Tribunal: TJES
Processo: 5002655-89.2023.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5002655-89.2023.8.08.0021

APELANTE: ELIAS JOSÉ SALIM JÚNIOR

APELADA: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES (BANESCAIXA)

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO. TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA. TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM CARÁTER EXCEPCIONAL. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário de plano de saúde de autogestão, diagnosticado com Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) grave, Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e Transtorno Depressivo Maior (TDM), com ideação suicida recorrente. O autor buscou o custeio integral do tratamento por Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), prescrito por médico psiquiatra diante da refratariedade a múltiplos tratamentos farmacológicos, bem como a declaração de nulidade de cláusulas e atos de recusa fundados na ausência do procedimento no Rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se operadora de plano de saúde constituída sob a modalidade de autogestão pode recusar cobertura de tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescrito para doença coberta pelo contrato sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS; e (ii) estabelecer se eventual obrigação de custeio deve observar o regime contratual de coparticipação financeira previsto no regulamento do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A natureza jurídica de entidade de autogestão afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, mas não exclui a submissão da relação contratual à boa-fé objetiva, à função social do contrato e às normas cogentes da Lei nº 9.656/1998.

4. A cobertura contratual da doença impõe, em regra, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, cabendo ao profissional de saúde, e não à operadora, definir a estratégia terapêutica adequada ao caso concreto.

5. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o Rol da ANS constitui referência básica e para admitir a cobertura de procedimentos não incorporados ao rol quando demonstrada sua eficácia científica ou quando houver recomendação de órgãos técnicos de reconhecido prestígio.

6. O laudo médico especializado comprova quadro psiquiátrico grave e refratário, após insucesso de dez esquemas terapêuticos convencionais, além da existência de ideação suicida recorrente, evidenciando a necessidade clínica da EMT.

7. A eficácia da Estimulação Magnética Transcraniana encontra respaldo em evidências científicas e em recomendações de organismos internacionais de referência, como FDA, APA, NICE e CANMAT, preenchendo os requisitos legais para cobertura excepcional.

8. A documentação juntada aos autos demonstra melhora clínica significativa durante o período de utilização da terapia por força de decisão liminar, corroborando a adequação da indicação médica.

9. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no Rol da ANS viola a boa-fé objetiva contratual e restringe indevidamente tratamento necessário para enfermidades cobertas pelo plano.

10. A obrigação de custeio deve respeitar o modelo contratual de coparticipação financeira, preservando a parcela de contribuição ordinariamente atribuída ao beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde de autogestão deve autorizar tratamento não previsto no Rol da ANS quando presentes os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998.

2. A cobertura contratual da doença impede a recusa de tratamento prescrito pelo médico assistente com fundamento exclusivo na ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS.

3. A comprovação de eficácia científica e a recomendação por organismos técnicos de reconhecido prestígio autorizam a cobertura excepcional de procedimento extra rol.

4. A obrigação de custeio do tratamento deve observar o regime contratual de coparticipação financeira regularmente pactuado entre as partes.

5. Cláusulas ou atos administrativos que negam cobertura exclusivamente em razão da ausência do procedimento no Rol da ANS são inválidos quando presentes os requisitos legais para cobertura excepcional.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 85, § 2º; CPC, art. 1.007; Código Civil, arts. 421 e 421-A; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 9.656/1998, art. 12, I; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.936.034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30.05.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.609.538/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 22.06.2020; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJSP, Apelação nº 1013789-16.2023.8.26.0011, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, j. 11.04.2024; TJCE, Apelação nº 0266263-53.2021.8.06.0001, Rel. Des. José Evandro Nogueira Lima Filho, j. 15.04.2024; TJMT, Agravo de Instrumento nº 1004601-15.2024.8.11.0000, j. 27.03.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5004539-85.2024.8.08.0000, Segunda Câmara Cível, j. 03.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5002655-89.2023.8.08.0021

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ELIAS JOSE SALIM JUNIOR

APELADO: CAIXA DE ASSIST DOS EMP DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES

RELATOR(A):
RAPHAEL AMERICANO CAMARA

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5002655-89.2023.8.08.0021

APELANTE: ELIAS JOSÉ SALIM JÚNIOR

APELADA: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES (BANESCAIXA)

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

ACÓRDÃO

Ementa
: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO. TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA. TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA EM CARÁTER EXCEPCIONAL. COPARTICIPAÇÃO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário de plano de saúde de autogestão, diagnosticado com Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) grave, Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e Transtorno Depressivo Maior (TDM), com ideação suicida recorrente. O autor buscou o custeio integral do tratamento por Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), prescrito por médico psiquiatra diante da refratariedade a múltiplos tratamentos farmacológicos, bem como a declaração de nulidade de cláusulas e atos de recusa fundados na ausência do procedimento no Rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se operadora de plano de saúde constituída sob a modalidade de autogestão pode recusar cobertura de tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescrito para doença coberta pelo contrato sob o fundamento de ausência de previsão no Rol da ANS; e (ii) estabelecer se eventual obrigação de custeio deve observar o regime contratual de coparticipação financeira previsto no regulamento do plano.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A natureza jurídica de entidade de autogestão afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, mas não exclui a submissão da relação contratual à boa-fé objetiva, à função social do contrato e às normas cogentes da Lei nº 9.656/1998.

4. A cobertura contratual da doença impõe, em regra, a cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, cabendo ao profissional de saúde, e não à operadora, definir a estratégia terapêutica adequada ao caso concreto.

5. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer que o Rol da ANS constitui referência básica e para admitir a cobertura de procedimentos não incorporados ao rol quando demonstrada sua eficácia científica ou quando houver recomendação de órgãos técnicos de reconhecido prestígio.

6. O laudo médico especializado comprova quadro psiquiátrico grave e refratário, após insucesso de dez esquemas terapêuticos convencionais, além da existência de ideação suicida recorrente, evidenciando a necessidade clínica da EMT.

7. A eficácia da Estimulação Magnética Transcraniana encontra respaldo em evidências científicas e em recomendações de organismos internacionais de referência, como FDA, APA, NICE e CANMAT, preenchendo os requisitos legais para cobertura excepcional.

8. A documentação juntada aos autos demonstra melhora clínica significativa durante o período de utilização da terapia por força de decisão liminar, corroborando a adequação da indicação médica.

9. A negativa de cobertura fundada exclusivamente na ausência do procedimento no Rol da ANS viola a boa-fé objetiva contratual e restringe indevidamente tratamento necessário para enfermidades cobertas pelo plano.

10. A obrigação de custeio deve respeitar o modelo contratual de coparticipação financeira, preservando a parcela de contribuição ordinariamente atribuída ao beneficiário.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A operadora de plano de saúde de autogestão deve autorizar tratamento não previsto no Rol da ANS quando presentes os requisitos do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998.

2. A cobertura contratual da doença impede a recusa de tratamento prescrito pelo médico assistente com fundamento exclusivo na ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS.

3. A comprovação de eficácia científica e a recomendação por organismos técnicos de reconhecido prestígio autorizam a cobertura excepcional de procedimento extra rol.

4. A obrigação de custeio do tratamento deve observar o regime contratual de coparticipação financeira regularmente pactuado entre as partes.

5. Cláusulas ou atos administrativos que negam cobertura exclusivamente em razão da ausência do procedimento no Rol da ANS são inválidos quando presentes os requisitos legais para cobertura excepcional.

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 85, § 2º; CPC, art. 1.007; Código Civil, arts. 421 e 421-A; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 9.656/1998, art. 12, I; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 1.936.034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30.05.2022; STJ, AgInt no AREsp nº 1.609.538/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 22.06.2020; STJ, EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022; TJSP, Apelação nº 1013789-16.2023.8.26.0011, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, j. 11.04.2024; TJCE, Apelação nº 0266263-53.2021.8.06.0001, Rel. Des. José Evandro Nogueira Lima Filho, j. 15.04.2024; TJMT, Agravo de Instrumento nº 1004601-15.2024.8.11.0000, j. 27.03.2024; TJES, Agravo de Instrumento nº 5004539-85.2024.8.08.0000, Segunda Câmara Cível, j. 03.10.2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

Composição de julgamento: Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Vogal / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme anteriormente relatado, tratam os autos de recurso de
apelação cível
interposto por
ELIAS JOSÉ SALIM JÚNIOR
,
em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível de Guarapari (ID 14464745 e integrada no ID 14464752) que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer”
ajuizada em face da
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES (BANESCAIXA)
, julgou improcedentes os pedidos autorais.

Por fim, o comando sentencial condenou a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Em suas razões recursais (ID 14464754), o recorrente postula, preliminarmente, pelo deferimento da assistência judiciária gratuita. No mérito, aponta a superação da jurisprudência firmada nos repetitivos do STJ ante a superveniência da Lei nº 14.454/2022, que afastou a taxatividade do Rol da ANS.

Argumenta, ainda, o preenchimento dos requisitos previstos no artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, haja vista a demonstração de refratariedade clínica e a existência de recomendações de eficácia emitidas por órgãos internacionais de renome, bem como a existência de precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça sobre o caso em apreço.

A recorrida, em sede de contrarrazões (ID 14464758), pugna pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.

De início, a apelada, em resposta ao recurso, impugna o pedido superveniente de gratuidade da justiça formulado pelo apelante.

Como adiantado em provimento monocrático interlocutório (ID 17710430), o benefício foi indeferido por este Relator.

Os elementos probatórios dos autos demonstram que o recorrente exerce o cargo de Assessor de Promotor de Justiça junto ao Ministério Público do Estado do Espírito Santo, auferindo remuneração líquida mensal de R$ 5.045,31 (ID 16593022), além de possuir contrato de locação residencial de alto vulto financeiro em bairro nobre da Capital (ID 16593019), circunstâncias incompatíveis com a condição de miserabilidade jurídica.

Contudo, devidamente intimado para os fins do artigo 1.007 do Código de Processo Civil, o apelante procedeu ao recolhimento integral e tempestivo do preparo recursal, conforme documentos juntados na petição ID 17878102.

Assim, rejeitado o pedido de concessão da justiça gratuita e verificado os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade — notadamente a tempestividade, o preparo e a regularidade formal —, conheço do recurso.

Evoluindo, trata-se de
“ação de obrigação de fazer”
ajuizada por
ELIAS JOSÉ SALIM JÚNIOR
em face da
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DO SISTEMA FINANCEIRO BANESTES (BANESCAIXA)
.

Em petição inicial, narrou o autor, aos 30 anos de idade, ser portador de Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) grave, associado a Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) e Transtorno Depressivo Maior (TDM) com ideação suicida recorrente.

Sustentou refratariedade a dez esquemas terapêuticos farmacológicos convencionais e indicação médica, em caráter de urgência, para submissão ao tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT).

Assim, pugnou pela condenação da operadora ré ao fornecimento integral do tratamento, sem limitação de sessões, e pela declaração de nulidade de cláusulas contratuais restritivas.

Em contestação (ID 14464735), a requerida arguiu, preliminarmente, a revogação do benefício da gratuidade de justiça. No mérito, defendeu a natureza jurídica de entidade de autogestão multipatrocinada, sem fins lucrativos, ensejando a inaplicabilidade do Diploma Consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Afirmou a licitude da negativa de cobertura baseada na ausência do procedimento de EMT no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na existência de exclusão contratual expressa no Regulamento do Plano Banescaixa Familiar, visando preservar o equilíbrio econômico-atuarial do fundo mútuo.

Após a apresentação de réplica, as partes manifestaram o interesse pelo julgamento antecipado da lide.

Logo após sobreveio a sentença objurgada, oportunidade em que o Magistrado condutor adotou como premissa a tese da natureza taxativa do Rol da ANS, alicerçado nos Temas firmados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, fazendo prevalecer o princípio do
pacta sunt servanda
.

Irresignado, o autor interpôs o presente recurso, o qual o passo a apreciar.

Cinge-se a controvérsia meritória à aferição da legalidade da recusa de cobertura, por operadora de plano de saúde sob regime de autogestão, ao procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) prescrito a beneficiário com quadro psiquiátrico grave e refratário.

De logo, cumpre delimitar a natureza jurídica da entidade ré.

Sendo a Banescaixa associação civil sem fins lucrativos instituída na modalidade de autogestão, afasta-se a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

O liame subordina-se, pois, aos ditames gerais da legislação civil (artigos 421 e 421-A do Código Civil), à boa-fé objetiva, à função social do contrato e às normas cogentes da Lei nº 9.656/1998.

A despeito de tal premissa, o artigo 12, inciso I, da Lei nº 9.656/98, igualmente aplicável às entidades constituídas sob à modalidade de autogestão, estabelece:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

Prosseguindo, como se sabe, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem sido firme ao estabelecer a obrigatoriedade de realização do método de tratamento para a doença, quando esta última estiver prevista no contrato como de cobertura obrigatória.

Ou seja, o que determina a obrigatoriedade de cobertura é a doença, e não a forma de tratamento, notadamente quando a escolha do método adequado para enfrentamento da enfermidade compete ao médico que acompanha efetivamente o paciente. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. (...) 3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
(...) (AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte Superior entende que nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano
, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar. 2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1609538/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020)”

Em outros termos, importa ressaltar que cabe ao médico, e não ao plano de saúde, a orientação terapêutica a ser utilizada nos casos em que é responsável, devendo fazer uso de todas as técnicas disponíveis na tentativa de melhora ou cura do paciente. Somente o profissional tem condições de apontar o tratamento mais adequado, ante o contato mais íntimo com o paciente.

Não se desconhece, também, que a Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022), deliberou acerca da limitação da responsabilidade das operadoras do plano de saúde em face do rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da ANS, oportunidade em que fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde:

1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:

(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Logo na sequência, como se sabe, foi editada a Lei nº 14.454/2022, que, alterando a Lei nº 9.656/98, passou a prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, dispondo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no mesmo deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprida pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Cito, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, senão vejamos:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Sendo assim, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, cuja necessidade deve ser analisada caso a caso.

No caso concreto, o laudo médico detalhado (ID 14464500), emitido por especialista em psiquiatria, atesta que o apelante padece de TOC (Transtorno Compulsivo Obsessivo), TAG (Transtorno de Ansiedade Generalizada) e TDM (Transtorno Depressivo Maior) graves, apresentando severa refratariedade terapêutica crônica após submissão infrutífera a dez linhas distintas de psicofármacos tradicionais, restando configurada ideação suicida recorrente.

O mesmo documento técnico certifica que a técnica de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial possui eficácia validada e recomendação expressa por organismos internacionais de notório renome em saúde, preenchendo as exigências legais: (i) a Associação Psiquiátrica Americana (APA) e o Food and Drug Administration (FDA) norte-americano aprovaram o uso da EMT para depressão desde 2008 e para TOC desde 2018; (ii) o National Institute for Health and Care Excellence (NICE), instituto britânico de excelência em saúde, chancela a eficácia clínica da diretriz tecnológica desde 2014; e (iii) o Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) recomenda a terapia de neuromodulação desde 2016 diante de falhas farmacológicas.

Ademais, os documentos de ID 14464748 demonstram fato novo consubstanciado no sucesso da terapêutica durante o período em que vigorou a liminar, obtendo-se melhora dos sintomas depressivos nunca antes alcançada pelas vias ordinárias, evidenciando o acerto da indicação clínica.

Especificamente sobre a necessidade de cobertura do
tratamento de estimulação magnética transcraniana
,
quando prescrito pelo médico que acompanha o paciente
, nos exatos moldes do decisório objeto deste recurso, transcrevo os seguintes julgados de diversos Tribunais pátrios
:

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora diagnosticada com transtorno depressivo recorrente.
Tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)
. Sentença de parcial procedência.
Negativa embasada em cláusula restritiva e não previsão no rol da ANS. Abusividade. Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Incidência das Súmulas nºs 100 e 102 desta Corte.
Tratamento validado pelo Conselho Federal de Medicina. Eficácia evidenciada pelo relatório médico
[...] (
TJSP
; Apelação 1013789-16.2023.8.26.0011; Ac. 17777049; Relator: Des. Emerson Sumariva Júnior; Quinta Câmara de Direito Privado; J 11/04/2024; DJESP 16/04/2024).

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA METAL GRAVE.
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA
. EMT. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSICA. O LAUDO MÉDICO É PROVA DA EFICÁCIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA [...]. 1. Trata-se de recurso de apelação interposta em face de sentença que julgou improcedente o pedido autoral. 2. O cerne da controvérsia consiste em analisar se há obrigatoriedade de a empresa de assistência médica fornecer o tratamento de estimulação magnética transcraniana - emt ao autor, bem como se a conduta negativa ensejou indenização por danos imateriais. 3. A Lei nº 14.454, de 21.09.2022, que alterou o art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998, para prever que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ans a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde. 4.
Este órgão fracionário tem seguido o entendimento de que deve se dar importância ao que está prescrito no parecer do médico assistente, o qual está em total consonância com o disposto na nova legislação, mais precisamente quando se lê o inciso I, do §13º, do art. 10, da Lei nº 9.656/98, ao prescrever que "exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico"
. 5. Ademais,
a Lei nº 9.656/98 prevê que os planos de saúde devem sempre garantir a cobertura de todas as doenças listadas no Cid-10, que é a classificação internacional de doenças, que inclui a depressão e a fibromialgia (doenças que acometem a recorrente), de forma que ela deve ser coberta integralmente, incluindo-se os tratamentos que vierem a ser prescritos pelo médico.
6.
Logo, a operadora não pode se recusar a cobrir o tratamento indicado pelo médico sob o argumento de o tratamento não estar previsto no rol de procedimentos da ans.
No caso em análise, o tratamento requerido foi indicado pelo médico assistente com base em evidências cientificas sólidas acerca de sua eficácia
[...] (
TJCE
; Apelação n.º 0266263-53.2021.8.06.0001; Relator: Des. José Evandro Nogueira Lima Filho; Quarta Câmara de Direito Privado; DJCE 15/04/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. CUSTEIO DE
TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT)
. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS (ART. 300 DO CPC). DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente
.
Demonstradas a probabilidade do direito e a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência, consistente no custeio, pelo plano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, qual seja a estimulação magnética transcraniana. EMT, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS
(
TJMT
; Agravo de Instrumento n.º 1004601-15.2024.8.11.0000; Relator: Des. Não Informado; Quarta Câmara de Direito Privado; J 27/03/2024; DJMT 28/03/2024).

Vale destacar que esta Egrégia Segunda Câmara Cível, em processo de minha relatoria, enfrentou a mesma temática, senão vejamos:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. NEGATIVA ABUSIVA. MANUTENÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando a reforma da decisão de primeira instância que deferiu tutela antecipada de urgência para determinar que a operadora de saúde autorize e custeie 60 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), tratamento prescrito para a autora, diagnosticada com depressão resistente ao tratamento, transtorno de ansiedade generalizada e fobia social, com risco à vida devido a múltiplas tentativas de suicídio e ideação suicida persistente.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento não incluído no rol de procedimentos da ANS quando prescrito pelo médico assistente; e (ii) verificar a abusividade da negativa de cobertura sob alegação de exclusão contratual e de não previsão do tratamento no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico é considerada abusiva quando a doença é coberta pelo plano. A Lei nº 14.454/2022 determina que os planos de saúde devem autorizar tratamento ou procedimento prescrito pelo médico, ainda que não previsto no rol da ANS, desde que haja comprovação da eficácia baseada em evidências científicas. A recusa de cobertura baseada em cláusula contratual que limita o tipo de tratamento, quando este é prescrito por médico assistente para doença coberta pelo plano, contraria o princípio da dignidade da pessoa humana e a boa-fé objetiva contratual. O tratamento de EMT é reconhecido como eficaz por diversas autoridades médicas nacionais e internacionais, como a Associação Psiquiátrica Americana (APA), o Food and Drug Administration (FDA), e o Conselho Federal de Medicina (CFM), e, portanto, deve ser coberto. A urgência do tratamento decorre do risco iminente à vida da paciente, que já passou por múltiplas tentativas de suicídio e automutilação, sem resposta aos tratamentos convencionais.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamento prescrito por médico assistente, ainda que não esteja listado no rol da ANS, desde que a doença esteja coberta pelo contrato e o tratamento tenha eficácia comprovada. A negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente, quando a doença é coberta, configura abusividade e violação dos princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva contratual. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13º; Lei nº 14.454/2022; Resolução CFM nº 1.986/2012. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30/05/2022; TJSP, Apelação 1013789-16.2023.8.26.0011, Rel. Des. Emerson Sumariva Júnior, j. 11/04/2024; TJCE, Apelação n.º 0266263-53.2021.8.06.0001, Rel. Des. José Evandro Nogueira Lima Filho, j. 15/04/2024” (TJES, Agravo de Instrumento nº 5004539-85.2024.8.08.0000, Segunda Câmara Cível, julgado em 03/10/2024)

Diante de tais circunstâncias, a recorrida não pode, neste caso concreto, negar ao recorrente o direito de ter acesso a tal procedimento médico, sob pena de violação contratual (
pacta sunt servanda
) e quebra da boa-fé objetiva.

O provimento recursal, contudo, deve ocorrer de forma parcial, já que, conforme explicitado pelo próprio autor e corroborado no demonstrativo financeiro Totvs (ID 16593021), o Plano Banescaixa Familiar rege-se pela modalidade coparticipativa, de sorte que a obrigação de cobertura imposta à operadora deve observar as regras ordinárias de rateio financeiro estipuladas no regulamento.

Assim, a procedência do pleito cominatório impõe à ré o dever de autorizar e custear a terapêutica na parcela que lhe cabe, sem exclusões baseadas no Rol da ANS, resguardando-se a obrigação do autor de arcar com as respectivas coparticipações contratuais.

Enfim, inexistindo nos autos justificativa plausível para a apelada em fornecer o tratamento adequado ao apelante, é de ser reformada a r. sentença de primeiro grau.

Ante o exposto,
conheço do apelo e dou-lhe parcial provimento
para, reformando a r. sentença guerreada: (i) julgar procedentes os pedidos iniciais e condenar a operadora de saúde ré a autorizar e custear o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) em favor do autor, no quantitativo de sessões prescrito pelo médico psiquiatra assistente, observando-se o regime contratual ordinário de coparticipação financeira; e (ii) declarar a nulidade de atos administrativos de recusa ou cláusulas regulamentares restritivas fundadas exclusivamente na ausência do procedimento no Rol da ANS.

A reforma do julgado importa na inversão dos ônus de sucumbência, de modo que condeno a recorrida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do art. 85, § 2º, do CPC.

É como voto.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator, para dar parcial provimento ao recurso.