Tribunal: TJES
Processo: 5017927-55.2024.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-08

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5017927-55.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

AGRAVADA:
SONEA MARIA LIMA

RELATOR: DESEMBARGADOR
CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

E
MENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO -

OBRIGAÇÃO DE FAZER –
TUTELA DE URGÊNCIA

– PLANO DE SAÚDE
–
PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA A DOENÇA –
IMPOSSIBILIDADE DE
LIMITAÇÃO DO TIPO DE TRATAMENTO A SER REALIZADO –
INDICAÇÃO MÉDICA -

NEGATIVA -
ABUSIVIDADE - RECURSO

DES
PROVIDO.

1.

A
prestação de serviço de assistência à saúde,
embora
não esteja sob monopólio do Estado, possui relevância pública
(CF/88, art. 197). Por
essa
razão
, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

2
. O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades contratadas, possui a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

3. As operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

4.
Deve ser prestigiada a indicação do profissional médico que assiste o consumidor, o qual tem melhores condições de atestar acerca da necessidade e eficiência de determinado tratamento, sobrepondo o parecer da junta médica, que não analisa a paciente ou acompanha seu quadro clínico e emite opinião apenas com base em documentos.

5.
O
art. 19, VIII, da
Resolução Normativa
nº

465
/20
21
da ANS prevê expressamente a cobertura d
os
procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais
listados no anexo I, entre os quais consta a cirurgia de osteotomia alvéolo palatina
pleiteada pela agravada
, definida
como
procedimento reparador e funcional da face
, de natureza invasiva, com protocolo de segmentação hospitalar,
e não
ambulatorial
,
integrante do
plano de referência
.

6.
É
abusiva
a conduta da agravante

de se negar a custear

cirurgia com
cobertura contratual,
incluindo os materiais necessários para a sua realização,
porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano
de saúde
em detrimento do consumidor, além de violar o
p
rincípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua completamente a finalidade do contrato de assistência à saúde.

7
.
Recurso
des
provido
.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a
Segunda
Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,

À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto
proferido pelo

eminente
Relator.

Vitória, ES,
___
de
___
de 20
2
6
.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5017927-55.2024.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO: SONEA MARIA LIMA

RELATOR(A):
LUIZ GUILHERME RISSO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5017927-55.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

AGRAVADA:
SONEA MARIA LIMA

RELATOR: DESEMBARGADOR
CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

E
MENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO -

OBRIGAÇÃO DE FAZER –
TUTELA DE URGÊNCIA

– PLANO DE SAÚDE
–
PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA A DOENÇA –
IMPOSSIBILIDADE DE
LIMITAÇÃO DO TIPO DE TRATAMENTO A SER REALIZADO –
INDICAÇÃO MÉDICA -

NEGATIVA -
ABUSIVIDADE - RECURSO

DES
PROVIDO.

1.

A
prestação de serviço de assistência à saúde,
embora
não esteja sob monopólio do Estado, possui relevância pública
(CF/88, art. 197). Por
essa
razão
, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

2
. O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades contratadas, possui a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

3. As operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

4.
Deve ser prestigiada a indicação do profissional médico que assiste o consumidor, o qual tem melhores condições de atestar acerca da necessidade e eficiência de determinado tratamento, sobrepondo o parecer da junta médica, que não analisa a paciente ou acompanha seu quadro clínico e emite opinião apenas com base em documentos.

5.
O
art. 19, VIII, da
Resolução Normativa
nº

465
/20
21
da ANS prevê expressamente a cobertura d
os
procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais
listados no anexo I, entre os quais consta a cirurgia de osteotomia alvéolo palatina
pleiteada pela agravada
, definida
como
procedimento reparador e funcional da face
, de natureza invasiva, com protocolo de segmentação hospitalar,
e não
ambulatorial
,
integrante do
plano de referência
.

6.
É
abusiva
a conduta da agravante

de se negar a custear

cirurgia com
cobertura contratual,
incluindo os materiais necessários para a sua realização,
porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano
de saúde
em detrimento do consumidor, além de violar o
p
rincípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua completamente a finalidade do contrato de assistência à saúde.

7
.
Recurso
des
provido
.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a
Segunda
Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,

À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto
proferido pelo

eminente
Relator.

Vitória, ES,
___
de
___
de 20
2
6
.

RELATOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5017927-55.2024.8.08.0000

AGRAVANTE: SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A

AGRAVADA:
SONEA MARIA LIMA

RELATOR: DESEMBARGADOR
CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

V
OTO

Senhor Presidente.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

Isto porque a posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças, as peculiaridades identificadas.

E o consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato
tem
a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal objetivo e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

Demais disso
, de acordo com o entendimento proclamado pelo Superior Tribunal de Justiça,
“é
possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico”

(
STJ,
AgInt no AREsp 1442328/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe
de
09/09/2019)
.

Por meio do contrato particular de prestação de serviços médicos e hospitalares
o
plano de saúde
agravante

se obrigou a prestar assistência médica ambulatorial e hospitalar
à
agravada
.

E consoante a prova documental anexada aos autos do processo originário,
notadamente o laudo
de id. nº 52682515, elaborado pelo cirurgião buco-maxilo-facial responsável pelo tratamento da agravada, Dr. Erick G. Perez – CRO/ES nº 3928,
a paciente apresenta
“atrofia alveolar severa da maxila e mandíbula, discrepância no plano oclusal, reposicionamento espacial da mandíbula para anterior, espessamento da mucosa palatal, características da Síndrome Combinada; diminuição transversal do arco alveolar maxilar (verificar exame de imagem); osso residual inferior a 10mm (verificar exame de imagem), ausência total de elementos dentários; alteração severa da dimensão e contorno do rebordo alveolar. Dor na articulação temporomandibular com limitação de abertura bucal em 38mm”.

Em razão desse diagnóstico, prescreveu a necessidade de realização da cirurgia
de
o
steotomia alvéolo palatina com implante de p
rótese personalizada metálica em
titânio,
esclarecendo que a paciente já realizou tratamentos convencionais e não obteve êxito.

Eis a descrição contida no laudo quanto ao quadro de saúde da paciente:

“
Ao exame físico apresenta edentulismo total com tentativas frustas de reabilitação com implantes intra-ósseos realizados por outro profissional já perdendo 10 implantes em cirurgias prévias. Relata dor orofacial, deficiência funcional e dificuldade para deglutir alimentos devido ao edentulismo e atresias dos maxilares. Foi realizada cirurgia para remoção de alguns implantes mas ainda em necessidade de se retirar o restante com risco de fratura de mandíbula. Apresenta dificuldade funcional como resultado do processo contínuo de reabsorção dos maxilares pelo tempo de edentulismo.
Após várias tentativas de tratamentos convencionais em consultório, não se obteve sucesso nos tratamentos, apresentando perda contínua de outros elementos, inviabilizando sua reabilitação funcional, que pode ser verificado através dos exames de imagem anexos.
A paciente se apresenta com sinais vitais estáveis, lúcida e orientada em tempo e espaço, relata sem comorbidades e doenças pré-existentes; apresenta atrofia alveolar severa da maxila e mandíbula, discrepância no plano oclusal, reposicionamento espacial da mandíbula para anterior, espessamento da mucosa palatal, características da Síndrome Combinada; diminuição transversal do arco alveolar maxilar (verificar exame de imagem); osso residual inferior a 10mm (verificar exame de imagem), ausência total de elementos dentários; alteração severa da dimensão e contorno do rebordo alveolar. Dor na articulação temporomandibular com limitação de abertura bucal em 38mm. Através dos exames de imagens verificou-se uma extensa área de pneumatização do seio maxilar direito e esquerdo, com extensão para alveolar; e ainda a reabsorção da crista alveolar bilateralmente e acentuada reabsorção da tábua óssea vestibular na região anterior da maxila.
Através dos exames de imagem verificou-se uma extensa acentuada atrofia da mandíbula e perda óssea em altura e espessura do rebordo alveolar o que não permite tratamentos convencionais diante da possibilidade de parestesia na lateralização da estrutura neurovascular (lateralização do nervo alveolar inferior), além do risco de fratura mandibular devido a baixa qualidade óssea do paciente
.

A necessidade
de realização da cirurgia com a colocação d
e
prótese metálica
foi reafirmada no laudo anexado no id. nº
52682515
, no qual o
cirurgião buco-maxilo-facial atesta que o tratamento prescrito não é essencialmente odontológico
e,
sim, de natureza funcional, pois tem a finalidade de devolver a função do sistema estomatognático da paciente em sua completa efetividade, minimiza
ndo
a possibilidade de fratura mandibular,
ressaltando haver risco
iminente dessa complicação.

O
laudo
comprova
, ainda, que o procedimento deve ser realizado em ambiente hospitalar em razão da sua complexidade,
bem como que
já se esgotaram as possibilidades de tratamento
em âmbito ambulatorial e as tentativas de reabilitação funcional por vias convencionais.

Ao justificar a necessidade e a urgência do tratamento o cirurgião atesta o seguinte:

“
Paciente apresenta prótese desadaptada no presente momento, o que pode acarretar em uma fratura mandibular, devido a intensa atrofia do arco mandibular. Vale ressaltar, que a paciente idosa, está com dificuldade de mastigação/deglutição dos alimentos, ocasionando dor local e perda de peso.

O procedimento solicitado é previsto na RN 465 da ANS, sendo que a prótese indicada possui registro ANVISA (80859840223), possuindo validade científica e diversos estudos comprovando sua efetividade.

O tratamento proposto não é um tratamento essencialmente odontológico, mas, sim, um tratamento funcional, para devolver a função do sistema estomatognático em sua completa efetividade, da paciente em questão, e minimizar a possibilidade de fratura mandibular, o qual a mesma corre risco iminente dessa complicação.

Por isso, venho por meio deste pedido, solicitar a revisão, devido a discordância do parecer, visto não se tratar de um procedimento odontológico e que possa ser realizado em consultório.

O procedimento em questão foi solicitado devido a complexidade do caso apresentado, o qual não podemos realizar tratamento convencionais em âmbito ambulatorial, necessitando de uma abordagem mais ampla, com a utilização de prótese personalizada em ambiente hospitalar. Ressalto, mais uma vez, que a paciente apresenta atrofia mandibular severa, o que não permite o tratamento convencional, sendo esgotadas as tentativas de reabilitação funcional por vias convencionais.

Solicito a reanálise com urgência, a fim de minimizar os prejuízos à saúde já sofridos pela paciente”.

Contudo, o plano de saúde
negou a cobertura do procedimento sob a justificativa de que “não foi apresentado imperativo clínico que justifique utilização de estrutura hospitalar e o tratamento proposto corresponde a instalação de próteses customizadas para suporte de implantes dentários sem cobertura contratual”.

Ato contínuo, foi instaurada
junta médica para dirimir a divergência.

Para comp
ô-la

nos termos do
art.
6º, § 2º, da Resolução 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar -
ANS
,
foi

indicado
o cirurgião Dr.
Diego Bastos Alvarez – CRO nº 74285/SP
, para atuar na qualidade de desempatador e dizer se
a
divergência técnico-assistencial é ou não procedente.

O
c
irurgião desempatador
ateve-se a
confirm
ar

a
negativa apresentada pel
a operadora do plano de saúde sob a justificativa de
“ausência de cobertura contratual para implantes dentários”
, bem como que
“não está caracterizado o imperativo clínico contraindicando o tratamento em ambiente ambulatorial de rotina”
.
(id. nº 54747916).

Todavia,
a manifestação apresentada pelo
profissional
desempatador
não infirmou o laudo
elaborado
pelo cirurgião responsável pelo tratamento da agravada,
o qual
atesta expressamente as doenças que afligem a paciente e ressalta que o procedimento prescrito não tem natureza odontológica e, sim, funcional, bem como que deverá ser realizado em ambiente hospitalar,
com necessidade de internação,
tendo em vista que todos os tratamentos
convencionais realizados em ambulatório já foram executados e não tiveram resultado,
não se tratando de pedido de implante dentário
.

A
nte a divergência, a princípio, deve ser prestigiada a indicação do
profissional
que assiste a
agravada
, o qual tem melhores condições de atestar acerca da necessidade e eficiência de determinado tratamento, sobrepondo o parecer da junta médica, que não analis
ou

a
paciente ou acompanh
ou
seu quadro clínico e emite opinião apenas com base em documentos.

D
este juízo cito o seguinte precedente:

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA COM COBERTURA CONTRATUAL – NEGATIVA DE CUSTEIO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA – ABUSIVIDADE – ASTREINTES – VALOR REDUZIDO.

1. É abusiva a conduta da agravante de se negar a custear o material necessário para a realização de cirurgia que tem cobertura contratual, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano de saúde em detrimento do consumidor, além de violar o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua completamente a finalidade do contrato de assistência à saúde.

2. Deve ser prestigiada a indicação do profissional médico que assiste o consumidor, o qual tem melhores condições de atestar acerca da necessidade e eficiência de determinado tratamento, sobrepondo o parecer da junta médica, que não analisa a paciente ou acompanha seu quadro clínico e emite opinião apenas com base em documentos.

[...]

5. Agravo de instrumento parcialmente provido. Agravo interno prejudicado”.

(TJES,
AI nº
50025807920248080000, Relator
Des.
FABIO CLEM DE OLIVEIRA, 2ª Câmara Cível,
publicado em 21/10/2024
)

Acresça-se que
as limitações contidas nas diretrizes das Resoluções Normativas da ANS, ao menos em análise perfunctória, não podem servir de óbice ao fornecimento d
o material customizado
prescrit
o
, eis que a prescrição do tratamento cabe única e exclusivamente ao
cirurgião responsável pelo tratamento
, tendo em vista o quadro clínico da paciente, não cabendo à operadora imiscuir-se nas conclusões do profissional de confiança da
recorrida
.

R
essalte-se,
outrossim,
que
o art. 19, VIII, da
Resolução Normativa
nº

465
/20
21
da ANS prevê expressamente a cobertura d
os
procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais
listados no anexo I, entre os quais consta a cirurgia de osteotomia alvéolo palatina, definida
como
procedimento reparador e funcional da face
, de natureza invasiva, com protocolo de segmentação hospitalar,
e não
ambulatorial
,
integrante do
plano de referência
.

Portanto, é abusiva
a conduta da agravante

de se negar a custear

cirurgia com
cobertura contratual,
incluindo os materiais necessários para a sua realização,
porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano
de saúde
em detrimento do consumidor, além de violar o
p
rincípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua completamente a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Nesse sentido é o entendimento proclamado pelos Tribunais Pátrios em casos análogos, conforme se verifica pelos seguintes precedentes:

“Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO PELA OPERADORA RÉ. RECUSA INJUSTIFICADA. FORNECIMENTO DE MATERIAIS. PEDIDO SUBSIDIÁRIO. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO APRECIAÇÃO.

1. A cirurgia bucomaxilofacial e os materiais ligados ao ato cirúrgico recomendados pelo cirurgião assistente são de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar, nos termos do artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

2. Se o procedimento recomendado pelo cirurgião assistente necessita de ambiente hospitalar, e o contrato firmado prevê segmentação hospitalar, então o plano de saúde é obrigado a cobrir os custos.

3. O inciso VIII do artigo 19 da Resolução ANS 465/2021 não faz qualquer ressalva quanto à necessidade de imperativo clínico para a cirurgia bucomaxilofacial em ambiente hospitalar.

4. Cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença.

5. Não se aprecia pedido subsidiário formulado na apelação de forma inédita, em evidente inovação recursal.

6. Recurso conhecido e não provido”.

(TJDF, AP nº 0718551-12.2023.8.07.0001, Relatora Desª. ANA CANTARINO, Data de Julgamento: 18/04/2024, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 02/05/2024)

“
CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE INDENIZAÇÃO. OSTEOSTOMIAS. ALVÉOLO-PALATINAS E CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS. CUSTEIO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO POR INDICAÇÃO PROFISSIONAL. MATERIAIS. PLACA CUSTOMIZADA. RECUSA INJUSTIFICADA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDOS PELA ANS.
NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI Nº 14.454/22. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. DEVER DE FORNECIMENTO DA PRÓTESE PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. PAGAMENTO DE HONORÁRIOS. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS. REEMBOLSO INTEGRAL. IMPROCEDÊNCIA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. TUTELA DE URGÊNCIA. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS AUSENTES. APELAÇÕES DESPROVIDAS. SENTENÇA MANTIDA.

1. Aplicável o CDC ao presente caso, consoante entendimento do enunciado da Súmula nº 608 do STJ.

2. A autora é portadora de atrofia do rebordo alveolar sem dentes e de outras doenças especificadas dos maxilares. A obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir os procedimentos indicados (osteotomias alvéolo-palatinas e crânio-maxilares complexas) está prevista no art. 10 da Lei nº 9.656/98 e é incontroversa nos autos.

3. Da prova documental colacionada, notadamente o laudo exarado pelo cirurgião assistente, desponta evidente a necessidade da realização da cirurgia, com todos os materiais solicitados. A terapia pretendida se dá em conformidade com o quadro clínico da paciente e dispositivo customizado (placa customizada) é necessário para a completa realização do procedimento cirúrgico, não estando, assim, excluída da cobertura contratual.

4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme a recomendação do profissional.

[...]

9. APELAÇÕES DESPROVIDAS.”

(TJDF, AP nº 0717723-16.2023.8.07.0001, Relator Des. ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 22/11/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 13/12/2023)

“EMENTA: Apelações Cíveis. Dupla apelação cível. Ação de obrigação de fazer e de reparação de danos morais c/c pedido liminar. Valor da Causa. Obrigação de Fazer com Valor Economicamente Aferível, Acrescida do Valor dos Danos Morais. Consonância com o Entendimento do STJ.

[...]

II - Procedimento Cirúrgico Prescrito por Profissional Habilitado e previsto no Rol da ANS. Cobertura contratual. O procedimento cirúrgico prescrito pelo profissional habilitado, denominado osteotomia alvéolo palatina, está regularmente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (2021), no subgrupo de cirurgia reparadora e funcional da face, do grupo cabeça e pescoço, e consta como protocolo de segmentação hospitalar e não odontológica.

III - Procedimento. Osteotomia Alvéolo Palatina e Enxerto Ósseo. O procedimento não se trata de simples intervenção odontológica, mas de tratamento de reconstrução óssea bucomaxilofacial, devendo o plano de saúde hospitalar garantir a cobertura para esses procedimentos.

[...]

Apelações Cíveis conhecidas e Desprovidas. Sentença mantida”.

(TJGO, AP nº 5595436-24.2021.8.09.0051, Relator Desª. STEFANE FIUZA CANÇADO MACHADO, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 13/12/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DE CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ART. 300 DO CPC. REQUISITOS PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

[...]

3. O art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/98, com nova redação conferida pela Lei n. 14.454/2022, estabelece que compete à ANS definir a amplitude das coberturas dos planos de saúde por meio de normas regulamentares. O §º 12 do aludido dispositivo legal define que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é referência básica para os planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

4. Da análise da Resolução Normativa n. 465/2021, observa-se, no art. 19, inciso VIII, a previsão de cobertura obrigatória, no âmbito de contratos de assistência à saúde contratados na segmentação hospitalar, de “procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos anexos desta resolução normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar”. Revela-se preenchido pela autora, ora agravada, portanto, o requisito relativo à probabilidade do seu direito.

[...]

7. Recurso conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado.”

(TJDF, AI nº 07225706420238070000, Relator Desª. SANDRA REVES, Data de Julgamento: 23/08/2023, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: 05/09/2023)

“Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Tutela antecipada para realização de cirurgia bucomaxilofacial. Deferimento. Existência de expressa indicação médica quanto à necessidade da realização do procedimento cirúrgico, com utilização de materiais especiais. Prescrição de tratamento mais adequado ao paciente que compete ao médico. Presença dos requisitos exigidos para concessão da tutela de urgência. Recurso provido.”

(TJSP, AI nº 2115419-68.2022.8.26.0000, Relator Des. Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 16/09/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/09/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de assistência à saúde – Ação de obrigação de fazer ajuizada pelo agravado em face da agravante – Decisão que deferiu a tutela de urgência pretendida, determinando a liberação, pela ré, da cirurgia maxilo-facial, nos exatos termos do pedido médico e incluindo as próteses apontadas – Insurgência da requerida – Alegação de que não estariam preenchidos os requisitos para a concessão da medida – Descabimento – Enfermidade coberta pelo plano – Presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Decisão mantida – AGRAVO DESPROVIDO.”

(TJSP – AI nº 21826862820208260000 SP 2182686-28.2020.8.26.0000, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 07/10/2020, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/10/2020)

Dessa forma, ao menos em uma análise incipiente, fica evidenciada a probabilidade do direito alegado pela agravada, uma vez que expressamente coberto pelo plano de saúde o procedimento indicado, não há outro caminho senão a oferta imediata à consumidora do tratamento pleiteado.

Averbe-se que n
ão há falar em violação do mutualismo, por alegação de desequilíbrio econômico e financeiro por parte do plano de saúde, porquanto a negativa de cobertura não pode sobressair em relação à finalidade do que fora ajustado.

De qualquer forma, não há comprovação de que a realização do procedimento cirúrgico possa gerar desequilíbrio econômico-financeiro ao plano de saúde.

E
ainda que
não se desconsidere, de forma apriorística, a importância do princípio da equivalência das prestações nos contratos comutativos, é de se reconhecer que a aplicação desse cânone depende da verificação de um substrato fático específico que aponte para uma real desproporção entre as prestações, não se admitindo que a tutela constitucional dos direitos do consumidor seja limitada com base em meras suposições.

Calha
registrar
que, em caso de improcedência da demanda, a operadora do plano de saúde poderá buscar o ressarcimento
de eventuais prejuízos
.

A
nte o exposto, nego provimento ao recurso.

É como voto.

Desembargador
Convocado Luiz Guilherme Risso

Relator

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)