Tribunal: TJES
Processo: 5007079-73.2024.8.08.0011
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão julgador: ADEMAR JOAO BERMOND
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços de Saúde; Serviços de Saúde; Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-02-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5007079-73.2024.8.08.0011
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: BRADESCO SAUDE S/A
RECORRIDO: AUGUSTO CEZAR ALTOE
RELATOR(A):
ADEMAR JOAO BERMOND

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 1ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

PROCESSO Nº 5007079-73.2024.8.08.0011

RECURSO INOMINADO CÍVEL

RECORRENTE: BRADESCO SAUDE S/A

RECORRIDO: AUGUSTO CEZAR ALTOE

RELATOR: ADEMAR JOÃO BERMOND

VOTO

Trata-se de Recurso Inominado interposto por BRADESCO SAÚDE S/A em face da sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado por AUGUSTO CEZAR ALTOE. A ação originária visava ao
ressarcimento de despesas médicas e à compensação por danos morais, decorrentes de recusa de cobertura integral de procedimento cirúrgico.

A decisão recorrida condenou a Recorrente ao pagamento de R$ 20.378,83 (vinte mil, trezentos e setenta e oito reais e oitenta e três centavos) a título de danos materiais, referentes à diferença do valor desembolsado pelo Recorrido para a realização do procedimento de “ablação percutânea por microondas”. O pedido de danos morais foi julgado improcedente. O juízo de origem fundamentou a condenação na abusividade da recusa de cobertura integral pela operadora de saúde.

Em suas razões recursais, a Recorrente sustenta, em síntese, três teses principais: a legalidade da recusa, com base na ausência de cobertura do procedimento para lesões metastáticas, conforme as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS; a necessidade de observar os limites contratuais de reembolso, caso a cobertura seja considerada devida; e, por fim, a incorreção dos critérios de juros e correção monetária fixados na sentença. Pugna pela reforma integral do julgado para que os pedidos iniciais sejam julgados improcedentes ou, subsidiariamente, que o reembolso observe os limites da apólice e que a atualização do débito siga a taxa SELIC.

É O BREVE RELATÓRIO

A controvérsia central reside em definir se a seguradora de saúde agiu licitamente ao negar o reembolso integral das despesas com o procedimento de “ablação percutânea por microondas”, indicado pelo médico assistente para tratamento de metástase hepática em paciente com neoplasia colorretal.

Analiso, em primeiro lugar, a tese de exclusão da cobertura. A Recorrente alega que sua negativa se baseou no fato de que a Diretriz de Utilização da ANS, vigente à época, somente previa a cobertura de radioablação para câncer primário de fígado, e não para lesões metastáticas, como no caso do Recorrido. Embora a argumentação técnica da Recorrente se apegue à literalidade da norma regulatória, ela não pode prevalecer sobre os princípios que regem os contratos de saúde. A doença que acomete o Recorrido (neoplasia) possui cobertura contratual. Havendo a cobertura da patologia, não cabe à operadora limitar as opções terapêuticas ou os meios necessários ao seu tratamento, sendo está uma prerrogativa do médico que acompanha o paciente. A recusa em custear o procedimento indicado, sob o pretexto de não se enquadrar estritamente na DUT, configura prática abusiva, pois interfere na autonomia profissional e restringe o tratamento de doença coberta, colocando o consumidor em manifesta desvantagem e frustrando a finalidade essencial do contrato.

No tocante ao argumento sobre a necessidade de observar os limites contratuais de reembolso, a tese também não prospera. A Recorrente defende que, por se tratar de atendimento fora da rede credenciada, o reembolso deveria seguir as tabelas e fórmulas previstas na apólice. Contudo, essa lógica se aplica apenas aos casos de livre escolha do consumidor. Na presente situação, o Recorrido foi compelido a arcar com os custos de forma particular em razão da recusa indevida de cobertura por parte da própria operadora. A conduta ilícita da Recorrente, ao negar a cobertura, gera o dever de reparar integralmente o dano material causado ao consumidor. A aplicação de cláusulas restritivas de reembolso, neste cenário, significaria permitir que a seguradora se beneficiasse de sua própria torpeza, o que é inadmissível. Portanto, o reembolso deve ser completo, visando restabelecer o patrimônio do consumidor lesado, conforme acertadamente decidiu o juízo de primeiro grau.

Finalmente, quanto aos juros de mora, a Recorrente invoca a Lei 14.905/2024, que alterou o artigo 406 do Código Civil, estabelecendo taxa SELIC para juros legais. Contudo, tal argumento não prospera. O contrato de seguro saúde, em sua cláusula 10.6, prevê expressamente a incidência de juros de mora à taxa de 1% (um por cento) ao mês. O art. 406, § 1º, CC, aplica-se exclusivamente a obrigações sem taxa estipulada ou de origem legal, não sendo o caso.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do Recurso Inominado e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter a sentença em sua integralidade.

Condeno a Recorrente, vencida, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Karine M. Prado

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito
Relator Doutor ADEMAR JOÃO BERMOND
: Nos termos da Resolução TJES n. 12/2020,
HOMOLOGO
o projeto de voto elaborado pela Ilma. Juíza Leiga, adotando como razões da minha manifestação para que produza seus efeitos legais.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)