Tribunal: TJES
Processo: 5001986-19.2022.8.08.0038
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2026-03-02

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.
º
5001986-19.2022.8.08.0038

APELANTE:
ELSON LUIZ ZOTELI

APELADA:
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO ACOLHIDA EM PARTE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR MULTIDISCIPLINAR (
HOME CARE
) A PACIENTE IDOSO, PORTADOR DE DOENÇA DE PARKINSON AVANÇADA. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela Unimed contra sentença que determinou a cobertura de tratamento domiciliar multidisciplinar (home care) ao Autor, idoso de 64 anos, aposentado, portador de Doença de Parkinson avançada (CID G20), com flutuação motora grave e demência com sintomas psicóticos, consistente em consultas médicas, enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia e nutricionista, indeferido administrativamente sob alegação de falta de continuidade de internação e de cláusula contratual excludente (art. 59, VII e XIV).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a apelação deve ser conhecida quanto ao pedido de redução de danos morais inexistentes na sentença; e (ii) estabelecer se é juridicamente válida a negativa de cobertura do serviço de home care, com base em cláusula contratual de exclusão e ausência de internação prévia.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A apelação carece de interesse recursal quanto ao pedido de minoração dos danos morais, porque a sentença não fixou qualquer indenização dessa natureza.

A incidência do Código de Defesa do Consumidor rege a relação contratual entre beneficiário e plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ e ausência de natureza de autogestão da operadora.

A exclusão contratual de atendimentos e consultas domiciliares prevista no art. 59, XIV, não prevalece quando impede tratamento essencial prescrito para doença cuja cobertura é contratualmente prevista, configurando abusividade à luz do art. 51, IV, do CDC.

A prescrição médica comprova a necessidade de tratamento domiciliar multidisciplinar diante da gravidade da Doença de Parkinson avançada, marcada por flutuação motora grave, demência e ausência de mobilidade.

O entendimento consolidado do STJ reconhece o
home care
como desdobramento lógico ou substitutivo da internação hospitalar, não podendo sua cobertura ser negada quando o tratamento é indispensável ao paciente.

A substituição da internação hospitalar pelo
home care
é admitida mesmo sem prévia internação, quando o quadro clínico demanda cuidados complexos contínuos e o paciente apresenta incapacidade de locomoção, situação corroborada pela prova testemunhal.

A negativa de cobertura frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde, conforme precedentes do STJ (REsp 1.920.082/SP), caracterizando cláusula abusiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.

Tese de julgamento
:

As cláusulas que excluem cobertura de atendimento domiciliar são abusivas quando impedem tratamento essencial prescrito para doença coberta.

O serviço de
home care
não pode ser negado quando indicado para garantir tratamento adequado ao quadro clínico do beneficiário.

O recurso não deve ser conhecido quando a parte recorrente não possui sucumbência no ponto impugnado.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 51, IV; CDC, arts. 47 e 51; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.642.139/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/04/2018; STJ, REsp 1.920.082/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Quarta Turma, j. 18/02/2021; TJCE, AI 0628728-23.2024.8.06.0000, Rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio, j. 30/10/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5001986-19.2022.8.08.0038

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: ELSON LUIZ ZOTELI

APELADO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR(A):
ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.
º
5001986-19.2022.8.08.0038

APELANTE:
ELSON LUIZ ZOTELI

APELADA:
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO ACOLHIDA EM PARTE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR MULTIDISCIPLINAR (
HOME CARE
) A PACIENTE IDOSO, PORTADOR DE DOENÇA DE PARKINSON AVANÇADA. CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta pela Unimed contra sentença que determinou a cobertura de tratamento domiciliar multidisciplinar (home care) ao Autor, idoso de 64 anos, aposentado, portador de Doença de Parkinson avançada (CID G20), com flutuação motora grave e demência com sintomas psicóticos, consistente em consultas médicas, enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia e nutricionista, indeferido administrativamente sob alegação de falta de continuidade de internação e de cláusula contratual excludente (art. 59, VII e XIV).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a apelação deve ser conhecida quanto ao pedido de redução de danos morais inexistentes na sentença; e (ii) estabelecer se é juridicamente válida a negativa de cobertura do serviço de home care, com base em cláusula contratual de exclusão e ausência de internação prévia.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A apelação carece de interesse recursal quanto ao pedido de minoração dos danos morais, porque a sentença não fixou qualquer indenização dessa natureza.

A incidência do Código de Defesa do Consumidor rege a relação contratual entre beneficiário e plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ e ausência de natureza de autogestão da operadora.

A exclusão contratual de atendimentos e consultas domiciliares prevista no art. 59, XIV, não prevalece quando impede tratamento essencial prescrito para doença cuja cobertura é contratualmente prevista, configurando abusividade à luz do art. 51, IV, do CDC.

A prescrição médica comprova a necessidade de tratamento domiciliar multidisciplinar diante da gravidade da Doença de Parkinson avançada, marcada por flutuação motora grave, demência e ausência de mobilidade.

O entendimento consolidado do STJ reconhece o
home care
como desdobramento lógico ou substitutivo da internação hospitalar, não podendo sua cobertura ser negada quando o tratamento é indispensável ao paciente.

A substituição da internação hospitalar pelo
home care
é admitida mesmo sem prévia internação, quando o quadro clínico demanda cuidados complexos contínuos e o paciente apresenta incapacidade de locomoção, situação corroborada pela prova testemunhal.

A negativa de cobertura frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde, conforme precedentes do STJ (REsp 1.920.082/SP), caracterizando cláusula abusiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.

Tese de julgamento
:

As cláusulas que excluem cobertura de atendimento domiciliar são abusivas quando impedem tratamento essencial prescrito para doença coberta.

O serviço de
home care
não pode ser negado quando indicado para garantir tratamento adequado ao quadro clínico do beneficiário.

O recurso não deve ser conhecido quando a parte recorrente não possui sucumbência no ponto impugnado.

Dispositivos relevantes citados
: CDC, art. 51, IV; CDC, arts. 47 e 51; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula 608; STJ, REsp 1.642.139/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/04/2018; STJ, REsp 1.920.082/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Quarta Turma, j. 18/02/2021; TJCE, AI 0628728-23.2024.8.06.0000, Rel. Des. José Ricardo Vidal Patrocínio, j. 30/10/2024.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL N.
º
5001986-19.2022.8.08.0038

APELANTE:
ELSON LUIZ ZOTELI

APELADA:
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, para melhor compreensão da controvérsia, informo a Vossas Excelências o Apelado (Autor), pessoa física com 64 anos de idade, aposentado e portador de Doença de Parkinson avançada (CID G20) desde 2004, com flutuação motora grave e demência com sintomas psicóticos, ajuizou a presente ação buscando a cobertura do serviço de
home care
(consultas médicas e de enfermeira, fisioterapia, fonoaudiologia e nutricionista). A cobertura foi negada administrativamente pela Unimed sob a alegação de inexistência de continuidade de internação hospitalar e de exclusão contratual expressa para consultas e atendimentos domiciliares (art. 59, VII e XIV).

Dessa forma, a Ré, irresignada com o
decisum
de primeira instância, interpôs o presente recurso de apelação, buscando a reforma do julgado.

Pois bem.

O Apelado, em sede de contrarrazões, suscitou preliminar de não conhecimento do recurso, limitando-a à parcela recursal que pleiteia a minoração do
quantum
arbitrado a título de danos morais.

Com efeito, observa-se que o comando sentencial, ao acolher a pretensão exordial, não veiculou qualquer condenação à Apelante (Unimed) a título de compensação por danos extrapatrimoniais. Dessarte, a Apelante demonstra ausência de sucumbência no ponto específico da lide e, por conseguinte, carece de interesse recursal para impugnar um capítulo decisório que lhe é manifestamente favorável.

Assim, acolho a preliminar ventilada nas contrarrazões e, em consequência,
nego conhecimento à apelação cível
na parte relativa ao pleito de redução dos danos morais, em razão da manifesta carência de interesse recursal da Apelante.

O ponto nodal da presente controvérsia recursal cinge-se a determinar a ilicitude ou a validade jurídica da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde (Apelante) para o serviço de assistência domiciliar (
home care
) em favor do Apelado, portador de Doença de Parkinson em estágio avançado (comorbidade que se apresenta há 20 anos). A discussão gravita em torno da aplicabilidade das cláusulas de exclusão contratual e da tese de que o tratamento pleiteado não se equipara a uma extensão ou continuidade da internação hospitalar.

A tese da Apelante reside na alegação de que a sentença
a quo
incorreu em
error in judicando
, porquanto, ao reconhecer expressamente que a modalidade de tratamento postulada configurava "assistência médica domiciliar (ambulatorial)", deveria ter, em observância ao princípio da
pacta sunt servanda
e à cláusula contratual de exclusão — que veda expressamente o custeio de "consultas e atendimentos domiciliares" (art. 59, XIV, do instrumento contratual) —, julgado improcedente o pedido inicial.

Malgrada a classificação da modalidade de assistência adotada pelo Juízo
singular
(ou
a quo
), o microssistema normativo do Direito do Consumidor, cuja aplicação aos contratos de plano de saúde é pacificada pela Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça, consagra o entendimento prevalente acerca da abusividade das disposições contratuais que estabelecem limites restritivos ao tipo de tratamento de doenças cuja cobertura é prevista.

Ademais, consoante o entendimento daquela Corte Superior, inaplicáveis são as exceções às normas consumeristas quando a operadora,
in casu
a Unimed, não se configura como entidade de autogestão, conforme reiteradamente decidido, a exemplo do que se depreende do julgamento do REsp n.º 1.642.139/MG (Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma,
DJe
30/04/2018), o que reforça a incidência da Lei n.º 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor) à relação jurídica
sub judice
.

O Apelado demonstrou, por intermédio de relatório médico exarado por profissional especialista em Neurologia (ID 16247363), ser acometido por patologia grave de cobertura obrigatória, qual seja, Doença de Parkinson em estágio avançado (classificada sob o CID G20).

O aludido laudo não apenas confirma o diagnóstico, como também prescreve o atendimento domiciliar multidisciplinar (
home care
), englobando serviços de consultas médicas, enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia e nutricionista. Tal regime de assistência faz-se imperioso em função do quadro clínico de flutuação motora grave e demência, condições que comprometem sobremaneira a mobilidade e a autonomia do paciente.

Destaca-se que o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento pretoriano de que o serviço de assistência domiciliar (
home care
) não pode ser obstado (impedido) pela operadora, uma vez que se configura como desdobramento lógico e substitutivo do tratamento em regime de internação hospitalar contratualmente assegurado. Tal linha de raciocínio visa coibir o comportamento abusivo da seguradora de saúde que, embora cubra a patologia e a internação, busca limitar a modalidade de tratamento que se revela a mais adequada e eficaz para o quadro clínico do beneficiário.

Mas, ainda que o paciente não estivesse em regime de internação hospitalar prévia, tem-se pela possibilidade de o
home care
ser implementado como medida substitutiva ou inerente ao tratamento de saúde,
especialmente em casos de doenças crônicas e degenerativas graves
, quando o estado clínico do paciente exige cuidados complexos e continuados, e a locomoção se torna inviável, como ocorre no presente caso (prova testemunhal produzida nos autos consignou de forma límpida que o Apelado, na atualidade, encontra-se em estado de completa inaptidão para a locomoção).

As cláusulas contratuais que excluem o fornecimento de serviços essenciais ao tratamento de doença coberta, ainda que sob a roupagem de "atendimento domiciliar" (art. 59, XIV), são consideradas abusivas (art. 51, IV, do CDC) por colocarem o consumidor em desvantagem exagerada e frustrarem a própria finalidade do contrato, que é a garantia da saúde e da vida. A distinção entre "assistência domiciliar" e "internação domiciliar" não deve prevalecer diante da gravidade do quadro clínico (idoso e evolução da doença) e da prescrição médica.

Ademais, como já afirmado na sentença,
“(...) a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato (...)”
(STJ - REsp 1920082/SP, Rel. Ministro Raul Marco Aurélio Bellize, Quarta Turma, julgado em 18/02/2021).

Veja-se precedente:

DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. FRUSTRAÇÃO DO PRÓPRIO OBJETO DO CONTRATO
. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. Agravo de instrumento contra decisão de Primeiro Grau que concedeu parcialmente a tutela de urgência requestada pelo Autor na ação originária, obrigando a operadora de plano de saúde demandada a fornecer/custear assistência domiciliar pelo serviço UNIMED LAR,
com acompanhamento domiciliar por equipe multidisciplinar (visitas de enfermagem, nutricionista e médico, e sessões de fisioterapia)
.

II. A questão em discussão reside na obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde agravante conceder o tratamento multidisciplinar prescrito ao Autor/Agravado na modalidade home care, não obstante a alegada ausência de previsão da cobertura de assistência domiciliar no contrato em questão.

III. (i) Beneficiário de idade extremamente avançada (quase cem anos de idade), com diagnóstico de hepatopatia crônica e síndrome demencial, fragilizado, acamado, totalmente dependente de terceiros e sob cuidados paliativos; (ii) Atendimento domiciliar que se revela mais adequado ao caso, uma vez que o paciente poderá desacelerar o agravamento de seu quadro sob condições mais favoráveis à sua qualidade de vida e com redução do risco de contrair infecções; (iii) Em atestado médico, são indicadas outras comorbidades do Agravado, apontando-se, ao que parece, uma piora do quadro após a propositura da ação, justamente em razão da ausência do acompanhamento que havia sido indicado ao paciente; (iv) Vislumbram-se elementos no sentido da necessidade do suporte domiciliar multiprofissional com home care, conforme atestado pelo médico assistente, para se reduzir o risco de complicações, de novas internações em ambiente hospitalar e de morte do beneficiário; (v)
a previsão contratual de não cobertura de atendimento domiciliar não deve ser oposta ao beneficiário que se encontra em delicado estado clínico e requer cuidados especiais e essenciais para se evitar o progresso da doença, sob pena de se frustrar o próprio objeto do contrato em questão;
(vi)
as disposições que preveem a exclusão dos serviços prescritos ao paciente podem ser consideradas abusivas se colocarem o consumidor em desvantagem exagerada, devendo ser interpretadas de forma mais benéfica, nos termos dos art . 47 e 51 do CDC
. IV. Recurso conhecido e desprovido. (TJCE - Agravo de Instrumento: 06287282320248060000 Fortaleza, Relator: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 30/10/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 31/10/2024).
Sem grifos no original
.

Portanto, demonstrada a necessidade clínica do tratamento assistencial
home care
multidisciplinar (equipe de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, nutricionista e acompanhamento médico) e a abusividade da recusa, a sentença deve ser mantida.

Pelo exposto,
conheço parcialmente do recurso e, na parte conhecida, nego-lhe provimento
para manter a sentença.

Em observância ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais fixados em favor do patrono do Autor, em 2% (dois por cento), a incidir sobre o valor atualizado da causa, em virtude do trabalho adicional realizado em sede recursal, totalizando 12% (doze por cento).

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)