Tribunal: TJES
Processo: 5000345-35.2023.8.08.0046
Classe: RECURSO INOMINADO CÍVEL
Relator(a): MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão julgador: MURILO RIBEIRO FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2026-01-06

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5000345-35.2023.8.08.0046
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED DO NORTE FLUMINENSE COOP TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: INES NUNES LYRA
RELATOR(A):
MURILO RIBEIRO FERREIRA

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
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ACÓRDÃO
Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
Órgão julgador vencedor
: 5ª Turma Recursal - Gabinete 3
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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
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NOTAS TAQUIGRÁFICAS
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VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO nº 5000345-35.2023.8.08.0046.

RECORRENTE: UNIMED.

RECORRIDO: INES NUNES LYRA.

RELATOR: MURILO RIBEIRO FERREIRA

P R O J E T O D E V O T O.

1. Ementa.

RECURSO INOMINADO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL. PRELIMINAR DE INADMISSIBILIDADE DO RECURSO INTERPOSTO PORQUE DENOMINADO APELAÇÃO PELO RECORRENTE. IRRELEVÂNCIA DO
NOMEN IURIS
DESDE QUE PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO RECURSO INOMINADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

2. Fundamentação.

Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, conheço.

A sentença deve ser MANTIDA, segundo os fundamentos
infra
,
que substituem a sentença recorrida na medida da fundamentação deste voto,
a bem da fundamentação sucinta, celeridade e informalidade, critérios legais esses extraídos do texto da Lei 9.099/1995, artigos 2º e 46, que norteiam o julgamento dos processos nos Juizados Especiais.

Assome-se a isso, também, a súmula nº 11, do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo, que diz que “
A sentença poderá ser mantida pelos seus próprios fundamentos, a teor do que dispõe o artigo 46 da Lei 9.099/95, sem a necessidade de nova fundamentação jurídica
”.

O presente julgamento refere-se ao recurso de UNIMED DO NORTE FLUMINENSE, cuja sentença (ID nº “
64929017
”) julgou parcialmente procedente a pretensão da Parte Autora (ora Recorrida), sob o fundamento de que a negativa de cobertura de tratamento oncológico configura dano moral indenizável. Também deferiu a obrigação de fazer, fundada na cobertura de tratamento oncológico da Recorrida, sob pena de astreintes.

Irresignada, a Parte Ré (ora Recorrente) apresentou recurso inominado, pugnando pela reforma da sentença. Sustenta em suas razões que, em suma, não houve negativa de cobertura já que ofereceu alternativa terapêutica à Autora que é igualmente eficaz. Também se insurge contra o valor dos astreintes e da indenização por danos morais, pugnando por sua exclusão ou sua redução.

Antes de adentrar no mérito, necessário tratar da preliminar de não-conhecimento suscitada pela Autora.

De fato, a interposição do recurso equivocado consiste de erro grosseiro que não abarca fungibilidade.

Todavia, há amplíssima aplicação, no direito e casuística brasileiras, dos princípios “
jura novit curia
” (o juiz conhece o direito) e “
da mihi facum, dabo tibi jus
” (dá-me os fatos que eu te dou o direito)
. O Estado-Juiz aplica o direito cabível e pertinente ao caso, a partir dos fatos narrados (evidentemente, estribados no contraditório e ampla defesa, vedando-se decisão-surpresa
). E isso se dá porque

O juiz pode decidir a causa baseando-se em outro texto legal que não o invocado pela parte, mas não lhe é dado escolher, dos fatos provados, qual deve ser o fundamento de sua decisão, se o fato eleito for diferente daquele alegado pela parte, como fundamento de sua pretensão.

A Lei – indistintamente dela ter sido ou não exposta pela parte – é dirigida aos fatos, causando o resultado desse exercício nas conclusões apresentadas pelo Estado-Juiz na sentença. Não é por outra razão que o CPC acolheu o princípio da substanciação, onde a causa de pedir da parte é contida. Assim, a causa de pedir se caracteriza “[...]
pelo fato ou conjunto de fatos constitutivos do direito do autor. Como consequência lógica a mudança dos fatos acarreta uma nova causa de pedir e, portanto, uma diferente demanda.
”

Não é por outra razão que, na causa de pedir próxima e remota, apenas aquela vincula o Estado-Juiz, já que “[...]
a invocação dos fundamentos jurídicos na petição inicial não passa de mera proposta ou sugestão endereçada ao juiz, ao qual compete fazer depois os enquadramentos adequados
[...]”
No mesmo sentido: “
Da causa de pedir, somente a narrativa dos fatos se estabiliza
[...]”

Distintamente dos recursos de vértice (especial, extraordinário, etc.) e dos embargos de declaração, os recursos ordinários (apelação, inominado, etc.) não têm fundamentação jurídica vinculada, bastando a demonstração da insurgência e o cumprimento dos requisitos intrínsecos, extrínsecos e da regularidade formal.

Ainda que convenha àquele que recorre demonstrar o preenchimento desses requisitos, não se trata de condição de admissibilidade ao recurso, cabendo ao juiz a sindicabilidade dos fatos presentes nos autos – sendo irrelevante o nomen juris que a parte dê à ação ou o fundamento jurídico apresentado, que, com base no princípio da substanciação, consiste de mera ferramenta de convencimento do magistrado – como já decidiu o STJ: “
O juiz não está adstrito a nomes jurídicos nem a artigos de lei indicados pelas partes, devendo atribuir aos fatos apresentados o enquadramento jurídico adequado. Aplicação do brocardo da
mihi factum, dabo tibi ius
” (REsp 1.537.996/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2016, DJe de 28/06/2016).

Por conseguinte, rejeito.

No que toca o mérito, nada obstante a contundência dos argumentos aventados em recurso, entendo que a pretensão da Parte Autora não deve proceder. Vejamos a fundamentação da sentença recorrida:

[...]

A parte autora relata que, apesar de possuir plano de saúde com a ré, teve negado o fornecimento do medicamento prescrito por sua médica oncologista, sob a justificativa de que já havia autorizado um medicamento similar. No entanto, a médica da requerente afirmou expressamente que o medicamento autorizado não possui a mesma eficiência para o seu caso clínico.

Regularmente citada, a ré apresentou contestação (Id. 30447676), arguindo preliminarmente a incompetência do Juizado Especial Cível sob a alegação de que a matéria demandaria prova pericial complexa. No mérito, sustentou que não houve negativa de cobertura, mas sim a oferta de um medicamento equivalente ao prescrito, conforme autorizado pela ANVISA. Alegou, ainda, a inexistência de dano moral indenizável.

A parte autora apresentou réplica (Id. 40196667), impugnando os argumentos defensivos e reiterando o direito ao medicamento exato prescrito por sua médica assistente.

[...]

II – DO MÉRITO

O cerne da controvérsia reside na obrigação da ré em fornecer o medicamento Pegfilgrastim à autora.

O contrato de plano de saúde é regido pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei 9.656/98, sendo ilegal a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente quando não houver justificativa técnica plausível. A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado Espírito Santo acompanha o entendimento do ST que é pacífica no sentido de que, as operadoras de plano de saúde não podem se recusar a custear tratamento ou medicamento essencial ao restabelecimento da saúde do beneficiário sob a mera alegação de substituição por similar, quando há prescrição expressa e justificada do profissional médico.

[...]

No caso dos autos, a ré negou o fornecimento do medicamento prescrito em ID 29390053, conforme laudo da oncologista Micheline C. Rezende, informando os motivos da impossibilidade de substituição por similar, contrariando expressa indicação médica que justificou a necessidade do Pegfilgrastim. Tal conduta configura abuso contratual e violação ao direito da parte autora à saúde.

Quanto ao pedido de danos morais, é inegável o sofrimento imposto à autora, que já enfrenta enfermidade grave e teve de recorrer ao Judiciário para obter um medicamento essencial ao seu tratamento. No entanto, o valor pleiteado deve ser moderado e razoável, considerando-se os parâmetros jurisprudenciais e a gravidade da conduta. Assim, arbitro a indenização em R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

[...]

Em suas razões recursais, não trouxe alegação que pudesse – de forma objetiva – infirmar as conclusões da sentença.

Isso porque “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (art. 196, CF/1988), sendo certo que a negativa de atendimento a pessoa submetida a tratamento oncológico é situação que ultrapassara os dissabores do dia a dia, em violação à esfera imaterial de direitos da Recorrida. Segundo doutrina de escol, o dano moral consiste de

[dano] que atinge valores eminentemente espirituais ou morais, como honra, a paz, a liberdade física, a tranquilidade de espírito, a reputação etc. É o puro dano moral, sem qualquer repercussão no patrimônio, atingindo aqueles valores que têm um valor precípuo na vida, e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e os demais sagrados afeto
.

E também

Tenho pra mim que todos os conceitos tradicionais de dano moral terão que ser revistos pela ótica da Constituição de 1988. Assim é porque a atual Carta, na trilha das demais Constituições elaboradas após a eclosão da chamada questão social, colocou o Homem no vértice do ordenamento jurídico da Nação, fez dele a primeira e decisiva realidade, transformando os seus direitos no fio condutor de todos os ramos jurídicos. E, ao inserir em seu texto normas que tutelam os valores humanos, a Constituição fez também estrutural transformação no conceito e valores dos direitos individuais e sociais, o suficiente para permitir que a tutela desses direitos seja agora feita por aplicação direta de suas normas.

[...]

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos

[...]

Nessa perspectiva, o dano moral não está necessariamente vinculado a alguma reação psíquica da vítima. Pode haver ofensa à dignidade da pessoa humana sem dor, vexame, sofrimento, assim como pode haver dor, vexame e sofrimento sem violação da dignidade. Dor, vexame, sofrimento e humilhação podem ser consequências, e não causas. Assim como a febre é o efeito de uma agressão orgânica, a reação psíquica da vítima só pode ser considerada dano moral quando tiver por causa uma agressão à sua dignidade.

Com essa idéia abre-se espaço para o reconhecimento do dano moral em relação a várias situações nas quais a vítima não é passível de detrimento anímico, como se dá com doentes mentais, as pessoas em estado vegetativo ou comatoso, crianças de tenra idade e outras situações tormentosas. Por mais pobre e humilde que seja uma pessoa, ainda que completamente destituída de formação cultural e bens materiais, por mais deplorável que seja seu estado biopsicológico, ainda que destituída de consciência, enquanto ser humano será detentora de um conjunto de bens integrantes de sua personalidade, mais precioso que o patrimônio. É a dignidade humana, que não é privilégio apenas dos ricos, cultos ou poderosos, que deve ser por todos respeitada. Os bens que integram a personalidade constituem valores distintos dos bens patrimoniais, cuja agressão resulta no que se convencionou chamar dano moral.

Ora, os bens jurídicos, cuja afronta caracteriza o dano moral, são aqueles denominados pela doutrina como direitos da personalidade. São estes os reconhecidos à pessoa humana tomada em si mesma e em suas projeções na sociedade. São valores inatos ao homem, tais como a liberdade, a segurança, a integridade, o respeito. “
São direitos ínsitos na pessoa, em função de sua própria estruturação física, mental e moral
”
No mesmo sentido, o STJ:

[...]

2. A atual Constituição Federal deu ao homem lugar de destaque entre suas previsões. Realçou seus direitos e fez deles o fio condutor de todos os ramos jurídicos. A dignidade humana pode ser considerada, assim, um direito constitucional subjetivo, essência de todos os direitos personalíssimos e o ataque àquele direito é o que se convencionou chamar dano moral.

3. Portanto, dano moral é todo prejuízo que o sujeito de direito vem a sofrer por meio de violação a bem jurídico específico. É toda ofensa aos valores da pessoa humana, capaz de atingir os componentes da personalidade e do prestígio social.

4. O dano moral não se revela na dor, no padecimento, que são, na verdade, sua consequência, seu resultado. O dano é fato que antecede os sentimentos de aflição e angústia experimentados pela vítima, não estando necessariamente vinculado a alguma reação psíquica da vítima.

[...]

(REsp n. 1.245.550/MG, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/3/2015, DJe de 16/4/2015.)

Tendo tudo isso em mente, verifico que a situação experimentada pela Parte Recorrente configura danos morais. Registre-se que o retardamento e/ou imposição de barreiras burocráticas ao atendimento da Recorrida indubitavelmente atinge a esfera imaterial de direitos dela.

É cediço que na prestação dos serviços de saúde, o lucro aumenta proporcionalmente quanto menor a taxa de atendimento do prestador de serviços. Tal fato se tornou ainda mais claro com o inaceitável assassinato do Chief Excecutive Officer (CEO) da seguradora de saúde UnitedHealth Group (Brian Thompson), em 24/12/2024.

Supostamente, tal CEO implementou uma política de negativa automática de cobertura (ato ilícito, diga-se), que apenas era revertida através de custosas medidas, da parte dos segurados, para a obtenção dos serviços contratados e pagos. Fato é que a sobredita seguradora tinha a maior taxa de negativa de cobertura dos EUA, à época do assassinato do CEO. Essa taxa de negativa de cobertura causou que o mencionado seguro se tornasse um dos empreendimentos de saúde mais lucrativos dos Estados Unidos da América.

Essa lógica perversa (verdadeiro abuso de direito – art. 187, CC/2002) não merece acolhimento, especialmente porque se exige de todos os agentes no mercado de consumo, de quem se exige que ajam com boa-fé e equilíbrio (arts. 4º, III, CDC c/c 113, 421, 422 e 433, CC/2002).

Assome-se a isso que a sentença está em consonância com o entendimento das Turmas Recursais do TJES:

EMENTA: RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTOS E EXAMES. CONDUTA ABUSIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS UNIMED. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

CASO EM EXAME

1. Recursos da Unimed Vitória e da Unimed Rio de Janeiro que buscam a improcedência do pedido autoral de indenização por danos materiais e morais. Trata-se de negativa de atendimento da Unimed Vitória para beneficiário de plano de saúde da Unimed Rio diante da inadimplência da Unimed Rio perante a recorrente.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Existência de responsabilidade da Unimed Vitória pelo fornecimento de atendimento a beneficiários de plano de saúde da Unimed Rio de Janeiro. 2.1 Direito do beneficiário ao recebimento de indenização por danos materiais e morais em decorrência das negativas de atendimento médico.

RAZÕES DE DECIDIR

3. Falha na prestação de serviço dos planos de saúde pela negativa de atendimento médico fornecida ao beneficiário, tanto da Unimed executora do serviço quanto da Unimed a que os beneficiários são vinculados.

4. Responsabilidade solidária das cooperativas médicas Unimed, diante da teoria da asserção.

5. Obrigação do plano de saúde de fornecer atendimento médico ao beneficiário do plano de saúde. Negativa de atendimento abusiva.

6. Direito do beneficiário ao ressarcimento das despesas obtidas para atendimento médico de forma particular diante da negativa de atendimento por parte do plano de saúde.

7. Condenação da empresa ao pagamento de indenização por danos morais em favor do usuário em decorrência da negativa de tratamento médico.

8. Valor da indenização por danos morais mantido. Quantia razoável e proporcional. Enunciado 32 do Sistema dos Juizados Especiais do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: Configuração de falha na prestação de serviço da Unimed Vitória pela negativa de atendimento médico a beneficiário da Unimed Rio, diante da responsabilidade solidária das cooperativas médicas que integram o sistema da Unimed. Dever de restituir o consumidor pelos danos materiais e morais sofridos em decorrência da negativa de atendimento.

10. Dispositivos relevantes citados:

Código de Defesa do Consumidor, art. 6°, 7°, 14;

Jurisprudência relevante citada: TJ-ES - APL: 00237292820168080024, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 12/03/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/03/2018; STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022. [TJES. RI nº 5018821-29.2023.8.08.0012. Rel.: RAFAEL FRACALOSSI MENEZES. 3ª Turma Recursal. PJE 12/11/2024]

Com espeque nisso, o Recorrente não traz argumento capaz de infirmar as conclusões da sentença, de forma que a pretensão recursal não merece provimento. Nesse contexto, é inviável a alteração das conclusões esposadas no
decisum
vergastado.

Dessarte, quanto a essas matérias, adoto as mesmas razões de decidir do piso que, conforme tese fixada pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento do Tema 451 (RE 635729 RG, Rel.(a): DIAS TOFFOLI, Tribunal Pleno, j. 30-06-2011, RG - MÉRITO DJe-162 pub. 24-08-2011 EMENT VOL-02572-03 PP-00436), “
não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”.

Outrossim, rejeito a pretensão recursal de UNIMED DO NORTE FLUMINENSE.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

3. Dispositivo.

Conheço
do recurso inominado e
nego-lhe provimento
.

Condeno a Parte Recorrente, integralmente vencida, a pagar custas e os honorários advocatícios, arbitrados no percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação discutida.

Submeto o projeto de sentença à análise do Juiz de Direito.

Vitória/ES, [Data registrada automaticamente, conforme assinatura eletrônica lançada no sistema.]

Caio César Valiatti Passamai

Juiz Leigo

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr.
MURILO RIBEIRO FERREIRA
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020 –
HOMOLOGO
a minuta de decisão elaborada pelo Ilmo. Juiz Leigo e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)