Tribunal: TJES
Processo: 5008653-33.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-03-31

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5008653-33.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
JOÃO MURILO GONÇALVES SANTA CLARA
, menor representado por sua genitora MACICLEIDE GONÇALVES DOS SANTOS

RELATOR: DES
.
CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

E
MENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MÉTODO ABA. MUSICOTERAPIA. REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL BCBA. DESNECESSIDADE. ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO. EXCLUSÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorizasse tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista grave, abrangendo psicologia (ABA), fonoaudiologia (ABA e método PROMPT), terapia ocupacional, psicopedagogia, fisioterapia motora, musicoterapia e atendimento educacional especializado com profissional de apoio integral em sala de aula.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, inclusive terapias pelo método ABA e musicoterapia; (ii) estabelecer se, diante da indisponibilidade de prestadores credenciados, é devido o custeio ou reembolso de tratamento realizado fora da rede; (iii) determinar se é legítima a exigência de que os profissionais responsáveis pelo tratamento possuam certificação internacional BCBA; e (iv) definir se o plano de saúde está obrigado a custear atendimento educacional especializado com profissional de apoio integral em sala de aula.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento multiprofissional de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, nos termos da RN nº 539/2022.

A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para pacientes com TEA, inclusive sem limitação de sessões e abrangendo terapias como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e musicoterapia.

A musicoterapia integra a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS e é considerada método eficiente de reabilitação, sendo de cobertura obrigatória quando prescrita por médico assistente.

Na hipótese de indisponibilidade de prestador credenciado no município de abrangência do plano, a operadora deve garantir o atendimento por prestador não credenciado no mesmo município ou em município limítrofe, conforme a RN ANS nº 566/2022 e a jurisprudência do STJ.

O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de prestador no local, podendo ser integral quando caracterizada a inexecução contratual pela operadora.

A exigência de certificação internacional BCBA ou titulação específica não encontra respaldo legal ou normativo, sendo suficiente que os profissionais possuam formação e qualificação compatíveis com sua área de atuação.

O atendimento educacional especializado com profissional de apoio integral em sala de aula possui natureza predominantemente pedagógica, não se inserindo no objeto contratual dos planos de saúde, devendo ser assegurado pelos estabelecimentos de ensino.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno do espectro autista, inclusive terapias pelo método ABA e musicoterapia.

Na indisponibilidade de prestador credenciado no município de abrangência, a operadora deve garantir o atendimento por prestador não credenciado ou em município limítrofe, nos termos da regulamentação da ANS.

Não é lícita a exigência de certificação internacional BCBA para os profissionais responsáveis pela aplicação do método ABA, bastando a qualificação técnica adequada.

O atendimento educacional especializado com profissional de apoio integral em sala de aula não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, § 1º; Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 566/2022; Portaria MS nº 849/2017.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.178.798/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24.02.2025; STJ, AgInt no REsp nº 2.130.831/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 16.12.2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.010.170/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 18.11.2024; STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; TJES, AI nº 5004896-36.2022.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 02.10.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5008653-33.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: J. M. G. S. C.

RELATOR(A):
LUIZ GUILHERME RISSO

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5008653-33.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
JOÃO MURILO GONÇALVES SANTA CLARA
, menor representado por sua genitora MACICLEIDE GONÇALVES DOS SANTOS

RELATOR: DES
.
CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

E
MENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. MÉTODO ABA. MUSICOTERAPIA. REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL BCBA. DESNECESSIDADE. ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO. EXCLUSÃO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que operadora de plano de saúde autorizasse tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista grave, abrangendo psicologia (ABA), fonoaudiologia (ABA e método PROMPT), terapia ocupacional, psicopedagogia, fisioterapia motora, musicoterapia e atendimento educacional especializado com profissional de apoio integral em sala de aula.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há quatro questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, inclusive terapias pelo método ABA e musicoterapia; (ii) estabelecer se, diante da indisponibilidade de prestadores credenciados, é devido o custeio ou reembolso de tratamento realizado fora da rede; (iii) determinar se é legítima a exigência de que os profissionais responsáveis pelo tratamento possuam certificação internacional BCBA; e (iv) definir se o plano de saúde está obrigado a custear atendimento educacional especializado com profissional de apoio integral em sala de aula.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento multiprofissional de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, nos termos da RN nº 539/2022.

A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para pacientes com TEA, inclusive sem limitação de sessões e abrangendo terapias como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e musicoterapia.

A musicoterapia integra a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS e é considerada método eficiente de reabilitação, sendo de cobertura obrigatória quando prescrita por médico assistente.

Na hipótese de indisponibilidade de prestador credenciado no município de abrangência do plano, a operadora deve garantir o atendimento por prestador não credenciado no mesmo município ou em município limítrofe, conforme a RN ANS nº 566/2022 e a jurisprudência do STJ.

O reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de prestador no local, podendo ser integral quando caracterizada a inexecução contratual pela operadora.

A exigência de certificação internacional BCBA ou titulação específica não encontra respaldo legal ou normativo, sendo suficiente que os profissionais possuam formação e qualificação compatíveis com sua área de atuação.

O atendimento educacional especializado com profissional de apoio integral em sala de aula possui natureza predominantemente pedagógica, não se inserindo no objeto contratual dos planos de saúde, devendo ser assegurado pelos estabelecimentos de ensino.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com transtorno do espectro autista, inclusive terapias pelo método ABA e musicoterapia.

Na indisponibilidade de prestador credenciado no município de abrangência, a operadora deve garantir o atendimento por prestador não credenciado ou em município limítrofe, nos termos da regulamentação da ANS.

Não é lícita a exigência de certificação internacional BCBA para os profissionais responsáveis pela aplicação do método ABA, bastando a qualificação técnica adequada.

O atendimento educacional especializado com profissional de apoio integral em sala de aula não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, § 1º; Resoluções Normativas ANS nº 539/2022 e nº 566/2022; Portaria MS nº 849/2017.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no REsp nº 2.178.798/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 24.02.2025; STJ, AgInt no REsp nº 2.130.831/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 16.12.2024; STJ, AgInt no REsp nº 2.010.170/DF, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 18.11.2024; STJ, REsp nº 1.842.475/SP, Rel. p/ acórdão Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 27.09.2022; STJ, EAREsp nº 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020; TJES, AI nº 5004896-36.2022.8.08.0000, Rel. Des. Raphael Americano Câmara, j. 02.10.2024.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO

Composição de julgamento: Gabinete Des. Convocado LUIZ GUILHERME RISSO - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOTAS TAQUIGRÁFICAS

________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5008653-33.2025.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
JOÃO MURILO GONÇALVES SANTA CLARA
, menor representado por sua genitora MACICLEIDE GONÇALVES DOS SANTOS

RELATOR: DES. CONVOCADO LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Senhor Presidente.
Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão proferida pela MM. Juíza de Direito da 3ª Vara Cível de Vila Velha, que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por João Murilo Gonçalves Santa Clara, menor representado por sua genitora Macicleide Gonçalves dos Santos, deferiu a tutela de urgência pleiteada na inicial e determinou à agravante que autorize a realização do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico do agravado nas áreas de psicologia (terapia com intervenção ABA), fonoaudiologia (com intervenção ABA e pelo método “PROMPT”), terapia ocupacional (com integração sensorial e estimulação de atividades da vida diária), psicopedagogia (com intervenção ABA), fisioterapia motora, musicoterapia e atendimento educacional especializado com profissional de apoio integral em sala de aula.

De acordo com o laudo médico anexado ao processo originário (id. nº 68761642), o agravado foi diagnosticado com “Transtorno do Espectro Autista Grave, não verbal, de provável origem etiológica sequelar a lesão vascular hemorrágica periparto”, evidenciado pelo comprometimento da reciprocidade social, da comunicação verbal e não verbal e pelo comportamento com manias e de interesse restrito, evoluindo com atraso no desenvolvimento da linguagem.

Diante desse

diagnóstico
, o médico
assistente
, Dr. Ricardo Cassa Rodrigues – CRM/ES nº
8712, especialista em Neurologia Infantil, atestou a necessidade de
tratamento multidisciplinar
nas áreas de
psicologia -
terapia com intervenção ABA, fonoaudiologia com intervenção ABA e pelo método “PROMPT”, terapia ocupacional com integração sensorial
e estimulação de atividades da vida diária
, psicopedagogia com intervenção ABA
,
fisioterapia motora,

musicoterapia,
além de
atendimento educacional especializado com profissional de apoio integral em sala de aula.

A
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539/
2022
,
tornou obrigatória a cobertura, pela
s
operadora
s
de plano
s
de saúde,
d
e qualquer método ou técnica relacionada ao
tratamento multiprofissional indicado

para pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
entre os quais o
t
ranstorno do
e
spectro
a
utista,
incluindo a
s
terapia
s

pelo método d
a
análise do comportamento aplicada (ABA),
fonoaudiologia, terapia ocupacional
e
musicoterapia, entre outras
.

Nesse sentido é o entendimento proclamado pelo STJ:

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR COM PARALISIA CELEBRAL. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais figura a paralisia cerebral (RN-ANS nº 539/2022).

2. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação.

[...]

5. Agravo interno não provido”.

(AgInt no REsp n. 2.178.798/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HIDROTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA. NEGATIVA. ANS. ROL. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. MAJORAÇÃO. NÃO CABIMENTO.

1. Tratam os autos acerca da natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se exemplificativo ou taxativo.

2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

3. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022).

[...]

6. Agravo interno não provido”.

(
STJ,
AgInt no REsp n. 2.130.831/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SEM LIMITE DE SESSÕES. MÉTODO ABA. ACÓRDÃO EM DESACORDO COM A ATUAL JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. MODULAÇÃO DE EFEITOS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO ATUAL AO CASO CONCRETO. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. CIRCUNSTÂNCIAS FÁTICAS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção).

2. É abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de tratamento multidisciplinar - fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional - prescrito para paciente com transtorno do espectro autista (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção).

3. As psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) estão contempladas no rol da ANS.

4. Os precedentes jurisprudenciais alcançam fatos pretéritos, salvo quando houver modulação de efeitos.

[...]

7. Agravo interno parcialmente provido”.

(
STJ,
AgInt no REsp n. 2.010.170/DF, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 18/11/2024, DJe de 26/11/2024)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SEM LIMITE DE SESSÕES. MÉTODO ABA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A ATUAL JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO ATUAL AO CASO CONCRETO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção).

2. É abusiva a recusa de cobertura, sem limite de sessões, de tratamento multidisciplinar - fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional - prescrito para paciente com transtorno do espectro autista (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção).

3. As psicoterapias pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) estão contempladas no rol da ANS.

[...]

5. Agravo interno desprovido”.

(AgInt no AgInt no REsp n. 1.991.503/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA. OBRIGATÓRIA. CONFORMIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRECEDENTES.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e musicoterapia.

2. Agravo interno não provido”.

(STJ - AgInt no REsp
nº
2117591 SP 2024/0006894-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 02/09/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/09/2024)

Averbe-se
que a
musicoterapia
foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto.

D
este juízo cito os seguintes precedentes do STJ:

“
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO. PRECLUSÃO. TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. RECUSA INDEVIDA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

[...]

3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023).

6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica.

7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

8. A hidroterapia está abarcada no tratamento multidisciplinar do atraso global de desenvolvimento (AgInt no REsp n. 2.084.901/SP, 3ª Turma, DJe de 30/11/2023).

9. Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à existência de danos morais passíveis de compensação, em razão do agravamento da situação psicológica do paciente (desconforto, dificuldades e temor pela própria vida - e-STJ, fl. 570), exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ.

10. Agravo interno não provido”.

(AgInt no REsp n. 2.161.153/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025)

“
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. MUSICOTERAPIA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA.

1.
A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia.

[...]

4
. Agravo interno improvido”.

(STJ - AgInt no REsp: 2122472 SP 2024/0034676-7, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024)

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MUSICOTERAPIA. NEGATIVA INDEVIDA. TRATAMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

4. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a musicoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

5. Agravo interno desprovido”.

(STJ - AgInt no REsp: 2112450 SP 2023/0433812-1, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/06/2024)

Assim
, por integrar
em
o rol de procedimentos
e eventos em saúde da ANS, o
s
tratamento
s
pleiteado
s
pel
o agravado
nas áreas de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, fisioterapia e musicoterapia
deve
m
ser custeado
s
pela
agravante
.

Anote-se, n
outra parte,
que

a
R
esolução Normativa
nº 566/2022,
da ANS, que
revogou a Resolução Normativa nº 259 e regulamentou

a
garantia de atendimento
a
os beneficiários de planos de saúde, estabelece nos artigos 4º e 5º o procedimento a ser adotado nos casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador de serviço nos municípios pertencentes à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto contratado, nos seguintes termos:

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

§ 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.

§ 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.

§ 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Ao
interpreta
r
as regras supramencionadas, o Superior Tribunal de Justiça,
no julgamento do REsp. nº 1.8
42.475/SP, firmou o entendimento de que “
em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto,
a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde
, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)”,
bem como que “
Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe”
.

Eis a ementa do julgado a que me refiro:

“
RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.

Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe.

1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).

1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe.

2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio.

2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS.

3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias”.

(REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023)

Outrossim, no
julgamento dos embargos de divergência no recurso especial nº 1.459.849/ES, o
Superior Tribunal de Justiça
fixou
a tese
de
que
“
o
reembolso das despesas médico-hospitala
r
es efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento”.

E
is a ementa do julgado a que me reporto:

“
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

[...]

3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

4. Embargos de divergência desprovidos”.

(STJ, EAREsp
nº
1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020)

Do mesmo entendimento, confiram-se os seguintes precedentes:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. REEMBOLSO.

1. A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento.

2. Em consonância com o posicionamento desta Corte Superior, o Tribunal de origem entendeu que o plano de saúde deve custear o tratamento para autismo do agravado através da equipe multidisciplinar especializada, como a que já assiste o paciente, ainda que seus profissionais não sejam cooperados do plano de saúde.

Incidência da Súmula nº 568/STJ.

3. Agravo interno não provido”.

(STJ, AgInt no AREsp n. 2.488.074/MG, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 25/10/2024)

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA.

[...]

4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

5. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes.

6. Agravo interno desprovido”.

(STJ, AgInt no AREsp: 2.541.292/SP, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 19/08/2024, TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024)

Destarte
, em caso de
indisponibilidade de prestador integrante da rede
credenciada ao plano de saúde
que ofereça o
tratamento pleiteado
, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município ou prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este
(art. 4º, incisos I e II da RN
ANS nº
566/2022)
.

N
o que se refere à
determinação
de que o agravado seja atendi
do
apenas
por
profissionais com certificação internacional BCBA, razão a
s
siste à agravante, eis que tal exigência não
encontra
respaldo na lei ou em atos normativos editados pelos
Conselhos Federais de Psicologia, Fisioterapia e Fonoaudiologia,
sendo
suficiente que os prestadores cumpram os
requisitos mínimos de formação para sua área de atuação,
conforme as
exigências publicadas pela
Associação Brasileira de Ciências do Comportamento.

Nesse sentido é o entendimento proclamado por este Egrégio TJES, conforme se verifica pelos seguintes precedentes:

“
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA ANTECEDENTE - TRATAMENTO DE TEA - OMISSÕES RECONHECIDAS – EXIGÊNCIA DE MESTRADO EM ABA OU CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL BCBA - ATENDIMENTO EM AMBIENTE DOMÉSTICO E ESCOLAR – AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

[...]

2. Muito embora os profissionais que atendam o Embargado devam cumprir requisitos mínimos de formação para sua área de atuação, na forma das exigências da ABPMC, não há como exigir sob o ordenamento jurídico pátrio que os profissionais em questão detenham mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, como exigido no laudo médico do Embargado, ao menos nesta fase, sem suporte técnico e exame mais aprofundado do assunto.

[...]”.

(TJES – ED no AI nº 50025164020228080000, Relator Des. Convocado Aldary Nunes Júnior, 4ª Câmara Cível, publicado em 19/11/2024)

“
EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA. IMPOSSIBILIDADE DE EXIGÊNCIA DE MESTRADO OU CERTIFICAÇÃO BCBA DOS PROFISSIONAIS. RECURSO PROVIDO.

[
...
]

2. A exigência de que profissionais que aplicam o método ABA tenham mestrado ou certificação BCBA é desarrazoada e não encontra respaldo nas normativas profissionais”.

[...
]”.

(TJES –
AI nº
50048963620228080000, Relator
Des. Raphael Americano Câmara
, 2ª Câmara Cível,
publicado em 02/10/2024
)

“
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA DEFERIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. MESTRADO E CERTIFICAÇÃO INTERNACIONAL DOS PROFISSIONAIS. DESNECESSIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Embora necessária a manutenção do tratamento, a fim de evitar maiores prejuízos ao agravado, não há necessidade exigir que os profissionais credenciados tenham mestrado em método ABA ou Certificação Internacional BCBA . 2. Com efeito, não descuido da necessidade de que a prova da devida capacitação do profissional deva ser robusta, preferencialmente com a juntada de título de especialização que, segundo o Ministério da Educação (MEC) reclama no mínimo 360 (trezentos e sessenta horas-aula), não servindo para tanto meros certificados de frequência em cursos de 20 (vinte) ou 30 (trinta) horas.

3. Recurso parcialmente provido”.

(TJES – A
I nº
50036815420248080000, Relator
Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior
, 1ª Câmara Cível,
publicado em 18/07/2024
)

D
estaque-se,
ademais
,
que
o
atendimento educacional especializado, com profissional de apoio integral em sala de aula,

foge ao
objeto dos contratos de planos de saúde,
relacionando-se com a vida estudantil do agravado.
Por conseguinte, deverá ser prestado por profissional da educação
, circunstância que impede atribuir
tal
obrigação à agravante.

Deste juízo cito os seguintes precedentes:

“
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA ANALÍTICO COMPORTAMENTAL (ABA). TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA. EXCLUSÃO DA COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. LIMITES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARÁTER PEDAGÓGICO DO ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. RECURSO DESPROVIDO.

[...]

4. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, embora recomendado por profissionais de saúde, possui caráter predominantemente pedagógico, escapando às obrigações contratuais do plano de saúde, cuja atuação se restringe à assistência médica.

[...]”.

(TJES – A
I nº
50119883120238080000, Relator
Des. Raphael Americano Câmara
, 2ª Câmara Cível,
publicado em 30/10/2024
)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ACOMPANHAMENTO ESCOLAR. AUSÊCNIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

[...]

III. A cobertura de atendimento educacional especializado junto a instituição de ensino, não encontra previsão contratual, ou ainda, previsão de cobertura no rol da ANS.

IV. Recurso conhecido e parcialmente provido”.

(TJES - A
I nº
5001993-57.2024.8.08.0000, Relator Des. Jorge Henrique Valle dos Santos,
3ª Câmara Cível, publicado em
09/08/2024)

Ressalte-se,
ao fim,

que
o direito da pessoa com transtorno do espectro autista de receber acompanhamento educacional especializado em sala de aula, previsto no art. 3º, § 1º, da Lei nº 12.764/2012, deve ser assegurado pelos Estabelecimentos de Ensino.

Ante o exposto
,
dou parcial provimento ao recurso apenas para afastar
a determinação de que a agravante forneça os
tratamento
s pleiteados
pelo agravado

exclusivamente

por
profissionais com certificação internacional BCBA,
bem como para que preste
atendimento educacional especializado, com profissional de apoio integral em sala de aula
.

É
como voto.

Des
.
Convocado Luiz Guilherme Riso

Relator

_________________________________________________________________________________________________________________________________
VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)