Tribunal: TJES
Processo: 5000599-57.2023.8.08.0062
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2026-01-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL

Nº 5000599-57.2023.8.08.0062

APTE/APDO
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APTE/APDO
:

M.
J.T.M

RELATOR:
Des
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. DISTÂNCIA INCOMPATÍVEL. CUSTEIO INTEGRAL. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DO AUTOR. PROVIMENTO PARCIAL APENAS AO APELO DO AUTOR.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por ambas as partes nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada com o objetivo de obter o custeio de tratamento multidisciplinar (método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e acompanhamento neuropediátrico) relacionado ao diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 11: 6A02.1), realizado em clínica particular no município de Piúma/ES. A operadora de saúde interrompeu os reembolsos após disponibilizar clínica credenciada em município distante. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, determinando o custeio do tratamento fora da rede credenciada com incidência de coparticipação, extinguindo sem resolução de mérito o pedido de danos materiais e fixando a sucumbência de forma recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada situada no município do beneficiário; e (ii) verificar a possibilidade de aplicação da sucumbência recíproca diante da extinção do pedido de danos materiais e parcial procedência da demanda.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada quando não houver profissional habilitado no município do beneficiário, especialmente diante da incompatibilidade da distância até os prestadores credenciados (60 km), o que inviabiliza o deslocamento frequente e compromete a continuidade do tratamento essencial ao desenvolvimento do menor com TEA.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS assegura atendimento no município do beneficiário, quando integrante da área de abrangência e atuação do produto, sendo a oferta em outra localidade autorizada apenas na ausência de prestador apto na região demandada.

A jurisprudência deste E. TJES e do STJ reforça que o tratamento de pacientes com TEA deve priorizar a acessibilidade e continuidade, sob pena de violação à dignidade da pessoa humana e aos princípios da boa-fé contratual.

O fato de o tratamento em clínica particular ter sido inicialmente reembolsado e posteriormente interrompido sem comunicação formal, aliado à ausência de prestadores habilitados em Piúma, justifica a manutenção do custeio fora da rede credenciada.

Quanto à sucumbência, é cabível a aplicação do art. 86, parágrafo único, do CPC, visto que o autor decaiu de parte mínima do pedido e a demanda foi necessária para compelir a ré a custear o tratamento, ainda que os valores tenham sido pagos no curso da lide, sendo a sucumbência mínima do autor de natureza apenas formal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora de saúde desprovido. Recurso do autor parcialmente provido para afastar a condenação em honorários advocatícios e custas processuais a seu cargo.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a custear diretamente ou reembolsar integralmente o tratamento multidisciplinar de TEA em clínica não credenciada situada no município do beneficiário, quando inexistente prestador habilitado localmente.

A distância excessiva entre a residência do beneficiário e os prestadores credenciados afasta a exigência de utilização da rede indicada, em observância à continuidade do tratamento e ao princípio da dignidade da pessoa humana.

É indevida a distribuição recíproca da sucumbência quando a parte autora decai de parcela mínima do pedido e a demanda se mostra necessária para assegurar o direito, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, III; CPC, arts. 86, parágrafo único, e 99, § 3º; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 2º e 5º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.055.363/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.06.2023; STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 29.08.2022; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020.8.08.0030, Rel. Sérgio Ricardo de Souza; TJDFT, Apelação Cível nº 0720977-59.2021.8.07.0003, Rel. Maria de Lourdes Abreu; TJSP, Apelação Cível nº 1003493-46.2020.8.26.0299, Rel. Maria do Carmo Honório.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000599-57.2023.8.08.0062

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: M. J. T. M. e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL

Nº 5000599-57.2023.8.08.0062

APTE/APDO
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APTE/APDO
:

M.
J.T.M

RELATOR:
Des
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DO BENEFICIÁRIO. DISTÂNCIA INCOMPATÍVEL. CUSTEIO INTEGRAL. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DO AUTOR. PROVIMENTO PARCIAL APENAS AO APELO DO AUTOR.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por ambas as partes nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada com o objetivo de obter o custeio de tratamento multidisciplinar (método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e acompanhamento neuropediátrico) relacionado ao diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 11: 6A02.1), realizado em clínica particular no município de Piúma/ES. A operadora de saúde interrompeu os reembolsos após disponibilizar clínica credenciada em município distante. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, determinando o custeio do tratamento fora da rede credenciada com incidência de coparticipação, extinguindo sem resolução de mérito o pedido de danos materiais e fixando a sucumbência de forma recíproca.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada situada no município do beneficiário; e (ii) verificar a possibilidade de aplicação da sucumbência recíproca diante da extinção do pedido de danos materiais e parcial procedência da demanda.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar fora da rede credenciada quando não houver profissional habilitado no município do beneficiário, especialmente diante da incompatibilidade da distância até os prestadores credenciados (60 km), o que inviabiliza o deslocamento frequente e compromete a continuidade do tratamento essencial ao desenvolvimento do menor com TEA.

A Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS assegura atendimento no município do beneficiário, quando integrante da área de abrangência e atuação do produto, sendo a oferta em outra localidade autorizada apenas na ausência de prestador apto na região demandada.

A jurisprudência deste E. TJES e do STJ reforça que o tratamento de pacientes com TEA deve priorizar a acessibilidade e continuidade, sob pena de violação à dignidade da pessoa humana e aos princípios da boa-fé contratual.

O fato de o tratamento em clínica particular ter sido inicialmente reembolsado e posteriormente interrompido sem comunicação formal, aliado à ausência de prestadores habilitados em Piúma, justifica a manutenção do custeio fora da rede credenciada.

Quanto à sucumbência, é cabível a aplicação do art. 86, parágrafo único, do CPC, visto que o autor decaiu de parte mínima do pedido e a demanda foi necessária para compelir a ré a custear o tratamento, ainda que os valores tenham sido pagos no curso da lide, sendo a sucumbência mínima do autor de natureza apenas formal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora de saúde desprovido. Recurso do autor parcialmente provido para afastar a condenação em honorários advocatícios e custas processuais a seu cargo.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a custear diretamente ou reembolsar integralmente o tratamento multidisciplinar de TEA em clínica não credenciada situada no município do beneficiário, quando inexistente prestador habilitado localmente.

A distância excessiva entre a residência do beneficiário e os prestadores credenciados afasta a exigência de utilização da rede indicada, em observância à continuidade do tratamento e ao princípio da dignidade da pessoa humana.

É indevida a distribuição recíproca da sucumbência quando a parte autora decai de parcela mínima do pedido e a demanda se mostra necessária para assegurar o direito, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5º, III; CPC, arts. 86, parágrafo único, e 99, § 3º; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 566/2022, arts. 2º e 5º.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.055.363/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.06.2023; STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 29.08.2022; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; TJES, Apelação Cível nº 0003590-95.2020.8.08.0030, Rel. Sérgio Ricardo de Souza; TJDFT, Apelação Cível nº 0720977-59.2021.8.07.0003, Rel. Maria de Lourdes Abreu; TJSP, Apelação Cível nº 1003493-46.2020.8.26.0299, Rel. Maria do Carmo Honório.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso de Unimed Vitória e dar parcial provimento ao recurso de M.J.T.M., nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL

Nº 5000599-57.2023.8.08.0062

APTE/APDO
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APTE/APDO
:

M.
J.T.M

RELATOR:
Des
.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de
apelação cível
interposta por ambas as partes nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
M.
J.T.M.
em desfavor de

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

A lide foi ajuizada por
M.
J.T.M.,
menor representado, com a
finalidade
de obter custeio de tratamento para o diagnóstico de
de Transtorno do Espectro Autista – T.E.A., com enquadramento no CID 11:6A02.1 (CID 10. F.84.0)
e que consiste em “
Psicóloga comportamental com profissionais habilitados que tenha especialização em ABA nos moldes preconizados pela ABPMC (mestrado, ou doutorado em ABA ou certificação BCBA) na intervenção ABA (Applied Behavior Analuses) 20 (vinte) horas semanais; fonoaudióloga 03 (três) sessões por semana em sessões com tempo estimulado em 45 minutos cada sessão; terapia ocupacional com integração neurossensorial 04 (quatro) sessões por semana em sessões com tempo estimulado em 45 minutos cada sessão; psicopedagoga 02 (duas) sessões por semana em sessões com tempo estimulado em 45 minutos cada sessão e, atendimento médico neuropediátrico, todos essenciais para uma evolução favorável de seu quadro clínico”.

I
sso porque, em março de 2023, foram interrompidos os
reembolsos
de valores pagos com o tratamento e que eram realizados em clínica localizada na cidade de residência do demandante, em vista da
disponibilização dos serviços em clínicas credenciadas. Além disso, porque eram distantes de sua residência.

O magistrado julgou
parcialmente procedente
s
os pedidos formulados na exordial e condenou a acionada a “
promover a cobertura e o custeio do tratamento indicado ao autor, realizado fora da rede credenciada,
com regular incidência da cláusula contratual de coparticipação”
;
julgou, ainda, extinto, sem resolução de mérito,
o pedido de danos materiais
e
distribuiu de forma recíproca a
sucumbência.

Quanto aos honorários advocatícios, condenou o
autor
ao pagamento
em valor equivalente a 10% (dez por cento) de seu proveito econômico (valor dos danos materiais) e
a
ré,
n
o
equivalente a 10% (dez por cento)
sobre o
valor da causa, descontado do dano material.

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
pretende seja revertido o julgamento para improcedência total dos pedidos formulados e
invertida a condenação em
ônus sucumbenciais.

P
ara tanto, alega que
cumpriu
integralmente
a legislação da ANS
,
Lei 9.656/98
e
Resolução Normativa 566/2022
,
quanto à
a possibilidade de atendimento
em clínicas de municípios
que integram a
mesma
Região de Saúde;
que
ofertou rede credenciada habilitada
na região (p. ex., em Cachoeiro de Itapemirim); que o
reembolso
fora da rede
operadora
só é admitido em
situações excepcionais
,
de
urgência, emergência
ou
inexistência de rede capacitada no local,
o que se descaracteriza por ser, o
tratamento
indicado ao menor,
eletivo e contínuo
, sem urgência;
que devem ser observados
os princípios
pacta sunt servanda
,
segurança jurídica
e
função social do contrato;
que
a sentença impõe
obrigações não previstas
no contrato e que promovem des
equilíbrio financeiro
e, por fim, que o paciente
optou por continuar
o
tratamento em clínica particular, apesar da
oferta de clínica credenciada
.

M.
J.T.M.,
menor representado
, pretende
seja excluída
a sucumbência recíproca;
seja condenada,
a acionada,
de forma exclusiva, e requer,
de forma subsidiária,
a aplicação
do
art. 86, parágrafo único, do CPC

(
sucumbência mínim
a).

Isso sob argumento de que
não
houve pedido específico de certificação BCBA
ou
sobre coparticipação
e
,
deste modo,
tais
argumentos
não poderiam fundamentar
a
sucumbência recíproca;
que deve ser aplicado o princípio da causalidade, visto que a operadora do plano de saúde pagou os reembolsos
somente
após o ajuizamento da lide e portanto, deve arcar com
a condenação de forma integral.

M
uito bem.

O assunto contido na demanda já foi debatido neste e. Tribunal, cuja conclusão, de pronto, destaco a seguir:

[...]
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O benefício da assistência judiciária gratuita pleiteado por menor goza de presunção de insuficiência econômica, cabendo à parte contrária demonstrar a ausência de seus pressupostos.
O plano de saúde é obrigado a custear diretamente ou reembolsar integralmente o tratamento multidisciplinar de TEA, pelo método ABA, quando não houver prestador credenciado habilitado na rede
.
O reembolso será limitado à tabela do plano contratado quando o paciente optar por prestadores fora da rede credenciada, havendo profissionais habilitados na rede
. Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 99, § 3º, 100; Resolução nº 566 da ANS, art. 4º, I, § 1º . Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2055363/MG, rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13/06/2023; STJ, AgInt no REsp 1 .941.857/SP, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j . 29/08/2022; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, rel. Min . Marco Aurélio Bellizze, j. 14/10/2020.
(
TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50029116120248080000, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível)

[...]
4 .
Distancia-se do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 5º, III, da CF), submeter uma criança a um deslocamento intermunicipal por ao menos 3 (três vezes) na semana, que pode interferir negativamente em seu tratamento, possibilitando, portanto, o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada quando não houver profissionais conveniados na localidade. Precedentes do STJ
.
[...]
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0003590-95 .2020.8.08.0030, Relator.: SERGIO RICARDO DE SOUZA, 3ª Câmara Cível)

EMENTA: PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ABA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA . CUSTEIO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO NOS LIMITES CONTRATUAIS. PARCIAL PROVIMENTO.
A Resolução Normativa n. 539 da ANS estabelece a obrigatoriedade de custeio de tratamentos voltados para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo o plano de saúde assegurar o tratamento necessário ao paciente
.
A cobertura de tratamento em clínica não credenciada, entretanto, deve observar os limites contratuais do plano de saúde, devendo o custeio limitado ao valor previsto na tabela de reembolso da operadora
. Apelação parcialmente provida . Vitória, 27 de janeiro de 2025. RELATORA (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50033478820238080021, Relator.: JANETE VARGAS SIMOES, 1ª Câmara Cível)

[..] 4.
Necessário que haja razoabilidade quanto à distância entre a residência e o local de tratamento, não obstante tratar-se da denominada “região de saúde”, sob pena de inviabilizar o próprio tratamento
. [...] (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5008339-58 .2023.8.08.0000, Relator.: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA, 1ª Câmara Cível)

A particularidade do caso nos revela que o menor reside em Piúma e seu atendimento foi iniciado na
clínica “SINGULAR DESENVOLVIMENTO HUMANO”, localizada na cidade Piúma/ES,
sob
restituição dos valores do tratamento
.

O local mais próximo em que a rede operadora disponibilizou o atendimento indicado, apesar de inserido na região de saúde da Grande Vitória, encontra-se a sessenta quilômetros de distância de sua residência, na cidade de Cachoeiro de Itapemirim. Alternativamente, disponibilizado também no Município de Vitória, ainda mais afastado do local em que reside o menor.

Com efeito, em tais situações, considerando o disgnóstico do paciente, mostra-se necessário que realize um tratamento multidisciplinar, o que
exige
deslocamento semanal e frequente
para
que seja atendido
por cada um dos profissionais indicados
pelo médico que o acompanha
, a saber,
por
fonoaudiólogo (três sessões semanais);
por
terapeuta ocupacional (quatro sessões semanais);
por
psicopedagogo (duas sessões semanais),
dentre outros atendimentos
necessários ao seu pleno desenvolvimento, considerada sua realidade
.

Quanto à legislação de referência,
a

Agência Nacional de Saúde regulamenta a cobertura ofertada pelo plano de saúde, no sentido de direcioná-la ao âmbito do município onde for demandada a rede operadora. Confira-se a Resolução Normativa 566/2022 da ANS:

Art. 1º Esta Resolução Normativa dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

§ 1º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se:

[...]

V -
região de saúde
: espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de
Municípios limítrofes
, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde;

Art. 2º
A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998,
no município onde o beneficiário os demandar
,
desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Art. 5º
Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em
:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º
Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo,
a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem
, respeitados os prazos fixados no art. 3º
.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Com efeito
,
apenas
por

inexistência
de prestador no município do beneficiário,
conveniado ou não
, é
que
se
autoriza o fornecimento do serviço
com abrangência na
região de saúde ou, ainda, fora dela.

É pertinente mencionar que o tratamento a que fora submetido, na clínica localizada em seu município, trouxe-lhe
evolução
em
flexibilidade cognitiva
e repertório verbal
,
conforme se verifica pelo Relatório de Acompanhamento Multidisciplinar emitido pela equipe técnica.

Além disso
, é cediço que o paciente com este diagnóstico
exige
um cuidadoso protocolo de
continuidade
de sua rotina
para
que obtenha a
manutenção da evolução conquistada
em seu
desenvolvimento
e que, modificações abruptas ou sem a devida adaptação, prejudicam o pleno alcance
das capacidades da criança
.

Em casos tais, o reequilíbrio contratual sobressai-se ao rigor das cláusulas contratuais
que, primordialmente, direcionam-se
para a
assistência à saúde do contratante e de forma consonante, promove a observância ao princípio
pacta sunt servanda
.

Prevista portanto a cobertura ao diagnóstico, cabe ao profissional que o acompanha indicar o tratamento que melhor atende as suas necessidades.

Em conclusão,
a medida adequada e prevista no regulamento de referência, é o
custeio do tratamento
conforme
indicado,
na localidade
de Piúma
.

Confira-se ainda
:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRATAMENTO MÉDICO. AUTISMO. CLÍNICA ESPECIALIZADA. REGIÃO ADMINISTRATIVA DIVERSA. PRINCÍPIO DA SEGURANÇA JURÍDICA E BOA FÉ. DEVER DE GARANTIA. 1. A
s operadoras de saúde devem garantir aos seus beneficiários o acesso a serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em região administrativa onde o beneficiário demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
Inteligência do art. 2º da RN 259/ANS. 2. O bem jurídico tutelado nos autos é a manutenção da saúde e de dignidade do beneficiário, devendo o plano de saúde valer-se de ferramentas fundamentais para amenizar as limitações impostas pela TEA e estimular, minimamente, um maior desenvolvimento psicossocial. 3.
Havendo indicação médica de necessário tratamento para paciente com diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista (TEA) próximo à sua residência, a oferta de clínica em região administrativa diversa e muito distante da residência beneficiário fere os princípios da segurança jurídica e da boa-fé contratual
.
4. Recurso conhecido e desprovido.
(TJ-DF 07209775920218070003 1438393, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, Data de Julgamento: 14/07/2022, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 29/07/2022).

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR O TRATAMENTO NO MUNICÍPIO E CIDADES LIMÍTROFES DE ONDE A BENEFICIÁRIA RESIDE. CLÍNICA INDICADA PELA OPERADORA HÁ 37KM DE DISTÂNCIA, O QUE LEVARIA A UM DESLOCAMENTO, 3 VEZES NA SEMANA, DE MAIS DE 2 HORAS. INVIABILIDADE. OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. RECURSO PROVIDO.
Ausente rede credenciada apta a realizar o tratamento indicado (hemodiafiltração) no Município ou em um limítrofe de onde reside a paciente, fica a Operadora obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria sobremaneira a beneficiária
.
(TJ-SP – AC: 10034934620208260299 SP 1003493-46.2020.8.26.0299, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 09/06/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/06/2022).

Seguindo, quanto à distribuição da
sucumbência
de forma
recíproca,
entendo que foi mínima a do demandante.

Com razão alega e se verifica nos autos, que os reembolsos foram pagos apenas com o ajuizamento da lide e que a interrupção dos pagamentos sequer foram comunicados aos responsáveis, o que deve ser considerado.

Deste modo, de rigor a aplicação
do
parágrafo único
do
art. 86 do CPC,
o que atribui à demandada arcar com os ônus sucumbenciais de forma integral.

Dos pedidos formulados, indenização por danos materiais e custeio do tratamento, houve extinção sem julgamento do mérito considerando o pagamento dos valores durante a tramitação da lide, o que não afasta a necessidade de que tenha sido necessário o ajuizamento do pedido referente.

Em
sintonia à conclusão externada
:

APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE RESCISÃO CONTRATUAL C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECONHECIDA A SUCUMBÊNCIA MÍNIMA DA PARTE AUTORA. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA A SER SUPORTADO INTEGRALMENTE PELAS RÉS APELADAS . APLICAÇÃO DO ART. 86, P.U., DO CPC . SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1) Conforme estabelece o art. 86, p .u. do CPC,
a sucumbência mínima de uma das partes, impõe à outra a obrigação de arcar com a integralidade das despesas processuais e honorários
. 2)
Parte autora decaiu de parte mínima dos pedidos inaugurais, cabendo aos réus responderem pela integralidade dos ônus de sucumbência (art. 86, parágrafo único, do CPC)
. 3)
Recurso de apelação conhecido e provido, com a reforma parcial da sentença guerreada, para reformar em parte a sentença guerreada, com decisão integrativa, única e exclusivamente no capítulo inerente à condenação nos ônus de sucumbência, de modo a condenar as rés recorridas integralmente no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação
(atinente à repetição do indébito) para cada ré apelada. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0021362-61.2013.8 .08.0048, Relator.: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível)

[...]
4.
O Egrégio Tribunal de Justiça vem adotando o posicionamento no sentido de que a distribuição dos ônus sucumbenciais deve observar não só o critério quantitativo, como também o qualitativo
. 5 .
[..]
6. Assim,
resta configurada a sucumbência mínima da parte autora, nos termos do parágrafo único, do artigo 86, do CPC, razão pela qual deverá a apelante responder, por inteiro, pelas custas processuais e honorários advocatícios
. 7. Recurso conhecido e desprovido.
(TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0019681-51.2020 .8.08.0035, Relator.: MARCOS VALLS FEU ROSA, 4ª Câmara Cível)

Por todo o exposto, conheço dos recursos interpostos.

Nego provimento ao de
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico.

Dou parcial provimento ao de
M.
J.T.M.
,
para afastar a condenação em ônus sucumbenciais e honorários advocatícios que lhe fora imposta na Sentença.

Por decorrência, majora-se em 2% (dois por cento) a condenação relativa aos honorários advocatícios, em desfavor da parte demandada.

É como Voto.

ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.