Tribunal: TJES
Processo: 5039132-05.2023.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2026-06-17

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. ESCETAMINA (SPRAVATO). MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL. ADI 7265. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. USO NÃO DOMICILIAR. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, confirmou tutela de urgência e julgou procedente o pedido para condenar a ré ao fornecimento do medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), prescrito a paciente diagnosticado com transtorno depressivo grave resistente a tratamentos convencionais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de medicamento não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos fixados pelo STF na ADI 7265 para mitigação da taxatividade do rol; (iii) determinar se a prescrição por médico não credenciado afasta o dever de cobertura; e (iv) verificar se o medicamento possui natureza de uso domiciliar a justificar a exclusão legal.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando preenchidos os requisitos legais e jurisprudenciais estabelecidos pelo STJ e pelo STF na ADI 7265.

O caso concreto preenche os requisitos cumulativos exigidos, pois há prescrição médica válida, registro do medicamento na ANVISA, inexistência de negativa técnica da ANS e ausência de impugnação específica quanto a tais pontos pela operadora.

A eficácia do tratamento é comprovada por evidências científicas, pareceres técnicos e pela resposta clínica positiva do paciente após seis meses de uso do medicamento.

Não há alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS, diante da resistência do paciente a diversos tratamentos antidepressivos previamente utilizados.

A interrupção do tratamento após período indicado não caracteriza desistência, mas conduta médica compatível com a bula e evolução clínica do paciente, reforçando a eficácia do fármaco.

A prescrição por médico não credenciado não afasta o dever de cobertura, pois não compromete a validade técnica da indicação terapêutica nem se confunde com pedido de reembolso.

O medicamento não se enquadra como de uso domiciliar, pois sua administração exige ambiente clínico e supervisão profissional, afastando a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, conforme a ordem prevista no art. 85, §2º, do CPC, podendo ser revistos de ofício por se tratar de matéria de ordem pública.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido. Sentença parcialmente reformada de ofício apenas para correção da base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.

Tese de julgamento
: 1. O rol da ANS é taxativo mitigado, admitindo cobertura de tratamento não listado quando preenchidos os requisitos fixados pelo STF na ADI 7265. 2. A prescrição por médico não credenciado não afasta o dever de cobertura pelo plano de saúde. 3. Medicamento administrado sob supervisão em ambiente clínico não se caracteriza como de uso domiciliar para fins de exclusão contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5039132-05.2023.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: ADOLPHO NIMER NETO

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. ESCETAMINA (SPRAVATO). MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL. ADI 7265. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. USO NÃO DOMICILIAR. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer, confirmou tutela de urgência e julgou procedente o pedido para condenar a ré ao fornecimento do medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), prescrito a paciente diagnosticado com transtorno depressivo grave resistente a tratamentos convencionais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de medicamento não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se estão presentes os requisitos fixados pelo STF na ADI 7265 para mitigação da taxatividade do rol; (iii) determinar se a prescrição por médico não credenciado afasta o dever de cobertura; e (iv) verificar se o medicamento possui natureza de uso domiciliar a justificar a exclusão legal.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, admitindo exceções quando preenchidos os requisitos legais e jurisprudenciais estabelecidos pelo STJ e pelo STF na ADI 7265.

O caso concreto preenche os requisitos cumulativos exigidos, pois há prescrição médica válida, registro do medicamento na ANVISA, inexistência de negativa técnica da ANS e ausência de impugnação específica quanto a tais pontos pela operadora.

A eficácia do tratamento é comprovada por evidências científicas, pareceres técnicos e pela resposta clínica positiva do paciente após seis meses de uso do medicamento.

Não há alternativa terapêutica eficaz no rol da ANS, diante da resistência do paciente a diversos tratamentos antidepressivos previamente utilizados.

A interrupção do tratamento após período indicado não caracteriza desistência, mas conduta médica compatível com a bula e evolução clínica do paciente, reforçando a eficácia do fármaco.

A prescrição por médico não credenciado não afasta o dever de cobertura, pois não compromete a validade técnica da indicação terapêutica nem se confunde com pedido de reembolso.

O medicamento não se enquadra como de uso domiciliar, pois sua administração exige ambiente clínico e supervisão profissional, afastando a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98.

Os honorários advocatícios devem incidir sobre o valor da condenação, conforme a ordem prevista no art. 85, §2º, do CPC, podendo ser revistos de ofício por se tratar de matéria de ordem pública.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido. Sentença parcialmente reformada de ofício apenas para correção da base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais.

Tese de julgamento
: 1. O rol da ANS é taxativo mitigado, admitindo cobertura de tratamento não listado quando preenchidos os requisitos fixados pelo STF na ADI 7265. 2. A prescrição por médico não credenciado não afasta o dever de cobertura pelo plano de saúde. 3. Medicamento administrado sob supervisão em ambiente clínico não se caracteriza como de uso domiciliar para fins de exclusão contratual.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº5039132-05.2023.8.08.0024

APELANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:
ADOLPHO NIMER NETO

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra sentença de Id 18017273, por meio da qual o juízo da 1ª Vara Cível de Vitória, em Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
ADOLPHO NIMER NETO
, confirmou a liminar anteriormente deferida e julgou procedente o pedido inicial para condenar a requerida, ora apelante, a fornecer o medicamento Cloridrato de Escetamina (Spravato), nos limites da prescrição médica.

Em suas razões recursais de Id 18017274, a apelante sustenta, em síntese, que:
I)
o
medicamento pleiteado não consta do rol mínimo obrigatório da ANS;
II)
devem ser observadas as previsões contratuais;
III)
o medicamento é de uso domiciliar e foi prescrito por médico não conveniado;
IV)
o próprio apelado comunicou que desistiu do tratamento, o que demonstra a prescindibilidade do medicamento.

Contrarrazões de Id 18017280, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Presentes os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso e passo ao seu julgamento.

A controvérsia reside em verificar a obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de saúde, do fornecimento de medicamento não incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Em sua peça exordial, o autor, ora apelante, narra ter sido diagnosticado com “Episódio Depressivo Maior Grave e Transtorno de Ansiedade Generalizada” (CID 10 F32.2 e F41.1), com risco de autoagressão e resistência a tratamentos antidepressivos via oral, já iniciados sem resultado satisfatório, de modo que lhe foi então indicado o uso do medicamento Spravato (Escetamina intranasal), conforme laudo médico de Id 18017173.

A cobertura do tratamento foi, contudo, negada pelo plano de saúde (Id 18017169).

Ajuizada a presente demanda, o pedido de tutela de urgência foi deferido pelo juízo a quo (Id 18017175), e a decisão mantida em sede de Agravo de Instrumento (Id 18017281), com posterior confirmação em sentença.

Pois bem. No que concerne à taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, firmou o entendimento de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas mitigou tal taxatividade, admitindo a cobertura de tratamentos não listados em situações excepcionais, quando preenchidos determinados requisitos.

Posteriormente foi editada a Lei nº14.454/2022, que alterou a Lei nº9.656/98 para estabelecer critérios que permitem a cobertura de tratamentos e medicamentos não incluídos na lista da agência reguladora.

Referido diploma foi então objeto da
Ação Direta de Inconstitucionalidade nº7265
, julgada parcialmente procedente pelo Supremo Tribunal Federal para conferir interpretação conforme à Constituição, fixando as seguintes teses:

1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.

2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.

3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC.
Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente:
(a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo;
(c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte
; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.

No caso dos autos, tem-se por incontroverso o preenchimento dos requisitos i); ii) e v), posto que, além da documentação médica já acostada aos autos, não houve impugnação específica da operadora de saúde.

Nada obstante, com relação à comprovação da eficácia e ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol ANS, alega a operadora que o próprio paciente teria desistido do tratamento em razão do desconhecimento dos possíveis efeitos adversos, conforme áudio acostado em Id 18017262.

Ocorre que, diversamente do que tenta fazer crer a apelante, referida gravação, que registra um telefonema realizado entre as partes, não indica que o apelado “desistiu” do tratamento, mas sim que, após a utilização do medicamento por 6 (seis) meses (em razão do cumprimento da decisão liminar), período esse indicado na bula e por seu médico, não continuaria o uso por desconhecer os eventuais efeitos do uso prolongado do fármaco. Nesse sentido, observe-se o seguinte excerto:

“Eu conversei com meus médicos e por mais que haja estudos dizendo que dá para se fazer doses de manutenção do Espravato a cada mês, eu preferi optar por não fazer essas doses de manutenção porque não se sabe esses mesmo os estudos não indicam ainda quais são os efeitos adversos do uso a longo prazo da quetamina, que é o spravato, né?
Então, como deu seis meses de tratamento, que é o indicado, pela que é o que foi aprovado pela Anvisa, é o que tá na bula do remédio, etc, o que tá nos estudos, e eu não vou dar continuidade não, tá?
”

Outrossim, também o laudo médico posteriormente acostado aos autos registra que, após o uso pelo período de 6 (seis) meses, o apelado apresentou bom resultado e o tratamento deveria ser suspenso, para avaliação das próximas condutas. Veja-se (Id 18017269):

Atesto a fim de comprovar à UNIMED que o paciente Adolpho Nimer Neto, sob os cuidados deste subscritor há anos, apresentou boa resposta ao tratamento adjuvante com o medicamento Spravato durante o período de seis (06) meses. Em razão da boa resposta recebe indicação, conforme previsto na bula aprovada pela ANVISA, de suspender provisoriamente este medicamento, e observar no seguimento do acompanhamento psiquiátrico condição de sustentar a retirada ou retomar uso do Spravato, uma vez que há aprovação e dados científicos corroborando estas indicações conforme a necessidade do paciente.

Tal situação, ao contrário do que sustenta a apelante, confirma, empiricamente, no caso do autor, a eficácia do tratamento (requisito IV), que já era reconhecida, de modo geral, em parecer da ANVISA (Id 18017170) e pela Food and Drug Administration – FDA (Id 18017154).

Ademais, em consulta à bula do medicamento (Id 18017155), verifica-se que
“
Spravato® é indicado, em conjunto com terapia antidepressiva oral, para a rápida redução dos sintomas depressivos em pacientes adultos com Transtorno Depressivo Maior com comportamento ou ideação suicida aguda”.

Com relação a ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS (requisito III), o laudo médico de Id 18017173 registra que o apelado já fez uso de várias medicações (brintellix, lamotrigina, carbolitium, divalproato de sódio, valdoxan, paroxetina e outros), mas apresenta resistência a tratamentos via oral, e o plano de saúde apelado não demonstrou a existência de alternativa já incluída no rol da ANS.

Superados tais pontos, tem-se que o simples fato do medicamento ter sido prescrito por profissional médico que não integra a rede credenciada do plano não invalida seu conhecimento técnico e sua indicação de tratamento, não afastando, consequentemente, o dever de custeio do medicamento prescrito, conforme já se manifestou este e. TJ/ES em situações semelhantes anteriores:

[...] 3.
O fato da médica psiquiatra assistente da agravada não ser conveniada ao plano de saúde agravante é desinfluente para efeito da cobertura do medicamento, já que não se discute acerca de reembolso de honorário médico.

[...]

5. Agravo de instrumento parcialmente provido. Agravo interno prejudicado. (TJ/ES. Agravo de Instrumento nº0009895-12.2022.8.08.0035. Primeira Câmara Cível. Relatora: Desª. Janete Vargas Simões. Data de Julgamento: 07/06/23). (grifo nosso)

[...]
3. A prescrição por médico não credenciado não afasta a obrigação de cobertura, pois o contrato de plano de saúde deve garantir tratamento adequado à enfermidade coberta, conforme entendimento jurisprudencial consolidado.
[...] (TJ/ES. Apelação Cível nº5005747-91.2023.8.08.0048. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Relator: Des. Convocado Aldary Nunes Junior. Data de Julgamento; 03/04/25). (grifo nosso)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO PARA DOENÇA DE CROHN. COBERTURA OBRIGATÓRIA DO MEDICAMENTO VEDOLIZUMABE – RESOLUÇÃO 465/2021. GAVIDADE DA ENFERMIDADE.
PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO NÃO DESAUTORIZA O CUSTEIO.

RECURSO DESPROVIDO.

[...]

2. Havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, a recusa da ré, exclusivamente, em razão do médico requisitante não ser credenciado é, no mínimo, irrazoável, violando o Código Consumerista.
[...]

3. Recurso desprovido (TJ/ES. Agravo de Instrumento nº5002771-95.2022.8.08.0000. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Relatora: Desª. Eliana Junqueira Munhós Ferreira. Data de Julgamento: 07/02/23). (grifo nosso)

Por fim, a tese recursal de que o medicamento seria de uso domiciliar e, portanto, estaria excluído da cobertura, revela-se dissociada das provas carreadas aos autos, pois a bula do medicamento (Id 18017155) expressamente informa que:
"Você mesmo irá aplicar Spravato® spray nasal,
sob a supervisão do seu médico em um hospital ou em uma clinica
.
Spravato deve ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde e você será monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento".

Dessa forma, diversamente do que tenta fazer crer a apelante, o tratamento prescrito não se caracteriza como de uso domiciliar, mas sim ambulatorial, a ser realizado sob estrita supervisão profissional, afastando a hipótese de exclusão legal (art.10, VI, da Lei nº 9.656/98).

Não há que se falar, portanto, em reforma da sentença recorrida com relação à condenação ao fornecimento do medicamento.

Nada obstante, considerando que a
“jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que os honorários advocatícios, como consectários legais da condenação principal, possuem natureza de ordem pública, podendo ser revistos a qualquer momento e até mesmo de ofício, sem que isso configure reformatio in pejus”
(STJ. AgInt nos EDcl no AREsp 2.055.080/SP. Quarta Turma. Relator: Ministro Luis Felipe Salomão. Julgamento: 23/08/22. DJe: 09/09/22), deve ser corrigida a base de cálculo aplicada (valor da causa).

Isso porque, havendo condenação com valor aferível, como na hipótese em tela (fornecimento de medicamento), a base de cálculo dos honorários deve ser fixada sobre esta, em observância da ordem preferencial estabelecida no art.85, §2º, do CPC.

Ante todo o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e, de ofício, reformo parcialmente a sentença apenas para estabelecer como base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais o valor da condenação.

Em atenção ao disposto no art.85, §11, do CPC, procedo a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
e, de ofício, reformo parcialmente a sentença apenas para estabelecer como base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais o valor da condenação.

Outrossim, majorar os honorários advocatícios para o importe de 12% sobre o valor da condenação.

9ª SESSÃO ORDINÁRIA EM PLENÁRIO VIRTUAL ( DE 1º A 09 DE JUNHO DE 2026)

Manifesto-me por acompanhar a relatoria.

É como voto.

Desembargador
ALDARY NUNES JUNIOR