Tribunal: TJES
Processo: 5004812-55.2025.8.08.0024
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): GRECIO NOGUEIRA GREGIO
Órgão julgador: GRECIO NOGUEIRA GREGIO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde
Data de julgamento: 2026-05-10

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004812-55.2025.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ADRIANO QUINTA NOVA HOMEM DEL REY
RELATOR(A):
GRECIO NOGUEIRA GREGIO

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 4ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
PROCESSO Nº 5004812-55.2025.8.08.0024

RECORRENTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

RECORRIDO
: ADRIANO QUINTA NOVA HOMEM DEL REY.

PROJETO DE VOTO

Relator - Dr. Grécio Nogueira Grégio

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO NÃO REGULAMENTADO (ANTERIOR À LEI 9.656/98). NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL (OPME) PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ABLAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS. CLÁUSULA EXCLUSIVA DE ÓRTESES E PRÓTESES. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MATERIAL ESSENCIAL AO SUCESSO DO ATO CIRÚRGICO COBERTO. INCIDÊNCIA DO TEMA 123 DO STF E SÚMULA 608 DO STJ. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

1. Trata-se de ação de cobrança de danos materiais cumulada com indenizatória, na qual a parte autora, portadora de neoplasia de cólon metastática, alega que a requerida negou a cobertura do material "antena pamica-gen para ablação térmica por micro-ondas", essencial para a realização de cirurgia de ressecção de metástases hepáticas, sob o argumento de que o contrato é antigo e não regulamentado. Diante da negativa e da urgência do tratamento, o autor custeou o material no valor de R$23.000,00, pleiteando o ressarcimento e danos morais.

2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a Unimed Vitória ao reembolso do valor de R$23.000,00 a título de danos materiais, julgando improcedente o pedido de danos morais sob o fundamento de que a negativa se pautou em dúvida razoável de interpretação contratual.

3. Recurso interposto pela requerida, sustentando: a) a inaplicabilidade da Lei 9.656/98 por se tratar de contrato "não regulamentado" (firmado em 1993) e a validade da cláusula de exclusão de órteses e próteses (OPME); b) ausência de prova do efetivo desembolso (imprestabilidade da nota fiscal sem comprovante bancário); c) subsidiariamente, que o reembolso seja limitado aos preços da tabela praticada pelo convênio.

4. O recurso não merece provimento. De início, quanto à aplicabilidade da Lei 9.656/98, o STF, no Tema 123, consolidou o entendimento de que a lei nova não retroage para atingir contratos anteriores. Contudo, tal entendimento não autoriza a manutenção de cláusulas abusivas à luz do Código de Defesa do Consumidor. No caso, se o plano cobre a doença e o procedimento cirúrgico, é abusiva a exclusão de material (OPME) que seja essencial e inerente à própria técnica cirúrgica prescrita pelo médico assistente, pois tal restrição esvazia o objeto principal do contrato, que é a preservação da saúde e da vida. A distinção entre órtese/prótese e material essencial ao ato cirúrgico deve ser interpretada em favor do consumidor (art. 47, CDC).

5. No que tange à prova do dano material, a nota fiscal emitida em nome do autor e vinculada ao procedimento realizado possui presunção de veracidade das operações ali registradas, não tendo a recorrente apresentado prova em contrário capaz de desconstituir o documento fiscal. Quanto ao pedido de limitação ao valor de tabela, este só é admitido quando a utilização da rede fora do convênio ocorre por livre escolha do consumidor em casos eletivos, o que não se aplica quando há negativa indevida de cobertura de material em hospital credenciado, devendo o reembolso ser integral para recompor o
status quo ante
. A sentença, portanto, aplicou corretamente o direito ao determinar o reembolso do valor comprovadamente gasto. Mantida a improcedência do dano moral por ausência de recurso da parte autora e por não se vislumbrar, no caso específico, agravamento do quadro clínico decorrente da negativa, tratando-se de discussão sobre reembolso.

6. Isto posto,
CONHEÇO DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a r. sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95.

7. Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 55 da Lei n.º 9.099/95.

MARCOS AURELIO SOUSA JUNIOR

Juiz Leigo

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. GRÉCIO NOGUEIRA GRÉGIO –
Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO
a minuta de projeto de voto elaborada pelo Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)