, Órfãos e Sucessões da Comarca de Cariacica/ES, que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela Agravada, determinando que a Agravante forneça o medicamento Evenity – Romosozumabe, conforme prescrição médica.

Em suas razões recursais id 12172444, aduz a Agravante que a decisão recorrida impõe obrigação desproporcional, na medida em que o plano de saúde contratado pela Agravada é não regulamentado, sendo anterior à vigência da Lei 9.656/98, de modo que sua cobertura deve ser limitada ao que foi convencionado contratualmente. Alega, ainda, que a medicação solicitada não possui previsão expressa de cobertura no contrato e que a Agravada teve oportunidade de migrar para um plano regulamentado, mas optou por permanecer no modelo antigo, razão pela qual a decisão impugnada afrontaria o princípio do
pacta sunt servanda
.

Pois bem.

Denota-se dos autos que a Agravada ajuizou ação ordinária em face da operadora de plano de saúde, ora Agravante, sob a alegação de ser pessoa idosa, portadora de deficiência física e diagnosticada com osteoporose grave e artrose severa nos joelhos, necessitando do medicamento Evenity – Romosozumabe para evitar fraturas ósseas e a progressão da doença.

Narra-se que a operadora inicialmente autorizou o fornecimento da medicação, mas, posteriormente, revogou a autorização, sob o argumento de que o plano da Agravada não se submete às regras da Lei nº 9.656/98, por ser anterior à sua vigência e, portanto, não regulamentado, e que a cobertura para medicamentos de uso ambulatorial e domiciliar não estaria prevista no contrato.

Infere-se, ademais, que o contrato de plano de saúde foi celebrado entre as partes em 14 de janeiro de 1993, ou seja, antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, que regulamentou os planos de saúde e trouxe novas disposições sobre coberturas mínimas obrigatórias.

A referida legislação, em seu artigo 35, estabelece que as suas normas não possuem aplicação automática e retroativa aos contratos celebrados antes de sua vigência, alcançando apenas as avenças ulteriores.

Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.

A referida disposição foi corroborada pelo Supremo Tribunal Federal, que, ao julgar a ADI 1931, firmou o entendimento de que a imposição de novas regras a contratos firmados antes da Lei nº 9.656/98 desrespeitaria a segurança jurídica e a autonomia da vontade das partes ao tempo da contratação. Neste passo, os contratos de planos de saúde firmados antes da vigência da referida lei não estariam sujeitos automaticamente às suas disposições, mantendo-se as condições originalmente pactuadas.

Ademais, ao julgar o Recurso Extraordinário nº. 948.634, submetido ao Tema de Repercussão Geral nº. 123, a Excelsa Corte firmou tese no sentido de que "
As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados
".

Não obstante, como visto, a própria lei de regência impôs a todas as operadoras de saúde do país a obrigação de oferecer aos seus clientes, com contratos de assistência à saúde firmados anteriormente, a possibilidade de adaptação/migração do contrato, permitindo o acesso às coberturas e garantias estabelecidas pela Lei nº 9.656/98.

Neste contexto, no que concerne aos planos de saúde não regulamentados, a jurisprudência tem reconhecido que a negativa de cobertura apenas é válida se houver previsão expressa no contrato excluindo o procedimento ou tratamento médico e se for comprovado que ao contratante foi oportunizada a migração para o plano de saúde regulamentado, no prazo estabelecido pela Lei nº 9.656/98.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9 .656/98. PROPOSTA DE ADAPTAÇÃO NÃO COMPROVADA. COBERTURA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. RECUSA . ILEGALIDADE. 1.Deixando a operadora de plano de saúde de demonstrar que ofereceu proposta de adaptação do plano de saúde às regras previstas na Lei n. 9 .656/98 e que o usuário do plano de saúde teria optado por manter o plano na forma originalmente contratada, deve ser aplicado o novo regramento. 2.As relações entre planos ou seguros de saúde e seus participantes estão sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. 3 .Evidenciada a necessidade do procedimento cirúrgico prescrito à autora e a obrigação de cobertura das despesas com o tratamento médico por parte da operadora do plano de saúde, mostra-se inviabilizado o acolhimento da pretensão recursal. 4.Recurso conhecido e não provido. (TJ-DF - APC: 20130110128158 DF 0003868-60 .2013.8.07.0001, Relator.: NÍDIA CORRÊA LIMA, Data de Julgamento: 13/08/2014, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 25/08/2014 . Pág.: 130)

Apelação - Plano de saúde – Consumidor – Declaratória cc Indenização – Parcial procedência – Fratura no tornozelo - Procedimento cirúrgico prescrito por médico responsável pelo tratamento do paciente – Recusa ao fornecimento de materiais – Alegação de não adaptação ao contrato e exclusão contratual a próteses/órteses – Reapreciação em virtude de entendimento firmado em sede de Recurso Extraordinário nº 948634/RS (Tema 123 STF) que firmou a tese de que as disposições da Lei nº 9656/98 se aplicam aos contratos celebrados a partir de sua vigência ou adaptados ao seu regime – Incidência do Código de Defesa do Consumidor à espécie, que é anterior a Lei de Planos de Saúde - Ausência de comprovação da oferta de adaptação ao contrato – Decisão mantida – Reexame do artigo 1.030, II cc 1.041 do CPC/2015 – Acórdão preservado.

(TJ-SP - AC: 01178424620108260100 SP 0117842-46 .2010.8.26.0100, Relator.: Luiz Antonio Costa, Data de Julgamento: 15/02/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2023)

Na hipótese dos autos, alega a Agravante que "encaminhou ao domicílio da Agravada através de AR, Cartilha com ofertas para regulamentar o seu plano de saúde, entretanto, a beneficiária quedou-se inerte, não regulamentando o seu plano de saúde, mantendo-se as condições contratadas em 1998".

No entanto, não há qualquer comprovação nos autos de que tenha sido apresentada à beneficiária uma proposta formal de migração para um plano regulamentado ou documento formal externando a opção adotada. Essa ausência de comprovação viola o direito do consumidor de obter informação clara e adequada sobre produtos e serviços, conforme previsto no artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos planos de saúde privados, nos termos da Súmula 469, do STJ.

Com efeito, o ônus de provar que oportunizou a migração do plano à beneficiária recai sobre a operadora de saúde, nos termos do artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, que estabelece ser incumbência do réu demonstrar fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor.

Assim, não vislumbro a plausibilidade da alegação recursal quanto à ausência de cobertura contratual decorrente das normas contratuais aplicáveis a suposto plano não regulamentado, de maneira que deve ser mantida a aplicação da lei de regência.

Além disso, o perigo de dano resta evidenciado, considerando que a medicação Evenity – Romosozumabe, segundo a prescrição médica, essencial para a contenção da progressão da osteoporose severa e a redução do risco de fraturas graves, circunstância que justifica a manutenção da tutela deferida pelo juízo de primeiro grau.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe nego provimento.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.

Acompanho o voto do Eminente Relator.

VOTO

VISTA

Acompanhar o Relator

Cuidam-se os autos de
a
gravo de Instrumento
interposto por

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada, para determinar o fornecimento do medicamento Evenity – Romosozumabe, conforme prescrição médica.

O ilustre Relator,
Des.
Alexandre Puppim
, negou provimento ao recurso, por: (i) não vislumbrar a plausibilidade da alegação recursal quanto à ausência de cobertura contratual decorrente das normas contratuais aplicáveis a plano não regulamentado, anterior a Lei nº 9.656/1998, já que não comprovado pela agravante que teria oportunizado à apelada a migração de seu plano; e (ii) verificar o perigo de dano resta evidenciado, considerando que a medicação é essencial para a contenção da progressão da osteoporose severa e a redução do risco de fraturas graves.

Pois bem. Desde logo,
concluo por acompanhar o voto proferido pelo nobre Relator
.

Isso porque conforme bem destacado no voto condutor, ao julgar o Recurso Extraordinário nº. 948.634, submetido ao Tema de Repercussão Geral nº 123, a Excelsa Corte firmou tese no sentido de que "
As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados
".

Ademais, segundo consolidado no Superior Tribunal de Justiça, “
Embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor
” (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.023.095/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 14/12/2023).

E o art. 47 do CDC determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Nessa esteira, não comprovado que foi oportunizada a migração do plano à beneficiária, não há plausibilidade da alegação recursal quanto à ausência de cobertura contratual decorrente das normas contratuais aplicáveis ao plano não regulamentado.

Eventuais cláusulas que afastam determinado medicamento, em relação a doenças não excluídas do contrato, colocam o consumidor em situação de desvantagem excessiva e não podem servir de óbice ao tratamento pretendido da enfermidade sobretudo, porque tais cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Por todo o exposto,
concluo por acompanhar a integralidade do voto do e. Relator, negando provimento ao recurso.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ