Tribunal: TJES
Processo: 5004650-07.2022.8.08.0011
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Seguro
Data de julgamento: 2026-04-01

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DE VIDA EM GRUPO. INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA (IFPD). CEGUEIRA MONOCULAR. TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL. RECURSO PENDENTE DE JULGAMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação cível interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por segurado em face de seguradora e estipulante de seguro de vida em grupo, na qual se postula o pagamento de indenização securitária por Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), em razão de cegueira monocular irreversível e de transtorno afetivo bipolar com incapacidade laboral, bem como compensação por danos morais decorrentes da negativa administrativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a cegueira monocular irreversível associada a transtorno psiquiátrico grave configura Invalidez Funcional Permanente Total por Doença, nos termos do contrato de seguro; (ii) estabelecer se a interpretação restritiva da cláusula que exige a perda da existência independente viola a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do consumidor; e (iii) determinar se a negativa de cobertura securitária em contexto de doença grave e incapacitante caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O laudo pericial reconhece a existência de cegueira irreversível do olho esquerdo, com incapacidade parcial e permanente, bem como transtorno afetivo bipolar que acarreta incapacidade laboral total por tempo indeterminado.

4. A partir do Tema Repetitivo 1.068/STJ, restou superado o entendimento prevalecente no julgamento anterior, de que, na interpretação a ser conferida à expressão ‘invalidez total’, não seria necessária a caracterização da incapacidade absoluta do segurado para todo e qualquer ato do cotidiano para que este faça jus ao recebimento da indenização, sendo suficiente a prova de que está impossibilitado de desempenhar normalmente as atividades cotidianas, tal qual exercia antes sem o auxílio de terceiros e de que nem sequer existe perspectiva médica de sua recuperação/reabilitação.

5. Afinal, O entendimento que prevaleceu no julgamento do recurso representativo de controvérsia foi de que a garantia de invalidez funcional não possui vinculação com a incapacidade profissional, de modo que a garantia do pagamento da indenização, no caso da Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD) – que foi a contratada no caso concreto – se dá no caso de invalidez consequente de doença que cause a perda da existência independente do segurado, ocorrida quando o quadro clínico incapacitante inviabilizar, de forma irreversível, o pleno exercício das relações autonômicas do segurado.

6. A análise dos laudos periciais revela que, embora o apelante padeça de patologias graves, estas não alcançam o patamar de invalidez exigido contratualmente.

7. Em relação à doença ocular (amaurose no olho esquerdo), o perito concluiu tratar-se de incapacidade parcial e permanente e as Condições Gerais do seguro excluem expressamente de cobertura os quadros de repercussões clínicas parciais que não impliquem na perda da existência independente. Ademais, o
expert
pontuou que a visão monocular não impede o exercício da atividade profissional habitual de auxiliar mecânico.

8. No tocante ao quadro psiquiátrico (Transtorno Afetivo Bipolar), a prova técnica atestou ser a incapacidade total e temporária, sendo certo que a permanência e irreversibilidade são requisitos cumulativos e indispensáveis para a indenização e, do que se observa do laudo técnico, os sintomas podem ser revertidos ou minimizados com o tratamento adequado.

9. No tocante no exame físico/clínico, onde o perito constatou que o autor está “lúcido, orientado no tempo e no espaço (...) consciência clara, atenção e memória preservadas, pensamento lógico e conduta coerente”, o que afasta cabalmente a perda das funções autonômicas superiores (cognição) ou a necessidade de auxílio de terceiros para atos da vida civil cotidiana (higiene, alimentação, locomoção) e, de resto, inviabiliza o reconhecimento do risco coberto.

10. Inexistindo o dever de indenizar pela via securitária, a recusa administrativa da seguradora configura exercício regular de direito, à luz da legalidade estrita das cláusulas contratuais e na tese vinculante do Superior Tribunal de Justiça. Em assim sendo, ausente o ato ilícito, não há suporte jurídico para a reparação extrapatrimonial pleiteada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Apelação cível conhecida e desprovida.

Teses de julgamento
:

1. A indenização securitária por Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPTD) somente é devida quando demonstrada a perda total e irreversível da autonomia funcional do segurado, conforme critérios objetivos estabelecidos na apólice.

2. Inexistindo o dever de indenizar pela via securitária, a recusa administrativa da seguradora configura exercício regular de direito, à luz da legalidade estrita das cláusulas contratuais e na tese vinculante do Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5004650-07.2022.8.08.0011

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ENES INARLEI TURINI

APELADO: METROPOLITAN LIFE SEGUROS E PREVIDENCIA PRIVADA SA e outros

RELATOR(A):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DE VIDA EM GRUPO. INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA (IFPD). CEGUEIRA MONOCULAR. TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL. RECURSO PENDENTE DE JULGAMENTO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de apelação cível interposto contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por segurado em face de seguradora e estipulante de seguro de vida em grupo, na qual se postula o pagamento de indenização securitária por Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), em razão de cegueira monocular irreversível e de transtorno afetivo bipolar com incapacidade laboral, bem como compensação por danos morais decorrentes da negativa administrativa de cobertura.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há três questões em discussão: (i) definir se a cegueira monocular irreversível associada a transtorno psiquiátrico grave configura Invalidez Funcional Permanente Total por Doença, nos termos do contrato de seguro; (ii) estabelecer se a interpretação restritiva da cláusula que exige a perda da existência independente viola a boa-fé objetiva e a legítima expectativa do consumidor; e (iii) determinar se a negativa de cobertura securitária em contexto de doença grave e incapacitante caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O laudo pericial reconhece a existência de cegueira irreversível do olho esquerdo, com incapacidade parcial e permanente, bem como transtorno afetivo bipolar que acarreta incapacidade laboral total por tempo indeterminado.

4. A partir do Tema Repetitivo 1.068/STJ, restou superado o entendimento prevalecente no julgamento anterior, de que, na interpretação a ser conferida à expressão ‘invalidez total’, não seria necessária a caracterização da incapacidade absoluta do segurado para todo e qualquer ato do cotidiano para que este faça jus ao recebimento da indenização, sendo suficiente a prova de que está impossibilitado de desempenhar normalmente as atividades cotidianas, tal qual exercia antes sem o auxílio de terceiros e de que nem sequer existe perspectiva médica de sua recuperação/reabilitação.

5. Afinal, O entendimento que prevaleceu no julgamento do recurso representativo de controvérsia foi de que a garantia de invalidez funcional não possui vinculação com a incapacidade profissional, de modo que a garantia do pagamento da indenização, no caso da Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD) – que foi a contratada no caso concreto – se dá no caso de invalidez consequente de doença que cause a perda da existência independente do segurado, ocorrida quando o quadro clínico incapacitante inviabilizar, de forma irreversível, o pleno exercício das relações autonômicas do segurado.

6. A análise dos laudos periciais revela que, embora o apelante padeça de patologias graves, estas não alcançam o patamar de invalidez exigido contratualmente.

7. Em relação à doença ocular (amaurose no olho esquerdo), o perito concluiu tratar-se de incapacidade parcial e permanente e as Condições Gerais do seguro excluem expressamente de cobertura os quadros de repercussões clínicas parciais que não impliquem na perda da existência independente. Ademais, o
expert
pontuou que a visão monocular não impede o exercício da atividade profissional habitual de auxiliar mecânico.

8. No tocante ao quadro psiquiátrico (Transtorno Afetivo Bipolar), a prova técnica atestou ser a incapacidade total e temporária, sendo certo que a permanência e irreversibilidade são requisitos cumulativos e indispensáveis para a indenização e, do que se observa do laudo técnico, os sintomas podem ser revertidos ou minimizados com o tratamento adequado.

9. No tocante no exame físico/clínico, onde o perito constatou que o autor está “lúcido, orientado no tempo e no espaço (...) consciência clara, atenção e memória preservadas, pensamento lógico e conduta coerente”, o que afasta cabalmente a perda das funções autonômicas superiores (cognição) ou a necessidade de auxílio de terceiros para atos da vida civil cotidiana (higiene, alimentação, locomoção) e, de resto, inviabiliza o reconhecimento do risco coberto.

10. Inexistindo o dever de indenizar pela via securitária, a recusa administrativa da seguradora configura exercício regular de direito, à luz da legalidade estrita das cláusulas contratuais e na tese vinculante do Superior Tribunal de Justiça. Em assim sendo, ausente o ato ilícito, não há suporte jurídico para a reparação extrapatrimonial pleiteada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Apelação cível conhecida e desprovida.

Teses de julgamento
:

1. A indenização securitária por Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPTD) somente é devida quando demonstrada a perda total e irreversível da autonomia funcional do segurado, conforme critérios objetivos estabelecidos na apólice.

2. Inexistindo o dever de indenizar pela via securitária, a recusa administrativa da seguradora configura exercício regular de direito, à luz da legalidade estrita das cláusulas contratuais e na tese vinculante do Superior Tribunal de Justiça.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

Como brevemente relatado, trata-se de recurso de
apelação cível
interposto por
Enes Inarlei Turini
contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Cachoeiro de Itapemirim (Id 17135940), que julgou improcedentes os pedidos na presente “
ação de obrigação de fazer c/c danos morais
” por ele ajuizada em face de
Metropolitan Life Seguros e Previdência Privada
e de
Clube Pasi de Seguros
.

Não há preliminares ou questões prejudiciais a serem enfrentadas por este Órgão Julgador, daí porque avanço ao conteúdo meritório da demanda a partir de breve síntese dos fatos a ela subjacentes. Vejamos.

Na inicial, relata o autor
Enes Inarlei Turini
que, por exercer a função de auxiliar de mecânico na empresa
RAC Menassa
desde fevereiro de 2021, era beneficiário de seguro de vida em grupo e, na vigência do contrato, foi acometido por grave doença ocular (deslocamento de retina – CID H33.0), culminando em amaurose no olho esquerdo (CID H54.4), além de desenvolver Transtorno Afetivo Bipolar (CID F31.5), daí porque buscou administrativamente a indenização por Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD) prevista na apólice, o que foi negado pela seguradora sob o argumento de não enquadramento nas hipóteses contratuais.

Diante disso, requer a condenação da seguradora ao pagamento da quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) correspondente à cobertura securitária, além da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por dano moral.

A ação tramitou regularmente, com a contestação dos pedidos por ambas as requeridas no sentido de que a invalidez laboral não se confunde com a invalidez funcional (perda da existência independente) e, ao sanear o processo, o Juízo de 1º grau rejeitou as preliminares suscitadas, reconheceu a relação de consumo, inverteu o ônus da prova e deferiu a produção de prova pericial médica (Id 17135897).

Em seguida, produzida prova técnica, o ilustre perito constatou cegueira no olho esquerdo (incapacidade parcial e permanente) e distúrbio psiquiátrico (incapacidade total e temporária), conforme se vê do laudo de Id 17135910 e dos esclarecimentos por ele prestados na manifestação de Id 17135924.

Após as alegações finais das partes, foi proferida a sentença que, como dito, julgou improcedentes os pedidos por entender o douto juiz, em suma, que:
(i)
os contratos de seguro devem ser interpretados de forma restritiva aos riscos predeterminados (CC/02, art. 757), não cabendo interpretação ampliativa para cobrir eventos não contratados;
(ii)
a cobertura contratada exige a “perda da existência independente do segurado”, caracterizada por quadro clínico que inviabilize de forma irreversível o pleno exercício das relações autonômicas;
(iii)
a cegueira monocular gera incapacidade parcial, enquanto a cobertura contratual exige incapacidade total;
(iv)
a incapacidade pelo distúrbio psiquiátrico foi classificada como temporária, não preenchendo o requisito de permanência; e
(v)
o autor permanece lúcido, orientado, com memória preservada e sem anormalidades motoras, não necessitando de auxílio de terceiros para atividades cotidianas básicas (como higiene, alimentação, locomoção);
(v)
há tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça, que declara legítima a cláusula que condiciona o pagamento da indenização IFPD à comprovação da perda da existência independente do segurado; e
(vi)
diante da licitude da negativa de cobertura baseada em cláusulas contratuais válidas, não se configurou ato ilícito passível de reparação extrapatrimonial.

No escopo de infirmar tais conclusões, assim sustenta o apelante, em suma:
(i)
foi acometido por uma grave doença ocular que culminou na perda total, definitiva e irreversível da acuidade visual do olho esquerdo, condição diagnosticada como amaurose (CID H54.4), decorrente de um deslocamento de retina com defeito retiniano (CID H33.0);
(ii)
tal condição resultou não apenas na cegueira monocular, mas também na perda da visão de profundidade, tornando-o funcional e laboralmente incapacitado para a sua profissão habitual, que exige precisão, coordenação e segurança;
(iii)
paralelamente à perda visual, desenvolveu um severo quadro psiquiátrico, diagnosticado como Transtorno Afetivo Bipolar (CID F31.5), com sintomas psicóticos, depressão e ansiedade generalizada, que o tornou dependente de contínuo tratamento medicamentoso e do auxílio de terceiros para a realização de atividades cotidianas, aprofundando ainda mais seu estado de vulnerabilidade e incapacidade;
(iv)
o Juízo de 1º grau acolheu a conclusão do perito de forma acrítica, sem submetê-la ao devido cotejo com os demais elementos probatórios e sem atentar para as flagrantes contradições e insuficiências do próprio parecer técnico;
(v)
o laudo pericial atesta duas condições incapacitantes gravíssimas: a primeira, de natureza oftalmológica, diagnosticada como “cegueira do olho esquerdo resultante de evisceração pós tratamento de uveite com descolamento da retina (CID H54.4)”, cujas sequelas são “irreversíveis” e resultam em “incapacidade parcial e permanente do Autor” e a segunda conclusão, de natureza psiquiátrica, diagnosticada como “Transtorno Afetivo Bipolar que resulta em sua incapacidade laboral total por tempo indeterminado (CID F31.5)”;
(vi)
fundou-se o Juízo de 1º grau numa interpretação excessivamente literal e restritiva da cláusula contratual que define a Invalidez Funcional Permanente Total por Doença como a “perda da existência independente do Segurado”;
(vii)
a recusa da seguradora, chancelada pela sentença, frustra a legítima expectativa do consumidor que, ao aderir a um seguro de vida em grupo, confia que estará amparado em um momento de extrema fragilidade;
(viii)
a interpretação restritiva adotada serve para isentar a seguradora de sua principal obrigação contratual, desequilibrando a relação e violando o princípio da boa-fé objetiva, que deve nortear todas as relações contratuais, conforme o art. 422 do Código Civil;
(ix)
a recusa da seguradora em pagar a indenização, que se destinaria a prover o mínimo de segurança financeira para a sua família e auxiliar no custeio de seu tratamento, agravou de forma desumana seu sofrimento, sua angústia e seu desespero, caracterizando-se o dano moral indenizável;
(x)
a dano moral é
in re ipsa
, ou seja, decorre da própria gravidade do fato, uma vez que a negativa injustificada de cobertura de seguro, em um momento de doença grave e incapacitante gera, por si só, abalo psicológico profundo, que merece a devida reparação; e
(xi)
deve ser reformada a sentença para julgar procedentes os pedidos, com a condenação da seguradora ao pagamento da indenização securitária referente à cobertura de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), acrescido de correção monetária a partir da data da negativa administrativa e juros de mora a contar da citação, além de indenização por dano moral, no valor sugerido de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Pois bem. De saída, é fundamental assentar que o contrato de seguro deve ser interpretado de forma restritiva, limitando-se aos riscos expressamente assumidos, conforme a dicção dos arts. 757 e 760 do Código Civil e, na espécie, a apólice garante indenização em caso de Invalidez Funcional Total e Permanente decorrente de doença que cause a “perda da existência independente”.

Por sua vez, o conceito de “relações autonômicas”, essencial para a caracterização do risco, é definido nas Condições Gerais como a capacidade do indivíduo de desempenhar suas funções físicas, mentais e fisiológicas de forma independente, sem auxílio de terceiros.

Sobre o tema, o colendo Superior Tribunal de Justiça, sob o rito dos recursos repetitivos, assim decidiu (
Tema 1.068
):

“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. SEGURO DE VIDA EM GRUPO. ADICIONAL DE COBERTURA POR INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA - IFPD. ARTROSE DEGENERATIVA. INCAPACIDADE PARA A PROFISSÃO. APOSENTADORIA POR INVALIDEZ. INSS. INSUFICIÊNCIA. INVALIDEZ FUNCIONAL. DEFINIÇÃO PRÓPRIA. LEGALIDADE. ATIVIDADES AUTONÔMICAS DA VIDA DIÁRIA. DECLARAÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE. INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA INDEVIDA.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ.

2. Cinge-se a controvérsia a verificar a legalidade da cláusula que prevê a cobertura adicional de invalidez funcional permanente total por doença (IFPD ou IPD-F) em contrato de seguro de vida em grupo, condicionando o pagamento da indenização securitária à perda da existência independente do segurado.

3. Na Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD), a garantia do pagamento da indenização é no caso de invalidez consequente de doença que cause a perda da existência independente do segurado, ocorrida quando o quadro clínico incapacitante inviabilizar de forma irreversível o pleno exercício das suas relações autonômicas (art. 17 da Circular SUSEP nº 302/2005).

4 Na cobertura de Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD), há a garantia do pagamento de indenização em caso de incapacidade profissional, permanente e total, consequente de doença para a qual não se pode esperar recuperação ou reabilitação com os recursos terapêuticos disponíveis no momento de sua constatação, para a atividade laborativa principal do segurado (art. 15 da Circular SUSEP nº 302/2005).

5. A garantia de invalidez funcional não tem nenhuma vinculação com a incapacidade profissional, podendo inclusive ser contratada como uma antecipação da cobertura básica de morte.

6. Embora a cobertura IFPD (invalidez funcional) seja mais restritiva que a cobertura ILPD (invalidez profissional ou laboral), não há falar em sua abusividade ou ilegalidade, tampouco em ofensa aos princípios da boa-fé objetiva e da equidade, não se constatando também nenhuma vantagem exagerada da seguradora em detrimento do consumidor.

7. A aposentadoria por invalidez permanente concedida pelo INSS não confere ao segurado o direito automático de receber indenização de seguro contratado com empresa privada, sendo imprescindível a realização de perícia médica para atestar tanto a natureza e o grau da incapacidade quanto o correto enquadramento na cobertura contratada (art. 5º, parágrafo único, da Circular nº 302/2005). O órgão previdenciário oficial afere apenas a incapacidade profissional ou laborativa, que não se confunde com as incapacidades parcial, total, temporária ou funcional.

8. Tese para os fins do art. 1.040 do CPC/2015:
Não é ilegal ou abusiva a cláusula que prevê a cobertura adicional de invalidez funcional permanente total por doença (IFPD) em contrato de seguro de vida em grupo, condicionando o pagamento da indenização securitária à perda da existência independente do segurado, comprovada por declaração médica
.

9. No caso concreto, recurso especial provido.”

(STJ, Segunda Seção, REsp nº 1.867.199/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/10/2021, DJe de 18/10/2021.)

Portanto, não subsiste a tese do apelante de abusividade na interpretação literal da cláusula, uma vez que tal distinção entre invalidez laborativa e funcional é chancelada pela Corte Superior em sede de julgamento sob a sistemática dos recursos representativos de controvérsia.

A propósito, seguem precedentes deste egrégio Tribunal em harmonia com o Tema 1.068/STJ:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. SEGURO DE VIDA. COBERTURA POR INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA (IFPTD). REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. APOSENTADORIA POR INVALIDEZ PELO INSS. CRITÉRIOS AUTÔNOMOS. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. IMPROCEDÊNCIA. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de indenização securitária decorrente de Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPTD), sob fundamento de que o laudo pericial não demonstrou a total e irreversível perda da autonomia funcional do segurado, conforme exigido pela apólice contratada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se o segurado faz jus à indenização securitária por IFPTD, considerando: (i) se a pontuação atribuída pela perícia médica permite o reconhecimento da perda da existência independente; (ii) se a concessão de aposentadoria por invalidez pelo INSS é suficiente para ensejar o pagamento da indenização; (iii) se as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma a ampliar a cobertura securitária com fundamento no Código de Defesa do Consumidor.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O contrato de seguro prevê a indenização por IFPTD apenas nos casos de perda da existência independente do segurado, conforme critérios objetivos estabelecidos na apólice e regulados pela Superintendência de Seguros Privados (SUSEP).

4. O laudo pericial concluiu que o apelante apresenta limitações funcionais, mas não atingiu a pontuação mínima exigida (60 pontos), obtendo apenas 44 pontos, não preenchendo, portanto, os requisitos contratuais para a concessão da indenização.

5. A jurisprudência consolidada do STJ (Tema 1068) reconhece como válida a cláusula que condiciona o pagamento da indenização à perda da existência independente, desde que comprovada por declaração médica.

6. A concessão de aposentadoria por invalidez pelo INSS não gera automaticamente direito à indenização securitária, pois os critérios para reconhecimento da incapacidade são distintos e independentes.

7. A interpretação contratual deve observar o equilíbrio entre as partes e a segurança jurídica, sendo incabível a ampliação da cobertura securitária para situações não expressamente previstas na apólice.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Apelação cível conhecida e desprovida”.

Tese de julgamento:

1. A indenização securitária por Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPTD) somente é devida quando demonstrada a perda total e irreversível da autonomia funcional do segurado, conforme critérios objetivos estabelecidos na apólice.

2. A concessão de aposentadoria por invalidez pelo INSS não gera, por si só, direito à indenização securitária, tendo em vista a autonomia dos critérios adotados pelo seguro privado e pelo sistema previdenciário.”

(TJES, Terceira Câmara Cível, Apelação Cível, Processo nº 0003041-15.2015.8.08.0013, relª. Desª. Débora Maria Ambos Correa da Silva, julgado PJe 05/05/2025)

“APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DE VIDA. INDENIZAÇÃO POR INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE POR DOENÇA (IFPD). LEGALIDADE DA CLÁUSULA. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA DAS COBERTURAS. INEXISTÊNCIA DE INCAPACIDADE PARA O EXERCÍCIO AUTÔNOMO DAS ATIVIDADES COTIDIANAS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Conforme a jurisprudência do STJ ‘
o dever de prestar informação prévia ao segurado a respeito das cláusulas limitativas/restritivas nos contratos de seguro de vida em grupo é somente do estipulante, devendo ser feita uma distinção com relação ao seguro de vida individual, dada a dinâmica da contratação, já que neste, especificamente, incumbirá ao segurador e ao corretor bem informar o segurado’

(AgInt no REsp n. 1.880.145/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 23/9/2022.).

2. O art. 17 da Circular SUSEP n. 302/2005 preceitua que a invalidez funcional permanente por doença é aquela cujo quadro clínico incapacitante inviabiliza de forma irreversível o pleno exercício das relações autonômicas do segurado, podendo também decorrer de doença em fase terminal atestada por profissional legalmente habilitado.

3. No julgamento do REsp 1845943/SP, a Segunda Seção do STJ firmou a tese de que
‘Não é ilegal ou abusiva a cláusula que prevê a cobertura adicional de invalidez funcional permanente total por doença (IFPD) em contrato de seguro de vida em grupo, condicionando o pagamento da indenização securitária à perda da existência independente do segurado, comprovada por declaração médica’
(Tema 1068).

4. O laudo pericial, embora tenha atestado a incapacidade do apelado para o exercício da atividade laboral, não concluiu pelo comprometimento do exercício da vida autônoma e independente.

5. Recurso conhecido e desprovido”.

(TJES, Primeira Câmara Cível, Apelação Cível, Processo nº 0005300-36.2019.8.08.0047, relª Desª Janete Vargas Simões, julgado PJe 07/12/2022)

Apesar de já me posicionado favoravelmente à tese defendida pelo apelante ao analisar casuísticas semelhantes, faz-se imperativo adequar o entendimento ao Tema nº 1.068/STJ, tal qual procedi no julgamento da
apelação cível
interposta no
processo nº
0010180-76.2016.8.08.0047
, ao exercer juízo de retratação (CPC, art. 1.030), conforme se depreende da ementa a seguir:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO – CONTRATO DE SEGURO DE VIDA EM GRUPO – COBERTURA ADICIONAL DE INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA (IFPD) – TEMA 1.068 DO STJ – VALIDADE – JUÍZO DE RETRATAÇÃO – ARTIGO 1.030, II, DO CPC/2015 – DIVERGÊNCIA ENTRE O DECIDIDO NO JULGAMENTO E A TESE FIRMADA NO TEMA 1.068 – JUÍZO POSITIVO DE RETRATAÇÃO REALIZADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS RECURSAIS ARBITRADOS – APELAÇÃO CÍVEL DESPROVIDA.

1)
Em se tratando de julgamento de recurso especial outrora afetado ao rito dos recursos representativos de controvérsia, decerto reverbera em todas as ações que versem acerca da matéria, com aplicabilidade imediata, em observância aos princípios da segurança jurídica e isonomia, visando evitar soluções distintas em controvérsias idênticas.

2)
Diante dos fundamentos adotados no julgamento do REsp nº 1.845.943/SP,
restou superado o entendimento prevalecente no julgamento anterior, de que, na interpretação a ser conferida à expressão ‘invalidez total’, não seria necessária a caracterização da incapacidade absoluta do segurado para todo e qualquer ato do cotidiano para que este faça jus ao recebimento da indenização, sendo suficiente a prova de que está impossibilitado de desempenhar normalmente as atividades cotidianas, tal qual exercia antes sem o auxílio de terceiros e de que nem sequer existe perspectiva médica de sua recuperação/reabilitação
.

3)
O entendimento que prevaleceu no julgamento do recurso representativo de controvérsia foi de que
a garantia de invalidez funcional não possui vinculação com a incapacidade profissional, de modo que a garantia do pagamento da indenização, no caso da Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD) – que foi a contratada no caso concreto – se dá no caso de invalidez consequente de doença que cause a perda da existência independente do segurado, ocorrida quando o quadro clínico incapacitante inviabilizar, de forma irreversível, o pleno exercício das relações autonômicas do segurado
.

4)
A prova pericial é contundente no sentido de que: (i) o autor está incapacitado para a função que exercia na empresa na qual trabalhava, por depender de esforços físicos que não mais pode realizar; (ii) sua invalidez é total, ou seja, não pode realizar atividades laborativas; (iii) não há perspectiva de reabilitação ou de regressão da lesão; e (iv) o autor “pode vir a exercer atividades burocráticas”, por não ter havido comprometimento da autonomia para as atividades da vida diária, dentre outras respostas de menor relevância para o deslinde dos fatos, ou seja, descortinou-se um cenário fático diverso do que ensejaria a cobertura securitária contratada, a teor do entendimento emanado do Superior Tribunal de Justiça (Tema 1.068).

5)
Apelação cível conhecida e desprovida”.

(TJES, Terceira Câmara Cível, Apelação Cível, Processo nº 0010180-76.2016.8.08.0047, relª Desª Eliana Junqueira Munhós Ferreira, julgado em 03/05/2022, DJe 13/05/2022)

Na hipótese dos autos, a análise dos laudos periciais revela que, embora o apelante padeça de patologias graves, estas não alcançam o patamar de invalidez exigido contratualmente.

Em relação à
doença ocular
(amaurose no olho esquerdo), o perito concluiu tratar-se de incapacidade parcial e permanente e as Condições Gerais do seguro
excluem expressamente de cobertura os quadros de repercussões clínicas parciais que não impliquem na perda da existência independente
. Ademais, o
expert
pontuou que a visão monocular não impede o exercício da atividade profissional habitual de auxiliar mecânico.

No tocante ao
quadro psiquiátrico
(Transtorno Afetivo Bipolar), a prova técnica atestou ser a incapacidade total e temporária, sendo certo que a permanência e irreversibilidade são requisitos cumulativos e indispensáveis para a indenização e, do que se observa do laudo técnico, os sintomas podem ser revertidos ou minimizados com o tratamento adequado.

No tocante no exame físico/clínico, onde o perito constatou que o autor está “
lúcido, orientado no tempo e no espaço
(...)
consciência clara, atenção e memória preservadas, pensamento lógico e conduta coerente
”, o que afasta cabalmente a perda das funções autonômicas superiores (cognição) ou a necessidade de auxílio de terceiros para atos da vida civil cotidiana (higiene, alimentação, locomoção) e, de resto, inviabiliza o reconhecimento do risco coberto.

No que se refere ao
dano moral
, é igualmente irretocável a sentença de improcedência do pedido, na medida em que inexistindo o dever de indenizar pela via securitária, a recusa administrativa da seguradora configura exercício regular de direito, à luz da legalidade estrita das cláusulas contratuais e na tese vinculante do Superior Tribunal de Justiça. Em assim sendo, ausente o ato ilícito, não há suporte jurídico para a reparação extrapatrimonial pleiteada.

Diante do desfecho que se anuncia, em prol da manutenção incólume da sentença,
majoro em
2
% os
honorários
advocatícios
sucumbenciais
, levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal (CPC/2015, art. 85, §11), devendo, todavia, permanecer suspensa a sua exigibilidade por se tratar de parte beneficiária da assistência judiciária gratuita.

Ante o exposto,
conheço da apelação cível e lhe nego provimento
.

É como voto
.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a eminente Relatora.