Tribunal: TJES
Processo: 5026119-95.2022.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2026-05-18

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5026119-95.2022.8.08.0048

APELANTE:
QUALISAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A

APELADA:
ANA CAROLINE CONCEIÇÃO LEMOS

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ABUSIVIDADE CONFIGURADA NO CASO CONCRETO. LIMITAÇÃO DO ENCARGO. DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, na qual se discute a abusividade das cobranças de coparticipação em plano de saúde relativas ao tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a condenação ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação é válida no caso concreto; (ii) estabelecer se a forma de cobrança adotada configura abusividade por impor ônus excessivo e restringir o acesso ao tratamento; (iii) determinar se é devida a indenização por danos morais e, em caso positivo, se o valor fixado deve ser alterado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A coparticipação em planos de saúde é admitida, desde que prevista de forma clara no contrato, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998.

4. A cláusula de coparticipação torna-se abusiva quando implica financiamento integral do tratamento pelo usuário ou configura restrição severa ao acesso aos serviços de saúde, conforme jurisprudência do STJ.

5. O tratamento de TEA, por sua natureza contínua e intensiva, eleva substancialmente os custos, de modo que a aplicação irrestrita da coparticipação transfere desproporcionalmente o ônus ao consumidor.

6. A cobrança que supera significativamente o valor da mensalidade do plano desvirtua a finalidade assistencial do contrato e cria obstáculo econômico ao tratamento indispensável.

7. A limitação da coparticipação é medida necessária para preservar o equilíbrio contratual e garantir a continuidade do tratamento, sendo razoável fixar o teto em duas vezes o valor da mensalidade, conforme precedentes.

8. A imposição de encargos excessivos que comprometem o acesso ao tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral.

9. O valor da indenização fixado observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não se mostrando exorbitante ou irrisório, razão pela qual deve ser mantido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista de forma clara, desde que não imponha ônus excessivo nem restrinja o acesso ao tratamento.

2. A cobrança de coparticipação em tratamento contínuo de TEA deve ser limitada a, no máximo, duas vezes o valor da mensalidade, para evitar onerosidade excessiva.

3. A imposição de barreiras econômicas que inviabilizam tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável.

4. O valor da indenização por dano moral somente deve ser revisto quando manifestamente desproporcional.

_____________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 18/08/2016; STJ, REsp 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe 01/07/2016; STJ, REsp 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03/10/2023; STJ, AgInt no REsp 1.940.930/SE, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 08/04/2024; STJ, AgInt no REsp 1.884.640/SP, 3ª Turma, j. 16/11/2020; TJES, AI 50111201920248080000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 18/11/2024; TJES, AI 50056232420248080000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10/09/2024; TJMT, ED 1023443-85.2022.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 27/11/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5026119-95.2022.8.08.0048

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: QUALISAUDE ADMINSTRADORA DE BENEFICIOS S/A

APELADO: ANA CAROLINE CONCEICAO LEMOS

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5026119-95.2022.8.08.0048

APELANTE:
QUALISAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A

APELADA:
ANA CAROLINE CONCEIÇÃO LEMOS

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). ABUSIVIDADE CONFIGURADA NO CASO CONCRETO. LIMITAÇÃO DO ENCARGO. DANO MORAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, na qual se discute a abusividade das cobranças de coparticipação em plano de saúde relativas ao tratamento multidisciplinar de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como a condenação ao pagamento de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação é válida no caso concreto; (ii) estabelecer se a forma de cobrança adotada configura abusividade por impor ônus excessivo e restringir o acesso ao tratamento; (iii) determinar se é devida a indenização por danos morais e, em caso positivo, se o valor fixado deve ser alterado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

A coparticipação em planos de saúde é admitida, desde que prevista de forma clara no contrato, nos termos do art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998.

4. A cláusula de coparticipação torna-se abusiva quando implica financiamento integral do tratamento pelo usuário ou configura restrição severa ao acesso aos serviços de saúde, conforme jurisprudência do STJ.

5. O tratamento de TEA, por sua natureza contínua e intensiva, eleva substancialmente os custos, de modo que a aplicação irrestrita da coparticipação transfere desproporcionalmente o ônus ao consumidor.

6. A cobrança que supera significativamente o valor da mensalidade do plano desvirtua a finalidade assistencial do contrato e cria obstáculo econômico ao tratamento indispensável.

7. A limitação da coparticipação é medida necessária para preservar o equilíbrio contratual e garantir a continuidade do tratamento, sendo razoável fixar o teto em duas vezes o valor da mensalidade, conforme precedentes.

8. A imposição de encargos excessivos que comprometem o acesso ao tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja reparação por dano moral.

9. O valor da indenização fixado observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, não se mostrando exorbitante ou irrisório, razão pela qual deve ser mantido.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista de forma clara, desde que não imponha ônus excessivo nem restrinja o acesso ao tratamento.

2. A cobrança de coparticipação em tratamento contínuo de TEA deve ser limitada a, no máximo, duas vezes o valor da mensalidade, para evitar onerosidade excessiva.

3. A imposição de barreiras econômicas que inviabilizam tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral indenizável.

4. O valor da indenização por dano moral somente deve ser revisto quando manifestamente desproporcional.

_____________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 18/08/2016; STJ, REsp 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe 01/07/2016; STJ, REsp 2.001.108/MT, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03/10/2023; STJ, AgInt no REsp 1.940.930/SE, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 08/04/2024; STJ, AgInt no REsp 1.884.640/SP, 3ª Turma, j. 16/11/2020; TJES, AI 50111201920248080000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida, j. 18/11/2024; TJES, AI 50056232420248080000, Rel. Des. Ewerton Schwab Pinto Junior, j. 10/09/2024; TJMT, ED 1023443-85.2022.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 27/11/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5026119-95.2022.8.08.0048

APELANTE:
QUALISAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S/A

APELADA:
ANA CAROLINE CONCEIÇÃO LEMOS

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, para melhor compreensão da controvérsia, informo a Vossas Excelências que se trata de
ação de obrigação de fazer
em que se discute a abusividade das cobranças de coparticipação impostas a Apelada, cujo filho beneficiário dependente é portador de TEA. A tese inicial sustenta que o custo das coparticipações se tornou impagável frente à mensalidade fixa do plano, inviabilizando o custeio do plano de saúde. Alega-se, assim, que a ausência de um teto limitador para tais taxas compromete a dignidade do paciente e a própria finalidade assistencial do contrato.

A sentença julgou parcialmente procedente o pedido inicial, como relatado.

Inconformada a Apelante interpôs o presente recurso, sustentando a validade da coparticipação com base na previsão contratual expressa (itens 11.3 a 11.6) e na necessidade de equilíbrio atuarial do plano. Insurge-se contra o teto mensal fixado no valor da mensalidade, alegando que tal limitação é arbitrária, desvirtua o mecanismo moderador e onera desproporcionalmente a operadora. Por fim, rechaça a condenação por danos morais, sob o argumento de que agiu no exercício regular de um direito contratual, sem que houvesse negativa de atendimento ou prática de ato ilícito. Subsidiariamente, pleiteia a redução do valor indenizatório.

Pois bem.

Conforme se extrai do acervo probatório, o filho da Apelada é diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tendo-lhe sido prescrito tratamento multidisciplinar pelo método ABA. O laudo médico (ID 17743664), firmado pelo neuropediatra assistente, atesta a imperatividade de acompanhamento em centro especializado, abrangendo terapias de fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia motora. Além disso, o documento médico indica a necessidade de suporte escolar individualizado, atendimento educacional especializado, integração dos pais na assistência em ambiente familiar e acompanhamento medicamentoso contínuo sob supervisão neuropediátrica.

Acerca do tema, é cediço que “
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes
”. (STJ, AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016).

Com efeito, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, reconhecido como exemplificativo pela Lei n. 14.454/22, contempla a terapia pelo método ABA no tratamento do TEA, não permitindo que a operadora de saúde limite quantidade de sessões com terapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos e psicopedagogos, de acordo com a Resolução n. 566/2022 da ANS e a Lei n. 12.764/2012.

Em relação à coparticipação, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que “
A coparticipação é o valor pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde
”.

A modalidade de pagamento dos planos de saúde por coparticipação se dá através da cobrança de mensalidade composta por um percentual fixo (denominado franquia), que sofre acréscimos de valores relativos aos procedimentos que são efetivamente utilizados pelo segurado.

O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1988, estabelece que:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: [...]

VIII -

a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário
, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.

Desse modo, é possível a cobrança do fator de coparticipação no custeio dos planos de saúde, desde que esteja prevista de forma clara no contrato.

Importa ressaltar que a jurisprudência tem reconhecido que a cláusula de coparticipação será considerada abusiva nos casos: (
i
) em que a coparticipação do usuário financiar integralmente o procedimento médico-hospitalar e/ou (
ii
) em que o percentual exigido do usuário representar, no caso concreto, uma restrição severa aos serviços médico-hospitalares.

Acerca do tema cito os seguintes precedentes:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA AUTORA
. [...]. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). [...] 5. Agravo interno desprovido (STJ, AgInt no REsp n. 1.940.930/SE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024)
Sem grifos no original

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.
[...] 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6.
Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”.
7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023)
Sem grifos no original

As cláusulas gerais do contrato firmado entre as partes (São Bernardo Way Adesão Especial) preveem a coparticipação com valor fixo por procedimento. Veja-se:

Embora a coparticipação possua previsão contratual e valores unitários módicos, a aplicação cega dessas cláusulas ao caso concreto revela uma transferência desproporcional do custeio ao consumidor. O diagnóstico de autismo do menor exige tratamentos contínuos e intensivos, o que eleva a cobrança a patamares insustentáveis. Com uma mensalidade de R$173,34 e taxas de utilização que alcançam R$631,32, a disparidade é manifesta: a coparticipação superou em quase quatro vezes o valor do benefício. Tal cenário desvirtua a natureza do plano de saúde, tornando o uso do serviço sensivelmente mais oneroso que a sua própria manutenção e criando um óbice indireto, mas efetivo, à continuidade do tratamento.

Destarte, a necessidade de limitar os custos de coparticipação no tratamento do autista é medida que se impõe para evitar a onerosidade excessiva. No entanto, a sentença comporta reforma quanto ao parâmetro adotado, uma vez que o entendimento prevalecente nesta Corte Estadual estabelece que o limitador razoável para tais encargos mensais deve corresponder ao
dobro do valor da contraprestação pecuniária (mensalidade)
do plano de saúde.

Confira-se:

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO . TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). LIMITAÇÃO DO VALOR DE COPARTICIPAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu provimento liminar em "Ação de Obrigação de Fazer" movida por N.L.S., menor impúbere, determinando a suspensão da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA). A agravante sustenta a validade da cláusula contratual de coparticipação, no percentual de 20%, e requer a reforma da decisão para manter as cobranças. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a cláusula contratual de coparticipação de 20% pode ser aplicada ao tratamento de TEA, conforme estipulado no contrato; (ii) estabelecer se a cobrança dessa coparticipação, sem limitações, inviabiliza a continuidade do tratamento devido ao grande número de sessões semanais necessárias. III. RAZÕES DE DECIDIR A cláusula de coparticipação prevista no contrato de plano de saúde, no percentual de 20%, é válida, desde que esteja expressamente e claramente prevista no instrumento contratual, conforme disposto no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, a cobrança de coparticipação pode ser considerada abusiva quando representa uma restrição severa ao acesso aos serviços médico-hospitalares ou quando transfere integralmente os custos ao usuário, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
No caso concreto, o tratamento do TEA exige um número elevado de sessões semanais, o que, nos moldes da cobrança de coparticipação, pode inviabilizar a continuidade do tratamento, tornando-o excessivamente oneroso para o consumidor. Precedentes dos Tribunais têm adotado a solução de limitar o valor da coparticipação para evitar que o custo excessivo impeça o tratamento contínuo, especialmente em casos que envolvem tratamento multidisciplinar e de longa duração, como o TEA.
IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A cláusula de coparticipação nos planos de saúde é válida quando prevista expressamente e com clareza no contrato, desde que não transfira integralmente os custos ao consumidor ou restrinja severamente o acesso aos serviços.
A cobrança de coparticipação para tratamento de TEA deve ser limitada a duas vezes o valor da contraprestação mensal do plano, de modo a garantir a continuidade do tratamento sem onerar excessivamente o beneficiário
.

(TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50111201920248080000, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 18/11/2024)
Sem grifos no original

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO INTEGRAL DE TRATAMENTO. AUTORIZADO ABATIMENTO DA COPARTICIPAÇÃO. RISCO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. LIMITE DE DUAS VEZES O VALOR DA CONTRAPRESTAÇÃO MENSAL. DECISÃO ALTERADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Embora a coparticipação tenha previsão legal e contratual, em razão da frequência do tratamento multidisciplinar por que passa o autor, com várias sessões no mês, o desconto de coparticipação neste momento seria capaz de prejudicar o acesso ao serviço de saúde. 2. Por outro lado, dispensar o beneficiário do recolhimento de sua obrigação contratual de coparticipação, principalmente por não se tratar de uma exigência em regra ilegal ou abusiva, representa medida que vai de encontro aos princípios da razoabilidade, da boa-fé contratual, do “pacta sunt servanda” e é capaz de desestabilizar o equilíbrio financeiro do contrato.
3. A solução que emerge de precedentes de outras cortes de justiça do país é no sentido de autorizar cobrança da coparticipação, impondo-se, entretanto, uma limitação para não inviabilizar o tratamento. 4. No caso, adequado limitar a exigência de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal, objeto de desconto no contracheque do titular do plano.
5. Merece singelo reparo a decisão tão somente para autorizar o desconto mensal a título de coparticipação, limitado a duas vezes o valor da mensalidade do plano. 6. Recurso conhecido e provido em parte. (TJES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 50056232420248080000, Relator.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, 1ª Câmara Cível, Data de Julgamento: 10/09/2024)
Sem grifos no original

Por seu turno, no caso concreto, o sofrimento psíquico da Apelada ultrapassa o mero dissabor cotidiano, dada a ameaça direta à continuidade de terapias indispensáveis ao seu filho menor. A imposição de barreiras financeiras e/ou recusa indevida de tratamento que inviabilizam o acesso à saúde desvirtua o objeto do plano e caracteriza ato ilícito indenizável. Assim, a fixação de coparticipação em patamares que sufocam a capacidade econômica do beneficiário enseja o dever de reparação.

Confira-se precedente:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA EM RAZÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – PRELIMINAR REJEITADA – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS Nº 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE –
QUANTUM
MANTIDO – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – INCONFORMISMO – PRETENSA REDISCUSSÃO – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC – EMBARGOS REJEITADOS.

A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS nº 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator.: JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar ou terapêutico.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o
quantum
fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJMT, Rac 1000147-03.2022 .8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg . 26/04/2023).

Inexistindo vício a ser sanado, o recurso deve ser rejeitado, pois a matéria foi apreciada na oportunidade do acórdão recorrido, permitindo à parte, se assim desejar, a interposição futura de recurso dirigido às Cortes Excepcionais de Justiça. (TJMT - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL: 10234438520228110041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 27/11/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2024).
Sem grifos no original
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AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 3. Agravo interno desprovido” (AgInt no REsp 1884640/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Nome, j. 16.11.2020)

Acerca do
quantum
indenizatório a doutrina destaca que:

Não há, realmente, outro meio mais eficiente para se fixar o dano moral a não ser pelo arbitramento judicial. Cabe ao juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. (...) Creio que na fixação do
quantum debeatur
da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral, deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro. A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano (CAVALIERI FILHO, Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, São Paulo, Atlas, 8ª edição, rev. e ampliada, 2008, pág. 91/93).

Diante da ausência de critérios legais preestabelecidos, deve o valor da indenização ser fixado segundo o livre arbítrio do Julgador, levando-se em conta os seguintes parâmetros, aceitos tanto pela doutrina quanto pela jurisprudência: a) a posição social e econômica das partes; b) a intensidade do dolo ou o grau de culpa do agente; c) a repercussão social da ofensa; d) o aspecto punitivo-retributivo da medida, atentando-se para a impossibilidade de enriquecimento ilícito.

Desse modo, considerando os parâmetros estabelecidos por doutrina e jurisprudência para a fixação da indenização por dano moral, ou seja, a intensidade do dolo ou culpa, a situação econômica do lesante, o bem jurídico danificado, a gravidade e repercussão da ofensa, a posição social da vítima, e em atenção às peculiaridades do caso concreto,
entendo que o valor fixado pelo Magistrado sentenciante, em R$5.000,00 (cinco mil reais), é razoável e proporcional ao caso,
ex vi
TJES, APELAÇÃO CÍVEL n. 00018419520198080024, Relator: RAPHAEL AMERICANO CAMARA, 2ª Câmara Cível, julgamento em 02/10/2024.

Logo, impositiva a reforma parcial da sentença, apenas para limitar a coparticipação
ao teto de duas vezes o valor da mensalidade paga pelo infante, mantendo-se o
decisum
nos demais termos.

Quanto à sucumbência, embora o provimento deste recurso seja parcial para elevar o teto da coparticipação (de uma mensalidade para duas mensalidades), verifico que a Apelada decaiu de parte mínima de sua pretensão. Ou seja, o bem da vida almejado na inicial - qual seja, a manutenção do tratamento mediante o reconhecimento da abusividade das cobranças ilimitadas - foi substancialmente preservado.

Dessa forma, aplico o parágrafo único do art. 86 do CPC, mantendo a responsabilidade integral da Apelante (Ré) pelas custas e honorários advocatícios, conforme estabelecido na sentença recorrida (10% sobre o valor da condenação).

Inaplicável o art. 85, §11º do CPC.

Do exposto,
conheço e dou parcial provimento

ao recurso de apelação para estabelecer limite ao valor pago a título de coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade (ou contraprestação mensal).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o respeitável voto de Relatoria para dar parcial provimento ao recurso.