Tribunal: TJES
Processo: 5002843-06.2023.8.08.0014
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2026-03-04

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. AÇÃO AJUIZADA POR BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE COM PEDIDO DE COBERTURA PARA CIRURGIAS PLÁSTICAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA, CONSISTENTES EM DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL E CORREÇÃO DE ASSIMETRIA/PTOSE MAMÁRIA COM USO DE PRÓTESE, ALÉM DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
2. SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO, SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO CARÁTER REPARADOR/FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS PLEITEADOS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE HOUVE CONFISSÃO POR AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA QUANTO AO PEDIDO DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA; (II) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA DECORREU DE INVERSÃO INDEVIDA DO ÔNUS DA PROVA; E (III) SABER SE É DEVIDA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DIANTE DA RECUSA DA OPERADORA.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA NÃO CONFIGURA CONFISSÃO QUANDO A MATÉRIA CONTROVERTIDA EXIGE QUALIFICAÇÃO JURÍDICA E PROVA TÉCNICA MÍNIMA, ESPECIALMENTE EM SE TRATANDO DE COBERTURA DE CIRURGIA DE NATUREZA SUPOSTAMENTE REPARADORA.
5. A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, EMBORA POSSÍVEL NAS RELAÇÕES DE CONSUMO, NÃO AFASTA A NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO PELO AUTOR DA NATUREZA REPARADORA DO PROCEDIMENTO, MEDIANTE DOCUMENTOS E LAUDOS IDÔNEOS.
6. NÃO COMPROVADA A PRESENÇA DE ABDOME EM AVENTAL NEM O NEXO FUNCIONAL ENTRE A CIRURGIA BARIÁTRICA E A CORREÇÃO MAMÁRIA PRETENDIDA, REPUTANDO-SE O PROCEDIMENTO COMO ESTÉTICO E FORA DA COBERTURA OBRIGATÓRIA.
7. A NEGATIVA ADMINISTRATIVA POSSUI RESPALDO REGULATÓRIO, DIANTE DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS, E NÃO SE DEMONSTROU ABUSO OU ILICITUDE SUFICIENTE A ENSEJAR DANOS MORAIS.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. RECURSO DESPROVIDO.
TESE DE JULGAMENTO: “1. A AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA NÃO GERA CONFISSÃO QUANDO A CONTROVÉRSIA ENVOLVE QUALIFICAÇÃO JURÍDICA DOS FATOS E EXIGE PROVA TÉCNICA. 2. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS DEPENDE DA COMPROVAÇÃO DO CARÁTER REPARADOR/FUNCIONAL, NÃO PRESUMIDO PELA SIMPLES ALEGAÇÃO. 3. A NEGATIVA DE COBERTURA, FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E REGULATÓRIA, NÃO ENSEJA DANOS MORAIS NA AUSÊNCIA DE ILICITUDE OU ABUSO.”
_________
DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ARTS. 341 E 85, § 11; CDC, ARTS. 6º, VIII, E 14.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, RESP Nº 1.733.013/SP, REL. MIN. PAULO DE TARSO SANSEVERINO, 3ª TURMA, J. 26.03.2019; STJ, TEMA REPETITIVO Nº 1.069, 2ª SEÇÃO, J. 23.10.2019.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002843-06.2023.8.08.0014

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: JESSICA LINS FACHETTI

APELADO: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS. RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. AÇÃO AJUIZADA POR BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE COM PEDIDO DE COBERTURA PARA CIRURGIAS PLÁSTICAS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA, CONSISTENTES EM DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL E CORREÇÃO DE ASSIMETRIA/PTOSE MAMÁRIA COM USO DE PRÓTESE, ALÉM DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
2. SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO, SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO CARÁTER REPARADOR/FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS PLEITEADOS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE HOUVE CONFISSÃO POR AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA QUANTO AO PEDIDO DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA; (II) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA DECORREU DE INVERSÃO INDEVIDA DO ÔNUS DA PROVA; E (III) SABER SE É DEVIDA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DIANTE DA RECUSA DA OPERADORA.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. A AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA NÃO CONFIGURA CONFISSÃO QUANDO A MATÉRIA CONTROVERTIDA EXIGE QUALIFICAÇÃO JURÍDICA E PROVA TÉCNICA MÍNIMA, ESPECIALMENTE EM SE TRATANDO DE COBERTURA DE CIRURGIA DE NATUREZA SUPOSTAMENTE REPARADORA.
5. A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA, EMBORA POSSÍVEL NAS RELAÇÕES DE CONSUMO, NÃO AFASTA A NECESSIDADE DE DEMONSTRAÇÃO PELO AUTOR DA NATUREZA REPARADORA DO PROCEDIMENTO, MEDIANTE DOCUMENTOS E LAUDOS IDÔNEOS.
6. NÃO COMPROVADA A PRESENÇA DE ABDOME EM AVENTAL NEM O NEXO FUNCIONAL ENTRE A CIRURGIA BARIÁTRICA E A CORREÇÃO MAMÁRIA PRETENDIDA, REPUTANDO-SE O PROCEDIMENTO COMO ESTÉTICO E FORA DA COBERTURA OBRIGATÓRIA.
7. A NEGATIVA ADMINISTRATIVA POSSUI RESPALDO REGULATÓRIO, DIANTE DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS, E NÃO SE DEMONSTROU ABUSO OU ILICITUDE SUFICIENTE A ENSEJAR DANOS MORAIS.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. RECURSO DESPROVIDO.
TESE DE JULGAMENTO: “1. A AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA NÃO GERA CONFISSÃO QUANDO A CONTROVÉRSIA ENVOLVE QUALIFICAÇÃO JURÍDICA DOS FATOS E EXIGE PROVA TÉCNICA. 2. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICAS DEPENDE DA COMPROVAÇÃO DO CARÁTER REPARADOR/FUNCIONAL, NÃO PRESUMIDO PELA SIMPLES ALEGAÇÃO. 3. A NEGATIVA DE COBERTURA, FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E REGULATÓRIA, NÃO ENSEJA DANOS MORAIS NA AUSÊNCIA DE ILICITUDE OU ABUSO.”
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DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC, ARTS. 341 E 85, § 11; CDC, ARTS. 6º, VIII, E 14.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, RESP Nº 1.733.013/SP, REL. MIN. PAULO DE TARSO SANSEVERINO, 3ª TURMA, J. 26.03.2019; STJ, TEMA REPETITIVO Nº 1.069, 2ª SEÇÃO, J. 23.10.2019.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

A
PELAÇÃO CÍVEL

Nº

5002843-06.2023.8.08.0014

APTE
:
JESSICA LINS FACHETTI

APDO
:
CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

V O T O

Conforme relatado, cuida-se de apelação cível interposta por
Jéssica Lins Fachetti
, eis que irresignada com a sentença proferida pelo d. Juízo singular, onde julgado improcedente o pedido autoral.

Sustenta a recorrente, em síntese, que:
(i)
a sentença deixou de reconhecer a confissão da parte adversa quanto ao pedido de reconstrução mamária, diante da ausência de impugnação específica;
(ii)
houve inversão indevida do ônus da prova, pois competia à operadora do plano de saúde comprovar o caráter estético do procedimento; e que
(iii)
é devida indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura médica.

Pois bem.

Embora se trate de típica relação entre consumidora e operadora de plano de saúde, a solução da controvérsia exige a correta compreensão da extensão da cobertura, das diretrizes regulatórias e, principalmente, do caráter do procedimento pretendido (reparador/funcional ou estritamente estético), com especial atenção ao que foi consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.069.

Nesse sentido, na esteira da orientação firmada, a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pode integrar o tratamento da obesidade mórbida como decorrência de cirurgia bariátrica, entretanto, no concreto, não se comprovou
(
i)
a presença de “abdome em avental” nas condições exigidas pelas diretrizes aplicáveis para a dermolipectomia, e
(ii
)
a correlação necessária entre a cirurgia bariátrica e a pretensão de correção de assimetria/ptose mamária com prótese, reputando-se este último pleito de natureza estética, nos limites da prova produzida.

Quanto ao procedimento abdominal (dermolipectomia), a negativa administrativa apontada nos autos foi motivada pelo não enquadramento da autora nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas na RN pertinente, que condicionam a cobertura obrigatória à presença de abdome em avental decorrente de grande perda ponderal. A sentença, examinando a documentação e as imagens trazidas, concluiu que não se visualiza a condição alegada, afastando o caráter reparador/funcional nos termos exigidos.

E esse ponto, inclusive, não é o núcleo recursal: a insurgência volta-se, com maior ênfase, ao pedido mamário, sob o argumento de confissão e de ônus probatório.

No tocante à cirurgia mamária, também não assiste razão à apelante ao sustentar “confissão” por ausência de impugnação específica. Primeiro, porque a contestação se volta a impugnar a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos pós-bariátricos reclamados e a própria caracterização de reparação funcional, controvertendo o dever de custeio e a extensão contratual/regulatória — o que basta para manter hígida a controvérsia essencial sobre o dever jurídico de cobertura.

Segundo, e mais importante: ainda que se cogitasse impugnação menos minuciosa em algum detalhe, os efeitos da presunção do art. 341 do CPC não se aplicam de modo automático quando a matéria envolve qualificação jurídica do fato e necessidade de prova técnica mínima para caracterizar o procedimento como reparador/funcional decorrente da cirurgia bariátrica, pois não se trata de “fato simples” cujo reconhecimento dispense suporte probatório. A pretensão de reconstrução mamária com prótese/ptose e correção de assimetria, para ser imposta como obrigação de cobertura, exige demonstração de que
(i)
decorre, como sequela, do tratamento da obesidade mórbida, e
(ii)
possui finalidade reparadora/funcional (e não meramente estética), o que não se presume pela simples asserção na inicial.

Nessa esteira, o laudo acostado aos autos indica “assimetria mamária e ptose”, com menção a “paciente pós-bariátrica”, mas sem demonstrar, de forma minimamente segura no conjunto documental, o nexo de causalidade clínico-funcional entre a cirurgia bariátrica e a indicação cirúrgica pretendida, na extensão postulada.

Some-se a isso que a própria negativa administrativa relativa aos códigos solicitados para correção de assimetria e reconstrução mamária com prótese foi fundamentada na inexistência de previsão no rol mínimo, com indicação de hipóteses específicas (lesões traumáticas/tumores) em que haveria cobertura, além da referência à regulamentação aplicável. Tal quadro foi considerado pelo d. Juízo primevo como reforço de que, ausente demonstração concreta do caráter reparador pós-bariátrico, a pretensão se desloca para o campo estético, submetido às regras pactuadas e diretrizes correspondentes.

No que se refere à inversão do ônus da prova, não há dúvida de que o microssistema consumerista pode incidir sobre contratos de plano de saúde. Todavia, a inversão não transforma o processo em um cenário de dispensa probatória do autor, sobretudo quando o ponto decisivo é justamente a caracterização clínica do procedimento como reparador/funcional, o que demanda ao menos lastro documental coerente e, se necessário, prova técnica requerida oportunamente. No caso, a instrução foi encerrada por julgamento antecipado, inclusive a pedido das partes, e não se extrai dos elementos analisados na sentença a existência de prova suficiente para impor a cobertura como desdobramento obrigatório do tratamento bariátrico, no ponto específico da mama.

Assim, não verificada a abusividade concreta na negativa —
porque não demonstrada, com o grau mínimo exigível, a natureza reparadora/funcional pós-bariátrica do procedimento mamário pretendido, nos contornos em que deduzido
—, mantém-se a improcedência também quanto aos danos morais. A indenização por dano moral, em casos como este, não decorre automaticamente da recusa; exige ilicitude/abuso ou negativa manifestamente indevida, o que não se evidenciou diante do suporte regulatório e da ausência de comprovação do nexo funcional reconhecido como essencial na sentença.

Diante disso, a r. sentença deve ser mantida, pois decidiu em consonância com o conjunto probatório produzido e com a orientação consolidada para cirurgias pós-bariátricas: cobertura obrigatória quando reparadora/funcional comprovada; possibilidade de negativa (e consequente improcedência) quando não demonstrado o enquadramento clínico e regulatório, caracterizando-se pretensão estética.

Por todo o exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença como lançada.

Em razão do desprovimento, majoro os honorários advocatícios fixados na origem de 10% (dez) para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do art. 85, §11, do CPC, observada a suspensão de exigibilidade em razão da gratuidade deferida.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto de relatoria.