Tribunal: TJES
Processo: 5009953-30.2025.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2026-03-03

Ementa:
Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÍNICA CREDENCIADA NA REDE GERAL, MAS NÃO NA MODALIDADE DO PLANO MIGRADO. DEVER DE INFORMAÇÃO. MANUTENÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde (Unimed Vitória) contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a continuidade do tratamento terapêutico de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) junto à Clínica Reintegra Desenvolvimento Humano Ltda, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde é obrigada a garantir a continuidade do tratamento em clínica não pertencente à rede específica do novo plano contratado; (ii) estabelecer se houve violação ao dever de informação no momento da migração contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O dever de informação nas relações de consumo adquire contornos qualificados quando envolve consumidor já vinculado à operadora e tratamento médico essencial e contínuo, especialmente em se tratando de menor com TEA em acompanhamento especializado.

A cláusula contratual que remete à consulta de prestadores exclusivamente pelos canais digitais da operadora é genérica e insuficiente, devendo ser interpretada em desfavor do fornecedor diante da assimetria informacional e da confiança legítima do consumidor.

A presença da clínica na rede geral da operadora, aliada à ausência de informação clara sobre sua exclusão do novo plano, gera expectativa legítima de continuidade do tratamento, cuja frustração sem aviso direto e inequívoco viola a boa-fé objetiva.

A negativa de cobertura, nessas condições, configura conduta abusiva, por contrariar o dever específico de informação e induzir o consumidor a erro quanto ao alcance da cobertura contratual.

O perigo de dano irreparável à saúde e ao desenvolvimento da criança justifica a manutenção da tutela de urgência, como medida excepcional, precária e voltada a prevenir prejuízos severos e imediatos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº 5009953-30.2025.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: H. F. D. S.

RELATOR(A):
ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

EMENTA

Ementa
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CLÍNICA CREDENCIADA NA REDE GERAL, MAS NÃO NA MODALIDADE DO PLANO MIGRADO. DEVER DE INFORMAÇÃO. MANUTENÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde (Unimed Vitória) contra decisão que, em sede de tutela de urgência, determinou a continuidade do tratamento terapêutico de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA) junto à Clínica Reintegra Desenvolvimento Humano Ltda, sob pena de multa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de saúde é obrigada a garantir a continuidade do tratamento em clínica não pertencente à rede específica do novo plano contratado; (ii) estabelecer se houve violação ao dever de informação no momento da migração contratual.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O dever de informação nas relações de consumo adquire contornos qualificados quando envolve consumidor já vinculado à operadora e tratamento médico essencial e contínuo, especialmente em se tratando de menor com TEA em acompanhamento especializado.

A cláusula contratual que remete à consulta de prestadores exclusivamente pelos canais digitais da operadora é genérica e insuficiente, devendo ser interpretada em desfavor do fornecedor diante da assimetria informacional e da confiança legítima do consumidor.

A presença da clínica na rede geral da operadora, aliada à ausência de informação clara sobre sua exclusão do novo plano, gera expectativa legítima de continuidade do tratamento, cuja frustração sem aviso direto e inequívoco viola a boa-fé objetiva.

A negativa de cobertura, nessas condições, configura conduta abusiva, por contrariar o dever específico de informação e induzir o consumidor a erro quanto ao alcance da cobertura contratual.

O perigo de dano irreparável à saúde e ao desenvolvimento da criança justifica a manutenção da tutela de urgência, como medida excepcional, precária e voltada a prevenir prejuízos severos e imediatos.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

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ACÓRDÃO

Decisão
: À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Órgão julgador vencedor
: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - CLAUDIA VIEIRA DE OLIVEIRA ARAUJO - Relator / Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
VOTOS VOGAIS
Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

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VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face de decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada c/c indenização por danos morais, movida por
Henrique Ferreira
da
Silva
, representado por seu genitor, na qual se deferiu pedido de tutela de urgência, determinando que a ora Agravante, no prazo de cinco dias, autorizasse e viabilizasse a continuidade do tratamento terapêutico do menor H.F.D.S. na Clínica Reintegra Desenvolvimento Humano Ltda, incluindo todas as sessões necessárias de terapia ABA e outros acompanhamentos prescritos no plano de cuidados, sem qualquer restrição administrativa ou contratual, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Em suas razões sustenta a Unimed Vitória: (i) que não houve negativa de atendimento, mas tão somente impossibilidade contratual de cobertura da Clínica Reintegra no plano migrado ("Uniclass Regional Enfermaria"), que não contempla aquela unidade; (ii) que a operadora indicou, tempestivamente, outras clínicas credenciadas (UNIN e Espaço Vida Psicologia e Saúde Ltda) aptas a realizar os tratamentos; (iii) que a decisão de migrar de plano foi exclusiva do genitor do menor, com mudança de cobertura contratual; (iv) que a sentença violou o princípio do
pacta sunt servanda
ao impor cobertura em unidade não pertencente à rede do novo plano contratado; (v) que a concessão da tutela representa risco à coletividade mutualista e à própria sustentabilidade do plano, e (vi) que não se vislumbra a urgência apta a justificar a concessão de tutela de urgência, pois o menor não ficou sem tratamento, tendo sido oportunizadas outras unidades credenciadas.

Decisão recebendo o recurso sem efeito suspensivo – ID 14764810.

Certificado pela Secretaria que decorrido prazo da parte agravada sem apresentação de contrarrazões.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça opinando pelo desprovimento do recurso.

Pois bem, cinge-se a controvérsia recursal à análise do acerto ou desacerto da r. decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vitória/ES, que, em sede de tutela de urgência, compeliu a operadora de saúde agravante a custear e viabilizar a continuidade do tratamento terapêutico multidisciplinar do menor agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), junto à Clínica Reintegra Desenvolvimento Humano Ltda., sob pena de astreintes.

Narram os autores, em sua peça de ingresso, que são beneficiários de longa data de plano de saúde operado pela ré e que, em 25 de abril de 2025, efetuaram a
migração
para o produto
"Uniclass Regional Enfermaria".
Alegam que a contratação ou migração visou garantir a continuidade do tratamento multidisciplinar do segundo autor, menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – nível 2 , na Clínica Reintegra Desenvolvimento Humano Ltda, onde já realizava acompanhamento com profissionais especializados.

Sustentam que, previamente à migração, obtiveram a confirmação de que a referida clínica possuía cobertura no novo plano, o que seria, segundo alegam, corroborado pela sua presença no catálogo de prestadores disponibilizado nos canais digitais da operadora, e que a ré chegou a emitir uma autorização para terapia ABA no novo plano em 03 de maio de 2025, a qual, contudo, não foi efetivada, obstando o início dos atendimentos. Diante do impasse, os autores descrevem um périplo administrativo, com a abertura de múltiplos protocolos de atendimento que permaneceram sem solução efetiva , culminando em uma reclamação presencial na sede da demandada, e frente a inércia da operadora e a premente necessidade de retomada das terapias, socorreram-se do Poder Judiciário para compelir a ré ao cumprimento da obrigação de fazer, bem como para obter a reparação pelos danos morais que afirmam ter suportado.

A Agravante erige sua tese defensiva sobre o pilar do princípio do
pacta sunt servanda
, argumentando que a cobertura assistencial deve se ater aos estritos limites do contrato "
Uniclassic Regional Enfermaria
", o qual não contemplaria a Clínica Reintegra em sua rede específica. Invoca, para tanto, as cláusulas contratuais que estabelecem a distinção entre a rede geral de credenciados e aquela efetivamente vinculada a cada plano.

Não obstante a irresignação recursal, a decisão agravada não merece reparo.

A controvérsia deve ser analisada sob a égide dos princípios que norteiam as relações de consumo, em especial o
dever de informação
, insculpido no artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor, e o princípio da boa-fé objetiva.

De fato, observo existência da cláusula 3.2.1 do Contrato celebrado, a qual dispõe necessidade de consulta à rede vinculada ao plano, que deve ser feita pelos "
Canais Digitais da Unimed Vitória".
Verbis:

“
III COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS 3.1 A CONTRATADA assegurará aos beneficiários regularmente inscritos, satisfeitas as respectivas condições, a cobertura prevista nesta cláusula, compreendendo a cobertura de todas as especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial de Saúde (CID-10), conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vigente à época do evento.

3.1.1 A cobertura contratual será garantida na área de atuação desse plano: Anchieta, Aracruz, Cariacica, Domingos Martins, Fundão, Guarapari, Ibiraçu, Itaguaçu, Itarana, João Neiva, Laranja da Terra, Marechal Floriano, Santa Leopoldina, Santa Maria de Jetibá, Santa Teresa, Serra, Viana, Vila Velha, VitóriaAnchieta, Aracruz, Cariacica, Domingos Martins, Fundão, Guarapari, Ibiraçu, Itaguaçu, Itarana, João Neiva, Laranja da Terra, Marechal Floriano, Santa Leopoldina, Santa Maria de Jetibá, Santa Teresa, Serra, Viana, Vila Velha, Vitória.

(...)

3.2.1 Consulte a íntegra da rede de prestadores vinculada a este plano de saúde pelos Canais Digitais da Unimed Vitória.”

Todavia, o cerne da questão não reside na validade abstrata de uma cláusula que remete o consumidor aos "Canais Digitais" para consulta da rede (Cláusula 3.2.1), mas sim na legitimidade da aplicação desta cláusula diante das circunstâncias fáticas que emolduram a contratação. Afinal, a referida cláusula padece de generalidade que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, deve ser interpretada em desfavor do fornecedor.

O princípio da boa-fé objetiva, pedra angular das relações contratuais contemporâneas, irradia uma série de deveres anexos ou laterais de conduta, que se impõem às partes para além das obrigações principais de dar, fazer ou não fazer. Dentre estes, destacam-se os deveres de lealdade, de cooperação e, fundamentalmente para o caso em apreço, o dever de informação.

No contexto em análise, não estamos diante de um consumidor neófito, que busca pela primeira vez os serviços da operadora. Ao contrário, trata-se de um beneficiário que já mantinha vínculo contratual anterior e cujo dependente se encontrava em
tratamento contínuo, essencial e de
certa
complexidade
em um prestador específico (Clínica Reintegra), o qual, ressalte-se, integra a rede credenciada geral da UNIMED.

Este cenário fático qualifica sobremaneira o dever de informação da Agravante.
Ele deixa de ser um dever genérico para se tornar um
dever de informação qualificado, específico e positivo
. A operadora, ciente (ou com a obrigação de sê-lo, em razão de seu banco de dados de utilização) da condição do paciente e da criticidade do tratamento em curso, não poderia se portar como se estivesse a lidar com um estranho.

A migração de plano, nessas circunstâncias, não poderia ter sido tratada como uma simples adesão, já que ela representaria uma repactuação que, para o consumidor, seria motivada pela busca de condições que, no mínimo,
mant
ivessem
a essência do cuidado já recebido
.

A presença da "Clínica Reintegra" no universo de prestadores da UNIMED cria, na esfera de cognição do consumidor, uma
legítima expectativa
de que a continuidade seria a regra, e a exclusão, a exceção. Tal expectativa, alicerçada na confiança depositada na marca e na relação já estabelecida, é juridicamente tutelada pelo princípio da boa-fé.

Dessa forma, a simples existência da Cláusula 3.2.1 revela-se manifestamente insuficiente para desonerar a Agravante de seu dever. A boa-fé exigia uma postura ativa: a de
alertar, de forma explícita, clara e inequívoca
, que a opção pelo plano "Uniclassic Regional Enfermaria", embora talvez mais vantajosa sob o prisma financeiro, implicaria uma perda substancial e direta: a
exclusão do acesso ao prestador responsável pelo tratamento nevrálgico de seu filho
.

O silêncio da operadora quanto a esta consequência específica e de crucial importância para a decisão do consumidor em migrar de plano configura, em tese, uma omissão que viola a lealdade contratual. A informação relevante não foi prestada (ao menos, em âmbito de cognição superficial que me cabe no momento não observo provas nesse sentido), e a remissão genérica aos "Canais Digitais" mostra-se, nesse contexto, uma transferência abusiva de um ônus que era da fornecedora, dada a flagrante assimetria informacional, haja vista que a operadora detinha a informação crucial e omitiu-se em seu dever de comunicá-la de forma direta, induzindo o consumidor a erro sobre um elemento essencial do negócio jurídico.

Portanto, em um juízo perfunctório, a conduta da Agravante parece atentar contra a boa-fé objetiva, frustrando a legítima expectativa do consumidor e violando seu dever qualificado de informação, o que torna a negativa de cobertura, sob este prisma, abusiva e, consequentemente, afasta a probabilidade de provimento de seu recurso.

O perigo de dano que se busca evitar com a manutenção da tutela de urgência é o prejuízo ao desenvolvimento neurológico e social de uma criança com Transtorno do Espectro Autista. A interrupção ou alteração abrupta de um tratamento multidisciplinar, consolidado e em curso, pode acarretar
regressão terapêutica
, com a perda de habilidades já adquiridas, um dano que transcende a esfera patrimonial e atinge a própria dignidade e o direito fundamental à saúde do menor. Trata-se de um dano à saúde de difícil, senão impossível, reparação ulterior.

Importa ressalvar que a presente decisão, ao manter a tutela de urgência que garante a continuidade do tratamento do menor Agravado na Clínica Reintegra, o faz em caráter precário e com o escopo de evitar o dano imediato e irreparável à saúde do infante, em face da aparência de violação ao dever de informação por parte da operadora no momento da migração contratual.

Contudo, como registrado na decisão pretérita sobre efeitos deste recurso, a presente dialética processual serve, por si só, como um
marco de ciência inequívoca para a parte Agravada,
e

a
partir deste momento, não mais poderá o consumidor alegar desconhecimento sobre a tese da Agravante de que o plano "Uniclassic Regional Enfermaria" não contempla, em sua rede específica, a prestação de serviços pela referida clínica.

Dessa forma, a manutenção do tratamento na Clínica Reintegra, ora assegurada por força de decisão judicial, não deve ser interpretada como um direito que perdurará indefinidamente, tratando-se, na verdade, uma medida emergencial para sanar uma falha pretérita, e não de uma autorização para a fruição de uma cobertura
ad eternum
fora dos contornos do plano efetivamente contratado.

Nessa esteira, reitera-se, compete às partes, imbuídas do espírito de cooperação e lealdade, buscarem, na instância primeva, ativamente uma solução futura definitiva para a questão, sob a supervisão do Juízo
a quo
, vislumbrando-se, para tanto, a possibilidade de negociação entre as partes para o restabelecimento do
status quo ante
, permitindo que a parte autora, caso seja de seu interesse e mediante o pagamento da contraprestação correspondente (se for o caso), retorne ao plano de saúde que possuía anteriormente, o qual, presumivelmente, garantia a cobertura na clínica em questão; ou, para que gradualmente haja a transição do menor à uma clínica credenciada e autorizada para o plano "Uniclassic Regional Enfermaria" migrado.

Esta ressalva não altera o desprovimento do agravo de instrumento, mas serve como diretriz para o prosseguimento do feito originário, a fim de que a solução final do litígio seja não apenas justa, mas também sustentável e alinhada aos contornos contratuais ora elucidados.

Pelo exposto,
nego
provimento ao recurso.

É como voto.

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VOTOS ESCRITOS

(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto da relatoria.