Tribunal: TJES
Processo: 5025061-28.2024.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão julgador: JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-06-10

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. CARÁTER ABUSIVO DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de indenização por danos morais, fixados em R$ 10.000,00, em razão de negativa indevida de cobertura para o procedimento de Implante Transcateter de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI), indicado para paciente idoso com alto risco cirúrgico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura baseada em diretrizes de utilização do rol da ANS é legítima frente à prescrição médica fundamentada; (ii) estabelecer se a recusa indevida de tratamento urgente configura dano moral indenizável ou mero inadimplemento contratual; e (iii) determinar se o
quantum
indenizatório arbitrado observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

II. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde compõe o núcleo essencial do mínimo existencial, vinculando-se à proteção da integridade física e psíquica do ser humano, conforme o art. 196 da Constituição Federal.

A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, estabelece o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A cobertura assistencial torna-se obrigatória quando existe prescrição médica fundamentada e comprovação da eficácia do tratamento, sendo vedada a ingerência da operadora na escolha da técnica terapêutica.

A resistência da operadora em autorizar o procedimento TAVI, já incorporado pela Resolução Normativa nº 465/2021, sob o argumento de descumprimento de critérios específicos de diretrizes, configura conduta abusiva e contrária à boa-fé objetiva.

A negativa indevida de cobertura para tratamento de urgência extrapola o mero descumprimento do contrato, pois agrava a aflição psicológica e a angústia do beneficiário já fragilizado, configurando dano moral
in re ipsa
.

O valor de R$ 10.000,00 atende ao binômio reparação-prevenção e guarda conformidade com os parâmetros adotados pelo Superior Tribunal de Justiça em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativo, não podendo limitar tratamento prescrito por médico assistente para doença coberta pelo contrato.

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico sob o fundamento de não preenchimento de diretrizes de utilização quando demonstrada a necessidade e urgência do paciente.

A recusa injustificada de cobertura para procedimento de urgência gera dano moral presumido (
in re ipsa
).

O arbitramento de danos morais em casos de negativa de cobertura deve observar a razoabilidade, sendo o montante de R$ 10.000,00 considerado adequado pela jurisprudência dominante.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 1.978.386/PB, rel. Min. Humberto Martins, j. 13.10.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.511.818/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 17.6.2024; TJES, Apelação Cível nº 50354218920238080024, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10.04.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5025061-28.2024.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA. e outros

APELADO: LEONI ALUIZIO MAGESKI

RELATOR(A):
JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO TAVI. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. CARÁTER ABUSIVO DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de indenização por danos morais, fixados em R$ 10.000,00, em razão de negativa indevida de cobertura para o procedimento de Implante Transcateter de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI), indicado para paciente idoso com alto risco cirúrgico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura baseada em diretrizes de utilização do rol da ANS é legítima frente à prescrição médica fundamentada; (ii) estabelecer se a recusa indevida de tratamento urgente configura dano moral indenizável ou mero inadimplemento contratual;(iii) determinar se o
quantum
indenizatório arbitrado observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

II. RAZÕES DE DECIDIR

O direito à saúde compõe o núcleo essencial do mínimo existencial, vinculando-se à proteção da integridade física e psíquica do ser humano, conforme o art. 196 da Constituição Federal.

A Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, estabelece o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A cobertura assistencial torna-se obrigatória quando existe prescrição médica fundamentada e comprovação da eficácia do tratamento, sendo vedada a ingerência da operadora na escolha da técnica terapêutica.

A resistência da operadora em autorizar o procedimento TAVI, já incorporado pela Resolução Normativa nº 465/2021, sob o argumento de descumprimento de critérios específicos de diretrizes, configura conduta abusiva e contrária à boa-fé objetiva.

A negativa indevida de cobertura para tratamento de urgência extrapola o mero descumprimento do contrato, pois agrava a aflição psicológica e a angústia do beneficiário já fragilizado, configurando dano moral
in re ipsa
.

O valor de R$ 10.000,00 atende ao binômio reparação-prevenção e guarda conformidade com os parâmetros adotados pelo Superior Tribunal de Justiça em casos análogos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativo, não podendo limitar tratamento prescrito por médico assistente para doença coberta pelo contrato.

É abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico sob o fundamento de não preenchimento de diretrizes de utilização quando demonstrada a necessidade e urgência do paciente.

A recusa injustificada de cobertura para procedimento de urgência gera dano moral presumido (
in re ipsa
).

O arbitramento de danos morais em casos de negativa de cobertura deve observar a razoabilidade, sendo o montante de R$ 10.000,00 considerado adequado pela jurisprudência dominante.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp n. 1.978.386/PB, rel. Min. Humberto Martins, j. 13.10.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.511.818/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 17.6.2024; TJES, Apelação Cível nº 50354218920238080024, rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10.04.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: ACORDA esta Primeira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade de votos, negar provimento ao recurso, nos termos do e. Desembargador Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Relator / Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Vogal / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

Cuida-se de ação de indenização por danos morais, por meio da qual pretende,
Leoni Aluizio Mageski
, a reparação pecuniária em razão de negativa de cobertura assistencial para tratamento de saúde considerado urgente e necessário à preservação da integridade física do beneficiário.

Sentença pela procedência da pretensão, sob o fundamento de que a conduta da operadora de saúde exsurge abusiva ao restringir o acesso a procedimento essencial para o tratamento de doença coberta pela avença, gerando abalo moral indenizável.

Nesse cenário, cinge-se a controvérsia a aferir a legalidade da negativa de cobertura baseada na taxatividade do rol da ANS e a configuração de danos morais decorrentes de tal ato, bem como a adequação do montante fixado pelo juízo
a quo
.

Pois bem.

Como cediço, insere-se o direito à saúde no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Conforme a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,
“para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(
in
Curso de Direito Constitucional, 6
a
edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

Nos termos do que dispõe a Constituição Federal:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que
visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação.

Noutro viés, cumpre salientar que a Lei nº 14.454/2022, ao alterar a Lei nº 9.656/1998, estabelecera de forma inequívoca o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da agência reguladora.

Sob este prisma, a cobertura assistencial deve ser garantida sempre que houver prescrição médica fundamentada e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina.

In casu
,
observa-se que o procedimento postulado —
Implante Transcateter de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI)
— já se encontra devidamente incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS por força da Resolução Normativa nº 465/2021.

À evidência, a resistência da operadora apelante, pautada no argumento de que o paciente não preencheria os critérios específicos da Diretriz de Utilização (DUT), configura conduta abusiva e contrária à boa-fé objetiva.

Nesse contexto, infere-se que o recorrido, idoso de 72 anos, padece de
Insuficiência Valvar Aórtica Primária Grave
com disfunção ventricular importante (classe funcional NYHA III).

Os relatórios médicos são peremptórios ao classificar o paciente como de
alto risco cirúrgico
, para o qual a cirurgia convencional de peito aberto (esternotomia) é contraindicada em razão da fragilidade global e do risco iminente de óbito.

Do ponto de vista lógico-jurídico, se o plano de saúde se obriga à cobertura da patologia cardíaca, não lhe compete restringir o método terapêutico essencial prescrito pelo profissional assistente.

A compreensão jurisprudencial desta Corte é firme no sentido de que a escolha da técnica mais adequada e segura para a preservação da vida do segurado incumbe exclusivamente ao médico, sendo vedada a ingerência da operadora para fins de limitação de custos ou interpretação administrativa restritiva de diretrizes técnicas, como subsegue:

Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO . ABUSIVIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS . RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de tratamento médico por operadora de plano de saúde, condenando-a ao pagamento de indenização pelos danos materiais e morais . II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Cinge-se o recurso a verificar a abusividade da negativa de cobertura do plano de saúde e, sucessivamente, analisar a legitimidade da condenação em danos morais. III . RAZÕES DE DECIDIR 3.
O plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente para enfermidade coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa com base na ausência de previsão no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo.
4. [...] 2. A negativa indevida de cobertura de plano de saúde enseja o pagamento de indenização por danos morais, haja vista o abalo sofrido pelo paciente em momento de vulnerabilidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/1998; CPC, arts. 537 e 85; Súmula 642/STJ . Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 29/2/2024; TJES, Apelação Cível nº 5027844-94 .2022.8.08.0024, Magistrado: RAPHAEL AMERICANO CÂMARA, 2ª Câmara Cível, Data: 12/Dec/2024; TJES, Apelação Cível nº 5001478-19 .2022.8.08.0056, Magistrado: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível, Data: 20/Jan/2025 .(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50354218920238080024, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível – Dje 10/04/2025)

Superado tal ponto, extrai-se da orientação sufragada pelo Superior Tribunal de Justiça, que
a negativa indevida de cobertura de procedimento de urgência ou emergência
enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Nesse sentido, o STJ pacificou o entendimento de o dano operar
in re ipsa
, decorrente do próprio fato da negativa que coloca em risco a integridade do paciente.

É de se conferir:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDÍACO. IMPLANTE TRANSCATETER DE BIOPRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. [...] 5.
A negativa injustificada de autorização para procedimento médico urgente e indispensável à saúde do beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa, por agravar a situação de aflição psicológica do paciente já fragilizado pela doença
.
[...] (REsp n. 1.978.386/PB, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA URGENTE. RECUSA INDEVIDA. INDENIZAÇÃO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA Nº 284/STF. 1.
A recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente extrapola o mero inadimplemento contratual por atingir direito da personalidade do usuário, ensejando a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.
2. [...]. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.511.818/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 21/6/2024).

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE RECÉM-NASCIDO COM PNEUMONIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 2.
"A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023).
3. [...] (AgInt no AREsp n. 2.467.708/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 27/6/2024).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1. [...] 2.
Consoante a jurisprudência desta Corte há caracterização do dano moral, quando a operadora do plano de saúde recusa indevidamente a cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo falar, na hipótese, em mero inadimplemento contratual.
Aplicação da Súmula 83 do STJ. 3. [...] (STJ, AgInt no REsp 1.503.880/PE, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, DJe de 08/03/2018). 5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.437.988/RN, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) exsurge razoável e ponderado.

Isso porque, a verba fixada atende ao binômio reparação-prevenção, sem configurar enriquecimento sem causa, estando em absoluta harmonia com os precedentes do Tribunal da Cidadania em casos análogos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA . SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. [...]. 4.
O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado
, [...].5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA . NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA . CITAÇÃO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO . REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1 . [...]. 4.
O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 6 . Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023)

Por conseguinte, a manutenção da sentença impugnada é medida que se impõe.

Do exposto
, e por tudo mais que dos autos consta,
conheço do recurso e

a ele
nego
provimento
.

Majoram-se os honorários advocatícios para 12% sobre o valor
da condenação
(
§11 do
art. 85 do CPC).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto do Eminente Relator.

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 04.05.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.