Tribunal: TJES
Processo: 5033778-63.2023.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2026-06-01

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. USO DOMICILIAR E FORA DO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento contínuo dos medicamentos Dabrafenibe 150 mg e Trametinibe 2 mg a paciente portador de melanoma metastático (CID C43), bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa administrativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de uso domiciliar; (ii) estabelecer se o rol da ANS e as limitações contratuais prevalecem sobre a prescrição médica; (iii) determinar se a negativa de cobertura enseja dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais.

A força obrigatória dos contratos é relativizada pelos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e pelos direitos fundamentais à vida e à saúde.

A cobertura da enfermidade implica a obrigação de custear os meios necessários ao tratamento, sendo abusiva a limitação terapêutica imposta pela operadora.

A prescrição médica prevalece sobre restrições contratuais e sobre o rol da ANS, que possui caráter exemplificativo, não podendo a operadora interferir na conduta clínica.

A negativa de cobertura de tratamento essencial, ainda que fora da bula ou não previsto no rol da ANS, configura conduta abusiva e ilícita.

A recusa indevida de tratamento oncológico agrava o sofrimento psíquico do paciente e ultrapassa mero aborrecimento, caracterizando dano moral indenizável.

A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro não se sobrepõe à finalidade do contrato de assistência à saúde.

Demonstrada a necessidade do tratamento e a ausência de alternativa terapêutica eficaz, impõe-se a manutenção da sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de tratamento essencial prescrito por médico quando a doença está coberta pelo contrato. 2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo e não limita a cobertura de tratamentos necessários ao paciente. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, especialmente em casos de doença grave, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; CDC, art. 51, IV; CC, art. 188, I; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/98, art. 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.721.705/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 28.08.2018, DJe 06.09.2018; STJ, Súmula 608.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5033778-63.2023.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: PEDRO ELOI LUCCHI

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. USO DOMICILIAR E FORA DO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento contínuo dos medicamentos Dabrafenibe 150 mg e Trametinibe 2 mg a paciente portador de melanoma metastático (CID C43), bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa administrativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode negar o fornecimento de medicamento essencial ao tratamento de doença coberta, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de uso domiciliar; (ii) estabelecer se o rol da ANS e as limitações contratuais prevalecem sobre a prescrição médica; (iii) determinar se a negativa de cobertura enseja dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais.

A força obrigatória dos contratos é relativizada pelos princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e pelos direitos fundamentais à vida e à saúde.

A cobertura da enfermidade implica a obrigação de custear os meios necessários ao tratamento, sendo abusiva a limitação terapêutica imposta pela operadora.

A prescrição médica prevalece sobre restrições contratuais e sobre o rol da ANS, que possui caráter exemplificativo, não podendo a operadora interferir na conduta clínica.

A negativa de cobertura de tratamento essencial, ainda que fora da bula ou não previsto no rol da ANS, configura conduta abusiva e ilícita.

A recusa indevida de tratamento oncológico agrava o sofrimento psíquico do paciente e ultrapassa mero aborrecimento, caracterizando dano moral indenizável.

A alegação de desequilíbrio econômico-financeiro não se sobrepõe à finalidade do contrato de assistência à saúde.

Demonstrada a necessidade do tratamento e a ausência de alternativa terapêutica eficaz, impõe-se a manutenção da sentença.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de tratamento essencial prescrito por médico quando a doença está coberta pelo contrato. 2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo e não limita a cobertura de tratamentos necessários ao paciente. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, especialmente em casos de doença grave, configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, arts. 1º, III, e 5º, caput; CDC, art. 51, IV; CC, art. 188, I; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/98, art. 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.721.705/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 28.08.2018, DJe 06.09.2018; STJ, Súmula 608.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, por unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
N
º
5033778-63.2023.8.08.0035

APELANT
E
:
UNIMED
VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

PEDRO ELOI LUCCHI

RELATOR
:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, eis que irresignada com a r. sentença que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência, julgou procedentes os pedidos autorais para condenar a requerida, ora recorrente, a fornecer ao requerente o tratamento com os medicamentos Dabrafenibe 150 mg e Trametinibe 2 mg, na dose prescrita pela profissional médica que assiste o demandante em caráter contínuo ou até que cesse a necessidade aferida pela médica.

Sustenta a recorrente no apelo, em síntese, que: (i) o contrato em questão é anterior à Lei n° 9.656/98, tratando-se de plano não regulamentado, devendo prevalecer as cláusulas contratuais pactuadas; (ii) a operadora não pode ser obrigada a custear medicamento de uso domiciliar e não previsto contratualmente; (iii) a negativa decorreu do exercício regular de direito (art. 188, I, do Código Civil), inexistindo ato ilícito ou dever de indenizar; (iv) a condenação imposta compromete o equilíbrio econômico-financeiro do sistema mutualista; (v) inexiste dano moral indenizável ou, subsidiariamente, deve ser reduzido o quantum arbitrado.

Pois bem.

A presente demanda tem a sua origem na lide em que o autor, ora recorrido, PEDRO ELOI LUCCHI, portador de melanoma metastático (CID C43), busca a autorização para a realização de tratamento com os medicamentos Dabrafenibe e Trametinibe, em caráter contínuo, essenciais ao controle da enfermidade oncológica grave que o acomete, a qual apresenta evolução progressiva e risco concreto à sua vida.

Com base em relatórios médicos e prescrição especializada constantes dos autos, restou evidenciado que o recorrido necessita do tratamento indicado como medida terapêutica adequada ao seu quadro clínico, tendo sido, inclusive, demonstrada a progressão da doença e a imprescindibilidade da terapêutica proposta. Não obstante, o pleito administrativo foi indeferido pela operadora, sob o fundamento de ausência de cobertura contratual, circunstância que ensejou o ajuizamento da presente demanda.

Diante da negativa, o recorrido ajuizou a presente ação de obrigação de fazer, alicerçado no direito contratual e nas normas de proteção ao consumidor, invocando, ainda, os direitos fundamentais à vida e à saúde. O pedido foi julgado procedente, com a consequente condenação da operadora ao fornecimento do tratamento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais.

Irresignada, a requerida, ora recorrente, interpôs o presente recurso, o qual passo a apreciar.

Inicialmente, ressalta-se que o contrato em questão configura uma relação de consumo, atraindo a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme preceitua a Súmula 608 do STJ
:

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de
autogestão.

Desta maneira, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser a mais favorável ao consumidor, conforme o princípio da boa-fé objetiva e o art. 51, IV, do CDC, que veda cláusulas abusivas. Veja:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas,
abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade.

Destarte, a força obrigatória dos contratos (
pacta sunt servanda
) não possui caráter absoluto, devendo ser relativizada diante dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e, sobretudo, dos direitos fundamentais à vida e à saúde, previstos nos arts. 1º, III, e 5º, caput, da Constituição Federal.

Logo
, restou incontroverso nos autos que a doença que acomete o recorrido está abrangida pelo contrato firmado entre as partes. Assim, não pode a operadora limitar os meios terapêuticos necessários ao seu tratamento, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no entendimento de que, uma vez coberta a enfermidade, não cabe à operadora interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura de medicamento essencial, ainda que não previsto no rol da ANS ou utilizado fora das indicações da bula.

Insta
s
alientar que
e
mbora as disposições da citada legislação (Lei nº 9.656/98) não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, já que o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito.

Ademais, também esta Corte já decidiu que “é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando o tratamento prescrito se mostra essencial ao sucesso terapêutico, ainda que não previsto no rol da ANS”, sendo este de caráter meramente exemplificativo, especialmente em situações excepcionais e devidamente justificadas sob o prisma médico.

Assim, eventual limitação contratual que inviabilize o tratamento revela-se abusiva e incompatível com a finalidade do contrato.

Nesse sentido, é o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL . AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL) . INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL. CONCRETO AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE QUE SE ENCONTRAVA COM A SAÚDE DEBILITADA POR NEOPLASIA MALIGNA . MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. 1. Ação ajuizada em 18/05/15. Recurso especial interposto em 10/02/17 e concluso ao gabinete em 16/11/17 . 2. Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Temodal para tratar neoplasia maligna do encéfalo, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica.
3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label) .
4. Ausentes os vícios do art. 1.022, do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração . 5. O recurso especial não é a via adequada para revisão dos fatos delineados de maneira soberana pelo Tribunal de origem. Incidência da Súmula 7/STJ. 6 . A Lei 9.656/98 ( Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I).
7 . A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).

8. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo .
9. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica.
10. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC)
. 11. A recorrida detectou o ressurgimento de um problema oncológico que imaginava ter superado e recebeu recomendação médica de imediato tratamento quimioterápico, com utilização do Temodal, sob pena de comprometimento de sua saúde. Esta delicada situação em que se encontrava evidencia o agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada, sobretudo diante de seu histórico clínico. Configurado o dano moral passível de compensação . 12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais.
(
STJ - REsp: 1721705 SP 2017/0267383-8, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 28/08/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/09/2018)

Ademais, a jurisprudência desta e. Corte é uníssona nesse sentido, a saber:

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA . OFATUMUMABE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS COM CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÕES DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT). PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1 . Agravo de instrumento interposto pela UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão de primeira instância que deferiu pedido liminar para obrigar o plano de saúde a fornecer, em caráter contínuo, o
medicamento Ofatumumabe 20mg/0,4ml/caneta à autora, diagnosticada com esclerose múltipla
, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00. A UNIMED alega que o medicamento não atende aos critérios de cobertura estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) 65.13 da Resolução Normativa 465/21, e posteriormente na Resolução Normativa 584/2023, ambas da ANS, sustentando que a prescrição médica não cumpre os requisitos da norma para cobertura . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se a UNIMED é obrigada a fornecer o medicamento prescrito pelo médico assistente para o tratamento da esclerose múltipla da autora, mesmo diante de alegada incompatibilidade com as diretrizes de utilização do rol da ANS. III.
RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 14.454/2022 restabelece o caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que haja comprovação da eficácia à luz de evidências científicas ou recomendação de entidades de renome.

4 . A prescrição médica deve prevalecer sobre as limitações estabelecidas nas diretrizes de utilização da ANS, especialmente quando há demonstração de necessidade e eficácia do tratamento para a doença coberta pelo plano, como é o caso da esclerose múltipla. 5. O laudo médico apresentado pela autora atesta a necessidade do uso do medicamento Ofatumumabe, levando em consideração os riscos associados ao uso de outras medicações e recomendando expressamente este tratamento como o mais adequado para seu quadro clínico.

6 . A negativa de cobertura com base exclusiva nas diretrizes da ANS é incompatível com a finalidade do contrato de plano de saúde, que deve priorizar a proteção da saúde do paciente, conforme o princípio da função social do contrato. 7. Precedentes judiciais têm reconhecido o direito dos segurados a obter medicamentos indicados por seu médico assistente, mesmo quando o tratamento não se enquadra estritamente nas diretrizes de utilização da ANS, considerando o rol como referência básica e não como limitação absoluta.
IV . DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A prescrição médica prevalece sobre as diretrizes de utilização da ANS, especialmente para tratamentos de doenças cobertas pelo plano de saúde, quando comprovada a eficácia e necessidade do tratamento específico prescrito para o quadro clínico do paciente . Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13 (alterado pela Lei nº 14.454/2022) . Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1733013/PR, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 10 .12.2019, DJe 20.02.2020; TJDF, AGI nº 07034 .38-84.2024.8.07 .0000, Rel. Des. Diaulas Costa Ribeiro, j. 09 .04.2024; TJDF, AGI nº 07424.47-87.2023 .8.07.0000, Rel. Des . Leonardo Roscoe Bessa, j. 13.12.2023; TJRN, AC nº 0815147-43 .2022.8.20.5106, Rel . Juiz Subst. Eduardo Pinheiro, j. 24.01 .2024. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50047745220248080000, Relator.: FABIO BRASIL NERY, 2ª Câmara Cível)

49851052 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS. ART. 300, CPC. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. ESSENCIAL PARA O SUCESSO DO TRATAMENTO. ADENOCARNINOMA DE PULMÃO. TRAMATINIBE 10MG VO, DABRAFENIBE 75MG VO E TAGRISSO 80MG. ROL EXEMPLIFICATIVO ANS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Considerado que a parte agravante sustentou em seu recurso a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência indeferida pelo juízo de origem, entendo que fora observado o princípio da dialeticidade. 2. De acordo com o art. 300, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela de urgência a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. 3. Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito (fumus boni iuris) e de que a sua proteção não possa esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação (periculum in mora). 4. A probabilidade do direito está presente. O agravado, atualmente com 54 anos de idade, beneficiário do plano de saúde, é portador de adenocarcinoma de pulmão com metástases pulmonares bilaterais, linfonodos mediastinais, e ossos, além de lesão em sistema nervoso central extra-axial. Diante do quadro de saúde apresentado pelo agravado, em especial da agressividade da doença e do risco de óbito no atraso do tratamento, o médico que o acompanha receitou a utilização dos medicamentos deferidos pelo juízo de origem.
5. Não obstante o agravante sustente que há previsão contratual que exclua a cobertura de medicamento off label, especialmente por não constar na ANS, comungo do entendimento, adotado pelo c. STJ e por este e. Tribunal e Justiça, no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, [...] bem como ser abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). 6. Configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua expressamente a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito. 7. O c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento dominante pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 8. O perigo da demora também se encontra presente em razão da gravidade da patologia em questão, cujo cenário sugere a impossibilidade de espera pelo julgamento final dos pedidos.
10. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJES; AI 5000463-18.2024.8.08.0000; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior; Publ. 14/03/2024).

Outrossim, os documentos médicos acostados aos autos demonstram, de forma inequívoca, a necessidade do tratamento prescrito, não havendo prova de existência de alternativa terapêutica igualmente eficaz que afaste a indicação médica.

No tocante à alegação de inexistência de dano moral, também não assiste razão à recorrente. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, em contexto de doença grave, ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano, configurando situação apta a gerar sofrimento psíquico intenso, angústia e insegurança, circunstâncias que ensejam a reparação extrapatrimonial.

No caso concreto, a negativa de fornecimento de tratamento oncológico essencial ao controle de doença grave evidencia, por si só, a lesão aos direitos da personalidade do recorrido, sendo adequada a indenização fixada pelo juízo a quo no valor de R$ 5.000,00, a qual se mostra proporcional às circunstâncias do caso e em consonância com os parâmetros adotados por esta Corte.

Noutro giro, a alegação de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato não se sobrepõe à função social do ajuste nem ao dever de proteção à saúde do consumidor. O contrato de plano de saúde tem por finalidade precípua assegurar assistência médica adequada, não podendo ser interpretado de forma a frustrar essa finalidade essencial.

Em face do exposto, comprovada a necessidade do tratamento medicamentoso em relação à enfermidade coberta, bem como caracterizada a abusividade da negativa de cobertura, impõe-se a manutenção integral da sentença recorrida.

Dessa forma,
conheço do recurso
e

nego-lhe provimento
, mantendo inalterada a r. sentença.

Em razão do disposto no art. 85, §11, do CPC, majora-se a verba honorária sucumbencial em desfavor da apelante para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

No mais, registro desde já, ficam as partes advertidas que a oposição de embargos com o escopo precípuo de reanálise do pedido possui nítido caráter protelatório, a ensejar a incidência da multa prevista no artigo 1.026, §2º, do CPC (EDcl nos EDcl no AgRg no AREsp 431.164/RJ, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 02/10/2014, DJe 13/10/2014).

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

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VOTOS ESCRITOS
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Declaro-me suspeito por motivo íntimo para atuar neste processo.

Voto com o relator