Tribunal: TJES
Processo: 5034493-07.2024.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2026-05-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 5034493-07.2024.8.08.0024

APTES:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APDO:
PAULO ROBERTO DIAS SARDENBERG

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMAB. MIASTENIA GRAVIS. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI Nº 14.454/2022. USO OFF LABEL. IRRELEVÂNCIA. REGISTRO NA ANVISA. ABUSIVIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MANUTENÇÃO E MAJORAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, confirmando tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Rituximab a paciente portador de Miastenia Gravis, conforme prescrição médica, enquanto necessário, além de condenar a ré ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do medicamento com fundamento na taxatividade do rol da ANS, nas diretrizes de utilização técnica e no uso off label; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura de medicamento prescrito, com eficácia comprovada e registro na ANVISA, ainda que não previsto no rol da ANS; (iii) determinar se o percentual de honorários advocatícios fixado deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

O direito à saúde possui estatura constitucional, impondo às operadoras a cobertura adequada dos tratamentos necessários às doenças contratualmente previstas.

A Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, superando o entendimento anterior acerca de sua taxatividade.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS revela-se abusiva quando demonstradas a necessidade do tratamento e sua eficácia científica.

A exclusão contratual que restringe tratamento essencial viola o art. 51, §1º, I, do CDC, por impor desvantagem excessiva ao consumidor.

O uso off label do medicamento não afasta o dever de cobertura, pois compete ao médico assistente a escolha do tratamento adequado ao paciente.

O medicamento Rituximab possui registro na ANVISA, o que impõe sua cobertura obrigatória pela operadora.

Estão presentes os requisitos para cobertura de tratamento não constante do rol, incluindo prescrição médica, ausência de alternativa eficaz e respaldo científico.

A negativa de cobertura configura prática abusiva, devendo ser mantida a sentença que determinou o fornecimento do medicamento.

O percentual de honorários advocatícios fixado em 15% mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso.

É devida a majoração dos honorários sucumbenciais em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O rol da ANS possui natureza exemplificativa após a Lei nº 14.454/2022, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário e eficaz. 2. O uso off label de medicamento não afasta a obrigação de cobertura quando houver prescrição médica e respaldo científico. 3. O registro do medicamento na ANVISA impõe o dever de custeio pela operadora de plano de saúde. 4. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. 5. É cabível a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal quando mantida a condenação.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988; CDC, art. 51, §1º, I; CPC, arts. 487, I, e 85, §§2º e 11; Lei nº 9.656/98, art. 10, V; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.712.163/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 08/11/2018; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.918.613/SP; TJES, Apelação Cível nº 0007218-20.2018.8.08.0012, Rel. Des. Raimundo Siqueira Ribeiro; TJES, Apelação Cível nº 0034751-78.2019.8.08.0024, Rel. Des. Luiz Guilherme Risso; TJES, Agravo de Instrumento nº 5001303-62.2023.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida; TJPE, Apelação nº 0045526-21.2021.8.17.2001, Rel. Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5034493-07.2024.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: PAULO ROBERTO DIAS SARDENBERG

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ROBSON LUIZ ALBANEZ

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5034493-07.2024.8.08.0024

APTES:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APDO:
PAULO ROBERTO DIAS SARDENBERG

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMAB. MIASTENIA GRAVIS. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI Nº 14.454/2022. USO OFF LABEL. IRRELEVÂNCIA. REGISTRO NA ANVISA. ABUSIVIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MANUTENÇÃO E MAJORAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, confirmando tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Rituximab a paciente portador de Miastenia Gravis, conforme prescrição médica, enquanto necessário, além de condenar a ré ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do medicamento com fundamento na taxatividade do rol da ANS, nas diretrizes de utilização técnica e no uso off label; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura de medicamento prescrito, com eficácia comprovada e registro na ANVISA, ainda que não previsto no rol da ANS; (iii) determinar se o percentual de honorários advocatícios fixado deve ser reduzido.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

O direito à saúde possui estatura constitucional, impondo às operadoras a cobertura adequada dos tratamentos necessários às doenças contratualmente previstas.

A Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, superando o entendimento anterior acerca de sua taxatividade.

A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS revela-se abusiva quando demonstradas a necessidade do tratamento e sua eficácia científica.

A exclusão contratual que restringe tratamento essencial viola o art. 51, §1º, I, do CDC, por impor desvantagem excessiva ao consumidor.

O uso off label do medicamento não afasta o dever de cobertura, pois compete ao médico assistente a escolha do tratamento adequado ao paciente.

O medicamento Rituximab possui registro na ANVISA, o que impõe sua cobertura obrigatória pela operadora.

Estão presentes os requisitos para cobertura de tratamento não constante do rol, incluindo prescrição médica, ausência de alternativa eficaz e respaldo científico.

A negativa de cobertura configura prática abusiva, devendo ser mantida a sentença que determinou o fornecimento do medicamento.

O percentual de honorários advocatícios fixado em 15% mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso.

É devida a majoração dos honorários sucumbenciais em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
: 1. O rol da ANS possui natureza exemplificativa após a Lei nº 14.454/2022, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento necessário e eficaz. 2. O uso off label de medicamento não afasta a obrigação de cobertura quando houver prescrição médica e respaldo científico. 3. O registro do medicamento na ANVISA impõe o dever de custeio pela operadora de plano de saúde. 4. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. 5. É cabível a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal quando mantida a condenação.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988; CDC, art. 51, §1º, I; CPC, arts. 487, I, e 85, §§2º e 11; Lei nº 9.656/98, art. 10, V; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.712.163/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 08/11/2018; STJ, AgInt nos EDcl no REsp nº 1.918.613/SP; TJES, Apelação Cível nº 0007218-20.2018.8.08.0012, Rel. Des. Raimundo Siqueira Ribeiro; TJES, Apelação Cível nº 0034751-78.2019.8.08.0024, Rel. Des. Luiz Guilherme Risso; TJES, Agravo de Instrumento nº 5001303-62.2023.8.08.0000, Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida; TJPE, Apelação nº 0045526-21.2021.8.17.2001, Rel. Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Impedido ou Suspeito

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº 5034493-07.2024.8.08.0024

APTES:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APDO:
PAULO ROBERTO DIAS SARDENBERG

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Eminentes pares. Trata-se de recurso interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, inconformada com a r. sentença (Id nº 17139683), proferida pelo Juízo de Vitória – 3º Vara Cível, que julgou procedente os pedidos formulados, visando o imediato fornecimento da medicação RITUXIMAB, enquanto se fizer necessário.

Extrai-se da exordial que o autor é portador de patologia denominada Miastenia Gravis, motivo pelo qual, mediante prescrição de seu profissional médico, solicitou à requerida o fornecimento da medicação RITUXIMAB.

Diante da negativa da Unimed, requereu que ela fosse compelida ao custeio integral do tratamento.

Na sentença, os pedidos do autor foram acolhidos e a condenação nos seguintes termos:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais, resolvendo o mérito na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para
CONFIRMAR a tutela de urgência concedida no ID 49223537, tornando-a definitiva, para condenar a ré, UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o tratamento do autor, PAULO ROBERTO DIAS SARDENBERG, com o medicamento RITUXIMAB, na quantidade e frequência prescritas por seu médico assistente, enquanto se fizer necessário.

CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

Insurge-se, então, a ré, por meio do presente recurso, sustentando que a sentença merece reforma, uma vez que não houve irregularidade na negativa de cobertura, que se baseou nos requisitos da DUT nº 65 da ANS, para além da configuração do uso
off label
para a patologia do autor.

Em seguida, defende a natureza taxativa do Rol da ANS e que o caso concreto não atende às exceções definidas pelo STJ para indicar obrigatória a cobertura. Ademais, impugna o percentual de honorários advocatícios arbitrado, qual seja em 15%, ao argumento de excessividade e desproporcionalidade frente ao valor da causa.

Apresentadas contrarrazões (Id nº 17140040).

Na espécie, não se pode olvidar que relação jurídica mantida pelas partes é típica relação de consumo, de modo que incide ao caso o Código de Defesa do Consumidor, como, aliás, já decidiu o Egrégio Superior Tribunal de Justiça ao editar a Súmula nº 608: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Destaca-se que o direito à saúde é constitucionalmente garantido e que o fornecimento de tratamento por operadora privada deve ser amplo e integral quando contratada cobertura para a doença.

A Lei nº 14.454 /2022 conferiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, obrigando a cobertura de tratamentos eficazes, com prescrição médica e respaldo técnico-científico, de forma que restou superado o precedente do STJ no REsp nº 1.886.929/SP , que sustentava a sua taxatividade.

A propósito, a jurisprudência deste Tribunal:

ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO CIVIL – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ENFERMIDADE QUE POSSUI COBERTURA - LEI 14.454/2022 - DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. É cediço que “A jurisprudência é firme no sentido de que os planos de saúde até podem limitar as doenças que serão ou não cobertas através de determinado contrato . Contudo, uma vez estabelecido que determinada enfermidade possui cobertura, não pode a seguradora, depois, pretender se escusar de fornecer todo e qualquer tratamento ou medicamento ou insumo de que necessite o paciente. Aliás, tal conduta representa forte violação ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana e ao Direito à Saúde e à Vida”. (STJ, AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.052 .455 – RJ, Ministro MOURA RIBEIRO, 20/03/2017)
. 2. À luz das recentes mudanças de entendimento pela Corte Superior, foi editada a Lei Federal n. 14 .454/22 que alterou a norma regulamentadora dos planos e seguros privados de saúde. 3. A Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9 .656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas uma “referência básica”, e que os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; ou quando recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.
4. O art. 2º, da Lei nº 14 .454/2022, estabelece os critérios para a concessão de tratamento que não esteja previsto no rol da ANS, quais sejam, a eficácia comprovada do tratamento requisitado ou a existência de recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias dentro do SUS. 5. O comportamento da Operadora de Saúde se mostrou especialmente gravoso e gerou para a apelada maiores transtornos, visto que, já com a saúde debilitada, recebeu a negativa do tratamento prescrito pelo médico responsável por seu acompanhamento. Dano moral configurado . 6. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022) . 7. Recurso conhecido e improvido. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 0007218-20.2018 .8.08.0012, Relator.: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, 2ª Câmara Cível)

EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS . NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI Nº 14.454/2022. AUSÊNCIA DE OMISSÃO . EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Embargos de Declaração opostos contra acórdão proferido pela Quarta Câmara Cível, que reconheceu o dever da operadora de plano de saúde em custear procedimento indicado para o tratamento médico de beneficiária, com fundamento na natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, conforme Lei nº 14.454/2022 . A embargante alega omissão quanto ao Enunciado nº 23 do CNJ e ao entendimento firmado no REsp nº 1.886.929/SP. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se o acórdão embargado foi omisso quanto à aplicação do Enunciado nº 23 do Conselho Nacional de Justiça, que recomenda consulta à ANS em litígios sobre cobertura de saúde; e (ii) analisar se o acórdão deixou de observar o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp nº 1.886.929/SP, que tratava do caráter taxativo do rol da ANS. III . RAZÕES DE DECIDIR O Enunciado nº 23 do CNJ possui caráter meramente recomendatório, não configurando obrigatoriedade de consulta à ANS. Sua não observância não acarreta nulidade processual nem prejuízo ao contraditório e à ampla defesa.
O precedente do STJ no REsp nº 1.886 .929/SP, que sustentava a taxatividade do rol da ANS, foi superado pela superveniência da Lei nº 14.454/2022, que positivou o entendimento de que o rol possui natureza exemplificativa. Esse aspecto foi expressamente mencionado no acórdão embargado, afastando qualquer omissão.
IV . DISPOSITIVO E TESE Embargos de Declaração conhecidos e desprovidos. Tese de julgamento: O Enunciado nº 23 do CNJ não impõe obrigatoriedade de consulta à ANS, configurando mera recomendação.
A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu a natureza exemplificativa do rol da ANS, afastando o entendimento anterior sobre sua taxatividade . Dispositivos relevantes citados: Lei nº 14.454/2022
; Enunciado nº 23 do CNJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.886 .929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08 .06.2022; STJ, AgInt no REsp nº 1793874/MT, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j . 11.06.2019, DJe 26.06 .2019. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 00347517820198080024, Relator.: LUIZ GUILHERME RISSO, 4ª Câmara Cível)

EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO . RECUSA INDEVIDA. ESCOLHA DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO CABE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE ACOMPANHA O PACIENTE E NÃO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS. ENTENDIMENTO SUPERADO PELA LEI 14 .454/2022. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Cabe ao profissional médico, o qual é responsável por cuidar do paciente, escolher qual o melhor tratamento diante do quadro de saúde apresentado pelo enfermo .
2. “O entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, foi superado com a publicação da Lei 14 .454/2022, a qual estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde” (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.019394-8/002, Relator (a): Des .(a) Rogério Medeiros, 5ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 03/08/2023, publicação da súmula em 03/08/2023)
. 3. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5001303-62 .2023.8.08.0000, Relator.: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível)

Ademais, a exclusão contratual imposta pela agravante viola a regra do art. 51, § 1º, inciso I, da Lei nº 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. Nesse sentido:

EMENTA CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO . PLANO DE SAÚDE. OSTEOMIELITE ÓSSEA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MAJORADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA . RECURSO DO PLANO DE SAÚDE A QUE SE NEGA PROVIMENTO. RECURSOS DO BENEFICÁRIO A QUE SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO. 1. No caso concreto o demandante foi diagnosticado com OSTEOMIELITE ÓSSEA, isto é, inflamação óssea causado por bactérias; sendo-lhe prescrito pela médica assistente a utilização do antibiótico – LINEZOLIDA . Ocorre que o Plano de saúde negou o fornecimento do medicamento, diante da
ausência de previsão contratual para cobertura
.
2. É ilegal/abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento requerido, uma vez que compete ao especialista responsável por acompanhar o paciente, e não ao plano de saúde, eleger qual o tratamento necessário e adequado à sua cura/melhora/sobrevivência.
3 . Negar tal cobertura fere o princípio da boa-fé, indo de encontro à própria finalidade do contrato, haja vista que restringe direitos/obrigações fundamentais do contrato de seguro saúde e impõe desvantagem excessiva ao beneficiário, dando ensejo a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. 4. Observadas as peculiaridades do caso, entendo que cabe a majoração dos danos morais para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) . 5. Recurso do plano de saúde a que se nega provimento. Recurso da parte segurada a que se dá parcial provimento. (TJ-PE - APELAÇÃO CÍVEL: 0045526-21.2021 .8.17.2001, Relator.: GABRIEL DE OLIVEIRA CAVALCANTI FILHO, Data de Julgamento: 19/02/2024, Gabinete do Des. Gabriel de Oliveira Cavalcanti Filho (6ª CC))

Não bastasse, o medicamento prescrito ao agravado foi validamente registrado na Anvisa, com o seguinte número de regularização - 1010005480011 (100mg/10ml) e 1010005480038 (500mg/50ml), o que é suficiente para que o fornecimento seja considerado obrigatório, conforme tese vinculante aprovada pelo Eg. Superior Tribunal de Justiça:

"RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA ACERCA DA OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO PELA ANVISA. 1. Para efeitos do art. 1.040 do NCPC: 1.1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. 2. Aplicação ao caso concreto: 2.1. Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 quando o Tribunal de origem enfrenta todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade. 2.2. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei nº 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei nº 6.360/76 e 10, V, da Lei nº 6.437/76. Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nº 6 e 26, ambos da I Jornada de Direito da Saúde, respectivamente, A determinação judicial de fornecimento de fármacos deve evitar os medicamentos ainda não registrados na Anvisa, ou em fase experimental, ressalvadas as exceções expressamente previstas em lei; e, É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
2.3. Porém, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário"
(REsp nº 1712163/SP, 2a Seção, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 08/11/2018).

Outrossim, conforme exposto na sentença, o autor apresentou na réplica referenciou o
Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry
, em estudo que demonstrou a eficácia do medicamento no tratamento de pacientes com Miastenia Gravis. Além disso, a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura ao medicamento prescrito para tratar doença contratualmente prevista, ainda que se trate de uso
off-label
, conforme precedentes do STJ:
“
É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (
off label
), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado”
( AgInt nos EDcl no REsp 1918613/SP ).

Ainda, considerando as informações constantes nos autos, reputam-se preenchidos os critérios estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal (STF) para autorizar tratamentos não previstos na lista da ANS.

Com efeito, há laudo médico prescrevendo, precisamente, a medicação (Id nº 17139647); não há documentos que comprovem o indeferimento expresso da ANS para a incorporação do Rituximab ao tratamento ou proposta de atualização pendente de análise; não foram apresentadas alternativas terapêuticas eficazes presentes no rol; há referências de estudos comprovando a eficácia do mesmo e o argumento de ser uso
off-label
já foi afastado pelo STF; e o medicamento possui registro na Anvisa.

Ademais, o próprio quadro de saúde do Apelado coaduna-se com o conceito de urgência/emergência médica, presumindo-se, assim, o perigo de dano irreparável, porquanto evidente que o fornecimento do medicamento impedirá o rápido progresso da patologia, agravando a sua saúde e colocando em risco a sua vida.

Por fim, o percentual de 15% (quinze por cento) arbitrado a título de honorários advocatícios mostra-se razoável e proporcional. Não obstante o julgamento antecipado da demanda, foi interposto agravo de instrumento pela apelante, o que, por sua natureza, exigiu a apresentação de contraminuta, ampliando a atuação processual da parte vencedora e justificando a manutenção do percentual fixado.

Por todo o exposto, conheço e
nego provimento ao recurso
, mantendo integralmente a sentença recorrida.

Majoro os honorários sucumbenciais de 15% (quinze por cento) para 17% (dezessete por cento) sobre o valor atualizado da causa, o que faço na forma do artigo 85, §11, do CPC.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Voto com o relator, especialmente pelo fato de que a medicação postulada é de aplicação hospitalar ou ambulatorial, por ser uma medicação endovenosa (aplicada na veia) que exige supervisão profissional, devendo ser coberta pela operadora do plano de saúde obrigatoriamente como parte do tratamento hospitalar ou ambulatorial.

É como voto

Desembargador Dair José Bregunce de Oliveira:

Declaro-me suspeito por motivo íntimo para atuar neste processo.