Tribunal: TJES
Processo: 5035026-30.2024.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): FABIO BRASIL NERY
Órgão julgador: FABIO BRASIL NERY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2026-07-13

Ementa:
Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LIPEDEMA AVANÇADO. TRATAMENTO CIRÚRGICO COM TECNOLOGIA A LASER. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ESCOLHA DE MÉDICA CREDENCIADA. DIREITO DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e Amanda Moulin Macatrozzo contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ordinária para condenar a operadora ao custeio integral de cirurgia para tratamento de Lipedema avançado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, rejeitando, contudo, o pedido de realização do procedimento por médica assistente indicada pela autora. A operadora sustenta a licitude da negativa administrativa diante da ausência de previsão do procedimento no rol da ANS e da exclusão contratual de cobertura, além de impugnar a condenação moral. A autora pretende a reforma parcial da sentença para assegurar a realização da cirurgia por médica credenciada específica integrante da rede cooperada da ré.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgia para tratamento de Lipedema avançado mediante utilização de tecnologia a laser não prevista expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa administrativa enseja indenização por danos morais; e (iii) determinar se a beneficiária possui direito de realizar o procedimento com médica específica integrante da rede credenciada da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Lipedema constitui doença vascular inflamatória crônica, progressiva e incapacitante, catalogada no CID-11 sob o código EF02.2, cuja evolução compromete severamente a funcionalidade física e a integridade linfática da paciente.

A Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98 para estabelecer a taxatividade mitigada do rol da ANS, impondo cobertura obrigatória de procedimentos não listados quando houver prescrição médica e comprovação científica de eficácia.

Os relatórios médicos produzidos por especialistas demonstram a imprescindibilidade da cirurgia com tecnologia Laser ONE STEP® para tratamento da autora, diante da ineficácia comprovada das terapias conservadoras anteriormente realizadas.

Compete exclusivamente ao médico assistente definir a abordagem terapêutica mais adequada ao quadro clínico do paciente, sendo abusiva a restrição contratual que inviabilize tratamento necessário para enfermidade coberta pelo plano.

A exclusão contratual de procedimento extra-rol não prevalece quando compromete a efetividade da assistência à saúde assegurada pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor.

A médica assistente indicada pela autora integra regularmente a rede credenciada e cooperada da Unimed Vitória, inexistindo pretensão de custeio de profissional externo ou não conveniado.

O consumidor possui direito de escolher, dentre os profissionais credenciados pela operadora, aquele com quem mantenha vínculo terapêutico e confiança técnica, especialmente quando demonstrada especialização específica indispensável ao procedimento.

A prova documental demonstra que a Dra. Patrícia Henriques Lyra Frasson é a única cirurgiã plástica no Estado do Espírito Santo certificada e habilitada para utilização da técnica Laser ONE STEP® aplicada ao tratamento de Lipedema avançado.

A imposição de profissionais sem especialização específica na técnica indicada representa risco concreto de agravamento do quadro clínico e afronta os deveres de boa-fé objetiva, proteção à saúde e mitigação de danos.

O comportamento contraditório da operadora, que reconhece administrativamente a expertise da médica em demandas semelhantes, caracteriza venire contra factum proprium e afasta a legitimidade da resistência apresentada.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial extrapola o mero inadimplemento contratual e enseja compensação por danos morais, sobretudo diante do agravamento do sofrimento psíquico e emocional da paciente comprovado por laudo psiquiátrico.

O valor fixado a título de indenização por danos morais revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto, preservando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Em responsabilidade contratual, os juros de mora incidem desde a citação, enquanto a correção monetária sobre danos morais incide a partir do arbitramento, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear procedimento não previsto expressamente no rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação científica de eficácia, nos termos da Lei nº 14.454/2022.

O tratamento cirúrgico do Lipedema avançado possui natureza funcional e reconstrutiva, não podendo ser qualificado como procedimento meramente estético.

O beneficiário possui direito de escolher profissional integrante da rede credenciada da operadora, especialmente quando demonstrada especialização técnica indispensável ao procedimento prescrito.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável.

A operadora não pode impor restrições arbitrárias que esvaziem a efetividade prática da cobertura contratualmente assegurada.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 300, 1.026 e 85, §11; CC, art. 405; CDC, arts. 6º e 51; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, REsp nº 2.252.262/PR, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 30.03.2026, DJEN 08.04.2026; TJES, AI nº 5018260-07.2024.8.08.0000; TJSP, Apelação Cível nº 1088796-67.2025.8.26.0100, Rel. Des. Antonio Carlos Santoro Filho, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 10.11.2025.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5035026-30.2024.8.08.0035

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: AMANDA MOULIN MACATROZZO e outros

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

RELATOR:
DES
.

FÁBIO BRASIL NERY

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EMENTA

Ementa
: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LIPEDEMA AVANÇADO. TRATAMENTO CIRÚRGICO COM TECNOLOGIA A LASER. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ESCOLHA DE MÉDICA CREDENCIADA. DIREITO DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico e Amanda Moulin Macatrozzo contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação ordinária para condenar a operadora ao custeio integral de cirurgia para tratamento de Lipedema avançado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, rejeitando, contudo, o pedido de realização do procedimento por médica assistente indicada pela autora. A operadora sustenta a licitude da negativa administrativa diante da ausência de previsão do procedimento no rol da ANS e da exclusão contratual de cobertura, além de impugnar a condenação moral. A autora pretende a reforma parcial da sentença para assegurar a realização da cirurgia por médica credenciada específica integrante da rede cooperada da ré.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgia para tratamento de Lipedema avançado mediante utilização de tecnologia a laser não prevista expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se a negativa administrativa enseja indenização por danos morais; e (iii) determinar se a beneficiária possui direito de realizar o procedimento com médica específica integrante da rede credenciada da operadora.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O Lipedema constitui doença vascular inflamatória crônica, progressiva e incapacitante, catalogada no CID-11 sob o código EF02.2, cuja evolução compromete severamente a funcionalidade física e a integridade linfática da paciente.

A Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98 para estabelecer a taxatividade mitigada do rol da ANS, impondo cobertura obrigatória de procedimentos não listados quando houver prescrição médica e comprovação científica de eficácia.

Os relatórios médicos produzidos por especialistas demonstram a imprescindibilidade da cirurgia com tecnologia Laser ONE STEP® para tratamento da autora, diante da ineficácia comprovada das terapias conservadoras anteriormente realizadas.

Compete exclusivamente ao médico assistente definir a abordagem terapêutica mais adequada ao quadro clínico do paciente, sendo abusiva a restrição contratual que inviabilize tratamento necessário para enfermidade coberta pelo plano.

A exclusão contratual de procedimento extra-rol não prevalece quando compromete a efetividade da assistência à saúde assegurada pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código de Defesa do Consumidor.

A médica assistente indicada pela autora integra regularmente a rede credenciada e cooperada da Unimed Vitória, inexistindo pretensão de custeio de profissional externo ou não conveniado.

O consumidor possui direito de escolher, dentre os profissionais credenciados pela operadora, aquele com quem mantenha vínculo terapêutico e confiança técnica, especialmente quando demonstrada especialização específica indispensável ao procedimento.

A prova documental demonstra que a Dra. Patrícia Henriques Lyra Frasson é a única cirurgiã plástica no Estado do Espírito Santo certificada e habilitada para utilização da técnica Laser ONE STEP® aplicada ao tratamento de Lipedema avançado.

A imposição de profissionais sem especialização específica na técnica indicada representa risco concreto de agravamento do quadro clínico e afronta os deveres de boa-fé objetiva, proteção à saúde e mitigação de danos.

O comportamento contraditório da operadora, que reconhece administrativamente a expertise da médica em demandas semelhantes, caracteriza venire contra factum proprium e afasta a legitimidade da resistência apresentada.

A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial extrapola o mero inadimplemento contratual e enseja compensação por danos morais, sobretudo diante do agravamento do sofrimento psíquico e emocional da paciente comprovado por laudo psiquiátrico.

O valor fixado a título de indenização por danos morais revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto, preservando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Em responsabilidade contratual, os juros de mora incidem desde a citação, enquanto a correção monetária sobre danos morais incide a partir do arbitramento, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da operadora desprovido. Recurso da autora provido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear procedimento não previsto expressamente no rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada e comprovação científica de eficácia, nos termos da Lei nº 14.454/2022.

O tratamento cirúrgico do Lipedema avançado possui natureza funcional e reconstrutiva, não podendo ser qualificado como procedimento meramente estético.

O beneficiário possui direito de escolher profissional integrante da rede credenciada da operadora, especialmente quando demonstrada especialização técnica indispensável ao procedimento prescrito.

A negativa indevida de cobertura de tratamento médico essencial configura dano moral indenizável.

A operadora não pode impor restrições arbitrárias que esvaziem a efetividade prática da cobertura contratualmente assegurada.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 300, 1.026 e 85, §11; CC, art. 405; CDC, arts. 6º e 51; RN ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STJ, REsp nº 2.252.262/PR, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 30.03.2026, DJEN 08.04.2026; TJES, AI nº 5018260-07.2024.8.08.0000; TJSP, Apelação Cível nº 1088796-67.2025.8.26.0100, Rel. Des. Antonio Carlos Santoro Filho, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 10.11.2025.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso da Unimed, e dar provimento ao da autora, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY

Composição de julgamento: Gabinete Des. FABIO BRASIL NERY - FABIO BRASIL NERY - Relator / Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO - Vogal / Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - RODRIGO FERREIRA MIRANDA - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Desª. HELOISA CARIELLO - HELOISA CARIELLO (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - RODRIGO FERREIRA MIRANDA (Vogal)
Acompanhar

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RELATÓRIO

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NOTAS TAQUIGRÁFICAS

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VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL
Nº 5035026-30.2024.8.08.0035

APELANTE/
APELADO
:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO/
APELANTE
:
AMANDA MOULIN MACATROZZO

RELATOR: DES. FÁBIO BRASIL NERY

VOTO

Trata-se de apelações cíveis interpostas por ambas as partes em razão da sentença proferida pela MM Juíza de Direito da 4ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da ação ordinária ajuizada por
AMANDA MOULIN MACATROZZO
em face de
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condenar a operadora ré a custear integralmente o tratamento cirúrgico de lipedema. Outrossim, condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mas indeferiu o pleito acessório da requerente voltado a determinar que o procedimento fosse realizado de forma nominal e exclusiva por sua médica assistente.

Em suas razões a Unimed Vitória defende a estrita licitude da negativa administrativa sob a premissa de que a retirada cirúrgica de células adiposas doentes decorrentes de Lipedema não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, regulamentado pela Resolução Normativa nº 465/2021, diploma este dotado de natureza eminentemente taxativa e que deve ser interpretado de forma literal.

Argumenta que o contrato entabulado faz lei entre as partes e afasta explicitamente a cobertura de procedimentos cirúrgicos realizados por laser ou de eventos extra-rol (cláusulas 3.1, 4.1, XXVI e 4.2, VIII), de modo que a intervenção do Poder Judiciário para estender tais coberturas representa indevida ingerência estatal na regulação técnica do setor suplementar.

Discorre que a imposição atenta contra o princípio da legalidade insculpido na Lei nº 14.307/2022, gera privilégio injustificado em detrimento da coletividade de usuários e rompe de forma grave com o equilíbrio econômico-financeiro e os complexos cálculos atuariais do plano.

Ao final, insurge-se contra a condenação ao pagamento de verba reparatória de natureza moral, argumentando que sua conduta amparou-se em parecer e auditoria de junta médica regularmente instituída nos termos das normas setoriais vigentes, o que afasta qualquer indício de má-fé ou prática de ato ilícito. Subsidiariamente, clama pela redução do
quantum
indenizatório para R$ 1.000,00 (mil reais), com a incidência exclusiva da taxa SELIC a partir do arbitramento.

Por sua vez, a autora recorre objetivando a reforma parcial da sentença, no ponto que indeferiu a indicação nominal de sua médica assistente.

Aduz que a fundamentação adotada pela sentença padece de manifesto erro de premissa fática, porquanto assentou equivocadamente que a pretensão consistia na escolha de profissional estranho aos quadros credenciados do plano.

Esclarece e comprova de forma documental que sua médica assistente, a Dra. Patrícia Henriques Lyra Frasson (CRM/ES 5829), atua diretamente em hospital cooperado e integra regularmente a rede credenciada da Unimed Vitória, de sorte que o acolhimento do pedido não acarreta qualquer acréscimo financeiro extraordinário ou quebra do sinalagma contratual.

Entende, assim, que a resistência da operadora configura comportamento contraditório (
venire contra factum proprium
), haja vista que a própria cooperativa reconhece administrativamente a expertise da referida médica e chancela de forma reiterada o pagamento de seus honorários profissionais em demandas judiciais idênticas propostas por outras beneficiárias portadoras de lipedema.

Adicionalmente, salienta a absoluta impossibilidade técnica de substituição da profissional por qualquer dos cirurgiões generalistas indicados alternativamente pela ré, comprovando por meio de certidão emitida pela fabricante da tecnologia que a Dra. Patrícia Lyra constitui a única cirurgiã plástica no Estado do Espírito Santo detentora de habilitação, treinamento e certificação internacional específica no manejo da técnica Laser
ONE STEP®
aplicada ao tratamento de lipedema avançado.

Pois bem.

Inicialmente, conheço dos recursos, porquanto os aclaratórios opostos pela autora contra o julgado primitivo, embora ostentem no dispositivo conclusão pelo não conhecimento, contemplaram nítida análise e enfrentamento do mérito e de suas omissões pelo Juízo monocrático.

Destarte, opera-se o legítimo efeito interruptivo do prazo recursal insculpido no artigo 1.026 do Código de Processo Civil, revelando-se tempestivas as apelações protocolizadas dentro do lapso legal subsequente.

Dito isso, a matéria devolvida a este colegiado cinge-se em analisar a obrigatoriedade de cobertura e custeio de tratamento cirúrgico para Lipedema avançado com o uso de tecnologia a laser, a configuração e parametrização dos danos morais decorrentes da recusa da operadora de saúde e, fundamentalmente, o direito de escolha da consumidora de realizar o procedimento com profissional médico específico integrante da rede credenciada da cooperativa.

Com o intuito de nortear o julgamento, relembro que o Lipedema consubstancia-se em uma grave, crônica, progressiva e dolorosa doença vascular inflamatória do tecido adiposo, recentemente catalogada na Classificação Estatística Internacional de Doenças sob o código CID-11 EF02.2.

A patologia caracteriza-se pela proliferação e deposição simétrica de células de gordura doentes e pró-inflamatórias nos membros inferiores e superiores.

Diferenciando-se categoricamente da obesidade comum ou do sobrepeso geral, o tecido adiposo afetado pela enfermidade apresenta uma mutação estrutural que o torna absolutamente refratário e resistente a emagrecimentos voluntários, dietas restritivas severas ou rotinas exaustivas de exercícios físicos.

O avanço da patologia nos estágios III e IV — hipótese diagnosticada na paciente Amanda Moulin Macatrozzo — manifesta-se por meio de dores lancinantes crônicas, formação espontânea de hematomas, nódulos fibróticos subcutâneos palpáveis e alteração severa da marcha decorrente do atrito e da deformação dos contornos corporais, o que culmina na drástica limitação funcional das atividades diárias mais elementares do indivíduo.

Sob o prisma evolutivo, a ausência de intervenção cirúrgica oportuna e especializada conduz inevitavelmente ao estrangulamento mecânico dos microvasos venosos e à destruição progressiva dos canais linfáticos periféricos.

Esse cenário de degradação biológica arrasta a paciente para a condição crônica do lipolinfedema, estágio de extrema morbidade vascular onde o inchaço e a retenção de linfa tornam-se permanentes e desfigurantes, evidenciando que o tratamento cirúrgico prescrito possui caráter estritamente reconstrutor, funcional e de preservação da integridade física e sistêmica da consumidora.

Feitas tais considerações clínicas, constata-se que o inconformismo manifestado pela Unimed Vitória quanto à obrigação de fazer e ao custeio da técnica a laser prescrita não possui o condão de infirmar o acerto do julgado combatido.

A insurgência recursal repousa na tese de licitude da recusa com amparo na literalidade das cláusulas excludentes do contrato e no caráter estritamente taxativo do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, reativado pela Resolução Normativa nº 465/2021 e pelas diretrizes da Lei nº 14.307/2022.

O argumento, contudo, desconsidera a profunda alteração legislativa promovida pela superveniência da Lei nº 14.454/2022, que modificou de forma expressa o artigo 10 da Lei nº 9.656/98.

O legislador pátrio positivou e chancelou a tese da taxatividade mitigada do rol regulamentar, erigindo a lista da agência de saúde à condição de referência básica de cobertura.

Nos exatos termos do novel § 13 do aludido dispositivo de regência, a operadora de planos de assistência à saúde encontra-se imperativamente obrigada a autorizar e custear tratamento ou procedimento prescrito por médico assistente que não esteja previsto no rol regulamentar, desde que exista a comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

No caso sob exame, o acervo probatório é robusto e uníssono: três renomados profissionais médicos especialistas — incluindo cirurgião plástico, angiologista e endocrinologista — atestaram de forma unânime a absoluta necessidade e eficácia da cirurgia de lipoaspiração funcional com a utilização de laser para a remoção das células doentes e preservação dos vasos linfáticos da autora.

Não prospera, de igual modo, a alegação de que a operadora ré estaria desobrigada da cobertura face à existência de alternativas terapêuticas menos onerosas no rol da ANS, tais como o manejo conservador clínico.

Os relatórios médicos jungidos evidenciam categoricamente que a paciente submeteu-se fielmente ao tratamento conservador multidisciplinar por longo período, obtendo expressiva perda ponderal de peso, porém sem qualquer resposta estrutural ou regressão da patologia nos tecidos afetados pelo Lipedema, cujo caráter evolutivo e inflamatório acabou por ensejar a piora severa das lesões e o comprometimento ortopédico de sua marcha.

No ponto, compete exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha da abordagem terapêutica e tecnológica mais adequada e segura para o enfrentamento da enfermidade que acomete o paciente, revelando-se abusiva e nula a restrição contratual que aniquile a eficácia do tratamento de moléstia expressamente coberta pela avença.

Em sede de cognição não exauriente, a mesma conclusão alcançou este colegiado, consoante aresto proferido no agravo de instrumento nº 5018260-07.2024.8.08.0000, sob a minha relatoria:

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. LIPEDEMA. TRATAMENTO CIRÚRGICO COM USO DE LASER ON STEP E LIPOASPIRAÇÃO. PROCEDIMENTO PRESCRITO. URGÊNCIA DEMONSTRADA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. RECURSO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por beneficiária de plano de saúde contra decisão que indeferiu tutela de urgência para custeio de cirurgia indicada para tratamento de lipedema em grau avançado, sob o fundamento de ausência de urgência e de previsão no rol da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve ser compelida, em sede de tutela de urgência, a custear cirurgia de lipoaspiração segmentada com laser, indicada para tratamento de lipedema não responsivo a abordagens conservadoras, diante da ausência do procedimento no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do STJ admite, de forma excepcional, a cobertura de procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que observados critérios técnicos de eficácia, inexistência de substituto terapêutico e recomendação médica, conforme fixado nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

A Lei nº 14.454/2022 positivou a mitigação do caráter taxativo do rol da ANS, autorizando a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja prescrição médica e eficácia comprovada com base na medicina baseada em evidências.

No caso concreto, laudo médico recente comprova agravamento do quadro clínico da paciente e recomenda a realização da cirurgia, a fim de evitar progressão da patologia e maior comprometimento funcional.

A documentação médica aponta que a paciente apresenta dores frequentes, alteração da marcha e abalo emocional decorrente da condição, configurando a urgência médica.

Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível a concessão da tutela de urgência para garantir o início imediato do tratamento, diante da progressão da doença e da ausência de alternativas eficazes no rol da ANS.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso provido.

Tese de julgamento
:

A cobertura de procedimentos fora do rol da ANS é admissível, de forma excepcional, quando presentes prescrição médica, eficácia comprovada e inexistência de substituto terapêutico.

O tratamento cirúrgico do lipedema, quando necessário para evitar agravamento de quadro clínico com comprometimento funcional e emocional, deve ser fornecido pelo plano de saúde.

O agravamento documentado da condição de saúde da paciente justifica a concessão de tutela de urgência para custeio imediato da intervenção indicada.

Por outro lado, assiste integral razão à autora em sua insurgência recursal voltada a assegurar a realização da cirurgia por sua médica assistente.

O juízo monocrático indeferiu a especificação nominal da cirurgiã plástica, Dra. Patrícia Henriques Lyra Frasson, sob o fundamento genérico de que ao beneficiário não é dado escolher livremente profissional fora do rol de cooperados do plano de saúde.

Ocorre que referida premissa padece de manifesto erro fático e descolamento da realidade dos autos.

Conforme se extrai das provas colacionadas e das próprias manifestações das partes, a Dra. Patrícia Lyra integra regularmente o quadro de médicos cooperados e credenciados da Unimed Vitória, realizando cirurgias na rede hospitalar da requerida.

O pedido formulado na exordial, portanto, não encerra pretensão de imposição de profissional externo ao plano de saúde, mas consubstancia o legítimo exercício do direito de escolha da consumidora dentre os nomes credenciados disponibilizados.

Em consonância com as diretrizes do Código de Defesa do Consumidor e da Lei Especial nº 9.656/98, uma vez consagrado o dever de cobertura do procedimento cirúrgico, assiste ao consumidor o direito potestativo de optar, dentre os profissionais integrantes da rede credenciada e da estrutura contratada, por aquele que melhor lhe aprouver e com o qual possua estabelecido prévio vínculo de confiança terapêutica que, no caso, já dura longos anos.

A imposição arbitrária por parte da Unimed Vitória de cirurgiões plásticos genéricos da rede eletiva para a realização do ato, sob o manto de ausência de determinação judicial nominal, configura prática abusiva e nula, criando verdadeira "armadilha burocrática" destinada a esvaziar a utilidade prática do comando judicial assegurado.

A especificação nominal da Dra. Patrícia Lyra, na hipótese vertente, ultrapassa a esfera da mera conveniência subjetiva e erige-se à condição de imperativo de segurança biológica da paciente.

Conforme certidão emitida pela fabricante da tecnologia Laser
ONE STEP®
constante dos autos, a Dra. Patrícia Lyra é a única cirurgiã plástica em todo o Estado do Espírito Santo devidamente habilitada, treinada e certificada para a utilização desse método específico.

Em contrapartida, os currículos e portfólios dos profissionais alternativos indicados pela Unimed Vitória revelam uma prática estritamente voltada a cirurgias estéticas convencionais, faciais, otorrinolaringológicas ou pós-bariátricas, sem qualquer histórico de dedicação, publicação científica ou treinamento na complexa técnica de linfoproteção indispensável para o manejo do Lipedema nos estágios III e IV.

Submeter a autora a uma intervenção vascular e linfática de alta complexidade com profissionais desprovidos de especialização na patologia em comento enseja risco real de lesão definitiva aos vasos linfáticos e insucesso terapêutico, operando o agravamento irreversível de seu quadro clínico, o que viola frontalmente os deveres de boa-fé objetiva, proteção à saúde e mitigação de danos à vida do consumidor.

Corroborando:

DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em Exame: 1. Ação de obrigação de fazer proposta por paciente [...] contra operadora de plano de saúde [...]. II. Questão em Discussão: 2. A questão em discussão consiste em determinar se o autor pode escolher o prestador de serviços dentro da rede credenciada da operadora para realizar o tratamento prescrito. III. Razões de Decidir:
3. A operadora deve custear o tratamento prescrito [...]. 4. O consumidor tem o direito de optar, dentro da rede credenciada, pelo prestador que melhor lhe aprouver, desde que legalmente habilitado e integrante da estrutura contratada.
IV. Dispositivo e Tese: 5. Recurso parcialmente provido para assegurar ao apelante a liberdade de escolher o prestador de serviços dentro da rede credenciada. Tese de julgamento: 1. O consumidor tem o direito de escolher o prestador de serviços dentro da rede credenciada, desde que legalmente habilitado e integrante da estrutura contratada.
2. A operadora de plano de saúde deve garantir a efetiva prestação do serviço, sem impor restrições arbitrárias ou destituídas de justificativa técnica idônea
. (TJ-SP - Apelação Cível: 10887966720258260100 São Paulo, Relator: Antonio Carlos Santoro Filho, Data de Julgamento: 10/11/2025, 1ª Câmara de Direito Privado).

Soma-se a isso o comportamento contraditório (
venire contra factum proprium
) da operadora ré, a qual, em diversas demandas idênticas e telegramas administrativos juntados, reconheceu a expertise da Dra. Patrícia Lyra e chancelou o pagamento de seus honorários profissionais para operar outras beneficiárias portadoras da mesma moléstia.

Cumpre salientar, por oportuno, que a determinação para que a intervenção cirúrgica seja conduzida pela médica assistente eleita pela consumidora não configura qualquer ofensa ao princípio do
pacta sunt servanda
ou ao equilíbrio econômico-financeiro e atuarial do plano de saúde.

Tendo em vista que a referida profissional integra regularmente os quadros de profissionais cooperados e credenciados da Unimed Vitória, atuando inclusive nas dependências hospitalares da própria operadora, não há a imposição de custeio de honorários externos, particulares ou imprevisíveis que extrapolem as balizas do instrumento contratual.

Pelo contrário, a prestação jurisdicional consubstancia o estrito cumprimento da obrigação de assistência à saúde por meio da utilização da própria rede de cobertura disponibilizada pela cooperativa, assegurando a efetividade do tratamento sem acarretar qualquer ônus financeiro extraordinário, privilégio injustificado ou ruptura da sinalagmática contratual.

Por derradeiro, no que tange à condenação em danos morais, a sentença andou de forma escorreita ao fixar a verba reparatória no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça está consolidada no sentido de que a recusa indevida ou injustificada por parte de operadora de plano de saúde em autorizar cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada transcende o mero inadimplemento contratual e enseja reparação extrapatrimonial, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário já fragilizado pela doença.

Na hipótese vertente, o abalo psicológico e o dano à integridade mental da consumidora restaram cabalmente comprovados, conforme laudo médico psiquiátrico especializado encartado aos autos.

O documento atesta que a autora padece de transtorno alimentar crônico (bulimia) e sintomas ansiosos severos, quadros que sofreram acentuada e profunda exacerbação decorrente do desconforto emocional, da dor crônica física diária e das limitações de mobilidade impostas pela progressão do Lipedema.

A conduta da Unimed Vitória, ao rotular administrativamente um tratamento reconstrutor e funcional essencial como procedimento puramente estético desferiu grave golpe na dignidade e na integridade psíquica da paciente, perpetuando seu estado de dor e sofrimento físico e mental, justificando-se a manutenção da indenização arbitrada como lenitivo pedagógico e punitivo, sendo o
quantum
proporcional ao caso concreto.

Por fim, corretos os consectários legais previstos na sentença, pois, “
os juros de mora, em responsabilidade contratual, incidem desde a citação, nos termos do art. 405 do Código Civil. Aplica-se a Súmula n. 362 do STJ para fixar a correção monetária dos danos morais desde o arbitramento
. (REsp n. 2.252.262/PR, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 30/3/2026, DJEN de 8/4/2026.).

De conseguinte,
CONHEÇO
do recurso

interposto por Unimed Vitória e a ele

NEGO PROVIMENTO.

Lado outro
,
CONHEÇO
e
DOU PROVIMENTO

ao apelo de Amanda Moulin Macatrozzo para, reformando parcialmente a sentença, determinar que o procedimento cirúrgico seja realizado pela médica cooperada que acompanha a paciente.

Na forma do art. 85, §11, do CPC, majoro em 05% (cinco por cento) os honorários advocatícios devidos pela operadora.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)