Tribunal: TJES
Processo: 5011494-98.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão julgador: ALDARY NUNES JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-03-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5011494-98.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO
: MARTHA MARIA PEREIRA

JUÍZO PROLATOR
: 5ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA – DR. RODRIGO CARDOSO FREITAS

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (
HOME CARE
). EXCLUSÃO CONTRATUAL E
SCORE
NEAD INSUFICIENTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a internação domiciliar (
home care
) 24 horas, com equipe multiprofissional, fornecimento de insumos e medicamentos, a paciente portadora de sequelas de acidente vascular cerebral e síndrome da fragilidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora está obrigada a custear serviço de internação domiciliar integral e fornecer insumos de uso doméstico quando a avaliação técnica (pontuação NEAD) indica que o quadro clínico da paciente demanda apenas assistência multiprofissional pontual, e não internação substitutiva da hospitalar, havendo previsão contratual de exclusão.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A internação domiciliar (
home care
) pressupõe quadro clínico complexo que demande tecnologia especializada e atenção integral em substituição à internação hospitalar, distinguindo-se da assistência domiciliar, que envolve cuidados ambulatoriais e auxílio em atividades da vida diária executáveis por cuidadores ou familiares. 4. A avaliação técnica administrativa pelo
score
NEAD resultou em pontuação insuficiente para a internação 24 horas, autorizando apenas atendimentos multiprofissionais pontuais, os quais já vêm sendo assegurados pela operadora. 5. É legítima a cláusula contratual que exclui o atendimento domiciliar e o fornecimento de insumos como fraldas descartáveis e medicamentos de uso comum, uma vez que tais itens não integram o rol de procedimentos obrigatórios e podem ser adquiridos para auto administração, sem necessidade de suporte hospitalar domiciliar.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento: “1. A internação domiciliar (home care) integral apenas é obrigatória quando comprovada a necessidade de substituição da internação hospitalar por cuidados de alta complexidade. 2. O score NEAD insuficiente para internação domiciliar, aliado à previsão contratual de exclusão, afasta o dever de cobertura de serviço 24 horas e de fornecimento de insumos de uso doméstico.”
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.008.468/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 05.06.2023; TJES, Apelação Cível nº 5001495-53.2020.8.08.0047, Rel. Desª. Marianne Judice de Mattos, Primeira Câmara Cível, j. 29.03.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº 5011494-98.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO: MARTHA MARIA PEREIRA

RELATOR(A):
DES. ALDARY NUNES JUNIOR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5011494-98.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO
: MARTHA MARIA PEREIRA

JUÍZO PROLATOR
: 5ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA – DR. RODRIGO CARDOSO FREITAS

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (
HOME CARE
). EXCLUSÃO CONTRATUAL E
SCORE
NEAD INSUFICIENTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a internação domiciliar (
home care
) 24 horas, com equipe multiprofissional, fornecimento de insumos e medicamentos, a paciente portadora de sequelas de acidente vascular cerebral e síndrome da fragilidade.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora está obrigada a custear serviço de internação domiciliar integral e fornecer insumos de uso doméstico quando a avaliação técnica (pontuação NEAD) indica que o quadro clínico da paciente demanda apenas assistência multiprofissional pontual, e não internação substitutiva da hospitalar, havendo previsão contratual de exclusão.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A internação domiciliar (
home care
) pressupõe quadro clínico complexo que demande tecnologia especializada e atenção integral em substituição à internação hospitalar, distinguindo-se da assistência domiciliar, que envolve cuidados ambulatoriais e auxílio em atividades da vida diária executáveis por cuidadores ou familiares. 4. A avaliação técnica administrativa pelo
score
NEAD resultou em pontuação insuficiente para a internação 24 horas, autorizando apenas atendimentos multiprofissionais pontuais, os quais já vêm sendo assegurados pela operadora. 5. É legítima a cláusula contratual que exclui o atendimento domiciliar e o fornecimento de insumos como fraldas descartáveis e medicamentos de uso comum, uma vez que tais itens não integram o rol de procedimentos obrigatórios e podem ser adquiridos para auto administração, sem necessidade de suporte hospitalar domiciliar.

IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso conhecido e provido.
Tese de julgamento: “1. A internação domiciliar (home care) integral apenas é obrigatória quando comprovada a necessidade de substituição da internação hospitalar por cuidados de alta complexidade. 2. O score NEAD insuficiente para internação domiciliar, aliado à previsão contratual de exclusão, afasta o dever de cobertura de serviço 24 horas e de fornecimento de insumos de uso doméstico.”
_________
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.008.468/DF, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 05.06.2023; TJES, Apelação Cível nº 5001495-53.2020.8.08.0047, Rel. Desª. Marianne Judice de Mattos, Primeira Câmara Cível, j. 29.03.2023.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR

Composição de julgamento: Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Relator / Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal / Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5011494-98.2025.8.08.0000

AGRAVANTE
: SAMEDIL SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

AGRAVADO
: MARTHA MARIA PEREIRA

JUÍZO PROLATOR
: 5ª VARA CÍVEL DE VITÓRIA – DR. RODRIGO CARDOSO FREITAS

RELATOR: DESEMBARGADOR ALDARY NUNES JUNIOR

VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia cinge-se à verificação da obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear serviço de internação domiciliar (
home care
) 24 horas, incluindo equipe multiprofissional, insumos e medicamentos, diante da exclusão contratual e avaliação técnica administrativa.

Conforme se depreende dos autos, a Agravada é portadora de patologias graves e crônicas, incluindo sequelas de AVC e síndrome da fragilidade (ID 14970285). Contudo, a análise da obrigatoriedade do
home care
exige a distinção técnica entre
internação domiciliar
e
assistência domiciliar
.

Segundo o Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da ANS (ID 14970295), a internação domiciliar pressupõe quadro clínico complexo com necessidade de tecnologia especializada e atenção integral, em substituição à internação hospitalar. Por outro lado, a assistência domiciliar envolve cuidados ambulatoriais e auxílio em atividades da vida diária, muitas vezes passíveis de execução por cuidadores ou familiares.

No caso concreto, o Relatório NEAD (ID 14970290) atribuiu à paciente a
pontuação 9
. De acordo com os parâmetros da tabela NEAD/ABEMID, tal
score
não autoriza a internação domiciliar 24h, mas apenas atendimentos multiprofissionais pontuais (como fonoaudiologia, fisioterapia e nutrição), os quais, ressalte-se, já vêm sendo garantidos pela operadora.

Ademais, a Cláusula 4.1 do instrumento contratual (ID 14970285, p. 6) exclui expressamente atendimentos domiciliares e fornecimento de insumos para este fim. Quanto aos medicamentos de uso domiciliar e fraldas descartáveis, a exclusão de cobertura é legítima, uma vez que não integram o rol de procedimentos obrigatórios e podem ser adquiridos em farmácias comuns para autoadministração.

A jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça e deste e. Tribunal de Justiça orienta que, não havendo substituição à internação hospitalar, deve-se prestigiar a autonomia da vontade e a previsão contratual:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. AMPLIAÇÃO PARA REGIME DE 24 HORAS . NECESSIDADE NÃO DEMONSTRADA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
. 1. Quanto ao art. 51 do CDC, nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" ( AgInt no AREsp 1.725 .002/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2. A Corte de origem, analisando o acervo fático-probatório dos autos,
consignou expressamente que os cuidados pleiteados pela recorrente não são substitutivos de uma internação hospitalar, mas apenas de fornecimento de serviço de cuidador de idoso em período integral, o que não se enquadra no tratamento em regime de
home care
. 3. Nesse contexto, a modificação de tal entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. Precedentes . 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2008468 DF 2022/0185100-6, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 05/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 13/06/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DOMICILIAR. EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO . POSSIBILIDADE.
DISTINÇÃO ENTRE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR
. POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO A UMA DAS ESPÉCIES DO GÊNERO ATENÇÃO DOMICILIAR. PRECEDENTE DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA . RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. Nos termos dos artigos 10, inciso VI, 12, inciso I, c e II, g da Lei 9.656/98, a prestação de assistência de saúde domiciliar não se insere dentre as hipóteses de exigências mínimas do denominado “plano referência” estabelecido na referida Lei. 2. Em relação à assistência domiciliar, incluem-se dentre as exigências mínimas do plano referência descrito na Lei, a cobertura de tratamentos antineoplásicos de uso oral e o fornecimento de bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia. Isto é, tais tratamentos deverão ser prestados em caráter domiciliar, independentemente de previsão contratual, bastando a solicitação médica nesse sentido. Assim, a assistência domiciliar não é obrigatória para todas as hipóteses de tratamento. 3.
O C. STJ, apreciando a questão acerca da prestação de saúde domiciliar na ocasião do julgamento do REsp 1766181/ PR, realizou importante distinção entre a internação domiciliar (home care) e a assistência domiciliar, estabelecendo que no caso desta última inexiste obrigatoriedade de custeio por parte do plano de saúde
. 4. A hipótese dos autos revela situação em que
a assistência domiciliar prescrita pelo médico que acompanhava o Requerente não ocorreria em substituição à internação hospitalar, mas apenas foi solicitada em razão do quadro clínico do contratante
que necessitava de acompanhamento de fonoaudiólogo em razão da dificuldade de deglutição, e possuía dificuldade de locomoção (id 3274999), de modo que
a recusa da Apelante fundamentada na cláusula disposta no artigo 53, incisos VII e XIV do contrato é legítima
. 5. Constatada a ausência de abusividade na recusa do Plano de Saúde em fornecer a assistência domiciliar solicitada, deve ser rechaçado o pleito indenizatório, na medida que inexistiu ato ilícito por parte da operadora de saúde apelante . 6. Recurso conhecido e provido, nos termos do voto da Relatora designada. (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 5001495-53.2020 .8.08.0047, Relator.: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, 1ª Câmara Cível, 29/03/2023)

Dessa forma, inexistindo prova da necessidade de internação domiciliar em substituição à hospitalar e restando demonstrado que o quadro clínico demanda cuidados de assistência básica, a recusa da operadora quanto à internação 24h e ao fornecimento de insumos comuns encontra-se amparada no contrato e na legislação de regência (Lei nº 9.656/98).

Ante o exposto,
conheço do recurso e dou-lhe provimento
para reformar a decisão agravada e revogar a tutela de urgência que determinou a implementação do
home care
24h e o fornecimento de insumos/medicamentos domiciliares.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargadora Marianne Júdice de Mattos - Sessão de Julgamento Virtual - 16/03/2026 - 20/03/2026:

Acompanho o E. Relator.