Tribunal: TJES
Processo: 5000308-03.2024.8.08.0004
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-02-24

Ementa:
EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTOSTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DISTÂNCIA SUPERIOR A OITENTA QUILÔMETROS. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA.

1. A distância superior a oitenta quilômetros entre o município de residência do beneficiário (Anchieta) e a clínica credenciada mais próxima (Cachoeiro de Itapemirim) inviabiliza o tratamento contínuo, especialmente em se tratando de menor com transtorno do espectro autista – TEA.

2. A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS autoriza a cobertura em município limítrofe, mas não impede que, diante de prejuízos ao tratamento, seja assegurada a realização em clínica não credenciada na cidade de domicílio
.

3. Não há que se falar em indenização por danos morais, pois
a negativa de custeio no caso não se deu de forma arbitrária, mas sim com base em interpretação normativa da ANS, sendo a divergência resolvida no campo judicial.

4.
Apelos desprovidos
.

Vitória, 09 de fevereiro de 2026.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000308-03.2024.8.08.0004

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA. e outros

APELADO: K. B. M. e outros

RELATOR(A):
JANETE VARGAS SIMOES

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EMENTA

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTOSTA (TEA). INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. DISTÂNCIA SUPERIOR A OITENTA QUILÔMETROS. POSSIBILIDADE DE CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA.

1. A distância superior a oitenta quilômetros entre o município de residência do beneficiário (Anchieta) e a clínica credenciada mais próxima (Cachoeiro de Itapemirim) inviabiliza o tratamento contínuo, especialmente em se tratando de menor com transtorno do espectro autista – TEA.

2. A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS autoriza a cobertura em município limítrofe, mas não impede que, diante de prejuízos ao tratamento, seja assegurada a realização em clínica não credenciada na cidade de domicílio
.

3. Não há que se falar em indenização por danos morais, pois
a negativa de custeio no caso não se deu de forma arbitrária, mas sim com base em interpretação normativa da ANS, sendo a divergência resolvida no campo judicial.

4.
Apelos desprovidos
.

Vitória, 09 de fevereiro de 2026.

RELATORA

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto da Relatora.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES

Composição de julgamento: Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. EDER PONTES DA SILVA - EDER PONTES DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta contra a sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Anchieta/ES nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por K.B.M., rep, por seu genitor, na qual o Magistrado, ratificando a liminar deferida, acolheu em parte a pretensão autoral, para condenar a Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda. a fornecer o tratamento multidisciplinar pleiteado pelo autor, que padece de transtorno do espectro autista (TEA),
“[...]na Clínica Cognitiva, localizada em Anchieta/ES, mediante reembolso das despesas com o tratamento, após apresentação de nota fiscal sob pena de multa única no importe de R$5.000,00 (cinco mil) reais.”
(ID. 11626461)

Em suas razões recursais, Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda. sustenta basicamente a inexistência de prática de ato ilícito, pois não pode ser compelido a custear tratamento em rede não credenciada, tendo o disponibilizado em cidade limítrofe, como previsto na RN nº 566/2022; que
“[...]dada a existência de rede credenciada/apoio disponível em região limítrofe, não há razão para que tal condenação venha prevalecer[...]”
; no caso de manutenção da sentença, os custos devem ser limitados à tabela do plano de saúde. (ID. 11626463)

Por seu turno, K.B.M. requer a reforma parcial da sentença, a fim de que a demandada seja condenada no pagamento de indenização por danos morais, bem como honorários advocatícios em 20% (vinte por cento) sobe o valor da condenação. (ID. 11626468)

Contrarrazões apresentadas pela Samp Espírito Santo Assistência Médica Ltda. (ID. 12053377)

Parecer Ministerial ID. 16852613)

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória-ES, 15 de janeiro de 2026.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Considerando a pertinência temática, passo a análise conjunta dos reclamos, o que faço com base nos seguinte argumentos:

A sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara de Itapemirim/ES julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que a operadora demandada autorize o tratamento multidisciplinar do requerente, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não credenciada (localizada no município de Anchieta/ES), tendo desprovido o pedido de indenização por danos morais.

A pretensão autoral foi amparada na documentação médica anexada aos autos, destacando ser
“[...]de suma importância que a criança receba tratamento em sua cidade, tendo em vista as dificuldades decorrentes do autismo evitando o estresse associado ao deslocamento[...]”
. (ID. 11625918)

Tal circunstância deve ser valorada à luz da distância de 85 km (oitenta e cinco quilômetros) entre os municípios de Anchieta/ES, domicílio do autor, e Cachoeiro de Itapemirim/ES, onde o plano de saúde demandado autorizou o tratamento, o que inviabiliza o tratamento contínuo e adequado, especialmente para crianças com necessidades especiais.

Como bem observou o magistrado de origem,
“[...]submeter uma criança com transtorno do espectro autista a duas horas de carro ou de ônibus, mais duas para retornar, significaria ausência mínima de humanidade, representando sofrimento a quem organicamente possui dificuldades de socialização, violando o disposto no art. 4º, III, da lei 13.257/2016 (lei da primeira infância) sem contar à própria dignidade humana, valor este consagrado nada menos que na Constituição Federal.”

A própria Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS, em seu art. 4º, inciso I, autoriza o custeio do tratamento em prestador não credenciado localizado no município do beneficiário, nas hipóteses de inexistência de rede assistencial local. Ainda que se admita a possibilidade de atendimento em município limítrofe, essa faculdade não é absoluta e deve ser analisada à luz das condições concretas do beneficiário, sobretudo diante da distância superior a oitenta quilômetros, como no caso dos autos.

Nesse mesmo sentido, o parecer da Procuradoria de Justiça destacou que,
“[...]ainda que limítrofes, o município de residência do beneficiário dista cerca de 85 km (oitenta e cinco quilômetros) da cidade onde se localiza a clínica credenciada da operadora de saúde, sendo que as terapias prescritas ao menor devem ser realizadas diariamente, fato que, em razão das peculiaridades e limitações próprias de pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), torna inviável a assiduidade e continuidade das terapias no referido local.”

Com efeito, é legítima a determinação judicial que impõe à operadora a obrigação de autorizar o tratamento do menor em clínica situada no seu domicílio, mesmo não conveniada, dada a inexistência de rede credenciada local e os efeitos deletérios do deslocamento sobre a evolução do tratamento. A conduta da operadora, embora em conformidade com a diretriz geral da ANS, revelou-se inadequada no caso específico, exigindo correção judicial.

Em relação aos danos morais, tenho por acertada a sentença, eis que a negativa de custeio no caso não se deu de forma arbitrária, mas sim com base em interpretação normativa da ANS, sendo a divergência resolvida no campo judicial.

Nesse cenário, não se configura abalo moral indenizável, à luz da jurisprudência deste Tribunal, como se vê no seguinte precedente:

“DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA. APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO ANS Nº 566/2022. PROCEDÊNCIA PARCIAL. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por B.A.R., menor representado por seus genitores, contra sentença da 2ª Vara Cível de Guarapari, que julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais ajuizados contra SAMP Espírito Santo Assistência Médica S.A. [...] III. RAZÕES DE DECIDIR A distância entre Guarapari e Vila Velha, percorrida várias vezes por semana para sessões de tratamento com carga horária elevada, impõe sobrecarga ao paciente acometido por transtorno do espectro autista - TEA, podendo comprometer sua evolução terapêutica e a própria realização do tratamento, o que justifica a prioridade de tratamento na cidade de residência. [...]
A negativa de reembolso não configurou abalo moral indenizável, uma vez que o posicionamento do plano de saúde seguiu regulamentação vigente, não implicando conduta ilícita.
[...]” (TJES, Apelação Cível n. 5005565-60.2021.8.08.0021, Relatora: Desembargadora Marianne Júdice de Mattos, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, julgado em 09/12/2024.)

Assim, ausente a ilicitude na conduta da operadora e não demonstrado sofrimento que extrapole o mero aborrecimento decorrente da negativa administrativa, não há que se falar em indenização por danos morais.

Diante do exposto,
nego provimento
a ambos os apelos

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Gabinete Desembargador Júlio César Costa de Oliveira

Sessão Virtual 09.02.2026.

Acompanho o respeitável voto de Relatoria.