Tribunal: TJES
Processo: 5026568-92.2022.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-04-01

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de gastroplastia redutora e ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar a correção da concessão da gratuidade de justiça à parte autora; (ii) definir se as cirurgias pleiteadas têm caráter meramente estético ou reparador; (iii) analisar a ocorrência de dano moral indenizável diante da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O apelante limita-se a impugnar a concessão de modo absolutamente genérico e sem sequer indicar qualquer mínimo indício concreto apto a afastar a presunção legal e a conclusão adotada pelo juízo a quo.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1069, firmou entendimento vinculante de que as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional, indicadas por médico assistente a paciente pós-bariátrico, constituem continuidade do tratamento da obesidade mórbida e têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Comprovada por laudo médico e psicológico a necessidade dos procedimentos, não há falar em caráter meramente estético, sendo a cirurgia parte do tratamento clínico de reabilitação física e emocional.

A negativa indevida de cobertura em momento de vulnerabilidade do paciente caracteriza dano moral, pois frustra legítima expectativa contratual e agrava o sofrimento físico e psíquico da consumidora.

O valor arbitrado em R$5.000,00 mostra-se proporcional e razoável, observando os parâmetros jurisprudenciais do TJ/ES.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas por médico assistente, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida (Tema 1069/STJ).

A negativa injustificada de cobertura de procedimento essencial à saúde configura dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5026568-92.2022.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: KENIA MARESSA GOMES RABELO

RELATOR(A):
SERGIO RICARDO DE SOUZA

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EMENTA

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de gastroplastia redutora e ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar a correção da concessão da gratuidade de justiça à parte autora; (ii) definir se as cirurgias pleiteadas têm caráter meramente estético ou reparador; (iii) analisar a ocorrência de dano moral indenizável diante da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O apelante limita-se a impugnar a concessão de modo absolutamente genérico e sem sequer indicar qualquer mínimo indício concreto apto a afastar a presunção legal e a conclusão adotada pelo juízo a quo.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1069, firmou entendimento vinculante de que as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional, indicadas por médico assistente a paciente pós-bariátrico, constituem continuidade do tratamento da obesidade mórbida e têm cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Comprovada por laudo médico e psicológico a necessidade dos procedimentos, não há falar em caráter meramente estético, sendo a cirurgia parte do tratamento clínico de reabilitação física e emocional.

A negativa indevida de cobertura em momento de vulnerabilidade do paciente caracteriza dano moral, pois frustra legítima expectativa contratual e agrava o sofrimento físico e psíquico da consumidora.

O valor arbitrado em R$5.000,00 mostra-se proporcional e razoável, observando os parâmetros jurisprudenciais do TJ/ES.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

É obrigatória a cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas indicadas por médico assistente, por integrarem o tratamento da obesidade mórbida (Tema 1069/STJ).

A negativa injustificada de cobertura de procedimento essencial à saúde configura dano moral indenizável.

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ACÓRDÃO

Decisão
: A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal / Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
Gabinete Des. ALDARY NUNES JUNIOR - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL Nº5026568-92.2022.8.08.0035

APELANTE
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELAD
A
:
KENIA MARESSA GOMES RABELO

RELATOR:
DES. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Apelação interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença de Id 16598348, por meio da qual o juízo da 3ª Vara Cível de Vila Velha, em Ação de Obrigação de Fazer e Indenizatória ajuizada por
KENIA MARESSA GOMES RABELO
, confirmou a liminar anteriormente deferida e julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida a) a autorizar a realização das cirurgias plásticas reparadoras pleiteadas e b) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões de Id 16598350 a apelante sustenta em síntese:
I)
que houve indevida concessão da Gratuidade de Justiça à apelada;
II
)
o caráter meramente estético dos procedimentos pleiteados, o que afastaria a obrigação de cobertura;
III
)
inocorrência de danos morais, tratando-se de mero dissabor ou, subsidiariamente, a excessividade do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões de Id 16598355, pelo desprovimento do recurso.

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço do apelo interposto e passo à apreciação das teses recursais aduzidas.

Inicialmente, com relação à impugnação da Gratuidade de Justiça concedida à autora, tem-se que essa não deve prosperar.

O art.99, §3º, do CPC, estabelece que a alegação de hipossuficiência deduzida por pessoa natural goza de presunção de veracidade e, na hipótese em apreço, a autora colacionou aos autos extratos bancários e comprovante de que não declara Imposto de Renda (Id’s 16598298 e 16598299), o que levou o juízo de piso a deferir o benefício pleiteado.

A apelante, por sua vez, limita-se a impugnar a concessão de modo absolutamente genérico e sem sequer indicar qualquer mínimo indício concreto apto a afastar a presunção legal e a conclusão adotada pelo juízo a quo. Não fosse suficiente, observa-se que a fundamentação por ela exposta nesse tocante se encontra ainda completamente dissociada da realidade fática dos autos, pois menciona que a autora “
reside em bairro nobre da Capital
[Vitória]
, em imóvel de alto patrão”,
mas, conforme se verifica do comprovante de residência de Id 16598295, a parte reside em bairro popular do Município de Vila Velha.

Não há que se falar, portanto, em reforma da sentença nesse tocante.

Pois bem. Narra a exordial que a autora, beneficiária do plano de saúde requerido, se submeteu a uma cirurgia de gastroplastia redutora, conhecida como bariátrica, devido a um diagnóstico de obesidade mórbida e comorbidades associadas. A cirurgia foi bem sucedida, e a autora emagreceu cerca de 39 (trinta e nove) quilos, resultando em excesso de pele e flacidez em diversas regiões do corpo. O médico cirurgião plástico Dr. Reinaldo Matida Shiguihara (CRM 79234) e a psicóloga Dra. Camila de Oliveira (CRP: 06/111024) atestaram a necessidade e urgência dos procedimentos cirúrgicos reparadores para a continuidade do tratamento da obesidade, visando o bem-estar físico e psíquico da paciente, que sofre com vergonha, insegurança, baixa autoestima e perturbação da imagem corporal (laudos de Id 16598300 e 16598301).

A autorização de todos os procedimentos descritos no laudo médico (1-Dermolipectomia abdominal pós-bariátrica com correção de diástases de músculo retos abdominais e suspensão de região pubiana; 2-Reconstrução da mama com prótese; 3-Torocoplastia infra-axilares e dorsal bilateral; 4-Dermolipectomia lombar e sacral com Flancoplastia bilateral para correção de distrofias cutâneas e enxertia em região glútea; 5-Correção de lipodistrofias crurais e trocantéricas), foi negada administrativamente pela requerida (Id 16598302).

Feito esse breve relato, destaca-se que o c. Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Recursos Especiais 1.870.834/SP e 1.872.321/SP (Tema 1069), pela sistemática dos repetitivos, firmou a seguinte tese de aplicação obrigatória:

(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais
e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário
, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente,
ao qual não se vincula o julgador.
(REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

Assim, restou definido que a cobertura da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional é obrigatória em pacientes que se submeteram a cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, imprescindível ao restabelecimento da saúde física e emocional daqueles.

Como já mencionado anteriormente, a autora colacionou aos autos laudo médico (Id 16598300) indicando a realização dos procedimentos pretendidos com urgência, assinado pelo cirurgião plástico Dr. Reinaldo Matida Shiguihara (CRM/SP 79324):

[...] Paciente Kenia Maressa Gomes submetida à gastroplastia (Bypass) para tratamento da obesidade mórbida e suas comorbidades associadas no dia 02/01/2020, relatou perda ponderal importante de 39Kg (Peso antes da cirurgia 106kg), evoluiu com abdome em avental, ptose mamária assimétrica com flacidez cutânea importante, distrofias cutâneas e subcutâneas em região torácica posterior, região lombar, região sacral, regiões glúteas, regiões braquiais, crurais e coxas bilateralmente.

A grande perda ponderal promovida pela cirurgia bariátrica acarretou as seguintes sequelas:

Flacidez excessiva que frequentemente evolui com intertrigo e eventuais celulites em locais de dobras cutâneas (sulco mamário, região supra-púbica, axilas, sulcos glúteos e regiões crurais);

Relata dificuldade em realizar higiene e asseio, consequentemente reclama de mal cheiro devido a sudorese excessiva e atritos cutâneos, com uso constante e necessário de cremes, pomadas, antissépticos e **** desodorantes corporais.

Apresenta acompanhamento psicológico especializado solicitando seguimento com as cirurgias reparadoras do tratamento pós bariátrico (vide relatório psicológico). Relatou também perda de interesse de convívio social, baixa autoestima e insatisfação pessoal devido ao dimorfismo corporal determinado pela perda ponderal pós cirúrgica. Refere que as condições acima descritas comprometem a integração social, convívio intimo e laboral.

Relata perda de feminilidade devido a atrofia glandular mamária associada a ptose dermo-cutânea importante e assimétrica das mamas.

Por todas as condições acima descritas, a Sra. Kenia Maressa Gomes necessita urgentemente a autorização do convênio para realizar cirurgias reparadoras não estéticas, em complementação ao procedimento de gastroplastia supracitada, esta que foi imprescindível e necessária ao tratamento de obesidade mórbida, visando o bem estar fisico e psíquico da paciente.
[...] (grifo nosso)

Consta ainda do mesmo laudo o seguinte diagnóstico:
“Abdome em avental com diástase de músculos retos abdominais, Ptose mamária assimétrica, Distrofias cutâneas e lipodistrofias em mamas, abdome, regiões braquiais, axilares, torácicas posteriores, lombares, crurais, coxas, e glúteos
”.

Além disso, o laudo psicológico subscrito pela psicóloga Dra. Camila de Oliveira (CRP: 06/111024) também destacou a imprescindibilidade do procedimento (Id 16598301):

[...] Kenia demonstra muito sofrimento psicológico e privação social devido o aspecto de seu corpo, relata que evita muitas roupas por vergonha, optando sempre por roupas muito cobertas, mesmo no calor, pois sente muito constrangimento devido ao excesso de peles, devido tamanho constrangimento, evita frequentar lugares em que necessita usar trajes de banho e por isso evita momentos de lazer, o que pode vir a acarretar um quadro de isolamento social.

Relata ainda que se sente desconfortável até para exercer seu trabalho e para fazer atividade física, pelo movimento das peles durante os movimentos de impacto e pelo suor excessivo. Conta também que se sente desconfortável para se relacionar sexualmente com seu marido, o que afeta sua libido e saúde sexual, além de motivar crise conjugal.

[...]

Vale ressaltar que não se trata de uma necessidade estética e sim da necessidade de concluir o tratamento indicado, visando a melhoria de saúde da paciente.
[...]

Isso posto, comprovada a necessidade do procedimento pelo laudo médico e pelo laudo psicológico, ambos acostados aos autos, e não sendo o caso de cirurgia plástica de caráter meramente estético, o plano de saúde deve ser obrigado a custear o tratamento pelos médicos especialistas da sua rede credenciada, independentemente de eventual parecer contrário de junta médica interna, conforme orientação vinculante do c. STJ e estabelecido em sentença.

Outrossim, ressalte-se que o simples fato da indicação inicial da necessidade de realização dos procedimentos ter partido de médico não credenciado à rede da apelante em nada invalida a recomendação, pois esta se baseia na necessidade clínica da paciente, e não na relação contratual do profissional com a operadora. Cabe ao médico assistente, que acompanha o paciente, definir a terapêutica necessária, não cabendo à operadora apelante questionar a indicação, mas sim providenciar a cobertura quando obrigatória (TJ/ES. AI 5003292-06.2023.8.08.0000. Segunda Câmara. Rel.: Des. Raphael Americano Câmara. Data de Julgamento: 28/03/25).

Por fim, com relação à condenação indenizatória, tem-se que a função primordial da indenização a título de danos morais é compensar a vítima por uma lesão indevida aos direitos da personalidade.

Isso posto, não é qualquer tipo de contratempo ou aborrecimento que possui o condão de ensejar o dever de indenização, mas apenas aqueles abalos que de fato causam um significativo transtorno psicológico ao indivíduo.

No caso sob análise, a conduta da operadora não se limitou a um mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. A negativa de cobertura impôs à autora um ônus e uma angústia que ela legitimamente esperava evitar ao contratar o plano, criando novas preocupações e embaraços em um reconhecido momento de acentuada fragilidade emocional, obrigando-a a buscar o Poder Judiciário para obter um tratamento que lhe era de direito.

O indivíduo, ao contratar um plano de saúde, possui por objetivo precípuo obter segurança e tranquilidade, evitando dificuldades e entraves financeiros ou burocráticos justamente nos momentos de maior necessidade, quando acometido por problemas de saúde. A apelante, ao negar indevidamente a cobertura das cirurgias reparadoras essenciais para a reabilitação física e psicológica da apelada, frustrou a legítima expectativa da consumidora e violou a boa-fé objetiva que rege o contrato.

A necessidade de buscar a tutela jurisdicional para garantir um direito essencial à saúde, em momento de extrema vulnerabilidade, caracteriza o dano moral indenizável.

A quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais), fixada pelo juízo
a quo
, mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, atendendo às finalidades da indenização – compensatória para a vítima e punitivo-pedagógica para o ofensor – sem implicar em enriquecimento ilícito, bem como se encontra em consonância com os precedentes deste e. TJ/ES em hipóteses assemelhadas:

APELAÇÃO CÍVEL.
CIRURGIA NECESSÁRIA E COMPLEMENTAR À REDUTORA DE ESTÔMAGO. EXCESSO DE PELE. PROCEDIMENTO COM O FIM REPARADOR .
MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO . SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

1) A respeito do dano moral, o C. STJ consagra o sistema bifásico, no qual se analisa, inicialmente, o interesse jurídico lesado e, na sequência, as circunstâncias do caso concreto. Importante registrar que uma paciente que se submete a uma cirurgia bariátrica fica, via de regra com sua autoestima abalada, por certo o estado psicológico da pessoa abala-se ainda mais quando a operadora de saúde a nega o procedimento de continuidade, aquele que, de fato, irá, aliado ao procedimento anterior, devolver a pessoa a boa estima . Nesse jaez, causar abalo à estima da pessoa que já se encontra debilitada por certo merece uma reparação condizente, considerando a afronta à moral.

2) Conforme entendimento jurisprudencial dominante, dispensável é a prova do dano moral sofrido nas hipóteses de abalo emocional, mesmo porque pode ser presumido. Notadamente porque inquestionável que a falha na prestação de serviço do plano de saúde, que gerou o desconforto à apelada, causou-lhe abalo moral.

3) Em que pese a respeitável fundamentação adotada pelo Magistrado a quo, o importe de R$ 10.000,00 atende melhor aos critérios necessários para o arbitramento da reparação do dano moral no caso em testilha e, ainda, amolda-se ao valor atribuído por este E. TJES e também por outros Tribunais Pátrios.

4) Recurso conhecido e provido. Sentença reformada em parte. (TJ/ES. Apelação Cível nº5001257-29.2022.8.08.0026. Relatora: Desª. Débora Maria Ambos Corrêa da Silva. Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível. Data de Julgamento: 05/12/23). (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE CIRURGIA REPARADORA APÓS BARIÁTRICA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL . DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO. ALTERAÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. HONORÁRIOS RECURSAIS . NÃO CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I. De acordo com o STJ: Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada [ ...} pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável.(REsp 1442236⁄RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17⁄11⁄2016, DJe 28⁄11⁄2016)

II. ¿Segundo a jurisprudência do STJ, é causa de dano moral indenizável a recusa injustificada da seguradora a cobrir o tratamento de saúde requerido pelo segurado¿ . (AgRg no REsp 1277418⁄RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 02⁄06⁄2016, DJe 09⁄06⁄2016)

III. Tendo a recusa recaído sobre cirurgia plástica reparadora em decorrência de bariátrica, revela-se justa e razoável a fixação de indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais), notadamente, em razão da demora para realização do procedimento e angústia vivida pelo paciente .

IV. Em razão da sucumbência condeno o apelado ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, o que faço em consideração ao trabalho zeloso do causídico, à baixa complexidade da demanda e ao tempo de tramitação do processo, nos termos do art. 20, §§ 2º e 3º do CPC⁄73. V . Inaplicáveis os honorários advocatícios recursais previstos no CPC⁄2015, uma vez que a sentença fora proferida sob a égide do Digesto de 1973, o qual não previa tal encargo. VI. Recurso conhecido e provido. (TJ/ES. Apelação Cível nº 0034211-07.2013.8.08.0035. Relator: Des. Robson Luiz Albanez. Órgão Julgador: Quarta Câmara Cível. Data de Julgamento: 15/05/17). (grifo nosso)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Em atenção ao disposto no art.85, §11, do CPC, procedo a majoração recursal dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Manifesto-me por acompanhar a relatoria.

É como voto.

DESEMBARGADORA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA:

Acompanho o voto de relatoria, no sentido de CONHECER do recurso e a ele
NEGAR PROVIMENTO
.

Outrossim, majorar os honorários advocatícios para o importe de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação.