Tribunal: TJES
Processo: 5005377-26.2023.8.08.0012
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2026-03-26

Ementa:
ACÓRDÃO

E
MENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA MEDIANTE EXIGÊNCIA DE EXAMES COMPLEMENTARES. CIRURGIA INDICADA POR MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RECURSO DESPROVIDO, COM ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 2ª Vara Cível da Comarca de Cariacica/ES que, nos autos de ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para tornar definitiva a tutela de urgência, condenando a ré a autorizar e custear cirurgia (colpoperineoplastia) prescrita à autora, bem como ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais. A apelante requer a revogação da justiça gratuita, a improcedência dos pedidos ou a redução do quantum indenizatório, além de impugnar a inversão do ônus da prova.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se houve ofensa ao princípio da dialeticidade recursal; (ii) estabelecer se a exigência de exames complementares pela operadora configurou exercício regular de direito ou negativa abusiva de cobertura; e (iii) determinar se estão presentes os pressupostos para condenação por danos morais e o termo inicial dos juros de mora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Rejeita-se a preliminar de ofensa à dialeticidade porque o recurso impugna especificamente os fundamentos da sentença, devolvendo ao tribunal a matéria controvertida.

Mantém-se a justiça gratuita, pois o benefício foi concedido em agravo de instrumento anterior e não há prova de alteração na capacidade financeira da autora.

Reconhece-se a relação de consumo e aplica-se o entendimento consolidado de que, havendo cobertura para a doença, a operadora não pode restringir o procedimento indicado pelo médico assistente como necessário ao tratamento.

Considera-se abusiva a exigência de exame de urodinâmica e de laudos complementares quando o médico assistente os reputa desnecessários diante do quadro clínico evidente, pois tal conduta configura recusa tácita e injustificada de cobertura, em violação à boa-fé objetiva.

Afasta-se a tese de exercício regular de direito, uma vez que a imposição de entraves burocráticos indevidos compromete a efetividade do tratamento de paciente idosa acometida por prolapso de órgãos pélvicos e incontinência urinária severa.

Configura-se o dano moral quando a recusa injustificada de cobertura para procedimento essencial prolonga o sofrimento da paciente e agrava situação de aflição e constrangimento, superando o mero inadimplemento contratual.

Mantém-se o quantum indenizatório de R$ 15.000,00 por observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e atender à dupla finalidade compensatória e pedagógica.

Reconhece-se, de ofício, que, sendo a responsabilidade de natureza contratual, os juros de mora sobre a indenização por danos morais incidem a partir da citação válida, nos termos do art. 405 do Código Civil, mantendo-se a correção monetária desde o arbitramento, conforme Súmula 362/STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido, com adequação de ofício.

Tese de julgamento
:

Havendo cobertura para a doença, a operadora de plano de saúde não pode restringir o procedimento indicado pelo médico assistente como necessário ao tratamento.

A exigência de exames complementares reputados desnecessários pelo médico assistente, quando apta a obstar o tratamento, configura negativa tácita e abusiva de cobertura.

A recusa injustificada de cobertura para procedimento essencial gera dano moral indenizável.

Na responsabilidade contratual, os juros de mora sobre a indenização por danos morais incidem a partir da citação válida.

Dispositivos relevantes citados
: CC, art. 405; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.880.040/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 25.9.2023, DJe 28.9.2023; STJ, Súmula 362.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5005377-26.2023.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARGARIDA DEUSEDETE DE OLIVEIRA KUSTER

RELATOR(A):
JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

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EMENTA

ACÓRDÃO

E
MENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA TÁCITA DE COBERTURA MEDIANTE EXIGÊNCIA DE EXAMES COMPLEMENTARES. CIRURGIA INDICADA POR MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RECURSO DESPROVIDO, COM ADEQUAÇÃO DE OFÍCIO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença da 2ª Vara Cível da Comarca de Cariacica/ES que, nos autos de ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para tornar definitiva a tutela de urgência, condenando a ré a autorizar e custear cirurgia (colpoperineoplastia) prescrita à autora, bem como ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de danos morais. A apelante requer a revogação da justiça gratuita, a improcedência dos pedidos ou a redução do quantum indenizatório, além de impugnar a inversão do ônus da prova.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se houve ofensa ao princípio da dialeticidade recursal; (ii) estabelecer se a exigência de exames complementares pela operadora configurou exercício regular de direito ou negativa abusiva de cobertura; e (iii) determinar se estão presentes os pressupostos para condenação por danos morais e o termo inicial dos juros de mora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Rejeita-se a preliminar de ofensa à dialeticidade porque o recurso impugna especificamente os fundamentos da sentença, devolvendo ao tribunal a matéria controvertida.

Mantém-se a justiça gratuita, pois o benefício foi concedido em agravo de instrumento anterior e não há prova de alteração na capacidade financeira da autora.

Reconhece-se a relação de consumo e aplica-se o entendimento consolidado de que, havendo cobertura para a doença, a operadora não pode restringir o procedimento indicado pelo médico assistente como necessário ao tratamento.

Considera-se abusiva a exigência de exame de urodinâmica e de laudos complementares quando o médico assistente os reputa desnecessários diante do quadro clínico evidente, pois tal conduta configura recusa tácita e injustificada de cobertura, em violação à boa-fé objetiva.

Afasta-se a tese de exercício regular de direito, uma vez que a imposição de entraves burocráticos indevidos compromete a efetividade do tratamento de paciente idosa acometida por prolapso de órgãos pélvicos e incontinência urinária severa.

Configura-se o dano moral quando a recusa injustificada de cobertura para procedimento essencial prolonga o sofrimento da paciente e agrava situação de aflição e constrangimento, superando o mero inadimplemento contratual.

Mantém-se o quantum indenizatório de R$ 15.000,00 por observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e atender à dupla finalidade compensatória e pedagógica.

Reconhece-se, de ofício, que, sendo a responsabilidade de natureza contratual, os juros de mora sobre a indenização por danos morais incidem a partir da citação válida, nos termos do art. 405 do Código Civil, mantendo-se a correção monetária desde o arbitramento, conforme Súmula 362/STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido, com adequação de ofício.

Tese de julgamento
:

Havendo cobertura para a doença, a operadora de plano de saúde não pode restringir o procedimento indicado pelo médico assistente como necessário ao tratamento.

A exigência de exames complementares reputados desnecessários pelo médico assistente, quando apta a obstar o tratamento, configura negativa tácita e abusiva de cobertura.

A recusa injustificada de cobertura para procedimento essencial gera dano moral indenizável.

Na responsabilidade contratual, os juros de mora sobre a indenização por danos morais incidem a partir da citação válida.

Dispositivos relevantes citados
: CC, art. 405; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp 1.880.040/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 25.9.2023, DJe 28.9.2023; STJ, Súmula 362.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALEXANDRE PUPPIM - ALEXANDRE PUPPIM (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a sentença proferida pelo d. juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Cariacica/ES que, nos autos da
ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais
ajuizada por
MARGARIDA DEUSEDETE DE OLIVEIRA KUSTER,
julgou procedentes os pedidos iniciais para: i) tornar definitiva a tutela de urgência, condenando a ré a autorizar e custear integralmente a cirurgia prescrita; e ii) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00.

Em suas razões a Unimed pugna, preliminarmente, pela revogação da justiça gratuita concedida à autora. No mérito, defende a inexistência de ato ilícito e de recusa de cobertura, argumentando que apenas solicitou documentação complementar respaldada nas normativas da ANS e no contrato. Sustenta o exercício regular de direito e a ausência de abalo anímico apto a configurar dano moral, requerendo a improcedência dos pedidos ou a redução do quantum indenizatório. Impugna também a inversão do ônus da prova.

Em contrarrazões, a apelada suscita preliminar de ofensa à dialeticidade, afirmando que o recurso consubstancia mera cópia da contestação, e, no mérito, defende a manutenção integral da sentença.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para o julgamento.

Vitória-ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906

PROCESSO Nº 5005377-26.2023.8.08.0012

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: MARGARIDA DEUSEDETE DE OLIVEIRA KUSTER

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Trata-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a sentença proferida pelo d. juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Cariacica/ES que, nos autos da
ação ordinária de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais
ajuizada por
MARGARIDA DEUSEDETE DE OLIVEIRA KUSTER,
julgou procedentes os pedidos iniciais para: i) tornar definitiva a tutela de urgência, condenando a ré a autorizar e custear integralmente a cirurgia prescrita; e ii) condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00.

Em suas razões a Unimed pugna, preliminarmente, pela revogação da justiça gratuita concedida à autora. No mérito, defende a inexistência de ato ilícito e de recusa de cobertura, argumentando que apenas solicitou documentação complementar respaldada nas normativas da ANS e no contrato. Sustenta o exercício regular de direito e a ausência de abalo anímico apto a configurar dano moral, requerendo a improcedência dos pedidos ou a redução do quantum indenizatório. Impugna também a inversão do ônus da prova.

Em contrarrazões, a apelada suscita preliminar de ofensa à dialeticidade, afirmando que o recurso consubstancia mera cópia da contestação, e, no mérito, defende a manutenção integral da sentença.

Inicialmente, rejeito a preliminar de ofensa à dialeticidade suscitada em contrarrazões. A leitura da peça recursal demonstra que a apelante impugnou os fundamentos que embasaram a condenação, especialmente a configuração de abusividade em sua conduta e a existência de dano moral, devolvendo a matéria controvertida ao tribunal.

Rejeito, igualmente, o pedido de revogação da justiça gratuita formulado pela apelante. A benesse foi deferida à autora por esta corte no julgamento de agravo de instrumento anterior, e a recorrente não produziu nenhuma prova de alteração na capacidade financeira da beneficiária que justificasse a cassação do benefício.

Seguindo ao mérito propriamente dito, a controvérsia cinge-se a verificar a licitude da conduta da operadora de plano de saúde em obstar a realização de cirurgia mediante a exigência de exames complementares e a configuração de danos morais indenizáveis.

Restou inconteste nos autos que a autora, pessoa idosa (71 anos), foi diagnosticada com prolapso de órgãos pélvicos e incontinência urinária severa. O médico especialista que a assiste indicou, de forma fundamentada, a realização de intervenção cirúrgica (colpoperineoplastia). Em contrapartida, a operadora exigiu, como condição para a análise da autorização, laudos pormenorizados e, posteriormente, exame de urodinâmica.

Conforme entendimento pacificado, embora a operadora de plano de saúde possa estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhe cabe delimitar o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura ou controle do agravo à saúde do paciente.

Ora, a imposição de entraves burocráticos e a exigência de exames complementares (urodinâmica), os quais foram expressamente rechaçados pelo médico assistente por serem desnecessários diante do quadro clínico evidente, configura nítida recusa tácita e injustificada de cobertura, em violação ao princípio da boa-fé objetiva.

Nesse sentido, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO . DESCABIMENTO. NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 10 DA LEI 9.656/98 . ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STF. AGRAVO DESPROVIDO. 1 . "Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano" (AgInt no REsp 1.880.040/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023). 2 . No caso, o eg. Tribunal estadual, confirmando sentença, concluiu, entre outros fundamentos, que "(...) [n]ão se comprovou que o plano da autor exclua o tratamento da doença, razão pela qual não podem ser excluídos todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos que forem indicados pelo médico assistente, necessários ao bem estar do paciente". 3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável tanto ao recurso especial pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 4 . Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2001525 SP 2022/0136578-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO . I. Caso em Exame 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença declarou abusiva a negativa de cobertura de procedimento médico e condenou a ré a arcar com as despesas e indenização por danos morais de R$ 5 .000,00. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) verificar a abusividade da negativa de cobertura do procedimento médico e (ii) a existência de dano moral passível de indenização . III. Razões de Decidir 3. A negativa de cobertura é considerada abusiva, pois o contrato entre as partes prevê cobertura hospitalar e o tratamento é necessário conforme indicação médica. A relação é de consumo, impondo o dever de cobertura à apelante . 4. O dano moral não está configurado, pois o mero descumprimento contratual não gera dano moral, não havendo ofensa aos atributos da personalidade do apelado. IV. Dispositivo 5 . Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10493075720248260100 São Paulo, Relator.: Ademir Modesto de Souza, Data de Julgamento: 18/11/2025, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/11/2025)

Não prospera, portanto, a tese de exercício regular de direito.

No que tange aos danos morais, a recusa injustificada de cobertura para procedimento essencial enseja reparação extrapatrimonial. A conduta da operadora prolongou indevidamente o quadro de sofrimento de uma paciente idosa, acometida por doença de notório caráter aflitivo e constrangedor (incontinência e prolapso vesical), submetendo-a à manutenção do uso de fraldas e risco de infecções.

Acerca do
quantum
indenizatório, a fixação deve observar os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. O valor arbitrado pelo d. juízo
a quo
, no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), atende satisfatoriamente à dupla finalidade da reparação, não importando em enriquecimento sem causa.

Por fim, de ofício, reconheço a necessidade de adequação do termo inicial dos juros de mora aplicáveis à indenização por danos morais. Tratando-se de responsabilidade civil de natureza contratual, os juros moratórios devem incidir a partir da citação válida, nos termos do art. 405 do Código Civil, e não da data da negativa administrativa, devendo a sentença ser retificada neste específico ponto.

Posto isso,
CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

De ofício, determino que os juros de mora incidentes sobre o valor da indenização por danos morais fluam a partir da data da citação, mantendo-se a correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362/STJ).

Majoro os honorários advocatícios para 17% (dezessete por cento), na forma do artigo 85, §11 do CPC.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)