Tribunal: TJES
Processo: 0035141-48.2019.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Provas em geral
Data de julgamento: 2026-03-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N.º 0035141-48.2019.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
REGINA MARIA BISSOLI

JUÍZO PROLATOR:
7ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TROCA VALVAR AÓRTICA POR VIA PERCUTÂNEA (TAVI). IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de procedimento comum cível que julgou procedentes os pedidos para condená-la a autorizar e custear integralmente o procedimento de Troca Valvar Aórtica por Via Percutânea (TAVI), bem como os tratamentos dele decorrentes, além do pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 20.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS vigente à época dos fatos; (ii) estabelecer se, no caso concreto, o procedimento TAVI é imprescindível diante da inexistência de alternativa terapêutica eficaz e segura; e (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Reconhece-se a preclusão quanto à insurgência contra a inversão do ônus da prova, por não ter sido impugnada oportunamente em sede de agravo de instrumento.

O rol de procedimentos da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória, admitindo mitigação em hipóteses excepcionais, a serem aferidas de forma casuística.

Laudos médicos idôneos e circunstanciados demonstram que a beneficiária é portadora de estenose valvar aórtica grave, com contraindicação expressa à cirurgia convencional (AVR), em razão da idade avançada, da fragilidade clínica e da presença de “aorta em porcelana”.

Não se comprova a existência de alternativa terapêutica eficaz e segura prevista no rol da ANS, sendo o procedimento convencional inadequado ao quadro clínico da paciente.

A recusa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, diante da comprovada imprescindibilidade do TAVI para preservação da vida e da saúde da paciente, caracteriza conduta abusiva e desvirtua a finalidade do contrato.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, em contexto de vulnerabilidade do beneficiário, configura ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais.

O valor da indenização por danos morais deve ser adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo cabível sua redução para evitar enriquecimento sem causa e alinhar-se aos parâmetros do Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido em parte e na parte conhecida, parcialmente provido para reformar a sentença e fixar os danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais).

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória, podendo ser mitigado quando comprovada, por laudo médico fundamentado, a imprescindibilidade do tratamento não listado e a ineficácia ou inadequação das alternativas previstas.

A negativa de cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde do beneficiário, quando ausente alternativa terapêutica eficaz, configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais.

A indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, admitindo-se sua redução quando excessiva.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 6º, VIII; CC, art. 188, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; Lei nº 9.961/2000, art. 4º, III; Resolução Normativa ANS nº 439/2018.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 10.12.2019; STJ, REsp nº 1.657.156/RJ, Rel. Min. Benedito Gonçalves, Primeira Seção, j. 25.04.2018; TJES, Apelação Cível nº 0009519-65.2014.8.08.0048, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0035141-48.2019.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: REGINA MARIA BISSOLI

RELATOR(A): DES.
ALDARY NUNES JUNIOR

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0035141-48.2019.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
REGINA MARIA BISSOLI

JUÍZO PROLATOR:
7ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TROCA VALVAR AÓRTICA POR VIA PERCUTÂNEA (TAVI). IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de procedimento comum cível que julgou procedentes os pedidos para condená-la a autorizar e custear integralmente o procedimento de Troca Valvar Aórtica por Via Percutânea (TAVI), bem como os tratamentos dele decorrentes, além do pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 20.000,00.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento não incluído no rol da ANS vigente à época dos fatos; (ii) estabelecer se, no caso concreto, o procedimento TAVI é imprescindível diante da inexistência de alternativa terapêutica eficaz e segura; e (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável e se o valor arbitrado observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Reconhece-se a preclusão quanto à insurgência contra a inversão do ônus da prova, por não ter sido impugnada oportunamente em sede de agravo de instrumento.

O rol de procedimentos da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória, admitindo mitigação em hipóteses excepcionais, a serem aferidas de forma casuística.

Laudos médicos idôneos e circunstanciados demonstram que a beneficiária é portadora de estenose valvar aórtica grave, com contraindicação expressa à cirurgia convencional (AVR), em razão da idade avançada, da fragilidade clínica e da presença de “aorta em porcelana”.

Não se comprova a existência de alternativa terapêutica eficaz e segura prevista no rol da ANS, sendo o procedimento convencional inadequado ao quadro clínico da paciente.

A recusa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, diante da comprovada imprescindibilidade do TAVI para preservação da vida e da saúde da paciente, caracteriza conduta abusiva e desvirtua a finalidade do contrato.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, em contexto de vulnerabilidade do beneficiário, configura ato ilícito apto a ensejar reparação por danos morais.

O valor da indenização por danos morais deve ser adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo cabível sua redução para evitar enriquecimento sem causa e alinhar-se aos parâmetros do Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso conhecido em parte e na parte conhecida, parcialmente provido para reformar a sentença e fixar os danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais).

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória, podendo ser mitigado quando comprovada, por laudo médico fundamentado, a imprescindibilidade do tratamento não listado e a ineficácia ou inadequação das alternativas previstas.

A negativa de cobertura de procedimento essencial ao restabelecimento da saúde do beneficiário, quando ausente alternativa terapêutica eficaz, configura prática abusiva e enseja reparação por danos morais.

A indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, admitindo-se sua redução quando excessiva.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 6º, VIII; CC, art. 188, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º; Lei nº 9.961/2000, art. 4º, III; Resolução Normativa ANS nº 439/2018.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp nº 1.733.013/PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 10.12.2019; STJ, REsp nº 1.657.156/RJ, Rel. Min. Benedito Gonçalves, Primeira Seção, j. 25.04.2018; TJES, Apelação Cível nº 0009519-65.2014.8.08.0048, Rel. Des. Fernando Estevam Bravin Ruy.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0035141-48.2019.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
REGINA MARIA BISSOLI

JUÍZO PROLATOR:
7ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA - DR. MARCOS ASSEF DO VALE DEPES

RELATOR:
DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de Apelação Cível, de Id. 16668732, interposta por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida em Id. 16668731 pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Vitória/ES, nos autos da Ação de Procedimento Comum Cível ajuizada por
REGINA MARIA BISSOLI
, que julgou procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência, condenando a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento TAVI, bem como todos os tratamentos dele decorrentes, e, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, acrescida de correção monetária e juros de mora, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a UNIMED VITÓRIA interpôs apelação (Id. 16668732), sustentando, em síntese: (i) a legalidade da negativa de cobertura, sob o argumento de que o procedimento TAVI não integrava o rol da ANS vigente à época dos fatos; (ii) o caráter taxativo do rol de procedimentos da ANS, especialmente antes da vigência da Lei nº 14.454/2022; (iii) a existência de alternativa terapêutica convencional autorizada pelo plano de saúde; (iv) a inexistência de ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais; e (v) subsidiariamente, a necessidade de redução do valor arbitrado a título de danos morais. Requereu, ao final, o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões em Id. 16669436, pugnando pela manutenção integral da sentença.

PRELIMINAR DE INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA

A parte apelante manifesta irresignação contra a inversão do ônus da prova. Ocorre que tal providência foi estabelecida por decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência, conforme se extrai das fls. 45/46-v dos autos digitalizados.

Naquela oportunidade, a parte interpôs Agravo de Instrumento, limitando-se a impugnar o mérito da cobertura, deixando de atacar, de forma específica, o capítulo decisório que determinou a inversão do encargo probatório. Em razão dessa omissão, restou caracterizada a preclusão consumativa, o que obsta, por força das regras processuais, a rediscussão da matéria em sede de apelação.

Assim, não conheço do recurso quanto a esse ponto.

MÉRITO

O cerne da controvérsia reside na legalidade da negativa de custeio do implante de bioprótese valvar aórtica por cateter (TAVI) em favor da apelada, sob a justificativa de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do fato (2019).

No caso sub examine, depreende-se que a apelada fora diagnosticada, com
estenose valvar aórtica em estágio grave e progressivo (fl. 19 dos autos digitalizados)
, patologia que acarreta em insuficiência cardíaca.

Infere-se do laudo médico acostado desde a exordial (fls. 18 e 19 e 34 a 37 dos autos digitalizados), emitido por profissional competente, a prescrição de tratamento de
Troca Valvar por Via Percutânea (TAVI)
, uma vez que estes entenderam pela Inviabilidade da realização de cirurgia valvar convencional (AVR), em virtude da idade avançada da requerida, associada ao seu estado de fragilidade clínica e à presença de “aorta em porcelana”, condição que eleva substancialmente o risco cirúrgico e contraindica a abordagem operatória tradicional.

No entanto, o plano de saúde (apelante), recusou-se a autorizar o referido tratamento, sob o argumento de que o procedimento não constava, à época dos fatos, no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme depreende-se nas fls 39 e 40 dos autos digitalizados.

Diante desse contexto, embora se reconheça a irresignação manifestada nas razões recursais, não se vislumbra espaço para afastar o entendimento firmado pelo juízo
a quo
, porquanto a solução adotada encontra-se em perfeita consonância com a orientação jurisprudencial atualmente consolidada no âmbito do Colendo Superior Tribunal de Justiça.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde, detém a competência legal para regular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades relacionadas à assistência privada à saúde, nos estritos termos da Lei nº 9.656/1998, que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nesse cenário normativo, a Resolução Normativa ANS nº 439/2018 institui o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, dispondo expressamente, em seu art. 1º, que referido rol estabelece a cobertura assistencial mínima obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência à saúde, servindo como parâmetro regulatório para a atuação das operadoras no âmbito da saúde suplementar.

constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Extrai-se, portanto, da exegese do mencionado dispositivo normativo, que o rol de procedimentos e eventos nele elencados configura o patamar mínimo de cobertura assistencial que deve, obrigatoriamente, ser assegurado pelas operadoras de planos de saúde aos seus beneficiários. É justamente a partir dessa diretriz regulatória, dentre outros elementos relevantes, que as operadoras estruturam e delimitam as modalidades contratuais disponibilizadas aos consumidores.

Por um período, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que (1) o referido rol de procedimentos (vigente sob a égide da Resolução Normativa ANS nº 439/2018) é meramente exemplificativo e, ainda, que (2) eventual previsão de exclusão contratual de procedimentos nele não previstos seria considerada abusiva, em caso de necessidade de utilização pelo consumidor.

Todavia, impende assinalar que o entendimento que até então prevalecia de forma sólida no âmbito do Superior Tribunal de Justiça passou por algumas mudanças. Com efeito, no julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR, a colenda Quarta Turma promoveu a superação do posicionamento anteriormente adotado (overruling), passando a sufragar a tese no sentido de que a inexistência de um limite objetivo aos tratamentos passíveis de cobertura pelas operadoras de planos de saúde, independentemente das disposições contratuais pactuadas com cada consumidor, compromete a própria sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.

Nessa linha de raciocínio, assentou-se a compreensão de que não é juridicamente viável sustentar que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde possua caráter meramente exemplificativo, pois admitir uma cobertura mínima desprovida de balizas ou restrições previamente definidas conduz a uma contradição lógica e normativa, capaz de inviabilizar o equilíbrio atuarial e econômico-financeiro do setor.

Confira-se, a propósito, a ementa do referido julgado:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4.
O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.
5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

Em consonância com a orientação externada pelo eminente Ministro Luis Felipe Salomão, entendo que a análise acerca da cobertura de determinado procedimento postulado pelo consumidor deve ser realizada de forma casuística, aferindo-se, em cada situação concreta, se a medida pleiteada revela-se efetivamente imprescindível para o êxito do tratamento de saúde indicado.

Tal exame de imprescindibilidade, contudo, não se esgota na simples constatação de que o fármaco ou procedimento encontra respaldo na literatura médica ou foi prescrito pelo profissional assistente, circunstância, aliás, que já se presume presente, justamente porque houve a indicação terapêutica. O que se impõe investigar, com maior rigor técnico-jurídico, é a existência de alternativas terapêuticas eficazes e previstas na cobertura contratual, se outras modalidades de tratamento já foram previamente testadas, se o medicamento possui elevado custo, bem como se há evidências científicas robustas e conclusivas acerca de sua eficácia e segurança para o quadro clínico específico do paciente, entre outros elementos relevantes à adequada solução da controvérsia.

Outrossim, revela-se plenamente aplicável, por analogia, um dos parâmetros fixados em precedente paradigmático do Supremo Tribunal Federal, posteriormente adotado pelo Superior Tribunal de Justiça, consubstanciado no
REsp nº 1.657.156/RJ
, Rel. Ministro
Benedito Gonçalves
, Primeira Seção, julgado em 25/04/2018, DJe 04/05/2018, para fins de concessão, pelos entes federados, de medicamentos não incorporados aos atos normativos do Sistema Único de Saúde. Dentre tais critérios, destaca-se a exigência de comprovação, mediante laudo médico devidamente fundamentado e circunstanciado, subscrito por profissional que assista diretamente o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do tratamento pleiteado, bem como da ineficácia, para o enfrentamento da moléstia, das terapêuticas ou procedimentos contemplados no rol da ANS.

No caso concreto, verifica-se que a autora, ora apelada, logrou atender a tal exigência probatória, tendo acostado aos autos os laudos médicos necessários, juntados às fls. 34 a 37 do processo eletrônico, subscritos pelo Dr.
Alfredo Nunes Ferreira Neto
, CRM/ES nº 10.446, e pelo Dr.
Melchior Luiz Lima
, CRM/ES nº 4.475, os quais descrevem de forma técnica e circunstanciada a necessidade do tratamento indicado.

Dá análise do laudo médico, se verifica que a realização do TAVI é indicada para a situação da recorrida, uma vez que oferece riscos menores do que a cirurgia tradicional, ofertada pela empresa ré, ora apelante.

Destaca-se ainda que, alegação da apelante de que o procedimento AVR era adequado ou foi oferecido não se sustenta, pois: (i) não há prova de que o AVR foi formalmente oferecido/autorizado; (ii) o risco do AVR para a paciente é comprovadamente elevado; e (iii) a desistência da prova pericial pelo próprio apelante demonstra a falta de interesse em comprovar a eficácia ou adequação do AVR, enfraquecendo sua tese (Id. 16668726).

Dessa forma, a recusa de cobertura do TAVI, sob a justificativa de exclusão do Rol da ANS, configura conduta abusiva. A tese do apelante quanto ao
pacta sunt servanda
e ao equilíbrio atuarial não pode prevalecer sobre o direito fundamental à vida e à saúde, que é a finalidade precípua do contrato de plano de saúde.

Ademais, no julgamento do Agravo de Instrumento nº 5000130-08.2020.8.08.0000, interposto neste mesmo processo, esta colenda Câmara já havia sinalizado que o quadro de extrema fragilidade e as comorbidades da segurada justificam a excepcionalidade do custeio, independentemente da previsão administrativa da ANS.

Portanto, a exclusão de técnica minimamente invasiva, quando esta é a única capaz de preservar a vida da paciente em estado crítico, revela-se abusiva, pois desvirtua a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Em relação aos danos morais, vale pontuar que, se imprescindível o procedimento não previsto no rol da ANS para o devido tratamento da autora, não se pode negar a abusividade da negativa da ré, o que caracteriza o ato ilícito reconhecido pela sentença recorrida e enseja a reparação moral pretendida.

Quanto ao valor da indenização, fixado em R$20.000,00 (vinte mil reais), considero-o excessivo e desproporcional à gravidade da conduta, em desacordo com os parâmetros adotados por esta Corte, configurando enriquecimento sem causa.

Assim, reformo a sentença para reduzir os danos morais para R$10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo IPCA-E a partir da data desta decisão e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, conforme a jurisprudência do TJES.

EMENTA: APELAÇÃO – AÇÃO INDENIZATÓRIA – NEGATIVAÇÃO INDEVIDA – FORTUITO INTERNO – DANO MORAL IN RE IPSA – CONDENAÇÃO SUPERIOR AO MONTANTE PLEITEADO – SENTENÇA ULTRA PETITA – NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. 1. Em decorrência de fortuito interno do sistema de registro de pagamento, a apelante procedeu indevidamente à negativação do nome da apelada perante órgão de proteção ao crédito, o que ocasiona dano moral in re ipsa à pessoa jurídica. 2 . A sentença é ultra petita, pois viola o princípio da adstrição, ao condenar a apelante ao pagamento de indenização por danos morais em montante superior ao pleiteado pela apelada na petição inicial. Logo, é imperiosa a reforma da sentença nesse ponto. 3. A importância de R$ 10 .000,00 (dez mil reais) é proporcional e razoável às peculiaridades do caso concreto, mormente quando sopesado o grau de reprovabilidade da conduta da apelante, a extensão do dano à imagem da apelada, assim como o caráter punitivo/pedagógico do instituto. 4. Recurso conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada em parte . Indenização por danos morais reduzida. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0009519-65.2014.8 .08.0048, Relator.: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, 2ª Câmara Cível).

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA . PROCEDIMENTO INCLUSO NO ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO PROPORCIONAL . RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que condenou a requerida à autorização de procedimento de rizotomia percutânea, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 . A operadora alegou cerceamento de defesa, sustentou a licitude da negativa de cobertura com base no descumprimento de diretrizes da ANS, e apontou inexistência de danos morais ou desproporcionalidade no valor fixado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) determinar se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide; (ii) avaliar se a negativa de cobertura do procedimento de rizotomia percutânea foi válida; (iii) analisar a ocorrência de dano moral e a proporcionalidade do valor arbitrado a título de indenização. III . RAZÕES DE DECIDIR O julgamento antecipado da lide não configura cerceamento de defesa quando o juiz, destinatário da prova, considera suficiente o acervo probatório constante dos autos, conforme princípios do livre convencimento motivado e da livre apreciação da prova. Eventual discordância sobre o juízo de valor constitui matéria de mérito e não nulidade. O procedimento de rizotomia percutânea está inserido no rol de cobertura da ANS e foi indicado como necessário para paciente idosa com doença degenerativa avançada e dores incapacitantes, sendo o laudo médico corroborado por exames complementares. A negativa de cobertura baseada em diretrizes técnicas (DUT 62) foi afastada, ante a urgência do caso e a ineficácia de tratamentos prévios, além dos benefícios que o procedimento prescrito trará à paciente, configurando descumprimento contratual por parte da apelante . A negativa indevida de cobertura agrava o sofrimento psíquico de paciente idosa em situação de vulnerabilidade, configurando dano moral, em conformidade com jurisprudência consolidada do STJ. O valor de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais é razoável e proporcional, considerando as circunstâncias do caso concreto, a gravidade da conduta da apelante, e o objetivo de reparar o dano e inibir condutas semelhantes. IV . DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Honorários sucumbenciais majorados em 2%, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015. Justiça gratuita deferida à apelada . Tese de julgamento: O julgamento antecipado da lide não caracteriza cerceamento de defesa quando o acervo probatório é suficiente para a formação do convencimento do magistrado. O rol da ANS deve ser flexibilizado em situações excepcionais. A negativa injustificada de cobertura médico-assistencial caracteriza dano moral indenizável. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, considerando o caráter compensatório e pedagógico . Dispositivos relevantes citados: Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1923495/SP, Rel. Min . Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 14/03/2022, DJe 18/03/2022; STJ, AgInt no REsp 1727424/DF, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j . 03/05/2022, DJe 12/05/2022; TJES, Apelação Cível nº 0001864-26.2018.8.08 .0008, Rel. Des. Luiz Guilherme Risso, j. 19/09/2023, DJ 26/09/2023. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50002873320248080002, Relator.: ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível)

Pelo exposto,
CONHEÇO DO RECURSO EM PARTE E, NA PARTE CONHECIDA, DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso de Apelação Cível interposto pela Apelante
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, para reformar a sentença e fixar os danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais).

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 02/03/2026 - 06/03/2026:

Acompanho o E. Relator.