Tribunal: TJES
Processo: 0001073-63.2018.8.08.0006
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de Água; Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes
Data de julgamento: 2026-05-20

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DIR/FLOORTIME. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SESSÕES ILIMITADAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido para condená-la ao custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, incluindo terapias específicas e na frequência indicada por profissionais de saúde, sob pena de multa.
2. A apelante sustenta a necessidade de observância das cláusulas contratuais e das normas da ANS, bem como a aplicação do princípio do pacta sunt servanda.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive quanto à quantidade de sessões e aos métodos indicados pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura ilimitada de sessões para tratamentos multidisciplinares relacionados a doenças classificadas pela OMS, incluindo o Transtorno do Espectro Autista

5. Os laudos médicos e psicológicos demonstram a necessidade e imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar contínuo, com indicação expressa da quantidade de sessões semanais, diante das limitações no desenvolvimento do paciente.

6. A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da negativa de cobertura ou da limitação de sessões de terapias multidisciplinares, especialmente em casos de transtornos do neurodesenvolvimento.

7. O contrato de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado à luz da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor, não sendo o princípio do pacta sunt servanda óbice à garantia do tratamento necessário.

8. A proteção da dignidade da pessoa humana impõe a efetivação do direito à saúde, assegurando o acesso ao tratamento adequado e contínuo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários sucumbenciais.

Tese de julgamento:

1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, sem limitação de sessões.

2. A prescrição médica prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas e sobre o rol da ANS, quando demonstrada a necessidade do tratamento.

3. O princípio do pacta sunt servanda não afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor nem autoriza a negativa de cobertura essencial ao tratamento do beneficiário.

_________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998; CDC, arts. 6º, I, e 51; RN ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
:
REsp 2125612 / SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 27/10/2025; AgInt no AREsp n. 2.559.559/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024; REsp 2125612/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 27/10/2025; TJES, 5003869-81.2023.8.08.0000, relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível, Julg: 12/12/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 0001073-63.2018.8.08.0006

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: PEDRO FORECHI TRIVELIN

APELADO: UNIMED VITORIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DIR/FLOORTIME. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SESSÕES ILIMITADAS. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido para condená-la ao custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, incluindo terapias específicas e na frequência indicada por profissionais de saúde, sob pena de multa.
2. A apelante sustenta a necessidade de observância das cláusulas contratuais e das normas da ANS, bem como a aplicação do princípio do pacta sunt servanda.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive quanto à quantidade de sessões e aos métodos indicados pelo médico assistente.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. A Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS estabelece a obrigatoriedade de cobertura ilimitada de sessões para tratamentos multidisciplinares relacionados a doenças classificadas pela OMS, incluindo o Transtorno do Espectro Autista

5. Os laudos médicos e psicológicos demonstram a necessidade e imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar contínuo, com indicação expressa da quantidade de sessões semanais, diante das limitações no desenvolvimento do paciente.

6. A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da negativa de cobertura ou da limitação de sessões de terapias multidisciplinares, especialmente em casos de transtornos do neurodesenvolvimento.

7. O contrato de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo ser interpretado à luz da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor, não sendo o princípio do pacta sunt servanda óbice à garantia do tratamento necessário.

8. A proteção da dignidade da pessoa humana impõe a efetivação do direito à saúde, assegurando o acesso ao tratamento adequado e contínuo.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários sucumbenciais.

Tese de julgamento:

1. É obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito a paciente com Transtorno do Espectro Autista, sem limitação de sessões.

2. A prescrição médica prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas e sobre o rol da ANS, quando demonstrada a necessidade do tratamento.

3. O princípio do pacta sunt servanda não afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor nem autoriza a negativa de cobertura essencial ao tratamento do beneficiário.

_________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 1º, III; CPC, art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998; CDC, arts. 6º, I, e 51; RN ANS nº 541/2022.

Jurisprudência relevante citada
:
REsp 2125612 / SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 27/10/2025; AgInt no AREsp n. 2.559.559/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024; REsp 2125612/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 27/10/2025; TJES, 5003869-81.2023.8.08.0000, relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível, Julg: 12/12/2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

V O T O

Como relatado, cuida-se de
apelação cível
interposta por
UNIMED
VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da r. sentença do id 14186025 que julgou procedente a pretensão para determinar o custeio integral do
“
tratamento multidisciplinar indicado ao autor, nos moldes prescritos pelos profissionais de saúde que o acompanham, incluindo métodos como, DIR/Floortime, e outras terapias necessárias, sob pena de multa diária de R$ 20.000,00 (mil reais) por descumprimento, limitada a R$ 300.000,00 (trezentos mil reais
”, além de declarar “
abusiva a negativa de cober
t
u
r
a dos tratamentos prescritos
”.

Sustenta a apelante, em síntese, que
(i)

não há previsão de cobertura do procedimento no rol da ANS, nem no contrato; (ii) o plano de saúde possui caráter suplementar; e
(iii)
há violação ao princípio do
pacta sunt servanda
.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia sobre a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares (tratamento de neuropsicológica DIR/Floortime, fonoaudiologia DIR/Floortime, terapia ocupacional com abordagem de integração sensorial e acompanhamento nutricional) para o tratamento médico do menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Os laudos juntados aos autos evidenciam a delicadeza do quadro clínico do menor, e demonstram que seu desenvolvimento encontra-se comprometido, apresentando déficit de comunicação e interação social, comportamentos repetitivos e desafios no aprendizado e na adaptação às atividades diárias.

O relatório do ID 14186021, subscrito pela Dra. Flávia Moreira, CRP 16/1214, psicóloga que acompanha o apelado, descreve o quadro comportamental do menor:

“[...] Nos primeiros meses de 2023, o paciente apresentavam quadro importante de sintomas ansiosos, manifestando tiques com muita frequência. Nas entrevistas iniciais com os pais foram apontadas queixas de alguns comportamentos difíceis, tais como birras ocasionais, acentuada seletividade alimentar, bem como observavam a necessidade de ampliar e desenvolver a socialização com outras crianças. [...] ”

Já no laudo médico do ID 14186020, elaborado pela Dra. Luziene Oliveira, neurologista infantil, CRM/ES 6406, é indicado o tratamento apropriado para o menor:

“[...] Criança de 9 anos e 7 meses com TEA (F84.0) e TIQUES sob controle com dose baixa de aristab. Necessita de manter terapias por tempo indeterminado e de forma ininterrupta:

Psicoterapia 2 vezes por semana, Terapia ocupacional 2 vezes por semana, fonoaudióloga 2 vezes por semana e Arte terapia uma vez por semana. [...] ”

Igualmente, o laudo da psicóloga que acompanha o caso, descreve que
“
Ainda é bastante desafiador para o paciente o domínio de algumas habilidades motoras da vida diária para o alcance de maior autonomia e independência, e ele apresenta certa inflexibilidade ao ser incentivado nesta aprendizagem
”.

Indene de dúvidas, pois, quanto as circunstâncias que tornam necessárias e indispensáveis para o menor os tratamentos prescritos, inclusive na quantidade de horas semanais indicadas.

Feitas estas considerações, no que se refere ao custeio das terapias multidisciplinares, é expressamente obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar para pessoas diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS.

Exatamente como ocorre no caso, eis que o Transtorno do Espectro Autista possui o CID-10 (F84).

A propósito, o entendimento do c. STJ:

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. MENOR PORTADORA DE MIELOMENINGOCELE, ESPINHA BÍFIDA, PARAPLEGIA FLÁCIDA E DISFUNÇÃO NEUROMUSCULAR DA BEXIGA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. A agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência reconsiderada.

2. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022).

3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022).

4. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente - portadora de mielomeningocele, espinha bífida não especificada, paraplegia flácida e disfunção neuromuscular da bexiga - ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva.

5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.559.559/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024)

A corroborar a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar especificamente para o diagnosticado com TEA, pelo método DIR/Floortime, a jurisprudência desta Câmara:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉTODO
DIR/FLOORTIME
. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. O rol de coberturas obrigatórias da ANS é considerado exemplificativo pelos Tribunais pátrios, após a modificação da Resolução Normativa que abrange terapias multidisciplinares, cabendo à operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar a indicação médica contida no laudo do contratante.

2. Ao Poder Judiciário cabe aplicar as diretrizes jurisprudenciais sem tangenciar a indicação médica aplicada ao paciente, sob pena de interferir na melhora da condição de saúde do jurisdicionado.

3. O credenciamento de nova clínica junto à operadora para atendimento aos contratantes,
de per si
, não indica que haverá a continuidade na prestação do serviço, por profissional capacitado e nos moldes da indicação médica contida no laudo.

4. Recurso conhecido e improvido. (TJES, 5003869-81.2023.8.08.0000, relator Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ, 4ª Câmara Cível, Julg: 12/12/2023)

Assim, os tratamentos solicitados devem ser fornecidos pelo plano de saúde apelante, no que não merece reparos a sentença guerreada.

I
n casu
restou demonstrado que o tratamento multidisciplinar é imprescindível para a manutenção do quadro de saúde do menor, e está respaldado em relatórios médicos circunstanciados e avaliações neurológicas e fisioterápicas elaboradas por profissionais gabaritados, incluindo a quantidade de sessões prescritas.

Registre-se, inclusive, não ser possível a limitação das sessões das terapias, conforme iterativa orientação do STJ:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.
MÉTODO ABA.
COBERTURA OBRIGATÓRIA. SESSÕES ILIMITADAS
. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, afastando a limitação de sessões e reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura com base no rol da ANS.

2. O acórdão recorrido reconheceu a prevalência da prescrição médica sobre pareceres técnicos genéricos e afastou cláusulas restritivas, assegurando a realização do tratamento conforme a indicação médica.
3. Embargos de declaração opostos pela operadora foram rejeitados, sob o fundamento de inexistência de omissão, contradição ou obscuridade.
4. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura com base no rol da ANS é válida, considerando a prescrição médica e a abusividade contratual; (ii) saber se a cobertura de terapias fora do rol da ANS exige comprovação de eficácia baseada em evidências e recomendação técnica de órgãos como Conitec/NatJus; e (iii) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por omissão e contradição no acórdão recorrido.
5.
"Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (..), que
é devida a cobertura, sem limite de sessões
, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"
(AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

6. Não houve negativa de prestação jurisdicional, pois o acórdão enfrentou as questões centrais da controvérsia, ainda que em sentido contrário ao interesse da recorrente.

7. Recurso especial não provido. (REsp 2125612/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 27/10/2025).

Não cabe à operadora de plano de saúde restringir tratamento devidamente indicado, especialmente em se tratando de patologia como o TEA, que demanda abordagem precoce e intensiva.

A limitação quantitativa de sessões, inclusive, compromete a efetividade do tratamento, esvaziando a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

A perspectiva ora posta aproxima-se dos valores constitucionais fundamentais, notadamente da proteção da dignidade da pessoa humana, que é elemento base da nossa Constituição (CF/88, art. 1º, inciso III), marco maior do qual deve partir a exegese da Lei nº 9.656/1998 e seus consectários legais, como a Resolução ANS nº 465/2021.

Outrossim, o contrato que embasa a prestação de serviços médicos fornecidos pela recorrente é de adesão, regido pelo Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual deve ser interpretado de maneira que atenda aos anseios de ambas as partes sem que apenas uma delas, a hipossuficiente, seja prejudicada.

Logo, cabe ao julgador aplicar técnicas passíveis de equalização da desigualdade contratual, objetivando a isonomia entre os contraentes, sem que isso importe em violação a
pacta sunt servanda.

E dentro dos parâmetros contratuais, todos os esforços devem ser perscrutados pela operadora de plano de saúde com o objetivo de prestar o melhor serviço médico ao paciente.

Ademais, o princípio do
pacta sunt servanda
consagra a obrigatoriedade do cumprimento das cláusulas contratuais livremente pactuadas entre as partes, de modo que o contrato de plano de saúde deve ser respeitado em seus termos, garantindo segurança jurídica e previsibilidade.

Tal princípio não se confunde com a ausência de proteção ao beneficiário. Ao contrário, a boa-fé objetiva que permeia a relação contratual exige que a operadora cumpra integralmente as obrigações assumidas, preservando os direitos do paciente sem onerar injustamente nenhuma das partes.

Nesse contexto, a observância do
pacta sunt servanda
não impede a interpretação do contrato à luz do Código de Defesa do Consumidor, nem a adoção de medidas que corrijam eventuais desequilíbrios decorrentes da vulnerabilidade do consumidor. Pelo contrário, o princípio reforça a obrigação da prestadora de saúde em efetivar o atendimento contratualmente previsto, assegurando que os serviços médicos necessários ao tratamento do beneficiário sejam disponibilizados conforme pactuado, em consonância com a boa-fé e a função social do contrato.

Pelo exposto, conheço do recurso mas
NEGO
-LHE PROVIMENTO
, mantendo a r. sentença incólume.

Majoro os honorários sucumbenciais de 10% (dez por cento) para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Em razão de vedação contida no artigo 144, inciso III, do Código de Processo Civil, declaro-me impedido de atuar no presente recurso.